Обвитие пуповиной как исправить

Обвитие пуповиной

Обвитие пуповиной — лечение в Москве

Когда будущие мамы слышат от врача словосочетание «обвитие пуповиной», они чаще всего начинают очень волноваться, появляется масса вопросов и переживаний. Давайте вместе разберемся, откуда берется обвитие, как с ним быть и стоит ли так его бояться.

Что такое пуповина и какова её функция

Пока малыш находится в утробе матери, он плавает в околоплодных водах и всё питание, а также кислород получает через пуповину и плаценту. Это главный канал связи между женщиной и плодом.

У пуповины есть целых три сосуда: одна вена и две артерии. По первой к ребенку прибывает кровь с питательными веществами, обогащенная кислородом. А две вторые уносят отработанные вещества к организму матери.

Также вдоль сосудов пролегают нервные волокна, желчный и мочевой протоки. Последний нужен, чтобы выводить мочу в околоплодные воды.

Обычно длина пуповины не превышает 50-60 сантиметров. Но иногда может достигать и 70 сантиметров. В этом случае, конечно, риски обвития пуповиной, в том числе вокруг шеи будут выше.

Почему происходит обвитие

Когда малыш активно двигается, пуповина может обернуться вокруг его тела. Такое случается очень часто — каждая третья женщина сталкивается с этим в ходе беременности. Причиной может быть многоводие или, как уже было сказано выше, более длинная пуповина.

Также к этому приводят очень активные движения плода, которые могут быть вызваны гипоксией. Поэтому, если в течение часа (после 28 недели) вы наблюдаете более 15 шевелений плода, это повод обратиться срочно к врачу.

Часто гинекологи отмечают, что обвитие может наступить и без каких-либо видимых причин. Важно помнить, что в этом нет вашей вины и не существует достоверного способа предотвратить эту ситуацию. Однако мы можем свести к минимуму такие риски. Для этого нужно:

• регулярно наблюдаться у акушера-гинеколога;
• выполнять назначаемые анализы и обследования;
• почаще бывать на свежем воздухе;
• соблюдать сбалансированный режим питания;
• избегать стресса;
• практиковать дыхательную гимнастику, чтобы насыщать кровь кислородом.

Что делать, если обвитие всё же произошло

Обнаружить обвитие можно уже после 18 недели беременности во время УЗИ. При этом на следующем скрининге его может уже не быть. Очень часто к моменту родов ребенок распутывается самостоятельно. Обвитие, выявленное на поздних сроках (после 30 недель) — не причина впадать в панику, это лишь повод внимательнее следить за состоянием ребенка.

В зависимости от характера пролегания пуповины обвитие разделяют на несколько категорий:

• тугое или нетугое;
• однократное, двойное или многократное;
• изолированное или комбинированное.

Наличие обвития вокруг плода может никак не влиять на внутриутробное развитие малыша. Но доктор всё же назначит некоторые исследования, которые помогут выяснить, всё ли в порядке с ребенком и не испытывает ли он недостатка в кислороде. Например, исследование допплер, которое оценивает уровень кровотока в пуповине. Также могут назначить КТГ, чтобы выявить наличие или отсутствие гипоксии плода.

Важно: само по себе обвитие пуповины вокруг ребенка не является показанием для кесарева сечения. Если с допплер и КТГ показывают. что с малышом всё в порядке, мама может спокойно отправляться на естественные роды, конечно, под контролем опытного медицинского персонала.

Как только головка ребенка появляется на свет, акушерка аккуратно убирает пуповину с его шеи.

Стоит отметить, что даже при шейном обвитии пуповина обычно не стягивает ребенка, словно удавка, чаще она просто обвивает шею. А вот в процессе родов, она может начать затягиваться, если используются агрессивные методы родовспоможения. Такие как прокол пузыря, выдавливание, искусственный окситоцин, отсутствие свободы движений в родах. В клинике профессора Буштыревой роженицы сами выбирают удобную позу для периода потуг и схваток, а персонал избегает избыточной медикализации всего процесса.

Когда стоит беспокоиться

Когда стоит беспокоиться Обычно проблемы, указывающие на необходимость кесарева, возникают еще до родов. Многократное тугое обвитие может вызвать гипоксию, в такой ситуации классические роды могут быть опасны для мамы и малыша, ведь длины пуповины может не хватить для прохождения родовых путей. В этом случае врач, скорее всего, порекомендует кесарево, чтобы не рисковать жизнью и здоровьем женщины и плода.

Стоит отметить, что случаи гипоксии, вызванной обвитием, еще до родов крайне редки.

© Н.Ф. Хворостухина, С.А. Камалян, Д.А. Новичков, Е.В. Наумова, 2018 УДК 618.58

DOI: 10.20969/VSKM.2018.11(6).46-52

ОБВИТИЕ ПУПОВИНЫ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СПОСОБА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

ХВОРОСТУХИНА НАТАЛИЯ ФЕДОРОВНА, докт. мед. наук, доцент, зав. кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, Россия, 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112, тел. +7-927-277-79-35, e-mail: Khvorostukhina-NF@yandex.ru КАМАЛЯН САЙКАНУШ АРТУРОВНА, аспирант кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, Россия, 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112

НОВИЧКОВ ДЕНИС АНАТОЛЬЕВИЧ, канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, Россия, 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112

НАУМОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА, ординатор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, Россия, 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112

Реферат. Цель исследования — изучить влияние обвития пуповины вокруг шеи плода на перинатальные исходы в зависимости от способа родоразрешения. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 109 историй родов, при которых зафиксировано обвитие пуповины. Основную группу составили 73 женщины, беременность которых завершилась консервативными родами. В группе сравнения (n=36) родоразрешение выполнялось путем операции кесарева сечения. Обследование проводили в соответствии со стандартами. Для оценки состояния плода во время беременности и родов использовали ультразвуковое, кардиотокографическое исследования, определяли лактат в крови из предлежащей головки плода. Результаты и их обсуждение. Обвитие пуповины вокруг шеи плода в 20,5% наблюдений осложняет течение родового акта при консервативном его ведении и в 38,4% — является причиной гипоксически-ишемических повреждений головного мозга новорожденного. Сочетание обвития пуповины с истинным узлом увеличивает риск неблагоприятного исхода и может привести к антенатальной гибели плода, повышая показатель перинатальной смертности до 18,35%о. В то же время оперативное родоразрешение в плановом порядке, даже при тугом обвитии пуповины вокруг шеи плода, позволяет снизить заболеваемость новорожденных и предотвратить ишемическое повреждение головного мозга до 50%. Выводы. Включение в протокол ультразвукового исследования беременных с обязательной визуализацией пуповины может повысить эффективность диагностики различных ее аномалий для прогнозирования возможных акушерских осложнений и своевременного изменения тактики ведения родов, что станет резервом для снижения показателей перинатальной заболеваемости и смертности при патологии пуповины. Ключевые слова: обвитие пуповины, беременность, роды, перинатальные исходы, заболеваемость новорожденных.

Для ссылки: Обвитие пуповины и перинатальные исходы в зависимости от способа родоразрешения / Н.Ф. Хворостухина, С.А. Камалян, Д.А. Новичков, Е.В. Наумова // Вестник современной клинической медицины.-2018.-Т. 11, вып. 6.-С.46-52. DOI: 10.20969/VSKM.2018.11(6).46-52.

CORD ENTANGLEMENT AND PERINATAL OUTCOMES DEPENDING ON THE MODE OF DELIVERY

KHVOROSTUKHINA NATALIYA F., D. Med. Sci., associate professor, Head of the Department of obstetrics and gynecology of Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky, Russia, 410012, Saratov, Bolshaya Kazachya str., 112, tel. +7-927-277-79-35, e-mail: Khvorostukhina-NF@yandex.ru

KAMALYAN SAJKANUSH A., postgraduate student of the Department of obstetrics and gynecology of Saratov State Medical

University named after V.I. Razumovsky, Russia, 410012, Saratov, Bolshaya Kazachya str., 112

NOVICHKOV DENIS A., C. Med. Sci., associate professor of the Department of obstetrics and gynecology Saratov State

Medical University named after V.I. Razumovsky, Russia, 410012, Saratov, Bolshaya Kazachya str., 112

NAUMOVA ELENA V., resident of the Department of obstetrics and gynecology of Saratov State Medical University named

after V.I. Razumovsky, Russia, 410012, Saratov, Bolshaya Kazachya str., 112

Abstract. Aim. The aim of the research was to study the influence of cord entanglement around the fetal neck on perinatal outcomes depending on the mode of delivery. Material and methods. Retrospective analysis of 109 deliveries characterized by cord entanglement has been carried out. The main group consisted of 73 women, whose pregnancy ended with conservative childbirth. In the comparison group (n=36) delivery was performed by caesarean section. The survey has been conducted in accordance with the standards. Ultrasound and cardiotocographic studies, fetal blood lactate measurement were performed to assess the condition of the fetus during pregnancy and childbirth. Results and discussion. Cord entanglement around the fetal neck complicates the course of birth in 20,5% of cases under conservative method of delivery. In 38,4% it is the cause of hypoxic-ischemic brain damage of the newborn. The combination of umbilical cord entanglement with a true knot increases the risk of adverse outcome and it can lead to antenatal fetal death, increasing perinatal mortality rate to 18,35%. At the same time, planned operative delivery, even in case of tight umbilical cord entanglement around the neck of the fetus, allows to reduce the incidence in newborns and to prevent ischemic brain damage up to 50%. Conclusion. Introduction of obligatory umbilical cord ultrasound examination in pregnant women to the protocol can improve the effectiveness of diagnosis of various anomalies in order to predict possible obstetric complications and timely change the method of childbirth, which will act as a reserve for reducing the indicators of perinatal morbidity and mortality in umbilical cord disorders.

Key words: cord entanglement, pregnancy, childbirth, perinatal outcomes, newborn morbidity.

For reference: Khvorostukhina NF, Kamalyan SA, Novichkov DA, Naumova EV. Cord entanglement and perinatal

outcomes depending on the mode of delivery. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2018; 11 (6): 46-52.

00/:10.20969/VSKM.2018.11(6).46-52.

Введение. Одним из приоритетных направлений современного здравоохранения является улучшение качества оказания акушерской помощи с целью снижения показателей перинатальной заболеваемости и смертности. Среди причин летальности новорожденных удельный вес гипоксии плода и асфиксии при рождении варьирует от 51,6 до 84,9% [1-3]. В настоящее время установлено, что возникновение критического состояния плода при беременности чаще всего обусловлено декомпенсированной плацентарной недостаточностью [4-7]. В то же время в последние годы не менее важное значение в развитии дистресса плода отводится различным аномалиям пуповины [7-12]. Под этим термином подразумеваются нарушение развития пуповины на протяжении всего периода гестации, а также ее положения относительно плода. По данным литературы, частота патологии пуповины находится в пределах от 15 до 38%. При этом в 7,7-21,4% случаев она может привести к возникновению асфиксии новорожденного, в 1,7-4,3% -мертворождению и в 1,5-1,6% — постнатальной смертности [3, 13, 14]. В работе Е.П. Белозерцевой и соавт. (2015) показано увеличение риска антенатальной гибели плода при патологии пуповины в 3,2 раза [15]. Проведенными ранее исследованиями было также доказано, что аномалии длины и прикрепления пуповины являются причиной угрожающей асфиксии плода в родах в 71,2% наблюдений, увеличивая частоту применения оперативных пособий в экстренном порядке до 95,4% [7].

Среди вариантов аномалий пуповины чаще выделяют патологию ее длины (короткая, длинная), нарушения места прикрепления (краевое, оболо-чечное), истинные и ложные узлы, спирализацию сосудов и синдром единственной пупочной артерии. Однако наиболее распространенной патологией считается обвитие пуповины вокруг шеи (ОПВШ) или частей плода (от 9,23 до 33,72%), которое достаточно свободно можно диагностировать при УЗИ [3, 9, 16]. Известно, что при ОПВШ удельный вес неблагоприятных перинатальных исходов может достигать 1,9-10% [9, 17, 18]. Я.Э. Коган (2016) в своей публикации отметил, что у детей, рожденных с тугим ОПВШ, увеличивается в 2 раза частота выявления признаков хронической гипоксии, а острая гипоксия — в 11 раз [3].

Высокая распространенность гипоксически-ише-мических повреждений головного мозга, возникающих вследствие анте- и интранатальной гипоксии при ОПВШ плода, отсутствие четких критериев выбора акушерской тактики свидетельствуют об актуальности проблемы [1, 8, 16].

Цель исследования — изучить влияние обвития пуповины вокруг шеи плода на перинатальные исходы в зависимости от способа родоразрешения.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 109 историй родов, при которых зафиксировано обвитие пуповины по данным Перинатального

центра ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 8» за период с 2017 г. и 3 месяца 2018 г. Основную группу составили 73 женщины, беременность которых завершилась консервативными родами. В группе сравнения (n=36) родоразрешение выполнялось путем операции кесарева сечения. Обследование проводили в соответствии со стандартами. Для оценки состояния плода во время беременности и родов использовали ультразвуковое (УЗИ), кардиотокографическое (КТГ) исследования, определение лактата из предлежащей головки плода. Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета прикладных программ «Excel MS Office Professional» и «Statists 6.0».

Результаты и их обсуждение. Возраст беременных варьировал от 18 до 30 лет, средний возраст в группе сравнения несколько превышал аналогичный показатель основной группы при отсутствии значимых различий (табл. 1). Изучение акушерско-гинекологи-ческого анамнеза показало, что в обеих группах превалировали первобеременные женщины, при этом генитальная патология достоверно чаще встречалась в группе с оперативным планом родоразрешения. По данным отечественной литературы, сочетание молодого возраста (20-25 лет) и первой беременности следует относить к факторам риска развития патологии пуповины [3]. В то же время, по мнению зарубежных исследователей, аномалии пуповины чаще встречаются у женщин старше 30 лет [11, 19]. Детальный анализ анамнеза позволил нам отметить снижение индекса соматического здоровья беременных с ОПВШ плода.

Т а б л и ц а 1

Общая характеристика групп

Исследуемый показатель Основная группа (n=73) Группа сравнения (n=36)

Абс. число % Абс. число %

Средний возраст, лет 25,8±2,1 27,2±3,6

Акушерско-гинекологический анамнез

Первобеременные 44 60,3±0,8 26 72,2±0,9

Эктопия шейки матки 15 20,5±0,4* 17 47,2±0,7

Бесплодие 4 5,5±0,03* 6 16,7±0,5

Хронические воспалительные процессы органов малого таза 7 9,6±0,2* 12 33,3±0,6

Экстрагенитальные заболевания

Эндокринопатии 26 35,6±0,5* 8 22,2±0,5

Заболевания мочевы-делительной системы 15 20,5±0,4* 13 36,1±0,6

Заболевания желудочно-кишечного тракта 13 17,8±0,3 7 19,4±0,5

Заболевания органов дыхания 8 11,0±0,2* 3 8,3±0,2

Экзогенно-конституци-ональное ожирение 8 11,0±0,2* 3 8,3±0,2

^Достоверность различий между группами — р<0,05.

Эндокринопатии (диффузное увеличение щитовидной железы, гестационный сахарный диабет) были выявлены у каждой 3-й пациентки основной группы и у каждой 5-й — в группе сравнения. Удельный вес заболеваний мочевыделительной системы при ОПВШ суммарно составил 25,7%. Однако частота их встречаемости у женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, была достоверно выше. Хронический гастрит, холецистит и панкреатит у беременных с ОПВШ плода прослежены в 18,3% наблюдений, при отсутствии значимых различий в группах. Реже в обеих группах были зарегистрированы заболевания органов дыхания и экзогенно-конституциональное ожирение.

Течение настоящей беременности при ОПВШ осложнялось развитием хронической гипоксии плода [основная группа (п=15) — 20,5%; группа сравнения (п=4) — 11,1%]. Кроме того, у пациенток с ОПВШ плода во II и III триместрах были диагностированы нарушения маточно-плацентарного кровотока соответственно в 4,1 и 8,3% случаев. Многоводие констатировано у 5,5% беременных основной группы и у 2,7% — группы сравнения; маловодие — соответственно у 2,7 и у 8,3%. У 2 женщин основной группы при поступлении в стационар в сроки геста-ции 36-37 нед имела место антенатальная гибель плода, которая стала результатом сочетания ОПВШ плода с истинным узлом пуповины. Согласно публикациям отечественных и иностранных ученых, частота встречаемости истинного узла пуповины колеблется от 0,2 до 2,1% [3, 9, 19-21]. При этом, по заключению авторов, данная аномалия в 4-5 раз увеличивает риск антенатальной гибели плода и в 10 раз — асфиксии в родах. В то же время в работе R.E. ВоМКеа et а1. (2016) показано, что при УЗИ визуализация узлов пуповины возможна только в 0,08% наблюдений [19].

Следует отметить, что, по нашим данным, до родоразрешения с помощью УЗИ ОПВШ плода было установлено лишь у 21,9% беременных основной группы и у 55,6% — группы сравнения, а истинный узел пуповины — в единичных случаях в обеих группах. В остальных случаях факт обвития пуповины или обнаружение узла пуповины явились случайной находкой при рождении или извлечении плода. А информативность УЗИ в диагностике аномалий пуповины в обеих группах суммарно не превысила 33,0%.

У большинства женщин беременность завершилась срочными родами [основная группа (п=69) -94,5%; группа сравнения (п=31) — 86,1%]. Удельный

вес преждевременных родов в интервале от 28 до 37 нед гестации в группе сравнения превышал показатель основной группы в 2,5 раза.

При анализе особенностей течения родов было установлено, что наличие ОПВШ стало причиной развития острого дистресс-синдрома плода у 7 женщин основной группы (9,6%) во втором периоде родового акта и у 10 (27,8%) — группы сравнения в первом периоде. Начавшаяся острая асфиксия плода, зафиксированная по данным КТГ (тахикардия с вариабельными или поздними децелерациями) и результатам определения уровня лактата в крови предлежащей головки плода (от 4,8 до 5,2 ммоль/л), в первом периоде родового акта стала показанием к экстренному завершению родов путем операции кесарева сечения. Как известно, на современном этапе постоянный фетомониторный контроль и определение лактата в крови считаются более информативными и доступными методами оценки состояния плода в родах, которые позволяют своевременно диагностировать интранатальную гипоксию [22—25]. Во втором периоде для быстрого и бережного извлечения плода использовалась вакуум-система KIWI [26-27].

По результатам нашего исследования, ОПВШ в 20,5% осложняет течение родового акта при консервативном его ведении появлением признаков страдания плода, что согласуется с многочисленными источниками литературы [1, 3, 7, 8, 10, 12, 16, 28].

Среди доношенных новорожденных в основной группе 78,3% имели оценку по Апгар 8-9 баллов, 21,7% — 5-7 баллов (табл. 2).

В группе сравнения в состоянии тяжелой асфиксии родился один доношенный ребенок (3,2%) на 5-7 баллов (16,1%), и основная масса детей в этой группе имела высокую оценку по шкале Апгар (80,7%). Необходимо отметить, что удельный вес недоношенных новорожденных в группе сравнения в 2,5 раза превышал аналогичный параметр основной группы. При этом мертворождения за счет антенатальной гибели плодов констатированы только при естественном родоразрешении, а частота рождения детей в состоянии умеренной и тяжелой асфиксии при преждевременных родах с ОПВШ путем операции кесарева сечения в 3,2 раза превышала показатель основной группы.

Тугое ОПВШ при рождении зафиксировано в основной группе в 79,5% наблюдений (n=58), в группе сравнения — в 69,4% (n=15). Как правило, в обеих группах превалировало однократное обвитие пуповины (табл. 3).

Т а б л и ц а 2

Оценка новорожденных по шкале Апгар в зависимости от способа родоразрешения

Оценка по Апгар, балл Основная группа (n=73) Группа сравнения (n=36)

Доношенные (n=69) Недоношенные (n=4) Доношенные (n=31) Недоношенные (n=5)

Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %

0 0 0 2 50,0 0 0 0 0

2-4 0 0 0 0 1 3,2 2 40,0

5-7 15 21,7 1 25,0 5 16,1 2 40,0

8-9 54 78,3 1 25,0 25 80,7 1 20,0

Т а б л и ц а 3

Частота различных вариантов обвития пуповины в группах

Исследуемый показатель -обвитие пуповины Основная группа (n=73) Группа сравнения (n=36)

Абс. число % Абс. число %

1-кратное 62 84,9±0,9* 22 61,1±0,7

2-кратное 7 9,6±0,2* 9 25,0±0,5

3-кратное 1 1,4±0,01* 1 2,8±0,02

4-кратное 0 0 1 2,8±0,02

5-кратное 0 0 1 2,8±0,02

Сочетание обвития 3 4,1±0,03* 2 5,5±0,02

пуповины вокруг

шеи плода с истин-

ным узлом пуповины

^Достоверность различий между группами — р<0,05.

Однако одним из показаний для планового оперативного родоразрешения в группе сравнения стало установленное при УЗИ, 3, 4, 5-кратное ОПВШ плода (рис. 1, 2а).

Сочетание ОПВШ с истинным узлом пуповины было обнаружено в 3 случаях в основной и в 2 — в группе сравнения. При этом сочетание узла пуповины с тугим однократным обвитием в основной группе в одном случае привело к рождению ребенка в умеренной асфиксии (рис. 2б), в двух наблюдениях явилось причиной антенатальной гибели плода. В то же время в группе сравнения нетугое ОПВШ, даже при наличии истинного узла, не повлияло на перинатальный исход.

После рождения большая часть новорожденных основной группы (n=68; 93,2%) и группы сравнения (n=30; 83,3%) находилась в отделении новорожден-

а

б

Рис. 1. Трехкратное обвитие пуповины вокруг шеи: а — плода при УЗИ с допплерометрией; б — новорожденного при операции кесарева сечения

а

б

Рис. 2. Пятикратное обвитие пуповины при оперативном родоразрешении (а); сочетание обвития пуповины с истинным узлом (б)

—

Респираторный дистресс-синдром I -Uj g 7

Гемолитическая болезнь о новорожденного И 1,4

Цервикальная травма ж 2 -¡

Кефапогематома ^^^ ^ ^ Церебральная ишемия II к 2 -¡

Церебральная ишемия I

50

35,6 %

□ Группа сравнения ■ Основная группа

Рис. 3. Заболеваемость новорожденных с обвитием пуповины в зависимости от способа родоразрешения

ных. В проведении интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения нуждались 3 ребенка после консервативных родов (4,1%) и 6 детей — после операции кесарева сечения (16,7%).

Оценка состояния здоровья новорожденных свидетельствовала о повышении заболеваемости после консервативных родов с ОПВШ плода (рис. 3).

В основной группе церебральная ишемия (ЦИ) I степени установлена у 26 детей, ЦИ II степени — у 2, кефалогематома — у 4, респираторный дистресс-синдром I — у 2, натальная цервикальная травма — у 2. Однако в группе сравнения удельный вес ЦИ I степени у новорожденных в 1,4 раза превышал частоту данного параметра в основной группе, что, по нашему мнению, может быть обусловлено как развитием острого дистресс-синдрома плода с началом родовой деятельности при наличии ОПВШ, так и многократным обвитием пуповины, особенно в сочетании с истинным узлом.

Выводы. Обвитие пуповины вокруг шеи плода в 20,5% наблюдений осложняет течение родового акта при консервативном его ведении и в 38,4% случаев является причиной гипоксически-ишемических повреждений головного мозга новорожденного. При этом многократное тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода чаще сопровождается острой интрана-тальной гипоксией, а нетугое однократное обвитие не влияет на перинатальный исход. Сочетание обвития пуповины с истинным узлом увеличивает риск неблагоприятного исхода и может привести к антенатальной гибели плода, повышая показатель перинатальной смертности до 18,35%о. В то же время оперативное родоразрешение в плановом порядке, даже при тугом обвитии пуповины вокруг шеи плода, позволяет снизить заболеваемость новорожденных и предотвратить ишемическое повреждение головного мозга до 50%.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Включение в протокол ультразвукового исследования беременных с обязательной визуализацией пуповины может повысить эффективность диагностики различных ее аномалий для прогнозирования возможных акушерских осложнений и своевремен-

ного изменения тактики ведения родов, что станет резервом для снижения показателей перинатальной заболеваемости и смертности при патологии пуповины.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

ЛИТЕРАТУРА

1. Асфиксия доношенных новорожденных. Комплексная терапия с использованием краниоцеребральной гипотермии / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, А.А. Смирнова [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2015. — № 4. -С.19-24.

2. Стародубов, В.И. Репродуктивные потери как медико-социальная проблема демографического развития России / В.И. Стародубов, Л.П. Суханова, Ю.Г. Сы-ченков // Социальные аспекты здоровья населения. -2011. — Т. 22, № 6. — С.1.

3. Коган, Я.Э. Патология пуповины и ее роль в перинатальных осложнениях / Я.Э. Коган // Практическая медицина. — 2016. — № 1 (93). — С.22-25.

4. Патогенез, диагностика, перинатальные исходы при критическом состоянии плода / И.В. Игнатко, М.А. Кар-данова, М.М. Мирющенко, Щ.Ш. Байбулатова // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. — 2015. -Т. 2, № 4. — С.43-44.

5. Стрижаков, А.Н. Критическое состояние плода: определение, диагностические критерии, акушерская тактика, перинатальные исходы / А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатко, М. Карданова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2015. — Т. 14, № 4. -С.5-14.

6. Unterscheider, J. Guidelines on fetal growth restriction: a comparison of recent national publications / J. Unterscheider, K. O’Donoghue, F.D. Malone // Am. J. Perinatol. — 2015. — Vol. 32 (4). — Р.307-316.

7. Анализ факторов риска развития угрожающей асфиксии плода при беременности и в родах / С.А. Камалян, Н.Ф. Хворостухина, О.И. Бебешко [и др.] // Врач-аспирант. — 2017. — Т. 82, № 3.1. — С.144-151.

8. Причины критического состояния плода в родах / Н.Ф. Хворостухина, С.А. Камалян, О.И. Бебешко, К.В. Артеменко // Международный журнал экспериментального образования. — 2016. — № 9-1. — С.77-78.

9. Гагаев, Ч.Г. Патология пуповины / Ч.Г. Гагаев, ред.

B.Е. Радзинский. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 96 с.

10. The effects of umbilical cord entanglement upon labor management and fetal health: retrospective case control study / N. Buyukkayaci Duman, S. Topuz, M.O. Bostanci [et al.] // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. — 2018. -Vol. 31 (5). — Р.656-660.

11. Nkwabong, E. Risk factors for nuchal cord entanglement at delivery / E. Nkwabong, J. Ndoumbe Mballo, J.S. Dohbit // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 2018. — Vol. 141 (1). -Р. 108-112.

12. Umbilical cord entanglement’s frequency and its impact on the newborn / T. Walla, M.A. Rothschild, J.C. Schmolling, S. Banaschak // Int. J. Legal. Med. — 2018. — Vol. 132 (3). -Р.747-752.

13. Прохоров, В.Н. Морфология тканей пуповины человека при некоторых патологических состояниях беременных / В.Н. Прохоров, О.В. Прохорова, С.Ю. Медведева // Уральский медицинский журнал. — 2014. — № 4 (118). —

C.30-33.

14. Клинический случай антенатальной гибели плода вследствие разрыва аневризмы вены пуповины / Н.С. Созонова, И.П. Лазарев, А.Л. Чернова [и др.] // Медицинская наука и образование Урала. — 2017. -Т. 18, № 4 (92). — С.102-105.

15. Факторы риска антенатальной гибели плода: ретроспективное когортное исследование / Е.П. Белозерце-ва, Т.Е. Белокриницкая, С.А. Иозефсон [и др.] // Мать и дитя в Кузбассе. — 2015. — № 2. — С.86-90.

16. Peesay, M. Nuchal cord and its implications / M. Peesay // Matern. Health Neonatol. Perinatol. — 2017. — Vol. 3. — Р.28.

17. Balkawade, N.U. Study of length of umbilical cord and fetal outcome: a study of 1,000 deliveries / N.U. Balkawade, M.A. Shinde // J. Obstet. Gynaecol. India. — 2012. -Vol. 62 (5). — Р.520-525.

18. Umbilical cord diameter percentile curves and their correlation to birth weight and placental pathology / L.K. Proctor, B. Fitzgerald, W.L. Whittle [et al.] // Placenta. -2013. — Vol. 34 (1). — Р.62-66.

19. Bohiltea, R.E. Prenatal ultrasound diagnosis and pregnancy outcome of umbilical cord knot — debate regarding ethical aspects of a series of cases / R.E. Bohiltea, N. Turcan, M. Cirstoiu // J. Med. Life. — 2016. — Vol. 9 (3). — Р.297-301.

20. Веропотвелян, Н.П. Пренатальная диагностика истинного узла пуповины с применением объемной эхографии / Н.П. Веропотвелян, Н.С. Русак // Пренатальная диагностика. — 2014. — Т. 13, № 2. — С.149-153.

21. Risk factors associated with true knots of the umbilical cord / R. Hershkovitz, T. Silberstein, E. Sheiner [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 2001. — Vol. 98 (1). -Р.36-39.

22. Intrapartum fetal scalp lactate sam-pling for fetal assessment in the presence of a non-reassuring fetal heart rate trace / C.E. East, L.R. Leader, P. Sheehan [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. — 2010. — Vol. 17 (3). -CD006174.

23. Ramanah, R. Fetal scalp lactate microsampling for nonreassuring fetal status during labor: a prospective observational study / R. Ramanah, A. Martin // Fetal Diagn. Ther. — 2010. — Vol. 27 (1). — Р.14-19.

24. Исследование крови из предлежащей части плода в оценке его состояния в родах / О.В. Еремина,

Е.М. Шифман, О.Р. Баев, Н.В. Александрова // Акушерство и гинекология. — 2011. — № 8. — С.16-20.

25. Гунин, А.Г. Методы оценки состояния плода в родах / А.Г. Гунин, М.М. Милованов, Т.Г. Денисова // Здравоохранение Чувашии. — 2014. — № 3 (39). — С.39-48.

26. Вакуум-экстракция плода в современном акушерстве / В.А. Петрухин, К.Н. Ахвледиани, Л.С. Логутова [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2013. -Т. 13, № 6. — С.53-59.

27. Анализ эффективности и безопасности родоразре-шающих операций / Н.Ф. Хворостухина, Т.У. Козлова, Д.А. Новичков, О.И. Бебешко // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2014. — Т. 10, № 2. — С.346-349.

28. Extreme umbilical cord lengths, cord knot and entanglement: Risk factors and risk of adverse outcomes, a population-based study / L.E. Linde, S. Rasmussen, J. Kessler, C. Ebbing // PLoS One. — 2018. — Vol. 13 (3). -P.e0194814.

REFERENCES

1. Savel’eva GM, Shalina RI, Smirnova AA, Kunyah ZhYu, Evstratova OP, Simuhina MA. Asfiksiya donoshennyh novorozhdennyh. kompleksnaya terapiya s ispol’zovaniem kraniocerebral’noj gipotermii [Asphyxia in full-term newborn infants: combination therapy using craniocerebral hypothermia]. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2015; 4: 19-24.

2. Starodubov VI, Suhanova LP, Sychenkov YuG. Repro-duktivnye poteri kak mediko-social’naya problema demograficheskogo razvitiya Rossii [Reproductive losses as medical social problem in demographic development of Russia]. Social’nye aspekty zdorov’ya naseleniya [Social aspects of population health]. 2011; 22 (6): 1.

3. Kogan YaE. Patologiya pupoviny i ee rol’ v perinatal’nyh oslozhneniyah [Umbilical cord pathology and its role in perinatal complications]. Prakticheskaya medicina [Practical medicine]. 2016; 1 (93): 22-25.

4. Ignatko IV, Kardanova MA, Miryushchenko MM, Bajbulato-va ShchSh. Patogenez, diagnostika, perinatal’nye iskhody pri kriticheskom sostoyanii ploda [Pathogenesis, diagnosis, perinatal outcomes in the critical state of the fetus]. Arhiv akusherstva i ginekologii imeni VF Snegireva [Archive of Obstetrics and Gynecology named after VF Snegireva]. 2015; 2 (4): 43-44.

5. Strizhakov AN, Ignatko IV, Kardanova M. Kriticheskoe sostoyanie ploda: opredelenie, diagnosticheskie kriterii, akusherskaya taktika, perinatal’nye iskhody [A critical state of the foetus: definition, diagnostic criteria, obstetric tactics, perinatal outcomes]. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii [Gynecology, Obstetrics and Perinatology]. 2015; 14 (4): 5-14.

6. Unterscheider J, O’Donoghue K, Malone FD. Guidelines on fetal growth restriction: a comparison of recent national publications. Am J Perinatol. 2015; 32 (4): 307-316. doi: 10.1055/s-0034-1387927.

7. Kamalyan SA, Hvorostuhina NF, Bebeshko OI, Novichkov DA, Naumova EV, Plekhanov AA. Analiz faktorov riska razvitiya ugrozhayushchej asfiksii ploda pri beremennosti i v rodah [Analysis of risk factors threatening asphyxia of the fetus during pregnancy and childbirth]. Vrach-aspirant [Postgraduate Doctor]. 2017; 82 (3.1): 144-151.

8. Hvorostuhina NF, Kamalyan SA, Bebeshko OI, Artemenko KV. Prichiny kriticheskogo sostoyaniya ploda v rodah [The reasons for the critical status of the fetus during labor]. Mezhdunarodnyj zhurnal eksperimental’nogo obrazovaniya. 2016; 9-1: 77-78.

9. Gagaev ChG, Radzinskij VE, ed. Patologiya pupoviny [Pathology of the umbilical cord]. Moskva: GEOTAR-Media [Moscow: GEOTAR-Media]. 2011; 96 p.

10. Buyukkayaci Duman N, Topuz S, Bostanci MO, Gorkem U, Yuksel Kocak D, Togrul C, Gungor T. The effects of umbilical cord entanglement upon labor management and fetal health: retrospective case control study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018; 31 (5): 656-660. doi: 10.1080/14767058.2017.1293033.

11. Nkwabong E, Ndoumbe Mballo J, Dohbit JS. Risk factors for nuchal cord entanglement at delivery. Int J Gynaecol Obstet. 2018; 141 (1): 108-112. doi: 10.1002/ijgo.12421.

12. Walla T, Rothschild MA, Schmolling JC, Banaschak S. Umbilical cord entanglement’s frequency and its impact on the newborn. Int J Legal Med. 2018; 132 (3): 747-752. doi: 10.1007/s00414-017-1746-8.

13. Prohorov VN, Prohorova OV, Medvedeva SYu. Morfologiya tkanej pupoviny cheloveka pri nekotoryh patologicheskih sostoyaniyah beremennyh [The morphology of human umbilical cord tissues in some pregnant morbid conditions]. Ural’skij medicinskij zhurnal [Ural Medical Journal]. 2014; 4 (118): 30-33.

14. Sozonova NS, Lazarev IP, Chernova AL, Ivanova EN, Chernov IA, Makarevich SL. Klinicheskij sluchaj antenatal’noj gibeli ploda vsledstvie razryva anevrizmy veny pupoviny [Clinical case of the fetus antenatal death due to the umbilical cord vein aneurysm rupture]. Medicinskaya nauka i obrazovanie Urala [Medical science and education of the Ural]. 2017; 4(92): 102-105.

15. Belozerceva EP, Belokrinickaya TE, Iozefson SA, Salimova MDK, Fyodorova EA. Faktory riska antenatal’noj gibeli ploda: retrospektivnoe kogortnoe issledovanie [Risk-factors of the antepartum fetal death: retrospective cohort study]. Mat’ i ditya v Kuzbasse [Mother and Baby in Kuzbass]. 2015; 2: 86-90.

16. Peesay M. Nuchal cord and its implications. Matern Health Neonatol Perinatol. 2017; 3: 28. doi: 10.1186/s40748-017-0068-7.

17. Balkawade NU, Shinde MA. Study of length of umbilical cord and fetal outcome: a study of 1,000 deliveries. J Obstet Gynaecol India. 2012; 62 (5): 520-525.

18. Proctor LK, Fitzgerald B, Whittle WL, Mokhtari N, Lee E, Machin G. et al. Umbilical cord diameter percentile curves and their correlation to birth weight and placental pathology. Placenta. 2013; 34 (1): 62-66.

19. BohTltea RE, Turcan N, CTrstoiu M. Prenatal ultrasound diagnosis and pregnancy outcome of umbilical cord knot —

© С.Б. Чолоян, О.Г. Павловская, М.В. Шеенкова, Л.И. Павленко, 2018 УДК 614.881-053.2(470.56-25)

debate regarding ethical aspects of a series of cases. J Med Life. 2016; 9 (3): 297-301.

20. Veropotvelyan NP, Rusak NS. Prenatal’naya diagnostika istinnogo uzla pupoviny s primeneniem ob»emnoj ehkhografii [Prenatal diagnosis of umbilical cord true knot using volume ultrasound]. Prenatal’naya diagnostika. 2014; 13 (2): 149-153.

21. Hershkovitz R, Silberstein T, Sheiner E, Shoham-Vardi I, Holcberg G, Katz M, Mazor M. Risk factors associated with true knots of the umbilical cord. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001; 98 (1): 36-39.

22. East CE, Leader LR, Sheehan P et al. Intrapartum fetal scalp lactate sam-pling for fetal assessment in the presence of a non-reassuring fetal heart rate trace. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 17 (3): CD006174.

23. Ramanah R, Martin A. Fetal scalp lactate microsampling for nonreassuring fetal status during labor: a prospective observational study. Fetal Diagn Ther. 2010; 27 (1): 14-19.

24. Eremina OV, Shifman EM, Baev OR, Aleksandrova NV. Issledovanie krovi iz predlezhashchej chasti ploda v ocenke ego sostoyaniya v rodah [Test of blood from the presenting part of the fetus in the evaluation of its status during labor]. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2011; 8: 16-20.

25. Gunin AG, Milovanov MM, Denisova TG. Metody ocenki sostoyaniya ploda v rodah [Methods of fetal assessment in labors]. Zdravoohranenie Chuvashii [HealthCare of Chuvashia]. 2014; 3 (39): 39-48.

26. Petruhin VA, Ahvlediani KN, Logutova LS, Ivankova NM, Mel’nikov AP, Chechneva MA et al. Vakuum-ehkstrakciya ploda v sovremennom akusherstve [Fetal vacuum extraction in modern obstetrics]. Rossijskij vestnik akushera-ginekologa [Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist]. 2013; 13 (6): 53-59.

27. Hvorostuhina NF, Kozlova TU, Novichkov DA, Bebeshko OI. Analiz ehffektivnosti i bezopasnosti rodorazreshayushchih operacij [Analysis of effectiveness and safety of assisted]. Saratovskij nauchno-medicinskij zhurnal [Saratov Journal of Medical Scientific Research]. 2014; 10 (2): 346-349.

28. Linde LE, Rasmussen S, Kessler J, Ebbing C. Extreme umbilical cord lengths, cord knot and entanglement: Risk factors and risk of adverse outcomes, a population-based study. PLoS One. 2018; 13 (3): e0194814. doi: 10.1371/ journal.pone.0194814.

DOI: 10.20969/VSKM.2018.11(6).52-56

ДВАДЦАТИЛЕТНИЙ ОПЫТ РАБОТЫ СЛУЖБЫ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА БАЗЕ ГОРОДСКОЙ ДЕТСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

ЧОЛОЯН САЛИМ БАХШОЕВИЧ, докт. мед. наук, главный врач ГАУЗ «Детская городская клиническая больница» г. Оренбурга; профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения № 1 ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 460014, Оренбург, ул. Кобозева, 25а, e-mail: sb433@mail.ru

ПАВЛОВСКАЯ ОЛЬГА ГЕЛИЕВНА, канд. мед. наук, доцент кафедры судебной медицины и правоведения ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 460000, Оренбург, ул. Советская, 6, e-mail: pavlovskaya-o@mail.ru

ШЕЕНКОВА МАРИНА ВАДИМОВНА, канд. мед. наук, генеральный директор, главный врач ООО «Медгард-Оренбург», e-mail: ms_1301@mail.ru

ПАВЛЕНКО ЛЮДМИЛА ИВАНОВНА, врач неотложной помощи ГАУЗ «Детская городская клиническая больница» г. Оренбурга, Россия, 460014, Оренбург, ул. Кобозева, 25а

Реферат. Цель исследования — оценка эффективности деятельности службы неотложной медицинской помощи на базе детской больницы. Оценивалась востребованность службы по дням недели, времени суток, по возрасту пациентов, виду синдрома и нозологии. Материал и методы. В исследовании приняли участие пациенты, получившие неотложную помощь в 2017 г, использованы данные медицинской информационной

Какое явление считается обвитием пуповины?

Обвитие пуповины – это состояние, при котором пупочный канатик образует петлю вокруг тела плода. Пуповина при этой патологии обматывается вокруг шеи, конечности или туловища малыша один или несколько раз. Врачи называют данное явление нарушением расположения пуповины, когда она перестает свободно «плавать» вокруг малыша, обвиваясь вокруг одной или нескольких крупных частей его тела. Каждая петля укорачивает длину пуповины и натягивает ее. Некоторые виды обвития неопасны, другие повышают риск неблагоприятного течения родов и могут угрожать жизни плода.

Интересные факты

Обвитая пуповина обнаруживается довольно часто.

У каждой третьей беременной во время вынашивания малыша может возникнуть явление обвития пуповины вокруг плода.

В то же время, статистика по родам другая – каждые пятые роды протекают с обвитой вокруг плода пуповиной. Это значит, что во время беременности в некоторых случаях обвитие является временным явлениям.

Чуть чаще данная «запутанная ситуация» выявляется у мальчиков, в связи с наследственными особенностями, например, если речь идет о длинной пуповине, то она чаще формируется у плода мужского пола.

В большинстве случаев встречается однократное обвитие, реже плод рождается с несколькими петлями на теле. В истории медицины было 2 случая 9 кратного обвития пуповиной – это максимальное число петель, которое было зафиксировано врачами при рождении плода, запутавшегося в пуповине.

Обвитие пуповиной представляет серьезную опасность для плода лишь в 10% всех случаев.

Половина всех случаев кислородного голодания плода вызвана именно этой аномалией пуповины, но неблагоприятный исход для жизни плода отмечается лишь в 2 – 7%. В остальных ситуациях петля из пупочного канатика располагается так, что не мешает плоду никоим образом ни во время беременности, ни при родах.

Причины «запутывания»

Конкретной причины запутывания в пуповине нет, но есть факторы, предрасполагающие к этому, ведь это не болезнь, а явление, причем непостоянное. Оно может пройти. Чтобы понять, почему происходит обвитие, следует узнать об особенностях пуповины.

Пуповина – это связующий плод и маму канатик, который состоит из нескольких скрученных друг с другом трубочек, то есть сосудов. В пуповине имеется 3 сосуда (2 артерии и 1 вена) и один урахус (мочевой проток, который у плода выходит из верхней части мочевого пузыря). Все эти трубочки окружены желеобразной массой, которая называется вартониевым студнем. Этот студень обеспечивает одновременно плотность и гибкость пупочного канатика. Пуповина одним своим концом присоединяется к передней стенке животика плода (там после рождения образуется пупок), а другим – к плаценте (это орган, который предупреждает смешивание материнской крови с кровью плода, тем самым, обеспечивая нормальное развитие нового человеческого организма).

Обвитию плода пуповиной могут способствовать следующие факторы:

• Длинная пуповина. В среднем, ее длина составляет 60 см (от 50 – 70 см), толщина – 2 см. Такая длина нужна, чтобы плод мог спокойно кувыркаться и двигаться в утробе матери. Если длина пуповины превышает 80 см, то плоду легче в ней запутаться.
• Активные движения плода – это основной фактор обвития пуповиной. Чрезмерное шевеление плода в матке, например, когда он резко меняет свое положение, вертится вокруг своей оси, кувыркается, увеличивает шансы на обвитие.
• Количество околоплодных вод. Все активные движения плода происходят внутри пузыря, наполненного околоплодными водами. Если вод слишком много (норма 1,5 – 2 литра), то ребенок совершает больше активных движений, что повышает риск обвития.
• Однояйцевые близнецы. У однояйцевых близнецов, которые «живут» в одном плодном пузыре (мешочек, заполненный околоплодными водами), но имеют 2 пуповины, может возникнуть переплетение пупочных жгутиков. Это происходит потому, что по мере роста близнецов, места для обоих становится меньше. А чем меньше места, тем больше извивается пуповина, что и повышает шансы на обвитие.
• Гипоксия. Гипоксией называют состояние кислородного голодания. Существует множество факторов, вызывающих снижение количества кислорода в крови у матери, что и приводит к гипоксии плода. В таком состоянии, плод становится слишком активным. Стоить вспомнить человека, который изо всех сил дергает руками и ногами, пытаясь всплыть на поверхность, чтоб глотнуть воздуха. Плод не может выплыть. Доставка кислорода осуществляется только через пуповину и полностью зависит от состояния мамы. Поэтому то, что малыш запутался в пуповине, может означать, что у него был эпизод острого кислородного голодания, и он вел себя очень активно. Таким образом, к обвитию пуповины потенциально могут привести все те факторы, которые уменьшают приток кислорода к плоду.

Вызвать гипоксию плода и повысить риск обвития плода пуповиной могу следующие факторы:

• любой стресс беременной женщины (физическое переутомление, эмоциональное перенапряжение);
• злоупотребление тонизирующими напитками (чай, кофе и другие напитки в большом количестве могут вызвать активацию стрессовых систем организма, повысить частоту сердечных сокращений и у матери, и у плода);
• хронические болезни матери (особенно патологии дыхательной и сердечно-сосудистой системы);
• гестоз беременности (поздний токсикоз, который приводит к повышению артериального давления, сбою в работе почек и нарушению сознания).

Может ли поднятие рук беременной способствовать данному явлению?

Многим беременным уже рожавшие женщины сообщают, что, согласно народным наблюдениям, дети рождались с обвитой пуповиной у тех мам, которые во время беременности часто поднимали руки вверх, например, развешивая белье или доставая что-то с верхних полок. Никакого научного подтверждения данное наблюдение не нашло. Физические упражнения во время беременности, наоборот, оказывают успокаивающее действие на плод (околоплодные воды начинают смещаться, как бы «качая» малыша, и он засыпает). В то же время, если беременная женщина, особенно в селах, была чрезмерно загружена физической деятельностью (иногда даже не зная, что уже вынашивает ребенка), плод мог испытывать стресс, то есть недостаток кислорода. Как было сказано выше, гипоксия – это основной фактор, который заставляет плод двигаться очень активно и запутаться в пуповине.

В любом случае, никакой связи с поднятием рук вверх во время беременности и обвитием пуповины нет, так как мышцы конечностей никак не могут повлиять на движения плода внутри матки (шевеления плода вообще невозможно контролировать, он их совершает по собственной инициативе).

Виды обвития

Сам процесс обвития может происходить несколькими способами. Например, плод сделал оборот вокруг своей оси (покружился), а пуповина, которая в момент поворота находилась вокруг шеи, ножки или туловища, зацепилась и образовала петлю. Другой вариант, когда плод «проплывает» через кольцо, образованное пупочным канатиком. При этом, если петля не обмоталась вокруг плода, то есть риск, что после того как плод через эту петлю пройдет, на пуповине образуется узел.

В зависимости от типа выделяют следующие виды обвития:

• полное – если петля совершила виток на 360 градусов;
• неполное – если пуповина лишь частично обмоталась вокруг части тела плода.

В зависимости от количества витков (петель) выделяют следующие типы обвития пуповины:

• однократное – если имеется одна петля, то есть один оборот пуповины вокруг части плода;
• многократное – если пуповина обматывается несколько раз, то есть возникло двукратное, трехкратное, четырехкратное и даже пятикратное (а иногда и более) обвитие пуповиной.

В зависимости от расположения петель выделяют следующие виды обвития пуповины:

• обвитие вокруг шеи;
• обвитие вокруг туловища;
• обвитие вокруг конечностей.

В зависимости от количества и расположения петель обвитой пуповины выделяют:

• изолированное обвитие – если пуповина обмоталась вокруг одной части плода, например, только вокруг шеи;
• комбинированное обвитие – если имеется 2 петли на разных частях тела, например, вокруг шеи и туловища.

По степени натяжения пуповины выделяют следующие виды обвития:

• не тугое – петля не натянута, расположена относительно свободно (может смещаться), при этом также пуповина не укорочена;
• тугое – пуповина укорочена из-за сильного натяжения петли (тугое обвитие чаще всего возникает, если пуповина обматывается многократно).

Чем опасна петля пуповины вокруг шеи и других частей плода?

Опасным является обвитие вокруг шеи. В родах она натягивается, что может привести к кислородному голоданию или асфиксии (тяжелая степень гипоксии, которая нарушает функцию сердца и все обменные процессы в организме плода). Однако кислородное голодание возникает не из-за того, что сдавлено горло, ведь малыш не дышит обычным путем во время беременности и в родах тоже. Кислородное голодание является следствием натяжения пуповины, через которую плод получает кислород. Натяжение означает сдавление сосудов внутри пупочного канатика. В результате кровь к малышу через пуповину может перестать поступать.

Риск удушья велик при наличии обвития пуповиной шеи плода.

В родах, если петля закрутилась вокруг шеи, возможны следующие два варианта развития событий:

• Натяжение пуповины. Натягивается пуповина из-за того, что расстояние между двумя местами прикрепления пупочного канатика резко сокращается – плод продвигается вперед, а плацента остается прикрепленной к стенке матки. Натягиваясь, пуповина сдавливает ту часть, вокруг которой она обмоталась, при этом натянуться может даже длинная пуповина, что сделает ее относительно короткой (относительно короткой называют именно длинную, но обвитую вокруг плода пуповину).
• Роды без последствий для плода. Если пуповина обвита не туго, длина пуповины нормальная, а натяжение несильное, то неблагоприятных последствий не наблюдается. Плод рождается здоровым, без признаков удушья.

Пуповина может натягиваться в самом начале родов, когда шейка матка еще только открывается, а головка плода опускается все ниже, или в период, когда возникают сильные схватки и женщина начинает тужиться, чтобы вытолкнуть плод (период изгнания). Чаще всего опасность удушья вследствие натяжения пуповины возникает именно в период изгнания.

Риск удушья возрастает при многократном обвитии пуповиной. Многократное обвитие опасно тем, что пуповина становится совсем короткой. Чем короче пуповина, тем раньше возникнет натяжение. Плод продвигается вперед, тянет за пуповину плаценту, и возникает риск преждевременной отслойки плаценты. Преждевременная отслойка плаценты в родах – это ее отделение от стенки матки до рождения плода. Это очень опасное состояние, так как без плаценты плод перестает получать кислород, а до выхода из родовых путей другого источника кислорода у него нет. В этом случае гипоксия приведет к внутриутробной гибели плода, если вовремя не вытащить плод и не распутать пуповину.

По каким признакам выявляется неправильно расположенная пуповина?

Если плод запутался в пуповине во время беременности, то это может никак не проявляться, закрученная петля вокруг какой-либо части плода просто висит, не причиняя ему особого беспокойства (как шарф или ожерелье). Врачи выявляют либо косвенные признаки, указывающие на гипоксию плода, либо наблюдают само явление, не нарушающее общее состояние плода.

Обвитие может быть выявлено либо во время беременности, либо во время родов. Очень часто обвитие выявляется лишь после рождения головки, особенно если женщине не проводилось УЗИ до родов или же в момент проведения обвития не было.

Во время беременности для диагностики патологии пуповины есть лишь один способ – ультразвуковое исследование плода в двух режимах – обычном и доплер-режиме. Обычный режим УЗИ плода позволяет увидеть на шее или другой части его тела петлю пуповины. Доплер-режим (доплеровское исследование) позволяет выявить ток крови по сосудам пуповины и точно поставить диагноз обвития, в том числе и посчитать количество петель пуповины (сколько раз она обмотана). Если пуповина обвилась вокруг шеи плода, то, устанавливая датчик над этой областью, врач заметит кровоток в пупочных сосудах (красный и синий цвет на экране), что и будет считаться диагностическим признаком обвития.

УЗИ и доплеровское исследование при патологии пуповины также нужны для определения биофизического профиля плода (БПП) – это бальная оценка основных показателей состояния плода. БПП позволяет выявить гипоксию при уже обвитой пуповине, то есть оценить степень ее натяжения.

Оценка биофизического профиля плода с помощью УЗИ включает измерение следующих показателей:

• частота дыхательных движений плода;
• активные движения плода;
• количество околоплодных вод;
• мышечный тонус.

Особый режим ультразвукового аппарата позволяет также выслушать сердцебиение плода и определить его частоту.

Каждый параметр оценивается от 0 до 2 баллов, где 0 – это признак патологии, а 2 – признак нормального состояния плода (1 балл – если показатель имеет минимальные значения нормы). Если общая сумма баллов составляет 8 – 10, то значит обвитие пуповиной не вызывает гипоксии, плод чувствует себя хорошо, а менее 4 баллов – указывает на состояние тяжелой гипоксии.

Остальные методы, такие как подсчет шевеления плода и кардиотокография (регистрация сокращений матки, сердцебиения плода и количество шевелений в виде графика) позволяют выявить осложнение обвития – гипоксию, и предположить наличие обвития пуповиной, но не само обвитие.

Об обвитии пуповиной в ходе родов могут свидетельствовать следующие симптомы:

• медленное продвижение головки после начала родовой деятельности;
• выраженное изменение сердцебиения плода во время схваток (норма 120 – 160 ударов в минуту);
• нормализация частоты сердцебиения плода при изменении положения тела роженицы.

На какой неделе беременности чаще обнаруживается данная аномалия?

Пуповина формируется после 12 недели, то есть вместе с плацентой. Плод на этом сроке очень мал и технически никак не может запутаться в пуповине. Пока размер плода невелик, а пуповина длинная, то все тело крохи легко проходит через колечки жгутика. По мере роста плода и увеличения его активности шансы на обвитие увеличиваются. На 17 неделе врач уже может увидеть на УЗИ петлю пуповины вокруг тела малыша, которая, однако, на следующем обследовании может уже не обнаружиться (произошло распутывание).

В целом, срок беременности для обвития пуповиной значения не имеет, однако, учитывая, что плод проявляет больше активности ближе к 30 неделе, то чаще всего обвитие выявляется именно на этом сроке или позднее.

Чаще всего обвитие происходит в третьем триместре, то есть после 24 недели беременности, а выявляется на 30 – 32, когда вес человечка достигает уже 2,5 – 3 килограмм. Кроме того, именно на этих неделях женщине назначают плановое УЗИ. Иногда перед родами проводится дополнительное УЗИ, обычно на 37 неделе, и именно тогда обнаруживается запутывание плода в пуповине.

В любом случае, на любом сроке беременности, если выявляется патология пуповины, то врач решает вопрос о способе родоразрешения заранее.

Как лучше рожать?

Диагноз «обвитие пуповиной плода» является показанием для ранней госпитализации перед родами. То есть беременной нужно лечь в роддом еще до начала родов, чтобы врачи могли понаблюдать за состоянием плода и решить, сможет ли женщина без риска для здоровья и жизни плода родить естественным путем или же нужно провести кесарево сечение.

Бытует мнение, что при любом обвитии плода пуповиной показано кесарево сечение, то есть родоразрешение хирургическим способом (разрез на животе, через который выводят плод), однако это не так. Кесарево сечение является одним из вариантов родоразрешения при обвитии плода пуповиной и проводится только по показаниям.

Однократное обвитие при отсутствии других осложнений не является показанием для кесарева сечения. Если состояние плода по данным мониторинга сердцебиения нормальное, то роды ведутся обычным путем. Если обвитие выявляется только в ходе родовой деятельности, когда плод уже находится в малом тазе (кесарево делать поздно), то используются инструменты, чтобы поскорее вывести плод пока ток кислорода через сдавленную петлей пуповину не прекратился полностью.

Абсолютными показаниями к кесареву сечению при обвитии пуповиной являются:

• пятикратное обвитие вокруг шеи;
• переплетение двух пуповин у однояйцевых близнецов.

Остальные случаи являются относительными показанием к хирургическому разрешению родов. Если же кроме обвития имеется еще несколько показаний для кесарева сечения (даже относительных), то роды естественным путем считаются опасными, и женщине проводится кесарево сечение.

Однократное изолированное не тугое обвитие

Если по данным ультразвукового исследования плода до родов обнаружена не тугая петля вокруг туловища или крупных частей плода, то это состояние не считается опасным. Не тугое обвитие означает, что петля не натянута, а просто висит, то есть отсутствует опасность натяжения и сдавления питающих сосудов. Здесь важен еще один момент. Если однократное обвитие произошло при условии изначально короткой (менее 40 см) и тонкой пуповины, а также при наличии многоводия или маловодия (излишнее или небольшое количество околоплодных вод), то это может считаться опасным состоянием в родах и требовать кесарева сечения.

В остальных случаях роды осуществляются обычным путем, но под контролем состояния плода. Если в ходе родов у плода пуповина натянулась, то есть начались признаки гипоксии, то либо женщину готовят к кесареву сечению (если это произошло в начале родов), либо проводят мероприятия по быстрому родоразрешению.

Многократное (двукратное, трехкратное и более) тугое обвитие

Если пуповина многократно обвилась вокруг шеи или туловища, а также сильно натянулась, то уже в самом начале родовой деятельности возникнут признаки гипоксии плода. Чем больше витков произвела пуповина, тем петля туже натягивается, и тем короче становится пуповина, даже если изначально она была длиннее, чем в норме. При наличии такого положения дел роженицу переведут в хирургическое отделение роддома и будут готовить к операции кесарева сечения. Если при многократном обвитии продолжать роды естественным путем, то очень быстро гипоксия перейдет в асфиксию (удушье) и возникнет риск гибели плода. Дело в том, что многократное обвитие будет нарушать продвижении плода вперед, а плод, в свою очередь, будет тянуть пуповину «на себя», тем самым, заставляя плаценту отделиться раньше положенного срока.

Тазовое предлежание и обвитие пуповиной

Если плод перед родами занял неправильно положение ножками или ягодицами вперед, а УЗИ показало, что пуповина обвилась вокруг шеи, притом туго и несколько раз, то это считается прямым показанием для кесарева сечения. При отсутствии обвития ребенка можно было бы попытаться изменить положение плода, проделав нужные манипуляции руками. Однако эта процедура противопоказана, если пуповина обвита, ведь, попытавшись перевести плод в нужную позицию, есть риск натянуть пупочный канатик и вызвать гипоксию плода.

Как протекают роды при данном явлении?

Если у плода диагностировано обвитие пуповиной во время родов, и решено проводить родоразрешение естественным путем, то подключается аппарат для наблюдения за сердцебиением во время схваток, то есть проводится КТГ (кардиотокография) плода. В родах при обвитии врач направляет все усилия на то, чтобы, во-первых, роды не затянулись, а во-вторых, чтобы во время продвижения плода его сердцебиение прослушивалось четко и в нормальном ритме. Слишком частое, а также замедленное сердцебиение и глухие сердечные тоны свидетельствуют о кислородном голодании малыша.

За сердцебиением ребенка в родах можно следить не только с помощью КТГ, но и посредством обычного стетоскопа – трубки для выслушивания. Трубку одним концом устанавливают на животе матери, там, где спинка плода, другой конец врач прикладывает к своему уху. Обычно выслушиванием сердцебиений занимается врач, пока акушер (медицинский работник со средним образованием) следит за продвижением головки. В начале родовой деятельности сердцебиение ребенка врач будет выслушивать каждые полчаса, а во время схваток каждые 15 минут. Когда у женщины начинаются потуги (она начитает тужиться, чтобы вытолкнуть плод), то сердцебиение врач будет выслушивать после каждой потуги, каждые 5 минут.

При возникновении признаков кислородного голодания из-за обвития плода пуповиной во время родов проводятся следующие мероприятия:

• стимуляция родов – беременной вводится препарат (окситоцин), который усиливает сократительную деятельность матки, в результате схватки становятся сильнее, и плод выталкивается наружу быстрее;
• эпизиотомия – рассечение промежности для облегчения и быстрого выведения головки плода;
• вакуум-экстракция и акушерские щипцы – это два способа родовспоможения, благодаря которым головка плода захватывается либо специальной насадкой, либо щипцами, а затем вытаскивается врачом из родовых путей.

После рождения головки акушер быстро разматывает пуповину, затем выводит из половых путей плечики, туловище плода и конечности. Затем пуповина рассекается, и ребенок начинает дышать самостоятельно.

Каковы последствия, если ребенок родился с пуповиной на шее?

Если ребенок родился с не туго обвитой пуповиной, которую акушер быстро распутал, то никаких серьезных последствий для ребенка обычно не бывает. В тех же случаях, когда роды протекали длительно, пуповина была обмотана многократно, ребенок рождается синюшным, то есть с резко пониженным уровнем кислорода в крови. После своего первого вдоха, который он делает после рассечение пуповины, легкие надуваются как мешочек, и кислород поступает в кровь малыша. Несмотря на это, ребенку положен кислород в маске. После восстановления уровня кислорода кожа малыша становится розоватой – это значит, что кровь насыщена кислородом.

У некоторых новорожденных, которые родились с обвитой вокруг шеи пуповиной, возникают мелкие точечные кровоизлияния на коже лица, шеи, головы, а также на спине. Это обусловлено сдавление кровеносных сосудов, кислородным голоданием. То же самое происходит, если пуповина обмоталась вокруг ручки или ножки. В этих частях может нарушиться кровообращения из-за сдавления питающих кожу и подлежащие ткани сосудов.

Есть ли лечение, если плод «запутался» в пуповине? Можно ли ее «распутать»?

Обвитие пуповины никак не лечится. Во-первых, оно не всегда нарушает состояние плода, а во-вторых, технически распутать пуповину во время беременности никак нельзя. «Распутать» ее можно только после рождения той части тела, вокруг которой пуповина обвилась. Если это шея, то достаточно, чтобы родилась головка для освобождения малыша от петель. Если же это не единственный узел, то придется вывести туловище, чтобы осторожно снять обвитую петлю со спинки или ножки.

Пуповина может распутаться самостоятельно во время беременности, если плод сделает движение в обратном направлении, но такое происходит далеко не всегда. Обычно распутывание происходит при не тугом обвитии, чаще неполном, а также однократном. Не тугим считается обматывание пуповиной, если ее петля может легко соскользнуть и даже самостоятельно распутаться. В остальных случаях надеяться на такое развитие событий нельзя. При тугом обвитии велик риск натяжения пуповины, а вероятность того, что узел самостоятельно распутается при «удачном» повороте малыша, в данном случае низкая.

Выше шансы на самостоятельное распутывание, если обвитие обнаружено не до родов, а на 28 – 32 неделях – это недели, когда плод еще не так велик (около килограмма) и совершает много активных действий, поэтому при следующем осмотре УЗИ может не выявить ранее обвитую вокруг тела плода пуповину.

Если по данным УЗИ и КТГ у плода диагностировано обвитие пупочным канатиком, которое привело к гипоксии, то все усилия врачи направят не на «распутывание», а на устранение гипоксии и во время беременности, и во время родов. Основная цель борьбы с гипоксией – это как можно раньше закончить роды. Любое замедление движения плода ухудшает его состояние.

Как избежать обвития?

Не существует методов профилактики, направленных исключительно на предупреждение обвития плода пуповиной, так как повлиять на взаиморасположение плода и пуповины внутри матки никак нельзя. Единственное, что можно сделать в качестве профилактики – это предупредить гипоксию плода. Если плод не будет проявлять чрезмерную активность внутри матки, то даже при наличии факторов риска обвития можно будет избежать.

Врачи могут назначить беременной женщине препараты, которые нормализуют повышенный тонус матки, улучшают проходимость сосудов, тем самым, восстанавливая кровоток между маткой, плацентой и плодом через пуповину. Все эти мероприятия также направлены на профилактику гипоксии, а не на предупреждение запутывания плода.

Упражнения

Многие врачи рекомендуют беременной различные упражнения и гимнастику, занятия йогой, что предположительно способствует изменению позиции малыша, а значит, повышает возможность самостоятельного распутывания пуповины. Однако этот метод не всегда эффективен, точнее сказать цель этих упражнений – подготовка мышц к родам, то есть профилактика гипоксии, а не обвития пуповины. Чем крепче будут мышцы, которые женщина будет использовать во время родов, тем быстрее плод родится и тем ниже будет риск кислородной недостаточности даже при обвитой вокруг шеи пуповине.

Беременной женщине рекомендуется выполнять следующие упражнения для профилактики гипоксии при обвитии плода пуповиной:

• Поза Кошки. Беременная встает на четвереньки, прогибая спину, запрокидывает голову назад. В таком положении нужно оставаться в течение 5 дыхательных циклов (вдох – выдох). Затем следует округлить спинку, голову опустить и прижать подбородок к груди. Выгибание и округление спины можно чередовать, совершая их на вдохе и выдохе соответственно.
• Велосипед. Известное упражнение по кручению воображаемых педалей в положении лежа на спине может способствовать движению плода.
• Упражнения Кегеля. Они укрепляют мышцы тазового дна. Их суть в напряжении мышц промежности и их расслаблении. Такие циклы повторяют несколько раз.
• Дыхательная гимнастика. Любые упражнения, которые улучшают дыхание и не противопоказаны при беременности способствуют снятию стресса, потому могут считаться профилактической мерой при обвитии пуповины.
• Плавание. Гимнастика в воде также оказывает благоприятное воздействие на организм беременной, укрепляет мышцы, повышает стрессоустойчивость.