Как заставить врача изменить диагноз

На этот раз слово не врачу, а юристу. В 52-й больнице есть юридическая служба, одна из задач которой – решение вопросов, возникающих у пациентов и их родных. Однако, по мнению юрисконсульта ГКБ №52 Светланы Караевой, многих проблем можно избежать, если знать закон и понимать, что он прежде всего защищает права пациентов.

Что говорит закон о врачебной тайне?

Юридический язык не всегда понятен пациентам и даже врачам. Однако на этом языке «разговаривает» закон, и, если речь идет о правах и обязанностях сторон (в данном случае основные — медицинская организация; пациенты и их родственники), требуются и ссылки на документы (статьи и положения законов), и конкретные формулировки. Их хорошо иметь под рукой, потому что на них приходится ссылаться, если ваши права нарушаются. И, кстати, бывает и так, что другая сторона даже не знает, что нарушает права, и уверенна, что поступает правильно.

Поэтому сначала я расскажу о врачебной тайне на «юридическом языке», приведя положения и формулировки законов, разъясняющих требования участников сторон, а потом постараюсь более простым языком объяснить, что можно и что нельзя, и как поступать в тех или иных случаях.

Требования закона к сохранению врачебной тайны

Согласно федеральному закону от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее 323-ФЗ), факт обращения за медицинской помощью, состояние здоровья пациента, диагноз его заболевания, средства и методы лечения, возможный прогноз заболевания, а также иные сведения, полученные при обследовании и лечении пациента, составляют врачебную тайну — ее разглашение запрещается кроме случаев, установленных законом. Передача таких сведений другим гражданам, в том числе и должностным лицам (в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования в учебном процессе и в иных целях) допускается ТОЛЬКО с согласия гражданина или его законного представителя. Без разрешения пациента передача сведений о нем считается незаконной.

Лица, которым по закону переданы сведения, составляющие врачебную тайну, как медицинские работники, так и все другие, несут за ее разглашение дисциплинарную, гражданскую или уголовную ответственность.

Исключения на предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя, описаны в части 4 статьи 13 закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации № 323-ФЗ. Они допускаются:

• в целях обследования и лечения, если гражданин, из-за своего состояния не способен выразить свою волю;
• при оказании помощи несовершеннолетнему для информирования его родителей;
• при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
• если необходимо расследование обстоятельств при подозрении на умышленное причинение вреда здоровью, при несчастном случае на производстве или во время обучения, при подозрении на профессиональное заболевание. В этих случаях они предоставляются по запросу органам дознания и следствия, прокуратуры. Сведения могут быть также предоставлены в случае судебного разбирательства, также органам уголовно-исполнительной системы, если речь идет об осужденном;
• в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий;
• при обмене информацией медицинскими организациями, в том через медицинские информационные системы;
• в целях осуществления и контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также контроля и учета в системе обязательного социального страхования;

Важные дополнения были внесены в Федеральный закон № 323-ФЗ 2 июля 2021 года. Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну допускается после смерти гражданина супругу (супруге), детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам, либо иным лицам, указанным гражданином или его законным представителем в письменном согласии на разглашение сведений, по их запросу, если гражданин или его законный представитель не запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну.

Какие ограничения накладывает закон о врачебной тайне?

По закону информация о здоровье взрослого человека без его согласия не может быть передана никому, включая близких родственников. Есть исключения для государственных органов, но касаются они особых случаев. Подчеркну, «по умолчанию» запрет распространяется и на супругов, детей и родителей пациента – об этом многие не знают. Если нет письменного согласия, супруги, дети и родители имеют право получить медицинские документы только после смерти человека.

Без согласия пациента врач не расскажет медицинские подробности родственникам, пришедшим навестить больного. Он может охарактеризовать состояние больного в целом, сообщить, например, что ему стало лучше. Общую информацию о пациенте дадут и позвонившему в колл-центр. Но важно понимать, что по телефону медицинскую информацию не расскажут никому, даже тому человеку, в отношении которого существует согласие. Потому что подтвердить личность звонящего по телефону невозможно.

Что нужно сделать, чтобы родные могли получать информацию о больном, а также медицинскую документацию?

Для того, чтобы родные имели доступ к информации, относящейся к врачебной тайне, а также могли получать за вас справки, выписки, результаты анализов и другие документы, необходимо внести данные об этих людях в документ, который называется «Информированное согласие на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну», оно подписывается пациентом перед госпитализацией. В документ можно вписать любых людей, не обязательно находящихся с вами в родственных отношениях, например, друзей и соседей. И если в данном случае надо будет полностью вписать их имена и фамилии, то запись «сын, дочь, жена» тоже будут юридически значимыми, разве что родственникам придется показать документ, подтверждающий родство.

Может ли получать информацию человек, оплативший лечение больного?

Это очень распространенный вопрос, и ответ на него – «нет». Достаточно часто, при оказании платных услуг, составляется не двусторонний (между медицинской организацией и пациентом), а трехсторонний договор – между медицинской организацией, пациентом и заказчиком, то есть тем, кто оплачивает услугу. Например, муж оплачивает контрактные роды жены, или дети –лечение родителей. Потом мужья и дети удивляются, что им не дают информацию или медицинские документы. По закону заказчик имеет право на получение разве что только счета-фактуры. А для того, чтобы в данном случае муж или дети, могли быть полностью в курсе лечения, а также имели доступ к врачебной тайне, жена и родители должны не забыть внести их в информированное согласие на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну.

Относитесь с большим вниманием к тем документам, которые вы подписываете в медицинском учреждении!

К сожалению, подписываемые перед госпитализацией бумаги часто воспринимаются как формальность. Но это важные документы, поэтому задумайтесь, пожалуйста, заранее над тем, кому вы готовы доверить информацию о вашем здоровье, и чья помощь вам, возможно понадобится.

Подозреваю, что у дедушки деменция. Стал сильно раздражителен и невнимателен. Куда обратиться, чтобы проверить, болен он или нет?

Вам следует обратиться к неврологу, в поликлинику по месту жительства. Если будут выявлены когнитивные нарушения средней или тяжелой степени, то необходимо записаться на прием к врачу-геронтологу.

У мамы деменция. Врач открыто говорит, что это неизлечимо. А сам «лечит»: выписывает кучу таблеток, и не самых дешевых. Какой смысл?

Думается, Вы не совсем точно интерпретируете слова врача. Не всякая деменция необратима. В ряде случаев ее можно вылечить, хотя процент таких случаев невысок. По–видимому, говоря о неизлечимости, ваш врач имеет в виду определенный тип деменции, которым страдает ваша мама.

Теперь о таблетках. Они нужны больному, даже если шансов на излечение нет. Лекарства позволяют временно снять ряд симптомов либо замедлить их развитие.

Если говорить о симптомах в когнитивной сфере (память, речь, мышление), то замедление нарушений, вызываемое препаратами, может продлевать общение с больным на годы. Стоит ли это общение потраченных на лекарства денег, решать Вам.

Что же касается поведенческих симптомов, то от их проявления близкие страдают не меньше, чем сам больной (бессонница, агрессия…). Хотя врачи сами не рекомендуют злоупотреблять этими лекарствами, иногда их прием — единственный способ исправить неблагоприятную ситуацию.

Так и складывается ситуация, в которой применение лекарств не может помочь в избавлении от развивающегося заболевания, но принимать их все же приходится, чтобы снять его негативные проявления и замедлить его развитие.

Здравствуйте, подскажите, пожалуйста, надо ли нам обращаться к специалистам. Маме 66 лет, давно не работает, сидит с внуками. Постоянно всем недовольна: никто её не ценит, никто ничего не хочет. Постоянно бросает нам очень язвительные фразы- провоцирует скандал, сама же обижается, жалуется (очень доверительным тоном) дальним родственникам, своим знакомым. Со стороны она вполне нормальна, вежлива. Но дома постоянно скандалы.  Когда она кричит, она говорит очень злые вещи, проклинает нас с сестрой и т.д. Что делать?

Все-таки нужно найти возможность показать вашу маму специалистам. Никакая онлайн-консультация не может заменить приема у врача. Если опираться на описанные Вами факты, здесь, скорее всего, идет речь об особенностях характера. Каким она была раньше человеком? Как правило для возрастных пациентов характерно заострение черт характера: если человек был всегда властным, занимал соответствующую должность, то в пожилом возрасте это все может усилиться.

Я устала. Ухаживаю за больной матерью (сосудистая деменция), и это все больше походит на замкнутый круг. Сил уже больше нет. Что делать в таком состоянии?

Возможно, у Вас депрессия. Обратитесь к специалисту. Сегодня разработано множество методов для лечения этого состояния, а у антидепрессантов нового поколения минимальные побочные эффекты. Хотя ограничиваться врачебной помощью не стоит. Попробуйте заручиться поддержкой окружающих. Дайте им возможность пригласить Вас в гости, в кино, на прогулку за город. Не забывайте о собственных увлечениях. Если Вы стали меньше думать о себе из–за необходимости ухаживать за больным, то в конечном счете это все равно скажется на качестве Вашего ухода.

У мамы деменция. Помогаю ей, как могу. Муж говорит: чем больше будем помогать, тем быстрей она разучится делать сама. Это правда? Есть ли какие-нибудь рекомендации на этот счет?

Как ни банально, истина лежит посредине. Правы Вы, когда помогаете маме, прав и Ваш муж, когда предлагает дать ей возможность выполнять привычную работу самостоятельно.

Поддержка и помощь Вашей маме необходимы. Из–за болезни она хуже справляется с тем, что легко делала раньше. Вместе с Вами она достигает конкретной цели, на которую направлены действия. К тому же, выполняя работу вместе с мамой, окружая ее заботой, Вы поддерживаете ее в эмоциональном плане. Другой вопрос – в какой мере оказывать помощь?

Можно порекомендовать Вам внимательно следить за развитием деменции и четко отличать ту работу, которую больной делать уже не в состоянии, от работы, которую он выполняет (пусть медленней и с более низким качеством). В первом случает помощь не только желательна, но и необходима. Неудачные попытки совершить какое–либо действие – источник дополнительного стресса для больного. Не говоря уже о случаях, когда эти действия связаны с обеспечением нормальной жизнедеятельности. Во втором случае (если Вы знаете, что мама в состоянии справиться сама) лучше поддерживать в ней желание сделать работу самостоятельно, даже если результат будет не самым лучшим. Если выполнять всю работу за маму, она будет утрачивать навыки гораздо быстрей.

Таким образом, помогая, необходимо проявлять гибкость и постоянно следить за той изменчивой гранью между возможным и невозможным для больного на определенной стадии заболевания.

Уважаемые специалисты! Когда моя жена заболела, к нам перестали ходить в гости друзья. Никого не хочу винить. Возможно, они просто не знают, как себя повести в этой ситуации. Но очень обидно.

Хотя в своем письме Вы не задали вопроса, хотелось бы прокомментировать высказанные Вами соображения. Мы полагаем, что Вам следует поговорить с ближайшими друзьями. Позитивный и открытый разговор позволит Вам узнать причину, по которой они перестали к Вам ходить. (Вполне возможно, что они пошли на такой шаг из лучших побуждений.) К тому же это даст Вам возможность донести до друзей Вашу позицию, сказать им, что ваша семья как никогда нуждается в их поддержке. Обязательно расскажите им о характере заболевания Вашей супруги. Успокойте, если последние встречи встревожили их. Надеемся, что такой разговор позволит решить проблему.

Вашей супруге нужно общение. В нем залог сохранения многих социальных навыков и осознания собственного Я. А Вам, как опекуну, нужна поддержка. Поэтому заручиться помощь ваших друзей необходимо. Если же этого будет недостаточно или взаимопонимания найти не удастся, попробуйте связаться с теми людьми, которые хорошо знакомы с проблемой и легко поймут Вас.

Папа жил один, а когда у него стала развиваться деменция, он переехал к нам. Так мне гораздо удобней ухаживать за ним. Но возникла проблема. Мой сын, которому сейчас 12 лет, перестал приглашать в дом друзей. Стесняется поведения дедушки. Есть ли какое–то решение?

В этой ситуации простого однозначного решения нет. Первым шагом, конечно, должна стать откровенная беседа с ребенком. Покажите, что готовы отвечать на любые вопросы, обсуждать любые проблемы. Расскажите ему о дедушкиной проблеме. Ребенок должен понять, что изменения в его поведении не преднамеренны, а вызваны заболеванием. Объясните, что ничего зазорного в нем нет, и что никто не виноват в том, что с некоторыми людьми такое происходит. Попробуйте связаться с классным руководителем или другим учителем, к мнению которого ребенок готов прислушаться, и попросить у него поддержки. Когда у сына сложится понимание ситуации, и он перестанет стесняться, он сможет сам объяснить друзьям и приглашать их к себе.

Наш дедушка задает все время один и тот же вопрос. Миллион раз. Повторяет и повторяет. Еще ловит меня и рассказывает в стотысячный раз какую–нибудь историю из своей жизни. Как нам реагировать на это?

Проблема лишь в том, что дедушка не помнит, как задавал свой вопрос, как уже получил на него ответ и как рассказывал свою историю. Реагировать на это нужно спокойно. С полным пониманием того, что дедушка не виноват и доставляет вам хлопоты не специально. Услышав очередной «вечный» вопрос, попробуйте ответить самыми общими словами. Дать ему понять, что все в порядке и беспокоиться не о чем. Или попробуйте простой прием: напишите ответ на листке бумаги и положите перед дедушкой. Когда он снова задаст вопрос, просто пока–жите на листок. Можно также попытаться отвлечь дедушку каким–нибудь делом. И еще. Иногда повторяющийся вопрос – знак беспокойства и дискомфорта. В этих случаях вместо словесного ответа просто обнимите дедушку, покажите, что вы помните о нем и готовы позаботиться.

Отец не дает себя раздевать и мыть в душе. У него болезнь Альцгеймера, и никак иначе его не помыть. Кричит, будто его насилуют. Сопротивляется. Как нам быть?

Негодование и попытка защищаться – нормальная реакция любого человека на принудительное раздевание. Больному трудно понять необходимость сторонней помощи в делах, которые всегда были частью его интимной жизни. Если Ваш папа активно сопротивляется проведению водных процедур, лучше оставить на время эту затею. Прием душа – не такая неотложная необходимость, чтобы из–за этого создавать лишнюю напряженность в отношениях с отцом.

Попробуйте варьировать время суток. (Утром больной может оказаться более податливым, чем вечером.) Или дайте папе возможность выбирать, спросив, когда он предпочитает принять душ. Он может положительно отреагировать на предоставленную свободу выбора. Или постарайтесь мотивировать его как–то иначе. («Папочка, поскольку ты обычно моешься перед сном, я уже набираю воду в ванну». «Папа, ты чай пить будешь до или после душа».) Попробуйте выражать восторг папой после приема водных процедур: «Папа, ты такой свежий, такой красивый после ванной». Кроме того, если папа еще Вас узнает, возможно, ему трудно смириться с обнажением перед собственной дочерью. Можно попытаться пригласить нянечку или другого человека, который с этим справится.

Введение

В настоящее время удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи определяется не только проведением собственно медицинских вмешательств, но и их соответствием психологическим потребностям и субъективным ожиданиям пациентов. На современном этапе развития медицины врачам предъявляются новые требования. Основным из них является овладение врачами навыками межличностного взаимодействия, при отсутствии которых задача повышения качества жизни и социального функционирования пациентов является трудновыполнимой.

Коммуникативные навыки становятся особенно значимыми в профессиональной деятельности врача при рассмотрении вопросов комплаентности пациентов, при профилактической и реабилитационной работе, а также при возникновении конфликтных ситуаций. Некоторые проблемные ситуации, возникающие при ведении больных с сопутствующими психическими расстройствами, связаны с тем, что врачи общей медицинской практики, как правило, не выходят за рамки традиционной медицинской модели. При этой модели роль врачей сводится исключительно к консультациям по назначению медикаментозных средств, а обширный круг актуальных вопросов, касающихся психологического консультирования и решения психосоциальных проблем больного, ими игнорируется. Особое значение это имеет при лечении больных хроническими заболеваниями, пациентов, находящихся в ситуации психологического стресса, а также при наличии у больных с соматической патологией сопутствующих психических расстройств [1].

Кроме того, врачи общей практики подвергаются профессиональному стрессу вследствие неумения взаимодействовать со сложными в психологическом отношении пациентами. Это может приводить к снижению качества медицинской помощи, росту недовольства пациентов и их родственников.

Еще одним фактором, определяющим актуальность проблемы расширения профессиональных компетенций врачей первичного звена здравоохранения при решении вопросов диагностики и лечения психических расстройств, является необходимость преодоления стигматизирующего влияния психического расстройства на пациента, т.е. формирования «клейма», негативно влияющего на его психику [1].

До настоящего времени проблема психологической компетентности врачей общей практики, их осведомленность в вопросах диагностики и лечения непсихотических психических расстройств в отечественной медицине не изучались.

В связи с вышесказанным, было предпринято исследование, целью которого явилось изучение актуальности расширения профессиональных компетенций врачей первичного медицинского звена по оценке психического здоровья пациентов с различными формами соматической патологии и сопутствующими психическими расстройствами.

В задачи исследования входили: изучение возможности врачей-интернистов (неврологов, терапевтов, кардиологов и других специалистов) распознавать депрессивные, тревожные состояния; оценка отношения врачей к дополнительному изучению психиатрии и возможным формам обучения, их готовности к нему; исследование уровня представлений врачей о спектре психических расстройств у пациентов с соматическими заболеваниями и о методах их лечении; анализ аргументов против расширения компетенций врачей первичного звена здравоохранения по вопросам оказания помощи пациентам с психическими расстройствами, изучение проблемных ситуаций в работе врачей первичного звена здравоохранения, возникающих при ведении пациентов с психическими расстройствами.

Согласно результатам проведенного специального исследования, врачи терапевтического профиля считают, что у 37—48% пациентов с различными формами соматической патологии сопутствующие психические расстройства оказывают влияние на течение основного заболевания [1].

Возможность распознавания психических расстройств

Результаты исследований показывают, что врачи первичного звена здравоохранения могут распознавать тревожные, депрессивные состояния, алкоголизм и деменцию. Об этом свидетельствуют результаты исследования В.Н. Краснова и соавт. [2]. В ходе рутинного приема терапевтами поликлиники пациентам предлагали заполнить скрининговые опросники, а врачей просили указать, имеются ли, по их мнению, у пациентов психические расстройства, а если имеются, то какие. После приема у терапевта пациентам предлагалось пройти собеседование у психиатра. Всего было обследовано 219 пациентов, причем 208 (95%) из них (50 мужчин и 158 женщин, средний возраст 45,2±13,4) согласились на консультацию психиатра.

Использовались скрининговые опросники: Госпитальная шкала депрессии и тревоги (ГШДТ) [3], Опросник общего здоровья Голдберга (ООЗ) [4], скрининговая анкета для выявления расстройств аффективного спектра в общей медицинской практике (САВРАС) [5]. Кроме того, для оценки психического состояния больного терапевтами и психиатрами применялся «Перечень симптомов психических расстройств ВОЗ» [6]. Терапевты заполняли только вводную часть этого перечня, а психиатры — все указанные в нем разделы. Все этапы исследования осуществлялись независимо.

Согласно результатам исследования, предварительный диагноз: «Психическое расстройство» был поставлен по данным, полученным с использованием анкеты САВРАС, у 122 (58,7%) из 208 пациентов, по данным ООЗ — у 133 (63,9%), по данным ГШДТ — у 83 (39,9%) пациентов. Участковые терапевты предположили наличие психических расстройств у 112 (53,9%) пациентов. Психиатры подтвердили диагноз «Психическое расстройство» у 88 (42,3%) пациентов.

В дальнейшем по общепринятым алгоритмам были рассчитаны показатели чувствительности, специфичности и точности выявления психических расстройств [7]. Представленные в табл. 1 данные показывают, что терапевты могут довольно точно квалифицировать наличие или отсутствие психических расстройств.

Примечание. САВРАС — скрининговая анкета для выявления расстройств аффективного спектра в общей медицинской практике, ООЗ — Опросник общего здоровья Голдберга, ГШДТ — Госпитальная шкала депрессии и тревоги.

Note. САВРАС — a screening questionnaire for detection of affective spectrum disorders in general medical practice, GHS — Goldberg General Health Questionnaire, HDAS — Hospital Depression and Anxiety Scale.

В то же время уровень знаний врачей соматических специальностей по диагностике и лечению психических расстройств, владение ими навыками межличностного общения являются недостаточными для осуществления качественной медицинской помощи, соответствующей потребностям пациентов.

Оценка врачами своих знаний по вопросам диагностики и лечения психических расстройств и готовность пройти дополнительное обучение по психиатрии

Результаты изучения самооценки врачами первичного медицинского звена своей осведомленности по проблемам диагностики и лечения непсихотических психических расстройств [1] показали, что подавляющее большинство (91%) медиков считают недостаточными имеющиеся у них знания и опыт для ведения больных с указанными нарушениями и подтвердили необходимость соответствующего дополнительного образования. В разных регионах России эти показатели несколько различались: в Белгороде и Оренбурге — 100%, в Москве и Московской области, а также Санкт-Петербурге — по 91%, врачи других территорий проявили меньший интерес к этой области медицинских знаний. Наибольшей популярностью у врачей пользовались такие формы обучения, как лекции, семинары, клинические разборы.

Однако готовность пройти дополнительное обучение по психиатрии подтвердили всего 69% врачей общей медицинской практики, заполнивших анкеты. Наиболее частыми причинами неготовности к обучению врачи называли отсутствие времени, а также административные препятствия (руководство ЛПУ не дает разрешение на прохождение таких циклов).

Формулировка психиатрических диагнозов врачами первичного звена здравоохранения

Изучение формулировок диагнозов психических расстройств врачами первичного звена здравоохранения, проведенное в ходе специального исследования [1] с использованием метода «узнавания» (опрашиваемые выбирали один или несколько диагнозов из списка предложенных) и метода «вспоминания» (опрашиваемые сами формулировали диагнозы), выявило существенные различия. Депрессивный синдром методом «узнавания» диагностировали 47—60% врачей (в разных регионах), методом «вспоминания» — лишь 33% врачей; генерализованное тревожное расстройство (хроническая тревога) — 23—37 и 10% врачей соответственно; панические приступы (приступообразная тревога) — 34—37 и 4%; легкое когнитивное расстройство — 37—51 и 2%; деменцию — 20—40 и 6%; острую стрессовую реакцию — 23—34 и 0%; хроническую стрессовую реакцию — 31—34 и 0% врачей соответственно. По-видимому, формулирование диагнозов врачами без предъявления их перечня (метод «вспоминания») более объективно отражает уровень их компетенции, чем простое «узнавание».

Среди диагнозов, не соответствующих диагностическим критериям МКБ-10, которые являлись своего рода «заместительными», доминировали: астено-невротический синдром в разных вариациях, вегетососудистая дистония/нейроциркуляторная астения, энцефалопатия.

Назначение психофармакологических препаратов

По данным исследований [1, 2], врачи первичного звена здравоохранения достаточно часто назначают психофармакологические средства. Анализ выписки рецептов на психофармакологические препараты участковыми врачами по случайно отобранным медицинским картам [2] показал, что доля этих средств составляла не менее 20% среди всех выписываемых препаратов — при этом подавляющее большинство составляли ноотропные средства.

Перечисленные выше данные позволили сделать вывод, что назначение психофармакологических препаратов тесно связано с выявлением врачами признаков психических нарушений. Вместе с тем было обнаружено, что применение психофармакотерапии в значительной степени зависит от частоты повторных обращений пациента в поликлинику. Это свидетельствует о том, что психофармакологические средства используются врачами-интернистами как средство «отчаяния» при лечении больных с тяжелыми хроническими формами психических нарушений, при трудностях, которые вызывают эти пациенты при общении, а также в процессе диагностического поиска и лечения.

Анализ результатов обучения врачей свидетельствует о том, что после прохождения соответствующего цикла профессиональной подготовки их компетенции в плане диагностики и лечения непсихотических психических расстройств, взаимодействия с пациентами существенно возрастают [1]; специалисты первичного звена здравоохранения успешно осуществляют элементарные психокоррекционные и психообразовательные мероприятия и аргументированно направляют пациентов к психиатру или психотерапевту.

Следует отметить также, что пациенты с патологической тревогой и депрессией, по крайней мере на начальных этапах терапии, предпочитают лечиться у врачей первичного звена и не обращаться к психиатрам. Это обусловлено тем, что помимо личного доверия врачу большую роль играет отсутствие стигматизирующих факторов, сопряженных с обращением в психиатрическое учреждение.

Аргументы против расширения компетенций врачей первичного звена здравоохранения по вопросам оказания помощи пациентам с психическими расстройствами

Однако имеются и аргументы против привлечения терапевтов и других специалистов первичного звена здравоохранения к решению проблем, связанных с психическим здоровьем пациентов. Они, как правило, сводятся к перегруженности врачей и их недостаточной компетентности в области психиатрической диагностики, что может привести к необоснованному применению психофармакологических препаратов.

Приведенные аргументы легко оспариваются прежде всего тем, что пациенты с психическими расстройствами и медико-психологическими проблемами составляют не менее ¹/₃ всех обратившихся за помощью в территориальные поликлиники и эффективность их лечения в немалой степени обусловлена умением врача разобраться в их психологическом состоянии. Игнорирование психических нарушений или медико-психологических проблем приводит к затягиванию сроков лечения, нарушениям контакта между врачом и пациентом, создает условия для недовольства пациентов и профессионального выгорания врачей. Иными словами, попытка оградить терапевтов первичного звена от участия в диагностике и лечении нетяжелых психических расстройств оборачивается появлением новых, зачастую плохо разрешимых проблем с ведением больных, усложнением работы и возрастанием нагрузки на врача.

Вторая группа аргументов связана с трудностями профессиональной подготовки по психиатрии и психотерапии. В принципе аргументы такого рода могут быть выдвинуты в отношении любой медицинской специальности. Отсутствие углубленных знаний по какой-либо области внутренних болезней обычно не расценивается как препятствие для участкового терапевта заподозрить наличие соответствующих болезней и направления пациентов на консультацию к специалисту, например, к хирургу, инфекционисту, эндокринологу и др., а в очевидных и неосложненных случаях — самостоятельно начинать лечение. Решение этих проблем, как и в других областях медицины, видится в четком определении границ компетенции врачей, не являющихся психиатрами.

Имеется еще одна группа возражений против участия врачей общей практики в лечении пациентов с психическими расстройствами. Они связаны с иррациональными опасениями по поводу того, что действия врачей могут спровоцировать агрессию и суицидальное поведение пациентов, вызвать у них «зависимость от препаратов», привести к необходимости нести юридическую ответственность за пациента. На самом деле преодоление таких беспочвенных опасений является важнейшей задачей повышения квалификации в сфере психического здоровья. Она достигается за счет знакомства с основными категориями психических расстройств и медико-психологических проблем, возникающих у пациентов, формирования у врачей необходимых коммуникативных навыков, а также их ознакомления с важнейшими медико-юридическими и этическими аспектами работы с пациентами, у которых имеются психические расстройства. Наиболее убедительным доказательством необходимости развития психиатрической помощи в условиях общемедицинских учреждений может явиться только реальный опыт такой работы.

Проблемные ситуации в работе врачей первичного звена здравоохранения, возникающие при ведении пациентов с психическими расстройствами

О том, как врачами первичного звена воспринимаются трудности, связанные с ведением, страдающих психическими расстройствами, красноречиво свидетельствуют результаты еще одного исследования [8]. Работа была выполнена в рамках Федеральной целевой программы и посвящена изучению проблемных ситуаций, которые возникают в работе участковых врачей при ведении пациентов с психическими расстройствами в поликлинике.

Исследование проводилась методом анкетирования врачей, работающих в поликлиниках Москвы, Московской области, Белгорода, Оренбурга, Санкт-Петербурга, Твери.

Перечень этих ситуаций и характер ответов на них в различных исследовательских центрах представлен в табл. 2.

Как следует из табл. 2, с наибольшей частотой врачи указывали на необходимость проведения больным с психическими расстройствами необоснованных обследований (61,0%), повышенную конфликтность пациентов (60,2%), а также затруднения в налаживании психологического контакта с этими больными (59,1%), невыполнение рекомендаций врача (58,3%).

При этом на повышение своей нагрузки в связи с работой с такими пациентами указали только 29,1% респондентов, а на возникающее при этом чувство профессиональной неэффективности — 44,5% врачей.

С целью выяснения факторов, которые определяют характер ответов опрошенных врачей и их внутренних связей, был предпринят факторный анализ полученных данных. В результате анализа с варимакс-вращением было выделено 4 фактора, объясняющих 70% вариаций полученных ответов.

В фактор I вошли ответы на пункты, связанные с недостатком юридических знаний, чувством профессиональной неэффективности, а также с увеличением рабочей нагрузки. Другими словами, этот фактор отражает субъективную оценку врачом своей профессиональной компетентности.

Фактор II, включивший ответы на пункты, которые связаны с несоблюдением режима приема препаратов, а также с невыполнением рекомендаций врача, отражает представления респондентов о низкой комплаентности пациентов с психическими расстройствами.

Фактор III объединил описание ситуаций, связанных с необходимостью проводить необоснованные обследования и терапию, а также повышенную частоту обращений за помощью со стороны больных с психическими расстройствами. Эти переменные отражают озабоченность врачей первичной медицинской помощи ограниченностью имеющихся у них ресурсов, а также возникающими организационными проблемами.

Наконец, IV фактор включил проблемные ситуации, характеризующиеся сложностями психологического контакта и повышенной конфликтностью пациентов с психическими расстройствами. Это сочетание выражает недостаточную психологическую компетентность врачей и ощущаемый ими дефицит коммуникативных навыков.

Таким образом, решение задачи привлечения врачей первичного звена здравоохранения к оказанию психиатрической помощи определяется проведением комплекса определенных образовательных и организационных мероприятий, а также развитием у врачей базисных навыков по взаимодействию с пациентами, страдающими непсихотическими психическими расстройствами.

На протяжении последних 20 лет в Московском НИИ психиатрии разрабатывались принципы взаимодействия психиатрической (психотерапевтической) службы с врачами первичной медико-санитарной помощи, а также специализированной медицинской помощи.

Эти принципы были сформулированы в виде модели медико-психологического и психиатрического сопровождения учреждений первичного звена здравоохранения [9—13]. Их суть сводится к следующему:

1. Необходимо предоставлять врачам первичного звена знания и умения по диагностике психопатологических синдромов и основам психофармакотерапии. К самостоятельным профессиональным компетенциям врача первичного звена следует также отнести коммуникативные навыки.

2. Целесообразно наделять врачей, не являющихся психиатрами, после специальной подготовки, например, в рамках повышения квалификации, правами выносить предварительное медицинское заключение о состоянии психического здоровья больных, которые ими курируются (синдромальный диагноз), и при необходимости назначать им психофармакологическое лечение.

3. Обязать врачей, которые выносят заключения о состоянии психического здоровья пациентов и/или осуществляющих их лечение, соблюдать юридические нормы и профессиональные этические стандарты для специалистов сферы психического здоровья.

4. Ограничить типы психопатологических состояний, по поводу которых врач, не являющийся психиатром, может выносить самостоятельное заключение и назначать лечение, четырьмя основными синдромами: синдромом депрессии, синдромом патологической тревоги, синдромом краткосрочных стрессовых реакций, психоорганическим синдромом.

5. Ограничить показания и режимы применения психофармакологических препаратов врачами, не являющимися психиатрами, критериями, сформулированными в соответствующих клинических рекомендациях и стандартах оказания медицинской помощи.

6. Разрешить самостоятельно диагностировать и лечить психические расстройства врачам, не являющимся психиатрами, только в случаях отказа больного обратиться к психиатру (психотерапевту) либо в связи с его невозможностью это сделать.

7. Врач, не являющийся психиатром, который осуществляет самостоятельное ведение пациентов с психическими расстройствами, должен иметь возможность проконсультировать такого пациента у психиатра или психотерапевта.

8. Врач, не являющийся психиатром, который самостоятельно ведет пациентов с психическими расстройствами, обязан направлять пациентов, страдающих психическими расстройствами, к психиатру при резком ухудшении состояния больного, при наличии у него суицидальных тенденций или агрессии, а также при неэффективности проводимой терапии.

Для работы по модели медико-психологического и психиатрического сопровождения учреждений первичного звена здравоохранения необходима разработка специальных обучающих программ, других методических документов, проведение организационных изменений в системе оказания психиатрической помощи пациентам, обращающимся в эти учреждения (восстановление психотерапевтических кабинетов, должностей психотерапевтов, психиатров). Важнейшим моментом является укрепление юридических и деонтологических оснований для привлечения врачей первичного звена здравоохранения к решению проблем, связанных с психическим здоровьем их пациентов, а также внесение изменений в соответствующие законодательные и другие регламентирующие документы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.Д., А.Б., Ю.В., Е.С.

Сбор, обработка материала — Т.Д., А.Б., Е.С., Ю.В.

Написание текста — Т.Д., А.Б., Ю.В., Е.С.

Редактирование — Т.Д., Ю.В., А.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.