Ошибки при формировании лоскута ошенбейна любке

Лоскут
на питающей ножке — это ограниченный
участок
кожи с подкожной жировой клетчаткой,
отслоенной от подлежащих и окружающих
тканей и
связанной с ними ножкой или ножками,
через которые
осуществляется его питание.

Показаниями
к применению данного метода пластики
являются: недостаток тканей вокруг
де­фекта
для проведения местно-пластических
опе­раций;
значительные рубцовые изменения
приле­жащих к дефекту тканей; создание
контуров по­врежденных
областей, а в некоторых случаях и
внутренней
выстилки (пластика дефекта крыла носа
с дублированным лоскутом из губно-щечной
складки).

Лоскуты
на питающей ножке могут быть вы­кроены
из тканей, непосредственно прилежащих
к
дефекту, близлежащих к дефекту (по
Седилло, Брунсу,
Аббе, Лукомскому, Евдокимову, Василье­ву,
Рауэру, Михельсону и Франкенбергу), а
также с
отдаленных участков поверхности тела
(по Таль-якоци,
Рауэру, Клаппу, Лексеру, Алмазовой,
дель-топекторальные,
плечегрудные и др.).

В
хирургической практике используют
преиму­щественно
первые два метода, так как близлежа­щие
ткани по своему цвету, фактуре, толщине
наиболее
сходны с отсутствующим участком кожи
и
сохраняют достаточную васкуляризацию,
ин­нервацию, в них функционируют
потовые и саль­ные
железы. Эти операции непродолжительны
и

Рис.
16.4. Методика выкраивания кожного лоскута
на
ножке.

дают
лучший функциональный и эстетический
эффект.

Жизнеспособность
лоскута зависит от соотно­шения
его длины и ширины (это соотношение
должно
быть 1:3), а также от качества выполнения
операции,
соблюдения правил препаровки (отсло­ения)
тканей. Лоскут нужно выкраивать в одном
слое
подкожной клетчатки от кончика до
основа­ния, чтобы не пересекать
кровеносные сосуды, идущие,
как правило, в одной плоскости; он не
должен
быть тонким.

Величина
лоскута должна соответствовать вели­чине
дефекта, что способствует лучшей
адаптации лоскута
и воспринимающего ложа, созданию
нор­мального
(физиологического) натяжения тканей.
Последнее
не должно быть чрезмерным или, нао­борот,
недостаточным, ведущим к перегибу.
Ука­занные погрешности могут явиться
причиной тро­фических
нарушений в лоскуте вплоть до его
не­кроза.

При
благоприятном приживлении лоскута
отсе­чение
питающей ножки производят на 16—21-й
день.

Различают несколько
видов лоскута на ножке.

Лоскут
на одной питающей ножке применяют
при
индийском методе ринопластики (используют
лоскут
на ножке со лба), при пластике губ по
Диффенбаху, Брунсу, Израэлю, Седилло,
Абби, Слуцкой, Косых, Иванову, устранении
дефекта концевого
отдела носа (лоскут из губно-щечной
складки,
подбородка) и др. (рис. 16.4, а).

Формируя
лоскут, следует помнить о ровных его
краях, утолщении его основания и
исключе­нии
травмированных тканей при перемещении.
Кроме
того, необходимо соблюдать эстетические
требования,
думать о том, какими будут рубцы на месте
забора лоскута. Кожно-жи-ровые
лоскуты на одной ножке часто
формируют в области носо-губной
борозды — для устранения дефекта
верхней или нижней губы,
нижнего века. Лоскуты из поднижнечелюстной
и подподбо-родочной областей, шеи
исполь­зуют
для замещения дефектов губ, щек,
в том числе при двухэтапной пластике в
случае сквозных де­фектов.
С помощью лоскутов, взятых
в височной, височно-лоб-ной
областей, устраняют дефекты век

Рис.
16.5. Формирование
артериализованных лоскутов, а,
б, в — этапы операции по Абби

Лоскут
на двух питающих нож­ках.
Эти
лоскуты чаще называют мостовидными.
Наиболее распро­странено
применение лоскута по Лапчинскому (из
тканей подпод-бородочной
области) — для устра­нения
дефекта нижней губы. Для создания
верхней и нижней губ

457

используют
забральный лоскут по Лексеру: его
выкраивают
из тканей теменной области, делая
параллельные
разрезы, и перекидывают в виде за­брала
на дефект губы.

Опрокидывающийся
лоскут формируют
так, что­бы
основание его располагалось по краю
дефекта, затем
поворачивают на 180° внутрь дефекта
(опро­кидывают).
Этот лоскут применяют для создания
внутренней
выстилки щеки при сквозном дефекте и
образования внутренней выстилки носа,
неба, а также при формировании
воспринимающего ложа на
этапах переноса ножек филатовского
стебля.

Артериаризированный
лоскут —
это однослой­ный
лоскут на одной ножке, в которой находится
крупный
питающий сосуд. Лоскут из губно-шеч-ной
складки должен иметь угловую артерию,
лос­кут
из височной области — поверхностную
височ­ную артерию, лоскут из затылочной
области — за­тылочную
артерию. Часто используют артериари-зированный
лоскут с круговой артерией и веной рта,
включенными в его основание, — при
плас­тике по Абби (рис. 16.5).

Артериаризированный
лоскут может не иметь кожи
у основания, а включать только подкожную
клетчатку
с сосудами (лоскут
на скрытой сосуди­стой
ножке). Такой
лоскут применяют для устра­нения
дефекта верхнего века (лоскут из тканей
лобной
области по методу Монкса), при пластике
бровей
(на скрытой сосудистой ножке — по
Каза-ньян
и Конверс, Мухину). Выкроенный с волоси­стой
части головы лоскут, основанием которого
является
поверхностная височная артерия, подво­дят
к освеженной поверхности дефекта брови
че­рез
тоннель.

Удвоенный
(дублированный) лоскут образуют
из двух
однослойных лоскутов, соприкасающихся
своими
раневыми поверхностями. По Клаппу на
плече лоскут формируют в поперечном
направле­нии,
на груди — в продольном. Лоскут по Рауэру
формируют
на плече в продольном направлении, на
груди — в поперечном. Этот лоскут
называют также
плечегрудным и используют для закрытия
обширных
сквозных дефектов с одномоментным
созданием
внутренней и наружной выстилки.

Соседние файлы в предмете Хирургическая стоматология

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Хирургическая стоматология

Хирургическая стоматология – безболезненно и безопасно

Эндодонтическая хирургия.

• Хирургическое лечение эндодонтической патологии должно обсуждаться только тогда, когда невозможна терапевтическая.
• Прежде чем выбрать хирургический метод лечения, должна быть выявлена причина предшествовавшей неудачи.
• Современная периапикальная  хирургия имеет в арсенале операционные микроскопы, микрохирургический инструментарий и специфические материалы для ретроградного пломбирования.
• Любое хирургическое лечение должно вестись под постоянным контролем, и должно быть доведено до конца.

Обычно неудачи эндодонтического лечения зубов  связаны с тем, что инфекция остается в корневых каналах. В первую очередь при этом всегда стоит рассмотреть возможность ортоградной ревизии. Однако, если хирургическая стоматология показана, наилучший прогноз может быть достигнут при сочетании современных микрохирургических методик и операционного микроскопа. Необходимо щадящее отношение к мягким и твердым тканям. Для ретроградного препарирования корня должны использоваться специальные ультразвуковые насадки (современная хирургическая стоматология), полости после которых могут быть идеально герметизированы.

В последние годы в развитии хирургической стоматологии, материалов и методов, произошел значительный скачок. Практикующие специалисты в повседневной практике используют операционный микроскоп  со специально разработанными хирургическими инструментами и материалами для ретроградного пломбирования.

Показания к эндодонтической хирургии.

Хотя операции хирургической стоматологии проводятся в основном в случае неудачного терапевтического лечения, существуют и другие показания. Хирургическая стоматология может потребоваться для создания оттока биопсии дефекта; устранения любых дефектов и перфораций корня зуба; ампутации одного из корней многокорневого зуба, когда по техническим причинам один из корней не может быть вылечен успешно.

Биопсия периапикального очага.

Одно из специфических показаний к эндодонтическому хирургическому вмешательству — сомнения в природе очага деструкции. Содержимое должно быть иссечено полностью и отправлено на гистологическое  исследование.

Резекция верхушки корня (апикоэктомия).

Термин апикоэктомия лишь обозначает один из этапов операции. Основной целью является герметизация системы каналов путем пломбирования апикального отверстия со стороны периодонта. Чтобы это сделать — необходимо резецировать апикальную часть корня для обеспечения доступа к каналу. Отсюда и термин. Резекция верхушки корня является не самостоятельным вмешательством, а лишь дополнительной мерой при ортоградном лечении (хирургическая стоматология).
На это есть две причины. Во-первых, шанс запечатать все латеральные ответвления магистрального канала, связывающие его с периодонтом методом ретроградного пломбирования, минимален. Во-вторых, площадь покрытия пломбировочным материалом в таком случае должна быть больше. Тем самым ухудшится долгосрочный прогноз, так как все пломбировочные материалы в какой-то степени оказывают раздражающее влияние на окружающие ткани.

Показания к резекции верхушки корня.

Усовершенствование методов хирургической стоматологии при лечении каналов снизило необходимость в проведении периапикальных вмешательств. Случаи — на первый взгляд явные кандидаты на эндодонтическую операцию могут поддаваться традиционному лечению при тщательном осмыслении этиологии заболевания. Как только принято решение об операции методами хирургической стоматологии, следует взвесить шансы на успех. Основополагающими являются хороший доступ и обзор операционного поля, в противном случае конечный результат будет непродуктивен.

Решение об операции может быть принято если лечение каналов потерпело неудачу и повторное лечение терапевтическим  способом  не может быть эффективно. Существует несколько причин, почему традиционное терапевтическое  лечение оказывается неудачным. Но в основном это неадекватная очистка и пломбирование системы каналов. Некоторые пломбировочные материалы могут оказаться очень сложны для удаления, например твердеющие пасты. Иногда неудачи обусловлены анатомическими особенностями. Например невозможность запломбировать апикальную дельту. Попытка перелечивания ортоградным доступом может оказаться неудачной из-за невозможности пройти канал. Таким образом, эндодонтическая  хирургия и ретроградное пломбирование гарантируют герметичное закрытие верхушечного отверстия.
Пломбировочный материал, выведенный за верхушку, может так же обуславливать неудачный результат, так как это косвенный признак неадекватного апикального герметизации. При этом содержащиеся у апекса продукты распада могут проникать в пространство между поверхностью корневой пломбы и стенкой канала. К тому же материалы для пломбирования каналов сами по себе могут являться сильнейшими раздражителями и вызвать  различные осложнения.

Проблемы возникающие  при терапевтическом лечении каналов.

Во время традиционного терапевтического  лечения каналов могут возникать проблемы. Причины их могут быть следующие:

• Открытое верхушечное отверстие
• Наличие в канале штифта, плохо поддающегося извлечению
• Необычная конфигурация канала
• Наличие  дополнительного канала
• Облитерация каналов
• Обломок инструмента в канале

Открытое верхушечное отверстие.

Зубы, пораженные до окончания формирования корня сначала нужно пытаться лечить традиционным способом. Если пульпа витальна — тогда удаляется коронарная часть пульпы, а остающаяся корневая витальная часть пульпы покрывается гидроксидом кальция, чтобы позволить корню продолжить свое развитие (апексогенез).
Если пульпа воспалена необратимо, тогда корневая ее часть удаляется и канал заполняется гидроокисью кальция, чтобы дать возможность закончиться формированию корня и верхушечного отверстия (апексификация).
Однако, если лечение потерпит неудачу, может оказаться необходимым хирургическое вмешательство. Оно позволит достигнуть апикального герметизма после завершения ортоградного пломбирования канала.

Наличие в канале штифта.

Эндодонтическая  операция может быть показана для зубов с симптоматичными периапикальными очагами, когда имеющиеся штифтовые конструкции находятся в удовлетворительном состоянии, а основная часть канала хорошо запломбирована. Однако, успех зависит от надежности обтурации системы каналов. Поэтому, если есть сомнения, лучше удалить  коронку  и штифт и провести ортоградное лечение не прибегая к хирургии, создавая тем самым прочную основу для последующей реставрации. Однако удаление штифтовых конструкций не всегда идет без проблем.
Следует оценить длину и форму штифта, прочность остающихся тканей зуба, и, если возможно, тип использованного для фиксации цемента. Неразумное применение силы во время удаления штифта может привести к перелому корня и потере зуба.

Необычная конфигурация канала.

Обработка каналов с причудливой морфологией может оказаться невозможной. Похожим образом, при развитой апикальной дельте, полноценная очистка, формирование и обтурация канала могут оказаться невозможными и в дополнение к ортоградному вмешательству может потребоваться хирургическое.

Дополнительные каналы.

Современные эндодонтические методики должны помогать адекватно сформировать канал, давая тем самым возможность проводить обильную ирригацию раствором гипохлотита натрия по всему объему системы корневых каналов. К сожалению инфицированный распад может иногда оставаться в латеральных и дополнительных каналах. Хотя можно попытаться провести ортоградную ревизию, хирургическое вмешательство может оказаться единственным выходом, особенно если эти каналы формируют апикальню дельту, которую можно ликвидировать путем резекции.

Облитерация каналов.

Длительно существующие процессы ведут к отложению вторичного дентина с вытекающим отсюда уменьшением размеров пульпарной камеры и корневых каналов. Еще более глубокие склеротические изменения могут происходить в зубах после травмы. Бессимптомно протекающий необратимый пульпит может приводить в итоге к склерозу системы каналов. Каналы тогда становятся почти полностью облитерированными и, в итоге может оказаться невозможно выявить канал даже самыми тонкими инструментами. При таких условиях длительный поиск канала может привести к повреждению и чрезмерному ослаблению корня, вплоть до перфорации. Таким образом перирадикулярная хирургия становится единственной альтернативой удалению.

Отломки инструментов в каналах.

Отлом  инструмента в канале не обязательно ведет к неудаче. Если это возможно, они должны быть извлечены. Если же это невозможно, тогда стоит попытаться запломбировать оставшуюся часть канала с инструментом внутри. Необходимость хирургического вмешательства возникает только тогда, когда сохраняется симптоматика или рентгенологически выявляется отсутствие выздоровления.

Хирургическое лечение может потребоваться для устранения дефектов на поверхности корня, возникших как по причине заболеваний, так и по ятрогенным причинам. Двумя основными показаниями являются следующие:

Перфорации.

Сначала, если имеется возможность, должен быть использован ортоградный доступ для закрытия перфорации, в идеале — с использованием минерал триоксид агрегата (МТА). Если это не осуществимо, канал должен быть полностью очищен и заполнен пастой гидроксида кальция чтобы обезводить его и дать тканям время для выздоровления. Затем подготовленное пространство канала должно быть запломбировано по общепринятой методике. Перфорации, обусловленные ошибками при инструментальной обработке, обычно могут быть вылечены ортоградным доступом, если имеется в целом удобный подход.
Однако, при сохраняющейся симптоматике или резорбции кости или при обширной перфорации бывает необходимо хирургическое вмешательство.

Наружная резорбция корня.

Внутреннюю резорбцию корня следует попытаться вылечить ортоградным доступом. Если же резорбтивный процесс перфорировал корень до периодонтальной связки, для восстановления корня и эффективного пломбирования может потребоваться хирургическое вмешательство. Некоторые типы наружной резорбции на ранних стадиях поддаются хирургическому лечению при условии наличия операционного доступа к области резорбции.

Ампутация корня или гемисекция корня.

Эндодонтическая  хирургия зубов  боковых отделов  более сложна по сравнению с вмешательствами на  зубах в переднем отделе. По этой причине могут рассматриваться упрощенные методики ампутации и гемисекции корней. Изменения в методиках лечения эндодонтических и пародонтологических заболеваний в последние годы значительно улучшили прогноз для таких способов лечения. Основными показаниями являются — эндодонтические, реконструктивные и пародонтологические операции. Операция ампутации корня состоит в том что удаляется целиком один из корней многокорневого зуба, при этом коронка остается нетронутой. Гемисекция — разделение зуба, чаще в щечно-язычной плоскости. Обычно часть зуба удаляется, однако иногда оба сегмента оставляют, если заболевание поражало лишь область бифуркации. Однако проблемы реставрации после подобного лечения весьма существенны. Именно по этой причине прогноз в основном неблагоприятный.

Анамнез пациентов.

Хотя существует небольшое количество абсолютных противопоказаний к эндодонтичеким хирургическим вмешательствам, необходимо тщательное ведение медицинской документации. Чаще всего заболевания сердца, диабет, нарушения состава крови, истощающие заболевания и лечение стероидными гормонами могут быть причиной противопоказаний к хирургическому вмешательству. И, если все же оно планируется, при таких состояниях потребуются специальные подготовительные мероприятия.
Должны так же анализироваться и психологические аспекты. Как правило, во время вмешательства предпочтение отдается местному обезболиванию, однако пациенты с выраженным чувством страха могут пожелать чтобы все хирургические манипуляции проводились под наркозом. Выбор анестетика обуславливается видом оперативного вмешательства, групповой принадлежностью зуба и сложностью доступа.
Наличие ревматизма не является противопоказанием для эндодонтического хирургического вмешательства, если оно проводится под прикрытием соответствующего антибиотика. Если возникают какие-либо сомнения в способности пациента перенести любое хирургическое вмешательство, всегда стоит получить консультацию соответствующего специалиста.
Следует определиться, стоит ли зуб сохранять и насколько он важен для всего плана лечения. Следует обращать внимание на общее состояние полости рта, как мягких, так и твердых тканей, качество реставраций заинтересованных зубов, оценить влияние планируемого вмешательства на состояние пародонта. Наличие костных дефектов будет влиять на форму и размер выкраиваемого лоскута. Прицельный рентгеновский  снимок поможет получить полную информацию для оценки состояния зуба, хотя иногда требуется более чем одна рентгенограмма, для анализа ситуации под разными углами. Четко различимы при этом должны быть по крайней мере 3 мм прилежащих к апексу тканей. Следует оценить форму корня, обращая внимание на необычные изгибы, количество верхушечных отверстий открывающихся на апексе как на факторы, значимые для операции.
Если имеется свищ его следует визуализировать путем рентгенографии с введенным гуттаперчивым штифтом. Доступ со стороны щеки или языка всегда предпочтительнее, так как небный подход сложен и должен использоваться лишь в исключительных случаях. Один из ключевых факторов, обуславливающих успех или неудачу операции — опыт хирурга. Всегда нужно держать в уме возможность направления пациента к соответствующему специалисту, особенно в сложных случаях.

Техника эндодонтической операции.

1. Предоперационная подготовка
2. Анестезия и гемостаз
3. Манипуляции на мягких тканях
4. Манипуляции на твердых тканях
5. Кюретаж
6. Резекция верхушки корня
7. Препарирование ретроградной полости
8. Ретроградное пломбирование
9. Возвращение  слизисто-надкостничного лоскута на место и наложение швов

Предоперационная подготовка.

Хотя для большинства эндодонтических  операций профилактическое назначение антибиотиков не требуется, системное введение антибиотиков может иногда потребоваться для предотвращения возможных воспалительных явлений перед операцией. Рекомендуется назначать полоскания с хлоргексидином 0,05%, наряду с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) за день до вмешательства.  

Анестезия.

Местная анестезия является методом выбора. Хотя беспокойным пациентам, которых нельзя контролировать с помощью премедикации транквилизаторами, может потребоваться внутривенный наркоз. Во время проведения инъекции при местной анестезии так же обеспечивается и гемостаз, так необходимый для качественной эндодонтической операции. Вслед за аппликационной анестезией, анестетик, содержащий адреналин в соотношении по крайней мере 1:80000, медленно вводится в области прилегающие к операционному полю. Местные анестетики обычно благодаря своему составу обеспечивают должный гемостаз. На нижней челюсти, в дополнение к инфильтрации тканей операционного поля, следует делать мандибулярную  анестезию. На верхней челюсти следует хорошо инфильтрировать нёбо для блокады большого небного нерва. В резцовый сосочек и канал следует так же ввести достаточное количество раствора анестетика для блокады носонебного нерва. Местный анестетик должен быть введен по крайней мере за 8 минут до операции, чтобы были достигнуты анестезия должной глубины и максимальный гемостаз.

Манипуляции на мягких тканях.

Форма  лоскута должна обеспечивать беспрепятственный обзор операционного поля и обеспечивать свободную работу инструментами. Следует учитывать следующие моменты:

1. Разрез должен быть четким, чтобы лоскут мог быть откинут без повреждения краев.
2. Лоскут всегда должен быть полнослойным и распространяться до десневой бороздки. Ткани пародонта должны быть здоровы, так как любое имеющееся заболевание негативно отразится на процессе заживления.
3. Кровоснабжение лоскута и прилежащих тканей должно быть достаточным, чтобы предотвратить некроз после операции.
4. Границы лоскута должны пролегать над здоровой костью и никогда не должны пересекать какие-либо полости; в противном случае швы разойдутся и выздоровление будет проходить с осложнениями.
5. Вспомогательные разрезы должны быть вертикальными и не должны проходить ни над какими костными возвышениями, например костное возвышение в области клыка, так как заживление будет плохим, особенно при наличии костных дефектов.

Существует несколько видов лоскута, и, хотя выбор может зависеть от размеров очага деструкции, пародонтологического статуса, состояния коронковой части зуба, обычно все зависит от предпочтений хирурга.

Полнослойный слизисто-надкостничный лоскут.

Данный вид лоскута обеспечивает наилучший доступ к операционному полю и может быть как прямоугольным с мезиальным и дистальным вертикальными послабляющими разрезами, так и треугольным, с одним вертикальным разрезом. Последний чаще всего обеспечивает наилучший доступ к верхушке корня в области фронтальных зубов, хотя при вмешательствах на боковых зубах дистальный послабляющий разрез не всегда необходим, к тому же он может затруднить ушивание раны в ограниченном пространстве полости рта. Вертикальный послабляющий разрез осуществляют под тем же углом по отношению к десневому краю, что и ось зуба, захватывая при этом десневой сосочек. Горизонтальный разрез проводят по десневому краю. Затем лоскут бережно откидывают с помощью распатора, путем отслоения надкостницы от кости.

Полулунный лоскут.

Это вид лоскута, когда разрез делается в виде полукруга, начинаясь в области апекса прилежащего зуба, через прикрепленную десну и заканчиваясь в районе апекса зуба противоположной стороны. Упоминается лишь в историческом аспекте и не рекомендуется к применению. Основным его недостатком является образование рубцов, которое неизменно сопровождает такой вид лоскута. Однако проблемы так же часто возникают когда линия разреза проходит над костным дефектом в случаях когда на деле его границы оказываются шире нежели планировалось до операции.

Лоскут Любке-Охенбейна (Luebke–Oschenbein).

Этот вид лоскута был разработан с целью избежать некоторых недостатков полулунного лоскута.
Вертикальный разрез проводится с дистальной стороны соседнего зуба вниз к точке, отстоящей от десневого края на 4.0 мм. Горизонтальный разрез делается зубчатым, повторяя контуры десневого края, проходя через прикрепленную десну до дистальной стороны соседнего зуба противоположной стороны. Разрез должен всегда продляться на другую сторону от уздечки до дистальной стороны центрального или бокового резца дабы избегать вертикальных разрезов, проходящих через уздечку.
Лоскут обеспечивает превосходный обзор операционного поля. Однако недостатком остается то что края костной полости могут пересекаться линией разреза, аналогично тому как это может быть при полулунном лоскуте. Предварительно необходимо убедиться в отсутствии периодонтальных карманов, в противном случае гарантирован неблагоприятный исход.
Целью при такой форме лоскута является сохранить целостность десневого края при наличии на зубах искусственных коронок. Рубцевание при таком типе лоскута так же может стать проблемой.
Какая бы форма разреза не использовалась, поднятый лоскут должен во время операции защищаться от травмирования.

Манипуляции на твердых тканях.

Если деструктивный процесс разрушил кортикальную пластинку, то локализация очага совсем не представляет труда. Однако, если этого не произошло, предварительно стоит провести измерения зуба по рентгенограмме. Сначала может быть использован большой шаровидный бор, обильно охлаждаемый водой или физраствором. С его помощью делаются небольшие, неглубокие пробные углубления для определения местонахождения апекса и очага деструкции. Это должно делаться очень бережно, чтобы избежать повреждения поверхности корня зуба, находящегося в непосредственной близости. Как альтернатива, шаровидным бором, так же под адекватным охлаждением срезают кортикальную пластинку кости в области предполагаемого расположения апекса. Кость срезается очень легкими движениями для уменьшения разогрева тканей и лучшей видимости. Должно быть удалено достаточное количество кости с использованием боров и кюрет пока не будет обеспечен хороший визуальный контроль верхушки корня.

Кюретаж.

Сутью данной манипуляции является удаление всех грануляций вокруг апекса с помощью кюрет. Иногда бывает невозможно удалить все патологические ткани пока не будет резецирована верхушка корня.
Когда предпринимается вмешательство на периапикальных тканях, патологические ткани в очаге деструкции должны быть по возможности полностью удалены. Однако грануляции в периапикальном очаге обладают чрезвычайно высоким репаративным потенциалом и устойчивостью к повреждению и, если есть вероятность повреждения других анатомических структур. Это несколько облегчает задачу, так как технически очень сложно удалить абсолютно все грануляции, особенно если они плотно сращены со стенками костной полости.

Удаленные патологические ткани должны быть направлены на гистологическое исследование с подробным описанием клинической картины.

Резекция верхушки корня——-( Смотрите отдельню статью).

Целью резекции является придать корню такой вид, чтобы апикальный конец канала был доступен для осмотра и доступа при препарировании ретроградной полости. Удаляется приблизительно 3 мм верхушки корня, и, этот участок будет содержать в себе почти все латеральные каналы. Нет необходимости срезать апекс до уровня нижней стенки костной полости. Если будет удалена большая нежели необходимо часть корня, доступен будет уже канал с большей площадью поперечного сечения. Это приводит к тому что после наложения ретроградной пломбы большая поверхность пломбировочного материала будет контактировать с прилежащими тканями, уменьшая тем самым шансы на успешное выздоровление. Количество остающейся длины корня будет определяющим для последующего протезирования штифтовыми конструкциями.

Проводить эту процедуру рекомендуется с использованием увеличения как для более точного определения реального направления продольной оси, так и для детального изучения поверхности корня на срезе и собственно канала.

Подготовка ретроградной полости.

Препарирование в области верхушки корня в идеале должно проводиться при помощи пьезоэлектрического ультразвукового наконечника. Препарируется одна поверхностная полость, включающая в себя просвет канала целиком. Препарирование должно проводиться внимательно, чтобы избежать чрезмерного углубления полости, что не позволит ее затем герметично запломбировать. Ошибки в препарировании приведут к тому что сформированная полость окажется либо чрезмерно, либо недостаточно глубокой.

В  настоящее время для формирования ретроградной полости рекомендуется использовать специально разработанные ультразвуковые насадки в пьезоэлектрическом наконечнике.

Впервые они были внедрены в начале 90-х годов ХХ века.

Ретроградное пломбирование.

Перед внесением ретроградного пломбировочного материала необходимо обеспечить гемостаз. Сухие, предварительно пропитанные эпинефрином ватные шарики можно поместить в костную полость, что в дополнение к гемостазу предотвратит случайное удаление части материала запечатывающего корневой канал. Костный воск или марлевая турунда так же могут быть использованы для изоляции верхушки корня. Если используется марлевая турунда, ее можно пропитать физраствором, а после помещения в рану покрыть сухим ватным тампоном. Излишек пломбировочного материала легко защитить влажной марлей.
Для пломбирования необходимо использовать биосовместимые материалы. Рекомендуется применение упроченных цинкоксид-эвгенольных цементов, таких как IRM (цинкоксидэвгенольный цемент модифицированный 20% полиметакрилатом) или Super EBA (модифицирован этоксибензойной кислотой).
Кончик корня следуетт высушиь бумажными штифтами или слабой струей воздуха, затем материал можно в небольшом количестве поместить на переносчик. После внесения и уплотнения в полости, для дополнительной конденсации и удаления излишков можно использовать влажный ватный шарик.
Какой бы материал не использовался для реставрации, он должен тщательно уплотняться в полости с помощью небольшого плаггера, обеспечивая плотную адаптацию материала, а затем при помощи инструмента с шаровидной рабочей частью материал притирается по крям, сглаживая границы реставрации. Костная полость тщательно обрабатывается для удаления стружки и попавших в нее излишков материалов.

Укладка лоскута и наложение швов.

Как только закончено ретроградное пломбирование, проводится окончательная обработка. Потом Костная полость запоняется костнопластическими материалами. Материал который мы рекомендуем Bio-Oss®  БИО-ОСС из отечественных Коллапол КП3-Л. После его заполнения    лоскут можно подшивать. Всегда  следует использовать синтетическую монофиламентную нить, как препятствующую проникновению бактерий в рану и способствующую лучшему заживлению по сравнению с использованием шелка. Не рекомендуется использование резорбируемого шовного материала.

Края вертикальных послабляющих разрезов соединяются одиночными  узловыми швами. Десневой край лоскута аккуратно укладывается на место и подшивается обвивными швами.

Немедленно после наложения швов ткани следует плотно прижать влажным марлевым тампоном на 5 минут. Послеоперационный отек можно уменьшить длительным наложением холодного компресса (измельченные кубики льда помещаются в пластиковый пакет, заворачивают в чистую сухую ткань) на срок до 6 часов. Послеоперационная боль может контролироваться введением местных анестетиков длительного действия в конце вмешательства и назначением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС).

Рентгенограмма должна быть сделана непосредственно после операции для сравнения со снимками, которые будут делаться в последующем для оценки выздоровления. В идеале вокруг резецированного корня должны регенерировать цемент и костный материал (если он рентгеноконтрастен). Что частота успеха варьирует в пределах от 88% до 92%.
Если лечение оказалось неудачным, прежде чем предпринимать повторную попытку вмешательства, следует установить причину предшествовавшей неудачи. Повторные вмешательства имеют меньшую частоту успеха.

Возможные осложнения лазерной коррекции зрения

Несмотря на то, что ФРК, ЛАСИК и его модификации выполняются в амбулаторных условиях и проводится с применением лазера, лучи которого не проникают вглубь глазного яблока, коррекция зрения относится к операциям. В связи с этим, как и у любого хирургического вмешательства, у лазерной коррекции зрения имеются осложнения, которые могут возникнуть в периоперационном периоде.

Чаще всего осложнения, возникающие после рефракционных хирургических вмешательств, довольно просто поддаются коррекции.

Врач перед началом операции обязан предупредить пациента обо всех возможных неприятностях. Также существует ряд серьезных осложнений, приводящих к снижению остроты зрения. Возникают подобные изменения крайне редко (менее 1% пациентов), однако о них также не стоит забывать.

Осложнения ФРК

В зависимости от степени влияния на зрение все осложнения при ФРК могут быть разделены на:

1. Осложнения, которые влияют (увеличивают дискомфорт, удлиняют) на период восстановления. При этом окончательный результат не изменяется.

• Отек роговицы;
• Нитчатая эпителиокератопатия;
• Замедление скорости реэпителизации;
• Кратковременное опущение верхнего века;
• Синдром сухого глаза в легкой форме;
• Аллергия на лекарственные средства.

2. Вторая группа объединяет осложнения, которые необходимо лечить довольно интенсивно. Иногда требуется повторная операция.

• Обострение кератита, связанного с герпесом;
• Снижение прозрачности роговицы (субэпителиальная фиброплазия в легкой форме);
• Бактериальный кератит;
• Выраженные проявления синдрома сухого глаза.

3. Третья группа включает осложнения, для устранения которых необходимо провести повторную операцию:

• Смещение зоны абляции;
• Неполное удаление эпителия;
• Недокоррекция;
• Регресс рефракционного эффекта;
• Гиперкоррекция при близорукости;
• Помутнение роговицы выраженной степени.

Осложнения ЛАСИК

Осложнения ЛАСИК можно разделить на несколько групп:

1. Осложнения, которые оказывают влияние на течение послеоперационного периода, однако результат лазерного лечения не изменяют.

• Временный птоз;
• Повреждение поверхностных слоев роговицы при наложении векорасширителя или во время маркировки;
• Дебрис, который возникает при остатке части испаренных тканей роговицы под поверхностным лоскутом. Он обычно не заметен для пациента и со временем рассасывается;
• Повреждение эпителиального слоя в процессе формирования лоскута;
• Окраска подлоскутной области в процессе маркировки или токсическое действие красителя;
• Легкая форма синдрома сухого глаза;
• Кератомаляция (полное или частичное рассасывание) лоскута;
• Врастание эпителиального слоя под лоскут роговицы.

2. Осложнения, которые требуют медикаментозной терапии.

• Кератит.

3. Группа осложнений, для устранения которых приходится выполнять повторное вмешательство:

• Недокорекция или гиперкоррекция;
• Неправильное положение лоскута;
• Подворачивание края лоскута;
• Децентрация оптической области при лазерной абляции;
• Смещение лоскута;
• Дебрис, находящийся в центральной зоне, и влияющий на суммарную остроту зрения;
• Врастание эпителиальной ткани под лоскут, что приводит к выраженному дискомфорту и снижению зрительной функции.

4. Группа осложнений, которые требуют альтернативных методов лечения.

• Ошибки при формировании лоскута (неполный, рваный, децентрированный, тонкий, недостаточного размера, полный срез эпителиального покрова, лоскут со стриями).

Более подробно об осложнениях, которые требуют повторной операции, рассказано далее.

Дебрис

При лазерном испарении ткани роговицы образуются очень маленькие частицы, которые чаще всего попадают в воздух. Однако небольшое количество мельчайших частиц оседает на ткани роговицы. Несмотря на то, что после работы лазера поверхность роговицы промывают, в послеоперационной ране могут оставаться частицы талька, испаренных клеток, отделяемое мейбомиевых желез. Все это попадает под роговичный лоскут. Именуют этот так называемый мусор дебрисом.

Обычно он не влияет на зрительную функцию и не вызывает дискомфортных ощущений. В дальнейшем происходит постепенное рассасывание дебриса. Если частицы под лоскутом большого размера и располагаются в центральной зоне, то следует провести повторное промывание раневой поверхности, потому что в противном случае пациент будет воспринимать их как пятно. Аналогичную процедуру выполняют при врастании эпителиальных клеток под лоскут.

Неправильная укладка, смещение, подворачивание края лоскута

Если хирург не достаточно опытен, то могут возникать подобные осложнения. Также к смещению лоскута приводит случайное прикасание к нему. Исправить такие осложнения поможет повторная укладка.

Низкое качество самого лоскута

При низком качестве лоскута, но достаточной раневой поверхности, процедуру проводят в обычном режиме. Если же раневая поверхность недостаточная, то лоскут помещают на место, а лишь спустя 3-6 месяцев проводят повторную операцию.

Недокоррекция или гиперкоррекция

Иногда происходит несоответствие результатов реальных и ожидаемых. Это возникает крайне редко. В этом случае при необходимости можно провести второй этап лазерной коррекции.

Кератиты

Кератит сопровождается воспалением роговицы, болевыми ощущениями, снижением зрительной функции, слезотечением, светобоязнью. К развитию кератита может привести любая инфекция, так как при операции образуется уязвимая раневая поверхность. Важно вовремя выявить признаки воспаления и провести лечения. Поэтому необходимо пройти полное предоперационное обследование, которое включает консультацию стоматолога и ЛОРа с целью выявления очагов инфекции. В случае вялотекущего воспалительного процесса следует поставить в известность хирурга-офтальмолога и провести профилактическую терапию.

Если кератит возник сразу же после операции, то можно использовать капли и таблетки. Последствия для зрения в этом случае минимальны, однако бывают и исключения.

Это касается герпетической инфекции. В случае кератита, вызванного вирусом герпеса, следует обязательно провести лечение перед операцией по лазерной коррекции зрения. Связано это с тем, что вирус герпеса чаще всего присутствует в организме в латентной форме. При любых благоприятных для вируса условиях он вновь проявляет активность и может привести к развитию повторного герпетического кератита. Заболевание это опасное и нередко приводит к снижению зрения.

Видео врача по теме

Осложнения ЛАСИК, которые значительно влияют на качество зрения

Далее речь пойдет о тех осложнениях лазерной коррекции, которые могут необратимо и серьезно повлиять на качество зрения. Вероятность развития таких осложнений очень мала (десятые или сотые доли процента), однако помнить о подобных возможностях необходимо.

Травматическое повреждение лоскута

Повреждение лоскута в результате травмы встречается не часто. Обычно пациенты соблюдают все рекомендации в послеоперационном периоде и ведут себя очень аккуратно, в том числе не прикасаются к глазу.

Однако в литературе описаны случаи потери лоскута роговицы при травме. Если пациент потерял лоскут, то его следует немедленно госпитализировать, так как подобная обширная раневая поверхность будет заживать в течение длительного времени. Весь этот процесс всегда сопровождается выраженной болезненностью.

Несмотря на заживление, у пациента значительно изменится зрения в плюсовую сторону (ятрогенная гиперметропия). Также страдает и качество зрения. Исправить такую ситуацию способна имплантация факичных или афакичных искусственных линз. Подобные интраокулярные линзы подбирают с учетом индивидуальных особенностей строения глаза, что позволяет устранить все признаки ятрогенной дальнозоркости. Такую же операцию выполняют пациентам с катарактой. Несмотря на то, что данное вмешательство является полостной операцией, иного выхода нет.

Диффузный ламелярный кератит

Диффузный ламелярный кератит выделяют в отдельную группу, так как он очень коварен. Никто не может точно сказать, с чем связано развитие ДЛК, поэтому данное заболевание невозможно предупредить или спрогнозировать. Через 2-4 дня после операции ЛАСИК у пациента появляется дискомфорт, снижение зрения и туман в одном глазу. Далее симптомы эти постепенно прогрессируют.

Если диффузный ламелярный кератит не лечить путем проведения курсов интенсивной гормональной терапии, то зрение может ухудшиться на несколько диоптрий. Также помутнение в центральной зоне роговицы, расположенное под лоскутом, удалить очень сложно.
Стандартной терапией ДЛК являются капли преднизолона или дексаметазона, которые нужно инстиллировать не менее 4-6 раз в сутки (иногда каждый час). В ряде случаев дополнительно проводят системную терапию гормональными средствами. Полезным может оказаться однократное промывание подлоскутного пространства раствором дексаметазона.

Свободные сложные лоскуты и варианты их включения в кровоток

Варианты включения лоскутов в кровоток отличаются разнообразием (схема 3.6.1). В большинстве случаев при пересадке аутотрансплантата его сосуды анастомозируют с сосудами воспринимающего ложа (прямое подключение) (рис. 3.6.1, а).

Схема 3.6.1. Варианты включения в кровоток свободных лоскутов (объяснение в тексте).

Однако в некоторых случаях при последствиях крайне тяжелых повреждений в зоне дефекта может быть осуществлено временное перекрестное подключение пересаженного лоскута к сосудам неповрежденной конечности (рис. 3.6.1, б).

Рис. 3.6.1. Схема прямого (а) и перекрестного (б) подключения сосудов лоскута к сосудам воспринимающего ложа.

Сосудистую ножку в этом случае отсекают после образования достаточно выраженных сосудистых связей между трансплантатом и окружающими   тканями.

В абсолютном большинстве случаев в ходе микрохирургического этапа операции сшивают и артерии (для обеспечения притока крови), и вены (для обеспечения венозного оттока). В то же время известны пока еще малоизученные возможности обеспечения жизнеспособности тканей при атипичных вариантах кровотока.

Деление несвободных лоскутов по форме их ножки

Все лоскуты на ножке по форме могут быть разделены на три основные группы: островковые, трубчатые и плоские (схема 3.7.1).

Схема 3.7.1. Виды и варианты использования несвободных лоскутов (объяснение в тексте).

Ножкой островковых лоскутов является сосудистый пучок.

Они имеют осевой тип кровоснабжения и характеризуются тем, что участок тканей выделяют на питающей артерии и сопутствующей ей вене.

Дуга ротации островковых лоскутов определяется длиной сосудистой ножки и может быть весьма значительной (рис. 3.7.1, а).

Рис. 3.7.1. Схематическое изображение некоторых форм лоскутов на ножке.

а — островховый; б — трубчатый классический; в — трубчатый острый (с закрытой клетчаткой ножки); г — плоский, на широком основании.

Масштабы перемещения многих островковых лоскутов еще более возрастают в связи с возможностью их пересадки и на периферической сосудистой ножке.

Трубчатые лоскуты (рис. 3.7.1, б) могут быть сформированы для кожно-костной реконструкции пальцев кисти, однако наибольшее распространение в классической пластической хирургии покровных тканей они получили в качестве так называемого прыгающего стебля, поэтапное перемещение которого может быть осуществлено в любую анатомическую зону. При «остром» варианте формирование лоскута и его вшивание в дефект осуществляют одномоментно.

Трубчатый лоскут может иметь преимущественно осевой тип кровоснабжения, когда в его ножку включают осевой сосудистый пучок, а ткани выкраивают в бассейне последнего (например, паховый лоскут). Однако идея «прыгающего стебля» возникла задолго до развития представлений о типах кровоснабжения тканей и предусматривала формирование трубчатых лоскутов вне зависимости от расположения  осевых  кожных артерий.

Лоскуты плоской формы (рис. 3.7.1, г) используют для одноэтапного закрытия местных и удаленных от реципиентной зоны дефектов. Как правило, они имеют сегментарный  тип кровоснабжения.

Деление несвободных лоскутов по их связи с донорским ложем и отношению к дефекту

В зависимости от расположения донорской области по отношению к дефекту питающая ножка сформированного лоскута может быть сохранена, а может быть и пересечена после установления достаточных сосудистых связей между пересаженными тканями и тканями, образующими дефект  (схема 3.8.1)

Схема 3.8.1. Деление несвободных лоскутов по их связи с донорским ложем и отношению к дефекту.

При использовании местных несвободных лоскутов (выделенных из тканей, окружающих дефект) и лоскутов, расположенных в смежных анатомических областях (как правило, в виде островковых комплексов тканей), питающая ножка обычно сохраняется. В свою очередь, местные лоскуты делятся по типу их перемещения на ротационные, транспозиционные и скользящие.

При пересадке несвободных комплексов тканей из удаленных анатомических областей конечностям придают вынужденное положение (обеспечивающее связь дефекта с лоскутом) на срок, необходимый для образования достаточных сосудистых связей между пересаженными тканями и воспринимающим ложем. После этого  питающую  ножку отсекают.

Деление трансплантатов по наличию источников питания

Все свободные лоскуты (трансплантаты) делятся на две основные группы: кровоснабжаемые  и  некровоснабжаемые  (схема 3.9.1).

Схема 3.9.1. Деление трансплантатов по наличию источников питания.

Некровоснабжаемые трансплантаты, опыт использования которых исчисляется многими десятилетиями (костные, сухожильные и др.), характеризуются тем, что после пересадки все клетки или их основная часть погибают с последующим замещением пересаженных тканей  тканями   воспринимающего ложа.

Кровоснабжаемые трансплантаты используют в клинической практике начиная с 1972 г. Их применение предполагает использование микрохирургической техники, с помощью которой осуществляют восстановление питающего сосудистого пучка, обеспечивая тем самым жизнеспособность  пересаженных тканей.

В качестве кровоснабжаемых трансплантатов в настоящее время используют более 40 различных видов  комплексов тканей.

Деление трансплантатов по биологическому типу тканей

По биологическому типу тканей все трансплантаты делятся на три группы: ауто-, алло-и ксенотрансплантаты (схема 3.10.1).

Схема 3.10.1. Деление трансплантатов по биологическому типу тканей.

Аутотрансплантаты — это комплексы тканей, взятые в пределах организма больного. В связи с идентичным антигенным составом их тканей по отношению к тканям воспринимающего ложа они не вызывают выраженной тканевой реакции, в связи с чем получили наибольшее распространение.

Аллотрансплантаты — это комплексы тканей, взятые в другом организме одного биологического вида. Развитие клеточной реакции в связи с различным антигенным составом тканей аллотрансплантата и реципиентного ложа определяет существенные ограничения в использовании этого источника пластического материала.

Ксенотрансплантаты — это комплексы тканей, взятые из организма другого биологического вида, следствием чего является развитие более бурной тканевой реакции после пересадки чужеродного биологического материала. В связи с последним обстоятельством в настоящее время ксенотрансплантаты практически не используются.

Деление кожных лоскутов по возможностям их реиннервации

Восстановление чувствительности кожи пересаженного сложного лоскута — важный показатель эффективности вмешательства, особенно при замещении дефектов на таких сегментах, как кисть, стопа, торцевая поверхность культи конечности. Качество реиннервации тканей лоскута во многом определяется наличием в нем достаточно крупных кожных нервов, пригодных для анастомозирования с кожными нервами реципиентного ложа. Это определяет деление кожных лоскутов на две основные группы  (схема 3.11.1).

Схема 3.11.1. Деление лоскутов по возможности их реиннервации.

При использовании комплексов тканей, включающих крупные кожные нервы, возможна их направленная (за счет хирургических методов) гомологичная реиннервации за счет сшивания нервов лоскута с нервами воспринимающего ложа. Это приводит к достаточно быстрому восстановлению всех видов чувствительности, часто включая дискриминацию двух точек (лоскуты из области первого межпальцевого промежутка тыла стопы, дельтовидный лоскут и др.).

Уровень реиннервации лоскутов второй группы (не включающих крупные кожные нервы) значительно ниже. Здесь могут быть использованы лишь гетерогенный или (и) имплантационный варианты направленной реиннервации тканей, что может иметь существенное значение для функции.

Деление методов пластики по срокам формирования лоскутов

При использовании с пластической целью кровоснабжаемых лоскутов относительно небольших размеров их питание может быть обеспечено через питающую ножку. В этом случае они могут быть выделены в один этап (схема 3.12.1).

Схема 3.12.1. Варианты формирования лоскутов.

При значительном увеличении размеров комплекса тканей, когда их периферические отделы выходят за пределы границ бассейна питающих сосудов, одномоментное формирование лоскута может привести к некрозу его периферических  участков.   Возможность предотвращения этого осложнения обеспечивается формированием лоскута в 2 (3) этапа, в ходе которых число питающих его сосудов уменьшается постепенно. Это обеспечивает осевую переориентацию кровотока в периферических отделах лоскута и, в конечном счете, возможность их питания за счет основных источников.

А.Е. Белоусов

Опубликовал Константин Моканов

Оглавление

• Возможные осложнения
• План лечения
• Горизонтальные разрезы – крестальные разрезы – односторонние лоскуты
• Двусторонние лоскуты
• Трехсторонние лоскуты
• Имплантаты в эстетической зоне
• Палатинальные разрезы
• Недостатки маленьких лоскутов
• Безлоскутная хирургия
• Немедленная установка имплантата
• Выводы

Имплантационная стоматология сегодня движется к цифровому планированию, управляемой установке имплантатов и, возможно, безлоскутному подходу. Однако, прежде чем хирург сможет активно начать использовать цифровые технологии, он должен досконально знать анатомию и основные хирургические принципы, а также хорошо понимать уровень собственных навыков лоскутной хирургии.

В этой статье будут описаны основные принципы формирования лоскута в дентальной имплантологии.

Целью отслаивания лоскута является обеспечение адекватной видимости и доступа к операционному полю так, чтобы хирург мог идентифицировать местные анатомические структуры. Этими структурами могут быть подбородочное отверстие, резцовый канал вместе с щечными и язычными буграми, также полезно иметь возможность контролировать корни соседних зубов во время имплантации.

Лоскут следует приподнимать с осторожностью, чтобы обеспечить сохранение кровоснабжения лоскута и не повредить мягкие ткани в области имплантации и соседних зубов. Осторожное обращение с лоскутом означает, что лоскут нельзя чрезмерно скручивать, растягивать или захватывать, так как это может повредить кровеносные сосуды, питающие лоскут. Следствием такого нарушения кровоснабжения может стать некроз лоскута, замедленное заживление и потенциальное рубцевание мягких тканей.

Необходимо составить план подъема и перемещения лоскута после установки имплантата. Края лоскута должны быть соединены без какого-либо натяжения. Края лоскута должны пассивно прилегать друг к другу непосредственно перед наложением швов. Не следует прилагать значительных усилий при соединении краев лоскута перед наложение швов. Чтобы обеспечить плотное прилегание лоскута к подлежащей кости, следует свести к минимуму образование гематомы.

Если края не совпадают, лоскут необходимо мобилизовать, подготовив горизонтальный разрез надкостницы. Этот разрез делается в основании лоскута апикально к слизисто-десневому соединению. После освобождения надкостницы лоскут можно мобилизовать и сместить в коронарном направлении, после чего можно будет ушить лоскут без натяжения.

Возможные осложнения

Разрыв лоскута может быть частым осложнением, когда подготовленный лоскут недостаточно велик для визуального осмотра операционного поля. Плохая видимость операционного поля может привести к применению ненужной силы с тканевым ретрактором и другими инструментами для проведения операции. Одним из результатов этого может быть образование расхождения лоскута во время заживления. Расхождение может обнажить подлежащую кость, имплантаты и костно-пластические материалы. Расхождение может привести к боли, потере костной ткани, потере аугментационного материала, увеличения продолжительности восстановления тканей, усилению рубцевания.

План лечения

Выбор конструкции лоскута для пластики мягких таней зависит от плана лечения и поэтому должен быть продуман заранее. Обычно невозможно изменить форму лоскута во время операции, если состояние анатомических структур, количество кости и/или количество мягких тканей не соответствует ожидаемому.

Форма лоскута должна быть адекватной количеству и расположению имплантатов, необходимых для замены отсутствующих зубов. Количество кости следует оценить клинически и рентгенографически, чтобы решить, можно ли установить имплантат с одномоментной костной пластикой или без нее, или же костная пластика должна выполняться как отдельное хирургическое вмешательство. Перед установкой имплантатов в эстетической зоне следует провести специальную оценку эстетического риска, чтобы определить, нужно ли изменять форму лоскута, чтобы свести к минимуму эстетические осложнения.

Существует множество вариантов формы хирургических лоскутов для имплантации зубов, часто с небольшими различиями в зависимости от клинических условий и предпочтений хирурга. Рассмотрим основные вариации формы лоскута, используемые в усредненных клинических ситуациях.

Односторонние лоскуты

Односторонние лоскуты обычно делаются в срединном положении гребня. Крестальный надрез проходит внутрибороздчато вокруг соседних зубов. Этот тип надреза может быть выбран при установке имплантатов в задних отделах с достаточным объемом кости. Крестальный надрез может быть изменен на парамедианное положение либо щечно, либо лингвально до середины гребня.

Двусторонние лоскуты

Крестальный надрез, проходящий внутри бороздки вокруг соседних зубов, обычно недостаточен для получения достаточного доступа к операционному участку. Доступ можно улучшить с помощью вертикального освобождающего надреза, чтобы преобразовать лоскут в двусторонний. Вертикальный послабляющий надрез не должен нарушать кровоснабжение лоскута, поэтому, как правило, он располагается спереди и под углом, обеспечивающим широкое основание лоскута.

Имплантация в эстетической зоне

Случаи, требующие установки имплантата в эстетической зоне, классифицируются как продвинутые или сложные в соответствии с классификацией SAC. SAC расшифровывается как Straightforward (простой), Advanced (продвинутый) и Complex (сложный). Продвинутые и сложные случаи требуют большой осторожности при работе с мягкими тканями. Малейшая ошибка или неподходящий надрез приведут к рубцеванию мягких тканей, что может поставить под угрозу эстетический результат. Повреждение сосочка, особенно при резорбции нижележащей проксимальной кости на соседних зубах, приведет к рецессии ткани, оставляя черные треугольники между соседними зубами и коронкой имплантата. Обширная мобилизация лоскута может вызвать смещение слизисто-десневой границы в коронарном направлении. В частности, у пациентов с очень четкой границей между кератинизированной десной и подвижной слизистой эстетический результат может быть неудовлетворительным. Для сохранения мягких тканей на соседних зубах и мягких тканей в эстетической зоне применяются специальные методы формирования лоскута.

Недостатки маленьких лоскутов

Отслоение маленьких лоскутов, особенно в эстетических зонах, может способствовать заживлению костей и мягких тканей. Тем не менее, видимость операционного поля снижается и не позволяет выявить потенциальные костные дефекты, возникающие во время имплантации. Кроме того, невозможно увидеть положение и угол наклона соседних корней.

Также слишком маленький размер лоскута является помехой для имплантации с одновременной костной пластикой и может стать причиной рубцевания мягких тканей.

Безлоскутная хирургия

Имплантаты также могут быть установлены без поднятия хирургических лоскутов. Безлоскутная хирургия уменьшает количество постимплантационных осложнений и снижает риск возникновения переимплантитов. Однако это «слепая» процедура, требующая высокого уровня навыков и опыта хирурга.

Для успеха безлоскутной имплантации необходимо проводить предварительное тщательное планирование и трехмерной визуализацией в сочетании с использованием методов направленной имплантации и хирургических шаблонов.

Немедленная установка имплантата

В экстракционные лунки имплантаты также можно устанавливать без отслоения лоскута. Для этого в лунке должны сохраняться неповрежденные стенки, а толщина стенок должна составлять не менее 1мм. Противопоказаниями являются воспалительные процессы и недостаточный объем мягких тканей в области имплантации. Лечение может быть успешным только в том случае, если апикальная и небная кости лунки достаточны для обеспечения адекватной первичной стабильности имплантата. Согласно оценке риска SAC, немедленная установка имплантата является сложной процедурой.

Выводы

Грамотное планирование лечения является ключом к успеху имплантологического лечения. Это означает, что хирург должен иметь конкретный план отслоения лоскута уже на этапе планирования. Форма лоскута зависит от области, в которой должен быть установлен имплантат, количества и положения имплантатов, необходимости проведения костной пластики одновременно с имплантацией и исходных характеристик мягких тканей пациента.

Независимо от индивидуально выбранной формы лоскута, с мягкими тканями следует обращаться осторожно: аккуратные надрезы, аккуратное отслоение лоскута, наложение швов без натяжения.Тем не менее, даже если лечение проводится осторожно, могут возникнуть такие осложнения, как расхождение лоскута, что в результате может поставить под угрозу успех операции.

Лоскуты могут быть односторонними при размещении имплантатов в боковых отделах с достаточным объемом кости. Двусторонние лоскуты выбирают, когда планируется одновременная аугментация кости или ожидаются периимплантатные дефекты. Трехсторонние лоскуты рекомендуются для поэтапных процедур наращивания кости. В эстетичных зонах можно использовать меньшие разрезы, такие как палатинальные разрезы, если не ожидается одновременного наращивания кости. Безлоскутная хирургия требует тщательного рентгенологического и клинического планирования, достаточного объема костной ткани и впечатляющего опыта хирурга.

Источник:https://blog.iti.org/clinical-insights/flap-design-in-dental-implantology/