Как изменить цвет зубной коронки

Пациентка Елена обратилась ко мне в клинику в конце декабря 2019 года. И обратилась с тем, чтобы переделать виниры на передних зубах.

Проблема — цвет зубов при протезировании не совпал

Ранее в другой клинике ей установили мостовидные протезы на все группы жевательных зубов. Мосты были сделаны на каркасе из диоксида циркония и достаточно светлого оттенка. На передние зубы были установлены циркониевые виниры в количестве 6 сверху и 7 снизу. 

Проблема, с которой Елена обратилась к нам заключалась в том, что виниры и мосты были разные (!) по цвету. Жевательные зубы оказались светлее передних. Более того, протезы жевательных зубов были холодного белого жемчужного оттенка, а передние виниры из циркония были теплого оттенка с легкой желтизной. Посмотрите сами цвета коронок зубов на фото не совпадают в зоне улыбки: 

И еще замечание к винирам — они были абсолютно не глянцевые, то есть не блестели, как блестят свои зубы. Установленные ранее виниры были шероховатые по своей структуре, больше напоминая пластмассовые ортопедические конструкции, и этим дополнительно привлекали к себе внимание окружающих. 

Вся эта ситуация с эстетикой улыбки и, конечно, разными оттенками цвета у зубов не могла радовать нашу пациентку. 

После проведения полной диагностики ортопедических конструкций и консультации, пациентка приняла окончательное решение, что хочет заменить фронтальную группу виниров. Мы начали подготовку к их переустановке. Провели тщательную профгигиену, убрали весь зубной налет и зубной камень, а также поддесневые отложения. Следующим этапом сделали моделирование, подобрали цвет и скорректировали форму будущих виниров.

Изначально цирконий выпускался равномерно раскрашенными в
один тон по всему объему. Это требовало покрывать готовые коронки красителями
или наносить облицовку. Позже несинтеризованные блоки окрашивались в
соответствии с таблицами оттенков.

Современный диоксид циркония выпускается и в виде
предварительно окрашенных заготовок. Это позволяет изначально подобрать
адекватный оттенок реставрации и исключить этап окрашивания из техпроцесса вообще.

Варианты диоксида циркония, основные особенности

Если использовать шкалу VITA Classic, то достаточно 16
оттенков для охвата основного спектра клинических случаев. Это минимальное
значение, при котором нужно учитывать толщину диска. Типоразмер заготовки важен
по той причине, что меняется прозрачность. Например, некоторые производители
выпускают диски, которые охватывают минимум из 16 оттенков, но всего в 6-ти
блоках. То есть каждая заготовка в зависимости от глубины фрезерования передает
2-3 оттенка.

Преимущества использования блоков большой толщины:
— сокращается время изготовления каждого протеза;
— предварительную окраску из техпроцесса можно исключить.

В результате работа над заготовками сокращается до 4 этапов:

— моделирование дизайна;
— фрезерование блока;
— нанесение красителей;
— глазурование.

Наличие нескольких оттенков в одном блоке так же позволяет
выбирать насыщенность в зависимости от участка зуба. Естественный цвет меняется
от десневой зоны к режущему краю, обычно осветляется. Имитировать природный
переход с такими блоками достаточно просто, включая передачу высокой
полупрозрачности резцовой зоны. Аналогичные приемы используются, когда изготавливается аналог имплантата.

Режущая кромка на реставрациях из диоксида циркония обладает
естественным видом. Дело в том, что кубическая кристаллическая решетка
материала (образуется после синтеризации, наиболее твердая) имеет показатели
преломления света, аналогичные зубной эмали. Окрашивают режущие кромки только
если толщина на этом участке большая.

В высокой эстетике (практически 100% идентичность природному
виду) кроется основное преимущество диоксида циркония перед цельнокерамическими
системами. Особенно низкие показатели цвета имеют светлые оттенки керамики,
например, соответствующие А1 по шкале «Вита».

Цвета в наборах

Производители расходных материалов для зуботехнических
лабораторий предлагают наборы для окраски и глазурования. Характерной чертой
таких покрытий является низкая температура плавления.

Необходимый минимум оттенков из наборов, основанных на шкале
VITA Classic:
- А;
- В;
- С;
- D.

Этих красок достаточно, чтобы корректировать базовый цвет
блока, при необходимости можно даже изменить уровень оттенка на 1 по шкале.

Если у клиента режущие кромки имеют синий оттенок, его можно
получить 3 красками:
— белые;
— черные;
— фиолетовые.

Этим достигается максимальная адаптация под природный
внешний вид.

Обжиг

В структуру синтеризованного циркония краска не проникает.
Для обжига достаточно 800 градусов максимум, ряд систем требуют нагрева до 750
градусов при обжиге для полного плавления краски. Глазурование проводится в
среднем при 730 градусах.

Пресс-формы

Чтобы избежать искажений, связанных с изменением показателей
преломления света после установки на культю, для окончательной покраски
используются специальные пресс-формы. Они передают оттенок культи и позволяют
избежать несоответствия выбранного оттенка.

Особенно заметен эффект от использования пресс-форм на
режущей кромке, так как она обладает наибольшей прозрачностью. Фронтальные
единицы при этом окрашиваются оттенками более высокими по шкале, показатель
цветности так же завышается. Чтобы охватить большую часть клинических случаев,
достаточно трех основных цветов пресс-форм (от самого светлого, до самого
темного).

Подготовка к покраске/глазурованию

Этапы подготовки:
— поверхность реставрации необходимо откорректировать для
получения анатомической формы, при необходимости придается текстура. Диоксид
циркония чувствителен к перегреву, потому обработка бормашинкой должна
проводиться специальными насадками, продаются наборами для шлифовки/полировки;
— все участки, расположенные в области окклюзии, нужно
зашлифовать и заполировать;
— заготовки обрабатываются пескоструным методом, подойдут
для этого частицы оксида алюминия в 50 микрон. Давление – 1,5-2 бар;
— финальным этапом является ультразвуковая чистка в
дистиллированной воде.

Покраска/глазурование

После подбора пресс-модели, на нее устанавливается
заготовка. Трудности могут возникнуть при отсутствии фотографии или готового
оттенка культи, тогда цвета сопоставляются с одним из базовых значений.

Однако,
получить стопроцентное соответствие позволяет только фотография, либо, если
стоматолог заранее сопоставит цвет посадочного места со шкалой.

Этапы окраски/глазурования:
- после установки на форму конструкция покрывается одним
слоем красителя. Жидкость наносится тонким слоем;
- тело реставрации обрабатывается красителем группы А.
Нанесенные слои смешиваются в направлении режущей кромки, пока не будет получен
необходимый базовый цвет на всех плоскостях единицы;
- если нужно индивидуализировать кромку, на нее наносится соответствующий
цвет. Далее проводится обжиг;
- полученный оттенок проверяется, если выявляются
отклонения, то на коронку наносится больше жидкого красителя до получения
природного вида. После корректировки проводится повторный обжиг;
- на краску наносится глазурь, тонким слоем;
- полученный оттенок окончательно проверяется.

За счет создания более темных участков, можно создать
естественный вид фиссур и углублений. Это актуально для протяженных
конструкций, в которых объединено 2 и более коронки.

Важно учитывать, что при работе с цветом роль играют
окружающие условия. Должно быть обеспечено качественное освещение, причем
основную долю должен составлять естественный солнечный.

В целом коронки, виниры, вкладки, несъемные конструкции с опорой на импланты, различные съемные протезы и прочие виды зубных протезов отбеливать нельзя. Однако возможность улучшить цвет зубных протезов все же существует.

Почему отбеливание зубных протезов запрещено

Домашнее и профессиональное отбеливание протезов проводить нельзя по двум причинам:

• Во-первых, внешний вид протезов из-за отбеливания рискует стать только хуже. Агрессивные химические вещества и кислоты негативно влияют на структуру их поверхности. Протез может покрыться царапинами из-за абразивных частиц в отбеливающих пастах. В результате на искусственных зубах появятся шероховатые участки и поры, где начинает формироваться зубной налет темного цвета.
• Во-вторых, материал зубных протезов (пластик, керамокомпозит, керамика и т. д.) невосприимчив к отбеливанию. Внешне он действительно напоминает эмаль и такой же прочный, однако его строение совсем другое. А химические вещества, которые входят в состав отбеливающих препаратов, работают с живой эмалью и дентином, разрушая пигмент и осветляя зубы.

Отбеливание зубных протезов в принципе нецелесообразно. Пациент сам выбирает цвет будущих зубов на этапе моделирования – до того, как протезы изготовят и установят. Для этого используются палетки, цветовая шкала Vita или разрабатывается виртуальная модель будущей улыбки в специализированных программах цифрового дизайна с учетом цветотипа внешности клиента.

Причины изменения цвета протезов

Даже высококачественные протезы со временем меняют цвет, особенно если человек любит курить, пьет крепкий чай и кофе. Другой причиной выступают отложения зубного налета.

Стойкость к красящим продуктам и веществам зависит и от особенностей материала протезов. Так, поверхность протезов из современной пластмассы отличается пористостью, в результате чего она больше подвержена красителям. Однако регулярный уход за пластмассовыми протезами позволяет сохранить их цвет на 3-5 лет – то есть на весь срок эксплуатации. Если же не ухаживать за ними, то уже через несколько месяцев протезы приобретут желтоватый оттенок.

Диоксид циркония, керамокомпозит и другие качественные материалы с повышенной плотностью обладают устойчивостью к красящим пигментам. Если соблюдать правила по уходу за такими протезами, то они будут оставаться белоснежными десятки лет. Однако перед зубным налетом даже протезы из качественных материалов остаются бессильными, поэтому важно тщательно чистить зубы.

Итак, чтобы цвет протезов оставался неизменным, достаточно хорошо чистить зубы, а также каждый год проводить профессиональную гигиену полости рта. Регулярная чистка протезов у стоматолога обеспечивает защиту их поверхности от образования твердого камня.

Что делать, если на протезах образовался зубной налет

В клинике эстетической хирургии VIMONTALE вы сможете записаться на профессиональную чистку протезов. Стоматолог снимет с их поверхности зубной камень и бактериальную пленку, после чего проведет полировку поверхности.

Для чистки полностью и частично съемных конструкций необходимы специальные устройства, которые не только устраняют налет и полируют поверхность, но и проводят стерилизацию протеза. В результате он выглядит как новый.

Чтобы надолго сохранить изначальный внешний вид протезов, рекомендуется отказаться от черного чая, крепкого кофе, сигарет, красящих продуктов питания. Не допускайте резких перепадов температур, поскольку материал протезов из-за разрыхления может изменить свой цвет на более темный.

Заключение

Новый протез не может стать более белым, чем обусловлено свойствами материалов, из которых он изготовлен. Если вам необходимы белоснежные зубные протезы, то важно выбрать соответствующий материал еще на этапе моделирования и обсуждения будущей конструкции со специалистом. Рекомендуется выбирать протезы из тех материалов, которые обладают устойчивостью к воздействию красящих пигментов.

Качественный уход за зубными протезами и регулярная профессиональная чистка полости рта – залог того, что внешний вид конструкции сохранится максимально долго. Необходимо ухаживать за искусственными зубами так же тщательно, как и за настоящими. Чистить полость рта нужно после каждого приема пищи, а также утром и вечером.

Если на поверхности протеза скопился налет, обращайтесь в нашу клинику на профессиональную чистку. Опытный стоматолог быстро приведет внешний вид конструкции в порядок, вернув ей изначальный вид.

Современное состояние научных разработок в области стоматологии позволяет достаточно оптимистично рассматривать проблему коррекции цвета зуба. Однако не следует и упрощать ее решение, сводя к использованию сильнодействующих отбеливающих средств. Решение вопроса о необходимости выбора подходящих методов отбеливания должно проводиться на основе знания причин нарушения цвета, а также учета индивидуальных особенностей внешности: окраски глаз, волос, кожи; переносимости лекарственных препаратов; качества гигиены полости рта. В ряде случаев имеют значение финансовые возможности и дисциплинированность больного.

В зависимости от причин, вызвавших пигментацию, для коррекции цвета могут использоваться разнообразные методы начиная с простейших мероприятий, таких как гигиенический уход за зубами (при наличии белого налета, придающего эмали матовый оттенок), до комбинированного использования интенсивного отбеливания (офисного или домашнего) с последующими реставрационными работами (при сочетании пигментации эмали с дефектами ее поверхности или при глубоком прокрашивании твердых тканей зуба). Именно поэтому выявление причины, вызвавшей изменение цвета, а также определение глубины проникновения пигмента, степени распространенности процесса, наличия дефектов твердых тканей являются важными моментами в выполнении эстетической работы.

Врачебная тактика

1. Стоматолог может не проводить коррекцию, рекомендуя оставить имеющийся цвет зубов, если он не отклоняется от представлений о нормальной окраске.
2. Нарушения цвета зуба под влиянием зубных отложений можно устранить гигиеническими мероприятиями: механическим удалением налета, камня последующим полированием поверхности.
3. Иногда требуется предварительно провести ортодонтическое лечение для коррекции положения или локализации, зуба, а затем уже назначать эстетическую терапию.
4. При появлении меловидных пятен (например, при кариесе) требуется тщательная гигиена полости рта в сочетании с местным использованием препаратов фтора, кальция.
5. Поверхностные пигментированные пятна могут подвергаться кислотной или механической абразии с последующим полированием и реминерализацией поверхности эмали.
6. Множественные пигментации можно устранять методами домашнего и офисного (клинического) отбеливания, в том числе применяется комбинированное использование этих методов.
7. При отбеливании депульпированных зубов возможно сочетанное применение внутреннего и наружного осветления эмали, дентина.
8. При наличии глубокого стойкого окрашивания, особенно в сочетании с деструкцией эмали, используются восстановительные эстетические конструкции, чаще всего винирные покрытия.
9. Наконец, при невозможности коррекции цвета терапевтическими воздействиями изготавливаются ортопедические конструкции, например искусственные коронки.

Осуществив выбор метода лечения, стоматолог расписывает в плане лечения конкретные этапы работы, даты посещения, санационные мероприятия до и после завершения эстетических манипуляций и определяет сроки предположительных визитов пациента для оценки отдаленных результатов.

Обязательным этапом является санация полости рта и обучение пациента рациональному гигиеническому уходу за зубами.

Санация полости рта предусматривает удаление старых некачественных или измененных в цвете пломб, вкладок, устаревших ортопедических конструкций. При необходимости производится избирательное пришлифовывание зубов, сглаживание острых краев и выступающих участков эмали.

Осуществляется постановка преимущественно временных (герметичных) пломб, поскольку впоследствии на фоне отбеленных зубов пломбировочный материал может выделяться своим цветом, что демонстрирует клинический случай.

Зуб 22 депульпирован, изменен в цвете, на мезиальной поверхности пломба (рис. 1).

После удаления пломбировочного материала с небной поверхности 22 зуба в полость внесен отбеливающий гель и оставлен под временной пломбой на 3 дня (рис. 2).

Процедура отбеливания «на ходу» была повторена 2 раза, после чего латеральный резец посветлел и по цвету не отличается от центрального резца. Пломба на мезиальной поверхности выделяется оттенком, что демонстрирует рисунок 3.

Пациентке показано эстетическое реставрирование 22 зуба, при этом изготовление винира не требуется, лечение включает замену старой пломбы с воссозданием степени прозрачности латерального резца (рис. 4—6).

Техника офисного (клинического) отбеливания. Отбеливание в клинических условиях показано при пигментациях различной природы, преимущественно глубоких и локальных, чаще для депульпированных зубов.

Активированное отбеливание продолжается от 3 до 15 минут (химическая, тепловая, световая активация отбеливающего геля).

Процедура может повторяться от 3 до 6 раз (не более). При необходимости сеанс отбеливания можно повторить через 7 дней.

Пациент предупреждается о необходимости воздержаться от курения, употребления пищи и напитков, содержащих пигменты, в течение 24—48 часов.

Контролируемое отбеливание (под наблюдением врача) предусматривает введение в полость рта защитной капы (ложки, пластинки), заполненной отбеливающим средством, включающим перекись карбамида высокой концентрации (35—40 %), сроком от 30 минут до 2 часов. Пациент остается в кресле у стоматолога или в комнате ожидания, пока будет удалена капа.

Еще одно посещение может назначаться через 6 дней, в течение которых пациент продолжает отбеливание самостоятельно в домашних условиях.

Использование только метода клинического отбеливания приводит к изменению оттенка в среднем на 4,8 балла. Сочетанное использование клинического и домашнего воздействия позволяет повысить эффект отбеливания в среднем до 7 единиц.

Следует помнить, что высушивание зубов в процессе офисного отбеливания концентрированным составом перекиси водорода может вызвать гиперчувствительность зуба, а также привести к ошибочному прочтению результатов осветления тканей. А именно, эмаль, содержащая пониженное количество воды, приобретает выраженную белизну. Последующая естетственная регидратация высушенного отбеленного зуба придает легкий темный оттенок и формирует ошибочную интерпретацию феномена, как возврат пигментации (обычно через 1—2 недели).

Подробно обсуждается с пациентом выбор метода лечения.

Обязательно следует уточнить, согласен ли пациент на более темный цвет, если врач-стоматолог убеждал его не добиваться слишком белого оттенка зубов.

Отбеливание отдельного зуба. Отдельные зубы могут быть эффективно осветлены в клинике под контролем врача с использованием 35%-ной перекиси водорода, однако можно рекомендовать отбеливание в домашних условиях. Сочетание этих двух методов (однократное клиническое воздействие в течение 15 минут и домашнее осветление в течение пяти дней) позволяет достичь высокой эффективности.

Высокая концентрация перекиси, активация светом обеспечивает немедленный (уже через 5 минут) эстетический результат. Метод так называемого прыжка на старте показан при высокой и средней интенсивности окраски зубов, в том числе тетрациклиновых пятнах. Дальнейшее воздействие в течение 4—6 недель «домашнего безопасного метода» обеспечивает высокий и стойкий эффект.

Отбеливание девитализированных зубов может осуществляться способами клинического и домашнего использования. Применяемые средства апплицируются как изнутри, так и снаружи зуба. Наиболее широко показаны следующие методы лечения:

• клиническое отбеливание (изнутри или снаружи) с использованием 30%-ной (35%-ной) перекиси водорода с ускорением реакции разложения перекиси посредством тепла или света;
• «отбеливание на ходу» с помещением состава перекиси водорода и натрия пербората или смеси натрия пербората и воды в полость зуба под герметическую повязку на 2—4 дня;
• домашнее отбеливание 10—15%-ной перекисью карбамида при открытой полости зуба (изнутри и снаружи одновременно);
• «ночное» отбеливание зуба только снаружи (10—15%-ной перекисью карбамида);
• сочетанное применение офисного и затем самостоятельного воздействия.

При выборе и проведении метода лечения следует учитывать его преимущества и возможные осложнения. Так, клиническое отбеливание обеспечивает быстрый эффект, но при этом способно вызвать химическую травму десны, а также привести к резорбции цемента и дентина корня зуба. Коррекция цвета зуба с открытой полостью при высокой скорости внешнего и внутреннего воздействия вызывает дискомфорт у большинства больных.

При внутреннем отбеливании для избежания контакта активного агента с твердыми тканями рекомендуется предварительно изолировать дно полости прокладкой из цемента.

При домашних методах отбеливания применяются низкие концентрации перекиси водорода, что существенно снижает риск побочных проявлений, однако требует многократной смены порций препарата, длительного периода лечения. Кроме того, они могут вызывать необходимость повторных визитов к врачу.

Несмотря на все отрицательные моменты, отбеливание эмали и дентина депульпированных зубов является хорошей альтернативой изготовлению виниров и протезированию, что демонстрирует следующий клинический случай. Резцы 11 и 22 ранее депульпированы и изменены в цвете (рис. 7).

Выраженный косметический дефект в области этих зубов требует коррекции цвета.

Общая схема лечения депульпированного зуба выглядит следующим образом. Производится удаление пломбы, изолирование корневого наполнителя, отбеливание зуба изнутри 30%-ным H2O2 с активированием теплом. Если эффект недостаточный, осуществляется отбеливание смесью перекиси водорода и натрия пербората под герметической повязкой («на ходу»).

Аналогичным способом используются таблетки Endoperox (Septodont) или белагель 30%-ный («ВладМива»). После внесения отбеливающего агента в полость он герметично закрывается временной пломбой (рис. 8).

Лечение можно повторять 2—3 раза. Рисунок 9 демонстрирует изменение цвета 11 и 22 зубов после применения только внутрикоронкового отбеливания.

Дальнейшее отбеливание может включать «ночное безопасное» воздействие 10—15%-ной перекисью карбамида под специальной защитной пластинкой ежедневно до получения результата.

Техника отбеливания девитализированного зуба

Этапы лечения зависят от корневого наполнителя. Так, внутреннее отбеливание неэффективно при наличии серебряных штифтов, поэтому их необходимо удалить. Канал нужно перепломбировать и выждать месяц, прежде чем использовать систему осветления зуба. Затем временный пломбировочный материал удаляется из полости.

Резорбцию альвеолярной кости и нарушение связки зуба предотвращают, используя в качестве защитного барьера поликарбоксилатный или цинкфосфатный цемент, помещаемый на устье канала и область отсутствующей стенки пульповой камеры.

Десна защищается вазелином или специальным кремом (Orabase). Устанавливается коффердам.

После этого необходимо приготовить гомогенную средней вязкости массу отбеливающего геля, поместив на специальную пластинку 3 капли жидкости и 1 полную ложечку порошка или использовать готовый гель.

Порции геля немедленно апплицируются на вестибулярную поверхность и вносятся в полость зуба. Активация его может производиться при помощи лампы для отверждения композиционного материала (3—5 минут) или происходить самостоятельно (7—9 минут). Реакция окисления завершается обесцвечиванием сине-зеленого геля. Инактивированная смесь удаляется марлевой салфеткой с поверхности зуба и экскаватором из пульповой камеры. При необходимости процедуру отбеливания можно повторить до 6 раз.

После завершения сеансов отбеливания поверхности зуба тщательно смываются водой в течение 1 минуты, и снимается коффердам.

На рисунке 10 изображен депульпированный и измененный в цвете центральный правый резец, покрытый виниром, маскирующим темный оттенок зуба.

Винир отличается чрезмерной толщиной и шириной, выделяя резец из зубного ряда. Проведено клиническое внутрикоронковое отбеливание, после которого оттенки цвета восстановились, зуб посветлел (рис. 11).

Винир заменен на реставрацию, соответствующую по цвету, форме и толщине симметричному зубу (рис. 12).

Для повышения эффекта отбеливания после промывания зуба в полость может помещаться смесь пербората натрия с водой и закрываться герметически для дальнейшей депигментации («отбеливание во время прогулки» или «отбеливание на ходу»). Через 3—4 дня оценивается результат.

Возможно повторное отбеливание в сочетании с тепловым воздействием, затем — «отбеливание во время прогулки», по той же схеме. Не исключается также дополнительное использование метода ночного безопасного отбеливания в домашних условиях.

В случае наличия показаний для изготовления восстановительных конструкций (пломб, виниров), следует выждать от 2 до 6 недель после завершения отбеливания, что позволит избежать риска снижения адгезии материала к твердым тканям зуба.Пломбирование производится композиционными материалами с использованием прокладки из стеклоиономерного, поликарбоксилатного или цинкфосфатного цемента.

Цветонейтрализующая техника

В ряде случаев при наличии дефекта твердых тканей зуба бывает невозможно удалить пигментированный дентин на дне полости, поскольку слишком велик риск перфорации крыши пульповой камеры. В результате остаются интенсивно окрашенные ткани. Цвет дна полости может также существенно отличаться от нормального дентина при наличии изолирующей или лечебной прокладки, а также корневого наполнителя.

При выраженной пигментации тканей, которую не удается «замаскировать» обычным наложением композита, следует прибегнуть к цветонейтрализующим методам. Одни из них предполагают сочетание отбеливания с последующим пломбированием. Другие включают перекрытие пигментированных участков красителями с дальнейшим реставрированием зуба.

Показаниями к использованию цветонейтрализующей техники являются обширные дефекты с выраженной пигментацией дентина; наличие прокладок интенсивного цвета; полости средних размеров кариозного и некариозного происхождения при необходимости удаления большого объема окрашенного дентина.

Отбеливание и винирные покрытия. К методам цветонейтрализации в стоматологии можно отнести сочетание отбеливания зубов с последующим покрытием винирами. Показаниями служат: прижизненная возрастная пигментация зубов, белые пятна, тетрациклиновые зубы, поверхностная пятнистость эмали при флюорозе, нарушения цвета при гипоплазии, изменение цвета после депульпирования или в результате некроза пульпы.

На рисунке 13 изображены темные зубы верхней и нижней челюстей, соответствующие оттенку С4 по шкале VITA, на вестибулярной поверхности которых имеются пятна гипоплазии белого и коричневого цветов.

Осуществляется санация полости рта, включающая удаление некачественных пломб, виниров, эндодонтическое лечение, временное пломбирование отпрепарированных полостей. Производится оценка оттенков зубов при помощи шкалы VITA с заполнением формуляра и цифровым обозначением предполагаемого после отбеливания цвета твердых тканей. Альгенатными массами снимают оттиски, отливают модели из супергипса. С их помощью изготавливают индивидуальные капы с резервуарами в области отбеливаемых зубов (рис. 14).

Состав для отбеливания живых и депульпированных зубов, содержащий 10—17%-ную перекись карбамида, например Perfect Bleach (VOCO), используется в домашних условиях.

В течение 2—6 недель пациент самостоятельно осуществляет отбеливание в соответствии с инструкцией: не менее 4 часов в течение дня или на протяжении ночи. Через 2 недели после завершения лечения производится контрольная оценка цвета. В демонстрируемом случае после проведенного домашнего отбеливания цвет зубов изменился на А2 по шкале VITA, но пигментированные пятна остались (рис. 15).

В тех случаях, когда пигментация распространяется на всю глубину твердых тканей и отбеливание не дает нужного эффекта, целям цветонейтрализации может служить метод опакового перекрытия интенсивно окрашенных тканей. Для этого производят оптимальное препарирование измененных в цвете участков дентина, сглаживают образовавшуюся поверхность мелкозернистыми борами. После кислотного травления, используя систему «адгезив-бонд» последних поколений, осуществляют адгезивную подготовку эмали и дентина в соответствии с инструкцией (рис. 16).

Сразу после фотоотверждения бонда на пигментированную область накладывают первый опаковый слой композита, выбранного ранее путем сравнения эталонов с естественными оттенками зуба, как это показано на рисунке 17.

Опак нейтрализует цвет, отражаемый от пигментированного участка.

Затем осуществляют послойное наложение композита в соответствии с заполненным ранее цветовым формуляром. Объем утраченного зубом дентина восполняют опаковыми тонами, восстанавливая основную геометрическую форму, мамелоны, моделируя признаки принадлежности зуба. Эмалевые тона используют аналогично типу прозрачности интактных зубов, формируя элементы микрорельефа поверхности, в том числе валики, борозды, площадки, придесневой контур, режущий край. Производится обработка и полирование поверхности до естественного блеска. Зуб покрывают фтор-препаратом. Завершенная работа показана на рисунке 18.

Техника белого листа. При некоторых видах глубокой пигментации, вызванной металлическими сернистыми соединениями, применением резорцин-формалиновой пасты, цвет зуба приобретает насыщенный оттенок, изменить его отбеливанием или изготовлением простого винира не удается (рис. 19).

В таких случаях может использоваться техника белого листа, которая дополняет основные этапы работы с фотополимерами. Снимается налет, определяется цвет зуба и тип прозрачности эмали. При необходимости осуществляют одонтометрию (измерение высоты, ширины, толщины коронки), планируют будущие размеры, рельеф и форму реставрации. Удаляют старые реставрации, препарирование твердых тканей зуба производят в соответствии с размером полости или на толщину винира, как показано на рис. 20.

После адгезивной обработки твердых тканей перекрывают пигментированную поверхность реставрируемого зуба оттенком фотополимера, имеющим повышенную степень опаковости (например, Amaris VOCO) (рис. 21).

Опак, сильно рассеивающий свет, создает так называемый эффект белого листа. Затем наносят основной дентинный слой композита на придесневую область зуба, притирая к дентину, и отверждают галогеновым светом. Следующую порцию более светлого композита накладывают на предыдущий слой и распределяют в области экватора в разных направлениях с помощью широкой гладилки или шпателя, покрывая белый опак. Процесс создания новых оттенков заканчивается в области режущего края. Смоделированную опаковую основу, восполняющую по форме и объему утраченный дентин зуба, покрывают послойно эмалевыми оттенками материала в соответствии с выбранными ранее эталонами расцветки. Формируют зубодесневой контур и пришеечную выпуклость, при необходимости создают вертикальные эмалевые валики на вестибулярной поверхности, а в области режущего края «стертую» площадку.

При обработке реставрации подчеркивают макрорельеф поверхности, индивидуальные особенности структуры (рис. 22).

Имея различные средства для химического отбеливания зубов, представленные многими фирмами, врач-стоматолог должен использовать дифференцированный подход к коррекции цвета депульпированных, измененных в цвете зубов, учитывая клиническую ситуацию, причины, вызвавшие изменение цвета, глубину проникновения пигмента, степень распространенности процесса и имеющиеся противопоказания, что является залогом успешного эстетического лечения зубов конкретного пациента.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ватте, А. Изменение цвета и окрашивание зубов: обзор лит. / А. Ватте, М. Эдди // ДентАрт. — 2002. — № 1. — С. 46—55.
2. Гринволл, Л. Методика отбеливания в реставрационной стоматологии / Л. Гринволл. — М. : Высш. образование и наука, 2003. — 304 с.
3. Луцкая, И. К. Методы клинического отбеливания зубов / И. К. Луцкая, Н. В. Новак // Современ. стоматология. — 2007. — № 2. — С. 4—9.
4. Сахарова, Э.Б. Анализ рецептур средств для домашнего отбеливания зубов / Э. Б. Сахарова, О. А. Поповкина // Институт стоматологии. — 2005. — № 2. — С. 88—89.
5. Соловьева, A. M. Исследование клинической эффективности и безопасности отбеливающей системы для домашнего применения Rembrandt / A. M. Соловьева // Клин. стоматология. — 2001. — № 3. — С. 20—26; № 4. — С. 24—27.

Полный список литературы находится в редакции.

С годами у стоматологов появляется все больше возможностей, чтобы гарантировать прогнозированный результат проводимого эстетического лечения. Такая тенденция связана с более глубоким пониманием принципов дизайна улыбки, междисциплинарным подходом к реабилитации, а также с развитием новых материалов и методов стоматологического лечения. Но все же проблема дисколорации фронтальных зубов остается нерешенным аспектом клинической практики.

Цельнокерамические коронки с повышенным уровнем прозрачности: эстетические проблемы и методы их решения

Вполне понятно, что чем более прозрачен реставрационный материал, тем он более эстетичен, и тем выше его способность имитировать желаемые характеристики естественных зубов. С другой стороны, повышенная прозрачность материалов провоцирует просвечивание через их толщу имеющихся дисколораций опорной структуры, что, конечно же, компрометирует результат эстетического лечения. Из этого следует, что более опаковый материал лучше маскирует изменения цвета опорной коронки, но в то же время не всегда соответствует необходимым эстетическим параметрам, особенно в области передних зубов. В подобных ситуациях приходится идти на компромисс, выбирая наиболее подходящий алгоритм лечения.

Эндодонтически пролеченные или тетрациклиновые зубы, а также куксо-корневые вкладки и титановые абатменты – это лишь некоторые примеры ситуаций, в которых восстановление утраченных цветовых характеристик является своеобразным вызовом для врача-стоматолога. В подобных случаях можно провести процедуры внутреннего или внешнего отбеливания, заменить металлические вкладки более эстетическими, а титановые абатменты покрыть дентиноподобным по оттенку материалом, но даже с таким подходом не всегда удается достичь желаемого результата.

Послойные реставрации (металлокерамические, или с основой на золоте или цирконе) могут весьма эффективно скрыть дисколорации опорных зубов, а нанесение на металлическую культю небольшой порции композита поможет еще больше модифицировать эстетические свойства подобных супраконструкций.

Что же касается внутреннего отбеливания зубов, то эффективность такового позитивно влияет на достижение эстетического результата лечения, однако риск повторной дисколорации ставит под удар успешность использования полупрозрачных цельнокерамических реставраций.

Аналогичный риск существует и при внешнем отбеливании тетрациклиновых зубов. С другой стороны, если оттенок культи можно улучшить посредством композита, то проблема обеспечения цветостабильности стает уже не такой критической даже в долгосрочной перспективе. Благодаря имеющимся оттенкам керамики, дисколорации также можно замаскировать более опаковой подложкой, но в подобных случаях тесное взаимодействие между врачом и зубным-техником является основным ключом к достижению успешного результата эстетической реабилитации.

Клинический случай

Диагноз и план лечения

36-летний мужчина обратился за стоматологической помощью с жалобой на дисколорацию правого центрального резца (зуб № (фото 1 и 2).

Фото 1. Вид пациента до лечения.

Фото 2. Вид обесцвеченного зуба вблизи.

По словам пациента, несколько лет назад данный зуб был эндодонтически пролечен, но после этого с каждым годом становился все темнее. В ходе клинического обследования было обнаружено, что отверстие доступа до сих пор было закрыто временной пломбой, что, вероятней всего, и спровоцировало прогрессирующую дисколорацию коронки. Кроме того, с язычной стороны передних зубов верхней челюсти (зубы № 5-12) были отмечены эрозионные дефекты (фото 3), что вызвало укорачивание их коронок, а также формирование легкой формы открытого прикуса и обратной линии улыбки (фото 4).

Фото 3. Окклюзионный вид проблемного зуба. Стертость лингвальной поверхности.

Фото 4. Улыбка пациента до лечения: укорачивание зубов, открытый прикус, обратная линия улыбки.

Характерная картина истирания свидетельствует о внутреннем характере эрозии, вызванной действием желудочных кислот. В ходе сбора анамнеза было обнаружено, что ранее пациент имел проблемы с регургитацией пищи, но подобные симптомы не беспокоят его на протяжении уже нескольких последних лет (объем данной статьи не позволяет обсудить проблему кислотной эрозии более широко, но мы лишь отметим, что как для прямых, так и для непрямых реставраций данный тип патологий является благоприятным, поскольку он поддается терапевтическому купированию).

В ходе обсуждения пациент согласился на восстановление структуры 5-12 зубов посредством керамических коронок. Такой подход одновременно решал как проблему дисколорации центрального резца (8 зуба), так и необходимость реставрации поверхностей других опорных единиц, пораженных эрозией. Эндодонтически пролеченный центральный резец в данном случае представлял наибольшую эстетическую дилемму: маскировать цвет опоры или же проводить отбеливание? Даже при успешном отбеливании высоким остается риск рецидива, который может спровоцировать смещение оттенка реставрации со временем. Поэтому автор решил откорректировать опору посредством композита и только после того провести фиксацию окончательных эстетических реставраций.

Препарирование

Из области зуба № 8 была удалена временная пломба, а само отверстие доступа было тщательно очищено и заполнено наногибридным композитом оттенка А2 (Beautifil II, Shofu Dental). Препарирование зубов 5-12 проводили путем редукции тканей с лицевой стороны на 0,5 мм и с минимальным препарированием язычной части опорных единиц. Уступ формировали в форме шамфера на 360° вокруг зуба на уровне десен в границах эмали. Лицевую сторону 8-го зуба препарировали немного больше и для коррекции оттенка культи использовали наногибридный композит (Beautifil II) оттенка А20 (фото 5).

Фото 5. Коррекция оттенка 8 зуба при помощи композита оттенка А20 для его подготовки под опору цельнокерамической реставрации.

После завершения препарирования были получены цифровые фотографии для определения цвета будущих окончательных реставраций. Хотя некоторое улучшение оттенка зуба №8 и было отмечено, но он все равно отвечал параметру ND8, в то время как все другие зубы соответствовали критерию цвета ND1 (фото 6).

Фото 6. Сравнение оттенков проблемного (ND8) и других зубов зубного ряда (ND1).

Кроме фотографий, в лабораторию также отослали полный полиэфирный оттиск верхней челюсти (Impregum Soft, 3M), виниловый полисилоксановый (VPS) регистрат прикуса (Vanilla, DenMat), оттиск зубов-антагонистов, серию дополнительных фотографий, а также еще один оттиск с полученных провизорных конструкций (последние были изготовлены из Tuff-Temp Plus оттенка B1, Pulpdent) (фото 7). Ко всем материалам было приложено подробное письменное описание предусмотренного алгоритма и целей лечения.

Фото 7. Провизорные реставрации с оттенком В1.

Лабораторное производство

Для данного случая в качестве реставраций были отобраны цельнокерамические коронки из IPS E.max Press (Ivoclar Vivadent). Данный эстетический высокопрочный материал на 70% по объему состоит из игольчатых кристаллов литий-дисиликата, погруженных в стекловидную матрицу. Маленький размер кристаллов (от 3 мкм до 6 мкм) и специфика межкристаллической структуры обеспечивают высокую прочность материала (400 МПа), которую, однако, можно регулировать при изменении параметров прозрачности и опаковости реставраций. По причине наличия стекловидной матрицы конструкцию можно протравливать с помощью плавиковой кислоты и силанизировать для обеспечения адекватного бондинга, таким образом, также минимизируя риск возможного микроподтекания. IPS E.max Press керамика доступна в виде заготовок нескольких оттенков (в том числе и в новом блоке средней полупрозрачности [MT]) с различными степенями полупрозрачности и опаковости. Благодаря своим оптическим свойствам и прочности, материал идеально подходит для изготовления виниров (0,3 мм), вкладок, накладок, частичных и полных коронок. Для данного случая керамист выбрал заготовку Impulse Value 3 (называемую теперь MT), которая имеет промежуточные значения полупрозрачности и обеспечивает оптимальные параметры эстетики. Окончательный оттенок реставрации (выбранный пациентом) был 1М1, поэтому реставрации были покрыты слоями OE1 и BL для режущего края. После завершения они были размещены на штампах, соответствующих оттенкам культей препарированных зубов: ND1 для зубов № 5-7 и № 9-12, и ND8 для зуба № 8. Из-за незначительного просвечивания темного оттенка культи 8 зуба, керамист предложил изготовить циркониевый колпачок с целью маскировки дисколорации с базовым оттенком ND1. И уже на полученный колпачок проводили дальнейшее наслоение керамики (фото 8 и 9).

Фото 8. Окончательные IPS e.max реставрации. Циркониевый колпачок изготавливали лишь на зуб № 8 для маскировки низлежащего композита (для всех реставраций была использована одна и та же керамика).

Фото 9. Окончательные IPS e.max реставрации. Циркониевый колпачок изготавливали лишь на зуб № 8 для маскировки низлежащего композита (для всех реставраций была использована одна и та же керамика).

Фиксация окончательных реставраций

После удаления провизорных конструкций культи были очищены при помощи перекиси водорода, а затем тщательно промыты. Примерку реставраций проводили с использованием воды и бесцветных примерочных паст. Припасовка прошла без осложнений, а оттенок всех реставраций был практически идентичным. Зубы изолировали посредством коффердама (фото 10), после чего внутреннюю поверхность конструкций очищали на протяжении 20 секунд с использованием универсальной очистительной пасты (Ivoclean, Ivoclar Vivadent), и только затем промывали и высушивали.

Фото 10. Изоляция при помощи коффердама.

Нанесение силана (Bis-Silane Porcelain Primer, BISCO Dental) проводили в течение 60 секунд, после чего его осторожно высушивали. Опорные зубы сначала промыли 2% раствором хлоргексидина глюконата (Cavity Cleanser, Bisco), и только потом протравили 35% -ной фосфорной кислотой-гелем (Select HV Etch, BISCO) в течение 15 секунд. После этого проводили промывание и высушивание струей воздуха. На каждый из зубов наносили по два слоя универсального адгезива (All-Bond Универсальный, Bisco), в течение 10 секунд каждый, зубы слегка высушивали, а после этого проводили полимеризацию. Важно отметить, что гидрофильный до полимеризации адгезив, после таковой становится гидрофобным (примечание: поскольку толщина пленки бонда составляет менее 10 мкм, после полимеризации он не будет мешать фиксации окончательных конструкций). Все реставрации фиксировали одновременно с использованием набора eCEMENT (Bisco), который содержит цементы как световой, так и двойной полимеризации. Реставрации в области 5-7 и 9-12 зубов фиксировали посредством полупрозрачного светоотверждаемого цемента и после удаления излишков цемента при помощи микробрашей и ватных валиков конструкции полимеризировали в области десневого края (фото 11).

Фото 11. Точечная полимеризация в области десен.

Коронку на 8 зубе фиксировали при помощи цемента двойного отверждения для того, чтобы обеспечить полную его полимеризацию в области диоксид циркониевого колпачка. Излишки цемента в контактных областях удаляли при помощи нити, полимеризацию проводили лампой Bluephase 20i, Ivoclar Vivadent в течение 40 секунд как с лицевой, так и с язычной сторон. После удаления коффердама провели незначительные окклюзионные корректировки, а затем и полировку резиновыми полирами (Ceramiste, Shofu). Окончательный результат соответствовал предварительно поставленным целям, а главное – удовлетворял самого пациента. Кроме того, подобный алгоритм реабилитации оказался весьма ценным опытом как для врача, так и для зубного техника (фото 12-15).

Фото 12. Вид улыбки пациента после лечения.

Фото 13. Вид зубов после лечения.

Фото 14. Вид зубов после лечения.

Фото 15. Вид улыбки пациента после лечения.

Выводы

Хорошо известно, что более прозрачные реставрационные материалы являются идеальными для имитации естественных зубов при помощи высокоэстетических конструкций. С другой стороны, подобные реставрации не всегда помогают скрыть или замаскировать дисколорацию опорных элементов по типу металлических вкладок, титановых абатментов, тетрациклиновых или даже эндодонтически пролеченных зубов. Для достижения приемлемых эстетических результатов в подобных случаях цветовые параметры опоры нужно тщательно откорректировать.

В данной статье представлен клинический случай, в котором пришлось сначала восстановить культю при помощи композита, а потом даже дополнительно покрыть циркониевым колпачком, который смог адекватно обеспечить цветовую коррекцию опорного элемента зубного ряда. Оттенок окончательных реставраций полностью совпадал с оттенком естественных зубов, что говорит о достижении адекватного результата стоматологического лечения.

Автор: Thomas E. Dudney, DMD