Низкий женский голос как исправить

ВВЕДЕНИЕ

Голос является вторичным, но очень важным половым признаком. На протяжении всей жизни голосовой аппарат человека модифицируется под воздействием гормонов. Изменение голоса наблюдается не только при эндокринных нарушениях, в том числе социально значимых, таких как новообразования щитовидной железы, сахарный диабет, но и во время полового созревания, фаз менструального цикла, в период менопаузы и при ряде других физиологических и патологических состояний. Несмотря на то что дисфония редко является первой и основной жалобой при эндокринных нарушениях, а инволюционные изменения голоса воспринимаются населением как возрастная норма, стоит уделить пристальное внимание данному вопросу, так как на современном этапе развития медицины целью лечения пациента является не только восстановление и поддержание здоровья, но также повышение качества жизни.

Цель данного исследования — оценить нарушения голоса при эндокринопатиях, возможности различных методов коррекции голоса по данным литературы, что поможет врачу и пациенту выбрать наиболее рациональный подход к решению проблемы.

Поиск литературы проводили в отечественных (CyberLeninka, Академия Google) и международных (PubMed) базах данных на русском и английском языках. Приоритетными были источники с 2016 по 2021 гг. Однако с учетом недостаточной изученности выбранной темы использовались и более ранние данные.

Эндокринопатии и голос

Влияние эндокринной системы на голосовой аппарат было отмечено уже в эпоху средневековья, когда в Центральной Азии и в европейских странах была распространена практика кастрации юных певцов с исключительно хорошими голосами. Операция оберегала голосовой аппарат от изменений в ходе полового созревания, что продлевало профессиональную жизнь певца [1].

На сегодняшний день связь изменений голоса и гормонального влияния на голосовой аппарат очевидна. Ряд исследований доказывает наличие рецепторов к половым и тиреоидным гормонам на голосовых складках и прочих структурах гортани [2][3]. J. Abitbol и соавт. (1989) отметили, что мазки с шейки матки и гортани, окрашенные с целью выявления рецепторов к эстрогену во время фаз менструального цикла, микроскопически неразличимы [4]. Ларингеальные структуры модифицируются под влиянием и других гормонов, а также подвергаются внешним воздействиям, что в целом изменяет ряд характеристик голоса. Среди них — высота голоса, сила, тембр, резонанс, артикуляционные и просодические характеристики. Для акустических параметров голоса характерны гендерные различия. Определяющая величина — основная частота (F0), соответствующая числу колебаний голосовых складок в секунду (Гц), воспринимается как высота голоса. Голосовые складки у женщин короткие, тонкие, отличаются выраженным натяжением, что приводит к быстрому их колебанию и более высокому голосу по сравнению с мужчинами. Для женщин также характерен отличительный резонанс за счет короткого голосового тракта [1].

Для обозначения нарушений голоса различной этиологии используют два термина: «дисфония» и «афония». Дисфония — это расстройство голоса, а афония — полная утрата звучного голоса при сохранении шепота. Нормальный же голос должен быть приятным на слух, достаточно громким, обладать соответствующим рото-носовым резонансом, высота основного тона должна соответствовать возрасту и полу человека; темп речи должен быть таким, чтобы не нарушались выше приведенные основные субъективные характеристики голоса. Гортань является гормонозависимым органом, особенно чутко реагирующим на изменения уровня половых и тиреоидных гормонов [5].

Охриплость, огрубение голоса, снижение его высоты, сужение диапазона, утомляемость — характерные жалобы при гипотиреозе, обусловленные увеличением количества полисахаридов и накоплением жидкости в собственной пластинке голосовых складок, отеком перстнещитовидной мышцы и блуждающего нерва, парезом голосовых складок вследствие компрессии возвратного нерва увеличенной щитовидной железой. Данные симптомы прогрессируют медленно и нередко остаются незамеченными самим пациентом. Голос полностью восстанавливается в течение 3–6 мес после достижения эутиреоза и уменьшения объема щитовидной железы в результате рациональной гормональной терапии или после восстановления подвижности гортани.

В литературе встречаются клинические случаи с дисфонией и дизартрией в качестве ведущего симптома гипотиреоза. Пациентка Kawther T. El-Shafie с дизартрией в качестве основной жалобы, а также эпизодами дисфонии, дисфагии, храпа и апноэ во сне отметила быстрый регресс названных симптомов на фоне приема левотироксина [6] C. Stollberger и соавт. [7] описали пациента с гипотиреозом, предъявлявшим жалобы на нарушение голоса и речи. Вероятно, характерные для выраженного гипотиреоза снижение тонуса мышц голосового и речевого аппарата, макроглоссия и нарушение речевого дыхания проявились в виде нечеткости речи и гнусавости голоса. В анамнезе пациента дизартрии предшествовал синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС), основной фактор риска развития которого — избыточная масса тела. Ожирение, как эндокринное заболевание, влияет на дыхание различными механизмами, включая местные изменения в структуре верхних дыхательных путей (измененная геометрия) или функции (увеличенный коллапс), а также за счет повышения внутрибрюшного давления (висцеральное ожирение). Литературные данные показывают, что у пациентов с СОАС без ожирения имеется избыточное депонирование жира в верхних дыхательных путях по сравнению с лицами без СОАС [8]. Жалобы на храп, сухость во рту по утрам из-за дыхания открытым ртом и изменение голоса (охриплость) весьма характерны для пациентов с выраженным ожирением и СОАС [9].

Дисфония может быть обусловлена непосредственным (механическим) воздействием на гортань увеличенной щитовидной железы (ЩЖ) либо повреждением структур гортани в случае инфильтративного процесса при злокачественном новообразовании (ЗНО) ЩЖ. К значительному увеличению объема железы могут приводить различные заболевания: узловой/многоузловой зоб, аутоиммунные процессы ЩЖ (тиреоидиты, болезнь Грейвса), кисты органа. Инфильтрирующая окружающие ткани карцинома ЩЖ, зоб либо единичные крупные образования, локализующиеся перед трахеей, могут проявляться голосовыми компрессионными симптомами, а также дисфагией и одышкой. При успешном хирургическом лечении без повреждения окружающих структур у 85% пациентов компрессионные симптомы исчезают [10].

Хирургия ЩЖ и околощитовидных желез (ОЩЖ) связана с риском постоянного или преходящего повреждения возвратного нерва, последующего пареза гортани и дисфонии. Последняя может наблюдаться и у пациентов без повреждения возвратного нерва, в связи с отеком или повреждением мышц гортани, постинтубационными травмами, ларинготрахеальной фиксацией и другими причинами [10]. Нарушение подвижности голосовых складок представляется симптомокомплексом стойких (паралич) или преходящих (парез) нарушений вследствие:

• непосредственного повреждения/пересечения ветвей возвратного нерва;
• развития в послеоперационном периоде местного процесса, влияющего на голосовой аппарат гортани — локального отека, постинтубационных травм, возможных воспалительных процессов гортани и других причин, включая посттиреоидэктомический синдром;
• послеоперационными осложнениями, проявляющимися системными нарушениями, например, кальций-фосфорного обмена при послеоперационном гипопаратиреозе.

При односторонних парезах гортани и находящейся в интермедианной или парамедианной, реже в латеральной позиции, голосовой складке наблюдаются стойкие нарушения фонаторной функции — охриплость, битональность или полная потеря голоса. При двустороннем парезе пациентов больше беспокоит нарушение дыхания в виде инспираторной одышки и инспираторного стридора; голос же может быть звучным при срединном положении голосовых складок, охриплость характерна для параи интермедианного положения парализованных голосовых складок.

Прогнозируя риск повреждения ветвей гортанного нерва при хирургии ЩЖ или ОЩЖ, важно помнить о весьма вариабельной частоте возникновения осложнений в зависимости от причин и объема выполняемого оперативного вмешательства. Парез возвратного нерва и дисфония наиболее ожидаемы после оперативных вмешательств в объеме субтотальной или тотальной тиреоидэктомии, особенно дополненной лимфодиссекцией. В течение последних 10 лет наблюдается тенденция к снижению частоты хирургических осложнений при лечении заболеваний ЩЖ. В исследовании R. Bellantone и соавт., включавшем 526 пациентов после тотальной тиреоидэктомии, частота стойкого паралича возвратного нерва и стойкой гипокальциемии составила 0,4 и 3,4% соответственно [11].

Послеоперационный гипопаратиреоз — основное осложнение после операций по поводу заболеваний ЩЖ или ОЩЖ с развитием стойкого или рецидивирующего спазма голосовых связок из-за выраженного снижения уровня сывороточного кальция, вплоть до развития гипокальциемического криза. Это состояние может быть пропущено вследствие недостаточного контроля за уровнями кальция (общего и ионизированного) и паратиреоидного гормона (ПТГ) как в послеоперационном периоде, так и в более поздние сроки. Как показало исследование S. Viana Baptista и соавт. [12], субъективное и объективное исследования функций гортани в предоперационном периоде целесообразны для оценки динамики основного заболевания и послеоперационных осложнений, ранней реабилитации и дифференциального диагноза с заболеваниями, напрямую не связанными с эндокринопатией. Авторы призывают не концентрироваться только лишь на анатомии и сохранении функции возвратного нерва. По результатам исследования у большинства пациентов в той или иной степени были жалобы на изменение качества голоса или выявлены бессимптомные функциональные, реже органические изменения гортани в предоперационном периоде (утвердительные ответы на прямые вопросы о дисфонии — 16,7%; нарушения по опроснику Voice Handicap Index (VHI) легкой степени — 95,5%, средней степени — 4,9%; по шкале GRBAS (G = grade, R = roughness, B = breathiness, A = asthenia, and S = strain) более 1 — 35,8%; стробоскопия, отличающаяся от нормы, — 59,6%) при отсутствии нарушения подвижности гортани, что, вероятно, связано с медленным развитием патологии ЩЖ и адаптацией пациента к голосовым симптомам и/или наличием сопутствующей патологии гортани. При проведении предоперационной оценки голоса можно выявить ятрогенное повреждение или обострение имеющегося ранее заболевания в постоперационном периоде [12]. По данным D. Bartsch et al. на этапе предоперационной ларингоскопии из 12 578 пациентов с доброкачественным образованием ЩЖ у 116 выявлен односторонний парез гортани, у 4 — двусторонний [13].

Отечественными клиническими рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов и Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, руководствами иностранных профессиональных сообществ (American Thyroid Association, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery) рекомендуется осмотр голосовых складок у пациентов перед оперативным вмешательством на ЩЖ. Частота предоперационного пареза или паралича гортани у пациентов с доброкачественным заболеванием ЩЖ при предоперационной ларингоскопии колеблется от 0 до 3,5 и до 8 у пациентов с раком ЩЖ (10–15% случаев рака ЩЖ проявляются экстратиреоидным распространением) [14]. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery в клинических рекомендациях по улучшению голоса после операций на ЩЖ настоятельно рекомендуется направлять пациентов к ларингологу, если симптомы сохраняются от 2 нед до 2  мес [15]. Прогноз и эффективность консервативного лечения напрямую зависят от сроков начала последнего, динамического контроля дыхательной и голосовой функции в послеоперационном периоде. Схема лечения при травматическом парезе гортани включает парентеральное введение глюкокортикостероидов, ангиопротекторов, витаминов группы В и антихолинэстеразных препаратов [14][15]. Степень стенозирования просвета гортани и, соответственно, тяжести состояния больного определяется при общем осмотре и проведении общеклинического обследования. При двустороннем парезе гортани нарушается дыхательная функция с развитием стеноза, неподвижные голосовые складки чаще находятся в срединном (дисфония отсутствует) или парамедианном положении, при котором несмыкание голосовых отростков черпаловидных хрящей 1–2 мм не вызывает значимых для пациента нарушений голоса. При одностороннем парезе дисфония проявляется при парамедианном, интермедианном или латеральном положении неподвижной складки. Кроме того, отмечен посттиреоидэктомический синдром, причины которого еще необходимо изучать, когда жалобы на изменение голоса и чувство кома в горле возникают в послеоперационном периоде без повреждения возвратного нерва и при нормальных показателях объективного исследования (ларингоскопия, акустический анализ, электромиография). Вероятно, при отсутствии каких-либо повреждений преходящие голосовые симптомы связаны с нормальным процессом заживления: функциональный компонент связан с местной болью и эмоциональной реакцией на операцию. Стойкие изменения голоса чаще наблюдались у пожилых женщин при тиреоидэктомии [10].

В исследовании L. Junuzović-Žunić и соавт. было выявлено достоверное различие до и после лечения гипотиреоза по акустическим параметрам и параметрам восприятия (шкала GRBAS), в отношении гипертиреоза — только максимальное время фонации имело значимую разницу и параметры восприятия [16].

При акромегалии — тяжелом системном, медленно прогрессирующем, нейроэндокринном заболевании — изменения голоса являются далеко не ведущими и проявляются не сразу. Высота формантных частот зависит от строения и размеров голосового тракта, языка и костей лицевого скелета. Хронический избыток соматотропного гормона у лиц с законченным физиологическим ростом опосредованно, через гиперпродукцию инсулиноподобного фактора роста-1, приводит к системным патологическим изменениям, среди которых основными являются диспропорциональный периостальный рост костей, хрящей, мягких тканей и внутренних органов, также нарушения морфофункционального состояния сердечно-сосудистой и легочной систем, работы других периферических эндокринных желез. Костные изменения черепно-лицевой области, увеличение объема верхнечелюстных пазух, пролиферация тканей верхних дыхательных путей, в том числе утолщение хрящей гортани и голосовых складок, соответствующим образом отражаются на голосовой функции в виде снижения высоты голоса, охриплости. При данной патологии также велика вероятность кальцификации и дислокации черпаловидных хрящей, ведущих к дисфонии [17]. Сочетание особенностей внешнего вида больного с рядом клинических проявлений дают основание заподозрить у пациента акромегалию. Но несмотря на то что акромегалия характеризуется выраженной симптоматикой, эти изменения нарастают постепенно, и для их проявления могут потребоваться годы. Поэтому при медленно прогрессирующем развитии акромегалии изменение характеристик голоса зачастую не отмечается ни самим пациентом, ни его родственниками. По данным исследования L.C. Wolters и соавт., лечение акромегалии (адъювантное консервативное + хирургическое или консервативное, при противопоказаниях к хирургическому) приводит к снижению баллов физиологического и физического компонентов опросника VHI, особенно в течение первого года лечения, причем физиологический компонент снижается больше у мужчин. Общий балл VHI также снизился, но статистически не значимо. Отмечалось уменьшение отека и гипертрофии слизистой оболочки при видеоларингостробоскопии, однако объективные параметры голоса остались неизменными: это объяснялось авторами возможной недостаточной чувствительностью аппаратуры при небольшом сдвиге параметров, компенсаторными изменениями, которые могли повлиять на восприятие голоса, и адаптацией пациентов к собственному голосу. Нужно учитывать, что средние значения, по данным опросника VHI, и до лечения находились в пределах нормальных значений, F0 — на нижней границе нормального диапазона [17].

При дефиците соматотропного гормона, в связи с малыми размерами голосового тракта, характерны более высокие значения формантных частот и длительное поддержание препубертатных акустических параметров голоса [1].

У девочек и женщин с синдромом Шерешевского– Тернера отмечается более высокий голос в связи с меньшими размерами гортани и частичной андрогенной недостаточностью, также характерным является носовой оттенок голоса, обусловленный строением речевого аппарата — высокое «готическое небо». Адекватная терапия препаратами гормона роста и половыми стероидами снижает частоту голоса и увеличивает его глубину [1].

С позиций синдрома гипогонадизма дисфонии делятся на характерные для первичного (преи постпубертатный гипогонадизм) и вторичного. Повышение уровня пролактина на фоне аденомы гипофиза, подавляющего секрецию лютеинизирующего гормона, — одна из причин вторичного гипогонадизма, клиническим проявлением которого у женщин является аменорея или дисменорея, поэтому возможны симптомы дисфонии, подобные менопаузальным физиологическим изменениям (описание которых подробнее представлено далее). Для мужчин характерно снижение силы и диапазона голоса, высота чаще неизменна. Также сила мужского голоса снижается при уменьшении уровня фолликулостимулирующего гормона и тестостерона [18]. Частным примером может быть и синдром гипогонадизма у мужчин с сахарным диабетом, особенно на фоне ожирения [19]. Однако, судя по изученным литературным источникам, жалобы на изменение голоса не являются значимыми в данных клинических ситуациях.

В рамках синдрома гиперандрогении описаны изменения голоса при избытке половых гормонов — синдроме поликистозных яичников (СПЯ), врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН).

ВДКН характеризуется избыточным образованием андрогенов, что, вызывая вирилизацию голосового аппарата, может снизить F0 у женщин. Сходные изменения выявляются при повышении адренокортикотропного гормона на фоне аденомы гипофиза [1].

СПЯ, включающий гиперандрогению, наблюдается у 5–15% женщин репродуктивного возраста. Авторы одних исследований выявляют у данных пациенток больше голосовых симптомов по сравнению с контрольной группой, авторы других — не отмечают влияния СПЯ на голос [20][21].

Андрогены изменяют гистологическую структуру тканей голосовых складок, включая гипертрофию щиточерпаловидных мышц, паракератоз эпителия и железистую гиперплазию, что не может быть определено при ларингоскопии. Однако даже при отсутствии жалоб и объективных акустических различий при фиброскопии и стробоскопии было отмечено более частое выявление бессимптомной гипертонусной дисфонии, неполного закрытия голосовой щели и нарушения вибрации голосовых складок в группе пациентов с СПЯ по сравнению с контрольной группой. Данное явление может быть связано с повышенным уровнем андрогенов или тревожными и депрессивными расстройствами, риск которых ассоциирован с СПЯ [22].

При сахарном диабете изменения голоса могут наблюдаться как при остром гипергликемическом состоянии (особенно гиперосмолярном), так и как следствие хронической гипергликемии в виде диабетической нейропатии [23]. Гипергликемия, изменение баланса жидкости и электролитов при сахарном диабете могут косвенно влиять на голос. Типичной жалобой является ксеростомия, которая затрудняет фонацию в связи с нарушением увлажнения слизистой оболочки гортани. Диабетическая нейропатия нередко нарушает работу мышц гортани, участвующих в голосообразовании [1]. При остром гипергликемическом состоянии особенностью клинической картины является полиморфная неврологическая симптоматика (судороги, дизартрия, гиперили гипотонус мышц, парезы), не укладывающаяся в какой-либо четкий синдром, изменчивая и исчезающая при нормализации осмолярности. При достижении компенсации углеводного обмена, в случае отсутствия полинейропатии с нарушением работы мышц гортани, изменения голоса обратимы [23]. В исследовании A. Hamdan и соавт. отмечена взаимосвязь между неадекватным гликемическим контролем и охриплостью [24].

Пациенты с нейросенсорной тугоухостью на фоне прогрессирующего сахарного диабета склонны говорить с повышенной интенсивностью, что может отрицательно сказаться на состоянии голосовых складок. Кроме того, внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни часто встречаются у пациентов с сахарным диабетом и ассоциируются с плохим гликемическим контролем, вегетативной нейропатией, ожирением и использованием лекарств, влияющих на тонус нижнего сфинктера пищевода [1].

Эндокринные расстройства, описанные выше, и ряд других нередко сопровождаются изменением голоса, однако при грамотном консервативном и хирургическом лечении основного заболевания возможно полное его восстановление. При этом физиологические возрастные изменения оказывают значительное влияние на голос даже относительно здоровых людей, что особенно актуально для певцов, актеров, учителей и других представителей голосоречевых профессий.

Половые гормоны, наряду с гормонами ЩЖ, наибольшим образом воздействуют на голосовой аппарат человека. Вопрос влияния половых гомонов на голос, являющийся важным вторичным половым признаком, требует особого внимания. Повышение уровня андрогенов у юношей во время полового созревания приводит к увеличению объема мышц, связок и размеров хрящей гортани, что ведет к снижению основного тона голоса на одну-полторы октавы. Дети не успевают перестроить корковые импульсы на функционирование в новых условиях, что приводит к дискоординации функционирования голосового аппарата, обычно физиологическая мутация завершается адаптацией [25]. Однако возможна патологическая мутация в виде задержки мутации, неполной мутации, преждевременной мутации, мутационного фальцета. Первичный гипогонадизм может стать причиной развития щитовидного хряща и прочих структур гортани у мужчин по женскому типу, и, соответственно, затянувшейся мутационной дисфонии, которая характеризуется высоким основным тоном, слабостью голоса, охриплостью, диплофонией. Коррекция проводится при помощи фонопедии, при ее неэффективности — инъекций ботулотоксина в надподъязычные мышцы либо хирургического вмешательства параллельно с лечением основного состояния [26].

Женский голос не претерпевает столь резких изменений на фоне повышения уровня эстрогенов и гестагенов в пубертатный период, меняется на 3–4 полутона. Однако значительное гормональное влияние на женский голос можно оценить, основываясь на изменениях, связанных с менструальным циклом. Во время беременности женщина сталкивается со множеством физических и эмоциональных изменений. На фоне повышения уровня эстрогена, прогестерона и пролактина отмечается отек голосовых складок, наблюдаются расширение сосудов голосовых складок, ухудшение ларингофарингеального рефлюкса, изменение осанки, снижение емкости легких, изменение резонанса. В исследовании H. Ghaemi и соавт. выявлены значимые отличия в виде отека голосовых складок, уменьшения максимального времени фонации (МВФ) и изменений по данным VHI лишь в III триместре беременности. Снижение МВФ может быть связано с изменением объема брюшной полости и емкости легких [27]. Ряд других исследований [28][29] также подтверждает изменения структуры голосовых складок в виде увеличения толщины эпителия, сухости, вязкости секрета и снижения МВФ в III триместре беременности. Практически 1/3 женщин репродуктивного возраста, не использующих голос профессионально, отмечают изменение голоса в течение жизни, а также значительные изменения в постменопаузе [22]. В понятие предменструального синдрома также входит дисфония [1]. Физиологические изменения женского голоса в течение жизни резюмированы в таблице 1. Даже если при слуховой оценке голос признается нормальным, следует отнестись к жалобам внимательно, так как в дальнейшем у этих женщин может развиться гипотонус голосовых складок или вазомоторный монохордит [30]. Заместительная гормональная терапия может способствовать менее заметным проявлениям пресбифонии (понижения частотных характеристик), наблюдаемым в постменопаузе.

Нередко к естественному физиологическому старению люди относятся как к неизбежному процессу, который, хотя и снижает качество жизни, не требует дополнительной профилактики и лечения. При этом в популяции людей старше 65 лет в 30% случаев выявляется дисфония [31]. Однако важно помнить, что с уверенностью поставить диагноз «пресбифония» можно менее чем в 10% случаев, так как с возрастом многие люди приобретают различные заболевания гортани, проявляющиеся расстройством голоса: ларингиты, нодозные образования голосовых складок, рак гортани, парезы и параличи голосовых складок и прочие [32].

Организм человека подвергается гормональным и общим инволюционным изменениям, среди которых — атрофия мышечного и связочного аппарата гортани, кальцификация хрящей, снижающая их подвижность; уменьшение эластичности скелета грудной клетки и жизненной емкости легких, что укорачивает фонационный выдох и снижает силу голоса; атрофия железистых структур и лимфоидно-глоточного кольца Пирогова–Вальдейера, приводящая к нарушению увлажнения слизистой оболочки гортани, снижению местного иммунитета; увеличение площади распространения многослойного плоского эпителия, разрастание соединительной ткани и жировой клетчатки, увеличение плотности голосовых складок. При ларингоскопии голосовые складки атрофичны, немного провисают, свободный край неровный. Дегенеративные изменения приводят к снижению амплитуды колебательных движений голосовых складок и неполному их смыканию при фонации. Это способствует изменению высоты голоса и появлению добавочных призвуков в голосе — охриплости, придыхания, дрожания. Стоит также учитывать наличие сопутствующих соматических заболеваний, как возможную причину пресбифонии [31].

У лиц с пресбифонией выявляются изменения практически всех акустических параметров голоса. Женский голос становится ниже, уменьшаются его сила и выносливость, сужается динамический и частотный диапазон за счет его верхней части. У мужчин также происходит сужение частотного диапазона, голос становится выше, но динамический диапазон практически не меняется [32]. Известно, что возрастные изменения голоса у представителей голосоречевых профессий происходят медленнее и в более позднее время [31].

В целях профилактики возрастных изменений голоса рекомендованы модификация образа жизни, физиотерапия, лечебная физкультура и фармакотерапия, включающая ноотропные препараты, стимуляторы процессов тканевого обмена и витаминно-минеральные комплексы, включающие витамины А, группы В и цинк. Большую роль в профилактике и коррекции пресбифонии играет речевая и вокальная фонопедия [31].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Этиопатогенетический подход к лечению основного заболевания делает возможным восстановление голосовой функции при описанных в статье эндокринных нарушениях. Отечественными и зарубежными руководствами профессиональных сообществ рекомендуется проведение видеоларингоскопии у пациентов как с нормальным голосом, так и с голосовыми нарушениями перед оперативным вмешательством на ЩЖ и интраоперационного нейромониторинга возвратных гортанных нервов [33][34]. Рекомендуется направлять пациента к оториноларингологу и фониатру для проведения ларингостробоскопии и оценки качества жизни и голоса пациентов с помощью валидизированного опросника VHI и шкалы GRBAS, а также последующего длительного наблюдения и лечения [33][35]. Данные опросники и шкалы используются также при акромегалии, гипогонадизме и других патологиях.

До операции на ЩЖ пациента необходимо предупредить о возможных послеоперационных нарушениях голоса и дыхания; при возникновении последних обязательной является консультация оториноларинголога с осмотром гортани и оценкой подвижности голосовых складок [33].

После хирургических вмешательств на ЩЖ при одностороннем повреждении возвратного нерва проводят следующее лечение: глюкокортикостероиды парентерально, ангиопротекторы, витамины группы В и антихолинэстеразные препараты; электростимуляцию синусоидально-модулированными токами и электрофорезом с прозерином на область гортани, рефлексотерапию и нейромышечную электрофонопедическую стимуляцию в комбинации с дыхательной гимнастикой. Последние делают возможным улучшение голосовой функции даже при стойком параличе — за счет компенсаторного захождения функционирующей голосовой складки за среднюю линию и смыкания ее с парализованной. В случае положительной динамики голосовой функции после консервативного лечения больным рекомендуется проводить курс фонопедических упражнений [14][33][36].

При односторонних параличах гортани, в случае отсутствия эффективности от проведения консервативного лечения, используют следующие виды хирургических вмешательств: имплантация различных веществ в голосовую складку — эндоларингеальная инъекционная медиализация голосовой складки; наружная тиреопластика — приведение парализованной голосовой складки с помощью различных имплантов (аутохрящ, тефлон) к средней линии через окно в пластине щитовидного хряща [33][37].

При двустороннем посттравматическом парезе гортани на раннем этапе лечения консервативное лечение пациентов должно проводиться в условиях лор-стационара; нельзя проводить стимулирующие физиопроцедуры и фонопедическую коррекцию, так как это может привести к сужению просвета голосовой щели и декомпенсации стеноза за счет активации приводящих мышц гортани [33][36]. При декомпенсации стеноза гортани показана трахеотомия для восстановления дыхательной функции с последующим консервативным лечением.

При отсутствии восстановления подвижности голосовых складок в течение 12  мес показано реконструктивно-пластическое вмешательство на структурах гортани по расширению просвета голосовой щели [33].

При физиологических изменениях голоса — корректное и внимательное общение с пациентами позволит клиницистам определить наиболее эффективные и безопасные методы реабилитации голосовой функции с учетом сопутствующей патологии, индивидуальных особенностей организма и личности.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Раньше необходимость работать голосом была только у дикторов, актеров, ведущих, преподавателей. Сегодня все больше людей выступают публично, записывают свои подкасты, авторские курсы, влоги. Разбираемся, как помочь голосу звучать красивее

Здоровье голоса зависит от многих факторов. Прежде всего, это состояние организма. Людям, у которых наблюдаются проблемы с щитовидной железой и желудком, аллергикам и астматикам, тем, кто часто болеет тонзиллитом и ангиной, следует с особым вниманием следить за состоянием своего голоса.

Впрочем, и для здорового человека существует ряд полезных рекомендаций.

Текст проверила и прокомментировала Ольга Половинкина, диктор, ведущая, преподаватель техники речи

Вот базовые советы, которые помогут вашему голосу.

Следите за дыханием

Поверхностное дыхание приводит к зажатому и завышенному голосу, делая его слабым. Дышите глубоко и размеренно. Важно уметь распределять дыхание во время речи, включая все мышцы, которые работают на голосовой аппарат.

Соблюдайте голосовой покой

Людям разговорных профессий, учителям, работникам колл-центров, лекторам, блогерам, необходимы перерывы. Врачи советуют 10 минут молчания каждый час. Синхронных переводчиков правило тишины касается особенно, так как при смене языков задействуются непривычные, а следовательно менее натренированные горловые мышцы.

Не кричите

Крик — это колоссальное напряжение мышц гортани, которое может вызвать кровоизлияние в голосовые складки, эти травмы могут напоминать синяки. Если же человек кричит постоянно, то рискует заработать своего рода «мозоли» — узелки голосовой складки, также может сформироваться полип или развиться хронический ларингит. В громкой обстановке, чтобы не напрягать голос, можно вставить в одно ухо беруши или закрыть его пальцем. Это поможет лучше услышать себя и отрегулировать высоту тембра.

Пейте больше воды

Для хорошей работы голосовым связкам необходима своевременная гидратация. За несколько часов вода достигает клеточного уровня, соответственно утолять жажду нужно заранее. Желательно, чтобы вода была ни холодная, ни горячая, а комнатной температуры. А вот перед самим выступлением пить не рекомендуется. Жидкость стимулирует излишнее образование слюны, которая может дать вязкость и создаст ненужный эффект чавканья. Можно прополоскать горло. Чтобы не пересушить горло, лучше избегать помещений с сухим воздухом, в которых работает обогреватель или кондиционер или где только что провели уборку с использованием химических средств.

Кашляйте аккуратно

Рефлекторный способ очистить гортань — прокашляться, однако для связок это вредно, из-за кашля они будут воспаляться еще больше. Прочистить горло можно при помощи легкого покашливания, но лучше не увлекаться. Раньше считалось, что нужно пить горячее. Но, во-первых, так можно обжечь горло. Во-вторых, ни еда, ни напитки никак не задевают гортань. Самый простой и эффективный способ очистить горло — прополоскать его обычной теплой водой или продуть с помощью дыхания и звучания гортанью.

Откажитесь от табака

Совет касается как активного, так и пассивного курения. В обоих случаях оно приводит к рефлюксу (выбросу содержимого желудка вверх по пищеводу). Во время затяжки слизистая оболочка носа, носоглотки, гортани, трахеи получает небольшой термический ожог и раздражается. Первым препятствием для дыма становятся голосовые складки, они становятся грубыми, толстыми. Развиваются полипы. Для женщин характерна потеря первоначального тембра, который из-за табака снижается, становится мужским. От высокой температуры кровь приливает к горлу, слизистая краснеет, сосуды начинают впитывать канцерогенные вещества, смолы. Если это случается ежедневно, то слизистые оболочки, бронхи подвергаются серьезным изменениям, голос становится ниже. Со временем голосовые складки становятся утолщенными и рыхлыми, похожими на губку с большими дырками. Развивается хронический гипертрофический ларингит, из-за которого голос начинает звучать хрипло. Даже редкое курение кальяна дает понижение тембра и осиплость на один-два дня. Есть люди, которые хотят снизить голос специально. Это можно сделать без вреда здоровью при помощи занятий с педагогом.

Выбирайте продукты с витамином А

Продукты с высоким содержанием этого вещества помогают сохранять слизистые оболочки здоровыми, а также восстанавливают голос после перенапряжения. Именно поэтому рацион рекомендуется разнообразить желтыми овощами и фруктами, например кабачками, сладким картофелем, дынями, манго и персиками, а также шпинатом и капустой кейл.

Позаботьтесь о психологическом состоянии

Стресс напрягает организм, в том числе и голосовые складки. Звучать гармонично становится тяжелее. Мозгу в такой ситуации требуется больше воздуха. Нередко в моменты тревоги человек начинает тяжело дышать. Снять напряжение помогут дыхательные и медитативные практики, позволяющие выровнять настроение и убрать одышку. Еще одна проблема волнения — пересохшее горло. В этом случае можно чуть-чуть прикусывать кончик языка. Это простимулирует слюноотделение [1].

Обращайте внимание на привычки

Утром перед важной презентацией лучше отказаться от использования ополаскивателя для рта. В нем содержится алкоголь, фтор и другие вещества, которые будут сушить горло и раздражать слизистую. При разговоре по телефону лучше не зажимать аппарат между плечом и ухом. Это дает лишнее напряжение мышцам шеи и сдавливает голосовые связки.

Ольга Половинкина, диктор, преподаватель техники речи

Работа с дикцией лечит звуки, а правильное питание влияет на голос. Важно, что и как мы едим. Несбалансированное и нерациональное питание, голодные диеты, отказ от жиров — все это может ослабить силу голоса, сделать его тусклым и невыразительным.

От чего стоит отказаться, чтобы голос звучал красивее:

• Соленая, кислая и острая пища усиливает желудочную секрецию, что может привести к раздражению слизистой оболочки глотки и гортани.
• Семечки, орехи, шоколад, газированные напитки, леденцы, ириски вызывают раздражение, першение и кашель.
• Слишком горячая и слишком холодная еда и напитки делают эластичные связки «деревянными». В горле першит, усиливается выделение мокроты.
• Губительны для связок алкогольные напитки. Они провоцируют сухость и отечность гортани. Сначала связки размягчаются, но потом голос садится, так как происходит обратный процесс, и сосуды в связках суживаются. Рюмка коньяка поможет расслабиться психологически, а вот голос будет звучать хуже.
• Апельсины, яблоки, вишня, сливы, гранаты, консервированные соки, в которых много лимонной кислоты, сильно раздражают горло, порой даже обжигают слизистую и пагубно отражаются на эластичности связок.
• Кофе и сладкий чай содержат танин, вещество, которое сушит голосовые складки. В результате образуется «чавкающий» звуковой эффект, довольно неприятный на слух. Также вяжут слизистую и молочные продукты. Они провоцируют образование слизи в гортани, которая мешает звучать и служит благоприятной средой для развития бактерий. Рецепт «молоко с медом» при больном горле безнадежно устарел.

Перед самим выступлением важно выспаться. Тут главное — не переборщить, иначе голос будет звучать вяло, а при недосыпе, наоборот, будет чересчур напрягаться. Сон имеет важное значение для голоса и звучания. Также необходимо поесть за два-три часа до выступления. Если это сделать позже, пища будет давить на диафрагму.

Белок в диете необходим, ведь именно мышцы принимают самое активное участие в работе при извлечении звуков. Благотворно влияют на складки изюм и курага. Нужно только тщательно их пережевывать.

Важно соблюдать здоровую диету, которая позволит находиться в тонусе. Подойдут вареное мясо, рыба, яйца (в меру), гречка и рис; овощи и фрукты будут важный частью здорового образа жизни и уберегут связки от раздражения. 

Как часто мы задумываемся о том, что было бы весьма неплохо, умей мы производить на людей впечатление с первого контакта, как-то влиять на них, вызывать уважение и желание общаться. Но получается это далеко не всегда, если получается вообще. Мы можем начать копаться в себе, выискивать десятки причин, почему люди думают о нас не так, как мы бы того хотели, а первое впечатление, производимое нами и вовсе оставляет желать лучшего. И причины эти мы, как ни странно, найдём. Но стоит ли заниматься скрупулёзным самоанализом, ведь причина может крыться в самом простом – в нашем голосе.

Практически каждый сегодня хоть раз в жизни слышал о том, что иметь более низкий голос гораздо лучше, нежели быть обладателем тонкого писклявого голосочка. Факт – фактом, но вот почему? Ответ на этот вопрос знают не многие, не говоря уже о том, как вообще сделать свой голос ниже, если уж это необходимо.

Зачем нужен низкий голос?

Как правило, человек, обладающий низким голосом, на уровне интуиции воспринимается окружающими людьми, как тот, кто имеет авторитет, уверен в себе, самодостаточен, способен постоять за себя и близких. Низкий голос является признаком самообладания и уравновешенности, а также заранее внушает собеседнику или оппоненту симпатию и доверие.

Представленный образ, как и звук низкого голоса, всегда очень эффективны: они отлично срабатывают, например, тогда, когда нужно произвести впечатление на представителя противоположного пола, или когда требуется быстро расположить к себе потенциальных партнёров по бизнесу и сделать так, чтобы они прислушивались к вам и доверяли тому, что вы говорите.

Нередки и ситуации, когда накануне важного выступления на публике, разговора с начальством или переговорами человек понимает, что его голос, как сейчас говорят, «неслушабелен», или то и дело хрипит, подёргивается, дрожит, срывается на высокие ноты. Это не хорошо, ведь высокий пищащий голос никоим образом не соответствует образу уверенного в себе человека, лидера и того, к кому следует прислушиваться и кого следует уважать. Это ещё одна причина, по которой следует приобрести навык управлять своими голосовыми связками.

А возможно даже и то, что вы вообще не в курсе того, что ваш, кажущийся вам самим приятнейшим и бархатным голос на деле звучит совсем не так, как вы себе представляете. Это можно установить, проведя, например, аудиозапись. Каждый человек имеет разное восприятие, и одним может показаться, что в записи их голос звучит ниже, а другим – что голос выше. Однако оба этих звучания являются наглядным отображением вашего голоса.

Процесс формирования и восприятия голоса довольно сложен. И, к примеру, профессиональный постановщик голоса и логопед Нельсон Воган объясняет его следующим образом: когда человек слушает свой голос, он воспринимает его только посредством ушей. Звуковые волны, которые распространяются внутри него, он слышит через жидкость, которая заполняет его внутренние органы. Но по воздуху распространение звука происходит иначе, нежели в плотных тканях или в жидкости. И эта разница соотносима практически со всем спектром тонов, воспринимаемых человеком. По этой причине люди слышат не то, что можем слышать мы.

И, в конечном счёте, тема понижения голоса будет полезна всем, кто заикается, неважно: всегда или во время стресса. Профессор и доктор медицинских наук И. А. Сикорский по этому поводу говорит, что медленная речь низким голосом служит как бы предохранителем заикания, и способна придать говорящему человеку тон самообладания, авторитетности и важности.

Из всего перечисленного можно заключить, что понижение голоса – исключительно полезно и эффективно практически для любого человека, не обладающего низким голосом. Но как же мы можем понизить свой голос?

Для этого нужно прибегнуть к выполнению следующих упражнений.

Упражнения для понижения голоса

Заводя речь об упражнениях на понижение голоса, следует пояснить, что чем ниже находится гортань, тем более низким становится голос. За движение гортани отвечают находящиеся в передней части шеи поперечнополосатые мышцы. И этими мышцами довольно просто научиться управлять при помощи определённых упражнений. Главным же условием здесь является настойчивость и регулярность.

Упражнение «Голова баса»

Если обратить внимание, к примеру, на человека, поющего басом, то можно заметить, что его голова высоко поднята, но при этом находится немного в наклоне, словно он пытается удержать какой-то предмет своим подбородком или играет на видимой только для себя скрипке. Данное положение задействует те группы мышц, которые тянут гортань в направлении «вниз».

Старайтесь проделать то же самое, всегда помня о том, что гортань должна быть направлена вниз. Такой поворот вместе с её нижним расположением максимально понизит ваш голос.

Упражнение «Зевок»

Для выполнения этого упражнения нужно нащупать гортань и сделать зевок, стараясь прочувствовать, как гортань опускается. Это упражнение оказывает влияние на каждый орган голосообразования: язык, гортань, мягкое нёбо и глотку.

Упражнение «Взрывная волна»

Упражнение начинается с рычания на самой низкой ноте. Постепенно оно должно перерасти в наиболее высокую ноту, которую вы только можете взять, а затем таким же точно образом нужно спуститься вновь на самую низкую ноту, которую вы брали вначале.

Таких подходов должно быть несколько. Размявшись так, вы незамедлительно ощутите, что голос словно появился заново, его звучание стало выразительнее и ярче, а говорить стало легче.

Упражнение со звуком «И»

Примите исходную позицию: стоя или сидя. Сделайте наклон головы вниз, чтобы ваш подбородок был опущен к груди, как в «Голове баса», а затем произнесите самый низкий звук «И». После этого медленно поднимайте вверх голову до упора, старясь зафиксировать высоту звука.

На первых порах держать звук «И» зафиксированным будет проблематично, и его высота будет постепенно повышаться по мере того как голова будет подниматься вверх. Это показатель того, что ваши связки напряжены, а гортань укорачивается. Выполняйте упражнение несколько раз в день до тех пор, пока высота звука не станет ровной в любом положении головы. Достижение такого результата можно считать полным снятием спазма голосовых связок.

Этих упражнений должно быть достаточно, но хочется дать ещё несколько важных советов.

Ещё несколько советов

Совет первый: как можно чаще старайтесь держать под контролем темп своей речи. Помните, что чем быстрее ваша речь, тем сильнее напряжены голосовые связки, а значит, голос выше. Голос человека нередко сравнивается с виниловой пластинкой – когда рукой замедляешь её вращение, звук становится более низким. А если целенаправленно понижать тон голоса, ваша речь станет минимум на 10% медленнее.

Совет второй: учёные доказали, что вдох через нос содействует понижению голоса, т.к. поток воздуха, который проходит через носовые ходы, нейтрализует рефлекторно-эмоциональное напряжение. Однако правильный разворот гортани и низкое её положение сохраняются. Так что, вдыхайте носом.

Совет третий: низкий голос очень тесно связан с правильной осанкой. Если вы стремитесь понизить свой голос, вы будете просто вынуждены поработать со своим позвоночником – осанка должна быть прямой, но не напряжённой. И вот ещё что: от правильного положения позвоночника зависит также и деятельность мозга – это было подтверждено при помощи электроэнцефалограммы. Отмечено, что люди, у которых правильная осанка и низкий глубокий голос, не только создают видимость своей самодостаточности и уверенности – именно такими они являются и в жизни.

Совет четвёртый: здесь всё банально – высыпайтесь! Странно, но голос выспавшегося человека более низок. Фишка тут в том, что благодаря сну происходит расслабление голосового аппарата, посредством чего обеспечиваются все преимущества низкого голоса. Так-то!

Но не стоит думать, что люди с высоким голосом чем-то хуже остальных. В действительности, всё может быть по-разному: как человек с низким голосом может испытывать неуверенность в себе, так и человек с высоким голосом может поражать своей уверенностью и силой. Не столь важен голос, сколько суть, не так ли? Однако подсознательное восприятие ещё никто не отменял.

Помните, что развиваться нужно комплексно: растите как личность, узнавайте новое, овладевайте полезными навыками, развивайте уверенность в себе и, конечно же, учитесь управлять собой, в том числе, и голосовыми связками.

Успехов!