Маловодие как изменить

Маловодие: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Определение

Маловодие – состояние организма беременной женщины, при котором происходит уменьшение количества околоплодных вод, окружающих и питающих плод.

Околоплодные воды — это биологическая среда, заполняющая полость плодного пузыря, образованного плодными оболочками.

Изменение состава и количества околоплодных вод может стать причиной многих осложнений — как со стороны плода, так и со стороны матери:

со стороны плода: врожденные аномалии развития, задержка внутриутробного роста, асфиксия, внутриутробная инфекция, преждевременный разрыв оболочек;
со стороны матери: преэклампсия, гипертония, метаболический синдром, системные заболевания соединительной ткани, инфекционно-воспалительные заболевания.

По данным отечественных и зарубежных специалистов, маловодие встречается от 0,3 до 5% случаев.

Разновидности маловодия

По срокам возникновения выделяют два вида маловодия:

раннее, выявляемое на сроках до 20 недель беременности;
позднее, диагностируемое после 20-й недели беременности.

Возможные причины маловодия

Основные причины, способствующие снижению уровня околоплодных вод, условно разделяют на 3 основные группы:

Маловодие на фоне париетального мембранита (воспаления плодных оболочек), для которого характерен обширный некроз амниотического эпителия — основного продуцента околоплодной жидкости. У таких пациенток наблюдается обсемененность патогенной микрофлорой родовых путей, повышение в амниотической жидкости концентрации биохимических показателей. В 25% случаев выявляется плацентарная недостаточность и синдромом задержки развития плода.

Маловодие, обусловленное атрофическим поражением децидуальной оболочки (слизистой оболочки матки, подвергающейся определенным преобразованиям при беременности и отпадающей после родов). У пациенток данной группы в околоплодных водах отмечается снижение концентрации пролактина при практически нормальных показателях плацентарного лактогена. Такое маловодие часто проявляется на фоне сосудистых заболеваний матери и при нарушении обмена веществ, обычно в на 28-32 неделях беременности, сочетается с плацентарной недостаточностью и синдромом задержки развития плода (46% случаев).
Дизонтогенетическая форма маловодия, при которой изменения плодных оболочек характеризуются отсутствием воспалительных изменений при наличии значительного числа атрофических ворсин в слое цитотрофобласта. При данном варианте маловодие обычно развивается на фоне инфекционно-воспалительных заболеваний, перенесенных непосредственно перед зачатием или в I-ом триместре беременности. Часто сочетается с плацентарной недостаточностью (86%) и пороками развития плода (54%).

При каких заболеваниях и состояниях возникает маловодие

Заболевания, связанные с организмом матери:

одним из первых признаков перенашивания беременности является прогрессирующее маловодие;
бактерии и вирусы, входящие в группу TORCH (краснуха, корь, герпес, токсоплазмоз);
артериальное давление, превышающее 140/90 мм рт. ст.;
метаболический синдром, впоследствии приводящий к ожирению;
аборты, заболевания, передающиеся половым путем, эрозия шейки матки, воспаление яичников, миома матки – являются предрасполагающими факторами для развития маловодия у беременной;
заболевания почек – хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь;
заболевания желудочно-кишечного тракта – холецистит, панкреатит;
хронические заболевания органов дыхания – хронический бронхит, тонзиллит, гайморит;
нарушение выработки гормонов, отвечающих за функциональную способность плаценты.

Заболевания, связанные с патологиями плаценты:

фетоплацентарная недостаточность – недостаточное поступление необходимых веществ и крови к плаценте и плоду.

К каким врачам обращаться?

С любыми патологическими состояниями во время беременности необходимо обращаться к

акушеру-гинекологу

. При выявлении причин, которые могли привести к снижению количества околоплодных вод, может потребоваться консультация

терапевта

эндокринолога

, инфекциониста, диетолога, генетика, а при обнаружении выраженных изменений в организме плода – неонатального хирурга.

Диагностика и обследования при маловодии

I. Гинекологические заболевания и последствия абортов следует устранять до зачатия, так как их прогрессирование во время беременности может привести к развитию патологических состояний.

При подозрении на заболевания матки или яичников может быть проведено ультразвуковое исследование органов малого таза, а также взятие отделяемого из половых путей либо соскоб — для обнаружения вирусов, бактерий или онкологических клеток.

II. Ультразвуковое исследование для определения состояния плода включает оценку движения, сердечных тонов, дыхания, наличия или отсутствия аномалий развития.

В комплексе, как правило, проводится измерение объема биологической жидкости, окружающей плод, оценка плодово-плацентарного кровотока, в систему которого входят средняя мозговая артерия, пупочная вена и венозный проток.

III. Своевременное выявление инфекционных заболеваний у матери включает:

при подозрении на развитие вирусной или бактериальной инфекции — клинический анализ крови и клинический анализ мочи;

исследование крови на наличие инфекций входящих в группу TORCH, а также на маркеры гепатита В (HBsAg), IgG – антитела к вирусу гепатита С, ВИЧ 1-го, 2-го типов, золотистого стафилококка, сифилиса, туберкулеза, дифтерии, дизентерии, грибов рода Сandida, гонореи, хламидиоза, трихомониаза.

IV. Оценка работы сердечно-сосудистой системы и риска развития гипертонической болезни:

биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, глюкоза – для оценки работы печени и почек.

Мочевина (в крови) (Urea)

Синонимы: Диамид угольной кислоты; Карбамид; Мочевина в крови; Азот мочевины.
Urea nitrogen; Urea; Blood Urea Nitrogen (BUN); Urea; Plasma Urea.

Краткая характеристика аналита Мочевина
Моче�…

Креатинин (в крови) (Creatinine)

Синонимы: Анализ крови на креатинин; Сывороточный креатинин; Креатинин сыворотки, оценка СКФ. Сreat; Сre; Blood Creatinine; Serum Creatinine; Serum Creat.

Краткая характеристика определя�…

Глюкоза (в крови) (Glucose)

Материал для исследования

Сыворотка или плазма крови. Если нет возможности центрифугировать пробу через 30 минут после взятия для отделения сыворотки/плазм…

Оценка липидного профиля (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, триглицериды, коэффициент атерогенности) и исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор);

Триглицериды (Triglycerides)

Синонимы: Липиды крови; нейтральные жиры; ТГ.
Triglycerides; Trig; TG.

Краткая характеристика определяемого вещества Триглицериды
Триглицериды (ТГ) – источник получен…

Калий, натрий, хлор в сыворотке крови (К+, Potassium, Na+, Sodium, Сl-, Chloride, Serum)

Синонимы: Анализ крови на электролиты; Электролиты в сыворотке крови. Electrolyte Panel; Serum electrolyte test; Sodium, Potassium, Chloride; Na/K/Cl.

Краткая характеристика определяемых �…

суточное мониторирование артериального давления – для регистрации повышения артериального давления в течение 24 часов;

эхокардиография – для оценки функциональной способности камер и клапанов сердца.

Эхокардиография

Исследование, позволяющее оценить функциональные и органические изменения сердца, его сократимость, а также состояние клапанного аппарата.

V. Для выявления причин ожирения, согласно клиническим рекомендациям, проводится диагностика: сахарного диабета, снижения функции щитовидной железы, повышенной продукции гормонов надпочечниками, возможных нарушений работы таких структур мозга, как гипофиз и гипоталамус, отвечающих за работу органов эндокринной системы:

при повышении уровня сахара крови врач может направить на глюкозотолерантный тест, суть которого заключается в измерении сахара крови натощак и затем через 2 часа после принятия воды с 75 г глюкозы. Данный тест используется для выявления сахарного диабета;

анализ крови на гормоны щитовидной железы: Т3 свободный, Т4 свободный, тиреотропный гормон, антитела к тиреоидной пероксидазе, антитела к тиреоглобулину;

определение уровня гормонов во время беременности: плацентарный лактоген, хорионический гонадотропин, эстриол;

Свободный эстриол (Е3, Estriol free)

Женский половой гормон — главный эстроген беременности.

Стероидный гормон. Основное количество эстриола продуцируется плацентой из предшественников, вырабатыва…

исследование суточной секреции свободного кортизола для оценки работы надпочечников.

VI. Оценка работы почек:

ультразвуковое исследование почек для выявления камней и признаков воспаления почечной ткани.

VII. Оценка состояния желудочно-кишечного тракта:

ультразвуковое исследование органов брюшной полости для выявления заболеваний печени, селезенки, поджелудочной железы и своевременного обнаружения камней в желчном пузыре.

Что делать при маловодии?

При появлении первых симптомов (например, сухости во рту, головокружения, плохого шевеления плода или боли при шевелении плода) следует незамедлительно обратиться к своему лечащему врачу для диагностики и определения тактики лечения возможного маловодия.

Лечение маловодия

Лечение маловодия проводится как амбулаторно, так и в стационаре — в зависимости от тяжести состояния.

На амбулаторном этапе рекомендовано устранить причины, вызвавшие появление маловодия, например, при избыточном весе, который может сочетаться с сахарным диабетом у матери, рекомендована диета с ограничением легкоусвояемых углеводов (необходимо свести к минимуму потребление мучного, сладостей, а также кофе), при обнаружении любых видов инфекций, в том числе передаваемых половым путем, может потребоваться консультация инфекциониста для подбора антибактериальной или противовирусной терапии с учетом тяжести заболевания и срока беременности.

При развитии выраженной степени маловодия женщине может быть предложено стационарное лечение, а на последних сроках беременности – экстренное родоразрешение, чтобы избежать снижения уровня насыщения крови ребенка кислородом и связанных с этим нарушений работы центральной нервной системы, а также других органов.

Источники:

Чечнева М. А., Титченко Ю. П., Лысенко С. Н. Клиническое значение ультразвукового исследования околоплодных вод. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013; 13(1). С. 12-16.
Воеводинш С.М., Шеманаева Т.В., Серова А.В. Современные аспекты диагностики и патогенеза маловодия. Гинекология. № 3(19), 2017. С. 77-80.

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

Информация проверена экспертом

Лишова Екатерина Александровна

Высшее медицинское образование, опыт работы — 19 лет

Поделитесь этой статьей сейчас

Рекомендации

9865

04 Февраля
9733

04 Февраля
10677

16 Января

О маловодии при беременности

Объем амниотической жидкости может изменяться при патологических состояниях как плода, так и маточно-плацентарного комплекса. Околоплодные воды образуются плодовыми почками, легкими и частично плацентой. При этом в процессе жизнедеятельности плод заглатывает амниотическую жидкость, а затем через кишечник выделяет ее обратно. Маловодие при беременности часто сопровождает пороки мочевыделительной системы у внутриутробного младенца. В свою очередь, порокам пищеварительного тракта обычно сопутствует выраженное многоводие.

Причины и последствия маловодия при беременности во многом определяются сроком гестации и темпами прогрессирования. Гипотрофия (отставание плода в развитии) в сочетании с уменьшением количества околоплодных вод расценивается как особо неблагоприятная ситуация, при которой повышен риск внутриутробной гибели плода. Примерно у каждой второй женщины с выраженным маловодием роды могут протекать с осложнениями, что требует проведения определенных акушерских пособий или оперативных вмешательств.

Виды

Маловодие может быть 2 типов:

остро возникшее – это случаи дородового излития околоплодных вод или внезапно наступившего блока мочевыводящих путей плода;
хроническое, которое постепенно развивается на протяжении определенного временного отрезка.

По срокам развития маловодие может быть ранним (до 20-й недели) и поздним (после 20-й недели). Первый вариант наиболее опасный и часто указывает на выраженную функциональную недостаточность плаценты (при отсутствии пороков развития плода).

Симптомы

У беременных с маловодием клинические проявления отсутствуют, при этом беременность протекает без особенностей. Заподозрить недостаточный объем околоплодных вод врач может на основании данных объективного осмотра. На маловодие могут указывать следующие признаки:

легкое определение частей плода при ощупывании живота беременной женщины;
отставание темпа прироста высоты матки от гестационного норматива (при каждом посещении женской консультации гинеколог сантиметровой лентой измеряет этот показатель и отображает на графике в обменной карте).

В родах заподозрить маловодие врачу помогают такие симптомы, как:

натянутость оболочек на головке плода;
вялый плодный пузырь, который практически не наливается в схватку.

При проведении амниотомии (инструментального вскрытия плодного пузыря) акушер-гинеколог наглядно видит количество излившихся околоплодных вод. Однако это только передняя фракция, которая отделена от задней части поясом соприкосновения – местом, где головка плода прижимается к стенке матке. Поэтому окончательно определить объем вод можно только после рождения плода (второй период родов).

Причины

Основными причинами маловодия при беременности могут быть следующие состояния:

врожденные аномалии развития мочевой системы плода, в частности отсутствие почек, поликистозная трансформация, препятствие на пути оттока мочи из почки;
аномалии развития бронхолегочной системы плода (заращение трахеи, пороки легких);
недостаточность функции плаценты;
перенашивание беременности (после 40-41-й недели происходит плацентарная резорбция околоплодных вод);
соматические заболевания матери – ожирение, метаболический синдром, артериальная гипертензия, редко при сахарном диабете;
преэклампсия – акушерское системное осложнение, которое проявляется повышением артериального давления и/или протеинурией (появлением белка в моче);
некоторые внутриутробные инфекции.

В некоторых случаях выявленное с помощью УЗИ маловодие при беременности может быть результатом незамеченного дородового излития околоплодных вод. Подобная ситуация может встречаться при боковом разрыве пузыря или образовании небольшого отверстия в плодовых оболочках, в результате чего жидкость крайне медленно просачивается за пределы пузыря.

Диагностика

Диагностику объема околоплодных вод при беременности проводят с помощью ультразвукового сканирования. Врач УЗД обращает внимание на то, что при маловодии конечности плода практически не двигаются, тело плода близко располагается к маточной стенке, а визуальное количество вод уменьшено.

Измерить объем амниотической жидкости помогают 2 ультразвуковых критерия:

высота наибольшего кармана амниотической жидкости (вертикальный карман) – нормальные размеры составляют 20-80 мм (если карман меньше 10 мм, то это расценивается как признак маловодия);
индекс амниотической жидкости – это суммарный показатель, который определяется после измерения вертикального кармана в 4 квадрантах маточной полости.

В настоящее время индекс амниотической жидкости признан наиболее объективным параметром, который используется в диагностике маловодия при беременности. В третьем триместре он должен быть не ниже 100 мм, в противном случае говорят о пограничном объеме амниотической жидкости. Если этот индекс менее 50 мм, то в заключении сонолога отображается маловодие. Вместе с тем, современная ультразвуковая диагностика рекомендует ориентироваться не на абсолютные значения индекса амниотической жидкости, а на процентильные. Если измеренный объем меньше 5 процентиля, то это свидетельствует в пользу маловодия. Показатели менее 2,5 процентиля расцениваются как особо опасные и требуют активной акушерской тактики (с учетом срока беременности).

Лечение маловодия при беременности

Лечение маловодия при беременности основано на устранении возможных причин и их последствий, а также на коррекции плацентарной недостаточности. При прогрессировании патологии беременность оптимально продолжать до 34-37 недель. Определение тактики также зависит и от гестационного срока, на котором выявлено низкое количество вод. Так, лечение маловодия при беременности в третьем триместре обычно предполагает родоразрешение, особенно если объем околоплодных вод критически уменьшен. Если же маловодие невыраженное, отсутствуют признаки инфекции, то возможно продолжение беременности до 37 недель (до доношенного срока). Если маловодие в третьем триместре связано с самопроизвольным излитием амниотической жидкости, то обычно ждут спонтанного начала родовой деятельности.

Консервативное лечение

Консервативная терапия маловодия не всегда эффективна, особенно если не удается выявить предрасполагающий фактор. В рамках комплексного лечения могут использоваться препараты, которые улучшают микроциркуляцию, расслабляют матку, оптимизируют метаболические процессы и т.д.

При досрочном излитии околоплодных вод и сроке беременности менее 34 недель, коротким курсом вводятся кортикостероиды. Эти препараты позволяют ускорить созревание легких плода за счет инициации синтеза сурфактанта – вещества, которое не дает легочным альвеолам спадаться при выдохе.

Хирургическое лечение

Если причиной маловодия являются пороки плода, которые не совместимы с жизнью, то по медицинским показаниям и желанию пациентки возможно прерывание гестационного процесса.

При отсутствии витальных пороков развития досрочное родоразрешение может быть показано в следующих случаях:

быстро прогрессирующее маловодие;
выраженное отставание плода в развитии;
декомпенсированная плацентарная недостаточность;
дородовое излитие околоплодных вод.

Акушерская тактика при маловодии определяется индивидуально для каждой пациентки с учетом срока беременности, сопутствующих заболеваний, состояния плода и наличия/отсутствия признаков инфекционного процесса.

Профилактика

Специфических мер профилактики маловодия не разработано. Снизить вероятность патологического течения беременности помогает предгравидарная подготовка, которая направлена на создание оптимальных условий для зачатия (коррекция нутритивного статуса), компенсацию хронических заболеваний и своевременное лечение возможных инфекций.

Реабилитация

После родоразрешения, в т.ч. после операции кесарева сечения, следует придерживаться таких правил:

по возможности раньше начинать физическую активность – если позволяет общее состояние, то с первых суток можно передвигаться по палате;
кормить ребенка грудью по требованию (если неонатолог не дает иных рекомендаций);
следить за интимной гигиеной – использовать прокладки на хлопковой основе и регулярно их менять (каждые 2-3 часа), подмываться после каждого похода в туалет;
своевременно опорожнять мочевой пузырь для лучшего сокращения матки.

Мудров В.А. Возможности модификации способов определения объема околоплодных вод // Журнал акушерства и женских болезней. — 2016. — Т. 65. — № 3. — С. 12–17.

Мерц Э. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2011.

Туманова У.Н., Шувалова М.П., Щеголев А.И. Нарушения объема околоплодных вод в генезе мертворождения // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2017. — № 12. — С. 94–97.

Источник

Маловодие — это уменьшение количества околоплодных вод. Объем околоплодных вод зависит от срока беременности. В 10 недель объем вод при нормальной беременности составляет 30 мл, в 14 недель — 100 мл, к 37-38 неделям беременности — 600 до 1500 мл. Если вод оказывается менее 0,5 л — диагностируется маловодие, которое встречается гораздо реже, чем многоводие. Данные УЗИ помогают поставить диагноз, определить состояние и количество околоплодных вод.

Что Вы чувствуете при маловодии.

Вас беспокоят ноющие боли внизу живота, тошнота, сухость во рту и слабость. Больше отдыхайте. Сейчас не время для суеты и осуществления грандиозных планов.

Чем опасно маловодие?

При маловодии часто возникают осложнения беременности и родов. Из-за малого количества вод в матке, беременность иногда сопровождается болями в животе, особенно при шевелении плода. Стенки матки находятся близко от поверхности тела плода, и поэтому сдавливают и сгибают плод. Маловодие отражается на состоянии плода: его кожа становится сухой и морщинистой, он отстает в росте и массе тела, возможны искривление позвоночника, косолапость и другие патологии. Маловодие снижает возможность подвижности плода и может быть причиной хронической внутриутробной гипоксии.

Причины маловодия.

Причины возникновения маловодия выяснены недостаточно. Обычно оно объясняется понижением секреторной деятельности амниона. Основные причины маловодия следующие: инфекционно-воспалительные экстрагенитальные и генитальные заболевания матери, нарушение обменных беременности остается проблематичным.

При маловодии, развившемся в III триместре беременности, без нарушения роста плода возможен благоприятный исход родов, оправданно родоразрешение в 37-38 недель беременности.

В большинстве случаев маловодие развивается при перенашивании беременности. Терапия включает лечение основного заболевания, вызвавшего маловодие, в сочетании с лекарственной терапией, направленной на улучшение маточно-плацентарного кровотока, метаболизма в плаценте, восстановление газообмена в системе мать-плацента-плод.

Подбор конкретных лекарственных препаратов осуществляет врач. Необходимо регулярно оценивать состояние плода при помощи УЗИ, кардимониторинга и допплерометрии. При ухудшении состояния плода по данным КТГ и показателям плодовоплацентарного кровотока проводится родоразрешение путем операции кесарево сечение в экстренном порядке.

Нередко маловодие развивается у одного из однояйцевых близнецов. Это объясняется неравномерным распределением между двумя близнецами крови, циркулирующей в общей плаценте.

Лечение маловодия при беременности.

УЗИ поможет контролировать состояние и количество околоплодных вод. Скорее всего, врачи будут бороться с заболеванием, на фоне которого развилось осложнение. Чтобы избежать задержки внутриутробного роста ребенка, Вам проведут коррекцию плацентарной недостаточности. Если маловодие обнаружили на третьем триместре беременности, и у малыша нет нарушений в развитии, роды пройдут благополучно. Тактика ведения беременности и исход родов зависят от времени возникновения и степени выраженности маловодия. Наиболее плохим прогностическим признаком для плода являетсяразвитиемаловодия во II триместре беременности, в связи с чем необходимо своевременно решить вопрос о целесообразности пролонгирования беременности. При выявлении маловодия в начале III триместра в сочетании с задержкой развития плода — пролонгирование

Диагностика.

Наибольшее распространение получили два метода — определение индекса объема околоплодных вод и измерение наибольшего водного кармана. Ниже приведены диагностические критерии маловодия:

Индекс объема околоплодных вод 5 см и менее
Размер наибольшего водного кармана менее 1 ×1 см (размеры 1 × 1 см — 2 × 2 см считают пограничными).

Для своевременной диагностики маловодия при объеме околоплодных вод, близком к нижней границе нормы, проводят регулярные УЗИ.

Проведение ультразвукового исследования позволяет уточнить степень выраженности маловодия и внутриутробной задержки роста плода. Допплерометрическое исследование кровотока проводится в артерии пуповины, в средней мозговой артерии плода и обеих маточных артериях беременных. По мере снижения количества околоплодных вод, нарастает частота выраженных форм внутриутробной задержки развития плода (2 и 3 степени). Иногда при выраженном маловодии выявляется преждевременное «созревание» плаценты. У 70% беременных с маловодием при допплерометрии кровотока наблюдаются изменения показателей гемодинамики. Для уточнения состояния плода при маловодии обязательно проводится кардиотокография после 32 недель гестации.

Роды при маловодии.

При маловодии в 2 раза чаще происходят преждевременные роды, чем при обычном течении беременности, причем чаще это бывает при выраженном маловодии. При доношенной беременности наиболее частым осложнением родов при маловодии бывает слабость родовой деятельности (до 80% родов). При выраженном маловодии чаще, чем при обычных родах наступает острая гипоксия плода (около 20%). При тяжелых изменениях возможна внутриутробная гибель плода. Поэтому высок процент родоразрешения путем операции кесарева сечения (до 40 — 50%). При умеренном маловодии довольно часто (около 20%) дети рождаются с гипотрофией различной степени выраженности. Но при этом исход беременности бывает благоприятным у преобладающего большинства женщин — дети рождаются в удовлетворительном состоянии.

У новорожденных, родившихся от матерей с выраженным маловодием, чаще отмечаются признаки гипотрофии различной степени (до 75%). Дети иногда рождаются в асфиксии, с аспирацией мекониальными околоплодными водами.

Угроза преждевременных родов.

Причинами преждевременных родов могут быть инфекционные заболевания, гормональные нарушения у матери, неправильное строение матки, недостаточность шейки матки, сильные нервные стрессы. Признаки: тянущие боли внизу живота, возможно со спазмами, тяжесть внизу живота, кровяные выделения.

Чем опасно для ребенка.

Могут произойти преждевременные роды. После 28 недель плод имеет массу более 1000 г и является жизнеспособным, но он еще слишком мал и нуждается в специальном инкубаторе. Поэтому лучше для него, чтобы роды происходили в современном стационаре, имеющем хорошо оснащенное отделение детской реанимации.

Обследование.

УЗИ c целью определить состояние плода, тонус матки, состояние шейки матки;
Анализ крови на тестостерон;
Анализ крови на внутриутробную инфекцию (краснуха, токсоплазмоз, герпес, цитомегалия);
Анализ крови и мазок на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы.

Лечение.

Лечение проводится только по назначению врача с учетом результатов обследования. Если боли незначительные, нет кровяных выделений, и раньше у Вас не было выкидышей или преждевременных родов, можно проводить лечение дома. Создайте себе максимум комфорта, пусть окружающие Вам в этом помогут. Воздержитесь на некоторое время от половой жизни. Обычно в лечение включают прием каких-либо успокаивающих препаратов, витаминов, спазмолитиков и, при необходимости, гормонов. Если же появляются кровяные выделения, интенсивные боли внизу живота или у Вас уже были выкидыши или преждевременные роды раньше, нужно немедленно вызвать скорую помощь или самостоятельно обратиться в роддом.

Источник

Маловодие и многоводие

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017 (Казахстан)

Категории МКБ:
Другие нарушения со стороны амниотической жидкости и плодных оболочек (O41), Многоводие (O40)

Разделы медицины:
Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36

Многоводие – это избыточное накопление амниотической жидкости.

Маловодие – уменьшение амниотической жидкости менее 0,5 л. [2].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
040	Многоводие
041	Другие нарушения со стороны амниотической жидкости и плодных оболочек

Дата пересмотра протокола: 2017 г.

Сокращения, используемые в протоколе:

БПП	биофизический профиль плода
ВДМ	высота стояния дна матки
ГСД	гестационный сахарный диабет
ИАЖ	индекс амниотической жидкости
ИПД	инвазивная пренатальная диагностика
КТГ	кардиотокография
МГВП	малый для гестационного возраста плод
НвА1с	гликолизированный гемоглобин
НСТ	нестрессовый тест
ОВ	околоплодные воды
ОВК	одиночный глубокий вертикальный карман
ПГТТ	пероральный глюкозотолерантный тест
РДС	респираторный дыхательный синдром
СД	сахарный диабет
СЗРП	синдром задержки развития плода
ТВУИ	трансвагинальное ультразвуковое исследование
УЗИ	ультразвуковое исследование
ФФТС	фето-фетальный трансфузионный синдром
ЦМВ	цитомегаловирус

Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи пренатальной диагностики, акушеры-гинекологи, акушерки.

Категория пациентов: беременные женщины.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++) или (+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Многоводие:

· острое (тяжелой степени);
· хроническое (умеренной и легкой степени).

Маловодие:
·               первичное (18-25недель);
·               вторичное (после 26 недель) [4,5,6].
Физиологический объем жидкости увеличивается с увеличением срока беременности до 36-37 недель. Околоплодные воды выполняют ряд функций, в том числе защиту плода от травмы и инфекции, способствуют развитию легких и облегчают развитие и движение конечностей и других скелетных частей.
Механизмы, влияющие на объем амниотической жидкости, включают:
·               проглатывание плода. В доношенном сроке плод проглатывает 210-760 мл амниотической жидкости в день. Условия, которые вызывают проблему с глотанием, являются частой причиной полигидрамниона – например, атрезия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, гипоксия плода, нервно-мышечные нарушения или аномалии головного мозга;
·               мочеиспускание плода. Это основной источник амниотической жидкости во второй половине беременности, в случаях почечного agenesis или обструкции мочевых путей плода амниотическая жидкость почти отсутствует. Плод реагирует на изменения, регулируя количество мочеиспускания, тем самым способствуя регуляции амниотического объема. При доношенном сроке беременности объем мочи составляет около 700-900 мл в день. При тяжелом состоянии плода — при анемии приводит к последующему увеличению сердечного выброса, что ведет к нарастанию объема амниотической жидкости;
·               секреция фетальной легочной жидкости и полости рта;
·               абсорбция околоплодных вод происходит через внутримышечные и трансмембранные пути. Это включает перемещение жидкости между кровью плода и плацентой через внутриматочные мембраны, такие как амнион и хорион;
·               условия, которые влияют на любой из этих механизмов, могут приводить к аномальным количествам околоплодных вод, либо полигидрамниону (слишком много), либо олигогидрамниону (слишком мало) [3-5].

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Жалобы:
·               изменения характера шевеления плода (жалобы на плохое шевеление плода при маловодии), возможны боли в животе;
·               появление одышки, нарушения сна при положении на спине, быстрое увеличение живота(при многоводии).
Анамнез:
·               наличие у матери декомпенсированного сахарного и гестационного диабета; резус-иммунизации или другой иммунизации группы крови, приводящей к эмбриональной анемии и свободной водянке; многоплодной беременности;
·               эмбриональные факторы– нарушение или отсутствие основного механизма, регулирующего количество околоплодных вод – заглатывания амниотической жидкости плодом, чаще это бывает при врожденных пороках развития (трахеопищеводный свищ, атрезия пищевода, анцефалия, микроцефалия, пороки легких, сердца, эмбриональные опухоли); врожденные пороки почек; при генетических заболеваниях (трисомия 21,18 и 13) (УД-А) [8,9];
·               маловодие сочетается с такими пороками развития, как двусторонняя агенезия почек, двусторонняя поликистозная дисплазия почек, синдром Поттера 1-го и 2-го типов[10,11];
·               маловодие может наблюдаться при перенашивании беременности;
·               нарушение функции амниона – избыточная или недостаточная продукция околоплодных вод амниотическим эпителием наблюдается вследствии инфекционных и вирусных заболеваний (цитомегаловирус, токсоплазмоз, парвовирус В 19, краснуха, грипп).

Физикальное обследование:
·               измерение окружности живота и высоты стояния дна матки: при многоводии — высота стояния дна матки и окружность живота значительно превышают срок гестации;
·               наружное акушерское исследование: матка напряжена, тугоэластической консистенции, части плода прощупываются с затруднением, положение плода чаще неправильное, плод подвижен, предлежащая часть плода высоко, при пальпации может отмечаться симптом флюктуации. Из-за чрезмерного растяжения матки могут быть осложнения (преждевременные роды, при излитии околоплодных вод- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, выпадение петель пуповины, послеродовое кровотечение, эмболия) [3,4];
·               аускультация сердечного ритма плода – при многоводии затруднена из-за повышенного количества амниотической жидкости;
·               измерение окружности живота и стояния дна матки: при маловодии – из-за уменьшенного количества амниотической жидкости при измерении окружности живота и высоты стояния дна матки – нормативные показатели гравидограммы не соответствуют гестационному сроку (кроме того часто при маловодии развиваются ЗВУР плода или МГВП) [12,13];
·               наружное акушерское исследование: подвижность плода ограничена – это может явиться причиной неправильного положения плода, образования сращений между кожными покрововами плода и амнионом в виде тяжей и нитей, части плода определяются ясно;
·               при вагинальном исследовании при многоводии отмечается укорочение шейки матки, напряженный плодный пузырь, при маловодии – плоский плодный пузырь.

Инструментальные методы исследования:
УЗИ оценки околоплодных вод. Два сверхзвуковых метода – определение ИАЖ и ОВК одинаково являются информативными в диагностике аномалии околоплодных вод (УД-А) [2-4].
Индекс амниотической жидкости:
·               <5 см – маловодие;
·               >24 см – многоводие.
Максимальная глубина вертикального кармана УД-А [9]:
·               2-8 см – норма;
·               2 см – пограничный;
·               <2 см – маловодие;
·               ≥8 см – многоводие.
При многоводии максимальная глубина вертикального кармана — 8 см или ИАЖ ≥ 25 см.
·               25-29,9 см.- легкое многоводие;
·               30-34,9 см — умеренное многоводие;
·               ≥ 35,0 см.- выраженное УД- C [4,5,9];
·               ОВК≥8см;
·               8-11 см. – легкое многоводие;
·               12 до 15 см — умеренное многоводие;
·               выше 16 см – тяжелое многоводие.
При маловодии максимальная глубина вертикального кармана – 2 см или ИАЖ менее 5 см.
·               5-4 легкой степени;
·               3,9-2,1см умеренной степени;
·               2-1см и менее – тяжелой степени, при тяжелом маловодии перинатальная смертность повышается в 13 раз (УД-С).
NB! Измерение одиночного глубокого вертикального кармана является методом выбора при многоплодной беременности [3].
NB! При выявлении многоводия и маловодия необходимо выявить причины (УД-А) [8,11]. В 50-60 % случаев встречается идиопатическое многоводие – выявить причину многоводия не удается [2,9].

УЗИ плода – определение аномалии развития плода (пороки, нарушающие способность зародыша глотать амниотическую жидкость — атрезия пищевода, трахеопищеводные свищи, сердечные септальные пороки, волчья пасть, тератомы, опухоли плаценты, скелетные нарушения, которые ограничивают объем грудной клетки плода). При тяжелом многоводии частота ВПР увеличивается до 11% (УД-А) [4,9].

ТВУИ – для оценки цервикальной длины для определения риска преждевременных родов;

Ультразвуковая биометрия – для исключение ЗВУР плода [1].

Биофизический профиль плода – для определения состояния плода (сонографическое исследование поведения плода и/или объема амниотической жидкости):
·               движение плода;
·               сердечные тоны плода;
·               дыхание плода;
·               объем амниотической жидкости;
·               нестрессовый тест.
NB! БПП неинвазивный, легко осваиваемый метод, позволяет предпринятьсоответствующее вмешательство, которое оптимально предотвратит неблагоприятные последствия для плода;
NB! НСТ– существует четыре основных параметра, которые должны систематически проверяться, чтобы способствовать правильной интерпретации КТГ:
·               базальная частота сердечных сокращений плода;
·               вариабельность базального ритма;
·               акцелерации;
·               типы децелераций

Допплерометрическое исследование плодово-плацентарного кровотока, гемодинамики плода – оценка нарушении плодово-плацентарного кровотока (оценка средней мозговой артерии, пупочной вены и венозного протока).
NB! Может потребоваться увеличение количества наблюдений. Если останавливается развитие плода, снижается индекс амниотической жидкости, либо уменьшаются сердечные тоны и двигательная активность плода, требуется более интенсивное наблюдение (например: от 2-х до 3-х раз в неделю) и/или госпитализация и планирование родоразрешения.
SOGC Clinical practice guidelines. Intrauterine Growth Restriction: Screening, Diagnosis, and Management. No 295 Aug 2013 [2,3,9];

Допплерометрия средне-мозговой артерии плода – кровоток в средне-мозговой артерии плода (плод с пиковой систолической скоростью> 1,5 ммоль. имеют сильный риск развития анемии) для исключения гемолитической болезни плода при резус-несовместимости крови матери и плода [3,4];

Кордоцентез — инвазивная пренатальная диагностика для определения кариотипа плода при выявлении на втором УЗИ-скрининге маркеров хромосомной патологии или ВПР плода в сочетании с патологией околоплодных вод [2];

Лабораторные методы исследования для определения причины многоводия:
· пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы для исключения сахарного диабета, как причины многоводия во время беременности [4,5,7];
· анализ крови на инфекции методом иммунофлюросценции: ТоRCH – ЦМВ, токсоплазмоз, парвовирус, краснуха (УД-А)[8].

Показания для консультации специалистов:
·               консультация генетика – при многоводии и ВПР плода, особенно при тяжелом многоводии, для исключения вероятности аномалий плода,
·               консультация генетика – при маловодии и СЗРП/МГВП для исключения хромосомных заболеваний и необходимости ИПД;
·               консультация неонатального хирурга – при выявлении ВПР;
·               консультация эндокринолога – при сахарном диабете [7,8,11].
NB! Для проведения инвазивной пренатальной диагностики необходимо получить информированное согласие родителей.

Диагностический алгоритм
Схема — 1. Алгоритм обследования при многоводии и маловодии

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица – 1. Дифференциальный диагноз между макросомией при СД и ГСД, ПОНРП, многоплодием и многоводием.

Критерии	Макросомия при СД	ПОНРП	Многоплодие	Многоводие
Жалобы	Жажда, полиурия	На локальную или распирающие боли в животе, нарушение шевеления плода	На увеличение живота, в 3 триместре, отеки на н/конечностях	На одышку, быстрое увеличение живота, плохое ощущение шевеления плода
Обьективное обследование	Повышенного питания, PS-норма, АД –норма, м.б. повышено	Бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД	Обычного телосложения, обращает внимание большой живот, гемодинамика норма, отеки на н/к	Обычного телосложения, одышка, АД – норма, PS- при остром многоводии м.б. умеренная тахикардия
Акушерское исследование	ВДМ и ОЖ значительно превышают срок гестации, консистенция матки обычная	Гипертонус и болезненность матки, части плода пальпируются с затруднением. Сердцебиение плода нарушено	ВДМ и ОЖ значительно превышают срок гестации При пальпации 2 и более крупных и много мелких частей. 2 полюса сердцебиения	ВДМ и ОЖ значительно превышают срок гестации. Матка тугоэластической консистенции, части плода прощупываются с затруднением. Неправильное положение плода.С/б плода выслушивается с затруднением.
Выделения из половых путей	светлые	кровянистые	светлые	светлые
УЗИ биометрия	Масса плода больше 10 процентили	Соответствует сроку гестации, имеются признаки отслойки плаценты	Определяются два и более плодов	Соответствует сроку гестации
ИАЖ	норма	норма	Если нет ФФТС, норма	Более 24см
Лабораторные исследования	Гипергликемия сейчас или в анамнезе	Снижение НВ, Ht, изменения в коагулограмме	Нормальные показатели, м.б. ж/д анемия	М.б. ПГТТ +
Исход родов –возможные осложнения. Способы родоразрешения	Дистоция плечиков плода, дистресс плода	Оперативное родоразрешение, кровотечение	Слабость род дея-ти, оперативное родоразрешение	Преждевр роды, излитие вод, выпадение петель пуповины, ПОРНП. При остром многоводии-амниотомия. При осложнениях – оперативное родоразрешение

Таблица –2. Дифференциальный диагноз между МГВП , СЗРП и маловодием

Критерии	СЗРП	МГВП	Маловодие
Акушерское исследование	Плод обычной подвижности, положение плода правильное	Плод обычной подвижности, положение плода правильное	Плод малоподвижен, чаще положение плода неправильное
УЗИ биометрия	Масса плода ниже 10-й процентили	Масса плода ниже 10-й процентили (ниже 7-ойпроцентили коррелирует с повышенной неонатальной заболеваемотью и смертностью)	Масса плода соответствует гестации или ниже 10-й процентили
УЗИ биометрия в динамике	Нет роста плода/рост плода ниже 5-ойпроцентили	Отмечается динамический прирост массы плода	Отмечается динамический прирост или ниже 5-й процентили
ИАЖ	Маловодие	Чаще норма	ИАЖ менее 5см
Нарушение плодово-плацентарного кровотока	Имеется	В пределах физиологической нормы	Чаще имеется
Исход	Коррелирует с высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью. Часто необходимость досрочногородоразрешенеия	Благоприятный, родоразрешение в доношенном сроке.	Коррелирует с высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью.

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:
• Диета: стол № 15.
• Режим: III.

Медикаментозное лечение: нет

Хирургическое вмешательство: нет

Дальнейшее ведение:
При постановке диагноза многоводия/маловодия:
•           провести консультирование с пациенткой о возможных рисках осложнений при многоводии/маловодии и необходимости дополнительного обследования;
Определить причину:
•           при многоводии — скрининг на выявление сахарного диабета; при резус-отрицательной крови матери определить титр антител в крови беременной женщины; обследовать на инфекции; обследовать плод на предмет ВПР;
•           при маловодии — обследовать на инфекции; обследовать плод на предмет ВПР;
•           соответственно причине (сахарный диабет, резус-иммунизация, инфекции) развития аномалий околоплодных вод проводить дальнейшее обследование и возможное лечение;
•           при выявлении пороков развития плода и УЗИ маркеров хромосомной патологии — консультация генетика для решения вопроса ИПД;
•           при аномалиях околоплодных вод легкой и умеренной степени и удовлетворительном состоянии внутриутробного плода мониторирование состояния плода и пролонгирование беременности до доношенного срока;
•           в случае развития острого многоводия/выраженного маловодия и/или нарушения состояния внутриутробного плода и/или сомнительного состояния внутриутробного плода; угрозы преждевременных родов госпитализация в стационар.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):
Схема – 2. Алгоритм ведения беременных в зависимости от тяжести многоводия

Индикаторы эффективности лечения:
• снижение перинатальной заболеваемости и смертности путем своевременного выявления нарушений состояния внутриутробного плода и определения оптимальной тактики ведения беременности и сроков родоразрешения.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: Лечение зависит от срока гестации, тяжести многоводия или маловодия, от неонатальных показаний и показаний со стороны матери (УД-С) [9]. Индукцию родов путем амниотомии при остром (тяжелом) многоводии необходимо проводить осторожно опытному акушер-гинекологу (если нет показаний для оперативного родоразрешения и состояние плода позволяет роды через естественные пути). Выбор метода индукции родов согласно КП «Индукция родов». При амниотомии: околоплодные воды необходимо выпускать медленно (по игле), плодные оболочки вскрывать не в центре, а сбоку, выше внутреннего зева, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки плода, во избежание отслойки плаценты; вести строгий контроль за состоянием матери и плода, при появлений показаний для экстренного родоразрешения с информированного согласия перейти к операции кесарево сечение.[2,4]

Немедикаментозное лечение:
Диета: стол № 15.
Режим: III.

Медикаментозное лечение: нет

Хирургическое вмешательство:
·               кесарево сечение (смотрите КП «Кесарево сечение»).
Показания:
·               угрожающее состояние плода;
·               преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
·               выпадение петель пуповины.

Дальнейшее ведение: перед планированием следующей беременности прегравидарная подготовка (обследование и лечение сахарного диабета; обследование и лечение инфекционных заболеваний; здоровый образ жизни; исключение вредных привычек; консультация генетика).

Индикаторы эффективности лечения:
· рождение живого новорожденного;
· отсутствие осложнений у матери.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показаний для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
·               острое многоводие;
·               многоводие любой степени и нарушение состояния внутриутробного плода;
·               выраженное маловодие;
·               маловодие и СЗРП/МГВП;
·               маловодие и нарушение состояния внутриутробного плода.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1. 1) Оценка состояния плодаво время беременностиЕвропейское региональное бюро ВОЗ. Учебныйпакетпоэффективной перинатальной помощи. Второе издание, 2015 г.
  2) Polyhydramnios in singleton pregnancies: perinatal outcomes and management PallaviKarkhanis MBBS MS MRCOG,a,* ShaliniPatni MRCOG, MDb, 2014Magann EF, Chauhan SP, Doherty DA, Lutgendorf MA, Magann MI,Morrison JC. A review of idiopathic hydramnios and pregnancy outcomes.ObstetGynecolSurv 2007;62:795–802.
  3) Hamza1, D. Herr1, E. F. Solomayer2, G. Meyberg-Solomayer1 Das Polyhydramnion: Ursachen, Diagnostik und Therapie, 2013.
  4) Idris N, Wong SF, Thomae M et al. Influence of polyhydramnios on perinatal outcome in pregestational diabetic pregnancies. Ultrasound ObstetGynecol 2010; 36: 338.
  5) Touboul C, Boileau P, Picone O et al. Outcome of children born out ofpregnancies complicated by unexplained polyhydramnios. BJOG2007; 114: 489.
  6) Touboul C, Picone O, Levaillant JM et al. Clinical application of fetal urine production rate in unexplained polyhydramnios. Ultrasound ObstetGynecol 2009; 34: 521.
  7) American College of Obstetricians and Gynecologists. (2009). ACOG practice bulletin No. 101: Ultrasonography in pregnancy // ObstetGynecol, 113, 451-461.
  Polyhydramnios in singleton pregnanciesDSOG (Danish Society of Obstetrics and Gynecology).
  9) Approved on January 21st, 2016 by the participants at the National DSOGguidelines meeting.
  10) Perinatal outcome associated with oligohydramnios in uncomplicated term pregnancies.
  11) Locatelli A1, Vergani P, Toso L, Verderio M, Pezzullo JC, Ghidini A.Oligoamnios and Perinatal Outcome.
  12) Panda S1, Jayalakshmi M1, ShashiKumari G1, Mahalakshmi G1, Srujan Y1, Anusha V1.2017.
  13) Perinatal outcome associated with oligohydramnios in uncomplicated term pregnancies.Locatelli A1, Vergani P, Toso L, Verderio M, Pezzullo JC, Ghidini A.2004 ujlOligoamnios and Perinatal Outcome.[J ObstetGynaecol India. 2017].
  14) Correlation of amniotic fluid index with perinatal outcome.[J ObstetGynaecol India. 2014].

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1)           Сейдуллаева Лайла Алтынбековна – доцент кафедры акушерства и гинекологиии интернатуры АО «Медицинский университет Астана», кандидат медицинских наук.
2)           Сармулдаева Шолпан Куанышбековна – заведующий кафедрой акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет непрерывного образования», кандидат медицинских наук.
3)           Танышева Гулияш Алтынгазиновна – заведующая кафедрой акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Государственныймедицинский университет города Семей».
4)           Шиканова Светлана Юрьевна – руководитель кафедры акушерства и гинекологии №1 «Западно – Казахстанского государственного медицинского университета им. М. Оспанова», кандидат медицинских наук, доцент.
5)           Калиева Шолпан Сабатаевна – доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», кандидат медицинских наук.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Есенаманова Светлана Мендигалиевна – заместитель руководителя по родовспоможению и детству ГУ «Управление здравоохранения Актюбинской области», кандидат медицинских наук.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник

Похожие статьи

О маловодии при беременности

Виды

Симптомы

Причины

Диагностика