|
Холтер Валента типа МН-02-… |
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
|
) На трёх стационарных компах ВОРД открывается с отчётом, правда перед этим выскакивает предупреждение типа «неверно указана единица измерения». Это типичный вордовский глюк, который легко лечится несколькими способами, надо просто погуглить. 
В.М.Тихоненко, Д.Р.Шихалиев1
ОШИБКИ ПРИ ОЦЕНКЕ ДАННЫХ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ
Центр «Кардиология» СПбГУ,1 Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр
имени В.А.Алмазова
С целью изучения распространенности разных ошибок, совершаемых при анализе данных холтеровского мониторирования и формировании заключения, оценки их клинической значимости и причин появления проанализированы данные суточных мониторов 65 пациентов, 44 мужчин и 21 женщины в возрасте от 23 до 89 лет.
Ключевые слова: холтеровское мониторирование, формирование заключения, частота сердечных сокращений, нарушения ритма сердца, интервал PQ, интервал QT, ишемические изменения, ошибки.
To study prevalence of different errors occurred during analysis of the Holter monitoring data, to assess their clinical significance and causes, the data of Holter monitoring in 65 patients aged 23 89 years (44 men and 21 women) were analyzed.
Key words: Holter monitoring, report making, heart rate, cardiac arrhythmias, PQ interval, QT interval, ischemic changes, errors.
Суточное мониторирование в современной кардиологии является одним из самых распространенных методов диагностики не только для выявления нарушений ритма сердца и ишемических изменений ЭКГ, уточнения их патофизиологических механизмов, но и для контроля антиаритмической и антиангинальной терапии [1]. Оно позволяет наиболее точно, верно и полно выявить нарушения электрофизиологических процессов сердца.
В отличие от стандартной электрокардиографии, где лечащий врач обычно получает не только заключение, но и распечатку ЭКГ, при холтеровском мо-ниторировании в истории болезни находится только заключение. И, естественно, невозможно выявить допущенную ошибку. Невозможность оценки правильности заключения значимо повышает цену ошибок в оценке данных мониторирования, тогда как в большинстве организаций какие-либо системы контроля качества отсутствуют.
Во время анализа данных суточного мониториро-вания почти всегда можно выявить эпизоды искажения электрокардиографического сигнала, вызванными помехами или артефактами [2]. Это может приводить к пропуску или к гипердиагностике нарушений. Нередко также врачи неправильно интерпретируют выявленные нарушения. Подобные ошибки могут приводить (и нередко приводят) к неправильному диагнозу и неверной тактике лечения [3], вплоть до назначения операции имплантации электрокардиостимулятора [4]. Большинство исследователей считают, что ошибки, допущенные врачами, связаны с незнанием или недостаточными применением полученных знаний на практике [5, 6, 7]. Существует еще много определений врачебных ошибок, все они акцентируют внимание на необходимость их разбора и анализа [8]. В настоящее время во всех отраслях медицины теме врачебной ошибки уделяют особое внимание [7, 8, 9].
Только в единичных работах рассматриваются ошибки, допущенные врачом при анализе суточного мониторирования [7, 9]. Причем авторы ограничиваются обычно оценкой только нарушений ритма и проводимости и не анализируют причины ошибок. На© В.М.Тихоненко, Д.Р.Шихалиев
пример, по результатам исследования [10] из 528 врачебных заключений в 201 были обнаружены ошибки, то есть в 38,1% случаев. Однако, общее число выявленных врачебных ошибок составило 429. Это означает, что в среднем 0,8 врачебных ошибок приходились на 1 врачебное заключение. В этом исследовании рассматривались ошибки в разделе заключения «нарушения ритма», связанные с диагностикой аритмии, и не анализировались другие разделы суточного мониторирования ЭКГ и субъективные данные пациентов. Следует подчеркнуть, что оценка клинической значимости указанных врачебных ошибок не проводилась. Поэтому настоящее исследование посвящено изучению распространенности разных ошибок, совершаемых при анализе данных холтеровского мониторирования и формировании заключения, оценке их клинической значимости и причин появления.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На базе двух медицинских учреждений для исследования в случайном порядке выбраны суточные мониторы больных с нарушениями ритма или ишеми-ческой болезнью сердца, находившихся на стационарном лечении в 2012-2015 годах. Все мониторы были обработаны с помощью «Комплекса программно-аппаратного для холтеровского мониторирования ЭКГ и АД «Кардиотехника-04» (ЗАО «ИНКАРТ», СПб) и взяты с подписанными заключениями. Общее количество суточных мониторов — 65 , в основном длительностью от 20 до 24 часов, только 4 из них с длительностью от 30 до 72 часов. Среди пациентов было 44 мужчины и 21 женщина в возрасте от 23 до 89 лет. В общей сложности оценивалась работа 9 врачей. Во всех подписанных заключениях присутствовали: оценка суточной динамики частоты сердечных сокращений, нарушения ритма, оценка сегмента 8Т.
Для проведения экспертизы мониторы были повторно расшифрованы независимыми экспертами, а результаты сравнивались с помощью специально разработанного программного обеспечения (рис. 1). При анализе записей оценивалась суточная динамика час-
тоты сердечных сокращений, выявлялись, классифицировались и подсчитывались нарушения ритма и их взаимосвязь с нагрузкой, определялись эпизоды ише-мических изменений ЭКГ, сопровождающихся смещением сегмента 8Т более 1 мм.
При возникновении спорных случаев привлекались другие эксперты, и в некоторых случаях один и тот же монитор независимо обрабатывался разными экспертами (12%). При выявлении разногласий между заключениями экспертов данные подвергались анализу и подводились к единой точке зрения. При достижении единого мнения результаты включались в исследование. В обратном случае эти мониторы исключались из исследования.
В зависимости от возможной клинической значимости ошибки разделены на три градации. К наиболее серьезным ошибкам (3-ей градации) относились расхождения в выявлении нарушений, которые принято выносить в диагноз заболевания. Эти ошибки не только могли повлиять на диагноз, но и существенно изменили бы тактику лечения. Потенциально клинически значимыми ошибками (2-ой градации) считались значительные расхождения, которые могли бы привести к неверной тактике ведения больного. И наконец, минимально клинически значимыми (1-ой градации) считались остальные ошибки, приводящие к погрешности в оценке числа выявленных изменений более 10%, но менее того числа, которое могло бы привести к неверной тактике ведения пациента. При расхождении в числе аритмий и/или характеристик эпизодов ишемии не более 10% считалось, что ошибок не было.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
При анализе 65 суточных мониторов выявлено 86 ошибок, в каждом заключении в среднем от 0 до 3 ошибок. В 20% случаев при расшифровке мониторов было выявлено полное совпадение заключений эксперта и врача. В 27 заключениях ошибки отмечались сразу в нескольких разделах. Распределение ошибок в зависимости от раздела заключения представлено на диаграмме (рис. 2).
Оценка результатов суточного мониторирования начинается с анализа частоты сердечных сокращений (ЧСС). При суточном мониторировании необходимо выделять среднесуточные параметры ЧСС, средние значения дневной и ночной ЧСС. Однако, в 3 мониторах (5%) отсутствовало разделение на дневное и ночное время и было невозможно оценить ЧСС ночью или циркадный индекс ЧСС. Это можно отнести к ошибкам 1 степени градации клинической значимости. Еще у 4 пациентов было отмечено расхождение в оценке максимальной ЧСС за сутки. У этих больных максимальные значения ЧСС наблюдались во время пароксизмов тахикардии, тогда как максимальная ЧСС синусового ритма была значимо ниже. Данный факт в заключении не был отмечен, что, вероятно, не стоит считать ошибкой, но это могло приводить к неправильной оценке функционирования синусового узла.
Самое большое число ошибок при расшифровке было допущено в разделе заключения «Нарушения ритма». Отсутствие ошибок в этом разделе наблюдалось только у 43% пациентов, тогда как та или иная
Рис. 1. Пример использования разработанного программного обеспечения для сравнения результатов анализа суточной записи двумя врачами. В таблице справа сверху показаны выявленные расхождения и подсчитано их число в сравнении с совпадающими результатами. Каждое расхождение можно посмотреть на ЭКГ (снизу), где линиями отмечены аритмии у одного и второго врача. На примере видно, что в экспертной разметке (верхняя линия) аритмий нет, а в первичных результатах врач отнесся некритично к эпизоду, который компьютер отнес к «ускоренному ритму», тогда как очевидно, что данное ускорение обусловленно синусовой аритмией. Данная ошибка привела у полуторократному увеличению числа «эпизодов ускоренного ритма» в заключении и отнесена к первой градации.
градация ошибок в описании аритмий выявлена в 57% проанализированных заключений. В разделе аритмии к серьезным ошибкам (3-ей градации) относились расхождения, приводящие к гипо- или гипердиагностики таких нарушений ритма и проводимости, которые принято выносить в диагноз заболевания — пароксизмов желудочковой и наджелудочковой тахикардии или фибрилляции предсердий, эпизодов синоатриаль-ной или атриовентрикулярной блокады, эпизодов вну-трижелудочковой блокады. Столь серьезные ошибки встретились в 7 случаях (11%).
В качестве примера можно привести заключение, где эпизод искажения электрокардиографического сигнала, вызванного мышечными помехами «вклинился» в пароксизм наджелудочковой тахикардии и привел к тому, что при автоматизированной обработке монитора этот пароксизм не был выявлен. Врач же тоже невнимательно просмотрел зашум-ленные участки и пропустил данную аритмию (рис. 3).
В другом случае при расшифровке монитора врачом были неверно выделены границы анализируемой записи, то есть часть данных не подверглась анализу. А при обработке экспертом — перед окончанием записи был найден пароксизм желудочной тахикардии (рис. 4). Еще в одной записи паузы за счет синусовой аритмии оценены как синоатриальная блокада, что может привести к неправильной диагностике и тактике лечения (рис. 5).
В другом мониторе врач в своем заключении определил фибрилляцию предсердий единственным ритмом в течении дня, однако, при внимательном осмотре экспертами выявлены 27 коротких эпизодов восстановления синусового ритма (рис. 6). Этот пример тоже можно отнести к серьезным ошибкам (3-ей градации), так как диагноз и тактика ведения при пароксизмальной и постоянной форме фибрилляции значимо отличается.
Потенциально клинически значимыми ошибками (2-ой градации) считались значительные расхождения в числе выявленных экстрасистол, когда их градация могла быть оценена неверно, например, указано, что они единичные, а в действительности их
число более 30 в час или наоборот. К этой же градации относились случаи, когда аритмий было много (более
■ Динамика ЧСС 5%
□ Аритмия 57%
□ Интервал PQ 3S %
□ СегментЭТ 8%
□ Интервал QT 2В %
Рис. 2. Число ошибок в различных разделах заключения.
Рис. 3. Пример пропущенного пароксизма наджелудочковой тахикардии (объяснения в тексте).
Рис. 4. В конце мониторной записи действительно было много помех и врач из-за неправильного выделения времени окончания мониторирования назвал участок с пароксизмом желудочковой устойчивой тахикардии не пригодным для анализа.
Рис. 5. Синусовая аритмия, принятая врачом за синоатриальную блокаду.
30 в час), но их правильное число отличалось от числа в заключении более чем в два раза. Значение в два раза использовано, так как известно, что антиаритмический эффект определяется при снижении числа одиночных экстрасистол в 2 раза, а проаритмический — при их увеличении в 2 раза. Следовательно, ошибки в определении числа экстрасистол в 2 раза могли приводить к неверной тактике ведения больного. Данная градация ошибок встретилась в 13 случаях (20,0%). В качестве примера можно привести записи (2 случая), когда из-за синусовой аритмии при автоматической обработке преждевременные комплексы были отмечены как экс-
Рис. 6. Кратковременное восстановление синусового ритма, пропущенное врачом.
Рис. 7. Преждевременные комплексы выделены автоматически и подтверждены врачем как экстрасистолы, тогда как видно, что все они очень поздние, Р-зубец у этих комплексов полностью похож на синусовый. При рассмотрении большего фрагмента записи (верхний график ЯЯ-интерва-лов) видно, что они возникают на фоне выраженной синусовой аритмии. Можно сделать вывод о том, что это тоже синусовая аритмия.
Рис. 8. Эпизод плоской депрессии сегмента 8Т, не описанный в заключении.
трасистолы, а на самом деле при внимательном анализе эти эпизоды были оценены как синусовая аритмия (рис. 7). И наконец, минимально клинически значимыми (1-ой градации) считались остальные ошибки, приводящие к небольшой погрешности в оценке числа аритмий. Такие ошибки встретились у 17 больных (26%).
Ошибки в разделе «изменения 8Т-Т» встречались нечасто — только у 5 больных (8%). Однако, если сопоставить их с числом пациентов, у которых было выявлено значимое смещение сегмента 8Т (10 больных), то частота таких ошибок возрастает до 50%. В большинстве случаев (3 пациента) ошибки касались оценки числа и длительности эпизодов смещения 8Т и могли быть отнесены к минимальной клинической значимости (1-ой градации).
В одном из заключений врач указал на отсутствие ишемических изменений. Однако при осмотре экспертом выявлены изменения, подозрительны в плане ишемии. Учитывая, что данные изменения возникали при частоте меньше субмаксимальной ЧСС и в зависимости от ЧСС имели тенденцию к нарастанию, желательно было указать и описать эти изменения для дополнительного обследования и уточнения (рис. 8).
Выявление таких изменений на ЭКГ (даже безболевых) требует дальнейшего обследования больного с целью подтверждения или исключения ишемической болезни сердца и ошибку следует расценить как потенциально клинически значимую, которая может привести к неверному ведению больного (ошибка 2-ой градации). Еще в одном случае у пациента наблюдались явные ишемические изменения ЭКГ (рис. 9). Во время некоторых из эпизодов больной отмечал боли за грудиной. Однако по необъяснимым причинам врач не указал их в заключении (ошибка 3-ей градации). Большинство холтеровских систем проводят автоматическое измерение смещения сегмента 8Т с выявлением значимых (более 1 мм) изменений. Поэто-
му, причиной этих ошибок является человеческий фактор — невнимательная оценка записи или неправильная трактовка выявленных нарушений.
Несколько особняком стоит выявление атриовен-трикулярной блокады (АВБ) 1 степени. Если АВБ 2 степени приводит к появлению пауз сердечного ритма и обычно описывается в разделе «Нарушения ритма» заключения, то АВБ 1 степени не приводит к аритмии и ее выявление требует измерения РО-интервала, что не всегда делается врачами. Вследствие этого ошибки в оценке РО-интервала стоит разобрать отдельно.
Выявлено, что в 36 из 65 мониторов (56%) в заключении вообще не оценивался РО-интервал. Во всех этих случаях использовалась устаревшая версия программного обеспечения без опции автоматической оценки РО-интервала, а врач вручную не стал его измерять. В результате не выявлены случаи увеличения РО-интервала у 9 больных, у которых он выходил за пределы нормальных значений (у трех — значимо, с РО 245, 270 и 315 мс). В качестве примера можно привести запись больного М., 56 лет. Экспертом при анализе монитора ночью выявлена транзиторная АВ блокада первой степени длительностью 9 часов 25 минут с увеличением интервала РО до 315 мс (рис. 10).
Следует отметить, что и в заключениях, в которых РО-интервал описывался, встречались расхождения — в двух случаях не описано пограничное удлинение интервала (до 201220 мс), в одном — появление транзиторной АВБ 1 степени (с РО-интервалом до 300 мс) и у одного пациента была гипердиагностика АВБ, связанная с ошибкой автоматического измерения длительности РО-интервала и некритичным отношением к этому врача.
Таким образом, диагноз АВБ 1 степени был неверно установлен у 5 больных (8% от всей выборки и у 45% от числа пациентов с нарушениями атриовентрикулярного проведения). Еще у 8 больных (12%) в заключении не было описано пограничное увеличение РО-интервала, что могло приводить к неверной тактике ведения больного, например, при назначении препаратов, влияющих на атриовентрикулярное проведение. В 15 случаях РО-ин-тервал не описывался при его нормальном значении, что следует отнести к ошибкам
минимальной клинической значимости (1-ой градации). Не считать это ошибкой нельзя, так как измерение РО-интервала является обязательным разделом анализа холтеровской записи (Рекомендации ВНОК, 2013 года). Очевидно, что для устранения этих ошибок нужно как повышение внимательности врача в обнаружении данной патологии, так и повсеместное распространение современных холтеровских систем с функцией автоматического измерения РО-интервала.
Похожая ситуация наблюдается с оценкой ОТ-интервала — в 9 из 65 заключений (14%) вообще не было данного обязательного раздела. Среди них в 2 случаях (3%) это приводило к пропуску значимого удлинения ОТ-интервала, выявление которого важно для дальнейшего ведения пациента. В 4 случаях была допущена гипердиагностика в виде определения увеличения интервала ОТ (рис. 11), но на самом деле при осмотре экспертом значимых изменений не выявлено, эти изменения можно отнести к наиболее серьезным ошибкам (3-ей градации). Также в 14
Рис. 9. Эпизод значимой депрессии сегмента БТ на высоте нагрузки во время болей за грудиной.
(100 т®) V- 1И)мс
Рис. 10. График ЧСС и величины PQ-интервала (сверху) и ЭКГ во время максимального PQ-интервала у больного М, 56 лет. Можно видеть увеличение интервала ночью до 315 мс (транзиторная атриовентрикулярная блокада 1 степени).
мониторах были выявлены незначительные расхождения в виде отличия интервала РТ, эти изменения можно отнести к минимально клинически значимым (1-ой градации).
Важнейшим разделом заключения является оценка связи изменений ЭКГ с субъективными ощущениями больного. С этим разделом связано максимальное число ошибок. Только в 6 заключениях (9%) было отмечено, что значимые изменения ЭКГ сопровождаются ощущениями — в одном случае пациент чувствовал боли во время эпизодов ишемических изменений ЭКГ, в 1 — сердцебиение при пароксизмах тахикардии и в 5 — ощущения перебоев («замирания сердца») при экстрасистолах и паузах. Еще в 17 заключениях отмечено отсутствие субъективных ощущений в день наблюдения, причем 8 пациентов не чувствовали серьезные аритмии, а в 9 случаях не было как ощущений так и серьезных изменений на ЭКГ.
В остальных 42 заключениях (65%) упоминание об ощущениях отсутствовало, что следует расценить как потенциально клинически значимую ошибку (2-ой
Рис. 11. В заключении отмечено длительное удлинение QT-интервала как прогностически неблагоприятный признак (до 480 мс), тогда как у пациента наблюдается блокада правой ножки пучка Гиса с увеличением продолжительности QRS-комплекса на 70 мс (до 150 мс). Очевидно, что задержка деполяризации приведет и к поздней реполяризации и QT-интер-вал может увеличиться на эти же 70 мс только за счет блокады (480 — 70 = 410 мс). Следовательно, у этого больного удлинение QT связано с блокадой и не является самостоятельным диагностическим и прогностическим признаком.
Таблица 1.
Клиническое значение ошибок в различных разделах заключения по холтеровскому мониторированию.
КГО Динамика ЧСС Аритмии Оценка интервала PQ Оценка сегмента ST Оценка интервала QT Всего
0 62 (95%) 28 (34%) 42 (65%) 60 (92%) 47 (72%) 13 (20%)
1 3 (5%) 17 (26%) 15 (23%) 3 (5%) 14 (22%) 32 (49%)
2 13 (20%) 5 (8%) 1 (1%) 13 (20%)
3 7 (11%) 3 (5%) 1 (1%) 4 (6%) 7 (11%)
где, КГО — клиническая градация ошибок (степень)
градации). Выявление неощущаемой больным патологии как минимум влияет на тактику ведения больного, так как у этих пациентов необходимо объективно контролировать динамику заболевания. Очевидно, что только врач может искоренить ошибки, связанные с описанием субъективных ощущений пациента — автомагический анализ ЭКГ здесь помочь не может.
Интегральные цифры выявления ошибок в разных разделах заключения приведены в таблице. Можно видеть, что в трети случаев выявляются серьезные, клинически значимые ошибки — у каждого десятого больного они могут приводить к установлению неверного диагноза, а у каждого пятого — к неправильной тактике ведения. Небольшой процент ошибок в оценке сегмента 8Т или интервала РР и РТ не должен вводить в заблуждение — если их соотнести с числом всех пациентов, у которых выявлены ишемические изменения ЭКГ или значимое увеличение РР- и рТ-интервала, то доля ошибочных заключений повысится до 33-50% и сравняется с ошибками в оценке нарушений ритма. Аритмии встречались у всех обследованных пациентов и в данном разделе процент ошибок в группе совпадает с долей среди больных с выявленными нарушениями.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Причин допущенных ошибок несколько. Чаще всего они связаны с недостаточно критичным отношением к результатам автоматического, компьютерного анализа ЭКГ, проводимого современными системами. В ходе анализа данных холтеровского суточного мониторирования ЭКГ необходимо проанализировать до 150 тысяч РР8-комплексов, оценив их морфологию, РР-интервалы, Р-зубец и интервал РР, смещение сегмента 8Т, форму Т-зубца и длительность РТ-интервала. В каждую из 1440 минут нужно рассчитать ЧСС, число аритмий многих видов. Очевидно, что без помощи компьютера врач потратит очень много времени на такую обработку. Поэтому, врач вынужден в той или иной мере ориентироваться на результаты автоматического анализа.
Компьютер рассчитывает параметры ЭКГ (ЧСС, ОТ, РР-интервалы и т.д.), выяв-
ляет участки, подозрительные на наличие нарушении ритма и проводимости или ишемических изменений ЭКГ. Также в автоматическом режиме выявляются зашумленные участки, непригодные для анализа. Выявленные «нарушения» предъявляются врачу для верификации и установки «диагноза». Чем лучше автоматический анализ, тем более облегчается работа врача. При работе на качественной системе врач привыкает доверять автоматическому анализу и нередко не проверяет его результаты. Однако, шум может имитировать любую форму комплекса или изменений его конечной части, и приводить таким образом, к ошибочному выявлению нарушений.
Данные дефекты, связанные с появлением шума на ЭКГ и составили наиболее значимую группу выявленных ошибок (37 случаев 43% всех ошибок). Нередко наблюдалась гиподиагностика (9%), когда нарушения находились в участках, отнесенных компьютером к артефактным, а врач не просмотрел данные участки. Иногда в таких зашумленных участках «прятались» серьезные аритмии — пароксизмы тахикардии (4,6%).
Могла встречаться и обратная ситуация, когда помехи приводили к гипердиагностике нарушений ритма (7%), появлению ложной атриовентрику-лярной блокады или участков псевдоудлиненного QT-интер-вала. Пример такой гипердиагностики приведен на рис. 12 .Анализируя причины ошибок в разделе аритмии, можно отметить, что программа при обработке монитора выделяет все найденные помехи в записи в специальный раздел, называемым артефактами, которые в дальнейшем не входят в анализ раздела аритмии. Но, порой у врача не хватает времени, чтобы проанализировать этот раздел для выборки комплексов с клинически значимыми нарушениями.
Основные надежды на уменьшение ошибок такого рода связаны с совершенствованием автоматического анализа, который в настоящее время активно развивается. Разработаны Базы ЭКГ для проверки автоматического анализа, которые в 2013 году уже утверждены на высоком уровне [13]. Разрабатываются новые алгоритмы с применением самых современных статистических методов. Тем не менее, врач должен посто-
янно помнить, что даже самый совершенный анализ способен ошибаться, а подпись под заключением ставит врач, поэтому он должен убедиться в отсутствии ошибок.
Следующей частой причиной ошибок (21%) явилась неправильная трактовка выявленных измерений. Наблюдались случаи, когда синусовая аритмия приводила к паузам, ошибочно трактуемым как эпизоды синоатриальной блокады. Синусовая аритмия могла имитировать и преждевременные сокращения, которые иногда врачом некритично считались предсердны-ми экстрасистолами. Периоды длительного ускорения ритма могли приниматься за пароксизмы наджелудоч-ковой тахикардии (рис. 13). Неправильная интерпретация наблюдалась и при анализе сегмента ST, когда врач игнорировал очевидные ишемические изменения ЭКГ, или при оценке QT-интервала, когда, например, на фоне полной блокады ножек пучка Гиса определялся увеличенный QT-интервал.
Рис. 12. Артефакты, похожие на наджелудочковые комплексы, привели к автоматическому формированию таких аритмий, как «Парные наджелудочковые экстрасистолы». Эти аритмии не были отредактированы врачем и вошли в заключение, тогда как при внимательном рассмотрении видно, что это не настоящий комплекс (слишком короткий постэктопический интервал, отличия формы комплекса особенно заметны в отведении VI).
Рис. 13. Участок ускорения ритма за счет синусовой аритмии оценен врачом как пароксизм предсердной тахикардии.
В уменьшении такого типа ошибок ведущую роль играет обучение врачей. Однако, и совершенствование автоматического анализа с представлением врачу дополнительной информации, на основании которой он мог бы делать более правильные выводы, тоже может способствовать их устранению.
Еще одной причиной ошибок был неполный анализ и/или описание выявленных изменений в Заключении. Довольно часто (14 %) врачи не анализировали длительность РТ-интервала, хотя обязательность этого четко прописана в Национальных Рекомендациях [13]. В 2 случаях (3%) это приводило к пропуску значимого удлинения РТ-интервала, выявление которого важно для дальнейшего ведения пациента.
Довольно часто не анализировался РР-интер-вал — это в 36 случаях (56%) привело к пропуску АВБ, что является грубой диагностической ошибкой. Еще в 9 случаях (14%) в заключении не было отмечено пограничное увеличение этого интервала, не позволяющее поставить диагноз АВБ, но, безусловно, важное для ведения больного (назначения препаратов). У некоторых пациентов был даже проигнорирован анализ 8Т-сегмента, что в 2 случаях (3%) привело к тому, что эпизоды его смещения на 100 и более мкВ не были описаны в заключении. Во всех этих случаях это не были абсолютно достоверные ишемические изменения ЭКГ, нельзя было исключить и других причин смещения 8Т. Однако информация о наличии изменений должна быть доведена до лечащего врача для планирования дальнейшего обследования больного.
Неполнотой анализа объясняются и случаи когда была проанализирована не вся запись. У одного пациента в непроанализированном участке наблюдался пароксизм желудочковой тахикардии, пропуск которой является грубой диагностической ошибкой. Устране-
ние ошибок, связанных с неполным анализом находится целиком на ответственности врача, проводящего анализ. Более четкие рекомендации о необходимых разделах заключения и постоянная обратная связь с лечащим врачом, получающим данное заключение, будет способствовать снижению этих ошибок.
Нельзя не остановиться и на такой причине расхождений в заключениях врача и эксперта, как разные подходы к трактовке, описанию и наименованию одних и тех же изменений. Например, группу из трех предсердных экстрасистол некоторые врачи называли «групповой предсердной экстрасистолией», а некоторые — «пароксизмом предсердной тахикардии». Нормативом ЧСС одни врачи считали диапазон 60-90 ударов в минуту, а другие использовали поло-возрастные нормативы. Удлинение РР-интервала до 220 мс некоторые считали допустимым на фоне брадикардии, а другие описывали как АВ блокаду 1 степени.
Разумеется, данные расхождения не трактовались в настоящей работе как ошибки, однако в реальной жизни они могут приводить к непониманию между врачами, формирующими и получающими заключение по холтеровскому мониторированию. Для их искоренения необходимо разработать более четкие рекомендации по формированию заключения.
ВЫВОДЫ
1. Ошибки в заключении по холтеровскому монито-рированию часто (80%) наблюдаются даже у опытных врачей, причем в трети случаев они потенциально могут приводить к неверному диагнозу и/или тактике ведения больного.
2. Основной причиной ошибок является полное отсутствие контроля качества холтеровского монито-рирования в подавляющем большинстве лечебных учреждений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Тихоненко В.М. Формирование клинического заключения по данным холтеровского мониторирова-ния.- 2000.- СПб, ИНКАРТ.- с.36.
2. Козюра А.В. Разработка метода оценки качества электрокардиографического сигнала.-2012.- Биотехносфера No 3-4 (21-22)
3. Warner D.S., Warner M.A. Equipment-related Electrocardiographic Artifacts.- Anestesiology. 2008. N 108. P. 138-148
4. Knight B.P., Pelosi F., Michaud G.F. et al. Clinical consequences of electrocardiographic artifact mimicking ventricular tachycardia // New England Journal of Medicine. 1999. N 341. P. 1270-1274.
5. American College of Cardiology / American Heart Association Guidelines for Ambulatory Electrocardiography. // JACC.-1999.- V. 34.-N3.-P. 912-948.
6. Ошибки клинической диагностики. Под ред. С.С.
Вайля.- Л.: Медицина, 1969.- 296с.
7. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок: Пер. с англ.- М., 1994.- 204 с.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
8. Михайлов С.М. Качество медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца. // Автореф. дисс.канд. — СПб, 1997.
9. Аксельрод А.С., Чомахидзе П.Ш., Сыркин А.Л. Хол-теровское мониторирование ЭКГ: возможности, трудности, ошибки. М.: МИА, 2007.- 192 с.
10.Шубик Ю.В., Апарина И.В., Медведев М.М., Фельдман А.П. Качество врачебных заключений по данным суточного мониторирования ЭКГ // Вестник аритмоло-гии .-2007, №49.- с. 25-34.
11.Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике // Российский кардиологический журнал .-2014.- № 2 (106).
ОШИБКИ ПРИ ОЦЕНКЕ ДАННЫХ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ
В.М. Тихоненко, Д.Р.Шихалиев
С целью изучения распространенности ошибок, совершаемых при анализе данных холтеровского мони-торирования (ХМ), оценки их клинической значимости и причин появления произведен эуспертный анализ65 суточных мониторов. Среди пациентов было 44 мужчины и 21 женщина в возрасте от 23 до 89 лет. В зависимости
от возможной клинической значимости ошибки разделены на три градации. К наиболее серьезным ошибкам (3-ей градации) относились расхождения, которые принято выносить в диагноз заболевания. Потенциально клинически значимыми ошибками (2-ой градации) считались расхождения, которые могли бы привести к неверной тактике ведения больного.Минимально клинически значимыми (1-ой градации) считались остальные ошибки, приводящие к погрешности в оценке числа выявленных изменений.
При анализе ХМ выявлено 86 ошибок, в каждом заключении в среднем от 0 до 3 ошибок, в 20% случаев отмечалось полное совпадение заключений эксперта и врача. В 27 заключениях ошибки отмечались сразу в нескольких разделах. Самое большое число ошибок при расшифровке было допущено в разделе заключения «Нарушения ритма». Отсутствие ошибок в этом разделе наблюдалось только у 43% пациентов. К серьезным ошибкам (3-ей градации) относились гипо- или гипердиагностика пароксизмов желудочковой и наджелудочковой тахикардии или фибрилляции предсердий, эпизодов синоатриальной или атриовентрикулярной блокады, эпизодов внут-рижелудочковой блокады. Столь серьезные ошибки встретились в 7 случаях (11%). Ошибки в разделе «изменения ST-T» встречались нечасто — только у 5 больных (8%). Однако, если сопоставить их с числом пациентов, у которых было выявлено значимое смещение сегмента ST (10 больных), то частота таких ошибок возрастает до 50%. Выявлено, что в 36 из 65 мониторов (56%) в заключении вообще не оценивался PQ-интервал. Похожая ситуация наблюдается с оценкой QT-интервала — в 9 из 65 заключений (14%) вообще не было данного обязательного раздела.
В трети случаев анализа ХМ выявляются серьезные, клинически значимые ошибки — у каждого десятого больного они могут приводить к установлению неверного диагноза, а у каждого пятого — к неправильной тактике ведения. Ошибки в заключении по ХМ часто (80%) наблюдаются даже у опытных врачей, причем в трети случаев они потенциально могут приводить к неверному диагнозу и/или тактике ведения больного. Основной причиной ошибок является полное отсутствие контроля качества ХМ в подавляющем большинстве лечебных учреждений.
ERRORS IN EVALUATION OF THE HOLTER MONITORING DATA
V.M. Tikhonenko, D.R. Shikhaliev
To study prevalence of errors occurred during analysis of the Holter monitoring data, to assess their clinical significance and causes, the expertise of the data of 65 Holter monitoring assessments was made. The study group included 44 men and 21 women aged 23 89 years. Depending on their potential clinical significance, errors were grades as follows: the most significant ones (Grade 3) were errors related to the diagnosis of underlying disease, potentially clinically significant ones (Grade 2) were errors which could lead to inadequate treatment strategy, minor ones (Grade 1) were other errors leading to incorrect evaluation of the arrhythmia burden.
The Holter monitoring data analysis showed 86 errors, each report contained from 0 to 3 errors; in 20% of cases, the reports of the evaluator (physician) and the expert were identical. Errors in 27 reports occurred in different assessed sections of the Holter monitoring data, with the greatest number of errors made during interpretation in section «Cardiac Arrhythmias». The lack of errors was documented in the above patients in 43% of cases. Underdiagnosis or overdiagnosis of paroxysms of ventricular or supraventricular tachycardia or atrial fibrillation, as well as episodes of sino-atrial or atrioventricular block or intra-ventricular block were considered critical errors (Grade 3). These critical errors were found in 7 cases (11%). Errors in section «Segment ST T Changes» were not frequent; they were documented only in 5 patients (8%). However, when comparing the number of errors with the number of patients, in whom significant deviations of segment ST T were revealed (10 patients), the prevalence of the errors increases to 50%. It was found that in 36 of 65 patients (56%) the PQ interval assessment was missing from the report. A similar trend was shown when assessing QT interval; this essential section was missing from 9 of 65 reports (14%).
In one third of Holter monitoring reports, major clinically significant errors were revealed; in one tenth of patients, they could lead to an inadequate diagnosis and, in one fifth of them, to selection of an inadequate treatment strategy. Errors in Holter monitoring reports are frequently found (80%) made by even experienced evaluators (physicians), in one third of cases they can potentially lead to incorrect diagnosis and/or selection of treatment strategy. The major cause of errors is a total absence of quality control of Holter monitoring reporting in the overwhelming majority of medical institutions.
Сбой в работе ХОЛТЕРа
Дискуссия
— Холтеровское мониторирование
Поставили холтер в 12: 00. Ночью в 5: 00 он начал часто пищать и на экране выдает «нет карты памяти», «вставьте SD карту». Что это и влияет ли на показания? Нормально ли это?
Екатерина Сергеевна
Дежурный врач
Здравствуйте. Я могу помочь вам с вашей ситуацией. Напишите ваш вопрос.Только что
Ваш вопрос
— опишите вашу ситуацию;
Ответы врачей
Сбой в работе ХОЛТЕРа может быть в следующих случаях:
— не вставлена карта памяти в аппарат;
— разрядилась батарея;
— оторвались электроды от груди;
— переломились проводки.
Как правило, при ведении суточной записи ЭКГ Холтер не пищит, не жужжит. Но можно заметить, как мигает время от времени зеленая лампочка — это норма.
Если ничего не горит, значит, запись не ведется. Красная лампочка на приборе может мигать по нескольким причинам:
— низкий заряд батареи;
— переключен временный режим;
— установлено указание о физической активности (не на всех приборах);
— прибор регистрирует какие-либо изменения (также не во всех моделях).
При низком заряде батареи могут быть следующие варианты:
— аппарат будет издавать звуки;
— будет указание на слабый заряд батареи
— будет указание на отсутствие флеш-карты.
Помните, что при сбое в работе ХОЛТЕРа запись, которая возникла до ошибки, будет сохранена и доктор сможет ее расшифровать. Если длительность окажется слишком маленькой, скорее всего, аппарат придется носить еще раз.
Издаваемый аппаратом сигнал свидетельствует о возникновении нарушения дальнейшей регистрации ЭКГ. В данном случае, наиболее вероятной причиной того, что аппарат высвечивает, что нет карты памяти, является разряд батареи аппарата.
То, что было в записи — с 12 часов дня и до 5 часов ночи — доктор сможет посмотреть, а дальше — запись будет прервана.
Такая ошибка также могла произойти, если аппарат был намочен — при мытье в душе, но это казуистичный случай.
Здравствуйте! Сегодня сняли суточный холтер ЭКГ. В заключении написано: ночью 1 пауза за счет АВ-блокады 2ст. Мобитц 1. А под графиком, где показана эта пауза написано: Пример аритмиис продолжит. от 1054 до2911 в среднем 1382 мсек. Всего: 59(2 в час), днем 56(4 в час), ночью 3 менее (1 в час). Так один эпизод или 59?
Елена — 2022-12-27 13:44:42
Холтер ошибка
Здравствуйте, я прошел холтер мониторинг, дали заключение, в котором неправильно фиксированно время проведения мониторинга. Так может быть или этот заключение не не мой. Спасибо
Арсен — 2016-07-01 20:55:51
Арсен
Такое возможно, например, если сбилось время на компьютере, на котором вам устанавливали ХОЛТЕР. В этом случае время изменить уже нельзя. Отличаться может и дата, и время. Но все же, если у вас есть сомнения, лучше обратиться в кабинет, где вам его ставили, чтобы исключить ошибку.
Подскажите пожалуйста холтер при первом замере написал давление 190 другой аппарат 120 как быть?
Мое давление 120 на 70
Я сказал врачу что такого не может быть но она не слушает..
Как быть
Денис — 2023-02-07 11:17:32
Суточный мониторинг
Поставили суточный мониторинг сердца, в 18.00 загорелась красная лампочка потом рискнул один раз и все ни чего не мигает, это нормально?
Анна — 2017-11-03 19:02:42
Анна
Если у вас после того, как аппарат «пискнул» — вообще не горит никакая лампочка индикатора — вероятнее всего, разрядилась батарея и запись вестись, соответственно не будет.
Если индикатор горит зеленым — запись ведется. даже если и возникла какая — то проблема в процессе записи — доктор увидит при расшифровке это. Но один эпизод нарушения записи не приведет к искажению результатов тестирования в целом.
Более детально можно было бы говорить, если бы мне была известна модель аппарата, которым проводится мониторирование.
Поставила суточный мониторинг пришла домой заметила моргает красная лампочка. Это должно так быть?
Ольга — 2019-07-19 17:01:10
Здравствуйте сегодня поставили холтер сейчас заметила что мигает красным
Татьяна — 2021-12-06 18:50:35
Здратсвуйте, после 10 часов рыботы перестал мигать. Модель: МЭКГ-НС-02м. Нужно что-то сделать или отавить так
Рузанна — 2022-03-22 00:11:29
Рузанна
Смените батарейки.
Здравствуйте , врач сказал если горит красная лампа , то все хорошо, но когда я вставал из за стула он пискнул и начал гореть зелёный индикатор, повлияет это на результат? Холтер : мэкг-дп-нс-01м
Андрей — 2022-06-09 12:51:32
Добрый день. Ребенку поставили холтер(SCHILLER) зарядка села, поменяла батарейку, а на экране ничего не отражается. А до этого все отражалось на экране. Нам сказали, при смене батарейки ни на какие кнопки не нажимать. Что делать? Запись не идет?
Рузиля — 2022-07-04 16:12:06
Суточный монитор
Установлен суточный монитор ребенку. С 9 утра. В 4.30 утра начал пищать и пишет не установлена карта памяти.
Что делать в такой ситуации? Идёт ли запись? Или предстоит повторная установка?
Алла — 2018-09-12 05:15:33
Алла
В данном случае запись не производится со времени «сигнализации» индикатора. Однако. возможно, что повторно проводить исследование не будет необходимо — если запись с 9 утра велась. В этой ситуации решение будет принято после оценки тех результатов мониторирования, которые были записаны. однако, если в ночные часы у ребенка будут выявлены какие- либо нарушения ритма — повторное исследование целесообразно будет выполнить — для достоверности.
Добрый день. Ребенку поставили холтер, зарядка села, поменяла батарейку, а на экране ничего не отражается. Что делать? Запись не идет?
Рузиля — 2022-07-04 15:56:38
Разрядился Холтер
Во время прохождения СМАД разрядились батарейки, можно ли купить новые и вставить? Собьються ли при этом настройки?
Никита — 2018-12-18 17:15:38
Никита
Да, вы можете купить новые батарейки в ХОЛТЕР и вставить их в аппарат. Запись должна продолжить с этого же места. Но, естественно, какого-то отрезка не будет. Первая часть, которая была записана до разрядки батареек, доктор также сможет считать.
Как правильно выключить монитор экг с артериальным давлением самостоятельно и правильно?
Здравствуйте! Взяла суточный монитор экг с измерением артериального давления. Сняла сегодня утром и вытащила батарею, затем опять вставила, как сказал врач. Но монитор продолжает жужжать и надувается манжета. Что делать для выключения? Стерлись ли данные с монитора?
Анастасия — 2019-02-02 21:28:50
Анастасия
Данные с монитора не стерлись, не переживайте. Для того, чтобы он перестал работать, нужно просто достать батарейки и закрыть крышку, запись вестись с этого момента не будет.
Холтер
Здравствуйте. 12 часов назад поставили холтер миокард 2 . случайно нажал на него, что-то пикнуло и начала моргать красная лампочка. Что делать? ватсап 89603561139
Алексей — 2019-09-24 23:20:17
Алексей
Красная лампочка на приборе может мигать по нескольким причинам — низкий заряд батареи, переключен временный режим, установлено указание о физической активности (не на всех приборах), либо прибор регистрирует какие-либо изменения. Если звуковых сигналов нет, ничего страшного, продолжайте запись.
Здравствуйте у меня на холторе мигал красный сигнал, а ща два часа до снятия резко стал мигать зелёный сигнал, это повлияет на обследование?
Нина — 2021-08-26 12:24:25
Здравствуйте, поставил сегодня холтер в 13 часов , врач сказала что днём будет качать манжету каждые 15 мин, а ночью каждые 30 мин, после 19 часов качать перестал, лампочка моргает зелёная, что это может быть, показания пишет, а качать не качает?
Василий — 2021-06-01 13:36:59
Василий
Вам поставили не холтер (холтер это длительная запись ЭКГ), а СМАД. Он может быть запрограммирован по-разному. Если нет накачки манжеты, то измерений точно не будет. Сами изменения обычно скрыты от пациентов, их потом шифрует врач. Там должна быть маленькая кнопка на самом аппарате, нажмите ее, если качать не будет, можете попробовать сменить батарейки.
Добрый день подскажите, как в домашних условиях отключить холтер, что бы сохранилась запись. Спасибо за ответ
Инна — 2021-06-12 14:22:32
Инна
Запись холтера содержиться на флеш карте.
Для того, чтобы самостоятельно снять его в домашних условиях, необходимо достать батарейки из аппарата, запись сразу же прекратиться, после этого отклейте электроды с тела. Ваша запись сохранится.
Здравствуйте, сегодня поставили аппарат холтер, и он периодически жужжит, что это со жет значить? Так и должно быть?
Светлана — 2021-08-02 13:49:41
Светлана
Есть ли у вас на руке манжета?
Здравствуйте. У меня такая же проблема, аппарат ИНКАРТ периодически жужжит, без манжеты. Можно ли это отключить?
Татьяна — 2021-08-25 14:15:20
Здравствуйте от чего звук будет на аппарате 2раз он звучал
Dilfuza — 2022-08-29 12:20:17
Dilfuza
ХОЛТЕР не должен издавать никаких звуков, возможно, он неисправен.
Сегодня в 7 утра начал пищать прибор- интнрвал, примерно 30 сек. мигант синяя лампочка, на экране прибора батарея перечеркнутая крест накрест
Игорь — 2021-08-28 07:34:39
Игорь
Это значит, что сели батарейки или отошли. Запись прекратилась. Но вы мы можете вставить новые батарейки и запись возобновится.
Здравствуйте, мне поставили холтер инкарт моргает зеленая лампочка, но она периодически перестает моргать, потом через минуты две начинает снова, будет ли вестись из за этого запись?
Евгений — 2021-10-26 21:18:45
Когда поменяла бутарейки надо нажать куда нибуть. Он не качает
Анастасия — 2022-01-22 22:59:16
Анастасия
Не качает — это если речь идет про СМАД. Если на руке у вас есть манжета, то у вы носите СМАД. Если вы поменяли батарейки он должен начать качать автоматически, проверьте полярность. Чтобы принудительно заставить его качать, также можно нажать на кнопку на самом аппарате (но все зависит от модели, именно ее размещение). Если вы носите ХОЛТЕР, после замены батареек запись продолжится автоматически.
Здравствуйте, поставили хоутер, села батарейка? Если заменить батарейку запись пойдет дальше?
Анна — 2022-03-03 19:04:01
Анна
Да. Но уверенны ли вы, что они села?
Здравствуйте в холторе поменяли батарейку что нужно нажать
Мадина — 2022-12-12 18:34:06
Мадина
Ничего, он автоматически продолжит писать.
Сегодня поставили монитор. Случайно включила микроволновку. Забыла, что нельзя. Очень расстроилась, что может быть?
Галина — 2022-02-24 22:50:15
Галина
В этот промежуток времени могут быть помехи запись, тогда она будет некачественная, ее нельзя будет расшифровать, но только этот кусочек. В рамках суток это не так страшно. Может, вообще ничего не быть, особенно если вы включили и отошли от нее.
Добрый вечер , пищит через каждые 15 минут и перестал надувается манжет в чем причина?
Оксана — 2022-08-11 20:38:07
Здравствуйте. Поставили холтер ребёнку. Он в чехле. Скажите, экран должен гореть или нет? Вообще ничего не показыааеет. Мы переживаем
Ольга — 2022-02-28 16:24:58
Ольга
Нет, экран обычно не горит, а мигает кнопочка на аппарате.
Здравствуйте, а если не светится экран и не моргает кнопочка, он не работает?
Ник — 2022-03-16 23:37:22
Ник
Моргать должна лампочка. Если нет, то он не работает.
Работа холтера
Здравствуйте, в 14 поставили холтер, кардио астел и на нем не моргают индикаторы. Что делать? Или так и должно быть?
Галина — 2022-04-20 19:27:02
Уважаемый пользователь, Ваш вопрос передан консультанту, ответ готовится и будет предоставлен в ближайшее время.
PuzKarapuz.Ru — 2022-04-20 20:00:02
Галина
Нет, на аппарате должна в прерывистом режиме моргать лампочка. Попробуйте вставить другие батарейки, согласно полярности, возможно, проблема в этом. Другую неисправность вы все равно не исправите. Также посмотрите, чтобы флешкарта была внутри, не торчала.
Здравствуйте! Отформатировали флэш карту через FAT, но Холтер пишет что не форматирована карта. Что делать?
Юлия — 2022-05-11 06:09:02
Если на мониторе Валента появляется надпись «нет SD карты», и регистратор начинает пищать — дело не в аккумуляторе, а в потере контакта с флешкой. Нужно вынуть батарейку, нажать на флешку («переткнуть»ее), поставить аккумулятор на место, закрыть крышку. Кнопок не нажимать. Запись автоматически продолжится.
Вера — 2022-12-17 17:54:02
Это нормально что после мигание красной лампочки начила мигать зелёная?
Ростислав — 2022-12-24 06:36:52
По данному вопросу консультацию проводят практикующие врачи. Медицинское образование проверено администрацией сайта. Сервис несёт полную моральную и юридическую ответственность за качество консультаций. Сбой в работе ХОЛТЕРа консультация врача на тему дается в справочных целях. По итогам полученной консультации, пожалуйста, обратитесь к врачу, в том числе для выявления возможных противопоказаний. По возможности, будьте готовы ответить на дополнительные вопросы. В противном случае консультация будет дана на основе указанной в вопросе информации и иметь предположительный характер. Не занимайтесь самолечением, консультация врача онлайн не заменяет очный осмотр.
Оставьте отзыв о нашем сервисе
Нам важно знать ваше мнение. Оставьте отзыв о нашем сервисе
Официальный сайт производителя: http://valenta.spb.ru/
ГЛАВА 1. ВВЕДЕНИЕ
1.1. Назначение и область применения
Комплекс суточного мониторирования ЭКГ «Валента» – это аппаратно-программный комплекс (далее Комплекс), предназначенный для непрерывного суточного наблюдения за ЭКГ пациента. Комплекс обеспечивает суточную запись ЭКГ в 3-х биполярных отведениях в условиях обычной активности пациента, хранение сигналов в энергонезависимой памяти, ввод в компьютер и обработку результатов измерений, формирование итогового документа. Комплекс выпускается в соответствии с требованиями ТУ 9441-002-80502299-2007.
Область применения Комплекса – отделения (кабинеты) функциональной диагностики поликлиник и больниц, санатории, физкультурно-оздоровительные и научно-исследовательские медицинские учреждения.
1.2. Состав комплекса
Аппаратная часть комплекса
- Регистрирующий блок ЭКГ (далее монитор ЭКГ);
- Комплект для ношения монитора ЭКГ, включающий чехол и кабель отведения;
- Удлинитель USB;
- Блок сопряжения монитора ЭКГ с ПК (далее адаптер);
- Устройство зарядное ЭКГ;
- Компьютерное оборудование;
- Устройство чтения карт памяти;
- Карта памяти miniSD;
- Аккумулятор ААА;
- Активный кабель отведений ЭКГ-3мн(опционально).
Расходные материалы
- Электроды одноразовые МН (ЭО-02).
Программное обеспечение
- База данных пациентов;
- Программный модуль «СМ ЭКГ»;
- Программный модуль «СМ ЭКГ и АД».
Эксплуатационная документация
- Инструкция по медицинскому применению;
- Руководство по эксплуатации;
- Паспорт;
- Формуляр.
1.3. Общие сведения
Особенности монитора
Монитор МН-02-8 снабжен графическим OLED индикатором, которой отображает сигналы отведений, информацию о состоянии прибора и меню настроек.
Оснащение пациента может проводится как без применения компьютера, так и с помощью ПК.
При оснащении с помощью компьютера связь монитора МН-02-8 с ПК осуществляется по беспроводному каналу Bluetooth.
Малое энергопотребление позволяет осуществить трехсуточное исследование на одном аккумуляторе размера ААА.
Данные сохраняются на SD-карту, что обеспечивает практически неограниченное хранение данных при отключении питания.
ЭКГ и АД суточный мониторинг
Возможно проведение комбинированного суточного мониторинга (ЭКГ+АД) при работе комплекса суточного мониторирования ЭКГ «Валента» совместно с монитором носимым АД «Валента».В этом случае предусмотрен совместный анализ суточной записи ЭКГ и суточного профиля АД.
ГЛАВА 2. ОПИСАНИЕ МОНИТОРА
2.1. Варианты исполнения
Особенностью данной модели монитора является цветной OLED (4), на котором отображаются служебные сообщения, меню управления прибором, а также реальный кардиосигнал для контроля качества записи.
2.2. Устройство монитора
- Кнопки управления монитором (1-3) могут изменять свое функциональное назначение в зависимости от режима работы монитора. Назначение кнопок отображается в нижней части экрана (5).
- Кнопка (6) предназначена для отметки событий пациентом в процессе суточной записи ЭКГ.
- Светодиод (7) индицирует режим записи ЭКГ.
- Сменный кабель отведений ЭКГ (8) подключается к разъему (9) монитора.
- Для регистрации температуры кожных покровов к разъему (10) подключается активный кабель отведений ЭКГ-3мн (опционально).
2.3. Подключение / отсоединение кабеля отведений
Не требуется отсоединять от прибора кабель ЭКГ после каждого исследования. Отсоединяйте кабель только для его замены.
Отсоединение кабеля
- Поверните вращающуюся часть разъема (2) на себя до упора. Должен раздаться характерный щелчок.
- Вытащите разъем.
2.4. Включение / выключение прибора
Включение
Монитор включается автоматически при установке аккумулятора в аккумуляторный отсек. При включении на цветном ЖК экране выводится сообщение о тестировании. Подождите его окончания.
Далее, в случаях:
- оперативной замены аккумулятора «на ходу» во время проведения исследования
- оснащения пациента монитором с неразгруженной предыдущей записью монитор может запросить Ваши действия:
- Продолжить запись. При этом продолжается предыдущая запись ЭКГ, т.о. при замене аккумулятора «на ходу» текущая запись практически не прерывается.
- Начать новую запись. При этом предыдущая запись стирается и монитор переходит в режим оснащения. Если выбор не сделан в течении 30 сек, автоматически продолжается предыдущая запись.
Примечание: Если монитор ранее не был разгружен по ошибке, извлеките карту и считайте запись в компьютер. Затем снова установите карту в монитор.
Отключение
Для выключение монитора извлеките аккумулятор из прибора.
Внимание! По окончании исследования всегда извлекайте аккумулятор из прибора!
2.5. Управление и экран
Основные кнопки управления
Управляется монитор с помощью трех кнопок на лицевой панели корпуса. Кнопки перехода (1) служат для смены отведения в режиме контроля сигнала и для перемещения по меню. Кнопка выбора(2) вызывает меню прибора и осуществляет выбор / изменение нужного пункта меню.
Кнопка пациента
Кнопка пациента (5) предназначена для отметки событий в процессе суточной записи. При нажатии кнопки прибор регистрирует электронную метку, соответствующую текущему моменту суточной записи.
- Для отметки события: Однократно нажмите и сразу отпустите кнопку. При этом монитор издает однократный звуковой сигнал.
Пациенту рекомендуется сопровождать отметку каждого события записью в дневнике.
2.6. Питание
Для питания монитора используются аккумуляторы NiMH (никель-металлгидридные) типо-размера ААА.
Внимание! Перед первым использованием нового аккумулятора необходимо обязательно зарядить аккумулятор в прилагаемом зарядном устройстве!
Рекомендуется применять аккумуляторы ёмкостью 1000 мА/ч. Элементы питания такой емкости позволяют провести до 3-х суточных исследований без подзарядки.
Допускается использовать NiMH аккумуляторы меньшей емкости (но не менее 500 мА/ч).
В этом случае выполнять подзарядку необходимо перед каждым суточным исследованием.
Допускается использовать алкалиновые элементы питания (батарейки) размера ААА.
Отображение заряда аккумулятора
Уровень заряда аккумулятора отображается специальным значком на экране монитора —
.
Каждая полоска соответствует уровню заряда аккумулятора, достаточному для проведению одного суточного исследования.
2.7. Работа с картой памяти
Карта памяти является съемным устройством.
Для проведения исследования карта размещается в специальном разъеме «карман», расположенном внутри батарейного отсека.
Для считывания суточной ЭКГ в компьютер карта извлекается из монитора и помещается в устройство считывания (картридер), которое, подключается к USB разъему ПК. Карта подключается к слоту SD картридера с помощью адаптера (переходника). Для картридеров, имеющих слот, соответствующий размеру карты, переходник не требуется.
- Откройте крышку батарейного отсека монитора и извлеките аккумулятор.
- Легко нажмите на торец карты и отпустите. Карта несколько выдвинется из «кармана».
- Возьмитесь за кончик карты и вытащите ее из прибора
Примечание: Для удобства извлечения у внешнего торца карты существует тонкая выемка, которую можно «зацепить» ногтем.
ГЛАВА 3. ЖУРНАЛ – ОБЗОР ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Запуск программы
3.2. Основные сведения
Журнал исследований предназначен для учета проведенных исследований (как обычно регистрационный журнал).
Журнал предоставляет возможность оперативно начать проведение новых исследований, выполнить анализ записанных данных, вывести на печать результаты работы.
В списке исследований (1) отображаются сведения: о порядковом номере исследования, наименовании и дате исследования, ФИО пациента. Для выбранного исследования (2) отображается заключение (3), примечание (4) и сигнальная информация (5) — графическое изображение кривых исследований.
- Для проведения анализа ранее выполненного исследования выделите нужное исследование в списке исследований и нажмите кнопку Анализ(7).
ГЛАВА 4. ПРОВЕДЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
4.1. Начало исследования
Перед записью сигналов необходимо ввести регистрационные данные пациента и задать характеристики исследования.
Регистрационные данные, введенные при приеме первичного пациента, в дальнейшем система использует при повторных приемах указанного пациента. Таким образом, исключается повторный ввод регистрационной информации.
Для начала нового исследования нажмите кнопку Новое в журнале исследований. Откроется окно Новое исследование.
В открывшемся окне Новое исследование приступите к заполнению регистрационных данных пациента.
Заполнения паспортных данных пациента
Информация, вводимая в этом разделе, является идентификационной для конкретного пациента: однажды введенная, она сохраняется для последующей идентификации пациента при проведении повторных исследований.
Для улучшения качества записи рекомендуется устанавливать электроды на ребрах, а не в межреберьях, соответственно 4, 2, 6. Попросите пациента подвигать руками и установите электроды в местах их наименьшего смещения.
Совет.
Для получения более качественного сигнала желательно располагать провода отведений как можно ближе к поверхности тела пациента, при необходимости фиксируя провода медицинским пластырем.
Соотношение цветной маркировки на кабеле отведений и номера канала ЭКГ
| Номер канала | Минус | Плюс |
|---|---|---|
| 1 | Красный | Зеленый |
| 2 | Желтый | Белый |
| 3 | Синий | Коричневый |
Рекомендуемые отведения
| Отведение | Электрод отрицательный – | Электрод положительный + | ||
|---|---|---|---|---|
| CM5 | Красный | Рукоятка грудины справа | Зеленый | V5 (5 межреберье по левой передней подмышечной линии) |
| CS1 | Желтый |
Левая подключичная область по передней подмышечной линии |
Белый |
V1 (4 межреберье по правому краю грудины) |
|
Модифицированное отведение aVf |
Синий |
2 ребро слева по средне- ключичной линии |
Коричневый | V6 (межреберье по левой среднеключичной линии) |
4.4 Оснащение монитором
Подготовка к записи
Монитор МН-02-8 позволяет проводить оснащение пациента и контролировать качество сигнала в отсутствие компьютера.
Для оснащения без использования компьютера:
- Заранее зарядите аккумулятор.
- Разместите электроды на теле пациента.
- Проверьте соединение кабеля отведений ЭКГ и монитора.
- Откройте батарейный отсек.
- Установите карту памяти.
- Вставьте аккумулятор, соблюдая полярность, и закройте крышку батарейного отсека.
- Подождите, пока пройдет самотестирование монитора.
- При необходимости укажите в меню Начать оснащение.
- На экране отображается сигнал первого канала монитора.
По характеру кривой оцените качество сигнала данного отведения. В случае большого количества помех на экран выводится соответсвующее сообщение. В этом случае проверьте качество сигнала наложения электродов.
«Пролистайте» другие отведения с помощью кнопок (5) и (6) и так же оцените качество сигнала.
Запись
Для начала регистрации сигнала нажмите кнопку Меню (4). На экране отобразится меню.
Курсор указывает на пункт Старт записи. Снова однократно нажмите кнопку (4). На экране отобразится надпись ЗАПИСЬ. Регистрация сигнала началась. Гашение экрана происходит
через 10 секунд после включения режима.
Настройки параметров монитора
Для изменения параметров мониторирования, получения информации о мониторе нажмите кнопку Меню.
Примечание: Если в течении 45 секунд не предпринимаются никакие действия по работе с меню, монитор возвращается в режим контроля качества сигнала.
Меню
В режиме меню монитор предоставляет следующие возможности:
- Старт записи – запуск суточной записи ЭКГ.
- Настройки – изменение параметров мониторирования.
- Информация – получение сведений об аппаратной части монитора.
- Назад – возвращение в режим контроля сигналов.
Перемещение между пунктами меню осуществляется кнопками (5) и (6). Выбор пункта под курсором производится нажатием кнопки Выбор (4).
Настройки
Режим настроек предоставляет возможность изменения языка сообщений и меню, очистки карты памяти, изменения длительности мониторирования.
- Язык. Последовательными нажатиями кнопки Выбор установите язык вывода сообщений на экран (русский или английский).
- Очистка карты. При выборе данного пункта карта памяти полностью очищается. Подробнее об очистке карт см. Поддержка карт памяти – Очистка карты.
- Длит.мон.(сут). Последовательными нажатиями кнопки Выбор установите длительность записи ЭКГ в сутках.
Не устанавливайте без необходимости многосуточную запись. Это приведет к удлинению времени разгрузки и обработки!
Информация
При выборе в главном меню пункта Информация на экран выводятся сведения о приборе:
- Номер приб. – номер монитора, используется при регистрации нового монитора в программе холтеровского мониторирования.
- Версия ПО – номер версии программного обеспечения.
- BD – номер модуля беспроводной связи для оснащения при помощи ПК, используется при регистрации нового монитора в программе холтеровского мониторирования.
Особенности работы в режиме оснащения
- Начать суточную запись ЭКГ можно без вызова меню, для этого нажмите кнопку выбор (4) и удерживайте её до начала записи (примерно 4 секунды).
- Если запись запущена по ошибке, ее можно отменить нажатием левой кнопки пока на экране высвечивается соответствующее сообщение (в течение 10 сек после случайного начала записи).
- Если в режиме оснащения не выполняется никаких действий в течение более чем 2 минуты, монитор выдаст сообщение о работе в режиме ожидания, сопровождаемое прерывистым звуковым сигналом. Информация о работе в режиме ожидания высвечивается в течение примерно 30 секунд.
Далее происходит гашение экрана.
Для продолжения оснащения нажмите любую кнопку.
- Если производилась оценка качества сигналов трех отведений, но монитор не был переведен в режим записи, то через 30 минут монитор автоматически запускает суточную запись.
- Для прерывания режима оснащения извлеките аккумулятор из прибора.
4.5. Отложенная регистрация исследования (оснащение без компьютера)
При оснащении пациента монитором ЭКГ без применения компьютера регистрация пациента и ввод параметров исследования производится позже, в любое удобное время, или непосредственно перед разгрузкой монитора.
В системе суточного мониторирования Валента этот процесс называется Фиктивное оснащение.
- Включите компьютер, запустите систему «Валента» и откройте журнал исследований.
- Выберете Новое исследование, введите данные пациента и исследования и нажмите кнопку Запись.
- Программа выводит окно Суточное мониторирование — Режим пациента.
- Щелкните мышкой на кнопке Фиктивное оснащение (1).
- Открывается диалоговое окно для задания типа монитора, ввода номера монитора и времени начала записи.
- Из списка типов мониторов (2) выберите тип вашего монитора.
- Введите с клавиатуры номер монитора (3).
- В поле Время оснащения (4) введите реальное время начала записи.
- Если используется кабель отведений ЭКГ-3мн (датчик температуры) – отметьте соответсвующий флажок (5) и введите температуру кожаных покровов пациента на начало исследования.
- Нажмите кнопку Принять для подтверждения оснащения.
4.6. Разгрузка монитора ЭКГ
Для передачи суточной ЭКГ в «ТИС» используется съемная карта памяти. Карта извлекается из монитора и помещается в устройство считывания (карт-ридер). Карта подключается к SD-разъему карт-ридера с помощью адаптера (переходника). Далее, карт-ридер с картой подключается к USB-порту компьютера.
Примечание: Картридер может быть подключен к порту USB компьютера постоянно.
Подготовка к считыванию записи суточного мониторинга ЭКГ.
- Остановите регистрацию сигнала, вынув из регистратора аккумулятор.
- Снимите электроды с пациента.
- Если оснащение проводилось без применения компьютера, выполните фиктивное оснащение (см. Отложенная регистрация исследования при оснащении без компьютера).
- При разгрузке монитора с помощью карты памяти извлеките карту памяти из монитора и подключите ее к компьютеру.
Считывание записи ЭКГ
Для того что бы считать и загрузить запись в «ТИС» нужно нажать кнопку «Получить» дождаться завершения загрузки.
4.7. Дневник суточного мониторинга
Дневник представляет собой перечень событий, отмеченных пациентом во время мониторинга или установленных при беседе с ним. Каждое событие сопоставляется с меткой на суточной записи, соответствующей времени возникновения события. Тип события (например, Обычная активность, Прием препарата, Отдых и др.) выбирается из стандартного перечня событий. Примечание определяет особенности события.Записи в дневнике можно упорядочить по времени. Для этого нажмите кнопку Сортировка.
Добавление новой метки
- Выделите ячейку в последней строке столбца Время и нажмите клавишу ↓ (Ячейка таблицы выделяется щелчком мыши или клавишей Tab).
- Введите с клавиатуры время события набором 4-х цифр: часы минуты. Пример: 18:25
- Выберите тип события из списка.
Рекомендации по ведению дневника
Во время суточной регистрации ЭКГ пациент должен вести дневник событий, о чем его предупреждают перед началом исследования. Дневник суточного мониторинга ведется в форме таблицы с соблюдением хронологии событий.
В дневнике необходимо отразить самочувствие пациента, его жалобы, вид деятельности и его изменения, прием пищи, периоды отдыха и сна.
Форму для заполнения дневника можно распечатать по окончании процедуры оснащения, ответив утвердительно на запрос [Выполнить печать бланка дневника пациента?]
Рекомендации по описанию событий в дневнике
| Сон |
Описывая сон, желательно отметить начало, время пробуждения, (самостоятельно или по сигналу будильника), качество сна, ночные пробуждения и подъемы |
| Пробы |
Перед сном или в течение дня необходимо провести пробы, для исключения позиционных изменений на ЭКГ: Лежать на правом, левом боку, на спине примерно по 5 минут, сделав записи в дневнике о времени изменения положения тела |
| Физическая нагрузка |
В зависимости от состояния пациента, но для каждого индивидуально, необходимо дать физическую нагрузку – оптимально подъем по лестнице до 5 этажа. В дневнике необходимо отмечать и эмоциональные нагрузки |
| Прием препаратов |
Особенно подробно необходимо описать прием лекарственного препарата, название, время приема, дозировку |
| Описание болевых ощущений |
При описании болей в области сердца необходимо описать их характер, интенсивность, локализацию, иррадиацию, при каких обстоятельств возникла, когда пришла |
Пример заполнения дневника.
| № | Время начала | Время окончания | Вид деятельности | Примечания |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 12:40 | 13:00 | Ходьба пешком | Боли за грудиной |
| 2 | 13:20 | 13:50 | Обед | |
| 3 | 14:10 | Прием препаратаё | Атенолол 25 мг. |
4.8. Рекомендации по ношению
При суточном мониторировании ЭКГ пациент должен использовать белье и верхнюю одежду только из хлопчатобумажной ткани во избежание ухудшения качества сигналов ЭКГ.
Монитор в чехле, может быть зафиксирован на теле пациента при помощи клипсы (кожаный чехол) или шнурка (пластиковый чехол), присоединяемого к металлическим проушинам чехла.
Место и способ крепления монитора определяется мед персоналом в соответствии с полом, телосложением и предпочтением пациента.
Рекомендуемые варианты ношения:
- на поясном ремне
- в нагрудном кармане
- в виде кулона на шее
ГЛАВА 5. АНАЛИЗ СУТОЧНОЙ ЗАПИСИ ЭКГ
Программа анализа предоставляет собой совокупность «закладок» (набор окон, размещенных на одном экране), которые предоставляют целый ряд дополняющих друг друга инструментов для анализа и редактирования параметров суточной записи ЭКГ, а также составления итогового документа.
Программа обработки ЭКГ позволяет осуществить автоматический анализ ЭКГ по одному, двум или трем отведениям (каналам).
Переключение закладок осуществляется с помощью указателя мыши или «горячими клавишами» Ctrl-Tab – переход вперед, Ctrl-Shift-Tab – переход назад.
Каждая «закладка» содержит несколько окон. Часть окон, расположенных в одном и том же месте экрана, но на разных закладках, заменяют друг друга. Однако, и в рамках одного и того же окна информация может меняться.
Например, на закладке «Обзор» вместо окна «События» может отображаться окно «Ритмограмма».
Все закладки (кроме закладки «Заключение») содержат окно ЭКГ, позволяющее просматривать исходный сигнал, а также редактировать циклы, распознанные автоматически или выделенные вручную. Центр окна ЭКГ связан по времени с положением курсора на графиках трендов и соответствует времени, указанном на навигаторе (3). При выводе на экран
ЭКГ сигнала, производится обязательное выравнивание изолинии во всех каналах. 
Отображаемая информация
Окно ЭКГ отображает фрагмент записи ЭКГ. Его параметры выводятся в нижней левой части окна. Масштабы ЭКГ задаются переключателями (7) — скорость и (8) — усиление. Существует возможность отображения любого количества каналов по выбору (5). Над каждым циклом выводится метка его типа в виде буквы или цветного значка, в зависимости от переключателя (6). Возможно отображение RR интервалов и/или ЧСС — переключатели (4) и (5).
Перемещение ЭКГ
Для того чтобы сдвинуть отображаемый в окне сигнал используйте один из следующих способов:
- Нажмите и удерживайте кнопку мыши на поле окна (1). Чем ближе к краю окна находится указатель мыши, тем быстрее осуществляется прокрутка сигнала.
ЭКГ каждого канала можно смещать по вертикали. Для этого подведите указатель мыши к изображению треугольника в левой части кривой ЭКГ (13), удерживая нажатой левую кнопку мыши, «тащите» кривую вверх или вниз.
Выделение циклов
Изменение типа цикла
Выделите один или несколько циклов и далее:
- Нажмите кнопку требуемого типа цикла (9). Для интерполированных экстрасистол – нажмите кнопку I и требуемый тип цикла (S или V).
или
- Щелкните правой кнопкой мыши на значке любого выделенного Вами цикла. В раскрывшемся меню выберите пункт «Переименовать цикл в …» и далее необходимый тип цикла.
Для переименования можно использовать и «горячие клавиши» – например, нажатия клавиши N на клавиатуре изменит тип выделенного цикла на «нормальный». Полный список «горячих клавиш» приведен в Приложении.
Удаление циклов
Выделите один или несколько циклов, которые Вы хотите удалить, а затем используйте один из следующих способов:
- Нажмите кнопку удаления цикла (11).
- Нажмите «горячую клавишу». Delete.
- Щелкните правой кнопкой мыши на значке любого выделенного Вами цикла. В раскрывшемся меню выберете пункт «Удалить цикл».
Вставка циклов
Включите режим вставки циклов (10) («горячая клавиша» Insert) или щелкните правой кнопкой мыши на окне ЭКГ и в раскрывшемся меню выберите пункт «Вставить цикл».
Левой кнопкой мыши укажите требуемое место. При необходимости можно сразу отменить несколько вставляемых циклов.
Для отмены ошибочно установленной отметки цикла кликните левой кнопкой мыши на эту отметку – отметка пропадает.
Нажмите кнопку требуемого типа цикла (9) или нажмите соответствующую ему «горячую клавишу».
Перемещение цикла
Для перемещения цикла нажмите Alt и, не отпуская его, подведите мыши к значку цикла. Когда указатель мыши изменит вид на 
нажмите левую кнопку мыши и переставьте цикл на требуемое место.
Добавление / удаление эпизодов фибрилляции предсердций
В окне ЭКГ циклы фибрилляции помечаются меткой «F».
Для добавления нового эпизода выделите с Ctrl и/или Shift циклы, входящие в эпизод фибрилляции предсердий, затем щелкните правой кнопкой мыши на окне ЭКГ и в раскрывшемся меню выберите пункт «Фибрилляция предсердий»->«Создать эпизод».
Для удаления или коррекции границ существующих эпизодов фибрилляции предсердий выполните все выше перечисленное, но в раскрывшемся меню выберите пункт «Фибрилляция предсердий»->«Удалить эпизод».
Кроме окна ЭКГ работа с эпизодами фибрилляции предсердий возможна и в окнах «Тахограмма/ ЧСС» и «Ритмограмма».
Отмена ошибочного действия
Если вы ошибочно вставили, удалили или изменили тип цикла, то это действие можно отменить, нажав Ctrl+Z или выбрав в главном меню пункт «Данные»->«Отменить последнее изменение».
Печать фрагмента ЭКГ
Отображаемый в окне ЭКГ фрагмент можно добавить в отчет или сразу распечатать на принтере. Щелкните правой кнопкой мыши на окне ЭКГ и в раскрывшемся меню выберите один из пунктов «Печать фрагмента ЭКГ» или «Добавить в отчет».
Измерение параметров ЭКГ
Включив режим измерение (12) (или с помощью контекстного меню окна ЭКГ) можно измерить временные и амплитудные характеристики сигнала, выделив мышью необходимую область в окне ЭКГ.
Управление отображением каналов ЭКГ (отведений)
Для отключения отображения какого-либо канала ЭКГ используйте следующие способы:
- Нажмите кнопку (5) управления отображением каналов и в раскрывшемся списке каналов выберите необходимый канал.
- Щелкните правой кнопкой мыши на окне ЭКГ и в раскрывшемся меню выберите пункт «Каналы ЭКГ» и далее необходимый канал.
- Щелкните правой кнопкой мыши на значке управления перемещением необходимого канала (13) и выберите в раскрывшемся меню выбранного канала пункт «Скрыть канал».
Переключение типа отметок циклов
Для переключения типа отметок циклов используются кнопки (6). Кроме того, переключить тип отметки циклов можно щелкнув правой кнопкой мыши на окне ЭКГ и в раскрывшемся меню выберите пункт «Метки RR интервалов».
5.3. ЭКС
Для корректной работы анализа ЭКС обязательно укажите режим работы кардиостимулятора (главное меню, пункт «Настройки»–>«Параметры ЭКС»). В этом же окне можно указать дополнительные параметры анализа работы кардиостимулятора, нажав кнопку Настройка. Статистические таблицы работы ЭКС можно посмотреть, выбрав соответствующий пункт в разделе
Статистика верхнего меню.
Если в записи присутствуют импульсы ЭКС, программа автоматически выделяет их и отображает в окне ЭКГ соответствующими реперами (1).
Цветовая маркировка реперов позволяет быстро определить тип импульса ЭКС: преждевременный, запоздалый, неэффективный (безответный) и эффективный. Цикл, следующий за импульсом ЭКС, отмечается как стимулированный (2). Возможны три типа стимулированных циклов sE – эффективный, sS – сливной, sU – неопределенный. Для изменения типа стимулированного цикла – выделите цикл и укажите его тип (3). Неэффективные стимулы отображаются реперами красного цвета. Для просмотра данных канала ЭКС можно использовать график «Канал кардиостимулятора» (см. далее).
5.4. Закладка «Обзор»
Закладка «Обзор» позволяет провести общий обзор суточной записи.
Закладка «Обзор» позволяет выводить на экран до трех окон с данными одновременно.
Возможные конфигурации закладки «Обзор»:
|
Верхнее окно |
График «Тахограмма» (динамический спектр RR интервалов) |
График «ЭКГ страница» |
| График «ЧСС» | ||
| График «Температуры» | ||
|
Среднее окно |
График «События» | |
| График «Ритмограмма» | ||
| График «Двигательная активность» | ||
| График «Дыхательная волна» | ||
| График «Канал кардиостимулятора» | ||
| Нижнее окно | График ЭКГ |
Графики в окнах переключаются с помощью кнопки 
, расположенной в верхнем левом углу окна.
Нажатие на нее откроет меню, позволяющее выбрать нужный график в данном окне.
5.4.1. Окно «ЧСС / Тахограмма/ Температура»
График отображает суточный тренд ЧСС, Тахограмму (динамический спектр RR интервалов) или график температуры кожных покровов пациента (при подключенном датчике). Для выбора типа отображаемого тренда используется кнопка (1) (или «горячая клавиша» 1). В нижней части окна отображаются эпизоды гипо- и гипертермии.
Перемещаясь по графику температур, можно выявить зависимости морфологии QRS комплекса от температуры тела.
Режимы работы с графиком тренда ЧСС / Тахограмма
- Режим курсора (2). Позволяет отобразить в окне ЭКГ фрагмент сигнала, соответствующий точке на графике тренда.
- Режим выделения (3). Позволяет выделить эпизод на графике тренда.
Эпизоды фибрилляции предсердий
Если в записи присутствуют эпизоды фибрилляций предсердий, они отображаются на полоске под окном тренда (7).
В окне ЭКГ соответствующие циклы помечаются меткой «F». Для добавления нового эпизода – выделите эпизод на графике тренда, правой кнопкой мыши вызовите правое меню, выберите пункт «Фибрилляция предсердий» 
«Создать эпизод».
Аналогично можно удалить ошибочно выделенный эпизод фибрилляции или удалить все такие эпизоды из записи.
5.4.2. Окно «ЭКГ – страница»
Этот режим включается переключателем (1) над графиком тренда ЧСС / Тахограммы.
ЭКГ – страница позволяет просмотреть сразу большой фрагмент ЭКГ. Цветным прямоугольником (2) выделяется фрагмент ЭКГ, соответствующий отображаемому сигналу в окне ЭКГ. Пролистывание страниц осуществляется с помощью стрелок в указатели времени или клавишами PageUP и PageDown. Для переключения отображаемого канала – вызовите меню правой кнопкой мыши.
Длительность записи (количество минут), отображаемой на одной ЭКГ-странице можно задать вручную (пункт 5.13.1). По умолчанию, установлено 10 минут.
5.4.3. Окно «События»
Окно событий позволяет быстро просматривать и редактировать события одного типа. Каждая линия в этом окне соответствует определенному виду событий и отображает распределение этих событий в течение суток.
Применяется кодировка (установлена «по умолчанию»):
| Символ | Пояснение | Символ | Пояснение |
|---|---|---|---|
| A | Артефакты | V | Желудочковые экстрасистолы |
| N | Нормальные циклы | Vi | Жел.интерполир.экстрасистолы |
| S | Наджелудочковые экстрасистолы | P | Паузы |
| SI | Наджел.интерполир.экстрасистолы | B | Блокады (выпадения) |
| ? | Неопределнный тип |
Переключатель (1) («горячая клавиша» 2) позволяет вывести вместо окна «События» окно «Ритмограмма».
Установленный в окне событий фильтр будет действовать и для окна «Ритмограмма».
Выбор тип события
Выбор типа события осуществляется щелчком мыши на полоске нужного события или на окне навигатора (4) с последующим выбором нужного типа из открывающегося списка. При этом полоска события выделяется цветом (3), а в окне навигатора (4) отображается установленный тип событий.
Навигация по окну событий
Выберите требуемый тип события. Стрелочки в навигаторе, кнопки 
, 
клавиатуры или колесо мыши позволяют перемещаться от события к событию указанного типа. Также можно сразу выбрать нужное событие щелчком мыши.
В окне ЭКГ будет отображаться фрагмент ЭКГ, соответствующий выбранному событию.
При установленном в настройках флаге «Автоматический переход по событиям», при удалении или изменении типа цикла, будет осуществлен автоматический переход на следующий цикл, соответствующий выбранному типу событий.
Получение информации об общем количестве циклов, относящихся к данному событию.
Поднесите указатель мыши к типу интересующего события (2) – откроется окошко с общим количеством циклов, относящихся к данному событию.
Выделение всех циклов выбранного типа события.
Для выделения всех циклов, относящихся к выбранному событию, щелкните правой кнопкой мыши на типе события (2) и выберите в раскрывшемся меню пункт «Выделить все». Далее в окне ЭКГ можно скорректировать тип выбранных циклов или удалить их.
Сброс выбора типа событий
Для отключения выбранного типа событий нажмите кнопку (5).
6.4.4. Окно «Ритмограмма»
Отображает зависимость длительности RR-интервала от номера цикла измерения. Цветом на ритмограмме отмечаются различные типы циклов. По оси абсцисс откладывается номер цикла измерения, по оси ординат длительность RR-интервала в миллисекундах. Работа с выбранным типом событий аналогична работе в окне событий.
Режимы работы с ритмограммой
- Режим курсора. (2). Позволяет отобразить в окне ЭКГ фрагмент сигнала, соответствующий точке на графике тренда.
- Режим выделения (3). Позволяет выделить эпизод на графике тренда. Для выделенного эпизода можно указать (через правое меню) наличие фибрилляции предсердий.
Перемещение ритмограммы
Для того чтобы переместить отображаемый в окне сигнал используйте один из следующих способов:
- Кликните левой кнопкой мыши на правом или левом краю графика Ритмограмма.
- Используйте клавиши на клавиатуре PageUp или PageDown (на закладках «Обзор» и «Вариабельность» эти клавиши обеспечивают переход на следующий или предыдущий экран Ритмограммы).
- При перемещении окна ЭКГ (смена временного положения) меняется временное положение курсора в окне «Ритмограмма». При приближении курсора с краю окна (слева или справа), ритмограмма автоматически переместится в направлении движения курсора.
Комплекс холтеровского мониторирования (холтер) Валента предназначен для 24/48/72 часового непрерывного мониторирования ЭКГ с целью выявления нарушений ритма и ишемических проявлений, анализа данных, ведения базы данных пациентов.
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ К ХОЛТЕРУ ЭКГ:
Дополнительный регистратор ЭКГ (12 каналов) МН-05
ЦЕНА: 99 000,00 рублей
Область применения Холтера Валента:
• отделения функциональной диагностики и кардиологические отделения стационаров, поликлиник, диагностических центров, ЦРБ
• реабилитационные центры
• спортивная медицина
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ХОЛТЕРА ЭКГ:
Регистратор ЭКГ отличается небольшими габаритами и массой, исключительной помехоустойчивостью и качеством сигнала. Регистратор осуществляет запись 12-и отведений ЭКГ с использованием алгоритма сжатия без потери данных в течение всего времени записи.
Использование энергонезависимой памяти исключает потерю информации даже при самых неблагоприятных условиях эксплуатации.
Регистратор оснащен ярким цветным дисплеем с отображением отведений ЭКГ в реальном времени, что дает возможность оснащать пациента без использования компьютера.
Регистратор следит за состоянием памяти и источников питания и предупреждает о низком качестве сигнала и необходимости выгрузить предыдущую запись (разрешить ее стирание). Предусмотрена возможность отметки событий пациентом с использованием специальной кнопки на регистраторе.
В комплект поставки входит также специальный адаптер, осуществляющий беспроводную связь компьютера с регистратором для контроля наложения электродов на мониторе компьютера. Запись ЭКГ пациента осуществляется на съемную карту памяти, которая разгружается в компьютер через устройство считывания карт памяти, включенное в поставку. Это позволяет использовать регистратор для оснащения следующего пациента без процедуры передачи ЭКГ в компьютер.
ПРОГРАММА АНАЛИЗА АВТОМАТИЧЕСКИ ВЫПОЛНЯЕТ:
• дополнительную фильтрацию миографического шума, индустриальных помех и сглаживание изолинии;
• обнаружение основных ритмов и моментов их изменения;
• выделение зон артефактов;
• определение экстрасистолий и их классификацию;
• вычисление смещения сегмента ST по трем отведениям;
• анализ вариабельности сердечного ритма.
• анализ QT интервалов
Автоматический анализ может осуществляться как по всем 3-м регистрируемым отведениям, так и по любому произвольно выбранному врачом каналу.
Просмотр суточной записи ЭКГ осуществляется на основе графиков Трендов ЧСС RR и ST и фрагментов ЭКГ. Имеется возможность менять масштаб указанных графиков.
Самый мелкий масштаб дает возможность просмотреть весь тренд за сутки на одном экране.
Эпизоды различных типов ритма кодируются определенным цветом.
Маркер на графиках изменения ЧСС (RR) и смещения ST указывает на текущий эпизод, а в нижней части экрана отображается соответствующий фрагмент ЭКГ в одном или 12-и отведениях. Каждый QRS-комплекс автоматически снабжается меткой с его характеристикой (желудочковые или наджелудочковые экстрасистолы, их классификация). При необходимости врач изменяет тип комплекса, выбирая варианты из структурированного списка возможных нарушений ритма.
Отображается динамический спектр RR-интервалов, характеризующий вариабельность ритма. По виду динамического спектра можно судить о наличии определенных аритмий, а также о степени ригидности ритма.
ПРОГРАММА АВТОМАТИЧЕСКИ ГРУППИРУЕТ кардиоциклы по критериям похожести морфологических признаков (кластерам).
Программа АВТОМАТИЧЕСКИ ПРОИЗВОДИТ АНАЛИЗ СУТОЧНОЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА.
Предусмотрена возможность выделения целой группы кардиоциклов, и изменения типа кластера для всей группы.
В ручном режиме имеется ВОЗМОЖНОСТЬ СРАВНИВАТЬ ВЫДЕЛЕННЫЙ КОМПЛЕКС с остальными.
ПАНЕЛЬ АНАЛИЗА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА СОДЕРЖИТ:
• окно обзора суточных трендов;
• окно просмотра ритмограммы, соответствующих положению маркера в окне обзора;
• окно отображения статистики
• режим сравнения произвольных фрагментов записи
• распределения кардиоинтервалов во временной и частотной областях на задаваемом пользователем интервале;
• таблицу параметров распределения кардиоинтервалов за сутки, за время дневного бодрствования, время ночного сна, на интервале, задаваемом пользователем в окне обзора, или на интервале от 5 минут до 1 часа
• просмотр скатерграммы для произвольных участков записи.
Отчет формируется автоматически на основании заранее составленных шаблонов, с возможностью ручной корректировки врачом.
Отчет состоит из протокольной и описательной частей.
Описательная часть содержит почасовую таблицу с данными о зарегистрированных желудочковых и наджелудочковых экстрасистол с разбивкой по классам, а также статистическую таблицу по моментам депрессии и элевации сегмента ST.
Анализируя суточную запись, врач может отметить любые фрагменты ЭКГ, графики или диаграммы для помещения их в текст заключения, сопровождая комментарием.
По завершении работы заключение может быть опять автоматически сформировано, при этом будут учтены все сделанные врачом изменения, а перенесенные в заключение фрагменты останутся.
СОСТАВ И КОМПЛЕКТ ПОСТАВКИ НА ОДНО РАБОЧЕЕ МЕСТО:
1. Регистратор ЭКГ “МН-05” носимый 1 шт.
2. Кабель отведений ЭКГ 1 шт.
3. Аккумулятор ААА 2 шт.
4. Одноразовые электроды 60 шт.
5. Чехол защитный (для ношения на поясе и шее) 2 шт.
6. Зарядное устройство 1 шт.
7. Карта памяти SD 1 шт.
8. Устройство для чтения карты памяти 1 шт.
9. USB адаптер для беспроводной связи (Bluetooth) 1 шт.
10. Комплект обработки (обязательный элемент при первичной покупке Холтера – стоимость 60 000 рублей):
11. Программа анализа ЭКГ на CD-диске 1 шт.
Сопроводительная документация комплекса холтеровского мониторирования Валента:
• Инструкция по медицинскому применению монитора ЭКГ 1 шт.
• Паспорт с отметкой о первичной метрологической поверке 1 шт.
Опционально данный комплекс может комплектоваться датчиком движения (активности пациента), датчиком дыхательной волны и расширенным комплектом программного обеспечения для углубленного анализа ЭКГ.
КОМФОРТ НОШЕНИЯ
Небольшие габариты и масса регистратора, а также идущие в комплекте поставки чехлы позволят подобрать наиболее удобный и незаметный способ ношения для каждого пациента – на поясе, в кармане, на шее.
ОСНАЩЕНИЕ ПАЦИЕНТА И РАЗГРУЗКА РЕГИСТРАТОРА
Вы можете проводить оснащение пациента без компьютера, контролируя качество наложения электродов на цветном дисплее. Суточная запись оперативно считывается в компьютер, благодаря наличию съемной карты памяти, при этом регистратор всегда готов к работе с другой картой.
НАДЕЖНОСТЬ
Кабель пациента имеет специальное покрытие, защищающее провода от биологических агрессивных сред, и не теряет гибкости в течение длительного срока эксплуатации. Конструкторы позаботились также о ремонто-пригодности кабеля без применения специального оборудования.
Технические характеристики Холтера ЭКГ Валента:
• Количество отведений 3
• Размер 67х62х19 мм
• Вес с элементом питания 70 г
• Экран Цветной графический
• Съемная карта памяти мини SD 1 Гб
• Время записи 24 ч. (до 48/72 ч –опционально)
• Время передачи данных в ПК Менее 5 минут
• Время работы без подзарядки 3 суток
• Питание 1 элемент ААА
• Связь с ПК при оснащении Bluetooth (беспроводная)
• Кнопка отметки событий пациентом наличие
Показания к применению ЭКГ Валента:
1. Подозрение на гипертензию белого халата.
2. Пограничная или впервые выявленная мягкая артериальная гипертензия – с целью решения вопроса о необходимости начала медикаментозной терапии.
3. Умеренная и тяжелая гипертензия, резистентная к ранее проводимой терапии.
4. Оценка адекватности проводимой медикаментозной терапии артериальной гипертензии.
5. Сочетание артериальной гипертензии с ИБС, сосудистыми поражениями головного мозга, сердечной недостаточностью – с целью выявления критических колебаний АД, способных повлиять на качество коронарной и церебральной перфузии.
6. Хроническая конституциональная гипотензия, а также ортостатическая артериальная гипотензия.
7. Подозрение на лабильную артериальную гипертензию у нормотензивных лиц молодого возраста с наследственной отягощенностью по гипертонической болезни.
8. Синкопальные состояния (иногда обусловленные эпизодами артериальной гипотензии).
Штат «Клиники современных технологий» сформирован из опытных специалистов. Диагностика и лечение проводятся врачами, работающими в таких направлениях, как хирургия, неврология, урология, педиатрия, эндокринология, кардиология и т. д. Несмотря на высокий уровень профессионализма, наши сотрудники продолжают шлифовать свои навыки и знания, регулярно повышают квалификацию. Доверьте своё здоровье опытным врачам!
В «Клинике современных технологий» очень внимательно относятся к формированию штата. У нас работают настоящие профессионалы, которые всегда готовы оказать помощь пациентам. Они смогут найти подход как к взрослому человеку, так и к ребёнку. Точная диагностика, грамотное лечение, успешная реабилитация − всё это возможно при обращении в «Клинику современных технологий». Мы стоим на страже вашего здоровья.
Гончаров Александр Валерьевич
Врач хирург, эндоскопист
Ковалева Веста Владимировна
Врач невролог
Панкова Юлия Леонидовна
Оториноларинголог
Монахова Ольга Афанасьевна
Врач акушер-гинеколог, эндокринолог
Мацияс Дарья Владимировна
Отоларинголог
Килихевич Наталья Викторовна
Эндокринолог
Фролова Вероника Львовна
Отоларинголог
Максимова Екатерина Геннадьевна
Терапевт
Степаненко Елена Юрьевна
Терапевт
Калашникова Юлия Дмитриевна
Массажист
Ким Марина Владимировна
Детский кардиолог
Ермолаева Валентина Александровна
Врач УЗД
Дуплинская Инна Викторовна
Врач офтальмолог
Исаев Геннадий Михайлович
Врач уролог
Сергеев Александр Павлович
Ортопед взрослый
Семенцова Валерия Сергеевна
Эндокринолог, детский эндокринолог
Шкилёв Роман Владимирович
Врач детский уролог, хирург
Ершова Марина Игоревна
Врач педиатр
Воронова Юлия Владимировна
Врач гинеколог-эндокринолог, детский гинеколог, КМН
Старикова Ольга Павловна
Врач гастроэнтеролог, детский гастроэнтеролог
Катарева Марина Валентиновна
Врач детский иммунолог-аллерголог
Бекасова Анжелика Викторовна
Врач детский гематолог
Жирко Елена Вячеславовна
Врач детский кардиолог
Белоусова Анна Вячеславовна
Врач УЗД
Григорьева Анна Фёдоровна
Врач детский кардиолог
Глонин Александр Юрьевич
Врач детский ортопед-травматолог
Панкова Ирина Михайловна
Врач невролог
Тишина Светлана Сергеевна
Врач детский ортопед-травматолог
Глотова Анастасия Александровна
Врач УЗД, педиатр
Родионова Оксана Михайловна
Врач педиатр
Щетинина Светлана Александровна
Врач УЗД, педиатр
Майдурова Галина Михайловна
Врач УЗД, педиатр
Лукманова Оксана Валерьевна
Врач УЗД, кардиолог, терапевт
Мишанина Анастасия Сергеевна
Врач терапевт
Грельо Инна Григорьевна
Врач кардиолог
Полякова Ольга Григорьевна
Врач кардиолог
Колушкина Ольга Николаевна
Врач УЗД
Баранова Светлана Вячеславовна
Врач онколог-маммолог
Бикиняева Юлия Александровна
Врач акушер-гинеколог, эндокринолог, репродуктолог
Мусянович Марина Геннадьевна
Врач акушер-гинеколог
Баранова Анна Алексеевна
Врач акушер-гинеколог
Канин Виталий Сергеевич
Врач гематолог
Щенников Эрнест Леонидович
Врач пульмонолог
Маркина Ольга Игоревна
Врач пульмонолог, гематолог
Гончар Сергей Александрович
Врач генетик
Кузьминых Ольга Геннадьевна
Врач оториноларинголог
Данилова Татьяна Александровна
Врач ревматолог
Крылова Ирина Евгеньевна
Врач иммунолог-аллерголог, пульмонолог
Луферова Жанна Ивановна
Врач дерматолог, дерматовенеролог, трихолог
Сорокопуд Ольга Петровна
Врач гастроэнтеролог
Пустовит Галина Петровна
Врач косметолог, психолог
Горячкина Татьяна Георгиевна
Косметолог по коррекции фигуры, массажист
Сорокина Евгения Александовна
Врач функциональной диагностики
Галич Юлия Александровна
Врач физиотерапевт
Милая Наталья Валерьевна
Врач педиатр
Овчинникова Ольга Викторовна
Детский невролог, эпилептолог
Сартакова Ольга Леонидовна
Врач эндокринолог
Волкова Алёна Викторовна
Врач офтальмолог
Емешкин Максим Игоревич
Врач ангиохирург- флеболог
Краснова Наталья Александровна
Врач аллерголог-иммунолог
Ромашко Светлана Сергеевна
Врач: Терапевт
Еременко Андрей Валентинович
Врач Онколог- Уролог КМН
Котова Татьяна Владимировна
Врач функциональной диагностики, УЗД
Душелюбова Анна Анатольевна
Офтальмолог
Скородумов Владимир Семенович
Врач онколог-маммолог
Носова Яна Ивановна
Врач психиатр
Ивлева Наталья Викторовна
Врач невролог, физиотерапевт
Бережанская Екатерина Викторовна
Врач педиатр
Глухова Ольга Петровна
Врач эндоскопист
Корякова Галина Андреевна
Врач УЗД
Сергеева Анна Васильевна
Врач офтальмолог
Чернышёва Александра Андреевна
Врач функциональной диагностики