Ошибки лечения острого панкреатита

Санкт-Петербургский научно-исследовательский
институт скорой помощи имени проф. И.И.Джанелидзе

ХАРАКТЕРНЫЕ ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ  ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

(пособие для врачей)

Часть 3. Анализ характерных лечебно-диагностических ошибок по материалам умерших от тяжелого острого панкреатита в неспециализированных лечебных учреждениях.

• Алкоголизм — в 81±9%,
• ЖКБ — в 62±11%,
• Ишемия — в 43±11%,
• Идиопатический — в 43 ±11% наблюдений.

Диагнозы направления 21 больного перечисляются в порядке убывания степени их «ургентности» и потребности в госпитализации в отделения реанимации различного профиля:

«закрытая черепномозговая травма, ушиб головного мозга», «общее переохлаждение», «острый панкреатит, отравление суррогатами алкоголя», «острое нарушение мозгового кровообращения», «перитонит», «острая кишечная непроходимость», «острый живот», тромбоз мезентериальных сосудов, «острый холецистит», «острый холецистопанкреатит», «ущемленная пупочная грыжа», тяжелый острый панкреатит.

Заворот тонкой кишки?, острый панкреатит, ферментативный перитонит», «ОП со средней степенью интоксикации», ЖКБ, печеночная колика, «обострение хронического панкреатита», некупирующаяся левосторонняя почечная колика».

В приемном отделении диагноз подтвержден. При экстренном УЗИ выявлено увеличение поджелудочной железы до 3,8 см (головка), желчно-каменная болезнь и жировой гепатоз. Отмечен лейкоцитоз – 16,7 х 109/л. Больная госпитализирована в хирургическое отделение, где не нашли признаков интоксикации и признаков тяжести острого панкреатита.

Отмечен субфибрилитет. Клинические и биохимические анализы крови не назначались. Проводилась ежедневная инфузионная терапия в объеме 800 мл со спазмолитиками и ингибиторами протеаз. Характеризуя объем, состав и продолжительность консервативной терапии, следует считать его недостаточным.

На 4 день пребывания больной в стационаре был выявлен асцит и заподозрена гинекологическая патология, которая на следующий день была отвергнута гинекологом. На 6 день с диагностической целью была выполнена лапароскопия с предварительным диагнозом:»опухоль брюшной полости, панкреонекроз(?). В истории болезни отсутствует лист информированного согласия на проведение лапароскопии.

Во время лапароскопии обнаружена инфильтрация желудочно-ободочной связки со множественными узелковыми высыпаниями и скудный выпот. Эти данные не давали возможность лечащим врачам провести дифференциальный диагноз между острым панкреатитом и канцероматозом. Биопсию элемента «узелкового высыпания» не произвели.
Во время лапароскопии была проведена синхронно проведена фиброгастроскопия, при которой был выявлен эрозивный гастродуоденит. Обоснование этого «нетрадиционного» дополнения к лапароскопии в протоколе операции не дано.

Результаты проведенного анализа свидетельствуют о том, что:

• Ошибки в диагностике и лечении тяжелого острого панкреатита остаются существенным фактором наступления летальных исходов острого панкреатита в неспециализированных стационарах службы «скорой помощи.
• Ошибки в диагностике острого панкреатита и его осложнений выявляются в 72% наблюдений.
• Столь же значительным фактором являются ошибки в выборе тактики и методов лечения острого панкреатита и его осложнений.
• В трети наблюдений выявлены различные ошибки организационного характера.
• Сокращение частоты различных ошибок при лечении острого панкреатита является ресурсом дальнейшего снижения летальности при остром панкреатите.

АИП — аутоиммунный панкреатит

ГКС — глюкокортикостероиды

ГППЖ — главный проток поджелудочной железы

ДПК — двенадцатиперстная кишка

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ЗФТ — заместительная ферментная терапия

ИРБ — избыточный рост бактерий

КТ — компьютерная томография

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

ОЖП — общий желчный проток

ПЖ — поджелудочная железа

УДХК — урсодезоксихолевая кислота

ХП — хронический панкреатит

ЭПСТ — эндоскопическая папиллосфинктеротомия

За последние два десятилетия наблюдается интенсивный рост интереса к проблемам заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), особенно к хроническому панкреатиту (ХП), встречающемуся чаще, чем прочая патология органа (рак, муковисцидоз и др.), и характеризующемуся лучшим прогнозом и возможностью проведения адекватной консервативной терапии и/или малоинвазивного хирургического вмешательства. Данная ситуация продиктована в первую очередь широкой распространенностью панкреатита (почти 9% в структуре заболеваемости органов пищеварения и около 0,6% в общей клинической практике; в популяции до 50 случаев на 100 тыс. населения), а также ростом заболеваемости более чем в 2 раза за последние 30 лет. При этом в России отмечен более интенсивный рост заболеваемости панкреатитом. Так, только распространенность ХП у взрослых в России за последние 20 лет увеличилась в 3 раза. Считается, что данная тенденция связана с ухудшением экономической и экологической ситуации в мегаполисах, снижением качества питания и общего уровня жизни, а также с увеличением потребления алкоголя и курения, особенно за счет «бюджетного» сегмента потребляемых продуктов, характеризующихся, как правило, более низким качеством.

ХП болеют преимущественно люди среднего возраста (в среднем в возрасте 35—50 лет), при этом первичная инвалидность больных достигает 15%. Рецидивирующее течение заболевания и развитие осложнений ХП характеризуется значительным снижением качества жизни и социального статуса большинства больных. Летальность после первичного установления диагноза ХП достигает 20% в течение первых 10 лет и превышает 50% через 20 лет от начала болезни, составляя в среднем 11,9%. При этом 15—20% больных ХП умирают от осложнений, связанных с приступами обострения панкреатита, другие — вследствие прогрессирующих трофологических нарушений и инфекционных осложнений.

Актуальность проблемы ХП подкрепляют результаты более десятка когортных и исследований случай—контроль, свидетельствующих о повышенном риске развития рака ПЖ на фоне персистирующего ХП. Следует подчеркнуть, что двадцатилетний анамнез у больных ХП повышает риск развития рака ПЖ в 4—5 раз. Анализ последних статистических данных показал, что одновременно с ростом заболеваемости ХП отмечено увеличение смертности от рака ПЖ в 3 раза, и это также подтверждает данную взаимосвязь.

Немаловажными в клиническом и социальном плане являются такие особенности ХП, как прогрессирующее течение с постепенным нарастанием внешнесекреторной недостаточности, персистенция болей и диспепсического синдрома, необходимость соблюдения диеты и пожизненного приема ферментных препаратов и гипогликемических средств.

Существенно увеличивает интерес к проблеме панкреатитов, безусловно, усложняя скрининг и стандартизацию методов лечения, многообразие этиологических форм ХП — от генетически обусловленных до инфекционных и аутоиммунных. Действительно, ХП — это большая группа хронических заболеваний ПЖ различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, с фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями ее экзокринной части, атрофией панкреоцитов и замещением их фиброзной тканью; изменениями в протоковой системе с образованием кист, конкрементов, и различной степенью нарушения экзо- и эндокринной функций. Следует отметить, что морфологические изменения, развивающиеся в ПЖ при ХП, однотипны независимо от этиологии заболевания и сохраняются после прекращения воздействия этиологического фактора; исключение составляет только аутоиммунный панкреатит (АИП), при котором имеются специфичные гистологические признаки, не исключена возможность не только обратного развития воспалительной инфильтрации, но и восстановления функциональной недостаточности ПЖ.

Интерес к ХП закономерно отражается в большом количестве исследований, результаты которых не всегда попадают на стол к практикующему врачу. При этом в России более доступны публикации обзорного плана, содержащие различные рекомендации. К сожалению, не всеми авторами корректно преподносится обзорный материал, по-разному интерпретируются результаты зарубежных исследований, а иногда наблюдается и просто неточный перевод источника. Все это в сочетании со слабой теоретической базой у ряда практикующих врачей порождают широкий спектр тактических ошибок в ведении больных ХП. Стоит отметить, что наибольшее количество ошибок касается вопросов фармакотерапии, а это резко обостряет важность проблемы ввиду отсутствия широкого спектра новых лекарственных средств для лечения ХП.

Разбирая подробно суть вопроса, следует отметить, что причиной наиболее частых ошибок ведения больных, находящих свое отражение и в оформлении первичной медицинской документации больных ХП, является банальное отсутствие классифицирования этого заболевания. Ситуация такова, что широко известные отечественные классификации, применяемые более 20 лет, уже не отражают реалии современного интенсивного развития панкреатологии. При этом обоснованные на высоком уровне с позиций доказательной медицины зарубежные классификационные системы не адаптированы для российской действительности, официально не рекомендованы на национальном уровне для практического здравоохранения, и в результате для большинства практикующих врачей недоступны. Речь в первую очередь идет о многофакторной классификационной системе M-ANNHEIM^[*] (2007), которая диктует необходимость в первую очередь установить этиологию заболевания, стадию процесса, степень выраженности функциональных нарушений и определить прогноз.

Среди авторитетных этиологических классификаций, учитывающих все многообразие причин возникновения ХП, необходимо отметить не только указанную многофакторную классификацию M-ANNHEIM (2007), но и ранее предложенную систему TIGAR-O^[**] (селективно-этиологическая классификация, 2001 г.). В обоих классификационных подходах как первоочередные выделены ранее известные факторы риска — алкоголь, и относительно недавно доказанные токсические факторы развития ХП — компоненты табачного дыма, т.е. курение. Кроме того, выделяется группа наследственных панкреатитов, дифференцированных по типу наследования — аутосомно-доминантный тип с мутацией в гене катионического трипсиногена (ген PRSS1; мутации R122H и N29I), аутосомно-рецессивный тип в генах панкреатического секреторного ингибитора трипсина (ген SPINK-1; мутации N34S, R67C и др.), а также трансмембранного регулятора кистозного фиброза (ген CFTR, включающий более 3000 мутаций, по крайней мере, 5 из которых при гетерозиготном носительстве способны привести к развитию ХП). Важно подчеркнуть, что клинической особенностью наследственных панкреатитов является раннее начало клинических проявлений, быстрое прогрессирование с развитием экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ, высокий риск развития рака ПЖ.

Новым и принципиально важным для современного классификационного подхода является выделение АИП, часто ассоциирующегося с рядом иммунозависимых заболеваний (первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, воспалительные заболевания кишечника, синдром Шегрена, идиопатический ретроперитонеальный фиброз и др.) или являющегося самостоятельной формой с селективным поражением ткани ПЖ и, что немаловажно, терминального отдела общего желчного протока (ОЖП). АИП — наиболее отличительная форма среди всех панкреатитов ввиду не только патоморфологических особенностей (выраженная лимфоплазмоцитарная клеточная инфильтрация, быстро прогрессирующий фиброз вокруг протоков ПЖ с иррегулярным их сужением), но и возможностью полного излечения с вероятным обратным развитием склеротических процессов (при своевременном адекватном лечении).

В целом в последние годы принято считать, что аутоиммунный ХП — это системное заболевание соединительной ткани, поражающее не только ПЖ, но и другие органы — билиарный тракт, кишечник, слюнные железы, легкие, почки, лимфатические узлы, а также забрюшинное пространство [2]. При этом поражение ПЖ является облигатным, в то время как вовлечение других органов может отсутствовать. Иными словами, или возможно поражение только ПЖ, или АИП может протекать с внепанкреатическими изменениями (повреждениями), одним или несколькими.

Большую и гетерогенную группу составляют обструктивные панкреатиты, возникающие вследствие органической патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки (ДПК), ОЖП, ДПК, создающих затруднения оттоку секрета ПЖ. Все это само по себе или в условиях комбинации с наследственной неполноценностью механизмов, препятствующих внутрипротоковой активации ферментов, запускает процесс развития ХП. При этом лечение больных с обструктивными формами патологии, базирующееся на современных, преимущественно малоинвазивных хирургических методиках, дает хороший клинический эффект, а при своевременных диагностике и лечении эти формы характеризуются благоприятным прогнозом.

Таким образом, этиологические классификации, созданные на анализе результатов тысяч исследований и десятков тысяч описанных наблюдений, позволяют врачу приблизиться к этиотропному лечению, определить тактику лечения больного (табл. 1).

Вместе с тем полноценные алгоритмы ведения больных ХП от момента скринингового обследования до назначения поддерживающего лечения пока отсутствуют.

Нередкой ошибкой в клинической практике является недоучет того, что диагностика ХП должна базироваться на 3 основных составляющих:

— собственно постановка диагноза ХП, выявление осложнений и прогноз исходов заболевания;

— установление этиологии заболевания, при недостаточной информативности определение сроков динамических обследований, в отсутствие установленного этиологического фактора диагноз в текущий период времени необходимо трактовать как идиопатический (неясной этиологии) панкреатит; при этом проводится патогенетическое и симптоматическое лечение;

— выявление и лечение сопутствующей патологии органов пищеварения (часто) и других органов и систем (относительно редко), имитирующей и/или усугубляющей течение ХП (язвенная болезнь, патология билиарной системы, избыточный рост бактерий (ИРБ) в тонкой кишке, стеноз чревного ствола и др.).

Только учет всех трех составляющих позволяет избежать глобальных тактических ошибок в ведении больных, ценою которых может быть и его жизнь.

Частая ошибка — недоучет того, что «типичные» клинические признаки панкреатита без морфологической верификации не являются надежным диагностическим критерием ХП. Во-первых, так называемых типичных клинических признаков ХП не существует, т.е. нет строго патогномоничных симптомов. Это обусловлено многообразием этиологических форм ХП и осложнений, имеющих разную патофизиологию, а также изменением клинических проявлений с течением времени («панкреатический» тип боли меняется на «кишечный» или даже исчезает, а прогрессируют явления кишечной диспепсии за счет развития мальабсорбции). Кроме того, в среднем у 15% больных с убедительными морфологическими и клиническими признаками ХП боли отсутствуют. Во-вторых, ряд симптомов, в частности «опоясывающие боли», никакого прямого отношения к ХП не имеют, так как обусловлены вторичным нарушением моторики ободочной кишки. В-третьих, не так часто встречается ХП в отсутствие другой патологии желудочно-кишечного тракта — ЖКТ (язвенной болезни, органической и/или функциональной патологии желудка, билиарного тракта, кишечника), существенно видоизменяющей жалобы пациентов. Поэтому клиническая диагностика панкреатитов очень сложна, что порождает другую ошибку — «нет специфики, нет необходимости в подробном общении с больным и в физическом его обследовании». А это не так, поскольку в руках специалиста оценка жалоб и анамнеза больного и по сей день сохраняют свою актуальность в качестве первичной скрининговой оценки.

Наиболее частыми жалобами являются боли в животе и признаки диспепсии, как правило, обусловленной экзокринной недостаточностью ПЖ (диарейный синдром, метеоризм), нередко сочетающиеся с явлениями трофологической недостаточности. Боли в животе носят весьма разнообразный характер. В первые годы от начала клинического проявления заболевания боли чаще локализуются в верхних отделах живота, больше слева (при билиарном ХП возможен эпицентр болей и в правом подреберье), часто весьма интенсивные, нередко иррадирующие в спину и характеризующиеся усилением после приема пищи (чаще через 30 мин). Клинические синдромы могут сменять друг друга, доминируя в зависимости от стадии заболевания. Так, со временем выраженность боли может стихать, тупые и ноющие боли могут сменяться коликообразными без четкой локализации, усиление их после еды становится более поздним (через 2 ч), исчезает иррадиация. Данная динамика симптомов может служить признаком прогрессирующей атрофии (фиброза) паренхимы ПЖ с развитием ее экзокринной недостаточности.

Не частой, но из года в год регулярно повторяющейся ошибкой является недоучет общего состояния больных. Действительно, для большинства пациентов с ХП характерно удовлетворительное состояние. Однако нередко у больных с тяжелой белково-энергетической недостаточностью (квашиоркор, маразм, смешанная форма), с выраженным болевым абдоминальным синдромом и/или тяжелым течением панкреатогенного сахарного диабета общее состояние может быть среднетяжелым и даже тяжелым.

Как известно, данные дополнительных методов исследования характеризуются большей диагностической ценностью для выявления ХП, однако и здесь часто допускаются следующие ошибки.

1. При помощи методик визуализации обнаруживают неравномерность контуров ПЖ, повышение эхогенности паренхимы (за исключением аутоиммунного ХП), изменение размеров ПЖ, кисты, кальцификацию паренхимы и конкременты в протоковой системе, дилатацию и стриктуры протоков ПЖ. Комбинация УЗИ и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) вполне достаточна для выявления указанных признаков ХП. Прочие методы визуализации (магнитно-резонансная томография; магнитно-резонансная холангиопанкреатография; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) чаще используются для уточнения диагноза и/или установления этиологии заболевания. «Диффузные изменения» в ПЖ при проведении УЗИ не являются веским аргументом для установления диагноза ХП. В то же время минимальные признаки ХП по данным визуализирующих исследований в сочетании с условно типичной клинической картиной для ранней стадии ХП и наличием типичных для ХП лабораторных данных позволяют предполагать так называемый панкреатит минимальных изменений, что обусловливает необходимость динамического наблюдения за больным для окончательной верификации диагноза.

2. Исследование содержания (активности) ферментов ПЖ в сыворотке крови и моче (амилазы, липазы, трипсина, эластазы и др.) носит вспомогательный характер, поскольку данные тесты обладают низкой чувствительностью и специфичностью. Относительно большей диагностической ценностью обладает метод определения эластазы в сыворотке крови, особенно на поздних стадиях ХП, когда значительно снижен объем функционирующей паренхимы ПЖ и процессы фиброза и атрофии преобладают над цитолизом панкреатитов. Диагностическая точность методики существенно возрастает, если уровень подъема ферментов ПЖ превышает верхнюю границу нормы в 3—5 раз или при сочетанном повышении активности двух ферментов (например, изоамилазы и липазы). Поэтому ошибочным является мнение, что отсутствие гиперферментемии ПЖ исключает приступ острого панкреатита, а даже умеренное повышение, например амилазы мочи, — есть признак обострения заболевания. Даже тяжелейшие панкреонекрозы могут протекать без высокой гиперферментемии, а для умеренного повышения активности амилазы мочи существуют десятки причин, включая патологию слюнных желез, кишечника, почек.

3. Генетическое исследование, выявляющее мутации генов катионического трипсиногена PRSS1, панкреатического секреторного ингибитора трипсина SPINK-1 и мутации гена CFTR, позволяет диагностировать наследственный панкреатит. При этом часто высказывается ошибочное мнение о том, что отсутствие генетических изменений исключает наследственную этиологию заболевания. Однако ежегодно появляются все новые работы, описывающие новые генетические изменения у больных ХП.

4. Методы изучения экзокринной функции ПЖ:

— зондовые (стандартный секретинпанкреозиминовый тест и тест Лунда);

— беззондовые методы выявления внешнесекреторной недостаточности ПЖ (NBT-PABA-тест; панкреатолауриловый и йодолиполовый тесты, дыхательные тесты с использованием ¹⁴С-триолеина или ¹³С-триоктаноина и др.);

— тесты на недорасщепленные и не всосавшиеся компоненты пищи в кале (копрограмма, содержание жира в кале);

— оценка содержания ферментов ПЖ (эластазы, липазы, химотрипсина) в кале. Определение фекальной эластазы-1 иммуноферментным методом (эластазный тест) является стандартным методом исследования функции ПЖ, поскольку эластаза-1 абсолютно специфична для ПЖ и почти не разрушается при прохождении через ЖКТ, что обеспечивает высокую воспроизводимость результатов. Исследование эластазы кала характеризуется наилучшим соотношением цены и диагностической точности в отсутствии инвазивности метода. Доступность его в России как для научного, так и для широкого повседневного использования привела с формированию ряда ошибочных мнений. Нередки заблуждения, что данный тест целесообразно использовать в динамике, для определения эффективности того или иного вида фармакологического воздействия на ПЖ, например: «если концентрация эластазы в кале снижается, то это свидетельствует об ингибировании секреции ПЖ». Или, напротив, отсутствие динамики трактуется как «недостаточная эффективность терапии». На самом деле эластаза кала и только в случае, если материал собран правильно, четко коррелирует с выраженностью структурных изменений ПЖ, достоверно отражая степень экзокринной недостаточности ПЖ. Поэтому, для повседневной работы с этим тестом необходимо знать несколько важнейших правил:

— диагностическая точность определения эластазы в кале резко снижается при ускорении пассажа, диарее, полифекалии, приводя к ложноположительным (низким уровнями эластазы) за счет разведения фермента; аналогичная ситуация, только с другим механизмом, может отмечаться при избыточном росте бактерий (ИРБ) в тонкой кишке за счет бактериального гидролиза эластазы. Поэтому уточнять степень экзокринной недостаточности ПЖ (что четко просматривается в известных рекомендациях американской и немецкой гастроэнтерологических ассоциаций) имеет смысл после редукции/минимизации основных проявлений экзокринной недостаточности ПЖ (диареи, стеатореи) на фоне начальной терапии современными полиферментными препаратами (мини-микросферы/микротаблетки);

— ориентирование на конкретные результаты теста значимо только при наличии 3 возможных вариантов:

— эластаза более 200 мкг/г — нет первичной (истинной, за счет снижения выработки самой ПЖ ферментов до уровня 5—10% от физиологической нормы) недостаточности ПЖ;

— эластаза менее 200 мкг/г — первичная экзокринная недостаточность (0—100 мкг/г тяжелая; 101—200 мкг/г средняя или легкая). При уровне эластазы менее 200 мкг/г в отсутствие диареи и ярких клинических признаков синдрома ИРБ в тонкой кишке, т. е. при высоко вероятном наличии первичной экзокринной недостаточности ПЖ, имеется показание к пожизненной, чаще всего для так называемой высокодозовой заместительной ферментной терапии (ЗФТ);

— определять уровень эластазы в динамике практически не имеет смысла, так как количество оставшихся, функционально готовых клеток ПЖ к секреции не может увеличиться; в то же время может показаться, что повторное определение позволяет проследить динамику прогрессирования недостаточности ПЖ. Да, возможно, это так, однако до сих пор ни в одной известной нам работе с достаточным уровнем доказательности это не показано, но это ровным счетом ничего не меняет. Больному показана пожизненная ЗФТ современными препаратами панкреатина, а уровень эластазы дает только ориентировочные представления о том, в какой минимально эффективной дозе может «работать» препарат (как отмечено в наших работах при уровне эластазы менее 100 мкг/г требуется назначение галенического панкреатина с содержанием не менее 150 000 ЕД липазы в сутки [3]).

5. Многие врачи не знают, что существует возможность проведения прижизненной биопсии ПЖ, которая выполняется только под контролем методик визуализации (трансабдоминального и эндоскопического УЗИ, компьютерной томографии — КТ), а также при расхождении клинико-лабораторных данных и результатов лучевых исследований. Биопсия ПЖ проводится в обязательном порядке при подозрении на АИП или опухоль ПЖ.

Знание основных подходов к верификации диагноза позволяет избежать серьезных тактических ошибок и клинически значимых нежелательных явлений. Успех лечения больных ХП напрямую зависит от своевременной диагностики собственно ХП, его осложнений и исходов, выявления этиологической формы заболевания, определения триггерных факторов и тяжести течения и прогноза. При соблюдении больными схемы назначенного лечения практически во всех случаях достигается улучшение качества жизни.

Терапия ХП прежде всего заключается в оценке возможностей этиотропного и патогенетического купирования болевого синдрома, коррекции экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ; предотвращении рецидивирования при сохраняющемся причинном факторе. Так, при обструктивных панкреатитах, вызванных, например, аденомой большого сосочка ДПК и развитием протоковой гипертензии, методом выбора является хирургическая (эндоскопическая) декомпрессия главного протока ПЖ (ГППЖ); консервативное лечение эффекта не дает и является по сути симптоматическим. Наиболее часто выполняются эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), дренирование (стентирование) ГППЖ и/или ОЖП. К хирургическим методам также относят латеральную панкреатоеюностомию у больных с резистентным к фармакотерапии болевым абдоминальным синдромом и дилатацией главного протока ПЖ либо проведение хирургических вмешательств, сохраняющих ДПК, в объеме резекции головки ПЖ, реже — панкреатодуоденальной резекции. При аутоиммунном панкреатите, напротив, методикой выбора является монотерапия пероральными глюкокортикостероидами — ГКС (30—40 мг/сут) на протяжении не менее 4—6 нед. За этот период либо становиться столь очевидной положительная динамика, что подтверждает диагноз и правильность тактики, либо мы получаем достаточно информации для принятия другого решения (усиление терапии азатиоприном, препаратами урсодеоксихолевой кислоты—УДХК, стентирование ГППЖ, ОЖП и др.; см. табл. 1).

Купирование болей — наиболее важная задача лечения больных ХП, которая достигается при прекращении курения, исключении употребления алкоголя, использовании методики лечебного питания, применении фармакотерапии (ферментные препараты, блокаторы желудочной секреции, анальгетики и спазмолитики). Эффективность препаратов панкреатина объясняется тем, что трипсин, входящий в состав панкреатина, оказывает ингибирующее действие на секрецию ПЖ. Механизм действия заключается в инактивации холецистокинин-рилизинг- фактора с последующим снижением экспрессии холецистокинина — одного из основных стимуляторов секреции ПЖ. Для блокады секреции ПЖ содержание трипсина в просвете ДПК должно составлять 150—300 мг в течение 1 ч. Содержание липазы, играющей не менее важную роль в ингибировании секреции ПЖ, для обеспечения гидролиза нейтрального жира должно быть не менее 20 000 ЕД.

Очередная ошибка в контексте проблемы купирования панкреатической боли у больных ХП препаратами панкреатина заключается в якобы преимуществе таблетированных препаратов над современными микротаблетками и мини-микросферами. Исходя из известных исторических фактов, в конце 70-х годов прошлого века был описан механизм обратной связи блокирования секреции ПЖ панкреатином у человека [4], а спустя десятилетие несколько независимых групп исследователей подтвердили, что внутрикишечное введение трипсина или химотрипсина ингибирует секрецию ферментов ПЖ [5—8]. Таким образом, представляется логичным, что у пациентов с ХП сниженная секреция ферментов при внешнесекреторной недостаточности может приводить к гиперстимуляции ПЖ высокими уровнями холецистокинина в плазме крови, и, следовательно, к появлению или усугублению болевого абдоминального синдрома. Таким образом, открытие механизма отрицательной обратной связи позволило G. Isakson и I. Ihse еще в начале 80-х годов обосновать применение полиферментных препаратов с высокой протеолитической активностью для уменьшения боли при ХП посредством дуоденопанкреатического механизма обратной связи [9]. Авторы по данным двойного слепого плацебо-контролируемого перекрестного исследования сообщили, что на фоне приема таблеток безоболочечного панкреатина с высоким содержанием протеаз у больных ХП происходит снижение выраженности болевого абдоминального синдрома на 30%. При этом у 15 из 19 больных отмечено уменьшение числа болевых приступов [9]. Однако следует отметить, что данный подход оказался эффективным только у пациентов с умеренной недостаточностью ПЖ. Подобные результаты при использовании безоболочечных таблеток панкреатина получены и в другом двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследования [8]. В этих работах большинство больных, ответивших на лечение ферментами, составляли женщины с идиопатическим ХП, тогда как резистентными оказались преимущественно мужчины с алкогольным ХП. Как известно, алкогольный ХП в отличие от панкреатита других этиологических форм (за исключением наследственного) сопровождается образованием в протоковой системе ПЖ белковых пробок (на ранней стадии) и конкрементов (на поздней стадии). Выраженный вирсунголитиаз сопровождается дилатацией протоковой системы ПЖ и интенсивной панкреатической болью. У таких больных купировать болевой синдром при монотерапии ферментами невозможно, чем и объясняется эффективность панкреатина преимущественно у женщин.

Перечисленные работы послужили основанием для ошибочного мнения, согласно которому для купирования боли у больных ХП рекомендовано применять таблетированные препараты панкреатина. При этом авторы мифической идеи не задумываясь, а скорее всего просто не зная, экстраполируют полученные 30 лет назад весьма скромные и не без дефектов дизайна данные об эффективности безоболочечного панкреатина на «современные» для России кишечно-растворимые таблетки панкреатина. В первую очередь следует отметить, что некишечно-растворимые таблетированные препараты панкреатина не представлены на фармакологическом рынке в России и поэтому недоступны, а какой-либо доказательной базы по кишечно-растворимым таблеткам нет в принципе.

Если опираться на экспериментальные исследования, показавшие зависимость размера частиц от скорости их эвакуации из желудка, особенно одновременно с пищей, то становится понятно, что крупные таблетки (диаметром больше 2 мм) через пилорический канал проходят достаточно медленно, чаще не проходят целиком вовсе. Большая часть из них разрушается и только в виде фрагментов проходит в ДПК. Кишечно-растворимая оболочка, покрывающая таблетки крупного размера, способствует еще более длительному нахождению их в желудке, поскольку фрагментирование таблеток возможно только при рН выше 5,0, а чаще 6,0. В этих условиях говорить об одновременной эвакуации таблеток и пищи не приходится. Задержка таблеток в желудке, позднее их фрагментирование способствуют частичной инактивации компонентов препарата (панкреатические липаза и протеазы необратимо инактивируются при рН ниже 3,0 и 4,0 соответственно), достигающей 80%.

Таким образом, отсутствие безоболочечных препаратов панкреатина в России, доказательной базы по эффективности таблетированных кишечно-растворимых препаратов в купировании боли при ХП, отсутствие целесообразности их применения с учетом особенностей физиологии человека ставят перед практикующим врачом серьезный вопрос — что назначать больным с панкреатическими болями? Другой, закономерно возникающий вопрос, — как можно говорить о неэффективности и нецелесообразности использования таблеток панкреатина, если в практической работе мы видим эффект?

Ответ на первый вопрос напрашивается сам собой: если в XXI веке мы ориентируемся на доказательную медицину, то обязаны использовать препараты, эффективность которых хотя бы частично доказана в контролируемых исследованиях, т.е. ферментные препараты четвертого поколения (мини-микросферы или микротаблетки), поскольку некишечно-растворимые таблетированные препараты в России недоступны. Что касается второго вопроса, то личный опыт врача является слабым аргументом по сравнению с контролируемыми исследованиями (5-й и 2-й уровни доказательности данных соответственно). Кроме того, традиционное ведение таких больных в России включает диетотерапию, дополнительное использование миотропных спазмолитиков, прокинетиков, антисекреторных, обезболивающих и психотропных препаратов. Больных, страдающих болевой формой панкреатита и получающих монотерапию ферментами, практически нет.

Как можно оценить эффект таблеток панкреатина при комплексном лечении?

Безусловно, мы имеем несколько простых сравнительных и описательных отечественных (за рубежом таковых нет) исследований, не способных конкурировать по уровню доказательности, в которых показана эффективность кишечно-растворимых таблеток купировать боль. С позиций физиологии пищеварения и фармакокинетики кишечно-растворимых таблеток эти препараты в результате длительного нахождения в желудке с частичной (до 80%) инактивацией активных компонентов попадают в ДПК во внепищеварительную фазу. Там трипсин способен разрушать рилизинг-пептиды и уменьшать секрецию ПЖ в межпищеварительный период. Таким образом, на усиление секреторного напряжения ПЖ и классическое усиление болей после приема пищи у больных ХП таблетки панкреатина, покрытые кишечно-растворимой оболочкой, не могут повлиять. Длительность нахождения крупных таблеток, покрытых кишечно-растворимой оболочкой, в желудке неизвестна, но ни как ни раньше, чем наступит III фаза межпищеварительной моторики желудка, очищающей желудок от остатков пищи^[***].

Приблизительно период их фрагментации и эвакуации у ряда больных, придерживающихся рекомендаций частого дробного питания, равен промежуткам между приемами пищи. Другими словами, панкреатин из таблеток, принятых во время завтрака, попадает в ДПК только перед полдником. Данная гипотеза пока не имеет доказательной базы, однако существуют косвенные подтверждения и они основываются на физиологии эвакуаторной активности желудка в межпищеварительный период.

Так, в недавнем пилотном исследовании панкреатин четвертого поколения применялся за 20 мин до еды (а не во время еды!) с хорошим эффектом в отношении купирования боли по сравнению с традиционным приемом [10]. Исходя из патофизиологии ХП и фармакокинетики мини-микросфер, пик разрушения кишечно-растворимой оболочки которых отмечается при рН 6,0, препарат, принимаемый до еды, частично успевает попасть в проксимальные отделы ДПК в III фазу межпищеварительной желудочной моторики, до начала сброса из него кислого содержимого после приема пищи, т.е. при близких к нейтральным значениям рН. Это способствует разрушению кишечно-растворимых оболочек микросфер, активации трипсина в проксимальной части ДПК и разрушению рилизинг-пептидов.

Исследования, выполненные в последние годы, показали высокую эффективность микрокапсулированных кишечно-растворимых препаратов панкреатина с высоким содержанием протеаз при лечении болевого абдоминального синдрома у больных ХП. Так, по данным В.Т. Ивашкина и соавт. [11], прием микросферического панкреатина у больных ХП приводил к достоверному купированию болевого абдоминального синдрома, причем степень уменьшения боли по результатам факторного анализа достоверно зависела от степени подавления экзокринной функции ПЖ. Кроме того, установлена зависимость между дозой ферментного препарата и динамикой купирования боли.

Таким образом, ошибочное мнение о целесообразности применения кишечно-растворимых таблеток у больных ХП для купирования боли, мягко говоря, несостоятелен.

Наибольшее количество ошибок и неудач касается вопросов лечения внешнесекреторной недостаточности (табл. 2).

Наиболее частая ошибка заключается в мнении о достаточном назначении любого препарата панкреатина в дозах 6000—10 000 ЕД липазы на прием пищи. При этом ведущие отечественные и зарубежные работы по панкреатологии свидетельствуют о том, что терапия экзокринной недостаточности ПЖ включает не только ЗФТ, но и специфическую трофологическую коррекцию, которая складывается из рекомендаций общего характера: высокое содержание белка в рационе (до 150 г/сут), снижение на 50% от нормы содержания в пище жиров. Рекомендуются преимущественно среднецепочечные триглицериды, моно- и полиненасыщенные жирные кислоты, которые легче перевариваются панкреатической липазой и всасываются без образования мицелл, антиоксидантные витаминно-минеральные комплексы с достаточным содержанием жирорастворимых витаминов.

Ошибочное мнение о предпочтении выбора препарата для ЗФТ в последние годы практически развеяно — все и всюду говорят о необходимости назначения именно препаратов четвертого поколения (кишечно-растворимые мини-микросферы, микротаблетки, микропеллеты). Однако опыт общения с практикующими врачами подтверждает неутешительный факт — таблетки панкреатина различных производителей в России продолжают рекомендовать, и что особенно печально назначают порой не только чистый панкреатин, но и препараты с компонентами желчи. Как уже отмечалось, таблетки панкреатина из-за большого размера не проникают в ДПК одновременно с химусом^[****] и практически не принимают участия в гидролизе. Другой причиной, объясняющей их практическую непригодность, является низкое содержание липазы в 1 таблетке, что определяет необходимость применения не менее 5—7 таблеток на прием пищи, и это без учета того, что препарат частично инактивируется в желудке при «разваливании» крупной таблетки, так что потенциальная доза выше еще как минимум в 2 раза. Поэтому только современные полиферментные препараты с активностью 10 000 ЕД липазы и более способны полностью заменить экзокринную функцию ПЖ и при ХП с внешнесекреторной недостаточностью. Их назначают пожизненно, однако вариабельность дозы зависит от соблюдения больным диеты. При выборе дозы панкреатина необходимо руководствоваться данными активности эластазы кала, о чем упоминалось выше. Коррекция дозы осуществляется по клиническим данным (купирование диареи и стеатореи, метеоризма, стабилизация и увеличение массы тела), лаборато

ться при избыточном росте бактерий (ИРБ) в тонкой кишке за счет бактериального гидролиза эластазы. Поэтому уточнять степень экзокринной недостаточности ПЖ (что четко просматривается в известных рекомендациях американской и немецкой гастроэнтерологических ассоциаций) имеет смысл после редукции/минимизации основных проявлений экзокринной недостаточности ПЖ (диареи, стеатореи) на фоне начальной терапии современными полиферментными препаратами (мини-микросферы/микротаблетки);

— ориентирование на конкретные результаты теста значимо только при наличии 3 возможных вариантов:

— эластаза более 200 мкг/г — нет первичной (истинной, за счет снижения выработки самой ПЖ ферментов до уровня 5—10% от физиологической нормы) недостаточности ПЖ;

— эластаза менее 200 мкг/г — первичная экзокринная недостаточность (0—100 мкг/г тяжелая; 101—200 мкг/г средняя или легкая). При уровне эластазы менее 200 мкг/г в отсутствие диареи и ярких клинических признаков синдрома ИРБ в тонкой кишке, т. е. при высоко вероятном наличии первичной экзокринной недостаточности ПЖ, имеется показание к пожизненной, чаще всего для так называемой высокодозовой заместительной ферментной терапии (ЗФТ);

— определять уровень эластазы в динамике практически не имеет смысла, так как количество оставшихся, функционально готовых клеток ПЖ к секреции не может увеличиться; в то же время может показаться, что повторное определение позволяет проследить динамику прогрессирования недостаточности ПЖ. Да, возможно, это так, однако до сих пор ни в одной известной нам работе с достаточным уровнем доказательности это не показано, но это ровным счетом ничего не меняет. Больному показана пожизненная ЗФТ современными препаратами панкреатина, а уровень эластазы дает только ориентировочные представления о том, в какой минимально эффективной дозе может «работать» препарат (как отмечено в наших работах при уровне эластазы менее 100 мкг/г требуется назначение галенического панкреатина с содержанием не менее 150 000 ЕД липазы в сутки [3]).

5. Многие врачи не знают, что существует возможность проведения прижизненной биопсии ПЖ, которая выполняется только под контролем методик визуализации (трансабдоминального и эндоскопического УЗИ, компьютерной томографии — КТ), а также при расхождении клинико-лабораторных данных и результатов лучевых исследований. Биопсия ПЖ проводится в обязательном порядке при подозрении на АИП или опухоль ПЖ.

Знание основных подходов к верификации диагноза позволяет избежать серьезных тактических ошибок и клинически значимых нежелательных явлений. Успех лечения больных ХП напрямую зависит от своевременной диагностики собственно ХП, его осложнений и исходов, выявления этиологической формы заболевания, определения триггерных факторов и тяжести течения и прогноза. При соблюдении больными схемы назначенного лечения практически во всех случаях достигается улучшение качества жизни.

Терапия ХП прежде всего заключается в оценке возможностей этиотропного и патогенетического купирования болевого синдрома, коррекции экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ; предотвращении рецидивирования при сохраняющемся причинном факторе. Так, при обструктивных панкреатитах, вызванных, например, аденомой большого сосочка ДПК и развитием протоковой гипертензии, методом выбора является хирургическая (эндоскопическая) декомпрессия главного протока ПЖ (ГППЖ); консервативное лечение эффекта не дает и является по сути симптоматическим. Наиболее часто выполняются эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), дренирование (стентирование) ГППЖ и/или ОЖП. К хирургическим методам также относят латеральную панкреатоеюностомию у больных с резистентным к фармакотерапии болевым абдоминальным синдромом и дилатацией главного протока ПЖ либо проведение хирургических вмешательств, сохраняющих ДПК, в объеме резекции головки ПЖ, реже — панкреатодуоденальной резекции. При аутоиммунном панкреатите, напротив, методикой выбора является монотерапия пероральными глюкокортикостероидами — ГКС (30—40 мг/сут) на протяжении не менее 4—6 нед. За этот период либо становиться столь очевидной положительная динамика, что подтверждает диагноз и правильность тактики, либо мы получаем достаточно информации для принятия другого решения (усиление терапии азатиоприном, препаратами урсодеоксихолевой кислоты—УДХК, стентирование ГППЖ, ОЖП и др.; см. табл. 1).

Купирование болей — наиболее важная задача лечения больных ХП, которая достигается при прекращении курения, исключении употребления алкоголя, использовании методики лечебного питания, применении фармакотерапии (ферментные препараты, блокаторы желудочной секреции, анальгетики и спазмолитики). Эффективность препаратов панкреатина объясняется тем, что трипсин, входящий в состав панкреатина, оказывает ингибирующее действие на секрецию ПЖ. Механизм действия заключается в инактивации холецистокинин-рилизинг- фактора с последующим снижением экспрессии холецистокинина — одного из основных стимуляторов секреции ПЖ. Для блокады секреции ПЖ содержание трипсина в просвете ДПК должно составлять 150—300 мг в течение 1 ч. Содержание липазы, играющей не менее важную роль в ингибировании секреции ПЖ, для обеспечения гидролиза нейтрального жира должно быть не менее 20 000 ЕД.

Очередная ошибка в контексте проблемы купирования панкреатической боли у больных ХП препаратами панкреатина заключается в якобы преимуществе таблетированных препаратов над современными микротаблетками и мини-микросферами. Исходя из известных исторических фактов, в конце 70-х годов прошлого века был описан механизм обратной связи блокирования секреции ПЖ панкреатином у человека [4], а спустя десятилетие несколько независимых групп исследователей подтвердили, что внутрикишечное введение трипсина или химотрипсина ингибирует секрецию ферментов ПЖ [5—8]. Таким образом, представляется логичным, что у пациентов с ХП сниженная секреция ферментов при внешнесекреторной недостаточности может приводить к гиперстимуляции ПЖ высокими уровнями холецистокинина в плазме крови, и, следовательно, к появлению или усугублению болевого абдоминального синдрома. Таким образом, открытие механизма отрицательной обратной связи позволило G. Isakson и I. Ihse еще в начале 80-х годов обосновать применение полиферментных препаратов с высокой протеолитической активностью для уменьшения боли при ХП посредством дуоденопанкреатического механизма обратной связи [9]. Авторы по данным двойного слепого плацебо-контролируемого перекрестного исследования сообщили, что на фоне приема таблеток безоболочечного панкреатина с высоким содержанием протеаз у больных ХП происходит снижение выраженности болевого абдоминального синдрома на 30%. При этом у 15 из 19 больных отмечено уменьшение числа болевых приступов [9]. Однако следует отметить, что данный подход оказался эффективным только у пациентов с умеренной недостаточностью ПЖ. Подобные результаты при использовании безоболочечных таблеток панкреатина получены и в другом двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследования [8]. В этих работах большинство больных, ответивших на лечение ферментами, составляли женщины с идиопатическим ХП, тогда как резистентными оказались преимущественно мужчины с алкогольным ХП. Как известно, алкогольный ХП в отличие от панкреатита других этиологических форм (за исключением наследственного) сопровождается образованием в протоковой системе ПЖ белковых пробок (на ранней стадии) и конкрементов (на поздней стадии). Выраженный вирсунголитиаз сопровождается дилатацией протоковой системы ПЖ и интенсивной панкреатической болью. У таких больных купировать болевой синдром при монотерапии ферментами невозможно, чем и объясняется эффективность панкреатина преимущественно у женщин.

Перечисленные работы послужили основанием для ошибочного мнения, согласно которому для купирования боли у больных ХП рекомендовано применять таблетированные препараты панкреатина. При этом авторы мифической идеи не задумываясь, а скорее всего просто не зная, экстраполируют полученные 30 лет назад весьма скромные и не без дефектов дизайна данные об эффективности безоболочечного панкреатина на «современные» для России кишечно-растворимые таблетки панкреатина. В первую очередь следует отметить, что некишечно-растворимые таблетированные препараты панкреатина не представлены на фармакологическом рынке в России и поэтому недоступны, а какой-либо доказательной базы по кишечно-растворимым таблеткам нет в принципе.

Если опираться на экспериментальные исследования, показавшие зависимость размера частиц от скорости их эвакуации из желудка, особенно одновременно с пищей, то становится понятно, что крупные таблетки (диаметром больше 2 мм) через пилорический канал проходят достаточно медленно, чаще не проходят целиком вовсе. Большая часть из них разрушается и только в виде фрагментов проходит в ДПК. Кишечно-растворимая оболочка, покрывающая таблетки крупного размера, способствует еще более длительному нахождению их в желудке, поскольку фрагментирование таблеток возможно только при рН выше 5,0, а чаще 6,0. В этих условиях говорить об одновременной эвакуации таблеток и пищи не приходится. Задержка таблеток в желудке, позднее их фрагментирование способствуют частичной инактивации компонентов препарата (панкреатические липаза и протеазы необратимо инактивируются при рН ниже 3,0 и 4,0 соответственно), достигающей 80%.

Таким образом, отсутствие безоболочечных препаратов панкреатина в России, доказательной базы по эффективности таблетированных кишечно-растворимых препаратов в купировании боли при ХП, отсутствие целесообразности их применения с учетом особенностей физиологии человека ставят перед практикующим врачом серьезный вопрос — что назначать больным с панкреатическими болями? Другой, закономерно возникающий вопрос, — как можно говорить о неэффективности и нецелесообразности использования таблеток панкреатина, если в практической работе мы видим эффект?

Ответ на первый вопрос напрашивается сам собой: если в XXI веке мы ориентируемся на доказательную медицину, то обязаны использовать препараты, эффективность которых хотя бы частично доказана в контролируемых исследованиях, т.е. ферментные препараты четвертого поколения (мини-микросферы или микротаблетки), поскольку некишечно-растворимые таблетированные препараты в России недоступны. Что касается второго вопроса, то личный опыт врача является слабым аргументом по сравнению с контролируемыми исследованиями (5-й и 2-й уровни доказательности данных соответственно). Кроме того, традиционное ведение таких больных в России включает диетотерапию, дополнительное использование миотропных спазмолитиков, прокинетиков, антисекреторных, обезболивающих и психотропных препаратов. Больных, страдающих болевой формой панкреатита и получающих монотерапию ферментами, практически нет.

Как можно оценить эффект таблеток панкреатина при комплексном лечении?

Безусловно, мы имеем несколько простых сравнительных и описательных отечественных (за рубежом таковых нет) исследований, не способных конкурировать по уровню доказательности, в которых показана эффективность кишечно-растворимых таблеток купировать боль. С позиций физиологии пищеварения и фармакокинетики кишечно-растворимых таблеток эти препараты в результате длительного нахождения в желудке с частичной (до 80%) инактивацией активных компонентов попадают в ДПК во внепищеварительную фазу. Там трипсин способен разрушать рилизинг-пептиды и уменьшать секрецию ПЖ в межпищеварительный период. Таким образом, на усиление секреторного напряжения ПЖ и классическое усиление болей после приема пищи у больных ХП таблетки панкреатина, покрытые кишечно-растворимой оболочкой, не могут повлиять. Длительность нахождения крупных таблеток, покрытых кишечно-растворимой оболочкой, в желудке неизвестна, но ни как ни раньше, чем наступит III фаза межпищеварительной моторики желудка, очищающей желудок от остатков пищи^[***].

Приблизительно период их фрагментации и эвакуации у ряда больных, придерживающихся рекомендаций частого дробного питания, равен промежуткам между приемами пищи. Другими словами, панкреатин из таблеток, принятых во время завтрака, попадает в ДПК только перед полдником. Данная гипотеза пока не имеет доказательной базы, однако существуют косвенные подтверждения и они основываются на физиологии эвакуаторной активности желудка в межпищеварительный период.

Так, в недавнем пилотном исследовании панкреатин четвертого поколения применялся за 20 мин до еды (а не во время еды!) с хорошим эффектом в отношении купирования боли по сравнению с традиционным приемом [10]. Исходя из патофизиологии ХП и фармакокинетики мини-микросфер, пик разрушения кишечно-растворимой оболочки которых отмечается при рН 6,0, препарат, принимаемый до еды, частично успевает попасть в проксимальные отделы ДПК в III фазу межпищеварительной желудочной моторики, до начала сброса из него кислого содержимого после приема пищи, т.е. при близких к нейтральным значениям рН. Это способствует разрушению кишечно-растворимых оболочек микросфер, активации трипсина в проксимальной части ДПК и разрушению рилизинг-пептидов.

Исследования, выполненные в последние годы, показали высокую эффективность микрокапсулированных кишечно-растворимых препаратов панкреатина с высоким содержанием протеаз при лечении болевого абдоминального синдрома у больных ХП. Так, по данным В.Т. Ивашкина и соавт. [11], прием микросферического панкреатина у больных ХП приводил к достоверному купированию болевого абдоминального синдрома, причем степень уменьшения боли по результатам факторного анализа достоверно зависела от степени подавления экзокринной функции ПЖ. Кроме того, установлена зависимость между дозой ферментного препарата и динамикой купирования боли.

Таким образом, ошибочное мнение о целесообразности применения кишечно-растворимых таблеток у больных ХП для купирования боли, мягко говоря, несостоятелен.

Наибольшее количество ошибок и неудач касается вопросов лечения внешнесекреторной недостаточности (табл. 2).

Наиболее частая ошибка заключается в мнении о достаточном назначении любого препарата панкреатина в дозах 6000—10 000 ЕД липазы на прием пищи. При этом ведущие отечественные и зарубежные работы по панкреатологии свидетельствуют о том, что терапия экзокринной недостаточности ПЖ включает не только ЗФТ, но и специфическую трофологическую коррекцию, которая складывается из рекомендаций общего характера: высокое содержание белка в рационе (до 150 г/сут), снижение на 50% от нормы содержания в пище жиров. Рекомендуются преимущественно среднецепочечные триглицериды, моно- и полиненасыщенные жирные кислоты, которые легче перевариваются панкреатической липазой и всасываются без образования мицелл, антиоксидантные витаминно-минеральные комплексы с достаточным содержанием жирорастворимых витаминов.

Ошибочное мнение о предпочтении выбора препарата для ЗФТ в последние годы практически развеяно — все и всюду говорят о необходимости назначения именно препаратов четвертого поколения (кишечно-растворимые мини-микросферы, микротаблетки, микропеллеты). Однако опыт общения с практикующими врачами подтверждает неутешительный факт — таблетки панкреатина различных производителей в России продолжают рекомендовать, и что особенно печально назначают порой не только чистый панкреатин, но и препараты с компонентами желчи. Как уже отмечалось, таблетки панкреатина из-за большого размера не проникают в ДПК одновременно с химусом^[****] и практически не принимают участия в гидролизе. Другой причиной, объясняющей их практическую непригодность, является низкое содержание липазы в 1 таблетке, что определяет необходимость применения не менее 5—7 таблеток на прием пищи, и это без учета того, что препарат частично инактивируется в желудке при «разваливании» крупной таблетки, так что потенциальная доза выше еще как минимум в 2 раза. Поэтому только современные полиферментные препараты с активностью 10 000 ЕД липазы и более способны полностью заменить экзокринную функцию ПЖ и при ХП с внешнесекреторной недостаточностью. Их назначают пожизненно, однако вариабельность дозы зависит от соблюдения больным диеты. При выборе дозы панкреатина необходимо руководствоваться данными активности эластазы кала, о чем упоминалось выше. Коррекция дозы осуществляется по клиническим данным (купирование диареи и стеатореи, метеоризма, стабилизация и увеличение массы тела), лабораторным данным (снижение содержания жира в кале, уменьшение объема каловых масс, исчезновение нейтрального жира при микроскопии), результатам дыхательных изотопных исследований с меченными триглицеридами или крахмалом.

Тенденция развития фармацевтического рынка панкреатина в России напоминает таковую в Западной Европе, где уже многие годы существуют только галенические формы панкреатина (микротаблетки, мини-микросферы, микропеллеты) в кишечно-растворимой оболочке. Эти препараты несколько различаются между собой по ряду фармакокинетических показателей — скорости эвакуации из желудка, площади контакта с химусом, рН высвобождения ферментов, при этом практически не различаются по стоимости за 1000 ЕД липазы и клинической эффективности. «Практически не различаются по эффективности» — это значит, что все они высокоэффективны, а сравнительных исследований до сих пор не проведено. Одна из причин этого — подтверждаемые исследованиями факты, что чем меньше размер микрочастицы панкреатина, покрытой кишечно-растворимой оболочкой, тем лучше сегрегация, своевременность пассажа и больше площадь контакта с химусом. Поэтому результаты подобных исследований можно прогнозировать заранее, но окончательный ответ на вопрос: «что лучше выбрать?» — дадут только они.

Среди причин недостаточной эффективности ЗФТ может быть и несоблюдение больными рекомендованной схемы приема препаратов. Самая частая ошибка кроется в снижении кратности приема (например, 2 раза в день), нередко больные забывают принять препарат во время еды. Вторая по частоте ошибка — больной сам меняет препарат, не ориентируясь на его свойства и дозу липазы. Наиболее частая причина подобного решения — относительно высокая стоимость упаковки одного препарата относительно другого. Нередко такая замена происходит без консультации с врачом и может иметь нежелательные последствия — отсутствие контроля экзокринной недостаточности ПЖ и прогрессирование трофологической недостаточности.

В заключении следует отметить, что только применение более современных препаратов, сочетающих в себе кислотоустойчивость, одновременный с химусом пилородуоденальный транзит, быструю активацию, высокое содержание протеаз является залогом успешного лечения и улучшения качества жизни больных. Всеми проведенными исследованиями, опубликованными до настоящего времени, доказано, что наибольшей эффективностью при лечении недостаточности ПЖ характеризую

тся только препараты четвертого поколения, и это в значительной степени определяет целесообразность использования именно таких лекарственных средств для купирования двух важнейших синдромов ХП — экзокринной недостаточности ПЖ и болевого абдоминального синдрома.

Схематически алгоритм современного ведения больного ХП, учитывающий системный взгляд на проблему, диагностический кластер, и принципы современной терапии заболевания, представлены в табл. 3.

^[*]M-ANNHEIM — аббревиатура от: Multiple (многофакторная), Alcohol (алкоголь), Nicotine (курение), Nutrition (факторы питания), Heredity (наследственность), Efferent pancreatic duct factors (факторы, влияющие на отток секрета ПЖ (обструкция)), Immunological factors (иммунологические факторы), Miscellaneus and Metabolic factors (различные другие и метаболические факторы). Критерии предложены группой ученых Медицинского факультета Маннгейма, университета Хейдельберга; Маннгейм, Германия [1].

^[**]TIGAR-O — аббревиатура от: Toxic and Metabolic (токсические и метаболические факторы, включая курение), Idiopathic (идиопатический), Genetic (наследственный), Autoimmune (аутоиммунный), Recurrent and severe acute pancreatitis associated chronic pancreatitis (рецидивирующий ХП, в том числе протекающий с тяжелыми приступами острого панкреатита), Obstructive (обструктивный).

^[***]Именно в эту фазу и проходят через открытый привратник крупные непереваренные фрагменты пищи, в том числе кишечнорастворимые таблетированные препараты, если они приняты до приема пищи. Крупные же кишечно-растворимые таблетки, принятые во время приема пищи, будут эвакуированы только в данную фазу.

^[****]Пилорический отдел желудка обеспечивает физиологическую роль своеобразного сита, который регулирует качество механически обработанной в желудке пищи, контролируя во время пищеварения допустимый размер частиц химуса, эвакуируемого в ДПК [12]. Для выполнения этой непростой задачи невральные и гладкомышечные структуры привратника обладают уникальными характеристиками, которые отличают его от окружающих структур желудка [13].

Острый панкреатит – это опасная патология, которая несет угрозу жизни. Болезнь развивается на фоне обострения поджелудочной железы. При приступе отмечается сильный болевой синдром. Его не всегда можно снять медикаментозными препаратами, поэтому требуется проведение срочного хирургического лечения.

Причины

Развитие острого панкреатита может быть связано с инфекционными и неинфекционными факторами. Болезнь может возникать на фоне вирусной инфекции. В частности, риски поражения поджелудочной железы воспалительного характера увеличиваются при туберкулезе, кори, гепатите.

Распространенными неинфекционными причинами развития острого панкреатита является злоупотребление алкоголем и неправильный рацион питания. К провоцирующим факторам относятся жирные и острые продукты, а также переедание в целом. Кроме того болезнь часто возникает при приеме лекарств, оказывающих токсическое воздействие на орган пищеварительной системы.

К другим причинам, которые выживают острый панкреатит, относят следующее:

Воспалительные процессы в пищеварительной системе.

Операции на поджелудочной железе или других органах, расположенных рядом с ней.

Симптомы

Острый панкреатит симптомы имеет ярко выраженные. На фоне их проявлении состояние пациента всегда резко ухудшается. Всегда наблюдается сильная боль, которая усиливается в положении лежа на спине и после приема пищи.

Постоянные опоясывающие болевые ощущения локализуются в эпигастрии или левом подреберье. Иногда они иррадиируют под левую лопатку. Дополнительно может возникать тошнота и другие диспепсические проявления. В тяжелых случаях наблюдают непрекращающуюся рвоту желчью, которая не приносит облегчения. Также повышается температура тела.

Диагностика

В связи с яркими и выраженными симптомами острый панкреатит легко диагностировать. Лечение всегда назначают индивидуально с учетом формы заболевания и состояния пациента. Для исключения осложнений важно своевременно провести лабораторные и инструментальные обследования. Это позволит получить все необходимые данные для оценки состояния поджелудочной железы.

При остром панкреатите всегда проводят:

Общий анализ крови и мочи, показатели которого позволят оценить общее состояние пациента.

Мультиспиральную компьютерную томографию, с помощью которой можно определить степень тяжести болезни.

УЗИ органов брюшной полости для оценки состояния органов, расположенных рядом с поджелудочной железой

Для того чтобы точно подобрать методы лечения назначают биохимические анализы мочи и крови. Также при необходимости может быть расширен перечень инструментальных исследований с целью обнаружения новообразований, абсцессов и пр.

Степени тяжести

Острый панкреатит, лечение которого очень сложное, может протекать в различных формах. Классифицируют заболевание в зависимости от степени тяжести:

Легкая форма характеризуется тем, что орган продолжает функционировать с минимальной недостаточностью. В этом случае при проведении инструментальных обследований обнаруживают незначительную отечность.

Средняя форма вызывает осложнения некротического характера. На фоне недостаточности органа, возникают сбои в работе других систем в организме человека.

Тяжелая форма характеризуется разрушением сильным воспалительный процессом, который часто приводит к гнойному инфицированному некрозу тканей. При этом могут повреждаться рядом находящиеся органы.

Лечение

При развитии острого панкреатита в легкой форме лечение можно проводить в домашних условиях. Но при этом врач должен обязательно контролировать процесс. Во всех других случаях показано лечение заболевания в стационаре. При этом показан строгий постельный режим. Главная цель терапии – восстановление функций поджелудочной железы и исключение опасных осложнений.

Если пациент не находится в критическом состоянии, то обязательно проводится медикаментозная терапия. При этом используются следующие виды препаратов:

Анальгетики для обезболивания.

Миотропные спазмолитики для снятия спазмов гладкой мускулатуры.

Антибиотики при фиксации присоединения вторичной инфекции. Как правило, назначают лекарственные средства широкого спектра действия в больших дозах.

Все препараты указанных групп сейчас можно приобрести в аптеках. При этом купить лекарственные средства можно по доступной цене. При необходимости можно заказать их доставку по указанному адресу.

Поможет снять сильный болевой синдром новокаиновая блокада. Но перед ее проведением следует исключить у пациента аллергические реакции на новокаин. Также при лечении для улучшения состояния прикладывают лед на живот в зоне расположения поджелудочной железы. Показан для повышения эффективности терапии голод. Проводятся также для ускорения стабилизации состояния дезинтоксикационные процедуры, в частности инфузиий солевых и белковых растворов.

Если медикаментозная терапия не дала устойчивого положительного результата, то требуется проведение хирургического лечения. Без него не обойтись и в случае развития болезни в третьей форме. В процессе хирургического вмешательства прочищают гнойные участков и удаляют мертвые ткани поджелудочной железы.

Сейчас широко используются лапароскопические методы, характеризующиеся малой травматичностью. Они гарантируют быстрое восстановление пациентов после операции и минимизируют риски возникновения осложнений. Все виды операций на поджелудочной железе предусматривают использование общей анестезии. Прогноз лечения острого панкреатита зависит от степени тяжести болезни и общего состояния организма человека.

Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.

Авторизуйтесьчтобы оставлять комментарии

Возрастные ограничения 18+

© 2022. Интернет-аптека AptStore. Все права защищены
Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности ЛО-77-02-011246 от 17.11.2020 Скачать.

Неотложные состояния. Острый панкреатит

Как поставить диагноз? Какие осложнения несут угрозу для жизни пациента? Можно ли остановить рост заболеваемости? Острый панкреатит — одно из самых сложно диагностируемых и вместе с тем широко распространенных заболеваний пищеварительной системы.

Как поставить диагноз?
Какие осложнения несут угрозу для жизни пациента?
Можно ли остановить рост заболеваемости?

Острый панкреатит — одно из самых сложно диагностируемых и вместе с тем широко распространенных заболеваний пищеварительной системы. Специфическая терапия практически отсутствует; проявления чрезвычайно разнообразны и поставить диагноз трудно даже с помощью лабораторных тестов. Ему сопутствует целый ряд осложнений, угрожающих жизни, а клиническое течение и исход непредсказуемы.

В основу данной статьи легли новые рекомендации Британского гастроэнтерологического общества, касающиеся ведения больных острым панкреатитом. Больным, незнакомым с симптомами и возможными серьезными последствиями этого заболевания, полезно обратиться к буклету, выпущенному группой поддержки больных панкреатитом [1].

• Определение, заболеваемость и исход

На Международном симпозиуме, проходившем в Атланте в 1972 году [2], предложено такое определение острого панкреатита: «острое воспаление поджелудочной железы, обыкновенно с острым началом, выраженным болевым синдромом, напряжением мышц живота, рвотой, и последующим вовлечением в процесс различных органов и систем». Объективно заболевание подтверждается «повышенным содержанием панкреатических ферментов в крови или моче». Более точной является классификация осложнений, на которой строится сравнительный анализ и научные исследования (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая классификация, предложенная Международным симпозиумом в Атланте [1]

• Нарушение функции одной органной системы
• Сердечно-сосудистая нестабильность (устойчивая гипотензия)
• Дыхательная дисфункция (легочный дистресс-синдром взрослых)

• Диссеминированная коагулопатия

• Метаболические нарушения (например, гипокальциемия)
• Желудочно-кишечные нарушения (в основном кровотечение)
• Множественные нарушения функций органных систем
• Положительные критерии Ренсона, Глазго* или Апаш-II

• Некроз поджелудочной железы: область (области) уплотнения и гнойного воспаления в ткани поджелудочной железы
• Абсцесс поджелудочной железы**: хорошо отграниченный жидкий гной
• Острая псевдокиста**: накопление панкреатического сока, отграниченного зрелой стенкой

Различные диагностические критерии делают недостоверными показатели заболеваемости. Однако установлено, что частота его в молодом возрасте среди городского населения существенно коррелирует со злоупотреблением алкоголя, а у пожилых сельских жителей — с желчнокаменной болезнью.

По статистике в Великобритании ежегодно острым панкреатитом заболевают 200 из миллиона человек, около 1500 умирают. В среднем врач общей практики сталкивается с вновь заболевшим один раз в три-четыре года. За последние полвека заболеваемость росла синхронно с увеличением потребления алкоголя. В это время госпитальная смертность оставалась в пределах 10%, общая достигала 20%, учитывая случаи посмертной диагностики.

Большинство приступов ограничивается поражением только поджелудочной железы, тогда как в остальных развиваются осложнения, угрожающие жизни или приводящие к смертельному исходу. Обычно это рано развивающаяся органная недостаточность, сопровождающаяся поражением поджелудочной железы в виде некроза, абсцесса или формирования псевдокисты (табл. 1). По последним сообщениям из Йоркшира и западной Шотландии, из 730 случаев острого панкреатита 73% пациентов полностью поправились после легкого приступа, 18% выжили, несмотря на осложнения, и 9% погибли.

• Клинические проявления, диагностики и этиология

Внезапная острейшая боль, иррадиирующая в спину, тошнота или рвота — вот типичное начало приступа. Нередко ему предшествует прием пищи или алкоголя

Рисунок 1. Распространение воспалительного экссудата по заднебрюшинной клетчатке вызывает кровоподтеки на боках и в околопупочной области Нарушение пигментации обусловлены разрушением гемоглобина; эти пятна изчезают за несколько дней

или недавний подобный приступ. При обследовании выявляется бледность, похолодание конечностей, тахикардия, гипотензия, указывающие на гиповолемию.

Иногда присутствует умеренная лихорадка, желтушность кожи и слизистых; абдоминальные симптомы варьируют от легкого напряжения мышц в эпигастрии до генерализованных симптомов раздражения брюшины, развивающегося также и при перфорации внутренних органов. В некоторых случаях обнаруживаются признаки шока и метаболических нарушений при отсутствии объективных абдоминальных симптомов.

Кровоподтеки (рис. 1) патогномоничны только в том случае, если захватывают и пупочную область (как при прерывании эктопической беременности) и боковые стенки живота (как при разрыве аневризмы аорты). Подобный признак указывает на тяжесть приступа, и вероятность смертельного исхода увеличивается в четыре раза.

Диагностически значимым является и четырех-шестикратное увеличение содержания в крови амилазы. Определение амилазы в моче с помощью тест-полоски используется как метод быстрого скрининга. Возможные ошибочные диагнозы, при которых требуется скорее срочная лапаратомия, чем консервативное лечение, приведены в табл. 2.

Таблица 2. Возможные ошибки при определении гиперамилаземии

• Перфорация стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или желчного пузыря
• Инфаркт тонкого кишечника
• Разрыв аневризмы аорты
• Сальпингит
• Прерывание эктопической беременности
• Доброкачественная макроамилаземия

• Паротит
• Поздняя манифестация
• Тотальный некроз панкреатической железы

По данным йоркширской/шотландской статистики, большинство приступов в мире провоцируется желчнокаменной болезнью и алкоголем — 41% и 25% соответственно. Но причина многих из них так и остается неизвестной, хотя и предложено множество этиологических сочетаний (табл. 3) [3].

Начиная с тиазидов в 1959 году предложено более тысячи лекарственных препаратов, способных провоцировать приступ, но в каждом конкретном случае для доказательства лекарственной этиологии необходимо исключить множество других причин, что практически весьма трудно.

• Ведение больных, осложнения и прогноз

Еще до госпитализации обычно требуется парентеральное обезболивание; опытному хирургу это не мешает распознать острый живот. Предпочитают внутримышечное введение петидина, а не морфина, поскольку последний сокращает сфинктер Одди, однако клинически это проявляется мало.

Повышенный риск нарушения функции почек и желудочно-кишечных кровотечений исключает применение нестероидных противовоспалительных препаратов.

Стандартный набор больничных исследований включает общий клинический и биохимический анализ крови, определение газов крови и общий анализ мочи. В первые сутки течение заболевания непредсказуемо, и пациент требует постоянного наблюдения и ухода, предпочтительно в специализированном отделении.

К системным осложнениям относятся: дыхательная недостаточность (развивается в 20% приступов), почечная недостаточность (5%), сердечно-сосудистый коллапс, такой же, как при септическом шоке (5% пациентов).

Срочную ретроградную холангиопанкреатографию и эндоскопическую папиллотомию рекомендуется проводить при тяжелых приступах. Хотя данные о результатах таких процедур различны, их эффективность подтверждают британские исследования [5]. При тяжелых приступах повышается интенсивность катаболических процессов, и при продолжительном голодании (более трех-четырех дней) возникает необходимость в парентеральном питании наряду с дополнительным энтеральным введением пищи для сохранения барьерной функции слизистой оболочки кишечника. Диеты придерживаются до тех пор, пока у пациента не восстанавливается переносимость жидкостей и не ослабевают боль и мышечная защита.

Абсцесс поджелудочной железы проявляется симптомами общей интоксикации у 2 — 3% пациентов, обычно через несколько недель после приступа. Инкапсулированный жидкий гной либо аспирируется, либо удаляется через чрезкожный дренаж. Острая псевдокиста осложняет 2 — 3% приступов, содержит панкреатический сок, отграниченный зрелой фиброзной или грануляционной тканью в отличие от эпителия истинных кист.

Псевдокисты развиваются вследствие повреждения панкреатического протока. Диагноз ставится при обычном рентгенологическом исследовании, но иногда кисты определяются даже пальпаторно. Лучшие методы для их исследования — компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Ультразвуковой метод применяется для контроля за их развитием.

При разрывах может возникать панкреатический асцит, эрозии в сосуды приводят к развитию воспалительных псевдоаневризм или серьезных кровотечений. Увеличение абсцесса вызывает боль, билиарную или пилорическую обструкцию.

Таблица 3. Этиологические факторы, точно установленные и возможные

• Камни желчного пузыря
• Паразиты в желчных протоках
• Опухоли и повреждения стенки двенадцатиперстной кишки
• Закупорка «отводящей петли» после гастрэктомии
• Аномалии выводного протока поджелудочной железы

• Алкоголь
• Наркотики
• Яд скорпиона
• Гиперкальциемия, гипертриглицеридемия, уремия

• Гипотермия, гипотензивный шок
• Анорексия или невротическая булимия

• Тупые, проникающие
• Ятрогенные (операционные, ретроградная холангиопанкреатография)

• Вирусная (вирус эпидемического паротита, коксаки-В, вирусы гепатитов, ECHO, вирус Эпштейн-Барра)
• Атипичная инфекция: микоплазма, легионелла, туберкулез
• Васкулиты
• Наследственные

В йоркширском/глазговском исследовании 90% смертей были связаны с системной органной недостаточностью, что частично перекрывается 50% смертей, вызванных накоплением жидкости в поджелудочной железе. Интенсивное лечение ранних осложнений, казалось, должно было бы увеличить выживаемость, но из-за поздних, с трудом поддающихся лечению осложнений общая смертность остается на прежнем уровне. Ей также способствуют истощенные биологические резервы организма и отягощенный преморбидный фон.

За жизнь тысяч пациентов приходится бороться, и выжившие, как правило, выздоравливают полностью. Молодым пациентам, возвращающимся к трудовой деятельности, рекомендуется проводить более интенсивное лечение.

• Наблюдение и профилактика

Потеря веса длится около месяца после окончания приступа. В это время у многих пациентов подавленное состояние, и их важно убеждать в том, что оно нормализуется. Стимуляция поджелудочной железы сводится к минимуму посредством диеты, бедной жирами и с высоким содержанием крахмалистых веществ. Короткий курс панкреатина способствует восстанавлению веса, эндо- и экзокринной функций. Вне зависимости от этиологии заболевания необходимо воздерживаться от алкоголя в течение трех месяцев. При подозрении на наличие алкоголизма необходимо тщательно собрать не только анамнез жизни пациента, но и семейный анамнез.

Профилактика предполагает установление и устранение причины развития приступа. Национальная программа борьбы с алкоголизмом в Скандинавии позволила остановить рост заболеваемости, но в остальном профилактика является, по существу, вторичной. Уровень трансаминаз, превышающий 60 МЕ/л, дает возможность подозревать наличие желчных камней; если они не обнаруживаются при ультразвуковом исследовании, то РХПГ способна выявить их или установить иную, поддающуюся коррекции причину.

Рисунок 2. Во всем мире большая часть панкреатитов вызывается камнями желчного пузыря или алкоголем

Несмотря на диету с низким содержанием жира, распространенным остается рецидивирующий панкреатит, обусловленный камнями в желчном пузыре. Наилучшие результаты в данном случае дает холецистэктомия, но при условии хорошей подготовленности пациента и нормализации функции печени.

К холецистэктомии прибегают и в случае повторных идиопатических приступов, если, по данным РХПГ, желчь содержит кристаллы холестерола. Определять содержание алкоголя в крови бессмысленно, поскольку приступ может развиться через несколько дней после приема алкоголя. Совет воздерживаться от приема спиртных напитков, как правило, игнорируется.

Гиперкальциемия и гиперлипопротеидемия, обнаруженные после выздоровления, требуют специальной коррекции. Несмотря на все прилагаемые усилия по установлению этиологии, около четверти приступов остаются идиопатическими.

Многочисленные, в основном британские исследования так и не выявили какого-либо роста выживаемости. Причина тому — отсутствие возможности четкой демонстрации «отрицательных» результатов в контрольных группах (ошибка II типа).

Пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии, нуждаются в постоянном уходе со стороны опытного персонала, состоящего из различных специалистов. При отсутствии такой возможности пациента с тяжелым приступом необходимо перевести в специализированный центр. Опыт показывает, что увеличение процента выживаемости происходит в том случае, если туда поступают еще не умирающие пациенты.

Как бы там ни было, смертельный исход не зависит от «искусства управления», а снижение числа подобных случаев достигается сочетанием лекарственной терапии, радиологических и хирургических методов.

1. Neoptolemos J. P. What’s wrong with my pancreas? Produced by the Pancreatitis Supporters Network. (Information leaflet available from Duphar Laboratories, Southampton).
2. Braganza J. M, ed. The Pathogenesis of Pancreatitis. Manchester: Manchester University Press, 1991.
3. Bradley E. L. A clinically based classification for acute pancreatitis. Arch. Surg, 1993; 128:586-90.
4. Kingsnorth A. N. Role of cytokines and their inhibitors in acute pancreatitis. Gut 1997; 40:1-4.
5. Neoptolemus J. P., Carr-Locke D. L, London N. J., Bailey I. A., James D. F., Ossard D. P. Controlled trial of urgent endoscopic cholangio-pancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet ii:979-983.
6. Larvin M., Chalmers A. G., McMahon M. J. Dynamic contrast enchanced computed tomography: a precise technique for identifying and localising pancreatic necrosis. Br. Med. J., 1990; 300:1425-1428.
7. Saiffudin A., Ward J., Rigway L., Chalmers A. G. Comparison of MR and CT scanning un severe acute pancreatitis: initial experiences. Clin. Radiol, 1993;48:111-16.
8. Larvin M., Chalmers A. G., Robinson P. J., Mc Mahon M. J. Debridement and closed cavity irrigation for the treatment of pancreatic necrosis. Br. J. Surg, 1989; 76:465-471.

Панкреатит: причины, симптомы и лечение

Неправильное питание, злоупотребление алкоголем и малоподвижный образ жизни могут спровоцировать приступ панкреатита у любого человека. Чтобы избежать развития смертельной патологии, важно знать причины, ее вызывающие, и уметь вовремя распознавать симптомы.

Что такое панкреатит и чем он опасен

Панкреатитом называется группа болезней с определенными симптомами, для которых характерно воспаление поджелудочной железы. При таком состоянии ферменты, вырабатываемые данным органом, не поступают в двенадцатиперстную кишку. Как следствие, их активное действие начинается в самой железе, провоцируя ее самопереваривание. Этот процесс негативно сказывается и на работе других органов, так как выделяемые при медленном разрушении железы токсины попадают в кровоток.

По этой причине острый панкреатит лечат безотлагательно и в стационаре. Среди мужчин заболевание встречается чаще, чем среди женщин. Наиболее высокий риск развития заболевания у пожилых людей и у лиц с избыточной массой тела.

Опасность патологии в том, что при затягивании с лечением панкреатит быстро переходит в тяжелую форму. От закупорки протоков и повышения давления в них начинается отмирание участков ткани органа. Далее в процесс вовлекаются жировая клетчатка, окружающая железу, и органы, расположенные в брюшной полости. При отсутствии адекватной терапии у больного начинается панкреатогенный асептический перитонит, исход которого может быть летальным.

Основные формы заболевания

По характеру протекания панкреатит может быть:

Хронический. В некоторых случаях хронический панкреатит может обостриться.

Острый панкреатит может сопровождаться внезапным отеком поджелудочной железы (интерстициальный панкреатит), кровоизлиянием в ткани (геморрагический панкреатит) или уплотнением с очагами распада (острый панкреонекроз).

Холецистопанкреатит развивается при наличии у больного острого холецистита.

При выявлении в железе очагов гнойного содержимого ставится диагноз гнойный панкреатит. Перечисленные формы заболевания со временем могут трансформироваться из одной в другую.

Для острого панкреатита характерны воспалительные изменения в тканях с очагами некроза, далее начинается фиброз и атрофия. При более тяжелом течении появляется абсцесс и риск гибели больного даже при адекватном лечении.

При хроническом панкреатите заболевание прогрессирует медленно, функция железы нарушается постепенно. Воспалительный процесс может затрагивать как орган в целом, так и его часть. При этом функция переваривания пищи ослабевает, а ремиссии и обострения болезни сменяют друг друга.

Хронический панкреатит может протекать:

бессимптомно с сохранением нормального самочувствия;

с болью в верхней части живота;

с болью только при рецидиве.

Если острый панкреатит сопровождается обострением патологий желудка, желчного пузыря или печени, то ставится диагноз реактивный панкреатит.

Причины и симптомы панкреатита

Основные причины панкреатита:

Употребление в пищу очень острых, жареных и жирных блюд.

Присутствие в меню фастфуда, однообразных продуктов.

Отравление алкоголем – хроническое или острое.

Сильное нервное возбуждение.

Травмы и хирургические операции.

В группе риска по развитию заболевания находятся лица, злоупотребляющие спиртными напитками, беременные женщины и молодые мамы в период после родов.

Хроническая форма часто развивается после остро перенесенного заболевания или как последствие холецистита, патологий печени, кишечника или язвенной болезни.

Симптомы панкреатита проявляются по-разному в зависимости от формы заболевания. Основной признак острой формы – это сильная боль в области правого/левого подреберья или под ложечкой, может быть постоянной, тупой или режущей. При поражении всего органа болевые ощущения носят опоясывающий характер. Прогрессирование патологии влечет усиление боли, может стать нестерпимой и вызвать шок.

Дополнительные признаки включают: икоту, тошноту, рвоту желчью, отрыжку, сухость в ротовой полости, кашицеобразный стул с неприятным запахом.

При отсутствии медицинской помощи состояние больного быстро ухудшается. На фоне учащения пульса снижается артериальное давление, повышается температура тела, появляется одышка и липкий пот, кожа бледнеет и становится серой. Характерный признак при осмотре – вздутый живот и отсутствие сокращений кишечника и желудка.

Для хронической формы панкреатита характерны:

Болевые ощущения в левом подреберье с отдачей в грудную клетку либо в лопатку, под ложечкой – в период обострения.

Опоясывающая боль – как тупая, так и резкая.

Сильная рвота после употребления жирной пищи.

Беспричинная потеря массы тела.

Сухость во рту и тошнота.

В период ремиссии больного может тошнить, беспокоить тупая боль и запоры.

Лечение воспаления поджелудочной железы

Приступ острого панкреатита – показание для госпитализации в отделение хирургии для тщательного обследования, назначения лекарств и нахождения под медицинским наблюдением. Чем раньше начато лечение, тем меньше риск осложнений.

Терапия острого состояния включает:

Полный отказ от пищи в первые 3-5 суток.

Со второго дня рекомендуется пить минеральную щелочную воду в объеме не менее двух литров в сутки.

Постепенный ввод в рацион жидких каш.

Питание маленькими, но питательными порциями (творог, нежирная отварная рыба, паровые котлеты, йогурт, 1 банан, сыр).

Под запретом: свежие овощи, молоко, колбаса, яйца, жирные бульоны, кофе, жареные, острые блюда.

Важно! Придерживаться диеты нужно минимум 3 месяца, а при тяжелой форме заболевания – 1 год.

В зависимости от состояния больного в стационаре проводят детоксикацию, очистку почек, кишечника и брюшины. При инфекционном осложнении проводится операция.

Из лекарственных средств назначают Атропин или Платифиллин для снижения выработки гормонов поджелудочной железой, Фторурацил или Рибонуклеазу для торможения функции органа, антиферменты Гордокс или Контрикал, а также антибиотики.

После выписки пациента ставят на учет к гастроэнтерологу, назначающему лечение с целью профилактики рецидива.

При обострении хронического панкреатита также показано голодание с введением питательных веществ внутривенно. Для снижения секреции ферментов поджелудочной можно положить пузырь со льдом на область живота. Из лекарств назначают Октреотид или Соматостатин для снижения выработки ферментов, обезболивающие и спазмолитические препараты, Омепразол или Ранитидин для уменьшения секреции желудка. После выхода с голодной диеты принимают ферменты – Панкреатин, Мезим-форте. Для облегчения тошноты – Церукал или Мотилиум. При осложнении инфекцией назначают антибиотики.

В период ремиссии нужно:

Полностью исключить алкоголь.

Питаться 5-6 раз в день небольшими порциями.

Исключить кофе, чай, газировку, жареную и острую пищу, наваристые бульоны, маринады.

Употреблять нежирное мясо и рыбу, нежирный творог и неострый сыр.

Если хронический панкреатит сопровождается некупируемой болью, кровотечением или подозрением на рак, то показано оперативное лечение.

Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.

Лечение острого панкреатита

Панкреатит – воспаление поджелудочной железы. Болезнь может иметь острое и хроническое течение. Панкреонекроз является наиболее тяжёлым осложнением панкреатита. Заболевание возникает вследствие сбоя механизмов внутренней защиты поджелудочной железы от разрушающего действия панкреатических ферментов, что приводит к тому, что орган переваривает сам себя. Пациентов с острым панкреатитом и панкреонекрозом госпитализируют в клинику хирургии Юсуповской больницы круглосуточно. Записаться на прим к гастроэнтерологу при наличии признаков хронического панкреатита можно онлайн или по телефону.

Врачи отделения абдоминальной хирургии применяют современные методы диагностики панкреатита, используют аппаратуру ведущих мировых производителей. Лечение пациентов проводят согласно утверждённым протоколам препаратами последнего поколения, которые оказывают эффективное действие и обладают минимальными побочными эффектами. Хирурги при неэффективности консервативной терапии выполняют новейшие оперативные вмешательства. Врачи отделения абдоминальной хирургии отдают предпочтение лапароскопическим техникам операций.

Пациенты во время лечения находятся в палатах с европейским уровнем комфортности. Тяжёлые случаи панкреатита и панкреонекроза обсуждают на заседании Экспертного Совета с участием профессоров, докторов и кандидатов медицинских наук, врачей высшей категории. Пациентов с панкреонекрозом госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии, где врачи-реаниматологи круглосуточно наблюдают за их состоянием с помощью новейших кардиомониторов. При наличии показаний пациентам выполняют искусственную вентиляцию лёгких с помощью аппаратов экспертного класса. Медицинский персонал профессионально выполняет все манипуляции, с пониманием относится к пожеланиям пациентов.

array(6) < [«ID»]=>string(5) «22772» [«WIDTH»]=> int(800) [«HEIGHT»]=> int(600) [«SRC»]=> string(93) «/upload/sprint.editor/fea/img-1616674076-834-445-grafik-raboty-v-prazdnichnye-dni-%282%29.png» [«ORIGIN_SRC»]=> string(93) «/upload/sprint.editor/fea/img-1616674076-834-445-grafik-raboty-v-prazdnichnye-dni-%282%29.png» [«DESCRIPTION»]=> string(0) «» >

Диагностика острого панкреатита

В зависимости от причины, которая вызывает развитие воспаления поджелудочной железы, выделяют следующие виды острого панкреатита:

• Алиментарный и алкогольный;
• Билиарный;
• Травматический;
• Послеоперационный;
• Вызванный другими факторами (аутоиммунными процессами, лекарственными препаратами, инфекционными заболеваниями, бактериальными и грибковыми инфекциями, васкулитами).

Острый панкреатит может развиться вследствие воздействия аллергических факторов, эндокринных нарушений, врождённых или приобретенных нарушений жирового обмена заболевания других органов, острых и хронических нарушений кровообращения с расстройствами микроциркуляции, острых отравлений.

Диагностическая и лечебная тактика при остром панкреатите основывается на верифицированной степени тяжести состояния пациента. Диагноз острого панкреатита врачи отделения абдоминальной хирургии устанавливают при наличии двух из следующих трёх критериев:

• Интенсивной постоянной боли в подложечной области, часто отдающей в спину, сопровождающейся тошнотой и рвотой и требующей назначения наркотических анальгетиков;
• Более чем трёхкратного повышения уровня липазы (или амилазы) крови;
• Характерных для острого панкреатита изменений по данным трансабдоминального ультразвукового исследования, контрастной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

Хирурги проводят мониторинг с целью раннего выявления и контроля местных и системных осложнений. Для проведения мероприятий комплексного лечения пациентов с острым панкреатитом средней и тяжелой степени тяжести госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии.

У пациентов с билиарным панкреатитом, который сопровождается клиникой холангита, хирурги в течение 24 часов проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия выполняется в течение 72 часов пациентам с желтухой при подозрении на закрытие общего желчного протока камнем, который определяется методами неинвазивной визуализации. При невозможности выполнения оперативного вмешательства минимально инвазивным методом хирурги проводят наружное дренирование общего желчного протока.

Окончательное хирургическое лечение (холецистэктомию) выполняют, если это возможно, во время той же госпитализации, или отсрочено, не позднее чем через 2-4 недели после выписки из клиники хирургии.

Остались вопросы? Мы вам перезвоним

array(6) < [«ID»]=>string(5) «26972» [«WIDTH»]=> int(410) [«HEIGHT»]=> int(1024) [«SRC»]=> string(249) «/upload/sprint.editor/db9/%D0%A1%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B2%20%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%BF%D0%BB%D0%B5%D0%BA%D1%81%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE%20%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F%20%D0%9F%D0%B0%D1%80%D0%BA%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BE%D0%BD%D0%B0.png» [«ORIGIN_SRC»]=> string(249) «/upload/sprint.editor/db9/%D0%A1%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B2%20%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%BF%D0%BB%D0%B5%D0%BA%D1%81%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE%20%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F%20%D0%9F%D0%B0%D1%80%D0%BA%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BE%D0%BD%D0%B0.png» [«DESCRIPTION»]=> string(0) «» >

Мы с радостью проконсультируем вас и ответим на все интересующие вопросы.

Передовые методы лечения панкреатита в Юсуповской больнице

Хронический панкреатит – одно из лидирующих гастроэнтерологических заболеваний. Основной причиной заболевания является злоупотребление алкоголем. Воспаление поджелудочной железы может развиться вследствие аномалии строения поджелудочной железы, перенесенной вирусной инфекции, индивидуально-генетической предрасположенности, недостаточного белкового питания, желчнокаменной болезни. Все пациенты, страдающие хроническим панкреатитом, предъявляют жалобы на боль различного характера, интенсивности, периодичности, тошноту, рвоту, нарушение стула. Диагноз хронического панкреатита основывается на клинической картине заболевания, лабораторных данных и результатах инструментальных методов исследования (ультразвукового исследования, компьютерной и магниторезонансной томографии, магнитно-резонансной ретроградной панкреатохолангиографии).

Главной целью хирургического лечения при хроническом панкреатите является устранение абдоминального болевого синдрома, максимальное сохранение экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы. Хирурги выполняют продольную панкреатоеюностомию при множественных сужениях и камнях в главном протоке поджелудочной железы, рубцевании и закрытии его просвета в области головки железы. Целью операции является декомпрессия протоковой системы путём улучшения оттока панкреатического сока. После операции у большинства пациентов ликвидируется болевой синдром, восстанавливается функция поджелудочной железы. Пациентам с хроническим панкреатитом также делают операцию Фрея и операцию Бегера.

Преимуществом простых дренирующих операций является максимальное сохранение ткани поджелудочной железы. Однако при дренирующих операциях хирурги не удаляют фиброзно-измененные ткани, особенно в головке поджелудочной железы. Это приводит к неудовлетворительным исходам у значительного числа пациентов и требует выполнения резекционных вмешательств.

Лапароскопические операции при хроническом панкреатите обладают следующими преимуществами:

• Хирург имеет возможность атравматично и детально препарировать необходимые анатомические структуры, что связано с хорошей визуализацией всех этапов операции с увеличением в 6-8 раз;
• Обладающая высокой точностью техника при работе с тканями позволяет снизить количество осложнений в послеоперационном периоде;
• Отсутствие обширной раны передней брюшной стенки способствует более лёгкому течению послеоперационного периода;
• Длительность пребывания в отделении абдоминальной хирургии сокращается до 4-7 дней, более короткие сроки восстановления трудоспособности;
• У пациентов после операции раньше восстанавливается функция кишечника, больных активизируют в ранние сроки после операции.

Врачи клиники хирургии Юсуповской больницы прошли специальную подготовку в ведущих отечественных и европейских клиниках, в совершенстве владеют техникой оперативных вмешательств на поджелудочной железе.

Как лечить воспаление поджелудочной железы

Панкреатит может возникать как патологическая реакция организма на неправильное питание, осложнение системных заболеваний или холецистита. Хронический процесс развивается бессимптомно, острый чреват некрозом и опасен для жизни.

Причины панкреатита

Факторы, которые провоцируют начало воспалительного процесса и стойкое нарушение ферментативной функции поджелудочной:

пороки строения пищеварительной системы;

дискинезия желчевыводящих путей и желчного пузыря;

инфекционные и воспалительные заболевания органов ЖКТ;

интоксикации химическими веществами;

механические травмы органов брюшной полости в результате сдавливания, ударов, падений;

длительный прием лекарственных средств: антибиотиков, глюкокортикостероидов.

Повлиять на здоровье поджелудочной железы может проживание в экологически неблагополучных регионах, погрешности в питании. Риск панкреатита увеличивает употребление алкоголя, рафинированной, жирной пищи, жареных блюд, консервированных, копченых продуктов, переедание.

Формы патологии

Выделяют несколько форм течения воспаления поджелудочной. Страдать ими могут люди любого возраста: дети, взрослые и пожилые.

Острый панкреатит. Развивается в течение нескольких часов, обычно после приема большого количества пищи. У больных появляется резкая тошнота с рвотой, возникает боль в верхней части живота, сопровождаемая диареей, вздутием и отрыжкой. Вероятна сильная лихорадка: проливной пот, высокая температура тела, слабость. При деструктивном процессе возникают абсцессы и очаги некроза, требующие немедленного хирургического вмешательства.

Реактивный интерстициальный панкреатит является разновидностью острой формы воспаления, более характерен для детского возраста. Проявляется высокой тревожности температурой с резкими болями в животе, сопровождается отеком железы и выбросом фермента трипсина, который разрушает ее ткани. Этот процесс обратим в отличие от некротизирующего, но также требует срочного врачебного вмешательства.

Хронический панкреатит. Может не давать о себе знать в течение десятков лет, а период ремиссии бессимптомен. При обострениях провляется резкой диспепсией, болями в животе, снижением аппетита, общей интоксикацией, лихорадкой. Часто сопровождается хроническим холециститом или гастритом, требует регулярной поддерживающей терапии, коррекции образа жизни.

Панкреатит вызывает нарушения в работе печени, желудочно-кишечного тракта, сосудистой системы, почек. В большинстве случаев воспалительный процесс не влияет на эндокринные функции железы и не связан с развитием сахарного диабета.

Методы диагностики панкреатита

У большинства больных поводом к обращению в клинику становятся регулярные боли в животе, нарушение аппетита, тяжесть в желудке и другие явные признаки патологии. Хроническое воспаление может быть обнаружено случайно при диспансеризации. Методы диагностики панкреатита:

Биохимический анализ крови. Классические признаки неполадок со здоровьем: высокая СОЭ, лейкоцитоз. При панкреатите повышается уровень трипсина, амилазы и липазы.

Исследование проб мочи и кала. В них обнаруживают повышение амилазы, изменение уровня других ферментов. Копрограмма показывает наличие непереваренных остатков пищи.

УЗИ органов брюшной полости. Информативный метод, определяющий изменение размеров и структуры поджелудочной железы, сопутствующее воспаление близлежащих желчных путей и печени.

МРТ. Назначается для дифференциальной диагностики панкреатита в сложных или спорных случаях, при тяжелом течении процесса.

Препараты, применяемые в лечении панкреатита

При острых формах заболевания терапию проводят в госпитальных условиях. Хронический процесс лечат амбулаторно, при обострениях назначая посещение дневного стационара. Применяют медикаменты, устраняющие основные симптомы и восстанавливающие ферментативные функции пораженного органа.

Спазмолитики. Их назначают при острой форме для расслабления гладких мышц протоков и удаления застоев панкреатического сока. Популярные средства: Дротаверин, Спазган, Спазмалгон, Папаверин, Бускопан, Баралгетас. При необходимости их действие дополняют анальгетиками, нестероидными противовоспалительными средствами. Курс продолжают до полного устранения болевого синдрома.

Антихолинергические препараты: уменьшают выделение сока железы, снижая нагрузку на орган и побуждая к купированию воспалительного процесса. Применяют Платифиллин и Атропин.

Антацидные средства. Уменьшают содержание соляной кислоты в желудочном соке, рефлекторно снижая выделение панкреатического сока и общую нагрузку на органы ЖКТ. Используют Маалокс, Гастал, Секрепат, Алмагель, Фосфалюгель и другие препараты.

Ингибиторы протонной помпы. Эти средства снижают синтез соляной кислоты функциональными клетками слизистой желудка, предотвращая избыточную кислотность. Применяют Пантопразол, Омепразол, Рабепразол, Нольпазу. Кроме таблетированных форм при остром процессе назначают также инъекции этих препаратов. Курс помогает железе отдохнуть и восстановиться, уменьшая агрессию ферментов.

Ингибиторы протеолитических ферментов. Они способствуют уменьшению отека тканей и защищают железу от повреждающего воздействия ферментов. Популярные препараты: Гордокс, Контрикал.

Гипоталамические гормоны Октреотид и Октрестатин, снижающие выработку всех ферментов поджелудочной, желудка и кишечника. Необходимы при остром панкреатите для уменьшения общей нагрузки на пораженный орган. Средства вводятся инъекционно курсом до 5 дней.

Симптоматические препараты: для устранения рвоты, восполнения водно-солевого дефицита: Церукал, Мосид, Регидрон.

При воспалении, вызванном инфекционными агентами, применяют антибиотики: Цефтриаксон, Ципрофлоксацин, Аугментин, Метронидазол и другие.

Курсы медикаментозных средств при панкреатите обычно короткие, длятся не более 5 суток. При хронической форме болезни для профилактики обострений и улучшения пищеварения больным назначают ферментативные средства: Мезим, Панкреатин, Креон, Эрмиталь. Их рекомендуют применять длительно: до 6–8 месяцев подряд.

Лекарственную терапию дополняют диетой. Пищу готовят без обжарки, с минимальным содержанием животных жиров, сахара, соли и специй. В рацион включают свежие, тушеные овощи, некислые фрукты, отварное мясо, молочные продукты.

Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.