Ошибки при получении оттисков

После выбора необходимого в конкретной клинической ситуации оттискного материала, качественное получение оттиска предполагает грамотную технику его получения, которая во многом определяется рельефом протезного ложе и используемым материалом. Существуют различные методы получения оттисков.

Одноэтапные оттиски альгинатными оттискными материалами

Одноэтапные оттиски выигрывают во времени, однако получение оттисков не терпит спешки, но и излишняя медлительность может стать причиной непростительной ошибки, что особо применимо к альгинатным оттискным материалам. Длительное замешивание таких материалов у неопытного врача приведёт к тому, что материал станет упругим уже до внесения его в полость рта. Поэтому время замешивания альгината должно ограничиваться 30-45 секундами (в зависимости от инструкции фирмы-производителя материала), что достигается активными движениями, при которых порошок и вода как бы втираются в борта резиновой колбы, которая, для удобства таких движений, лежит боковой поверхностью в ладони замешивающего.

После заполнения ложки оттискным материалом, её, отводя щеку, под углом вводят в полость рта и располагают таким образом, чтобы центральная линия ложки и челюсти совпадали, а зубная дуга соответствовала центру дуги оттискной ложки. После того, как ложка спозиционированна, её накладывают на ткани полости рта, при этом на верхней челюсти вначале накладывают дистальную часть и, отодвигая щеки и верхнюю губу, продолжают накладывать в медиальном направлении, при этом наблюдая, чтобы излишки материала, выходящие за пределы бортов ложки, адаптировались к десне и переходной складке. Пока материал находится в пластичной фазе проводят оформление краёв оттиска с применением активных и пассивных движений и функциональных проб.

Отводя пальцем щеку, ложку с оттискным материалом под углом вводят в полость рта пациента

Далее оттиск нужно извлечь из полости рта, чтобы это было безопасно как для пациента, так и для оттиска. Так как альгинат довольно эластичный, то его отделение от тканей не представляет сложностей. Для наименьшей деформации оттиск снимают с тканей протезного ложе пальцем, заведённым за дистальный край с одной стороны, надавливая на оттиск и отделяя его от слизистой оболочки и зубов, либо просят пациента прикрыть рот и возникающие при этом движения слизистой могут нарушить вакуум между тканями и оттиском, позволяя легче вывести его за ручку ложки.

Одноэтапные оттиски эластомерными оттискными материалами

Одноэтапные оттиски эластомерными оттискными материалами техникой работы с ними ставят задачу более сложную, чем получение оттисков альгинатными материалами. В первую очередь это объясняется повышенными требованиями к качеству, так как эластомерными материалами в большинстве своём получают оттиски для несъёмных конструкций, конструкций с опорой на имплантаты или полные съёмные протезы, которые более чувствительны к неточностям оттиска, а порой и вовсе не прощают ошибок.

Однако получение одноэтапных оттисков представляет собой меньшую сложность, чем двухэтапных, при этом имеют качество, порой превосходящее качество последних.

Чаще всего из одноэтапных оттисков получают двухфазные, при котором полимеризация базисного и корригирующего слоя оттискного материала протекает одновременно. При этом корригирующая оттискная масса может наносится либо непосредственно на зубы и окружающие ткани, либо поверх базисного оттискного материала.

Силиконовые материалы А-типа и полиэфирные оттискные материалы низкой вязкости (корригирующие), помимо стандартной формы выпуска в тубах, выпускаются в картриджах с раздельными секциями для базисной порции материала и пасты-катализатора. Для работы с такими картриджами используются специальные диспенсеры. С помощью тонкого кончика-насадки и удобного в использовании диспенсера можно корригирующую порцию материала можно наносить не просто непосредственно на зубы и мягкие ткани, а целенаправленно и дозированно в наиболее труднодоступные места: в зубодесневую борозду и пришеечную область с границей препарирования и в межзубные пространства. После наложения поверх базисного слоя, имеющего высокую вязкость, корригирующий материал ещё точнее прилегает к тканям и процессы полимеризации в двух слоях материала протекают одновременно. Тот факт, что процессы полимеризации в корригирующей и базисной массах протекают одновременно имеет ценное функциональное значение. В таком случае материалы в момент соприкосновения и изменения пространственных размеров друг друга находятся в текучем состоянии и не обладают свойством упругости, поэтому материалы затвердевают по вновь полученной форме, из-за чего не искажается окончательная картина. Обратное может произойти при получении двухэтапного оттиска, когда корригирующий слой при недостатке пространства между тканями и отвердевшим базисным материалом начинает отдавливать в том числе последний, который после извлечения оттиска из полости рта восстанавливает свои прежние пространственные параметры, но деформирует оттиск, из-за чего делает его качество неудовлетворительным для дальнейшей работы.

Независимо от метода получения одноэтапного эластомерного оттиска, а также и двухэтапного, нужно помнить, что методика наложения ложки с материалом на ткани существенно отличается от таковой с альгинатным оттискным материалом. При наложении ложки с альгинатным оттискным материалом ложку накладывают неравномерно таким образом, чтобы отследить выход излишков оттискного материала и не доставить неудобств пациенту и точно проснять переходную складку. При наложении ложки с эластомерным материалом логика кардинально другая. Эластомерные оттискные материалы, а в частности базисные материалы высокой вязкости, которые всегда присутствуют в ложке, имеют значительно меньшую эластичность, нежели альгинатные, в следствие чего деформации при введении и выведении материала более значимы для эластомерных материалов. Помимо этого, получение оттисков эластомерными материалами в первую очередь преследует цель точно отобразить зубные ряды и примыкающие к зубам мягкие ткани, а отображение переходной складки не играет роли, кроме случая получения оттисков с беззубых челюстей с использованием индивидуальной ложки и корригирующего (а не базисного) оттискного материала. Так же, эластомерные материалы не такие текучие, как альгинатные и не в таком количестве вносятся в ротовую полость. Всё это оказывает влияние на сам процесс наложения материала на ткани протезного ложе.

При наложении эластомерного оттискного материала значение имеет планируемый путь введения протеза, так как учитывая этот параметр можно значительно снизить остаточную деформацию оттиска. Материал вводят согласно пути введения протеза, который определяется наклоном удерживающих его зубов. Хоть и принципы препарирования зубов под несъёмные конструкции подразумевают отсутствие поднутрений, они могут быть вызваны наклоном зубов, поэтому в мостовидных или шинирующих конструкциях так важно соблюдать параллельность осей препарированных зубов, но так же эти поднутрения могут быть вызваны деформацией ещё не обладающего упругостью оттискного материала, и даже при достаточной и адекватной силе, прикладываемой на оттискную ложку, базисный оттискной материал может не в полной мере отдавить корригирующую массу в пустующие пространства. Поэтому не стоит спешить быстро накладывать материал на ткани, чтобы избежать его затвердения, а напротив, заранее предусмотреть наиболее благоприятный и простой путь введения материала и только затем продвигать ложку к тканям протезного ложе.

После отверждения материала необходимо правильно отделить оттиск от тканей и затем вывести из полости рта. Конечная жёсткость эластомерных материалов порой добавляет дополнительные трудности при этом, а также может стать причиной неупругой деформации, которая приведёт к неудовлетворительному качеству оттиска. Во избежание подобной ошибки так же необходимо учитывать наклон зубов и путь наложения протеза и отделять оттиск таким образом, чтобы деформации в этой области были минимальны, так как на 100% их избежать не удастся. Для этого при отсутствии выраженного наклона зубов следует равномерно отделять оттиск с одной и с другой стороны поочерёдно. При выраженном лингвальном или нёбном наклоне зуба оттиск необходимо отделять сперва со стороны препарированного зуба или нескольких зубов, так как при таком отделении оттиска, подобно рычагу с опорой на противоположной стороне, он будет наклоняться в лингвальную сторону, что в некоторой степени компенсирует возникающую деформацию. При щёчном наклоне зубов следует напротив в первую очередь отделять противоположную сторону, так как вращение точки опоры, которая в данной случае придётся на область препарированных зубов, будет направлено также в щёчную сторону. Такая же логика при лабиальном или небном и язычном наклоне фронтальной группе зубов, когда предпочтительно прикладывать силу на ручку ложки при нёбном или язычном наклоне, либо вначале отделять ложку с оттискным материалом в области жевательной группы зубов при лабиальном наклоне.

Двухэтапные оттиски

Двухэтапные оттиски в своей сути отличаются от одноэтапных крутится не столько тем, что оттискная ложка вносится в ротовую полость дважды, сколько тем правилом, что большая толщина слоя полимеризующегося материала имеет большую степень усадки, чем меньшая толщина такого слоя. Поэтому двухэтапная методика предлагает меньший слой оттискного материала, который даёт меньшую усадку, а высокая текучесть корригирующей массы определяет высокое качество получаемого оттиска. В таком случае, оттиск только базисным оттискным материалом, получение которого и является первым этапом, является своеобразной индивидуальной оттискной ложкой, что и позволяет сократить толщину одновременно полимеризующегося слоя оттискного материала, которым будет являтся корригирующая оттискная масса.

Первый этап и принцип получения базисного слоя оттиска наполовину аналогичен методу получения одноэтапного оттиска. Наполовину потому, что тут важнее правильно наложить ложку с оттискным материалом на ткани, тогда как отделение и извлечение её не требует такой аккуратности во избежание деформации — только для комфорта пациента. К тому же, не следует дожидаться полной полимеризации материала, так как, при сохранении пластичности, деформации будут способствовать созданию дополнительного пространства для корригирующего слоя оттискного материала. Плюс, на этом этапе можно дополнительно немного расшатать оттиск для создания большего места для оттискного материала.

На этапе получения базисного слоя двухэтапного оттиска важное значение имеет правильность расположения зубов относительно бортов ложки, а не точность отображения

В полученном оттиске с помощью острого инструмента убирают межпроксимальные перегородки и создают дополнительные борозды для оттока излишков корригирующего материала. На данном этапе существует опасность создания недостаточного пространства для текучего оттискного материала. С теоретической точки зрения осложняет ситуацию и то, что разные исследования предоставляют различные выводы: одни из них свидетельствуют о том, что создание борозд для удаления излишек материала не влияет на качества оттиска, однако на практике эти самые излишки могут стать причиной неполноценности оттиска. К тому же, о необходимости создания дополнительного пространства говорит то, что на практике крайне трудно расположить оттиск в точности на прежнем месте. О качестве двухэтапного оттиска так же говорит равномерность цвета корригирующего слоя, без продавливания базисного слоя, которое будет судить о высокой вероятности деформации. Поэтому, важным на этом этапе имеет опыт оператора в создании как достаточного, так и не излишнего пространства для корригирующего слоя.

Убирать толстые межзубные перегородки в базисном слое не нужно, так как толстый слой корригирующей массы приведёт к большим деформациям при извлечении оттиска и отливке моделей

При втором этапе важно максимально точно наложить первичный оттиск с внесённой в него корригирующей массой. Это, порой, даётся с трудом, ради чего не стоит жалеть сил, однако необходимо быть осторожным и не травмировать пациента.

После полной полимеризации материала отделение и выведение оттиска из полости рта аналогичны таковым при одноэтапной методике.

После извлечения оттиска необходимо провести оценку его качества

После извлечения из ротовой полости, оттиск промывают водой или специальным дезинфектантом и проводят его оценку. На данном этапе находит своё отражение не только вся прежде проделанная работа врача, но и все совершённые им ошибки при получении оттисков. Удовлетворительное качество оттиска соответствует таким критериям, как:

Гладкая поверхность, без шероховатостей, чётко отображающая зубы, в том числе границу препарирования, придесневую область и десневую борозду, а так же окружающие мягкие ткани, покрывающие альвеолярный отросток и, при необходимости, переходную складку.
Отсутствие пор или посторонних пространств различного происхождения
Равномерная полимеризация в области границы препарирования
Полное прилегание оттискной массы к ложке и отсутствие деформаций

Причинами несоответствия критериям качества могут стать:

Шероховатая поверхность оттискного материала может говорить о том, что оттиск извлекли до полной полимеризации материала, либо о нарушении пропорций смешивания и режимов работы с материалом, таких как избыточная влажность или высокая температура, которые ведут к ускоренной полимеризации материала.
Обнаруженные пузырьки воздуха могут говорить об попадании их в процессе замешивания материала или заполнения ложки материалом, а также при ускоренной полимеризации, в следствие чего материал не успел заполнить пространство на всём протяжении поверхности тканей протезного ложе.
Неравномерная полимеризация вдоль десневой борозды и границы препарирования может быть результатом ингибирования реакции полимеризации кровью или несовместимости оттискного материала и материала, пропитывающего ретракционную нить.
Деформации представляют собой большую группу ошибок в следствие самых разных причин:
- Первое и самое очевидное, что сразу будет судить о деформации, это отсутствие прочной связи оттискной массы и ложки либо при механическом отрыве материала при выведении, либо при непрочной связи материала с адгезивом при использовании неперфорированных ложек.
- Быстрая полимеризация приводит к преждевременному появлению упругих свойств у материала, которые приводят к изменению формы оттиска после снятия давления и выведения из полости рта.
- Так же, упругие свойства базисного оттискного материала могут сыграть негативную роль при недостаточном пространстве для корригирующего материала, в следствие чего последний отдавливает базисную массу, которая искажает оттиск после устранения давления. С другой стороны, толстый слой корригирующего материала способствует меньшей степени восстановления после деформации при выведении оттиска из полости рта и отливке моделей.
- В процессе полимеризации оттискной материал неравномерно приобретает упругие свойства и продолжающееся давление в этот момент приводит к искажению оттиска.
- Перемещение ложки во время полимеризации, а также преждевременное её удаление необратимо деформируют оттиск.
- Важно помнить, что после выведения оттиска из полости рта ему необходимо какое-то время для восстановления, однако для альгинатных и, в значительно меньшей степени, для силиконовых материалов С-типа время может стать решающим фактором, по прошествии которого оттиски, в следствие продолжающихся химико-физических процессов в материале, необратимо деформируются.

Оценка оттиска является, пожалуй, самым главным этапом, так как получение оттисков – трудоёмкий процесс, требующий высоких мануальных навыков оператора и отражает все прежде продемонстрированные им знания и умения. Качественный оттиск – залог успеха протезирования, а грамотная оценка качества и выявление ошибок – причина и способ развития стоматолога

Исходя из преимуществ и недостатков разных методик нельзя утверждать о превосходстве одной методики над другой. Безусловно, одноэтапные однофазные оттиски не удовлетворяют тем критериям качества, которым могут удовлетворять двухфазные оттиски. С двухфазными методиками сложнее. Одноэтапная методика характеризуется тем, что можно точно дозировать корригирующую массу в необходимые участки непосредственно зубного ряда и мягких тканей и не опасаться, что недостаток места для такого материала приведет к деформации оттиска. Однако толстый слой одновременно полимеризующегося материала приводит к большей степени усадки, а только один этап введения оттиска не прощает ошибок. При двухфазной методике меньший слой полимеризующегося материала, а значит меньшая степень усадки. Так же, извлечение оттиска после первого этапа позволяет определить совершённые ошибки и устранить их на втором этапе с помощью корригирующей массы, однако повторно точно ввести оттиск довольно трудно, а излишки корригирующей массы могут привести к деформации, которую, порой, невозможно обнаружить на этапе оценки.

Поэтому, качество оттиска в первую очередь зависит от мануальных навыков оператора и выбор метода получения оттиска остаётся только за ним, на основании его личного опыта и оценки собственных способностей.

Статья написана Соколовым Н.А. специально для сайта OHI-S.COM. Пожалуйста, при копировании материала не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.

Источник

—препарированная полость не защищена временным материалом;

—неумение оценить качество изготовленной вкладки;

—погрешности в припасовке вкладки;

—погрешности при фиксации вкладки.

• Осложнения:

—вскрытие полости зуба;

—травматический ожог пульпы;

—нарушение фиксации;

—вторичный кариес;

—отлом стенки зуба во время формирования полости, моделирования или фиксации вкладки;

—трещины и сколы вкладки;

—травматический периодонтит.

9.2.3. Коронки

Независимо от вида искусственной коронки на этапах препарирования, припасовки и фиксации могут возникать ошибки, приводящие к развитию осложнений. Ошибки также встречаются и при техническом изготовлении коронок в зуботехнической лаборатории, однако эти ошибки надо расценивать как врачебные, поскольку в конечном счете врач является контролером технического качества выполнения протеза и несет всю ответственность за результаты лечения.

• Тактические ошибки:

—препарирование без водяного охлаждения, плохо центрированным инструментом;

—чрезмерная конусность культи коронки зуба;

—недостаточная конусность культи коронки зуба;

—недостаточное снятие твердых тканей с окклюзионной поверхности;

—препарирование вестибулярной поверхности в одной плоскости;

—глубокое поддесневое препарирование;

—получение нечеткого оттиска;

—отсутствие временных коронок;

—неумение оценить качество изготовленной коронки;

—погрешности в припасовке коронки;

—погрешности при фиксации.

• Осложнения:

—вскрытие полости зуба;

—механическая и термическая травма пульпы;

—недостаточная фиксация;

—пришеечный кариес;

—некроз твердых тканей под коронкой;

—травматический периодонтит;

—гингивит.

Следует подчеркнуть, что если врач фиксировал некачественно изготовленную зубным техником коронку, то это свидетельствует о его неумении оценить качество искусственной коронки. На качестве коронок сказываются: точность оперативной техники препарирования зубов, получения оттисков и определения центральной окклюзии, а также умение припасовать и фиксировать протезы.

Наибольшие сложности, а следовательно, и наибольшее число осложнений возникают при препарировании зубов с сохранившейся пульпой. В первую очередь следует отметить большую травматичность значительного сошлифовыва-ния твердых тканей, а следовательно, и необходимость профилактики общей болевой реакции организма на препарирование. Наилучшее средство такой профилактики — комплексное обезболивание: сочетание высокоэффективного анестетика с премедикацией и психологической подготовкой больного к стоматологическим манипуляциям.

Вторым по значимости осложнением при препарировании интактных зубов является травматический пульпит, который может быть следствием отсутствия водяного охлаждения, непрерывности препарирования, препарирования плохо

центрированным режущим инструментом. Травматический пульпит может развиться и в отдаленные сроки после препарирования, если не проведено временное защитное покрытие препарированных зубов, временные коронки изготовлены из быстротвердеющих акрилатов, да еще во рту пациента. В период изготовления временные коронки ненадежно фиксированы лечебными пастами.

При препарировании зубов независимо от состояния пульпы общим требованием является правильное формирование культи протезируемых зубов. Ошибки могут наблюдаться при создании формы и размеров культи опорных зубов. При изготовлении металлокерамических протезов важна

конусность культи опорного зуба после препарирования. При малой конусности могут возникнуть затруднения при наложении протеза или для наложения протеза потребуется большее усилие, что приводит к возникновению в облицовке протеза внутреннего напряжения и вследствие этого к отколу керамического покрытия. Малая конусность культи препарированного зуба может привести к недостаточной фиксации протеза вследствие того, что выход излишка цемента из полости искусственной коронки затруднен. При чрезмерной конусности культя зуба приобретает клиновидную форму, что значительно ослабляет фиксацию протеза. Кроме того, препарирование зуба с образованием чрезмерной конусности может повлечь за собой соответствующую техническую ошибку — моделирование металлического каркаса опорной коронки конусовидной формы и вследствие этого скол керамического покрытия в отдаленные сроки после фиксации протезов, что связано с отсутствием металлической опоры для керамического покрытия при вертикальном направлении сил жевательного давления.

При чрезмерном укорочении культи препарируемого зуба в качестве осложнений часто может наблюдаться плохая фиксация протеза. Возможен также скол керамического покрытия, если при укороченной культе необходимую высоту восстанавливают за счет утолщенного слоя покрытия, а не металлического каркаса.

В последнее время является правилом препарирование опорного зуба с обязательным формированием пришеечного уступа. В противном случае могут развиться следующие осложнения: развитие хронического гингивита, скол керамического покрытия в пришеечной области из-за деформации металлического, очень тонкого, края колпачка, что приведет к дефекту керамики в области шейки опорного зуба. Отсутствие уступа способствует просвечиванию опакового (грунтового) слоя керамики через очень тонкий слой дентинной массы; возможно также изменение цвета вследствие просвечивания металла. Вопрос о расположении вестибулярного уступа следует решать индивидуально, исходя из клинической картины.

Ошибки при получении оттисков препарированных зубов часто связаны с использованием некачественного оттискного материала (следует проверять срок годности), а также при неправильном замешивании компонентов оттиск-ных масс. Наиболее часто причиной изготовления некачественных протезов является плохое отображение в оттиске пришеечной зоны препарированного зуба. Это может быть следствием получения оттиска сразу же после препарирования. Получение оттиска препарированных зубов предпочтительно проводить на следующем после препарирования посещении.

Одним из осложнений при протезировании цельнолитыми металлокера-мическими конструкциями протезов является развитие вторичного кариеса. Причиной вторичного кариеса зубов могут быть и ошибки, не связанные с препарированием:

•ошибки при фиксации густой консистенцией фиксирующего материала и, как следствие, оголение пришеечной области зуба;

•некачественные, широкие коронки (колпачки) как следствие ошибок при снятии оттисков (оттяжки) и получении моделей (чрезмерно толстый слой компенсационного лака, нанесение лака на пришеечную зону, гравировка модели препарированного зуба);

•отсутствие пришеечного воскового уточняющего ободка или его деформация при снятии восковой заготовки с модели;

•некачественное литье;

•механическое расширение коронки при сошлифовывании металла изнутри коронки на этапах коррекции.

Искажение рельефа препарированных зубов и слизистой оболочки на моделях возможно не только вследствие неточности оттисков, но и как самостоятельная ошибка на технических этапах изготовления гипсовых моделей, приводящая к несоответствию их оттискам.

Все перечисленные ошибки выявляют на этапе припасовки. Для припасовки в клинику должны поступать только безупречно изготовленные каркасы протезов, в противном случае первоначальные ошибки повлекут за собой более существенные осложнения, вплоть до необратимых. При припасовке необходимо тщательно проверять, плотно ли прилегают края искусственных коронок к границе препарирования и отсутствует ли давление на пришеечную часть десны. Наиболее частыми ошибками являются ущемление десневого сосочка и травма краевого пародонта расширенным краем металлокерамической коронки.

При недостаточном сошлифовывании твердых тканей с жевательной поверхности и (или) режущего края на искусственной коронке создается преждевременный контакт. При этом можно ожидать скола керамического покрытия или развития перегрузки пародонта опорного зуба или зуба-антагониста (прямой травматический узел), стирание антагонирующего зуба либо перелома корня опорного зуба. Во избежание подобного осложнения со всей окклюзионной поверхности снимают слой, равный толщине металла или металла и облицовочного материала. Обязательное требование — сохранение этого расстояния между антагонистами при всех движениях нижней челюсти.

Часто отсутствие множественного окклюзионного контакта в различные фазы окклюзии выявляют только после окончательной фиксации протеза. В таком случае приходится сошлифовывать керамическое покрытие на всю толщу глазурованного слоя. Эти действия предохраняют от возникновения окклю-зионных осложнений, но приводят к другим, не менее значимым. Дело в том, что лишенная глазури поверхность керамического покрытия обладает повышенной стирающей способностью. Абразивный износ эмали антагонирующих зубов в случае отсутствия на керамике глазурованного слоя увеличивается более чем вдвое. Для предупреждения такого осложнения в некоторых случаях удается заполировать поверхность покрытия специальной полировочной резинкой и алмазной пастой. Однако чаще всего возникает множество других де-

фектов, например: изменение цвета облицовочного слоя как в день коррекции, так и в отдаленные сроки; сколы керамики; повышение жевательной нагрузки на протез и естественную опору в связи с уплощением рельефа жевательной поверхности и др.

При изготовлении коронок в области боковых зубов одновременно правой и левой стороны может быть допущена другая крайность — чрезмерное сошли-фовывание жевательной поверхности, в результате чего может произойти снижение высоты нижнего отдела лица. В основном большинство вышеописанных ошибок приводят к сколам керамической облицовки протезов.

Сколы керамического покрытия условно для систематизации разделены:

•на сколы керамического покрытия в пришеечной области;

•сколы в области режущего края;

•скалывание большой массы покрытия.

Сколы керамического покрытия в пришеечной области. К такому осложнению могут привести три ошибки:

•напряжения в каркасе;

•слишком тонкий каркас;

•перегрев металла в готовом протезе.

Напряжение в каркасе может возникнуть вследствие неправильного препарирования (малая конусность опорных зубов) и наличия поднутрений, не устраненных своевременно на этапе припасовки металлического каркаса. Вторичное напряжение может появиться при фиксации готового протеза густым цементом или при излишнем усилии в момент наложения протеза. Перегрев металла в пришеечной области в почти готовых протезах возможен при сильном нажиме на полировочную резинку при окончательной отделке металлической части. Одной из причин перегрева металла и вследствие этого скола керамического покрытия является неосторожное пескоструйное удаление окисной пленки с внутренней поверхности искусственных коронок, особенно при давлении воздуха в струйном аппарате более 40 МПа и использовании грубого песка.

Слишком тонкий каркас в пришеечной области может деформироваться в процессе фиксации готового протеза или в ближайшие сроки после фиксации и привести к сколу облицовочного слоя.

Сколы керамического покрытия в области режущего края могут происходить при коротком крае металлического каркаса и чрезмерной толщине слоя прозрачной и эмалевой масс. При укороченной культе зуба нередко изготавливают металлический каркас без восстановления необходимой высоты колпачка в металле. Это происходит в результате использования зубным техником метода моделирования с помощью «адапты» без последующего уточнения слоем воска режущего края. В результате получается металлокерамический колпачок с неравномерной толщиной покрытия, а именно с утолщенным слоем керамики в области режущего края. Вследствие этого возникает зона наименьшей прочности, по которой при предельной нагрузке происходит скалывание. Необходимо строго соблюдать правило моделирования металлического каркаса, в крайнем случае восстанавливать высоту культи за счет металла, добиваясь равномерного слоя керамического покрытия. В норме как толщина керамического материала, так и толщина металлического каркаса должны быть одинаковы.

Откалывание покрытия: причин этого вида осложнений несколько. Наиболее распространенные ошибки:

• неправильное моделирование каркаса;

•неравномерная пескоструйная обработка металлической поверхности каркаса или слишком гладкая поверхность каркаса из неблагородных сплавов;

•загрязнение каркаса;

•неравномерный или чрезмерной толщины слой грунтового покрытия;

•несоблюдение температурного или временного режима при обжиге и охлаждении покрытия;

•чрезмерное число обжигов;

•не выверенные окклюзионные контакты;

•электролитическое золочение готового каркаса из неблагородных сплавов.

Сколы покрытия возможны при моделировании металлического каркаса без экватора или без бугорков с последующим восстановлением необходимой анатомической формы за счет увеличения слоя покрытия.

9.2.4. Штифтовые конструкции

Штифтовые конструкции с последующим покрытием искусственной коронкой можно применять для восстановления коронковой части практически всех зубов. Менее благоприятны условия для восстановления резцов нижней челюсти, имеющих тонкие стенки корня и узкий корневой канал, часто непроходимый.

При решении вопроса о возможности применения штифтовых зубов и выборе их конструкции необходимо в первую очередь исходить из требований, предъявляемых к корню. Он должен быть устойчивым и иметь достаточную длину. При коротком корне «рабочий рычаг» (коронковая часть) длиннее «рычага сопротивления» (корень зуба), что приводит к функциональной перегрузке и расшатыванию корня зуба. В связи с этим корень зуба должен быть длиннее коронковой части.

Стенки корня не должны быть разрушены кариозным процессом и должны иметь достаточную толщину и прочность. При гипоили деминерализации твердых тканей уменьшаются микротвердость стенок корня и способность выдерживать нагрузки от штифтового зуба. Корни с тонкими стенками толщиной менее 2 мм также не выдерживают нагрузку, передаваемую через штифт. Часто в таких случаях происходит откол стенки или перелом корня.

Хорошие результаты дает наличие проходимости корневого канала на всем его протяжении и отсутствие его искривлений. Сужение и облитерация корневых каналов создают большие трудности при формировании необходимой по форме и величине полости для штифта. В окружающих корень тканях не должно быть патологических процессов, околоверхушечная треть канала должна быть тщательно запломбирована. Это обеспечивает изоляцию периапикальных тканей от открытой части канала корня зуба.

Основные тактические ошибки, которые могут вызвать необратимые последствия (удаление зуба), чаще всего происходят на этапе препарирования корневого канала.

• Технические ошибки:

—недостаточное высушивание корневого канала;

—применение слишком густого или слишком жидкого материала для заполнения канала зуба;

—наличие воздушных пор в пломбировочном материале корневого канала;

—недостаточное обезжиривание штифта;

—введение штифта в корневой канал менее 2/3 его длины;

—закручивание активного штифта более чем на пол-оборота;

—недостаточное раскрытие корневого канала;

—отсутствие рентгенологического контроля во время препарирования канала.

• Осложнения:

—нарушение фиксации;

—развитие кариеса корня;

—перелом корня зуба или штифта;

—перфорация стенки корня при подготовке под штифт с развитием острого или хронического периодонтита.

В большинстве вышеуказанных случаев сохранить корень не представляется возможным и его приходится удалять.

9.2.5. Мостовидные протезы

При изготовлении мостовидных протезов на этапах препарирования, коррекции и фиксации могут возникать ошибки, приводящие к развитию осложнений. При лечении мостовидными протезами возникают как ошибки, характерные для лечения одиночными коронками, так и присущие только данной методике протезирования.

• Тактические и технические ошибки:

—препарирование без водяного охлаждения, плохо центрированным инструментом;

—чрезмерная конусность культи опорных зубов;

—недостаточная конусность культи опорных зубов;

—недостаточное снятие твердых тканей с окклюзионной поверхности;

—препарирование вестибулярной поверхности в одной плоскости;

—глубокое поддесневое препарирование;

—отсутствие соосности опорных зубов;

—получение нечеткого оттиска;

—отсутствие временных мостовидных протезов;

—изготовление временных одиночных коронок вместо мостовидных протезов;

—неумение оценить качество изготовленного мостовидного протеза;

—погрешности в припасовке протеза;

—плохо выверены окклюзионные контакты;

—погрешности при фиксации.

• Осложнения:

—вскрытие полости зуба;

—травматический ожог пульпы;

—нарушение фиксации;

—пришеечный кариес;

—некроз твердых тканей под искусственной коронкой;

—травматический периодонтит;

—гингивит;

—пролежни под промежуточной частью мостовидного протеза.

К осложнениям при лечении мостовидными протезами, помимо осложнений при применении одиночных коронок, следует отнести:

•развитие травматического гингивита вследствие невыверенных окклюзи-онных соотношений, воссоздаваемых на промежуточной части протеза;

•травму слизистой оболочки в области промывного канала, неправильно созданного по вертикальному размеру, форме промежуточной части, характеру и степени прилегания к слизистой оболочке, величине промежутка или контакта с пластмассовой облицовкой;

•использование некачественных припоев для пайки деталей мостовидных протезов.

В настоящее время запрещено использование в стоматологии кадмийсодер-жащих припоев, из-за токсичности и кумулятивного действия кадмия. Для этих целей выпускают специальные безвредные припои, например золотой припой для штампованно-паяных протезов «Супербекам», для высокотемпературной пайки перед облицовкой керамикой «Супер ВП» и др.

Необходимо помнить, что участок зубного ряда, видимый при улыбке и разговоре, выполняют по касательному типу, а в области моляров, как правило, только по промывному. Промежуточная часть протеза касательного типа должна быть выполнена так, чтобы пластмасса не была обращена к слизистой оболочке альвеолярного гребня. Этот участок должен быть выполнен из металла и не перекрывать на большом протяжении вестибулярный скат беззубого участка альвеолярного гребня.

Тяжелым осложнением при пользовании мостовидными протезами в области боковых зубов является прикусывание слизистой оболочки щеки. Последняя, попадая между мостовидным протезом и зубами-антагонистами, травмируется при каждом смыкании зубных рядов.

Причиной прикусывания слизистой оболочки щеки чаще всего является неправильное моделирование коронок и промежуточной части мостовидно-го протеза, когда щечные бугорки их смыкаются встык с антагонистами. Для предупреждения этого осложнения при моделировании коронок и промежуточной части мостовидного протеза в области верхних премоляров и моляров следует создавать так называемое горизонтальное перекрытие. Иными словами, щечные бугорки верхних боковых зубов должны незначительно выступать в вестибулярную сторону по отношению к зубам-антагонистам; тогда щека отодвигается от нижних зубов и слизистая оболочка не ущемляется между мосто-видным протезом и этими зубами.

Наиболее важным, значимым и характерным именно дляметаллокерамических мостовидных протезов является осложнение в виде сколов и образования трещин в керамическом покрытии. В нем могут возникать дефекты в виде пузырей, идущих от поверхности металлического каркаса через все слои покрытия. Такие пузыри в отличие от микропустот, возникающих внутри того

или иного слоя керамической массы, связаны не с ошибками при нанесении, конденсации, высушивании или спекания керамической массы, а с неправильной подготовкой металлической поверхности керамического сплава.

Также может произойти скол покрытия. Причин этого вида осложнений несколько. Наиболее распространенные ошибки:

•неправильное моделирование каркаса протеза (без учета свойств металлического сплава);

•металлокерамические протезы большой протяженности;

•слишком тонкая промежуточная часть каркаса (без учета свойств металлического сплава);

•протезы консольного типа;

•неравномерная пескоструйная обработка металлической поверхности каркаса;

•слишком гладкая поверхность каркаса из неблагородных сплавов;

•загрязнение каркаса;

•ошибки при нанесении грунтового слоя покрытия;

•ошибки при обжиге и охлаждении конструкции;

•чрезмерное число обжигов;

•невыверенные окклюзионные контакты;

•электролитическое золочение каркасов из неблагородных сплавов.

Ошибкой при моделировании каркасов протезов, особенно средней и большой протяженности, служит отсутствие «оральной гирлянды» — утолщения в пришеечной области, придающего жесткость металлическому каркасу.

Металлокерамические протезы большой протяженности (7-10 единиц и более) представляют собой потенциальную опасность скола керамического покрытия в связи с тем, что в процессе обжига керамического покрытия каркас подвержен деформации, особенно при использовании керамических масс с температурой обжига, близкой к температуре размягчения металлического сплава. Для профилактики подобных осложнений следует тщательно подбирать металлический сплав и керамическую массу, гарантирующие стабильность формы и размеров конструкции в процессе обжигов.

Естественно, одним из методов профилактики возможных сколов керамического покрытия служит применение в практике мостовидных протезов, состоящих из 4-5 единиц. Если же по клиническим показаниям, например с целью шинирования при пародонтите, все же необходимо применить протез большой протяженности, то используют составные мостовидные протезы. Части такого протеза, фиксируемые на различно функционально-ориентированные группы зубов, соединяются замковыми креплениями. Возможно применение пайки высокотемпературным припоем, например золотым «Супер ВП».

Кроме того, с профилактической целью возможно телескопическое крепление отдельных частей протезов. Осложнения при использовании протезов большой протяженности связаны также с ошибками и погрешностями препарирования зубов, не устраненными своевременно на этапе припасовки металлического каркаса. Правильно припасованный каркас должен без усилий накладываться на препарированные зубы, в противном случае напряжения, возникающие в каркасе, неминуемо вызовут напряжения в покрытии, а затем и его скол.

Припасовка протезов в клинике — наиболее важный этап, так как здесь проверяется качество изготовления протезов. Необходимо обратить внимание на характер прилегания протеза к слизистой оболочке как в пришеечной области опорных зубов, так и на альвеолярном гребне под телом (промежуточной частью) мостовидного протеза. В последние годы убедительно доказана несостоятельность седловидной формы промежуточной части мостовидных протезов независимо от материала протеза. Биологическая индифферентность керамики не может служить основанием для ее плотного подведения к слизистой оболочке альвеолярного гребня в области тела протеза, так как при этом значительно ухудшаются условия для гигиенического ухода за протезом и нарушается

Источник

Авторы
Резюме
Файлы
Ключевые слова
Литература

Пономарева Н.А.

1

Хромов А.С.

1

Липатов Н.А.

1

Трухачева М.А.

1

Алексеева А.Э.

1 ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России

В данной статье проведен обзор наиболее часто встречающихся ошибок, с которыми может столкнуться стоматолог на клинических этапах протезирования пациентов с полным отсутствием зубов. При анализе литературных данных и собственных клинических наблюдений были выявлены наиболее типичные случаи и способы их устранения. Ошибки, с которыми врач может столкнуться, начинаются с этапа оценки состояния протезного ложа. Рассмотрены особенности выбора функционального оттиска, подбора оттискного материала. Обоснована важность использования индивидуальных ложек и проведение проб Гербста. В дальнейшем высокий процент ошибок возникают вследствие с определением и фиксацией центрального соотношения челюстей. Следует обращать внимание на правильность оформления прикусного шаблона, ориентируясь на лицевые признаки. Важным моментом является определение положения протетической плоскости для правильной в дальнейшем постановки искусственных зубов. Неправильное определение и отметка на прикусных шаблонах центральной линии лица приведет к нарушению симметричности расположения искусственных зубов, эстетики улыбки. Рассмотрены клинические случаи, а также решения данной проблемы. Знание об основных ошибках и способах их устранения помогают врачу качественно изготовить протез, уменьшить количество коррекций, а пациенту быстро адаптироваться к съемной конструкции, которая будет удовлетворять его во всех аспектах.

клинические ошибки

центральное соотношение челюстей

протетическая плоскость

1. Проценко А.С. Потребность в стоматологической помощи лиц преклонного возраста с учетом состояния их зубочелюстной системы и соматического статуса / А.С. Проценко, Е.Г. Свистунова // Молодой ученый. – 2011. – Т. 2, № 11. – С. 188–190.

2. Гуйтер О.С. Этиологические факторы, способствующие возникновению дефектов и деформаций челюстно-лицевой области / О.С. Гуйтер, Н.Е. Митин, А.Е. Устюгова, М.А. Сорокина // Наука молодых – EruditioJuvenium. – 2015. – № 4. – С. 91–97.

3. Лебеденко И.Ю. Руководство по ортопедической стоматологии: протезирование при полном отсутствии зубов / И.Ю. Лебеденко, Э.С. Каливраджиян, Т.И. Ибрагимов. – М.: МИА, 2005. – С. 99–100.

4. Жулев Е.Н., Курякина Н.В., Митин Н.Е. Ортопедическая стоматология, фантомный курс: учеб. для студ., обуч. по спец. 06.01.05 (04.04.00) – «Стоматология»; [под ред. Е.Н. Жулева]. – М., 2011. – 92 с.

5. Митин Н.Е. Методика определения жевательной эффективности с применением оригинальной компьютерной программы на основе методов анализа многомерных данных / Н.Е. Митин, Т.А. Васильева, Е.В. Васильев // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. – 2016. – № 1. – С. 129–133.

6. Воронов А.П. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов / А.П. Воронов, И.Ю. Лебеденко, И.А. Воронов. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 172 с.

7. Митин Н.Е. Варианты реабилитации пациентов после хирургической санации полости рта: дис. … … канд. мед. наук / Митин Н.Е. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко». – Воронеж, 2008. – С. 6–7.

На сегодняшний день не существует единой информации о проценте распространенности лиц с полным отсутствием зубов. А.С. Проценко и Е.Г. Свистунова приводят следующие данные: полная потеря зубов наблюдается у 27 % лиц в возрасте 60–70 лет и у 52 % лиц в возрасте 85 лет и старше[1]. Однако данная патология может возникнуть и в раннем возрасте в результате очень редкой и тяжелой аномалии – полной первичной адентии [2].

В настоящее время у пациентов с полным отсутствием зубов возможно восстановить функцию зубочелюстной системы при помощи протезирования полными съемными пластиночными протезами, либо дентальной имплантации. Но в связи с большим перечнем показаний и противопоказаний к дентальной имплантации для лиц пожилого возраста, имеющих различные морфофункциональные изменения в зубочелюстной системе, а также наличие хронических заболеваний, данный метод противопоказан. В результате этого лицам пожилого возраста с полным отсутствием зубов проводится лечение съемными протезами. Несмотря на полную изученность и отработку в клинической практике врача стоматолога-ортопеда по протезированию пациентов с потерей зубов, данный вид протезирования является до сих пор наиболее сложным.

Цель исследования: рассмотреть наиболее возможные ошибки и способы их устранения при лечении пациентов с полным отсутствием зубов.

Материалы и методы исследования

При анализе литературных данных, наблюдении за работой практикующих врачей стоматологов-ортопедов, а также на основе собственного клинического опыта были выявлены наиболее часто встречаемые ошибки при протезировании пациентов с полным отсутствием зубов.

Результаты исследования и их обсуждение

К вопросам по поводу диагностики у лиц с полным отсутствием зубов необходимо подходить особенно тщательно. В результате полной потери зубов альвеолярный отросток верхней и нижней челюстей атрофируется, так как после удаления зуба на его месте кость подвергается перестройке, сопровождающейся образованием новой кости, но заполняющей половину объема лунки удаленного зуба. Убыль кости чаще всего бывает неравномерной, так как потеря зубов происходила не в один момент, а постепенно, в течение большого промежутка времени. Однако после образования новой кости в месте удаленного зуба, перестройка в костной ткани не заканчивается, начинает преобладать явление атрофии альвеолярного отростка.

Перед непосредственным протезированием необходимо выяснить характер и состояние кости, выявить места прикрепления мышц, положение переходной складки и объема свода с изменением при проведении проб Гербста [3]. Необходимо обратить внимание на степени подвижности тканей по Люнду, эти данные необходимы для дальнейшего выбора оттискной массы и способа получения функционального оттиска. Чтобы избежать появления ошибок на данном этапе, нужно помнить, что существует 3 вида функциональных оттисков: 1 – разгружающие оттиски: применяются при подвижной, рыхлой слизистой оболочке. При данном виде оттисков целесообразно использовать оттискные материалы с высокой степенью текучести. 2 – компрессионные оттиски используют при малоподвижной истонченной слизистой оболочке, материалы, которые следует использовать, должны быть малотекучими, с высокой степенью вязкости и пластичности. 3 – комбинированные призваны сжимать податливые и не перегружать малоподатливые слизистые оболочки. При данном виде материалы должны обладать разной степенью текучести, комбинация двух оттискных материалов. Одной из первых ошибок является игнорирование врачом-ортопедом использования индивидуальных ложек, изготовленных на гипсовых моделях челюстей пациента. Использование стандартных оттискных ложек не даёт полной гарантии, что полученный оттиск отобразит правильную анатомическую картину протезного ложа, что в дальнейшем приведёт к изготовлению нефункционального протеза. На этапе получения оттиска также возможны ошибки, при которых не были проведены функциональные пробы – это в дальнейшем может привести к появлению искаженных границ базиса будущего протеза, особенно на линии «А». Немаловажным является соблюдение границ базиса в боковых отделах, наличие щечных тяжей, а также перекрытие челюстных бугров верхней челюсти и позадимолярной области нижней челюсти. Для достижения правильной границы линии «А» и в дальнейшем создания хорошего замыкающего клапана протеза на верхней челюсти на индивидуальную оттискную ложку или по границе мягкого неба укладывают полоску размягченного воска, либо возможно использование А-силиконового материала «Detax. Detaseal function» функционального оформления края ложки (рисунок).

А-силиконовый материал «Detax. Detaseal function»

При этом происходит отдавливание мягких тканей и поднимание небной занавески, вследствие этого четкая граница линии «А». В дальнейшем ошибки возникают с определением и фиксацией центрального соотношения челюстей. На данном этапе возникает больше всего ошибок как со стороны врача, так и зубного техника. С помощью заранее подготовленных по гипсовой модели восковых валиков с прикусными шаблонами вначале врачу необходимо оформить вестибулярную поверхность прикусного шаблона, ссылаясь на положение верхней губы пациента, выраженности носогубных складок. При выпирании валика в вестибулярную сторону верхняя губа напрягается кверху и выступает кпереди, следовательно, уровень протетической плоскости будет изменен. При, наоборот, тонком вестибулярном слое губы будут смещены орально, как бы западать, будут выражены носогубные складки. Если не устранить данную проблему, то могут возникнуть в дальнейшем сложности с постановкой зубов, если быть точнее, с эстетикой улыбки. При наклоне вперед зубы будут значительно выступать из-под губы. Важным моментом является определение положения протетической плоскости. Если протетическая плоскость смещена влево или вправо, то в дальнейшем, во время постановки зубов, зубные ряды будут находиться не на одном уровне. Это приведет к нарушению контактов на рабочей и балансирующей сторонах. Неправильное определение и отметка на прикусных шаблонах центральной линии лица приведет к нарушению симметричности расположения искусственных зубов, эстетики улыбки. Часто данная ошибка возникает при определении центральной линии лица по положению уздечки верхней губы. Важно определить положение середины клыков по перпендикулярам, проведенным от наружных краев крыльев носа, а также положение горизонтальной линии – линии улыбки. К ошибкам при последующей постановке зубов относится оформление соотношения окклюзионных валиков в вертикальной плоскости во фронтальной поверхности – это предопределяет правильность при постановке фронтальной группы зубов в ортогнатическом соотношении. Чтобы избежать ошибок на данном этапе, требуется правильное оформление прикусного валика во фронтальном участке:

1. При прямом соотношении альвеолярных отростков валики располагаются встык.

2. При ортогнатическом соотношении верхний валик должен немного выступать вперед, в среднем на 1 мм, по отношении к нижнему.

3. При прогеническом соотношении нижней челюсти нижний валик должен выступать на 1–3 мм.

Определение размеров нижней трети лица в состоянии физиологического покоя: вертикальная коррекция нижнего окклюзионного валика проводится при определении размера нижней трети лица, при этом могут отмечаться завышение или занижение данного размера. Исправить ошибки на данном этапе возможно при помощи разогретой пластинки воска в случае занижения нижней трети лица, а при завышении – снятие слоя воска с валика. Если данная проблема возникла на этапе примерки базисов с искусственными зубами, то необходимо убрать искусственные зубы с восковых базисов и заново определить высоту нижней трети лица и зафиксировать центральное соотношение челюстей.

Следующая задача, при решении которой врач может допустить ошибку – неправильное определение центрального соотношения челюстей. Выявление конкретных причин для решения данной проблемы является спорным моментом. Одни стоматологи считают, что при длительном отсутствии зубов нарушаются нормальные движения нижней челюсти, в результате чего происходит декомпенсация связочного аппарата и в конечном итоге – большая подвижность нижней челюсти и смещение ее вперед. По мнению других, причиной появления ошибок является неодинаковая высота окклюзионных валиков в разных участках, вследствие чего происходит неравномерное их смыкание. Кроме того, при введении в полость рта воскового базиса с окклюзионными валиками пациент воспринимает его как инородное тело и рефлекторно нижняя челюсть устанавливается в непривычное положение. Для того чтобы врачу удалось установить прикусные шаблоны в центральном соотношении, возможно попросить пациента проглотить слюну при слегка запрокинутой назад голове.

Ошибки, с которыми врач может столкнуться при определении центрального соотношения челюстей, могут быть устранены на этапе примерки в полости рта протеза с восковым базисом и искусственными зубами. Их можно условно разделить на 4 случая:

1) фиксация нижней челюсти в переднем или боковом отношении;

2) фиксация центрального соотношения в момент опрокидывания одного из восковых базисов;

3) раздавливание воскового базиса;

4) фиксация центрального соотношения при смещении в горизонтальной плоскости одного из базисов.

В первом случается возможны 2 варианта. Пациент в момент фиксации выдвигает нижнюю челюсть вперед или в сторону, таким образом фиксируется одна из боковых окклюзий. При первом варианте передние зубы верхней челюсти значительно перекрывают зубы нижней челюсти и между ними возникает отсутствие контакта между режущими краями, а в боковом отделе происходит смыкание зубов без фиссурно-бугоркового контакта. При втором варианте на стороне, противоположной смещению, отмечается окклюзионный контакт, а на другой происходит разобщение зубов, отрезки средних линий, проходящих между верхними и нижними резцами, не совпадают. В этом случае следует снять зубы с нижнего базиса и изготовить новый окклюзионный валик и вновь определить центральное соотношение челюстей. Второй и третий случаи проявляются в отсутствии фиссурно-бугоркового смыкания, вследствие деформации базисов или их опрокидывания. При этом возможны различные виды контакта искусственных зубов: разобщение фронтальных при смыкании боковых зубов или появление щели между зубами с одной стороны при сохранении бугоркового контакта с другой.

При опрокидывании базиса на верхней челюсти необходимо правильно сформировать протетическую плоскость. Если базис опрокинулся на нижнюю челюсть, необходимо вновь определить центральное соотношение челюстей с помощью размягченного воска, который накладывается на зубы в области имеющейся щели [4].

Четвертый случай возникает, когда при наложении базиса на челюсть, он может быть смещен в горизонтальной плоскости. При этом варианте характерно отсутствие плотного фиссурно-бугоркового контакта. Чтобы решить данную проблему, необходимо снимать с базиса нижней челюсти все зубы, изготавливать окклюзионный валик и вновь определять центральное соотношение челюстей.

Механизм возникновения вышеперечисленных ошибок следующий: во время фиксации челюстей в положении центральной окклюзии при помощи тонкой полоски размягченного воска возникает смещение нижней челюсти вперед. После загипсовки моделей в окклюдатор нижняя модель фиксируется в таком же положении. Смещение нижней челюсти вперед сопровождается опусканием ее в боковых отделах, данная особенность отмечается и на модели, в результате чего увеличивается межальвеолярное расстояние в боковых отделах. При постановке зубов техник вынужден увеличивать объем базиса или использовать крупные зубы. При проверке моделей обнаруживают нарушение окклюзионных контактов и образование щели во фронтальном участке. При перемещении нижней челюсти в правильное положение возникает бугорково-бугорковое смыкание в боковых отделах в отличие от фиссурно-бугорковых в окклюдаторе. Такой же механизм отмечается и при смещении нижней челюсти вправо или влево. Неравномерное прилегание окклюзионных валиков может также привести к ошибке. При раннем смыкании валиков во фронтальном отделе базис верхней челюсти в заднем отделе отходит от слизистой оболочки и опускается вниз, или происходит приподнимание базиса нижней челюсти, в результате чего изменяется межальвеолярная высота в боковых отделах и при проверке постановки искусственных зубов определяется значительное перекрытие нижних фронтальных зубов верхними, а в боковых отделах отмечается просвет. Также возможно провести фонетическую и речевую пробы. Пациента с восковым базисом просят произнести звуки в, ф, з, с. При произношении звуков режущие края верхних резцов касаются нижней губы. Таким образом, применение фонетической пробы помогает уточнить правильность постановки верхних зубов.

Если контакт валиков происходит раньше в боковых отделах, то фронтальный отдел базиса опускается вниз или приподнимается вверх нижний базис во фронтальном участке, при этом отмечается пространство между базисом и слизистой оболочкой. В результате деформации валиков, при проверке постановки выявляется разнообразная картина смыкания: повышение прикуса, просвет между фронтальными или боковыми зубами, неопределенный бугорковый контакт боковых зубов.

Устранение ошибок, связанных со смещением челюстей или восковых базисов возможно на этапе проверки восковой композиции, при этом удаляются боковые зубы, на их место готовятся валики и вновь определяется центральное соотношение челюстей. Рассмотренные виды ошибок не отразятся на здоровье пациента лишь в том случае, если вовремя будут исправлены [5]. Фиксация неправильно изготовленных протезов является грубейшей врачебной ошибкой, корректировать которые впоследствии придется самотвердеющей пластмассой, что нежелательно.

Протезы, имеющие баланс, не подлежат фиксации. Устранение данной ошибки методом перебазировки не рекомендуется, поскольку это может привести к сенсибилизации организма пластмассами акриловой группы и возникновению аллергической реакции. В качестве перебазировки можно использовать мягкую эластическую подкладку на основе силоксановых эластомеров. В качестве подкладки силоксаны обладают хорошей гидрофобностью, отличной совместимостью с тканями протезного ложа. В результате использования у пациентов отмечается хорошая фиксация протеза в полости рта, уменьшение дискомфорта в период адаптации к протезу, а также снижается количество посещений для коррекции протеза [6]. Также для ускорения привыкания к протезированию пациента, подавленного фактом пользования полным съемным протезом, необходимо психологически настроить его, внушая веру в скорую адаптацию к протезированию [7].

Заключение

Таким образом, при анализе литературы и собственного клинического опыта были выявлены и рассмотрены наиболее часто встречающиеся ошибки на этапах лечения пациентов с полным отсутствием зубов. Знания о возможных ошибках и способах их исправления помогают врачу в изготовлении качественного съемного протеза, а также в дальнейшем быстрой адаптации пациента к пластиночному протезу, который будет устраивать пациента во всех аспектах.

Библиографическая ссылка

Пономарева Н.А., Хромов А.С., Липатов Н.А., Трухачева М.А., Алексеева А.Э. ОШИБКИ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2018. – № 5-2.
– С. 370-374;

URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=12271 (дата обращения: 12.02.2023).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник

С.М. Дробышевский,
бренд-менеджер S.T.I.dent
по продукции для ортопедической
стоматологии и зубопротезной техники

Современный доктор имеет дело с мириадами «сложных деталей», особенно при препарировании и постановке непрямых реставраций и несъемных протезов. Материалы для непрямых реставраций и материалы, предназначенные для цементирования, за последние годы были сильно усовершенствованы. Для того чтобы быть уверенным в успехе всего комплекса реставраций, таких как виниры, вкладки, коронки, мостовидные и съемные протезы требуется корректно соблюсти и правильно выполнить серию «простых вещей». Одной из такой критически важных «простых вещей» является оттиск.

Несмотря на то, что в сегодняшней стоматологии уже доступны различные CAD/CAM системы, большинство непрямых реставраций изготавливается зубными техниками. Хороший оттиск точно передает детали препарирования и позволяет технику изготовить функциональную эстетическую реставрацию с хорошим прилеганием.
Современные прецизионные эластомерные материалы для снятия оттисков обладают превосходными физическими свойствами. Они обладают размерной устойчивостью, точностью в передаче деталей устойчивы на разрыв и исключительно хорошей поверхностью воспроизводимых деталей. Более того, обычно они смешиваются при помощи автоматических смесителей, что обеспечивает правильное соотношение база/катализатор и гомогенную консистенцию без воздушных пор.
Материалы становятся все менее и менее гидрофобными, что уменьшает количество проблем, связанных с влажностью в полости рта. К сожалению, зубные техники рапортуют о том, что большой процент поступающих в лаборатории оттисков неудовлетворительны. Эти оттиски изобилуют такими проблемами как отсутствие краев или нечеткая их передача, поры и пустоты, оттяжки и прочие искажения. Плохие оттиски получаются непреднамеренно. По факту, иногда «приемлемый» оттиск это все, что удается достичь. Поэтому превалирование «слабых» оттисков наводит на мысль, что оттискные материалы зачастую используются неправильно и не изучаются с должным вниманием к деталям.
Доктора могут расстроиться от неудач при снятии оттиска и как правило начинают искать более лучший (читай другой) материал для решения своих проблем.
Однако выбор материала это всего лишь одна переменная в уравнении оттиска.
Даже имея один из лучших материалов, но неправильно его применяя, можно получить неудовлетворительный окончательный результат. За прошедшие годы качество оттискных материалов было значительно усовершенствовано, в связи с чем выбор правильной методики снятия оттиска становится очевидным. Выбор методики может повлиять на разницу между успехом или ошибкой в том или ином оттиске. Несмотря на этот факт, в процессе первичного или постдипломного обучения оттискные материалы рассматриваются вскользь, в связи с чем, этому важному аспекту ортопедической стоматологии как правило не уделяется должного внимания.
Большинство практикующих докторов изучают методики снятия оттисков методом проб и ошибок. Нет ничего неправильного в обучении в процессе работы, однако информированный практикующий врач может получить больше знаний при меньшей затрате усилий. Информированный врач может использовать базовые принципы разработанные другими — для усовершенствования своих методик снятия оттисков.
На сегодняшний день стоматологами ортопедами применяется широкий спектр методов по снятию оттисков. Для покрытия этих нужд пользователей доступен полный ассортимент разнообразных материалов с различными свойствами.
И клиницисты, которые осведомлены об этих свойствах, могут подобрать наиболее подходящий материал к специфике каждого клинического случая. На выбор материала влияет не только его вязкость но и другие факторы. Например, некоторые материалы могут иметь неприятный запах или вкус. С некоторыми из них требуется немедленная отливка модели, между тем как с другими, наоборот, требуется выждать определенное время перед отливкой. Некоторые материалы трудно дезинфицируемы или требуют дорогого оборудования.
С практической точки зрения, материалы для снятия оттисков можно классифицировать всего по трем основным характеристикам:
• Вязкость.
• Гидрофильность.
• Время твердения.
Эти свойства оказывают основное влияние на выбор материала для снятия оттиска в зависимости от показаний , типа препарирования и методики снятия оттиска.

Вязкость.

Вязкость описывает характеристики текучести не отвердевшего материала.
Материалы с высокой вязкостью имеют слабую степень текучести, тогда как материалы обладающие низкой вязкостью, наоборот, сильно текучие. В настоящее время доступны материалы варьируемые от низкой до очень высокой вязкости.

Низкая вязкость — Тип 3.
Материалы низкой вязкости могут быть известны нам как light body или wash материалы. Обычно они способны очень хорошо обтекать поверхность зуба, протекать внутрь и отображать мельчайшие детали зуба, слизистой оболочки полости рта и области препарирования. Они редко когда используются в качестве одного материала для снятия оттиска. Как правило, материалы низкой вязкости используются в комбинации со вторым, более вязким материалом, который продавливает их на зуб и удерживает в процессе твердения.
Материалы низкой вязкости обычно смешиваются в современных картриджах для автоматического смешивания.

Средняя вязкость — Тип 2.
Материалы средней вязкости очень многосторонни и иногда известны нам как монофазные. Вот почему материалы средней вязкости могут быть использованы в качестве одного материала при снятии оттиска. Их вязкости достаточно чтобы заправить ими шприц и точно передать мельчайшие детали, но она не настолько низка, чтобы требовался второй материал для придания им дополнительного давления и удержания в процессе твердения.
Материалы средней вязкости могут быть использованы в сочетании с wash материалами, которым требуется поддержка, давление и фиксация в процессе твердения. Кроме этого материалы средней вязкости могут использоваться в комбинации с более вязкими (тип 1) или putty материалами — в этом случае их выдавливают из шприца.
Материалы Типа 2 удобно применять в картриджах для автоматического смешивания, выдавливая в ложку или непосредственно через канюлю в полости рта. Они так же могут поставляются в традиционных тюбиках, для ручного смешивания и внесения при помощи шприца.

Высокая вязкость — Тип 1.
Оттискные материалы высокой вязкости известны под английским термином “heavy body” как материалы основы оттиска. Обычно эти материалы не обладают достаточной текучестью для адаптации в области препарирования, десневой борозды и других высоко детализированных поверхностей тканей. Это значит, что данные материалы в основном используются в качестве основы оттиска в комбинации с “wash” или другими менее текучими материалами. В этом случае материал высокой вязкости обеспечивает необходимое давление для проталкивания более легкого и текучего материала, гарантируя хороший контакт с поверхностью, с которой делается оттиск.
Материалы высокой вязкости служат исключительно для основы оттиска. В настоящее время материалы высокой вязкости доступны в специальных картриджах для автоматического смешивания в аппаратах типа Dynamix® фирмы Heraeus.

Очень высокая вязкость — Тип 0.
Самые вязкие материалы известны нам как putty или формуемые материалы. Так же как и материалы основы оттиска высокой вязкости они используются в комбинации с “wash” или “light body” материалами. Материалы “putty” обеспечивают необходимое давление для поддержки “wash” (коррекционного) материала, который отпечатывает мельчайшие детали оттиска. Материалы “putty” настолько вязкие, что поставляется только в банках для ручного смешивания либо в специальных картриджах для автоматического смешивания в аппаратах типа Dynamix®.
Автоматическое смешивание не только гораздо удобнее в работе и экономит время, но и улучшает свойства материала к воспроизведению деталей, что в свою очередь повышает качество и надежность работы при снятии оттиска.

Гидрофильность.

Помимо всего прочего, оттискные материалы характеризуются степенью их гидрофильности, иными словами способностью к увлажнению.Материалы могут быть идентифицированы как:
• Гидрофобные.
• Гидрофильные.
• Гидроактивные.

Гидрофобные материалы.

Гидрофобные материалы (рис. 1) имеют низкую способность к увлажнению и имеют тенденцию к отторжению любой влаги, присутствующей на зубе или других тканях полости рта. Хорошей аналогией реакции гидрофобных материалов на влажную среду являются капли воды на только что отполированном воском кузове автомобиля. Несмотря на то, что не будет происходить абсорбции воды, это отталкивание может замаскировать поверхность, которая должна отпечататься, препятствуя однородному контакту материала и поверхности, тем самым сокращая степень отображения нужных деталей оттиска. Неточные детали в оттиске могут привести к дальнейшему неточному прилеганию окончательной реставрации.
Больше влаги — хуже результат.

Гидрофобные материалы:
• Обеспечивают плохое увлажнение поверхности.
• Отпечатывают детали поверхности в низшей степени.
• При контакте с влагой могут замаскировать поверхность и препятствовать однородному контакту.
• Не будут абсорбировать влагу.

Гидрофильные материалы.

Гидрофильные материалы (рис. 2) имеют высокую способность к увлажнению и в целом рассматриваются как наиболее идеальный вариант для снятия оттисков. Их способность хорошо проявляться во влажной среде означает, что они обеспечивают хорошее увлажнение поверхности, позволяющее материалу захватывать детали отпечатываемой поверхности в высочайшей степени. Однако их способность к абсорбции влаги может привести к некоторой неустойчивости размеров или изменению физических свойств материала в случае избыточной влажности в полости рта.

Гидрофильные материалы:
• Обеспечивают хорошее увлажнение поверхности.
• Обеспечивают высокую детализацию поверхностей.
• Могут изменяться и становиться неточными под воздействием избыточной влажности.

Гидроактивные материалы (искусственно-гидрофильные)

Начиная с 1980-х появилась возможность делать некоторые изначально гидрофобные материалы более гидрофильными, путем изменений на химическом уровне. Материал который подвергся этому процессу может относиться к классу гидроактивных или искусственно-гидрофильных (рис. 3). Обычно они становятся гидрофильными путем добавления поверхностно-активных веществ, так называемых сурфактантов (специальных молекул с гидрофильной группой на одном конце молекулы и гидрофобной группой на другом). Гидроактивные материалы имеют прекрасную способность к увлажнению, но в отличие от истинно гидрофильных типов материалов не впитывают влагу. Когда искусственно-гидрофильный материал помещается в контакт с влагой, сурфактанты реагируют и помогают обеспечить материалу максимальный контакт с зубом и тканями полости рта, позволяя добиться отличного оттиска в мельчайших деталях. Таким образом, влага имеет тенденцию к смещению, но не поступает в оттискной материал. Это означает, что свойства материала и его размерная устойчивость остались неизменными.

Гидроактивные материалы:
• Обеспечивают прекрасное увлажнение поверхности.
• Обеспечивают высокую степень отображения деталей.
• Обеспечивают стабильность размеров.
• Смещают влагу с зуба и поверхности тканей, не абсорбируя ее.

Время твердения.

В действительности время твердения это общее время, которое требуется с начала смешивания до полного твердения оттиска, когда его можно извлекать из полости рта без деформации. В пределах общего времени твердения находится период, известный нам как рабочее время. Рабочее время измеряется он начала смешивания вплоть до момента, когда материалом больше нельзя манипулировать, не рискуя исказить оттиск. Поэтому материал должен быть смешан и помещен на место перед окончанием рабочего времени. После чего он стабилизируется до полного твердения. Время твердения эластомерных материалов находится в диапазоне около 1 минуты у быстртвердеющих альгинатов, до примерно 10 минут у полисульфидов.
По времени твердения мы различаем материалы как медленно твердеющие (low set), нормально твердеющие (regular set) и быстро твердеющие (fast set). Как правило, время твердения соотносится с рабочим временем. Таким образом, материалы с медленным временем твердения имеют пролонгированное рабочее время.
В свою очередь, быстро твердеющие материалы имеют короткое рабочее время.
Время твердения и рабочее время заложенные производителями, характеризуются значениями, которые могут на них повлиять. Такими как: окружающая температура, влажность воздуха и техника смешивания применяемая к материалу.
Единственный материал с изменяемым временем твердения на российском рынке является А-силиконовый материл Variotime® (рис. 4), производства немецкой фирмы Heraeus. Изменяемое время твердения было достигнуто повышением чувствительности материала к температуре полости рта. Это означает, что при работе с материалом Variotime, его общее время твердения, а так же рабочее время находятся под контролем пользователя. После смешивания материал коррекции имеет рабочее время от 1 до 2:30 минут. Окончательное время твердения активируется температурой полости рта, составляет 2:30 минуты и всегда остается неизменным. Таким образом, общее время твердения материала регулируется пользователем.

А-силиконы (Addition-curing silicones).
На сегодняшний день А-силиконы используются большинством квалифицированных стоматологов ортопедов. Эти материалы так же известны как винил полисилоксаны или VPS (vinyl polysiloxanes).
А-силиконы имеют более приятный запах и вкус, чем полиэфиры или полисульфиды. Они имеют более низкий процент искажений (постоянных деформаций) по отношению к любым другим существующим материалам для оттисков, что делает А-силиконы хорошим выбором для отпечатков поднутрений. В своем большинстве А-силиконы не такие жесткие, как полиэфиры. Их прочность на разрыв варьируется и в основном зависит от вязкости. А-силиконы с низкой вязкостью имеют тенденцию к более низкой прочности по сравнеию с С-силиконами, тогда как А-силиконы высокой вязкости обладают гораздо более высокой прочностью на разрыв по сравнению с силиконами категории «С». А-силиконы имеют другой механизм твердения и по сравнению с С-силиконами и не выделяют во время полимеризации сопутствующих соединений.
Это означает, что А-силиконы демонстрируют хорошую стабильность в размерах, позволяющую отливать оттиски много недель спустя.
Одним из специфических качеств А-силиконов является их чувствительность к соединениям серы. Ввиду того, что сера применяется при производстве латексных перчаток, а также может находиться в некоторых гемостатических препаратах, врач должен быть внимателен, чтобы избежать загрязнений материала, которые могут ингибировать процесс его твердения.
Автоматическое смешивание — один из хорошо проверенных методов, позволяющих заполнять ложу или шприц без прикосновения к материалу.

Обзор методик для снятия оттисков.

Наиболее простой путь описать методы получения оттисков — это распределение по количеству рабочих этапов и требованиям к материалам. Как правило, в каждой методике применяются несколько типов материалов или их комбинаций. Основная группу методик можно классифицировать следующим образом:

• Один материал — один этап.
• Два материала — один этап.
• Два материала — два этапа.

Методики снятия оттисков различаются количеством использованных материалов и рабочих этапов.

Рассмотрим применяемые методики снятия оттисков (Таблица 1) на примере инновационного А-силиконового материала Variotime®, производства известной немецкой фирмы Heraeus. С Variotime®, врач имеет возможность регулировать процесс снятия оттиска в соответствии со своими персональными требованиями. Как было отмечено выше, Variotime® обладает гибким рабочим временем и коротким временем твердения во рту, что является весьма комфортным свойством для пациента и сокращает время всей процедуры.

Материал поставляется в 6 различных вариантах вязкости и трех вариантах упаковки, тем самым предоставляя доктору возможность выбора материала «под себя». Система материалов Variotime®
многофункциональна и имеет широкий диапазон показаний:
• Коронки и мосты.
• Вкладки и накладки.
• Трансферы и имплантаты.
• Функциональные оттиски.

Один материал, один этап.

Эта методика представляется наиболее простой, поскольку используется один материал и один этап получения оттиска. Материал основы действует таким же образом как и второй коррекционный
слой, вот почему эта методика известна нам, как монофазная (рис. 5). Рабочие этапы монофазной методики (используется Variotime Monophase):
1. Оттискная ложка покрывается адгезивом и просушивается согласно инструкций производителя.
2. Ложка заполняется материалом Variotime Monophase.
3. Variotime Monophase из шприца вводится в десневую борозду вокруг границ препарирования.
4. Оттискная ложка с материалом медленно вводится в полость рта и мягко сажается по месту.
5. Далее оттиск удерживается на месте в спокойном положении, без излишнего давления, до тех пор, пока материал полностью не отвердеет (около 2:30 мин).
6. Затем оттиск выводится из полости рта пациента.
7. Оценка законченного оттиска.

Два материала, один этап (первый слой и коррекция):

Для этого метода по определению требуется два разных материала, которые смешиваются индивидуально, а затем используются для получения оттиска одномоментно.
В большинстве клинических случаев применяется методика, когда материал низкой вязкости выдавливается вокруг препарирования, а более вязкий материал основы или putty материал незамедлительно вводится поверх, до того, как оба материала начинают твердеть. При правильном использовании, оба материала соединяются монолитно, что позволяет получить высокоточный оттиск. Более вязкий материал основы обеспечивает поддержку и гидравлическое давление на материал коррекции, позволяя этому менее вязкому материалу отпечатать мельчайшие детали препарирования и окружающих тканей.
Для получения оттиска двумя различными материалами в один этап существует два варианта: «двойное смешивание» и «сэндвич» метод.
При двойном смешивании в качестве материала основы используется материал средней или высокой вязкости. В «сэндвич» методе в качестве основного слоя используется putty материал самой высокой вязкости в сочетании с жесткими неперфорированными ложками, которые не будут деформировать putty материал под давлением. Очень важно представлять отличие «сэндвич» метода от двухэтапного метода («putty/wash»), который будет коротко обсуждаться ниже.

Этапы метода двойного смешивания/сэндвич техники (испльзуются Variotime Heavy Tray или Putty в комбинации с Variotime Medium Flow или Light Flow):
1. Жесткая неперфорированная ложка покрывается адгезивом и просушивается согласно инструкции производителя.
2. Материал Variotime Heavy Tray или Variotime Putty смешивается и укладывается в ложку.
3. Для создания пространства под зубной ряд в материале продавливается желобок.
4. В полученный желобок вносится тонкий слой коррекционного материала Variotime Medium Flow (или Light Flow).
5. Variotime Medium Flow (или Light Flow) выдавливается в десневую борозду по границе препарирования.
6. Оттискная ложка помещается в ротовую полость.
7. Ложка должна вводиться медленно, обеспечивая плавное давление.
8. Далее оттиск удерживается на месте в спокойном положении, без излишнего давления, до тех пор, пока материал полностью не отвердеет.
9. Затем оттиск выводится из полости рта пациента.
10. Оценка законченного оттиска.
Метод двойного смешивания чрезвычайно гибок и разносторонен, поскольку позволяет работать с материалами различной вязкости. Так же этот метод является подходящим к большинству клинических ситуаций. Однако не все материалы могут быть использованы таким методом, так как одним из его условий является одновременное твердение двух материалов в оттиске. Вот почему наиболее подходящими материалами к этой ситуации являются А-силиконы.

Два материала, два этапа (putty/wash метод):

При этом методе (рис. 7) также используются два различных материала, однако применяются они в два отдельных этапа.
Первый этап заключается в получении первичного оттиска с использованием материала самой высокой вязкости (putty).
Вторым этапом делается окончательный оттиск с применением коррекционного материала низкой вязкости, используя первичный оттиск в качестве индивидуальной ложки. Перед снятием окончательного оттиска первичный оттиск должен быть тщательно подрезан для удаления поднутрений и создания однородного пространства под коррекционный материал. Для гарантированного сцепления основного слоя оттиска с материалом коррекции необходимо очистить первичный оттиск от любых загрязнений (кровь, слюна и т.д.).

Этапы Putty/wash метода (используются Variotime Heavy Tray или Putty в комбинации с Variotime Extra Light Flow):
1. Жесткая неперфорированная ложка покрывается адгезивом и просушивается согласно инструкции производителя.
2. Материал Variotime Heavy Tray или Variotime Putty смешивается и укладывается в ложку.
3. Для создания пространства под зубной ряд в материале продавливается желобок.
4. Оттискная ложка помещается в ротовую полость, слегка придавливается и удерживается, пока материал не затвердеет (около 2:30 мин).
5. После окончательного твердения оттиск извлекается из полости рта, споласкивается водой, подрезается по периферии, удаляются межзубные промежутки, а в области границ препарирования вырезаются дренажные каналы.
6. На картридж с материалом Variotime Extra Light Flow надевается смесительный наконечник и материал выдавливается на первичный оттиск.
7. На смесительный наконечник картриджа Variotime Extra Light Flow надевается внутриротовая канюля и материал вносится в десневую борозду вокруг границ препарирования.
8. Ложка вводится в полость рта с кратким нажимом, чтобы обеспечить Variotime Extra Light Flow проникновение в необходимые участки. Затем оттиск удерживается в спокойном положении без лишнего давления, до полного твердения материала (около 2:30 мин).
9. Окончательный оттиск извлекается из полости рта и оценивается.

Далее мы приводим сводную таблицу индивидуальных характеристик материалов семейства Variotime и методов их применения.

Variotime Putty
• Мягкая консистенция смешивания.
• Высокая конечная твердость для оказания давления на материал коррекции и низкой деформации оттиска.
• Легко подрезать в двухэтапной методике.
• Доступен как для ручного смешивания, так и в картриджах Dynamix для автоматического смесителя.
• Для двухэтапной и сэндвич методик.

Variotime Heavy Tray
• Высокая конечная твердость для точности и размерной устойчивости.
• Исключительные свойства для трансферных оттисков и оттисков имплантатов.
• Доступен в картриджах Dynamix для автоматического смешивания и в картриджах для ручного диспенсера.
• Подходит для двухэтапной методики и техники двойного смешивания.

Variotime Monophase
• Сбалансированная окончательная твердость для стабильной точности оттиска и легкости извлечения.
• Выраженная тиксотропность.
• Может быть использован как материал основы или нанесен из шприца вокруг границ препарирования.
• Доступен в картриджах Dynamix для автоматического смешивания и в картриджах для ручного диспенсера.
• Подходит для монофазных оттисков.

Variotime Medium Flow
• Материал коррекции средней вязкости.
• Устойчивая гидрофильность для зубодесневой борозды.
• Высокая эластичность и прочность.
• Идеален для двойного смешивания и сэндвич методик, так как более вязкий, чем Variotime Light Flow, что дополняет высокую вязкость материалов основы оттиска в этих методиках.
• Доступен в картриджах для ручных диспенсеров.

Variotime Light Flow
• Материал коррекции с консистенцией лайт.
• Гидрофильные свойства для высокой текучести.
• Эластичность и прочность на разрыв.
• Идеален для двойного смешивания и сэндвич методик, так как более вязкий, чем Variotime Extra Light Flow, что дополняет высокую вязкость материалов основы оттиска в этих методиках.
• Подходит для двойного смешивания, сэндвич оттисков.

Variotime Extra Light Flow
• Материал коррекции с консистенцией экстра лайт.
• Наивысшая гидрофильность на уровне полиэфира для передачи деталей зубодесневой борозды.
• Высокая эластичность и прочность.
• Специально рекомендован для оттисков в два этапа, поскольку низкая вязкость Variotime Extra Light Flow, очень хорошо подходит для получения тонкого слоя материала коррекции.
• Доступен в картриджах для ручных диспенсеров.
• Подходит для двухэтапных оттисков.

Источник

Предварительный оттиск (ПО) — это негативное отображение тканей протезного ложа с клинически значимыми анатомическими ориентирами, полученное с помощью стандартной ложки и комплекса функциональных проб (ФП), дающее максимальную информацию зубному технику для изготовления индивидуальной ложки (ИЛ), требующей минимальной коррекции при получении эффективного функционально-присасывающегося оттиска [1].

Получение первичной информации о протезном ложе для зубного техника осуществляется только на основе полученных врачом-ортопедом предварительных оттисков с беззубых челюстей. Невзирая на это, при анализе многочисленной литературы по теме «полное съемное протезирование» складывается мнение, что значимой роли этапа получения ПО для изготовления ИЛ большинство авторов не уделяет должного внимания. Второстепенное отношение к данному этапу может изначально привести в лучшем случае к усложнению и без того трудоемкой и длительной припасовки ИЛ, в худшем — к несоответствию границ полного съемного протеза (ПСП). А если учесть тот факт, что недостатки и ошибки при получении ПО могут быть только в редчайших случаях скорректированы посредством окончательных функциональных оттисков (ФО), можно сделать однозначный вывод — получение ПО является обязательным и ответственным этапом реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов (ПОЗ) съемными протезами, требующим соответствующего протокола выполнения и критериев оценки его качества. При получении ПО необходимо стремиться к получению наиболее приближенного соответствия границ оттиска и будущего ПСП, за минусом толщины окантовочного материала (в среднем 2—4 мм в зависимости от используемого материала), а также создания минимального давления на подлежащую слизистую оболочку (СО) с целью исключения ее деформации.

Прежде чем получить ПО для изготовления ИЛ, нужно тщательно взвесить данные клинического обследования пациента, изучить клиническую анатомию беззубых челюстей, характер и степень атрофии костного ложа, иметь представление о периферических границах будущего ПСП, типе СО, ее податливости и выносливости к давлению и, как следствие, прогнозировать степень компрессионного влияния оттискной массы (ОМ) в период получения ПО.

Требования, предъявляемые к ПО:

ПО снимают со здоровых тканей протезного ложа. При наличии признаков хронического или острого воспаления СО за неделю до оттисков проводят мероприятия по их устранению (ограничение времени пользования старыми съемными протезами, отказ от адгезивов, которые вызывают набухание СО, клиническая перебазировка или использование тканевого кондиционера — Ufi Gel).
ПО получают ОМ, отображающей рельеф протезного ложа, умеренно отдавливающей окружающие мягкие ткани и не имеющей излишней текучести. Для этих целей оптимально подходят альгинатные массы.
ПО перекрывают или находятся на уровне тех анатомических образований, которые контактируют с базисом будущего ПСП. Невыполнение этого требования непременно приведет к значительному несоответствию границ ИЛ и будущих протезов, а следовательно, к снижению их функциональной ценности.
ПО фиксируют не только глубину анатомических борозд, но и их ширину. Другими словами, границы ПО должны быть объемными, как и края будущих протезов.
Используя функциональные пробы для оформления наружного края ПО, максимально приближают границы ПО к нейтральной зоне. В результате правильного выполнения этого этапа ИЛ будут требовать минимальной коррекции, что в дальнейшем облегчит их припасовку и сэкономит время врача и пациента.
Контур будущей ИЛ отмечают на ПО несмываемым маркером обязательно в присутствии пациента (для возможности уточнения границ). Для облегчения данного этапа можно отобразить анатомические ориентиры химическим карандашом в полости рта, а при повторном наложении оттиска они отпечатаются на его поверхности.
Использовать этап припасовки ПО в полости рта с созданием четких границ и толщины края оттиска не менее 3 мм перед изготовлением ИЛ, что значительно сократит в дальнейшем ее припасовку и повысит функциональность (запатентованная авторская методика).

Первым и очень важным моментом при получении предварительных оттисков является этап четкого визуального представления границ полного съемного протеза у конкретного пациента. Трудно гарантировать успех при протезировании пациентов с ПОЗ, опираясь на наиболее часто упоминаемые в учебной литературе рекомендации по расположению границ ПСП («границы ПСП должны проходить по линии «А», переходной складке, перекрывая бугры верхней челюсти (ВЧ) и слизистые бугорки на нижней челюсти (НЧ), обходя при этом уздечки и тяжи мягких тканей…»). Для эффективного протезирования необходимы конкретные анатомические ориентиры, позволяющие не только безошибочно определять предварительные границы ИЛ с последующим функциональным оформлением ее краев, но и оценку границ готового ПСП.

Функционально значимые анатомические образования

К основным ориентирам при определении границ ПСП, которые должны быть отображены на ПО, можно отнести следующие анатомические образования на ВЧ:

Уздечка верхней губы во всех случаях не перекрывается ПСП. Поэтому на ПО высвобождается на всю длину и толщину, особенно у своего основания, не превышая размеров самой уздечки.
Губное преддверие (потенциальное пространство губного преддверия) определяется путем легкого оттягивания верхней губы вниз и чуть вперед с помощью указательного и большого пальцев руки. При этом образовавшееся пространство должно быть полностью заполнено объемным краем ПСП [3].
Щечно-альвеолярные тяжи располагаются на уровне премоляров или клыков. Их движение не должно ограничиваться краем ПСП, поэтому на оттиске отображаются в виде нескольких борозд, направленных спереди назад и снизу вверх.
Щечные преддверия с основанием скулового отростка ВЧ являются костной основой переходной складки (нейтральная зона совпадает с переходной складкой). Оттиск легко формируется в данной области с помощью пассивной пробы — оттягивание щеки в сторону и вниз указательным и большим пальцами врача.
Вестибулярные пространства в области верхнечелюстных бугров (ампульная зона Ейнзенринга) часто бывают узкими и имеют поднутрения. Активно оформляется двусторонними боковыми смещениями НЧ [2].
Альвеолярный отросток перекрывается оттиском полностью, вплоть до переходной складки.
Верхнечелюстные бугры при утрате зубов не атрофируются и должны отображаться в ПО в полном объеме.
Крыловидно-челюстные выемки определяются с помощью стоматологического зеркала, скользящего по дистальному скату бугра ВЧ. У основания бугра торцевой край зеркала попадает в углубление, которое и является данным образованием и частично задней границей ПСП. Крыловидно-челюстные выемки отмечают несмываемым маркером, так как при обычном осмотре полости рта они не видны [3].
Линия «А» легко определяется при проведении носонадувной пробы. Пациент выдувает воздух через нос при зажатых ноздрях. При этом мягкое небо опускается почти вертикально и линия «А» становится четко видна. Чаще перекрывается ПСП на 1—2 мм, но в зависимости от формы ската мягкого неба край протеза может удлиняться до 5 мм при пологой форме или совпадать с ней при крутой. При этом наблюдается следующая закономерность: чем выше небный свод, тем больше кпереди располагается линия «А» и тем резче ее изгиб.
Если при проведении носонадувной пробы у пациента значительно податлива СО вдоль дистальной границы, на тканях «А-зоны» могут образовываться мелкие складки, в результате чего определение четкой границы линии «А» будет невозможно. В таких случаях за основу следует принимать положение А-линии, определенное в ходе проведения звукового «А-теста» (произнесение короткого звука «А», но более эффективны короткие звуки «АК» или «АХ»).
Слепые ямки являются хорошим ориентиром для нахождения задней границы ПСП и чаще перекрываются ПО. При значительной податливости в параторусальной области данные образования можно не перекрывать ПСП, но с целью улучшения краевого замыкающего клапана необходимо провести гравировку на рабочей модели по задней границе [3].
Сагиттальный шов с костным возвышением. При выраженном торусе его границы должны быть точно отмечены врачом на ПО и изолированы зубным техником на модели перед изготовлением ИЛ. Данные действия относятся и к экзостозам.
Резцовый сосочек чаще изолируется на рабочей модели. В противном случае возможно сдавление данного образования и, как следствие, субъективное ухудшение вкусовой чувствительности.
Поперечные небные складки в обязательном порядке должны быть изолированы перед изготовлением ИЛ.

Анатомические ориентиры на НЧ:

Уздечка губы из-за сниженного тонуса может частично смещаться краем ПСП без каких-либо последствий.
Губное преддверие (потенциальное пространство губного преддверия) определяется путем легкого оттягивания нижней губы вверх и вперед с помощью указательного и большого пальцев руки. При этом образовавшееся потенциальное пространство должно быть полностью заполнено объемным краем ПСП [3].
Щечно-альвеолярные тяжи не перекрываются протезом и на оттиске отображаются в виде нескольких борозд, направленных спереди назад и сверху вниз.
Нижнечелюстные, или щечные карманы (полости Фиша). Их границами спереди являются щечно-альвеолярные тяжи, сзади — ретмолярные пространства, латерально — наружные косые линии, медиально — наружные скаты альвеолярного отростка. Данные образования полностью перекрываются базисом протеза [3].
Альвеолярный отросток перекрывается оттиском полностью, вплоть до переходной складки.
Ретромолярные нижнечелюстные пространства со слизистыми бугорками, которые независимо от формы и податливости на ПО должны быть отображены полностью или дистальнее их двух третей.
Нижнечелюстные крыловидные линии редко совпадают с границами ПСП, чаще перекрываются ими, заходя своими краями в безмышечные треугольники.
Безмышечные треугольники чаще перекрываются ПСП при неблагоприятных анатомических условиях. При появлении у пациента «першения» в горле или боли при глотании (ангиноподобные боли) необходимо сначала истончить край ПСП в данной области, а при отсутствии эффекта — укоротить его [3].
Внутренние косые линии (челюстно-подъязычные линии) определяются, как и тонус мышц дна полости рта, только пальпаторно. В зависимости от выраженности тонуса мышц край ПСП перекрывает данные образования на 2—6 мм не вертикально вниз, а полого, с учетом функционального состояния мышц дна полости рта [3].
Язык. При правильном оформлении внутреннего края нижнечелюстного ПСП язык выполняет стабилизирующую функцию (недопустим язычный наклон искусственных зубов, способствующий сбрасыванию ПСП).
Уздечка языка никогда не перекрывается ПСП. Базис протеза не должен расширяться по ходу уздечки, иначе нарушается краевой замыкающий клапан.
Наружные косые линии (косые линии) определяются только пальпаторно, с целью визуализации сразу отмечаются несмываемым маркером и перекрываются краем протеза на 2 мм с целью формирования краевого замыкающего клапана низкотонусной щечной мышцей [3].
Подбородочно-подъязычное возвышение перекрывается всегда. В противном случае замыкающий клапан будет невозможен.
Подъязычные сосочки, расположенные по обеим сторонам от уздечки языка, не должны перекрываться ПСП, иначе они могут закупориться и нарушить слюноотделение. Пациент ощущает сухость во рту, слюнная железа отекает, и возникает неприятное чувство напряжения.
Подъязычные валики, ограничивающие язычный край нижнечелюстного ПСП, и являются четкими ориентирами его границ в данной области [3].

Протокол действий при получении ПО

После тщательно проведенного осмотра пациента усаживают в кресло в вертикальное положение. Врач измеряет с помощью стоматологического циркуля, входящего в набор со стандартными ложками (СЛ) для беззубых челюстей, самую большую щечную выпуклость на буграх ВЧ и между внутренними косыми линиями в области первых моляров на нижней.

Выбирает соответствующую ложку по шаблону, входящему в набор, и примеряет ее в полости рта. Для этого пациента просят наполовину открыть рот и вводят ложку в рот в горизонтальном направлении, используя ручку. На ВЧ сначала задний край ложки располагают в крылочелюстных выемках, а затем устанавливают в переднем отделе, совмещая уздечку губы с серединой ложки (при этом альвеолярный отросток должен находиться по центру альвеолярного желоба ложки) [3]. Ручка оттискной ложки является центральным ориентиром при ее наложении, при этом середина ручки совпадает со средней линией лица, что гарантирует правильность ее расположения. Применение СЛ для особо точных оттисков показало, что только за счет оптимальности подбора удается экономить до 30—40 % оттискного материала.

Создание позиционеров на стандартной оттискной ложке

У неспокойных пациентов во время отверждения альгинатного оттиска (АО) могут произойти нежелательные смещения СЛ, резкое отдавливание подвижной СО, особенно губной или щечных уздечек, что неизбежно отразится на качестве ПО.

Для предупреждения этого момента и создания равномерного зазора между СЛ и тканями протезного ложа шириной 3—5 мм можно воспользоваться методикой создания силиконовых ограничителей на внутренней поверхности ложки, которые исключают ее боковые смещения (направляющая функция) и при слишком долгом и большом давлении предупреждают эластичное изменение формы ПО [1].

После повторного введения СЛ с ограничителями легко оценить отношение ее края к анатомическим ориентирам и, если они короткие, провести индивидуальное дооформление (индивидуализация краев СЛ). При этом мы должны придерживаться правила: «края ПСП не должны заканчиваться на твердых тканях протезного ложа из-за невозможности получения краевого замыкающего клапана».

Индивидуализация в области твердого неба требуется при значительном несоответствии в этой области между СЛ и сводом неба (более 5 мм). Материал, расположенный в области твердого неба СЛ, не только индивидуализирует, но и выполняет направляющую и ограничительную роль при ее наложении во время получения предварительного оттиска
При выраженной атрофии челюстей для получения ПО часто рекомендуют использовать силиконовые и поливинилсилоксановые массы с различной степенью вязкости, чтобы отодвинуть подвижные мягкие ткани, подъязычные железы, расположенные близко к вершине альвеолярной части. При этом из-за повышенной вязкости неизбежно возникает утолщение краев ПО, деформация переходной складки, затрудняющая определение реальных границ ИЛ. Учитывая вышеназванные недостатки и высокую стоимость данных материалов, в качестве ОМ для ПО можно использовать альгинатные материалы даже при неблагоприятных условиях, но с обязательной регулируемой доктором индивидуализацией краев СЛ. В связи с большим разнообразием атомических особенностей беззубых челюстей, высокой пластичностью альгинатных материалов и опасностью укорочения или расширения границ ПО СЛ по периферии можно клинически оформлять базисным воском, термопластическими или силиконовыми массами высокой вязкости. Для этого по краю СЛ укладывают размягченную и согнутую пополам полоску базисного воска, приклеивают ее горячим шпателем и, введя ложку в полость рта, обжимают воск по скату альвеолярных отростков. Участки воска, зашедшие на активно подвижную СО, срезают.

Наиболее часто на ВЧ индивидуализация СЛ требуется в области губного пространства, бугров и всей задней границы (для погружения края в крылочелюстные выемки и перекрытия линии «А»). На НЧ дооформленные края СЛ должны перекрывать слизистые бугорки, внутренние и наружные косые линии и при необходимости заходить в область безмышечного треугольника.

В редких случаях можно использовать окантовку по всему периметру СЛ. Делая окантовку по задней границе верхнечелюстной СЛ, мы тем самым не только удлиняем ее границы, но и предупреждаем затекание оттискной массы далеко на мягкое небо. Для этого восковая полоска расширяется в сторону мягкого неба на 10—15 мм, при этом небная занавеска смещается назад и вверх, что способствует отображению на ПО ее в приподнятом положении. Индивидуализация в области твердого неба требуется при значительном несоответствии в этой области между СЛ и сводом неба (более 5 мм). При этом материал, расположенный в области твердого неба СЛ, не только индивидуализирует, но и выполняет направляющую и ограничительную роль при ее наложении во время получения ПО. Перед внесением альгината в СЛ врачу и пациенту рекомендуется потренироваться устанавливать ложку в нужную позицию (особенно на НЧ) с имитацией функциональных проб и научить пациента правильно дышать во время получения ПО. При этом может быть оценена степень выраженности рвотного рефлекса.

Анализ работ, обосновывающих и рассматривающих эффективность применения компрессионных, разгружающих и дифференцированных методов получения ФО при различных клинических состояниях тканей протезного ложа, свидетельствует о недооценке многими авторами момента компрессии и деформации СО при получении ПО для изготовления ИЛ (Абдурахманов А. И., 1982).

Недооценка свойств ОМ для получения ПО приводит к тому, что изготовленные ИЛ фиксируют деформацию тканей протезного ложа и применение в последующем силиконовых ОМ, как бы обеспечивающих дифференциальную компрессию СО, вызывают ту же степень компрессии и деформации тканей, которая была заложена при получении ПО.

Для достижения этих целей наиболее подходят альгинатные материалы, так как силиконовые материалы производят сдавливание СО на 47 %, а альгинатные массы — на 27 %. В результате применения альгинатов удается избежать фиксации ИЛ деформированного состояния тканей протезного ложа, получать точное отображение рельефа СО, достигая достаточно точного соотношения края ИЛ с переходной складкой.

Перед получением ПО рекомендуется хорошо прополоскать полость рта, используя слабые растворы антисептиков или специальные жидкости. Они эффективно устраняют слизь и пищевые остатки, имеют умеренно выраженный дубящий эффект СО, обладают дезинфицирующим свойствами
Учитывая то, что альгинат переходит в гель примерно за 40—50 секунд (А. П. Воронов, А. И. Абдурахманов, 1981, А. И. Дойников, 1986), а функциональные пробы являются длительными, начинающим врачам рекомендуется использовать холодную воду для задержки схватывания ОМ. Для получения правильной консистенции ОМ необходимо использовать только поставляемые производителем дозировочные емкости для воды и порошка. Порошок не должен быть насыпан с горкой. Замешивание материала на глаз приводит к неправильной консистенции массы.

Для хорошей адгезии ОМ к поверхности СЛ ее края предварительно нужно обрабатывать адгезивными спреями или специальным клеем-адгезивом. Особенно важно выполнение данного условия при использовании окантовочных материалов с целью индивидуализации краев СЛ. Замешивание альгинатной массы должно производиться интенсивно в течение указанного производителем времени до получения однородной пастообразной массы. Готовый материал должен быть достаточно вязкий, чтобы его можно было с горкой наложить на СЛ. Смоченным в вводе указательным пальцем придают гладкость поверхности и формируют массу по форме альвеолярного гребня. Создание водной пленки снимает поверхностное напряжение оттиска.

Введение стандартной оттискной ложки в полость рта и функциональное формирование краев ПО

Используя шпатель или указательный палец, незначительное количество альгината можно поместить в дистально-щечное преддверие и в самую глубокую область свода неба на ВЧ и в подъязычную область на НЧ для полного отображения анатомических образований и предупреждения образования воздушных пор. Это следует обязательно делать, когда врач игнорирует индивидуализацию СЛ.

Ложка с ОМ круговым движением вводится в полость рта, при этом указательным пальцем (лучше зеркалом) отводится левый угол рта, а правый отодвигается бортом СЛ. При этом выполняются следующие действия: центрирование ложки с ОМ, ее погружение на протезное ложе, фиксация и стабилизация. С помощью колебательных движений ОМ на ВЧ должна прежде всего заполнить губные и щечные борозды, после чего прижимается небная область СЛ. Верхняя губа должна быть поднята указательным и средним пальцами так, чтобы достаточное количество альгината попало в губное преддверие. Придерживая одной рукой ложку, другой рукой врач может проверить заполненность щечно-губных борозд. Поступательное давление на ложку прекращается, когда альгинат будет виден вдоль всей ее задней границы. Благодаря предварительно изготовленным ограничителям можно не бояться чрезмерного погружения СЛ, даже при значительном пальцевом давлении на нее.

Комплекс функциональных проб для верхнечелюстного ПО:

После полного позиционирования СЛ с ОМ на протезном ложе врач оказывает на нее пальцевое давление, перпендикулярно направленное к ее гребню в проекции зубов 16 и 26 или в области твердого неба.
Оттягивает указательным и большим пальцами щеки в сторону и вниз, формируя тем самым щечный отдел преддверия и исключая защемление СО.
Верхнюю губу осторожно вытягивают вперед с помощью двух пальцев для высвобождения уздечки верхней губы.
Пациент втягивает щеки вовнутрь, делает движения НЧ в стороны с целью оформления забугорного пространства с учетом динамики венечных отростков.
Пациент устанавливает губы трубочкой и отводит углы рта назад, формируя область щечно-альвеолярных тяжей.
В дополнение пациента просят широко открыть рот, фиксируя влияние крыловидных складок на дистальный край ПО.
После проведения вышеперечисленных проб СЛ удерживается в покое, пока альгинат полностью не достигнет плотного состояния. Давление на ложку или ее оформление краев вызовет напряжение в слое, где началось затвердение, что будет причиной искажения ПО. Использование силиконовых ограничителей исключает данное осложнение.

Важные клинические моменты [3]:

В области уздечки верхней губы пассивные пробы должны быть минимальны.
Губу следует вытягивать слегка вперед и чуть вниз.
Боковые движения губой исключаются, как нефизиологичные, приводящие к расширению пространства вокруг уздечки верхней губы.
В щечной области пассивные пробы должны быть достаточно интенсивными, с максимальным оттягиванием щеки в сторону и вниз.
Широкое открывание рта и боковые движения нижней челюсти обязательны.

Комплекс функциональных проб для нижнечелюстного ПО:

Для отображения уздечки языка в динамике просим пациента слегка приподнять и высунуть язык вперед.
Легкие боковые движения языка в стороны для продвижения оттискного материала в ретромолярную область и удаления излишков альгината из подъязычной области.
Оттянуть указательным и большим пальцами щеки в сторону и вверх, приближая границы оттиска к наружным косым линиям и исключая защемление СО щек.
Нижнюю губу незначительно натянуть вверх и вперед под углом 45 градусов с помощью пальцев, оформляя тем самым потенциальное пространство губного преддверия [3].
Врач оказывает значительное пальцевое давление на ложку, перпендикулярно направленное к ее гребню в проекции зубов 46 и 36, в результате чего рефлекторно сокращаются передние пучки собственно жевательных мышц, вплетающихся в щечные мышцы, при этом формируются дистально-латеральные края ПО в виде выемок [3]. Без силиконовых ограничителей эту пробу выполнить невозможно [1].
Придерживая пальцем язык, просим пациента провести несколько глотательных движений для функционального отображения тканей дна полости рта, расположенных ниже внутренней косой линии [2].
Пациент втягивает щеки вовнутрь, делает движения НЧ в стороны.
Устанавливает губы трубочкой и отводит углы рта назад, формируя область щечно-альвеолярных тяжей.
В заключение кончик языка упирается в место прикрепления ручки к СЛ до полного отверждения оттискного материала, тем самым формируется край ПО в области подъязычных валиков (проба Лаурицена).
Такие пробы, как касание кончиком языка щек при полузакрытом рте и облизывание верхней губы, часто приводят к укорочению язычных границ протеза и, как следствие, к плохой фиксации ПСП [3].

При получении ПО с НЧ необходимо, чтобы рот был максимально прикрыт, потому что в открытом состоянии границы ПО могут быть искажены напряженными мышцами.

При применении перфорированных ложек важно, чтобы при выведении ложки изо рта не произошел отрыв материала от ложки, так как репозиция оттиска обратно будет затруднительна и может привести к его деформации.

Лучший способ выведения оттиска изо рта — нажать на излишки материала в боковых зонах преддверия рта или, прежде чем извлекать ложку из полости рта, ПО с силой прижать к челюсти на 2—3 секунды. В течение этого короткого времени щель между ПО и челюстью деформируется, капиллярный эффект пропадет, и СЛ с оттиском можно вынуть без сопротивления. Попытка вывести ПО за ручку может привести к отрыву массы от СЛ.

После выведения ПО из полости рта обращают внимание на следующие моменты:

Адгезию оттискного материала к СЛ. При отделении ОМ от ложки ПО необходимо переснять.
Соответствие границ ПО и будущего ПСП. При значительном укорочении его периферических границ оттиск нужно изготовить заново.
Наличие пористости в оттиске. Если имеются крупные или множественные поры, ПО переснимается.
Края ПО должны быть гладкими, закругленными, но не толстыми. Последние свидетельствуют о растяжении мягких тканей, что не соответствует их анатомической форме и говорит о расширении границ относительно неподвижной СО полости рта.
Отсутствие смазанности рельефа протезного ложа.

Границы индивидуальных ложек

Для максимальной передачи информации зубному технику на ПО маркером отмечаются границы ИЛ обязательно в присутствии пациента для возможного их уточнения. Для облегчения данного этапа можно отметить анатомические ориентиры химическим карандашом в полости рта, и при повторном наложении ПО на протезное ложе они отобразятся на его поверхности. В связи с тем, что альгинатная масса имеет вязкую консистенцию, границы оттиска в любом случае получаются расширенными. Поэтому при нанесении границ ИЛ рекомендуют отступить от края оттиска на 4—5 мм. Можно отметить на оттиске и участки с малоподатливой СО, буферные зоны, выявленные с помощью шаровидной гладилки, и «болтающиеся гребни».

На протяжении уже нескольких лет автор использует следующие ориентиры ИЛ. На верхней челюсти ИЛ перекрывает верхнечелюстные бугры, проходит по щечному преддверию чуть ниже нейтральной зоны, широко обходя при этом щечно-альвеолярные тяжи. В области губного преддверия граница ИЛ меньше на 2 мм глубины его потенциального пространства и, огибая уздечку губы в виде узкой щели, переходит на противоположную сторону. Задней границей является линия, соединяющая крылочелюстные выемки, располагаясь дистальнее на 2 мм линии «А».

Можно отметить анатомические ориентиры химическим карандашом в полости рта, и при повторном наложении ПО на протезное ложе они отобразятся на его поверхности
На НЧ в области губного преддверия край ИЛ короче на 2 мм глубины его потенциального пространства. В щечном преддверии, широко огибая щечные тяжи, граница проходит по наружной косой линии, далее по латеральной поверхности ретромолярной области, огибая пучок собственно жевательной мышцы в напряженном состоянии, затем горизонтально пересекает слизистый бугорок на уровне его 2/3 и резко опускается вертикально вниз или дистально под углом 45 градусов до внутренней косой линии, направляясь по ней медиально.

Располагаясь перед подъязычным валиком и обходя уздечку языка и ментальный торус, граница ИЛ продолжается на другую сторону НЧ. В зависимости от тонуса мышц дна полости рта внутренние косые линии перекрываются ИЛ на 2—6 мм (чем меньше тонус мышц, тем больше перекрытие). Выводные протоки слюнных желез остаются всегда открытыми.

Укорочение краев ИЛ относительно границ ПСП должно производиться на толщину используемого окантовочного материала (для А-силиконов это 2—3 мм).

С целью коррекции краев ПО в полости рта с учетом функционального состояния мягких тканей (по длине и толщине) и максимального приближения их к границам ИЛ можно рекомендовать авторскую методику припасовки ПО (патент на изобретение № 2308905), которая используется автором с 2005 года. Данный этап выявляет, устраняет и предупреждает ошибки, допущенные при получении ПО, что значительно сокращает этап припасовки ИЛ и улучшает качество ФО.

Авторская методика припасовки ПО

После нанесения маркером на ПО границ ИЛ (рис. 1) врач с помощью скальпеля, поставленного перпендикулярно поверхности альвеолярного гребня, срезает край ПО по отмеченной линии (рис. 2). После этого ПО может быть внесен в полость рта для уточнения его границ относительно анатомических ориентиров полости рта с учетом их функционального состояния (края припасованного ПО должны быть приближены к границами будущей ИЛ). При необходимости края ПО могут неоднократно корректироваться методом подрезания скальпелем. Для удобства выполнения этапа припасовки ПО в полости рта можно скальпелем сделать толщину края ПО 3—4 мм по всему периметру (рис. 3).

После чего на отлитой гипсовой модели в области основания альвеолярного гребня получается площадка, перпендикулярная поверхности вестибулярного ската по всему его периметру (рис. 4—6).

Данная площадка является конкретным ограничителем длины края будущей ИЛ и ее толщины (3—4 мм), что является необходимым условием для получения объемного края ФО. Отображение на ПО участков со значительной податливостью (область буферных зон по Е. И. Гаврилову) и истонченной СО (торус, экзостозы) с помощью маркера даст зубному технику возможность изготовить ИЛ для дифференцированного ФО. Границы буферных зон легко определяются с помощью шаровидной гладилки.

При функциональном оформлении ПО следует помнить, что затраченное время пропорционально качеству ФО, а значит и степени фиксации ПСП и обратно пропорционально времени, затраченному на припасовку и окантовку ИЛ
С целью недопущения распространения внутрибольничной инфекции сначала проводят дезинфекцию ПО путем их ополаскивания струей проточной воды в течение 1 минуты. Эта простая манипуляция снижает микробное загрязнение оттиска примерно на 50 %. Затем ПО погружают в стеклянную посуду с дезинфицирующим раствором. Дезинфекцию проводят с закрытой крышкой при полном погружении ПО в раствор. При этом уровень раствора над оттиском должен быть не менее 1 см. После окончания процедуры ПО удаляют из раствора и промывают струей воды в течение 0,5—1 минуты для удаления остатков дезинфектанта. И только после этого ПО передается в зуботехническую лабораторию. В идеале альгинатные оттиски должны отливаться гипсом в первые 30 минут после их получения. Если они отливаются в удаленной зуботехнической лаборатории, то транспортировка должна осуществляться в пластиковом пакете вместе с отрезком влажной ткани во избежание высыхания. В то же время ткань не должна касаться альгината, чтобы не произошло локального набухания материала. Перед отливкой рабочей модели можно присыпать внутреннюю поверхность ПО гипсовым порошком, через 1—2 минуты оттиск тщательно промыть под проточной водой и удалить остатки порошка мягкой кисточкой. Это очистит ПО от остатков слизи и свяжет свободные цепочки альгиновых кислот.

Наиболее частые ошибки при получении ПО:

Укороченные границы ПО и, как следствие, не всегда устранимые трудности во время припасовки ИЛ в полости рта. Причины: неправильно подобранная СЛ (короткие края), отсутствие индивидуализации ее краев, неоправданно широкое использование пассивных проб при функциональном оформлении ПО, высокая вязкость ОМ.
Чрезмерно длинные границы ПО приводят к увеличению временных затрат врача на этапе припасовки ИЛ. Причины: неправильно подобранная СЛ (длинные края), высокая вязкость ОМ, малая интенсивность активных функциональных проб, отсутствие силиконовых ограничителей.
Одностороннее смещение ПО искажает истинные границы ИЛ. Причина: неиспользование ограничителей/позиционеров.
Значительная компрессия тканей протезного ложа ОМ может помешать в дальнейшем получить функциональный дифференцированный оттиск. Причина: использование ОМ высокой степени вязкости.
Наличие значительных пор по краям ПО и на его внутренней поверхности. Причина: неправильное наложение оттиска на протезное ложе, использование ОМ высокой степени вязкости.
Просвечивание СЛ через ОМ. Причины: маленькая по размеру СЛ, отсутствие силиконовых ограничителей и чрезмерное пальцевое давление на ложку.
Тонкие, болтающиеся края по краю ПО легко деформируются во время отливки гипсовой модели, искажая в последующем размеры и границы ИЛ. Причины: неправильно подобранная СЛ (короткие края), отсутствие индивидуализации ее краев, жидкотекучий или неправильно замешенный ОМ.
Деформация ПО (не визуализируется). Причины: значительно отсроченное получение гипсовой модели, использование метода длительного погружения для дезинфекции ПО.
«Смазанный слой» гипса на рабочей поверхности модели. Причины: плохо очищенные от слизи и альгиновой кислоты поверхности тканей протезного ложа и ПО.

Заключение

При функциональном оформлении ПО следует помнить, что затраченное время пропорционально качеству ФО, а значит и степени фиксации ПСП и обратно пропорционально времени, затраченному на припасовку и окантовку ИЛ. При торопливом и небрежном отношении к этапу получения ПО трудно рассчитывать на правильное формирование краев ФО и получение функциональной присасываемости ПСП. Погрешности на этой начальной стадии протезирования могут стать в дальнейшем серьезной помехой в достижении хорошего конечного результата. Помните, что прочность всей цепи определяется ее самым слабым звеном.

Литература

Лебеденко И. Ю., Воронов А. П., Луганский В. А. Методика получения предварительных оттисков с беззубых челюстей с использованием авторской методики. — М., 2010. — 54 с.
Boucher S. Prosthodontic Treatment for Edentulous Patients/ S. Boucher, G. A. Zarb, C. L. Bolender, G. E. Carlsson. — Mosby, 1997. — 558 p.
Hayakawa I. Principles and Practices of Complete Dentures / I. Hayakawa. — Tokyo, 2001. — 255 p.

Источник

Одноэтапные оттиски альгинатными оттискными материалами

Одноэтапные оттиски эластомерными оттискными материалами

Двухэтапные оттиски