Объективные причины врачебных ошибок обусловлены

О НЕКОТОРЫХ ТАК НАЗЫВАЕМЫХ ОБЪЕКТИВНЫХ ПРИЧИНАХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК В ПРАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕЙ

И .Я. СУЛТАНОВ

Больница №53, 5-е терапевтическое отделение.

Москва 109432, ул. Трофимова 26

В статье рассматриваются сложные и во многом спорные вопросы причин диагностических ошибок объективного характера, т.е. часто неизбежных, но которые врач, зная об этом аспекте в своей практической работе, должен всегда стремиться преодолеть.

Ключевые слова: диагноз, профессия врача.

В свое время КВ. Давыдовским была выдвинута идея, выдержавшая испытание временем, делить все диагностические ошибки на объективные — не зависящие или почти не зависящие от врача, и субъективные — всецело от врача зависящие [1].

Под объективными ошибками понимаются ошибки, обусловленные недостаточным уровнем развития науки, низкой степенью технической оснащенности лечебных учреждений, чрезмерно большим объемом практической нагрузки на врача, условиями места деятельности врача, тяжестью состояния больного, срочностью оказания врачебной помощи, кратковременностью его пребывания в больнице, атипичностью течения заболевания или его редкостью, уровнем подготовки врачебных кадров, ошибками лабораторно-инструментальных исследований.

Имеется точка зрения, что объективные ошибки — это во время не устраненные или не признанные субъективные ошибки [2], что весьма спорно, но, возможно, и имеет известную долю истины. Практика показывает, что даже при определенной условности различия объективного и субъективного факторов диагностических ошибок, находящихся в диалектическом противоречии, с одной стороны, и тесно взаимосвязанных и взаимодействующих, с другой, нередко возникают реальные ситуации, когда врач по независящим от него причинам, а нередко просто физически и интеллектуально не в состоянии поставить быстрый и точный патогенетический диагноз, (сколько б затем различные инстанции «задним числом» не указывали на то, что «в идеале» можно было бы успеть сделать то, организовать это, что-то предположить, сообразить и т.д.) Действительные реалии часто много сложнее чисто научных или административно — бюрократических построений.

Конечно, теоретически не существует болезней, которые невозможно было бы диагностировать при жизни больного. Если выделяются заболевания с присущей им клиникой, морфологическими и функциональными особенностями, значить есть и методы, их определяющие, какими бы сложными эти методы ни были. В противном случае данная патология не вычленялась бы в отдельную форму, либо в классификации болезней имелась бы группа заболеваний, диагностируемых только на секционном столе и не имеющих тех или клинических проявлений.

Да, по мере развития медицинской науки, рост материально-технической базы здравоохранения, повышения уровня квалификации врачей основа для ошибок по независящим от врача причинам будет уменьшаться. Но предстоит проделать еще огромную работу, чтобы свести ошибки этого рода к минимуму.

В нашем исследовании диагностических ошибок этого рода было 38% от общего числа диагностических ошибок. Они распределялись следующим образом (табл.):

Таблица

№п/п Объективные причины Кол-во случаи Процент

1 Недостаточный уровень развития науки 10 3,7

2 Низкая степень технической оснащенности мед. Учреждений 14 5,12

3 Большой объем практической нагрузки на врача 28 10,25

4 Условия места деятельности врача 94 34,43

5 Тяжесть состояния больного, срочность оказания врачебной помощи 36 13,18

6 Кратковременность пребывания больного в больнице 42 15,38

7 Атипичное течение заболевания, редкость заболевания 8 2,93

8 Низкий уровень подготовки врачебных кадров 12 4,39

9 Ошибки лабораторно — инструментальных методов 29 10,62

Итого: — 273 100%

Следует отметить, что для данного исследования принципиально важно не столько количественное проявление той или иной ошибки, хотя мы анализировали и эту сторону проблемы, сколько выявление самого факта наличия той или иной причины диагностической ошибки, т.е. того «узкого места», на котором происходит «сбой» у врача в процессе постановки диагноза.

Рассмотрим каждую из этой группы ошибок.

1 .Недостаточный уровень развития науки.

Чаще всего, когда в вопросах диагностики речь заходит о недостаточном уровне развития науки, как препятствии для правильного распознавания болезней, имеется в виду выявление болезни на ее ранней стадии при отсутствии явной клинической симптоматики, на этапе, когда человек обычно считает себя еще практически здоровым. Патология в данном случае может находиться если не на органном или тканевом, то на клеточном, внутриклеточном или даже молекулярном уровне. Современные методы цитохимии, иммунодиагностики, бронхоскопических исследований, электронной микроскопии, сканирования, лапароскопии с последующей биопсией, позитронной томографии и др. значительно расширяют возможности диагностики, и вопрос, таким образом, во многом сводится к проблеме технической оснащенности лечебного учреждения. Часто только благодаря современным диагностическим методикам удается своевременно поставить тот или иной диагноз.

Но, вместе с тем, говоря об уровне развития науки, необходимо констатировать тот факт, что все еще недостаточно ясны многие аспекты этиологии, патогенеза ряда заболеваний, что приводит к недостаточно четкому их дифференцированию. Одни и те же клинические проявления относят к разным патологическим состояниям, либо наоборот, различные заболевания или их варианты объединяют в одну нозологическую форму в силу отсутствия четких критериев для их градации. В этом случае ошибки диагностики неизбежны. Они выявляются обычно постфактум, в какой-то степени условны и, действительно, связаны с уровнем научных знаний на момент происходящего. (К примеру, до сравнительно недавних пор все анемии, обусловленные дефицитом витамина В-12 или фолатов, считались чем-то неделимым. Теперь же, в зависимости от патогенетических механизмов, их подразделяют на анемии, возникшие вследствие сниженного поступления витамина В-12, вследствие нарушенной абсорбции, вследствие нарушения транс-

порта и метаболизма, вследствие повышенного потребления витамина В-12. Каждая имеет свои особенности течения и соответствующую терапию.) Аналогичных примеров можно привести немало. По мере углубления наших знаний о болезнях растет их число, количество форм, классов и подклассов, что способствует более точной диагностике и лечению. Некоторые авторы к причинам диагностических ошибок, обусловленных особенностями развития медицины как науки и сферы практической деятельности, относят ошибки, связанные с таким несомненно прогрессивным, хотя и противоречивым явлением, как узкая специализация. Особенно это касается случаев сочетанной патологии, когда одновременно поражены несколько систем и врач, в силу узкоспециализированного подхода, не может разобраться в имеющейся патологии, не назначает необходимых исследований, не приглашает необходимого консультанта и т.д. Но едва ли подобные ошибки следует относить к разряду, связанному с несовершенством современной науки. Скорее эти ошибки есть следствие низкой врачебной культуры в целом, объясняемой, в свою очередь, недостатками профессиональной подготовки врача, его неэффективной работой над собой с целью повышения суммы знаний, расширения своего кругозора, а также неумением правильно мыслить. (Не случайно за всю историю медицины единственный раз в «Клятву Гиппократа» было на Втором всемирном деонтологическом конгрессе в Париже внесено дополнение: «Клянусь обучаться всю жизнь»).

Врач любой специализации должен при необходимости уметь верно сориентироваться, предположить возможный уровень поражения, дать разумные рекомендации по дальнейшему обследованию больного. В связи с этим вызывают неприятие такие заключения специалистов в историях болезни: «Данных за хирургическую (или урологическую и т.п.) патологию нет». За подобными записями не видно мысли врача о том, чем же в действительности страдает больной, о чем можно думать, что предполагать. Это скорее отписка. Характерный пример подобной «переписки»:

Больной А., 47 лет, поступил в связи с «лихорадкой неясного генеза». Хронический алкоголик. Болен в течение недели, когда стала фиксироваться температура до 39°. Не лечился. СМП была вызвана соседями. При осмотре состояние тяжелое. Зев чист. Кожные покровы бледные. Отеков нет. В легких сухие рассеянные хрипы. ЧД- 19 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ЧСС до 120 в 1 мин., пульс ритмичен. АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, б/б. Печень +3см. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное. Стул неустойчив, склонен к жидкому. В моче — белок до 0,33 промили. В ан. крови — Нв 12,8г/л., лейк. — 10,2, П — 12. СОЭ -38мм/час. На ЭКГ — синусовая тахикардия. Умеренные изменения миокарда. При R — графии грудной клетки -нельзя исключить правостороннюю очагавую пневмонию в н/доле.

Больной был осмотрен: Уролог-урологической патологии нет. Инфекционист — инфекционного заболевания нет. Кардиолог — инфаркта миокарда нет. Г астроэнтеролог — патологии ж/к тракта не выявлено.

Больной с пневмонией был госпитализирован в т.о., где получал массивную антибактериальную терапию, но на 3-ий день пребывания в больнице умер. Консилиума врачей собрано так и не было.

На вскрытии у больного — острый бактериальный эндокардит с поражением трикуспидального клапана.

Возможно, что при интеграции сил смотревших больного врачей, при согласовании их мнений, возникла бы мысль об ЭХОКГ, что выявило бы клапанные вегетации, наличие которых является разрешающим диагностическим фактором для диагностики бактериального эндокардита.

Грамотный, уважающий себя и коллег хирург, уролог, гинеколог и т.д. не позволит себе ограничиться куцей записью и либо выскажет свое обстоятельное мнение о возможной в данном случае патологии, либо соберет консилиум специалистов для координации позиций и верификации диагноза. Врачебное заключение должно нести в себе не только момент отрицания чего-то, но и позитивный элемент, то есть указание на то, что предпочтительно предпринять в целях дальнейшей диагностики, о чем можно думать. И уровень развития науки тут ни при чем

2. Недостаточная техническая оснащенность лечебных учреждений является одной из важных объективных причин, ведущих к диагностическим ошибкам. С каждым годом эта проблема становится все острее. Здесь следует сказать об ошибках, связанных в ка-кой-то степени с несовершенством таких диагностических приемов, как аускультация, перкуссия, пальпация, которые во многом субъективны и эффективность которых зависит не только от профессионального владения ими, но и от индивидуального порога

восприимчивости тем или иным врачом. Эти методы, без сомнения, важны, но вместе с тем необходимо учитывать тот факт, что времена изменились и с развитием инструментально — технической базы здравоохранения мышление врачей из некогда чисто клинического все больше трансформируется в инструментально-клиническое. «Анализ» т.с. теснит «анамнез». И ничего с этим эволюционным естественным процессом нарастающей технизации медицины, а следом и врачебного мышления, видимо, не поделать. Врачи все чаще субъективным методам обследования предпочитают эффективные современные инструментально-лабораторные методики диагностики. Объем обследований неизмеримо за последние годы вырос и, скорее всего, будет расти и дальше в соответствии с современными воззрениями на диагностический процесс, требуя, следовательно, перемен и в организации работы ряда иерархических уровней медицинских учреждений. Отсутствие в медицинском учреждении тех или иных современных лабораторно-технических средств, расширяющих диагностические возможности, подчас ставит врача, особенно молодого, обученного мыслить по последнему слову науки, если и не в тупик, то в достаточно сложное положение.

Конечно, ЭВМ, думается, при всей стремительности роста их возможностей, не заменят врача у постели больного даже в отдаленном будущем. Требования к врачу, как к человеку, не должны снизиться.

Интимность отношений врача и больного не должна исчезнуть. Да и нравственные проблемы никакими техническими новшествами не решить. Чрезмерный техницизм, инструментальный и аппаратный фетишизм могут принести немалый вред, привести к сужению поля зрения врача, отучить его мыслить самостоятельно. Но подобная «деперсонализация», за которой теряется живой человек и которая противоречит гуманной сути медицины, является крайностью. И не о ней речь. Как и не о том, когда врач «широким фронтом» назначает избыточные исследования ради исследования, т.с. на всякий случай, в надежде, что какое — нибудь из них вдруг прояснит диагноз, локализует круг поиска. Это другая крайность, другое травмирующее больного увлечение клинициста. Любой врач — практик легко сможет привести немало печальных или казуистических примеров как первого, так и второго порядка.

Больная Б., поступила в приемное отделение с жалобами на боли в животе, беспокоящие больную в течение 6 часов. Была осмотрена хирургом и гинекологом, обнаружившими опухолевое образование мягкой консистенции над лоном В связи с этим было признано целесообразным сделать больной экстренную лапароскопию. При проведении последней у больной обнаружен переполненный мочевой пузырь, после опорожнения которого боли в животе у больной прошли.

Речь, таким образом, идет о том, что в новейшую эпоху дальнейший рост технической оснащенности лечебных учреждений (при умелом и разумном использовании этого фактора, безусловно) поможет снизить число ошибок при постановке диагноза.

3. Объем практической нагрузки на врача, количество осматриваемых им больных за определенный промежуток времени также играют немаловажную роль в происхождении диагностических ошибок. Современный врач, особенно в крупных городах, работает с большими потоками людей, что приводит по меньшей мере к двум отрицательным моментам.

Во — первых, это может привести к тому, что И.Харди назвал «отравлением людьми». Врач становится легко возбудимым, раздражительным, притупляется его внимание. Чаще это касается врачей поликлиник, особенно во второй половине их рабочего дня, в конце приема.

Во — вторых, если врач почти постоянно работает в условиях лимита времени, то это приводит к тому, что он часто прибегает в диагностике к узкой группе распространенных заболеваний, как бы «забывая» о других. Так, по нашим, данным участковый терапевт в подавляющем числе случаев оперирует в своей практике 15-16 нозологическими формами. Конечно, нельзя отрицать того факта, что объем информации, которую необходимо знать терапевту наших дней, поистине необъятен, как необъятна сама терапия. Ни один, даже самый талантливый, врач не в состоянии запомнить клинику и диагно-

стику огромного количества болезней, даже в отдельных областях (3). Отсюда потребность в специализации, о которой уже шла речь. Однако искусственное ограничение врачом круга возможных заболеваний примитивно минимальным их числом является негативным моментом, который необходимо преодолевать. Ибо без хорошей диагностики, как известно, не может быть хорошего лечения. Именно поэтому, образно говоря, в душе врача всегда должно быть место чувству тревоги.

Литература

1. Давыдовский И. В. Врачебные ошибки // Сов. мед. 1941; 3:3 — 10.

2. СырневВ.М., Чикин С.А. Врачебное мышление и диалектика. М., 1973.

3. Бенедиктов И.И. Происхождение диагностических ошибок. — Свердловск: Средне-Уральское кн. изд-во, 1977.

4. Султанов И. Я. Ошибки диагностики в клинике внутренних болезней: Дис. канд. мед. наук М

1994. ‘ *’

ABOUT SOME OBJECTIVE REASONS OF DIAGNOSTIC MISTAKES ( PART FIRST)

I.Ja. SULTANOV

Municipal Hospital N 53.109432. Moscow. Trofimova. st 26

Are considered difficult and questions aî issue of the reasons of diagnostic mistakes of the doctor.

Key words: the diagnosis, trade of the doctor.

Врачебные ошибки и дефекты медицинской помощи. Юридические аспекты и актуальные вопросы адвокатской практики.

Решил затронуть одну из сложных и, вместе с тем, злободневных тем: о врачебных ошибках и дефектах медицинской помощи.

Сложная потому, что не каждый юрист обладает необходимым багажом медицинских знаний при столкновении с так называемыми «врачебными делами». Адвокат же при исполнении своего профессионального долга, становясь сопричастным к одной из сторон по этой категории дел, на мой взгляд, обязан приложить немало усилий, чтобы разобраться в некоторых медицинских тонкостях.

О злободневности данной темы много говорить не приходится. Каждый второй россиянин когда-либо в своей жизни сталкивался с врачебными ошибками. Таковы результаты недавнего опроса, проведенного специалистами Фонда «Общественное мнение». И хотя в России официальной статистики врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи нет, однако по информации Лиги защиты пациентов, из-за врачебных ошибок или дефектов медицинской помощи в стране гибнут до 50-ти тысяч человек в год, несколько десятков тысяч остаются инвалидами. Более того, на первом национальном конгрессе терапевтов говорилось о том, что неправильным в России является каждый третий диагноз, о чем сообщил президент Национальной ассоциации защиты прав пациентов Дмитрий Фустов.

Поскольку в рамках данной статьи невозможно осветить тему полностью, в первую очередь попробуем разобраться с терминами и понятиями.

Что же такое «врачебная ошибка» и «дефект медицинской помощи»? Равнозначны ли эти понятия и какова ответственность за то или другое?

Следует отметить, что проблема врачебной ошибки недостаточно разработана в юридической литературе. Спорность отдельных положений в теории и практике порождает трудности при квалификации деяний медицинских работников. Существуют различные диаметрально противоположные вариации толкования термина «врачебная ошибка». Ю. Сергеев и С. Ерофеев указывают, что в литературе содержится не менее 65 промежуточных определений, понятий и признаков врачебных ошибок.

На сегодняшний день в нормативно-правовых актах отсутствует понятие врачебной ошибки, что дает основания некоторым авторам считать ее неправовой категорией. Н.А. Маргацкая правильно указывает, что «в законе нет понятия «врачебной ошибки», и хотя в литературе оно употребляется широко, единства в его определении не существует». Полагаю, что отсутствие официальной юридической квалификации «врачебной ошибки» является очевидным пробелом в правовом регулировании соответствующих отношений. Термин «врачебная ошибка» позволяет весьма вольно трактовать его профессионалам , что ухудшает шансы потерпевшего в противостоянии с причинителем вреда или иным обязанным лицом. Ряд ученых-юристов предлагает дать определение понятию «врачебная ошибка» и закрепить это понятие в законе. А пока нет единообразного толкования, должного теоретического обеспечения ни с правовых, ни с судебно-медицинских позиций, оно не должно использоваться в правовой и экспертной практике.

Такое положение дел, на мой взгляд, не может быть оптимальным, поэтому есть необходимость дать юридически обоснованное определение врачебной ошибки. Многочисленные определения, данные как врачами, так и юристами, в той или иной степени базируются на точке зрения профессора И.В. Давыдовского, считавшего врачебные ошибки «досадным браком во врачебной деятельности» , при котором первопричиной является добросовестное заблуждение врача. Более подробно в Большой Медицинской Энциклопедии И.В. Давыдовский так определил понятие «врачебная ошибка»: «Это ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющаяся следствием добросовестного заблуждения и не содержащая состава преступления или признаков проступка». В отличие от врачебного проступка и от врачебного преступления врачебная ошибка «…не может быть заранее предусмотрена и предотвращена данным врачом, она не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, следствием невежества или злоумышленного действия. Поэтому за врачебные ошибки, вне зависимости от их последствий, врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке».

Между тем, для нас с вами, уважаемый коллега, да и для юридической науки в целом, изучение проблемы «врачебной ошибки» имеет значение с точки зрения правовой ответственности медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов. У юристов вопрос о врачебной ошибке возникает тогда, когда здоровье и жизнь пациента могут быть сохранены, но не сохраняются. Тогда предстоит ответить на вопрос: почему? Именно ответ на этот вопрос породит или отвергнет возможное наступление не только гражданско-правовой, но и уголовной ответственности.

В толковых словарях русского языка под ошибкой понимается неправильность в действиях, мыслях ; погрешность, промах, огрех, обмолвка, неумышленный проступок, невольное искажение чего-либо. Представляется наиболее правильной позиция А.Л. Маковского, который, ссылаясь на грамматическое толкование слова «ошибка», указывает, что поскольку «под ошибкой понимается неправильность в действиях, поступках, высказываниях, мыслях, погрешность…», то «при определенных условиях, …ошибка врача должна квалифицироваться как противоправное деяние…, в других случаях является дисциплинарным проступком», и, «наконец, в подавляющем большинстве случаев врачебные ошибки не являются следствием виновного поведения совершивших их лиц». Ф.Ю. Бердичевский дополнил, что «…ошибкой в этом смысле можно считать и несчастный случай, так как правильно примененные правила медицины в данном конкретном случае сами оказываются… объективно неправильными, ошибочными».

Следовательно, в одних случаях речь может идти о профессиональных ошибках, неизбежных в любом деле, когда неблагоприятные последствия для пациента возникают при отсутствии вины медицинского работника. Кстати, в соответствии с п. 7 ст. 63 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. медицинские работники имеют право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. В других случаях речь может идти о противоправных виновных деяниях медицинских работников, следствием чего явилось причинение вреда пациенту. В этом случае врачебная ошибка является деликтом, что неизбежно должно влечь юридическую ответственность причинителя вреда (дисциплинарную, гражданско-правовую, уголовную, административную).

Но профессиональные ошибки в медицине могут допускать не только врачи. Субъектом ошибки могут быть медицинские сестры, фельдшера, лаборанты и т.д. В таком случае речь должна идти о медицинской ошибке, что не влияет на юридическую составляющую отрицательных последствий деятельности медицинских работников. Таким образом, врачебная (медицинская) ошибка тождественна понятию профессиональная ошибка.

Существуют объективные и субъективные причины врачебных ошибок, при этом объективные причины обусловлены внешними факторами, а субъективные – внутренними. С учетом объективных причин к врачебным ошибкам, не влекущим юридическую ответственность, следует относить невиновные действия лечебных учреждений (их сотрудников), не нарушающие правила, установленные нормативными правовыми актами, но повлекшие повреждения здоровья или смерть (например, вследствие атипичного развития болезни, аномальных анатомических особенностей пациента, неожиданной аллергической реакции организма, недостаточной обеспеченности медицинских учреждений специалистами, оборудованием, препаратами и т.п.), которые не могли предвидеть медицинские работники. Кроме того, к объективным причинам врачебной ошибки можно отнести отсутствие надлежащих условий оказания медицинской помощи, несовершенство существующих способов лечения заболеваний, тяжесть состояния больного и др.

Субъективные причины, влекущие врачебную ошибку и, как следствие, вред здоровью пациента или его смерть, позволяют говорить о виновности лечебных учреждений (их сотрудников). К таким субъективным причинам, как мне кажется, логично отнести недостаточную квалификацию медицинского работника, неполное обследование больного, неверную интерпретацию лабораторных и инструментальных исследований, недоучет или переоценку результатов консультаций других специалистов и др.

Неслучайно в названии данной статьи термин «врачебные ошибки» отделен от термина «дефекты медицинской помощи» разделительным союзом «и». Множеством ученых предложена классификация, по которой врачебные ошибки являются составляющей дефектов медицинской помощи, в результате чего происходит смешение этих понятий. Позволю себе с этим не согласиться, считая эти понятия неоднородными. Для понимания различия этих терминов обратимся к грамматическому толкованию слова «дефект»: изъян, недостаток, недочет . Налицо характерологические признаки качества и количества. Соответственно, под дефектом медицинской помощи подразумевается неоказание или некачественное оказание медицинской помощи: нарушения процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, которые привели или могут привести к ухудшению здоровья пациента или наступлению смерти. Вот почему многие отождествляют понятие «дефект медицинской помощи» понятию «ненадлежащее оказание медицинской помощи».

Приведу пример № 1. Врач, при наличии субъективных причин (неправильная оценка клинических данных), установил неправильный диагноз и назначил соответствующее этому диагнозу лечение. Состояние больного ухудшилось, наступила смерть. В данном случае – врачебная ошибка. При этом «добросовестное заблуждение» врача, связанное с субъективными причинами, является виновным деянием врача .

Пример № 2. Ввиду отсутствия в районной больнице необходимого диагностического оборудования и кратковременного пребывания больного в стационаре, врач установил неправильный диагноз и назначил соответствующее этому диагнозу лечение. Состояние больного ухудшилось, наступила смерть. В данном случае также имеет место врачебная ошибка, однако связанная с объективными причинами, а поэтому о юридической ответственности врача не может быть и речи.

Пример № 3. Врач установил правильный основной диагноз – инфаркт миокарда, назначил правильное лечение. Однако из-за неполного обследования (недостаточно собран анамнез жизни, не проведено исследование крови на содержание глюкозы и т.д.), врач не выявил сопутствующее заболевание – сахарный диабет. При этом врач не смог учесть и предусмотреть особенности течения инфаркта миокарда у больного сахарным диабетом, что повлекло неблагоприятное течение заболевания, а в итоге больной стал инвалидом. В данном случае – нарушение процесса диагностики, повлекшее к некачественному оказанию медицинской помощи, т.е. дефект медицинской помощи. Соответственно, должна наступать юридическая ответственность врача (медицинского учреждения) за дефект медицинской помощи, повлекший причинение вреда здоровью пациента.

Таким образом, юридически значимым является такое ненадлежащее проведение диагностики, лечения, реабилитации больного, организации медицинской помощи, которое привело к негативным последствиям в форме вреда. Такие негативные последствия могут быть результатом как виновных действий (бездействия) медицинских работников, так и невиновных. В уголовном праве вина определяется как внутреннее отношение лица к правонарушению, которое совершено им сознательно либо при должной степени внимания и осмотрительности могло быть предотвращено. В гражданском праве вина – это непринятие правонарушителем всех возможных мер к предотвращению неблагоприятных последствий своего поведения, необходимых при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей в силу закона или договора (Е.А. Суханов, 2003).

Следовательно, действия (бездействие) медицинских работников, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью пациента, заслуживают внимания юристов при наличии вины причинителя вреда или иного обязанного лица. Вина является основным квалифицирующим признаком в данных правоотношениях, а её наличие влечет наступление той или иной ответственности (гражданско-правовой или уголовной). Здесь я не имею ввиду наступление гражданской ответственности при отсутствии вины медицинского работника когда, например, вред причинен новыми лекарственными средствами или медицинскими технологиями при проведении медицинских экспериментов. В этом случае ответственность наступает за вред, причиненный источниками повышенной опасности в соответствии со ст. 1079 ГК РФ. Или, например, если вред причинен вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара или медицинской услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о ней, тогда также ответственность наступает вне зависимости от наличия вины в соответствии со ст. 1095 ГК РФ.

Обобщая изложенное, можно сказать, что какие бы новые понятия ни вводили медики и юристы и как бы ни использовали старые, юридическая квалификация врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи основывается на двух понятиях – «вред» и «вина». Адвокату, участвующему во «врачебных делах» по возмещению вреда, необходимо учитывать общие условия деликтной ответственности: поведение медицинского работника не соответствует правилам медицинской науки и практики (противоправность поведения причинителя вреда), наступление прямого или скрытого вреда здоровью или смерти пациента, наличие причинной связи между поведением медработника и наступившими последствиями у пациента, а также наличие вины медицинского работника, причинившего вред. Субъектом гражданско-правовой ответственности (ответчиком) в спорных случаях, как правило, является медицинское учреждение-работодатель, отвечая за вред, причиненный его работником при исполнении трудовых, служебных, должностных обязанностей. Медицинские работники ответчика (медицинского учреждения) привлекаются к участию в гражданском процессе, как правило, в качестве третьих лиц, либо в качестве свидетелей. Кроме того, не следует забывать и о страховой медицинской организации, которая в силу закона несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении.

18 марта 2007 г.

О.Ю. Дмитриев, зав. АК «Дмитриев и партнеры».

Цены на услуги адвокатского бюро Дмитриев и партнеры

Если у вас есть вопросы по теме, обращайтесь в наше бюро:

+7 (473) 203-85-45

E-mail:   info@dmitriev-advokat.ru

Skype:   dmitriev-advokat

Также для заказа услуги по составлению документов вы можете заполнить специальную форму на нашем официальном сайте.