Ошибки фиксации брекетов

Фиксация брекетов

Содержание:

1. Подготовительные мероприятия
2. Варианты установки брекет-аппарата
   2.1. Прямой метод
   2.1.1. Как проходит
   2.1.2. Преимущества и недоставки
   2.2. Непрямой метод
   2.2.1. Плюсы и минусы

То, какой результат будет получен после фиксации брекетов, зависит от многих факторов. Но самое главное, чтобы установка выравнивающей конструкции была произведена грамотно. Если зафиксировать аппарат неправильно, зубы будут смыкаться не под тем углом. Тогда ни о каком исправлении прикуса говорить не придется, сколько бы времени пациент не ходил с «железной улыбкой».

Подготовительные мероприятия

Перед фиксацией брекетов необходимо подготовить полость рта. Для этого проводится санация. Она направлена на устранение скоплений налета и камня. Параллельно осуществляется лечение имеющихся стоматологических заболеваний. Если выявлены какие-то хронические патологии, их переводят в стадию ремиссии.

Перед установкой аппарата обязательно лечат:

• кариес;
• пульпит;
• гингивит;
• пародонтит;
• пародонтоз;
• кисту корня;
• периостит;
• стоматит.

Если есть частично разрушенные коронки зубов, их заранее восстанавливают композитным материалом. При необходимости осуществляют внутриканальное штифтование, установку искусственных коронок. Те единицы, которые не подлежат лечению, удаляют.

Особое внимание уделяется профессиональной гигиене полости рта. В ходе нее задействуется ультразвуковой скалер. Этот прибор работает путем совершения колебательных вибраций.

Он как бы отбивает твердые отложения с поверхности эмали, за счет чего последняя полностью очищается, становится абсолютно гладкой. А значит, предстоящая фиксация брекетов пройдет без осложнений. Также после гигиенической процедуры уменьшается количество болезнетворных микроорганизмов во рту, снижает риск воспаления десен.

Варианты установки брекет-аппарата

Крепление брекетов может проходить двумя способами:

• прямым;
• непрямым.

Рассмотрим их особенности более подробно.

Прямой метод

Заключается в наклеивании брекетов непосредственно на зубы пациента. То есть врач сразу устанавливает крошечные замочки один за одним. Процедура занимает довольного много времени, является кропотливой для врача и утомительной для пациента.

Из стоматологических материалов при прямой установке используются:

• адгезивная система;
• фосфорная кислота;
• гель, предназначенный для протравливания эмали и др.

Доктор применяет:

• Губной ретрактор. Приспособление, позволяющее сильнее расширить рабочее пространство. Представляет собой расширитель, удерживающий губы в приоткрытом положении. Делает более доступными уголки ротовой полости.
• Слюноотсос. Медицинский прибор, используемый для отвода слюны изо рта. Минимизирует риск намокания протравленных коронок.
• Щипцы для ваты, пинцет. Позволяют помещать и извлекать ватные тампоны, приклеивать замочки.

Также доктор может применять другие стандартные стоматологические инструменты.

Как проходит

Особенности технологии приклеивания замочков зависят от того, какой адгезив используется. Так, он бывает светоотверждаемым, химическим, однокомпонентным и двухкомпонентным, требующим и не требующим смешивания. Последовательность работ выглядит ориентировочно так:

• Нанесение разметки. На каждой зубной коронке доктор проводит две оси — горизонтальную и вертикальную. Их точка пересечения является центром зуба. Именно с этим местом должен совпадать паз брекета.
• Протравливание эмали. Метод протравливания определяется тем, какой состав планирует использовать специалист. Кислотный раствор наносится несколько раз, гелиевый — однократно. То, насколько качественно обработана эмаль, можно определить по ее внешнему виду: если работа проведена хорошо, эмаль выглядит абсолютно матовой.
• Удаление травящего вещества с помощью нейтрализатора или обычной воды.
• Высушивание зубной поверхности и покрытие ее клеем. Также клей наносится сразу на основание брекета.
• Совмещение центра замочка с центром зубной коронки. Для лучшего сцепления нужно плотно соединить обе поверхности и создавать достаточное давление в течение около десяти секунд.
• Снятие излишков клеящего адгезива. Во время надавливания он может выступить за края брекета. Пока средство полностью не застыло, его необходимо удалить.

Преимущества и недоставки

Главное достоинство прямой фиксации заключается в том, что на подготовительные работы уходит мало времени, так как не нужно снимать оттиски, изготавливать гипсовые модели и пластиковые каппы.

Среди минусов методики:

• длительность и утомительность процедуры для пациента;
• повышенные требования к профессионализму доктора и высокий риск нанесения неправильной разметки;
• высокий риск ошибок при позиционировании замочков.

Непрямой метод

Непрямой способ является более сложным. Все работы можно условно разделить на три этапа. Так, сначала замочки устанавливают на гипсовую модель, после переносят их на каппу и только потом — непосредственно на челюсти пациента.

Самый ответственно этап — перенос замков с гипсовой модели на каппу. Реализовать его можно разными способам, но конечный результат всегда получается одинаковым — в руки стоматолога попадает каппа с находящимися на ней брекетами. Доктору остается лишь поместить ее на зубы, предварительно обработанные клеевым цементом, и через определенный промежуток времени снять. При этом пластинки позиционируются на зубных рядах точно так же, как на гипсовой модели.

Его говорить более конкретно, последовательность работ при непрямом методе выглядит так:

1. Снятие слепков.
2. Производство на основании подготовленных слепков гипсовых моделей верхней и нижней челюсти.
3. Выпуск индивидуальных капп. Замочки, находящиеся на гипсовой модели, заливают силиконом либо другим полимеризующим составом. После застывания каппу снимают и дорабатывают.
4. Подготовка зубных рядов к фиксации брекетов. Здесь этапы такие же, как и при прямой методике — удаление зубного налета и камня, травление эмали, нанесение клеевого раствора.
5. Надевание капы на зубы. Ее снятие. Очистка зубов от излишков клея.

Плюсы и минусы

Среди преимуществ непрямого метода:

• Гарантия правильного позиционирования каждого замочка.
• Высокая скорость проводимых работ, необременительность для пациента.
• Удобство и простота для ортодонта. Самый главный этап работ проводится в лаборатории, где специалиста ничто не отвлекает. Он может действовать неспешно и с высокой точностью.

Недостатком описываемой технологии является то, что процесс производства очень трудоемкий, занимает много времени и требует участия нескольких специалистов. Но этот минус перекрывается существующими достоинствами и не имеет никакого отношения к пациенту. Поэтому для клиентов стоматологии непрямая фиксация характеризуется сплошными плюсами.

Содержание:

1. Введение
2. Распределение высот установки брекетов
3. Универсальное руководство по размещению брекетов по системе МВТ
4. Таблица, рекомендованная для использования при вертикальном размещении брекетов
5. Руководство по правильному формированию дуги улыбки

Новая таблица-руководство по установке брекетов на основании концепции «ЗАЩИТА ДУГИ УЛЫБКИ» («SMILE ARC PROTECTION»)

Д-р Томас Кастейянос и Д-р Томас Питтс представляют новую таблицу-руководство по высокому
позиционированиюбрекетов для защиты дуги улыбки.

Резюме

Цель: Правильная установка брекетов играет важную роль не только для функционального, но и для
эстетического успеха лечения. Целью данной статьи является представление новой таблицы-руководства по высокому
позиционированию брекетов для защиты дуги улыбки. Таким образом, таблице присвоено название «Руководство по
эстетическому формированию дуги улыбки» (Guide of Aestetic Position Smile-Arc (GAPS-A).

Материалы/методы: В помощь для установке брекетов с целью получения или сохранения улучшенного
эстетичного вида дуги улыбки были разработаны две таблицы на основе клинического опыта авторов, одна для верхнего
зубного ряда и другая для нижнего. Ограничения других широко используемых таблиц (по технике Александера и по
системе MBT™) представлены в виде предшественника новой таблицы.

Результаты: Инструкции по использованию таблицы описана подробно. Описаны показания к коррекции
имеющихся зубных рядов, использование позиционеров и нормативы для нестандартных ситуаций.

Выводы/возможные последствия: Подведены итоги преимуществ использования настоящего руководства.
Клиническая таблица представляет собой простое и надежное руководство для практикующих ортодонтов по установке
брекетов для получения предсказуемого результата в виде красивой улыбки и функционального прикуса.

Введение

Эстетичный вид лица и улыбки по существу являются индивидуальными особенностями каждого пациента. Тем не менее,
учитывая морфологические и функциональные особенности пациента, а также благодаря современным достижениям в области
ортодонтии, стало возможным не только получение превосходного результата в коррекции прикуса, но и совершенствование
внешнего вида пациента в соответствии с его/ее ожиданиями. Планирование лечения на основе внешности пациента с целью
защиты дуги улыбки идет параллельно со стратегией по исправлению прикуса. Функциональной целью ортодонтов всегда
является получение взаимозащищенной окклюзии зубов; когда передние зубы защищают задние от преждевременного контакта
во время поперечного и протрузионного движения, а задние зубы также защищают передние, обеспечивая правильность
контакта в закрытом положении.

Дуга улыбки во фронтальной плоскости была определена, как взаимное расположение линии кромок верхних резцов и
режущих краев клыков и линии нижней губы при улыбке. При идеальной дуге улыбки линия кромок верхних резцов
параллельна самому низкому положению губ при улыбке. Такое параллельное взаиморасположение характеризуется термином
«консонантное». При неконсонантной или плоской улыбке кривая максиллярных резцов более плоская, чем линия нижней
губы при улыбке.

Согласно Фрушу и Фишеру³ более выраженный изгиб линии кромок верхних резцов на участке от клыка до
клыка выглядит более привлекательно/молодо, чем более прямая линия. Таким образом, у людей, у которых при улыбке не
изгибается линия нижней губы, наиболее предпочтительной остается дуга улыбки. Идеальная дуга улыбки в качестве
ориентира для верхнего переднего ряда зубов указывает, что целью коррекции должно быть их идеальное расположение на
участке от клыка до клыка и правильная передняя окклюзия.

Правильная установка брекетов играет ключевую роль в получении результата лечения в виде превосходного прикуса и
красивой улыбки. Наряду с этим наиболее распространенной причиной вынужденной задержки лечения и возникновения
сложностей на финальном этапе является неправильное крепление брекетов. Необходимость в изготовлении дополнительных
горизонтальных элементов ортодонтической дуги вызвана не ошибками в дизайне ортодонтических конструкций, а их
неправильной установкой. В случае сложных аномалий положения некоторых зубов не всегда является возможной идеально
правильная установка брекетов во время первого визита; но во избежание их дальнейшего смещения и компенсаторных
деформаций по мере течения лечения врачу рекомендуется предпринять попытку установки брекетов в наилучшее положение
из возможных.

Для достижения оптимального эстетического эффекта не подходят ранее установленные положения по установке брекетов на
основании размеров зубов, которым обучают студентов на курсах и программах по ортодонтии. Например, если
предположить, что у всех пациентов верхнечелюстные центральные резцы расположены на 4,5 мм выше линии края резцов,
боковые резцы на уровне 4 мм и клыки на уровне 5 мм, и ортодонт не рассчитывает взаимное расположение линии края
резцов и линией нижней губы, выбранное положение может не отвечать необходимым критериям эстетичности.
Индивидуальный подход к установке брекетов имеет такую же важность, как и выбор индивидуального плана
лечения⁴.

Д-р Том Питтс разработал протокол по установке брекетов «Защита дуги улыбки» (Smile Arc Protection (SAP)), при
соблюдении которого гарантировано получение результата в виде красивой дуги улыбки. Д-р Томас Кастелланос выразил
такую установку с учетом эстетических аспектов в количественном виде путем измерения длины зубов. Таким образом, это
совместное изобретение двух Томов («Том-Том»).

Вертикальная установка брекетов представляет собой сложность для многих врачей-ортодонтов. Эта проблема становится
менее актуальной, когда для установки брекетов методом прямой и непрямой фиксации используются устройства для
позиционирования и адаптированные таблицы.

В технике Александра⁵ для размещения брекетов по всей дуге используется высота премоляра (Х в
таблице высот установки брекетов в Vari-Simplex).

Распределение высот установки брекетов

Таблица 1: Таблица высот установки брекетов в Vari-Simplex.

Например, если стандартная высота паза брекета для премоляра составляет 4,5 мм от окклюзионного бугорка, то
остальными значениями высот, согласно этой таблице, будут 5,0 мм для клыка, 4,0 мм для боковых резцов и 4,5 мм для
центральных резцов.

В таблице по размещению брекетов по системе MBT™ (Таблица 2) предлагается другая схема, широко используемая при
установке брекетов. Согласно ей, средние значения высот положения брекетов на максиллярной дуге составляют 4,5 мм
для первого премоляра (Х-0,5 мм), 5,0 мм для клыка (Х), 4,5 мм для боковых резцов (Х-0,5 мм) и 5,0 мм для
центральных резцов (Х)⁶.

Универсальное руководство по размещению брекетов по системе МВТ™

Таблица 2: Универсальное руководство по размещению брекетов по системе МВТ™.
МВТ™ является
зарегистрированной торговой маркой компании «3М Юнитек» (3M Unitek).

Таблица используется для справки и не признания ответственности или одобрения указанной компании.

Эти и другие техники фиксации брекетов, основанные на данных популярных таблиц и использовании устройств для
позиционирования, обеспечивают точность проведения работ и высокую воспроизводимость. К сожалению, размещение
брекетов с таким распределением высот обычно приводит к тому, что линия улыбки становится более плоской.

Сглаживание дуги улыбки в ходе ортодонтического лечения может произойти вследствие различных комплексов действий.
Нормальное выравнивание верхнечелюстных и нижнечелюстных зубных дуг может привести к уменьшению изгиба линии верхних
резцов относительно изгиба линии нижней губы.

Аккерман и соавт.⁴ произвели оценку дуг улыбки среди своих пациентов, проходивших и не проходивших
лечение. Почти у 40% пациентов, получивших лечение, наблюдались заметные изменения дуги улыбки; у 32% произошло
сглаживание дуги улыбки. У 13% пациентов из контрольной группы (группа пациентов, получивших лечение) наблюдались
изменения дуги улыбки, однако ее сглаживание проявилось только у 5% пациентов в этой группе. В группах, получавших
или не получавших лечения, не докладывалось об отличиях в характерных особенностях улыбки, связанных с полом
пациентов.

Данная статья представляет новую таблицу-руководство по вертикальному размещению брекетов, основанную на эффекте на
дугу улыбки, таким образом, таблице присвоено название «Руководство по правильному формированию дуги улыбки» (GPS-A)
(Таблицы 1 и 2).

Таблица, рекомендованная для использования при вертикальном размещении брекетов

Обоснование

Данные в представленной таблице (Таблицы 3 и 4) основаны на большом количестве клинических исследований и замеров,
проведенных на гипсовых слепках и цифровых моделях, полученных у пациентов, проходивших лечение у команд д-ра Тома
Питтса и Томаса Кастелланоса. Её универсальность и эффективность станут предметом обсуждения других статей, в
которых рассматриваются случаи успешного лечения пациентов с использованием этой таблицы.

Таблица облегчает процедуру вертикального размещения брекетов в положения, которые обеспечивают получение правильной
дуги улыбки, а также взаимозащищенных окклюзий.

Концепция учитывает такую морфологическую характеристику прикуса, как суставный отросток, который имеет более
вытянутую форму у лиц с долихоцефальным типом черепа, чем у пациентов с мезоцефалическим или брахицефалическим
типом. У лиц с долихоцефальным типом черепа по сравнению с пациентами с брахицефалическим типом бугорки больших
коренных зубов выше, а ямки глубже; клинические коронки передних зубов длиннее в направлении резцов. Все эти
характеристики указывают на то, что пациентам с долихоцефальным типом черепа для дезокклюзии боковых зубов
необходимо более глубокое вертикальное перекрытие. С другой стороны, пациентам с менее вытянутым типом лица с более
плоским выступом височно-нижнечелюстного сустава и передними зубами с более короткими клиническими коронками для
дезокклюзии боковых зубов необходимо менее глубокое вертикальное перекрытие⁴.

Также при рассмотрении взаиморасположения резцов и дуги улыбки в случае наличия плоской улыбки врачи-клиницисты
должны вытеснять верхние резцы или сохранять резцовую дугу улыбки в случаях, когда это эстетически уместно.

Для получения функционально правильного прикуса и красивой линии улыбки должно быть сохранено расхождение по высоте
между окклюзионно-гингивальным положением ямки с окклюзионными бугорками или краями резцов, измеренное в мм, от
трубки второго моляра вплоть до верхнего центрального резца.

Это расхождение также важно, если учесть, что разница в миллиметрах между высотой ямки центрального резца и высотой
в миллиметрах от трубки второго моляра дает основания предположить, насколько глубокое вертикальное перекрытие будет
получено в конце лечения. Оно также влияет на величину наклона окклюзионной плоскости.

Конечное вертикальное перекрытие любого глубокого или открытого прикуса также зависит от эластичных элементов,
дезартикуляционных кнопок, мини-винтов и других дополнительных элементов, которые усиливают выраженность торка
брекетов. Разумеется, мини-винты также могут содействовать коррекции положения резцов верхней челюсти путем
проведения интрузии резцов нижней челюсти в случае необходимости.

Точка перехода между передними и боковыми сегментами челюстей дополнительно задает линию дуги улыбки и поэтому этот
момент должен учитываться, как ключевой, при планировании расположения всего зубного ряда.

При дальнейшем вытеснении резцов верхней челюсти с целью улучшения дуги улыбки и отображения эмали может быть
получен более глубокий прикус за счет увеличения вертикального перекрытия. Во избежание данного эффекта в таблице
представлены величины компенсаций положения ямки на участке брекетов от клыка до клыка нижней челюсти.

Инструкции по использованию таблицы (Таблицы 3 и 4)

Перед непосредственным применением таблиц некоторым пациентам требуется реконтурирование зубного ряда с целью
получения идеальных исходных морфологических свойств каждого зуба. Такая амелопластическая процедура основана на
изучении гипсовых слепков и связана с удалением только необходимого минимума зубной эмали.

Амелопластика охватывает коррекцию выраженных краевых гребней на лингвальных поверхностях, резцовых углов и гребней
резцов, а также аномальных щечных поверхностей. Аномальные щечные поверхности зубов мешают оптимальному размещению
брекетов, которые контролируют поворот и торк¹.

В большинстве случаев для улучшения положения клыков в дуге улыбки необходимо провести их реконтурирование. Этот
процесс не оказывает влияния на их функциональную роль в клыковой дезокклюзии.

Края десен играют очень важную роль в формировании эстетичного вида передних зубов. Иногда врачам-клиницистам
приходится проводить гингивопластику при помощи лазера, методом электрохирургии или любым другим аналогичным
методом.

Обеспечение правильности морфологии является важным моментом, но врачи-клиницисты не должны реконтурировать все
твердые и мягкие ткани, поскольку наличие небольших расхождений к концу лечения, когда зубы будут находиться в
наилучшем положении из возможных, будет возможность произвести окончательную коррекцию.

Руководство по правильному формированию дуги улыбки

«Том х Том» – это таблица, которая была изучена и разработана д-ром Томасом Кастелланосом на основании концепции
д-ра Тома Питтса «Защита дуги улыбки». Все права защищены.

Рисунок 3: Снятие точных замеров для каждого зуба с использованием цифрового указателя (Mitutoyo™
супер-суппорт-на солнечных батареях серия 500 — цифровой штангенциркуль).

Том х Том upper GPS-A mm
© all rights reserved – courtesy of Dr. Tom Pitts and Dr. Tomas Castellanos

Метод «Том х Том» – верхняя челюсть Руководство по правильному формированию дуги улыбки мм
© все права защищены – опубликовано с разрешения д-ра Тома Питтса и д-ра Томаса Кастелланоса

Рисунок 4: Вторым этапом является определение длины коронки клыка верхней челюсти и дальнейшее определение
положений для остальных верхних зубов.

Если на зубах имеются повреждения или признаки чрезмерного износа, перед креплением брекетов необходимо произвести
их реставрацию с целью обеспечения идеальности анатомического строения зубов. Врачи-клиницисты должны сообщить об
этом пациенту, поскольку в будущем может потребоваться проведение процедур по реставрации.

При наличии на верхнечелюстных молярах высоких и выраженных мезопалатальных бугорков необходимо произвести их
реконтурирование с целью предотвращения перекрытий или ранних контактов. Эти же принципы применимы и к лингвальным
бугоркам премоляров.

После получения идеальных морфологических признаков зубов производится выбор высоты крепления брекетов на зубы
верхней челюсти в соответствии со следующими пунктами:

1. Измерьте длину коронки клыка верхней челюсти от края бугорка до края десны (после проведения
   реставрации,реконтурирования или гингивопластики).
2. Найдите полученное значение в столбце значений GPS-A таблицы «Руководство по правильному формированию
   дугиулыбки» для верхней челюсти и выберите значения в данном ряду (Рисунок 4). Значение в этом ряду указывает
   навысоту размещения брекетов для каждого зуба.
3. Таким же образом определите высоту размещения брекетов для зубов нижней челюсти:
4. измерьте длину коронки клыка нижней челюсти от края бугорка до края десны (после проведения
   реставрации,реконтурирования или гингивопластики);
5. найдите полученное значение в столбце значений GPS-A таблицы «Руководство по правильному формированию
   дугиулыбки» для нижней челюсти и выберите значения в данном ряду. Значение в этом ряду указывает на
   высотуразмещения брекетов для каждого зуба нижней челюсти (Рисунок 5).

Том х Том upper GPS-A mm
© all rights reserved – courtesy of Dr. Tom Pitts and Dr. Tomas Castellanos

Метод «Том х Том» – верхняя челюсть Руководство по правильному формированию дуги улыбки мм
© все права защищены – опубликовано с разрешения д-ра Тома Питтса и д-ра Томаса Кастелланоса

Рисунок 5: Третьим этапом является определение длины коронки клыка нижней челюсти с последующим определением высот
размещения брекетов на зубах нижней челюсти.

В общем, данная методика позволяет врачам-ортодонтам получить результат в виде правильного прикуса и красивой улыбки

Особые вопросы

В каждом случае необходимо провести интрузию вторых моляров верхней челюсти. Трубки на этих зубах всегда размещаются
с легкой интрузией для обеспечения отрицательного наклона коронки и для предупреждения развития функциональных
перекрытий.

Для обеспечения возможности перемещения нижнечелюстных клыков в протрузионном направлении и в качестве дополнения в
улучшении дуги улыбки разница по высоте между центральными и боковыми резцами верхней челюсти должна сохраняться в
диапазоне от 0,5 до 1,0 мм.

Для более длинных резцов эта разница по высоте должна быть больше. Для таких случаев в таблице предусмотрено два
дополнительных варианта.

На уровне моляров нижней челюсти важно поддерживать окклюзионную плоскость, которая будет гарантировать правильное
смыкание с зубом-антагонистом.

Индивидуализация таблицы для случаев лечения с удалением премоляров.

Наличие возможности использования эффективной механики, сочетающей применение мини-винтов с пассивными
самолигирующимися устройствами для цельного смещения к месту удаления моляра, значительно сократило частоту случаев
лечения пациентов с удалением премоляров. Однако если врач-ортодонт решает, что такое предложение более уместно,
таблица может быть индивидуализирована. Для этого лечение переднего сегмента осуществляется по общепринятым
указаниям колонки значений GPS-A, и во избежание перекрытий и лишних этапов лечения для этих сегментов разница по
высоте размещения между премоляром и клыком в каждом случае будет составлять 0,5 мм, а разница между премоляром и
моляром в каждом случае — 1,0 мм.

Использование позиционера для вертикального размещения брекетов на каждом зубе.

Способы расположения устройства для позиционирования, которое измеряет высоту крепления брекетов, немного отличаются
друг от друга в зависимости от сегмента зубной дуги, в котором производятся замеры.

Мы рекомендуем при работе в области резцов, клыков и премоляров располагать измеритель под углом 900 к тангенсу
средней зоны. В области моляров рекомендуется размещать его параллельно окклюзионной плоскости каждого моляра
(вычерчивая воображаемую линию между буккальным и лингвальным бугорком каждого моляра).

Преимущества использования этой таблицы:

• Сокращение количества ошибок при размещении брекетов, которых можно избежать благодаря более высокой
  точностипроведения процедуры;
• Воспроизводимость и предсказуемость процедуры крепления брекетов;
• Позволяет использовать практическую стандартную процедуру по установке брекетов;
• Исключает возможность смещения брекетов и/или применения избыточных коррекционных изгибов проволочной дуги;
• Сокращает длительность пребывания в кресле стоматолога и дискомфорт для пациента;
• Сокращает длительность лечения на месяцы, что становится эффективным инструментом для мотивации пациентов;
• Лучший контроль значений торка.

В общем, данная методика позволяет врачам-ортодонтам получить результат в виде правильного прикуса и красивой
улыбки.

Руководство по правильному формированию дуги улыбки, разработанное д-ром Томом Питтсом и д-ром Томасом
Кастелланосом

Рисунок 6: Универсальный высокоточный позиционер для правильного размещения брекетов на каждом зубе от второго
моляра до центральных резцов (GPS-A представляет собой универсальный высокоточный позиционер от компании
«Орто Классик Инк.» (Ortho Classic Inc.))

Список использованной литературы:

• Питтс Т. «Начните мысленно с конца: протокол по размещению брекетов и эластичных тяг для защиты дуги
  улыбки».Клинические наблюдения 2009 г.;17(1):1-11 (Pitts T. Begin with the end in mind: Bracket placement and
  earlyelastics protocol for smile arc protection. Clin Impres. 2009;17(1):1 11).
• Сарвер Д., Аккерман М.Б. «Динамическая визуализация улыбки и количественная оценка: Часть 1. Эволюция концепциии
  динамических записей для захвата улыбки». Американский журнал ортодонтической челюстно-лицевой ортопедии
  2003г.;124(1):4-12 (Sarver D, Ackerman MB. Dynamic smile visualization and quantification: Part 1. Evolution of
  theconcept and dynamic records for smile capture. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003;124(1):4-12).
• Фруш Дж.П., Фишер Р.Д. «Динестетическая интерпретация одонтогенной концепции». Журнал «Дж Простэт Дент»
  1958г.;8:558-581 (Frush JP, Fisher RD. The dynesthetic interpretation of the dentogenic concept. J Prosthet
  Dent.1958;8:558-581).
• Аккерман Дж.Л., Акккерман М.Б., Бренсингер С.М.,Лэндис Дж.Р. «Морфометрический анализ фотографий улыбок».
  Журналклинической ортодонтии и исследований 1998 г.;1(1):2-11 (Ackerman JL, Ackerman MB, Brensinger CM, Landis
  JR. Amorphometric analysis of the posed smile. Clin Orthod Res. 1998;1(1):2-11).
• Алекснадр У. «Лечение установкой брекетов. 20 принципов техники Александра». Чикаго, штат Иллиннойс:издательство
  «Квинтэссенс» 2008 г.:59 (Alexander W. Build treatment into bracket placement. In: The 20Principles of the
  Alexander Discipline. Chicago, IL: Quintessence; 2008:59).
• Маклоглин Р., Бэнэтт Дж., Трэвиси Х. «Механика систематизированного ортодонтического лечения». Филадельфия,
  штатПенсильвания: издательство «Мосби» 2001 г.:60-65 (McLaughlin R, Bennett J, Trevisi H. Systemized
  OrthodonticTreatment Mechanics. Philadelphia, PA: Mosby; 2001:60-65).
• Эчеверри Е., Сэнкерман Г. «Нейрофизиология прикуса» Колумбия, издательство «Монсеррат» 1991 г.:175–189(Echeverri
  E, Sencherman G. Neurofisiologia de la oclusion. Columbia: Editorial Monserrate; 1991:175–189).
• Сарвер Д.М. «Важность положения резцов в эстетичном виде улыбки: дуга улыбки». Американский
  журналортодонтической челюстно-лицевой ортопедии 2001 г.;120(2):98-111 (Sarver DM. The importance of
  incisorpositioning in the esthetic smile: the smile arc. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2001;120(2):98-111).

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОРТОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

Бекирова Ф.М., Ларькина Е.А. Гянджали Н.Т.

Научный руководитель – асс. кафедры к.м.н. Егорова А.В.

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России

Кафедра стоматологии детского возраста и ортодонтии

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОРТОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

Бекирова Ф.М., Ларькина Е.А. Гянджали Н.Т.

Научный руководитель – асс. кафедры к.м.н. Егорова А.В.

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России

Кафедра стоматологии детского возраста и ортодонтии

При любом медицинском вмешательстве могут возникнуть различные ошибки и осложнения. Ортодонтическое лечение не является исключением.

Цель работы: анализ ошибок и осложнений, возникающих во время и после ортодонтического лечения, и определение возможностей их предупреждения.

Ошибки и осложнения при ортодонтическом лечении могут возникнуть на различных этапах: во время диагностики, планирования лечения, фиксации аппаратуры, дальнейшей её коррекции и в ретенционный период. Нарушение алгоритма диагностики, связанное с применением не достаточного количества методов исследования, пренебрежение рентгенологической диагностикой и анализом контрольно-диагностических моделей и ошибки при планирование лечения приводят к осложнениям уже на первых этапах лечения. Это происходит чаще всего вследствие невнимательности, небрежности в работе или в случае невысокого профессионального уровня врача.

Ошибки во время снятия оттисков. Недостаточно хорошо проведенный опрос пациента, если врач не выяснил аллергоанамнез, может привести к аллергической реакции на стоматологические материалы, используемые для снятия оттисков и изготовления аппаратов.

Иногда врач должен назначить экстракцию зубов по ортодонтическим показаниям, но в этом случае он должен четко понимать, каких результатов он хочет добиться этим назначением и каким образом произойдет выравнивание зубов. Назначение «ошибочного» удаления может осложнить работу врача появлением дефекта зубного ряда, а также получить негативную реакцию пациента.

Ошибки во время фиксации аппаратуры. Здесь надо выделить отдельно случаи использования съемных и несъемных ортдонтических аппаратов.

При лечении съемными аппаратами возможно травмирование слизистой оболочки механическими элементами, появление повреждений СОПР базисом аппарата. Неконтролируемое расширение зубного ряда приведет к формированию новой патологии.

При лечении брекет-техникой выделяют ошибки на этапе фиксации брекетов. Это не правильное их позиционирование и адгезия, выбор дуги не соответствующего размера, использование чрезмерных нагрузок. По данным литературы вследствие передозировки сил, направленных на смещение зубов [Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.Д., 2006], может возникнуть резорбция корней у 17% детей и 45 % взрослых пациентов [Goldin В., 1989]. У людей с тонким «биотипом» десны может возникнуть рецессия десны с оголением шейки и корня зуба, что приводит к развитию пародонтита.

Частым осложнением в период аппаратурного лечения является деминерализация эмали, которая обнаруживается во время лечения и после снятия техники. Вероятность развития кариеса зубов при лечении несъемными ортодонтическими аппаратами составляет от 15 до 85% [Артюхова Е.К., 1998, Куклева М.П., 2002], что обусловлено неудовлетворительной гигиеной полости рта и чрезмерным употреблением углеводов[Liebenberg W. 1994; Scheie А.А., Агnеbегg Р. Sсаnd. J.Dent Res, 1984]. Кроме того при неудовлетворительной гигиене полости рта развиваются воспалительные заболевания тканей пародонта.

После окончания ортодонтического лечения при снятии брекет-системы возможны следующие осложнения: сколы, нарушение контакта пломбировочного материала с эмалью, вплоть до откола части коронки зуба из-за повышенной хрупкости зубов и дефектов твердых тканей зуба. Некачественное изготовление ретенционных аппаратов может  привести к рецидиву, частичному или полному возврату перемещенных зубов в исходное положение, причиной которого является несоблюдение рекомендаций по ношению ретенционных аппаратов или к нестабильной окклюзии.

Вывод: Тщательная диагностика, составление адекватного плана лечения, проведение ортодонтического лечения по мировым стандартам минимизируют риски возникновения ошибок и  позволяет прогнозировать стабильный результат в течение максимально длительного времени после окончания лечения. Однако, ввиду того, что некоторые осложнения возникают по вине пациента, не менее важным являются подробное обсуждение стратегии лечения с пациентом, и предупреждение о возможных осложнениях при несоблюдении пациентом рекомендаций врача при ортодонтическом лечении.

Пациентка обратилась в клинику с жалобой на неправильное смыкание челюстей после предыдущего ортодонтического лечения, которая она провела в одной из стоматологических клиник Москвы. Консультация в НИЦ показала, что зубы мудрости у пациентки в предыдущем лечении не были удалены, смыкание зубов в переднем отделе на момент обращения было «стык в стык» (зуб на зуб), врачи это называют прямым смыканием фронтальных зубов. В боковом отделе смыкание зубов отсутствовало. Также была двойная протрузия, т.е. наклон вперёд, верхних и нижних резцов.

Говоря простыми словами – нормально жевать было просто невозможно, передние зубы стучат, клацают друг об друга:

а боковые зубы, из-за того, что не смыкаются, не до конца разжевывают пищу:

И, конечно, из-за этого страдала эстетика лица пациентки – оно стало вытянутое из-за того же несмыкания зубов.

Для составления плана лечения, мы провели функциональный анализ в артикуляторе и сделали расчёт снимка ТРГ черепа в боковом отделе, объемное исследование костной ткани с помощью компьютерной томографии.

Какую ситуацию у пациентки мы имели на момент начала лечения:

• скелетный класс — первый,
• соотношение зубных рядов по молярам и клыкам по третьему классу Энгля,
• бипротрузия,
• прямое смыкание во фронтальном (переднем) отделе,
• дизокклюзия в боковом отделе,
• мезиальный наклон моляров и премоляров в боковом отделе.

Основываясь на результатах диагностики и ранее составленном лечебном плане, мы приступили к исправлению прикуса.

Как проводилось лечение

Поэтапно были проведены следующие работы:

• демонтаж старой, неправильно установленной, брекет-системы
• удаление всех четырех (!) зубов мудрости,
• установка ортоимплантов (неподвижной опоры) за последними зубами-семерками на нижней челюсти справа и слева,
• перемещение зубов на нижней челюсти в боковом отделе назад в область удаленных восьмерок,
• затем установка брекет-системы Damon путём метода непрямой фиксации брекетов (о том, что это за методика, я рассказываю в этом клиническом случае). Система брекетов была комбинированная, на верхней челюсти в эстетической зоне были керамические брекеты Damon Clear, на всех остальных зубах — металлические Damon Q
• далее в течение лечения на брекетах Damon замена ортодонтических дуг, плановые активации и ношение межчелюстных тяг (резиночка между верхней и нижней челюстью)

Что стоит отметить особенно

Когда пациент уже «прошел круг ада», намучился, то эффективная работа ортодонта особенно им ценится. Она его дисциплинирует. Так получилось и в данном клиническом случае. После ранее проведенного неудачного лечения у пациентки была отличная кооперация со мной, она даже постоянно носила резиночки – межчелюстные тяги, что требует усердия. И мы очень быстро достигли желаемого результата, обеспечили правильное смыкание зубов.

Теперь улыбка пациентки радует ее постоянно:

На заключительном этапе мы зафиксировали ретейнер на верхней и нижней челюстях:

и изготовили ретенционные аппараты ночного ношения для стабилизации и фиксации полученного результата.

Лечение прикуса, а точнее его перелечивание заняло ровно 1 год и 3 месяца.

Сказать, что пациентка довольна и полностью удовлетворена результатом – это не сказать ничего. Сильно удивилась и не узнала свои зубы, ей очень понравилось. Эмоции благодарности ее переполняли. И в настоящее время она регулярно приходит на осмотры и проводит плановую профгигиену.

P.S. Параллельно во время снятия брекетов Damon, мы отреставрировали латеральный резец по причине несостоятельного его размера.

Почему не смыкаются зубы после установки брекетов

Ортодонтическое лечение у подростков и взрослых проводят с применением брекет-систем разных типов. Они позволяют корректировать различные аномалии прикуса и помогают зубам занять правильное положение в челюсти. Срок ношения конструкции зависит от сложности патологии и возраста пациента. В среднем на исправление прикуса требуется от 1 года до 3 лет.

После установки брекет-системы начинается период адаптации. Человеку требуется некоторое время на привыкание к ношению ортодонтической конструкции. Сначала он может испытывать определенные неудобства, обусловленные фиксацией во рту инородного предмета и возросшим давлением на зубные единицы.

Одна из распространенных проблем заключается в том, что у пациента не смыкаются зубы после установки брекетов. Рассмотрим, по какой причине это происходит и что делать в таких случаях.

Почему отсутствует полное смыкание челюстей

Сразу после фиксации брекет-системы зубы верхней и нижней челюстей могут плохо смыкаться. Это связано с изготовлением и установкой временных надкусочных пломб. Они представляют собой специальные ортодонтические накладки, которые предотвращают деформации дуги брекетов. Их фиксируют на зубах:

• при смещении костей челюсти,
• анатомически низких коронках для компенсации их высоты,
• расхождении дуг.

Установка временных пломб на резцы и моляры позволяет повысить эффективность лечения и сократить его сроки. Она также предотвращает травмирование слизистой полости рта и снижает вероятность возникновения воспалительных заболеваний десен. Через некоторое время надкусочные пломбы будут удалены, что приведет к восстановлению правильного контакта зубных единиц друг с другом.

Что делать при несмыкании зубов

Если зубы после установки брекетов не смыкаются из-за надкусочных пломб, не стоит волноваться. Обычно врач предупреждает пациента о высокой вероятности такого явления и обосновывает необходимость временного пломбирования. Некоторое время несмыкание челюстей причиняет дискомфорт, но по мере привыкания к ношению ортодонтической конструкции он уменьшается и постепенно исчезает.

Чтобы упростить адаптацию к брекет-системе, важно соблюдать несколько правил:

• в первые дни питаться преимущественно мягкой пищей и измельчать продукты питания — это избавит от сложностей с откусыванием еды;
• избегать активного движения губами и языком — это позволит избежать травмирования слизистых;
• спать на боку или спине — так неприятные ощущения будут менее выражены;
• использовать воск для изоляции дуги и брекетов — он уменьшает раздражение.

Если дискомфорт от неполного смыкания зубов сохраняется долго и переходит в сильную боль, необходимо обратиться за консультацией к врачу-ортодонту. Он выявит причину проблемы и найдет ее решение.

Ортодонтическое лечение

Услуги по установке брекетов в Москве предоставляет стоматологическая клиника «Дент Престиж». Мы предлагаем коррекцию любых нарушений прикуса на выгодных условиях, осуществляем установку брекет-систем разных типов:

• классических металлических,
• керамических,
• сапфировых,
• лингвальных.

У нас работают квалифицированные специалисты с большим опытом практики. Они предложат наиболее подходящий способ коррекции прикуса с учетом индивидуальных особенностей строения зубочелюстной системы пациента.

Примерные цены на услуги нашей стоматологии приведены в прайс-листе. Точную стоимость ортодонтического лечения специалист определит по результатам консультации и обследования.

Чтобы воспользоваться нашими услугами, запишитесь на прием любым удобным способом — позвоните нам или оставьте заявку, заполнив электронную форму. Администратор расскажет об актуальных предложениях, поможет выбрать удобную дату и подходящее время для посещения клиники.

Врач Ортодонт-стоматолог Николаева Надежда Николаевна

Междисциплинарный приём

Часто бывает, что аномалии прикуса гораздо сложнее и лечение только брекет-системой не обойтись. Нередко лечение, в силу тех или иных причин, затягивается или идёт не по плану, либо изначально спланировано неверно, что порождает массу проблем в физическом и психологическом плане и у пациента и у врача. Поэтому я настоятельно рекомендую перед ортодонтическим лечением пройти детальную диагностику. Расчет слепков, снимков, анализ КЛКТ, определение центральной окклюзии и центрального сооотношения челюстей. По показаниям аксиографию. Это позволит поставить точный диагноз. Точный диагноз = верный план лечения.

Ортодонт должен иметь навык, знание и умение вести междисциплинарный прием. Ваше лечение будет контролировать одновременно ортодонт и смежные профессионалы: ортопед, хирург, гнатолог, пародонтолог, терапевт, эндодонтист, по необходимости остепат. В случае необходимости во время ортодонтического лечения грамотный ортодонт с опытом междисциплинарного приема привлечет необходимых специалистов для своевременного оказания помощи. Такая работа в связке позволяет ускорить лечение и избежать  осложнений. Своевременно пролечить не обнаруженный ранее  кариес, а не ждать дальнейшего разрушения зуба под брекетом дожидаясь снятия.  Или, например, если есть проблемы с пародонтом , тогда ваш врач будет вести лечение в соответствии с протоколами лечения пародонтолога, постоянно связываясь друг с другом.

Пациенты с заболеванием ВНЧС вначале обязательно проходят полную диангостику с аксиографией, по необходимости лечебно-диагностическую сплинт-терапию у врача-гнатолога. Такая терапия позволяет поставить сустав в правильное положение. Это правильное положение может пациенту показаться не совсем удобным, зубы могут соприкасаться совсем в иных точках, чем прежде. Но именно только из этого фунукционального положения (при патологии ВНЧС) возможно начать ортодонтическое лечение, чтобы неверными перемещениями не нанести больший вред и так страдающему человеку.

Ортодонтическое лечение брекетами

Ортодонтическое исправление прикуса брекетами включает в себя само лечение брекетами и ретенционный период. В активный ортодонтический период лечения на  связки окружающие зуб, постоянно оказывается давление в разных направлениях. От этого часто пациенты испытывают дискомфорт и болезненность, а иногда зуд. Это реагирует связочный аппарат зуба — пародонт. Связки окружающие зуб растягиваются. Поэтому , чтобы не нанести вред и привести к разрушению пародонта необходимо работать малыми, но стабильными силами. Самолигирующие брекеты справляются с этой задачей очень хорошо.  После активного ортодонтического лечения , когда брекеты уже сняты, начинается пассивное ортодонтическое лечение — ретенция, или ужержание и стабилизаия достигнутого результата.

Начало ортодонтического лечения и гигиена зубов

 А теперь,  о вреде длительного ортодонтического лечения на брекетах. Несомненно , в период ортодонтического лечения индивидуальная гигиена ухудшается. Что влечет за собой множество негативных последствий: кариесы, пульпиты, пародонтиты и прочее. Поэтому помимо собственной гигиены, ваш доктор обязан проводить профессиональную гигиену, удаление камня, Air Flow, чистку пародонтальных карманов, чистку апроксимальных поверхностей зубов специальными инструментами. Так же существуют  индикаторные таблетки, которые выявляют особенно плохо прочищаемые и труднодоступные места. Своим пациентам я рекомендую ортодонтические наборы с щетками, ёршиками, зубной нитью и индикаторными таблетками. Если где-то , что-то не прочищается мы это тщательно удаляем при помощи профессиональной гигиены, полируем и продолжаем  следить за индивидуальной гигиеной, чтобы не было никаких предпосылок кариесу, пигментных пятен и прочих неприятностей, связанных с неудовлетворительной гигиеной. Обязанность врача-ортодонта научить правильной гигиене во время исправления прикуса брекетами, а пациент должен со всей серьёзностью и старанием выполнить рекомендации врача. Иначе встречи со специалистами-смежниками и бор-машиной не избежать.         

Если долго носить брекеты

(Случай из клинической практики)

Девушка 25 лет обратилась за помощью . Четыре года назад, зафиксировала брекет-систему. В силу жизненных обстоятельств ечение прекратила, но брекет-систему не сняла.  Страдает стоматофобией. Крайне неудовлетворительная гигиена полости рта . Провели премедикацию: 1/2 релиума под язык. Очень сильно волновалась перед снятием системы. Под инфильтрационной анестезией сняли брекеты вместе с осколками эмали зубов. Сделали КТ. Часть зубов под удаление. Коронки и имплантанты. Вот такая грустная история. В будущем надеюсь дополнить этот случай новыми фотографиями и отчётом о результатах.

Если лечение затягивается от двух и более лет — это повод задать вопросы врачу и провести диагностику зубов, во избежании серьёзных проблем в будущем. Если вы носите брекеты три и более года, то это в 90% случаев уже имеющиеся проблемы и последствия длительного ортодонтического лечения. Основные ошибки в лечении, которые приводят к затягиванию исправления прикуса брекетами или невозможности достижения намеченного результата, можно разделить условно на стратегические — когда лечение изначально спланировано неверно и тактические — когда в ходе лечения врачом принимаются неверные решения, ведущие к затягиванию исправления прикуса и откату на более ранние этапы лечения. Так же можно выделить ошибки, которые влияют на качество исправления прикуса, например неровный центр, протрузия, или как её называют в среде брекетоносцев — веер. Не до конца выровненные зубные ряды, вид которых не отвечает желанию и ожиданиям пациента… В целом ошибки эти поправимы и не наносят большого вреда здоровью человека. Наряду с этим имеют место быть ошибки несущие немалый вред пациенту и это самые опасные просчёты врача, так как зачастую не проявляют себя сразу или проявляют ввиде болей и нарушений здоровья вне зубного ряда, поэтому легко могут быть отнесены врачом и пациентом к проблемам не имеющим с ортодонтическим лечением ничего общего. Вот о них и об опасности длительного ортодонтического лечения я бы и хотела поговорить в этой статье.  

Резорбция корней зубов

Прежде всего необходимо поговорить о резорбции корней зубов, если сказать общими терминами — о рассасывании корней. Этот процесс до сих пор полностью не изучен и грозит полной потерей зубов пациента. Длительное механическое воздействие брекет-системой часто приводит к рассасыванию костной ткани зуба. Очень важно, в начале, середине и под конец исправления прикуса делать диагностические снимки и смотреть состояние корней, так как резрбция на начальной стадии проходит совершенно бессимптомно. Лечение резорбции корня сложно, многоэтапно и дорогостоящее.  Достаточно часто мне приходится слышать от пациентов, что врач устанавливает брекет систему без анализа снимка ОПТГ или КЛКТ, без слепков и какой-либо диагностики.  Это грубая, опасная ошибка, так как брекет-система показана не во всех случаях, а её установка на «авось» может привести к неприятным и часто необратимым последствиям. Будте внимательны при выборе специалиста.

Рецессия десны

Зубы не двигаются

Изначально не правильно спланированное ортодонтическое лечение бректами, бывает,  приводит к тупиковой ситуации. Брекет-система вырабатывает свой ресурс. Дуги принимают ровное положение и так же, перестают работать. Тем не менее, зубы находятся в неровном, не устраивающем пациента и врача положении. Дополнительные усилия не приводят к нужному результату. Возникают закономерные вопросы к лечащему врачу. Взаимные претензии и оправдания. В общем, неприятная ситуация. Виной тому изначально не верно спланированное ортодонтическое лечение. Неточный рассчёт. Игнорирование основополагающих правил протокола фиксации брекет-системы и диагностики перед началом исправления прикуса брекетами.  Возможно, неопытность лечащего врача,  или так называемый человеческий фактор. Недавно ко мне обратилась пациентка, которая находится на лечении в брекет-системе около 10 лет! Бывает и такое. Не стоит паниковать и бить в колокола. Практически любые перемещения зубов во рту обратимы, пока, зубы, имеют крепкие корни, а ортодонт понимет суть лечения и знает, что делает. Существует много способов исправления ситуации. Например изгиб дуги. Врач ортодонт, понимая суть проблемы, изгибает дугу, тем самым заставляя работать дугу в нужном направлении.

В арсенале профессионального  ортодонта есть много методов, приспособлений и аппаратов для передвижения зубов, но не смотря на всё это, существуют причины и ситуации в которых брекет-система помочь не может. Анкилоз зуба. Одна из достаточно распространённых аномалий зубов. По тем или иным причинам зуб утрачивает периодонтальные связки, благодаря которым возможно передвижение. Зуб накрепко сращивается с костью и его перемещение становится невозможным. Такой зуб, как правило является недоразвитым, имеет меньшую высоту по отношению к зубному ряду.  Часто имеет иной наклон в зубном ряду.  При простукивании издаёт приглушнный звук. Анкилозированный зуб требует терапевтического и ортопедического вмешательства, чтобы вернуть его в прикус. Как вариант создание искусственной коронки. Возможен камуфляж зуба винирами, люминирами или эстетическая реставрация, по показаниям.

И в заключении, ещё раз напомню о важности и необходимости предварительной диагностики, анализа снимков ОПТГ или КЛКТ, слепков и по необходимости более сложных исследований перед исправлением прикуса брекетами. Грамотная и точная диагностика — залог успеха ортодонтического лечения. Не торопитесь с началом ортодонтического лечения, взвешивайте всё и узнавайте больше информации. Советуйтесь, консультируйтесь и будьте здоровы!