Ошибки при проведении пломбирования зубов материалами светового отверждения отдаленные результаты

Современные композитные материалы отличаются высокой прочностью и отличными эстетическими характеристиками, что позволяет восстанавливать анатомическую форму, цвет и прозрачность зуба [1]. Однако со временем возможно изменение цвета и качества поверхности реставрации, нарушение краевого прилегания, сколы и т. д. Следовательно, часть реставраций нуждаются в полировании, коррекции цвета, а иногда и замене. По данным P. Spencer и соавт. [30], повторная замена композитных реставраций занимает в среднем около 60% рабочего времени врача-стоматолога. Пломбирование зубов серебряной амальгамой позволяет получить желаемый долгосрочный результат. По данным некоторых авторов, срок службы пломбы из амальгамы дольше, чем у композитной реставрации [22]. Однако критический анализ клинических исследований с учетом требований доказательной медицины позволяет утверждать, что мнение о более высоком риске выпадения пломб из композита и развития вторичного кариеса является недоказанным [16, 25]. Но современные высокие эстетические требования и наличие определенных условий, необходимых для работы с амальгамой, ограничивают ее использование, поэтому в настоящее время композиты занимают ведущие позиции на рынке пломбировочных материалов.

Оценка состояния прямых эстетических реставраций в рамках профилактического осмотра позволяет выявить дефекты проведенного лечения, устранение которых повышает качество оказания стоматологической помощи. В современных условиях эта проблема носит еще и экономический характер, в связи с этим в период срока службы реставрации крайне важно проводить своевременную коррекцию, не допуская полной ее замены. Основным методом поддержания эстетических параметров композитной реставрации на высоком уровне является ее регулярное полирование, так как функциональная нагрузка, употребление красящих продуктов, даже ежедневная чистка зубов и использование ополаскивателей приводят к потере блеска и постепенному изменению цвета реставрации [6, 11, 24]. Однако частое полирование способствует поверхностному износу реставрации, в особенности в области границы «ткани зуба—композит» [12]. Тем более это касается использования средств профессиональной гигиены (ультразвуковых скейлеров, воздушно-абразивного метода) [17, 26]. Причиной фрактуры реставрации или даже ее полного разрушения является усталость материала, т. е. постепенное изменение его свойств после многократных нагрузок [19]. Со временем также изменяются и свойства гибридной зоны, нарушается краевое прилегание реставрации, что может привести к выпадению пломбы или развитию вторичного кариеса [29, 39].

На стоматологическом рынке представлен большой выбор композитных материалов, в некоторых случаях значительно отличающихся по своим свойствам и рекомендованных для разных клинических ситуаций. Более того, практически каждый год появляются новые материалы с «улучшенными» характеристиками. Лабораторные исследования демонстрируют значительное различие их свойств в зависимости от матрицы, типа и объема наполнителя. Однако лабораторные данные редко согласуются с результатами клинических исследований [35], что, по-видимому, связано с воздействием на реставрацию слишком большого количества факторов [13].

Тем не менее практикующему врачу важны именно клинические данные, т. е. средний срок функционирования реставрации, рекомендации по ее коррекции, показания к замене, основные факторы, влияющие на ретенцию реставрации в течение длительного периода времени. В связи с этим нам представилось интересным провести анализ имеющихся клинических исследований отечественных и зарубежных авторов, посвященных отдаленным результатам пломбирования полостей различных классов композитными материалами.

Цель проведенного анализа литературы — обобщение имеющихся данных о качестве композитных реставраций в отдаленные сроки, определение уровня ретенции композитных реставраций и факторов, оказывающих влияние на сохранность и качество реставраций.

Информационный поиск был проведен по запросу «оценка качества композитных реставраций в отдаленные сроки» (long-term composite resin restoration assessment/evaluation) в международных научных базах PubMed и Scopus, а также в отечественной научной базе eLIBRARY. Глубина поиска — 10 лет (2007—2017 гг.). Фильтры поиска: 10 years, clinical trials.

Критерии включения: для подробного анализа были отобраны публикации, посвященные клинической оценке прямых композитных реставраций постоянных зубов в отдаленные сроки (1 год и более).

Исследуемые параметры: уровень ретенции композитных реставраций в отдаленные сроки; наиболее распространенные дефекты композитных реставраций; зависимость качества реставрации в отдаленные сроки от таких факторов, как класс полости, класс композитного материала, используемая адгезивная система и др.

Всего в исследуемых базах за период с 2007 по 2017 г. было найдено 328 публикаций, из которых критериям поиска соответствовали 34 публикации, посвященные клинической оценке качества композитных реставраций (5 — в отечественных журналах, 29 — в иностранных). Из них 6 исследований проведено в период до 1 года, 18 — в период от 2 до 5 лет, и, наконец, 10 — в сроки 6 и более лет (табл. 1).

Для подробного изучения были отобраны 18 публикаций, объединенные в группы 3 года, 5 лет, 7 лет и более 10 лет.

Для клинической оценки качества реставраций практически во всех исследованиях был использован модифицированный критерий Ryge (Modified United States Public Health Service (USPHS) Ryge Criteria for Direct Clinical Evaluation of Restoration), который оценивает следующие параметры: соответствие цвета, краевое прокрашивание, вторичный кариес, анатомическая форма, краевое прилегание, качество поверхности, сколы реставрации. Каждый критерий может быть оценен как Alpha (A), Bravo (B) или Charlie ©. Оценка Charlie является показанием к замене реставрации, при оценке Bravo может быть проведена как замена, так и коррекция реставрации.

При оценке качества композитных реставраций через 3 года после лечения большинство реставраций (90,7%) не нуждались в замене (по данным разных авторов, от 71% до 100% признаны удовлетворительными). Результаты клинических исследований представлены в табл. 2.

На сроке наблюдения 5 лет также отмечается высокий уровень ретенции реставраций (88—91%). При этом нередко наблюдаются эстетические дефекты (изменение цвета, потеря блеска, незначительное изменение анатомической формы), оцениваемые исследователями как Bravo по критериям Ryge. Подробно результаты исследований отражены в табл. 3.

На сроке наблюдения 7—8 лет уровень ретенции реставраций составил от 84,3% для реставраций класса II и до 98,6% для реставраций класса IV по Блэку (табл. 4).

Особый интерес представляют исследования, проведенные в сроки 10 лет и более после выполнения реставрации. В табл. 5 приведены

Особого внимания заслуживает исследование W. Dietz и соавт. [12], в рамках которого не только оценивали клинические параметры, но и с помощью сканирующей электронной микроскопии изучили состояние границы «ткани зуба — композит» в различные сроки. В течение 5 лет отмечалось постепенное формирование дефекта в области гибридной зоны глубиной до 34,5 нм (в пределах эмалевого края). Профилометрический анализ подтвердил убыль материала в области границы на 27,2 нм в течение 10 лет.

В целом реставрации из композитных материалов демонстрируют приемлемое качество в отдаленные сроки. Через 3 года сохраняются, в среднем, 90,7%; через 5 лет — 89,5%; через 7—8 лет — 89,3%; через 10 лет — 75,6% реставраций. По данным разных авторов, через 18 лет сохраняется до 82% реставраций [7], через 22 года — 69,6% реставраций [8]. По данным большинства исследований, в области жевательной группы зубов чаще всего неудовлетворительные результаты наблюдаются при пломбировании дефектов класса II на молярах. К сожалению, в электронных базах данных практически отсутствуют исследования по качеству реставраций класса III и IV, которые представляют значительный клинический интерес для практикующих врачей. Также обращает на себя внимание значительный разброс результатов, что, вероятно, связано с наличием у пациентов дополнительных факторов риска потери реставрации. В большинстве случаев авторы приходят к выводу, что тип используемого композитного материала и адгезивной системы не оказывает существенного влияния на срок службы реставраций. Однако Van J. Dijken и соавт. [31] получили достоверное различие клинических результатов в зависимости от фирмы-производителя адгезивной системы: ежегодный уровень потери реставрации варьировался от 2 до 7,3%. Da Roso и соавт. [8] установили, что на уровень ретенции реставрации может оказывать влияние наполненность материала и размер частиц наполнителя [8]. К сожалению, очень немногие авторы указывают факторы, влияющие на качество реставраций в отдаленные сроки. Так, E. Lempel и соавт. [18] отмечают среди факторов риска курение, употребление газированных напитков и бруксизм. V. Alonso и соавт. [7] рекомендуют также учитывать уровень кариесрезистентности пациента. К.В. Комарова [2] на основании электрометрического исследования доказала, что ксеростомия оказывает существенное влияние на краевое прилегание пломбы уже в течение первого года наблюдения.

В большинстве случаев показаниями к замене пломбы были: полное разрушение или фрактура реставрации, возникновение кариеса на границе «зуб—композит» и фрактура стенки зуба. При выявлении нарушений, соответствующих уровню Bravo по критериям Ryge, может быть проведена коррекция реставрации без ее замены. V. Gordan и соавт. [15] оценили отдаленные результаты различных методов коррекции дефектных реставраций. Основными причинами вмешательства были краевое прокрашивание (60,2%), застревание зонда на границе реставрации (20,5%) и несоответствие цвета (19,3%). Коррекцию проводили следующими методами: (1) восстановление утраченного фрагмента, (2) ребондинг, (3) повторная полировка, (4) замена реставрации и (5) отсутствие лечения (динамическое наблюдение). Через 7 лет процент утраченных реставраций составил для 1-й и 2-й групп — 0%, для 3-й группы — 18%, для 4-й группы — 21% и 23% для 5-й группы, что демонстрирует высокую эффективность таких методов коррекции композитной реставрации как починка (восстановление утраченного фрагмента) и ребондинг [15]. Однако подробный анализ публикаций, проведенный M. Sharif и соавт. [27] в 2014 г., показал, что в настоящее время не опубликовано ни одного рандомизированного контролируемого исследования, соответствующего требованиям доказательной медицины, которое бы подтверждало эффективность альтернативных методов коррекции реставраций [27].

На основании проведенного анализа доступной литературы можно сделать вывод, что при условии соблюдения протокола лечения срок службы композитной реставрации может превышать 15 лет вне зависимости от типа композитного материала и адгезивной системы. Тем не менее существует необходимость дальнейших клинических исследований, изучающих влияние местных и системных факторов на эффективность лечения кариеса и некариозных поражений в отдаленные сроки. Также целесообразны оценка эстетических параметров реставраций в отдаленные сроки и обоснование методов их коррекции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для корреспонденции: Кодзаева Зарина Сергеевна — ассистент кафедры терапевтической стоматологии РУДН; e-mail: 5071098@mail.ru

Возможные ошибки и осложнения.

1.Отсутстствие
травления значительно снижает прочность
сцепления композита и эмали (на 75%) и
приводит к высокой краевой проницаемости,
вторичному кариесу, выпадению пломбы.

2.Протравливание
до наложения изолирующей подкладки и
попадание кислоты на дентин приводят
к токсическому повреждению пульпы, ее
воспалению и некрозу.

3.Попадание
травящего агента изолирующую подкладку
приводит к ее дезинтеграции и, в конечном
итоге, к выпадению пломбы.

4.Повреждение
травящим раствором эмали соседнего
зуба, если соседний зуб не изолирован
матрицей, может привести к развитию
кариеса. В случае повреждения проводят
реминерализующую терапию.

5.Недостаточное
травление (эмаль не стала матовой) и
избыточное время травления (глубокие
деструктивные изменения эмали) ухудшает
ретенцию пломбы, способствует развитию
вторичного кариеса.

6.Попадание
травящего раствора на слизистую оболочку
полости рта приводит к ожогу. Травящий
раствор необходимо удалить, прополоскать
рот раствором щелочи (5% гидрокарбоната
натрия) или водой, лечение проводят
противовоспалительными, кератопластическими
препаратами, антисептиками и ферментами.

7.
После травления необходимо исключить
контакт протравленной эмали с ротовой
жидкостью (больной не должен сплевывать,
обязательно применение слюноотсоса),
в противном случае микропространства
закрываются муцином, слюна и ретенция
композита резко ухудшается. При
загрязнении эмали слюной или кровью
процесс травления необходимо повторить.

При нарушении
технологии травления возможны осложнения:

выпадение пломбы,
высокая краевая проницаемость, вторичный
кариес.

После промывания
полость следует высушить воздушной
струей.

Частой
ошибкой является неправильный выбор
композиционного пломбировочного
материала. Свойства материала должны
соответствовать требованиям, предъявляемым
материалам для различных кариозных
полостей по Блэку.

Степень значимости
требований, предъявляемых к пломбировочным
материалам, зависит от групп зубов, где
они применяются.

Фронтальные Жевательные

Эстетика Износостойкость

Полируемость Стабильность
формы

Простое
применение Превосходное краевое

прилегание

Превосходное
краевое

прилегание Рентгеноконтрастность

Износостойкость Эстетика

Рентгеноконтрастность Полируемость

Стабильность
формы Простое применение Необходимо
изучить инструкцию и знать показания
для каждого конкретного материала.
Недопустимо, например, использовать
макронаполненный в области фронтальных
зубов, вследствие неэстетичности.

Другой
распространенной ошибкой является
нарушение технологии пломбирования
вследствие небрежности и незнания.

Наиболее
распространенные ошибки и осложнения:

1.Игнорирование
применения бондов, адгезивов; неправильная
последовательность операции – ухудшает
адгезию, приводит к высокой краевой
проницаемости, вторичному кариесу,
выпадению пломбы.

2.При
использовании композиционных материалов
химического отверждения необходимо
помнить о рабочем времени (как правило,
1,5-2 минуты), в течении которого материал
должен быть замешан и сформирован, так
как по истечении рабочего времени он
теряет пластичность и его адгезия
ухудшается.

Обработку пломбы
следует начинать после окончательного
затвердевания (как правило, 6 минут). При
позднем внесении материала и преждевременной
обработке возникают осложнения в виде
дефектов и их выпадений.

3.При
использовании фотоотверждаемых
композитов необходимо периодически
проверять источник света, толщина
наносимого слоя полимера не должна
превышать 3 мм, а при пломбировании
полостей II
и IV
класса для проведения свет в труднодоступные
участки применяются светопроводящие
клинья. Неполная полимеризация резко
ухудшает свойства пломбы и приводит к
образованию дефектов пломб, высокой
краевой проницаемости, развитию
вторичного кариеса, выпадению пломб.

4.Нанесение
светоотверждаемых бондов и пломбировочного
материала осуществляется при выключенном
рефлекторе, так как происходит
преждевременное отверждение поверхностного
слоя, что приводит к выпадению пломб.

5.Выбор
света необходимо проводить методом
сравнения расцветки и зуба, который
должен быть увлажнен и при естественном
освещении. Необходимо помнить, что пасты
отличаются не только цветовым оттенком,
но и по цветоплотности (прозрачности).

6.
Недопустимо использование металлических
матриц и инструментов, которые окрашивают
пломбу. Рекомендуется использовать
пластмассовые инструменты и инструменты,
покрытые нитридом титана.

7.При
пломбировании полостей II
и IV
класса необходимо использовать матрицы.
В противном случае пломба может прочно
соединиться с соседним зубом, а избытки
пломбировочного материала могут
травмировать междесневой сосочек.

Понятие световой пломбы и ее отличия от обычной

Световое, или фотополимерное, пломбирование по праву считается самым современным способом реставрировать и лечить зубы. Принцип проведения такой процедуры основан на том, что используемый композит затвердевает в результате светового воздействия, а не посредством химической реакции, как происходит, если устанавливать обычную пломбу.

Для световой полимеризации применяются УФ-лампы. Материал затвердевает под воздействием ультрафиолетовых лучей на протяжении строго определенного временного интервала (оптимальное время — 40 секунд). Если воздействовать светом слишком долго, то состав может треснуть. Материал наносится послойно — это позволяет исключить вероятность растрескивания и придать пломбе более естественный вид.

Имея много общего с традиционным пломбированием, фотополимерный метод обладает и рядом отличий. Разница заключается в том, что светоотвердевающее (полимерное) изделие:

• не является токсичным, т.к. в процессе его установки не выделяются вредные вещества;
• представлено множеством оттенков;
• незаметно в ротовой полости, что особенно важно при пломбировании передних зубов;
• при надлежащем уходе служит дольше, чем стандартная пломба;
• не препятствует дальнейшему отбеливанию или шлифовке зубной единицы;
• не ограничивает пациента в употреблении напитков и продуктов сразу после установки;
• пластичнее;
• более удобное в ношении.

Виды световых пломб

Светоотражающие пломбировочные изделия отличаются друг от друга назначением и другими свойствами. В зависимости от причины пломбирования, будь это лечение кариеса или устранение некариозных дефектов, а также от местоположения зубной единицы (например, на передних или жевательных зубах) подбирается конкретный тип фотопломбы.

2 основные группы полимерных пломб:

1. Для жевательных моляров. Они отвечают за механическую обработку пищи, поэтому основной акцент делается на устойчивости к истиранию в результате осуществления их прямой функции – пережевывания. В этом случае подбирается материал, состоящий из крупных частиц.
2. Для передних зубов. Такие пломбы устанавливаются не только для восстановления единиц, но и для поддержания их эстетической привлекательности. В этом случае применяются материалы из микрочастиц.

Существует еще один вид фотопломб – нанокомпозитные, объединяющие в себе качества первых двух типов. Они прочные и надежные, при этом не портят эстетичный вид. Главный недостаток таких светополимерных композитов – высокая стоимость.

Противопоказания

Несмотря на то, что подобный вид пломб имеет ряд существенных преимуществ перед традиционными аналогами (например, за счет высокой пластичности материал преждевременно не затвердевает, и стоматолог может спокойно заполнить всю полость зуба, не нарушая его анатомических особенностей), их установить получается не всегда. Ограничения и противопоказания к световому пломбированию:

1. Расположение зубной единицы. В труднодоступных местах невозможно обеспечить достаточную полимеризацию, что негативно сказывается на качестве работы. В таких случаях лучше отдать предпочтение классическим химическим пломбам.
2. Длительность ношения. Важно учитывать, какая пломба требуется пациенту — временная или постоянная. Для установки временной пломбы фотополимерные материалы являются неоправданно дорогим «удовольствием». Данный тип пломб лучше устанавливать на долгий период.
3. Детский возраст. Стоматологи не рекомендуют проведение подобной процедуры пациентам младше 13 лет. Физиологические особенности детского организма, например, повышенное слюноотделение или неокрепшие зачатки зубов, не способные выдержать нагрузку, а также условия проведения пломбирования (ребенок часто закрывает рот) делают процедуру нежелательной в юном возрасте.

Процесс изготовления световых пломб, виды пломбировочных материалов

В основе полимерного изделия лежит гелиокомпозит, по-гречески обозначающий «солнце», поэтому продукт носит название «световой». Под воздействием ультрафиолета происходит полимеризация материала за счет его распада на радикалы, которые и запускают полимеризационный механизм.

Выделяют несколько типов таких пломбировочных составов:

• микро- или макронаполненный;
• наногибридный;
• мининаполненный.

Степень наполнения определяется размерами структурных частиц. От этого зависит и прочность пломбы. Чем больше частицы по размеру, тем прочнее изделие, но от этого страдает его внешний вид.

Материалы для фотопломбирования состоят из экологически чистых и безвредных для человеческого организма компонентов:

• составов с полимерной матрицей, затвердевающих при воздействии световых волн синего диапазона с длиной волны 450;
• наполнителей, содержащих бариевое стекло, стеклокерамику, диоксид кремния;
• клеящих веществ (силанов — соединений водорода и кремния).

Самыми известными производителями материалов для пломбировки являются:

• японские Fuji и Noritake;
• компании из США: Bisco, Kerr, Dipol, GC America;
• немецкая Degussa.

Установка фотополимерной пломбы

Световое пломбирование проводится в несколько этапов, при этом стадия подготовки зубной полости к установке пломбы ничем не отличается от обычного стоматологического лечения. Порядок действий:

• предварительная чистка и обработка проблемного зуба;
• формирование материала под анатомические особенности зуба;
• воздействие на материал лампой ультрафиолетового излучения для его застывания;
• шлифовка и полировка;
• на завершающем этапе пломбу покрывают лаком для создания защитного слоя.

После того как изделие покрыли специальным лаковым составом, установка завершена. Можно сразу принимать пищу и пить. Однако если зуб под пломбой болит весь день после установки, и интенсивность болевого синдрома не снижается, следует обратиться к врачу.

В настоящее время, когда созданы и применяются пломбировочные препараты с широким диапазоном важных для пломбы свойств, разработана совершенная техника оперативной обработки твердых тканей зубов и усовершенствованы методы диагностики, возможности эффективного лечения кариеса зубов значительно расширились. Лечение кариеса зубов пломбированием является очень эффективным.

Однако ошибки и связанные с ними осложнения встречаются как во время оперативной обработки кариозной полости, так и в различные сроки после оперативно-восстановительного и неоперативного лечения кариеса. Типичные ошибки и связанные с ними осложнения наиболее часто обусловлены нарушением режима и техники  инструментальной обработки твердых тканей  зубов, использованием повреждающих пульпу зуба медикаментов и пломбировочных материалов.

Основной ошибкой препаровки кариозной полости является нарушение правил создания классических форм полости по Блеку. Это происходит прежде всего из-за того, что врачи не используют набор боров, а препарируют кариозную полость одним бором. Поэтому прежде чем препарировать кариозную полость, нужно подобрать комплект боров с учетом локализации полости и ее величины. Затем необходимо строго следить за направлением бора, прерывистостью его движения, не давить бором на стенки кариозной полости, охлаждать ткани зуба. Правильное направление бора предотвращает истончение стенок полости и поломку бора.

Ошибки при препаровке кариозной полости усугубляются, если врач занимает неправильную позицию у кресла, но не менее важное значение имеет и неправильное положение больного в кресле. Если положение головы и руки врача неправильное, это приводит к быстрой утомляемости врача и больного, затрудняет обзор обрабатываемой кариозной полости и чревато допущением ошибок. Врач должен находиться всегда с правой стороны кресла. Голова и шея больного должны быть в одной плоскости со спиной (без изгиба шеи). Правила эргономики для врача и больного в кресле должны строго соблюдаться, тогда будет меньше причин для возникновения ошибок при препаровке кариозных полостей. Каждый врач-стоматолог на своем рабочем месте должен размещать все вспомогательные инструменты и приборы по высоте и в горизонтальной плоскости в соответствии с собственным ростом и длиной рук. Подвижный столик нередко является причиной многих неудобств, так как при работе на нем приходится производить много лишних движений. Некоторые врачи предпочитают работать стоя под предлогом, что в этом положении легче работать, но, по последним данным, работа стоя у стоматологов не должна превышать 25 % рабочего времени, а работа сидя — 75 %. Если врач стоит правильно, то его голова, шея, грудь и живот находятся на одной вертикали и сбалансированы таким образом, что главная тяжесть приходится на костный остов, а мышцы и связки нагружены лишь в минимальной степени.

 
Эргономика — наука, изучающая комплексное взаимодействие человека со средой на основе функциональных особенностей и возможностей человека с целью создания оптимальных условий деятельности и сохранения здоровья.

В таком положении функции органов дыхания, кровообращения, пищеварения протекают в благоприятных условиях при минимальном сопротивлении; работоспособность врача-стоматолога при этом более высокая, и он допускает минимальное количество ошибок. Эргономика в стоматологии пока делает первые шаги, однако в этой области науки работают исследователи многих стран мира, и врачи-стоматологи должны знать о новых разработках по усовершенствованию рабочего места, положения у кресла и использовать их в своей работе.

Существенной ошибкой следует считать начало препаровки кариозной полости не с нависающих краев эмали, а сразу с удаления размягченного дентина. Поэтому прежде чем формировать полость, нужно широко ее раскрыть, убрать нависающие края. При наличии глубокой апроксимальной кариозной полости ее необходимо выводить на жевательную поверхность.

Во избежание ошибок при препаровке кариозных полостей врачу необходимо быть крайне внимательным, непрерывно следить за поведением больного, чтобы во время непроизвольного опасного его движения мгновенно выключить бормашину. Некоторые больные, не переносящие первого соприкосновения бора с эмалью зуба и звука турбинной головки, резко отдергивают голову, в результате бор соскальзывает с зуба и на большой скорости внедряется в слизистую оболочку, нанося глубокую рваную рану. Из-за размозжения ткани такая рана почти не кровоточит, а вследствие кратковременности воздействия больной при этом почти не ощущает боли, но врач подчас теряется и точность его дальнейшей работы нарушается. Несоблюдение правил препаровки кариозной полости зуба может привести к ожогу и некрозу дентина. Это отмечается при беспрерывной работе бором под большим давлением и без охлаждения.

Чтобы не допускать указанных ошибок и осложнений, необходимо соблюдать следующие правила:

1) кариозная полость зуба должна быть хорошо обозримой;

2) рука врача с инструментом (наконечником) должна быть хорошо фиксирована на челюсти;

3) для препаровки кариозных полостей использовать только острые боры;

4) движения бором должны быть прерывистыми;

5) при работе в кариозной полости постоянно производить водяное охлаждение.

В клинике терапевтической стоматологии особое место занимает эстетическое реставрирование зубов фотоотверждаемыми материалами, поскольку оно в большинстве случаев отвечает запросам пациентов и удовлетворяет требованиям врачей-стоматологов. При этом данные факты обусловливают высокую ответственность медицинского персонала за качественное исполнение работы. В основе успеха лежат уровень компетентности врача и его помощников, материальная база и выбор пломбировочного материала, а также мотивация пациента.

Однако в любом случае одной из объективных причин возникновения осложнений является сокращение объема реставрации вследствие полимеризационной усадки. Так, традиционные композиты имеют наибольшую усадку, 3—5 %, у модифицированных она составляет около 2 %, введение наночастиц снижает полимеризационную усадку до 1,57 %. Как показывают клинические наблюдения, даже минимальное уменьшение в объеме материала способно вызвать осложнения после проведенного лечения. Одни могут проявиться в ближайшие сроки, например гиперестезия. Вторые обнаруживаются в различные периоды времени (пигментация, вторичный кариес, пульпит). Некоторые нарушения связаны с физиологическим состоянием пульпы, другие — с особенностями строения твердых тканей, третьи — с механизмами адгезии на границе пломба — зуб.

Если в результате сокращения объема композита нарушается его связь с дентином на дне полости, то в ближайшие сроки может появиться гиперестезия зуба.

Существенную роль в развитии осложнений играют микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности. В зависимости от морфологических последствий полимеризационной усадки можно выделить две основные группы изменений состояния зуба: нарушения связи реставрации с тканями и образование трещин в дентине. Клиническая картина будет различаться в зависимости от локализации и протяженности образовавшегося «дефекта». Если в результате сокращения объема композита нарушается его связь с дентином на дне полости, то в ближайшие сроки может появиться гиперестезия зуба. Повышенную чувствительность на термические раздражители можно объяснить вовлечением гидродинамического механизма (задействования дентинной жидкости). Так, в норме чувствительность твердых тканей зуба обеспечивается центробежным движением ликвора (скорость в дентине 4 мм/час), не вызывающим болевых ощущений при воздействии температуры от +10 до +60 оС. Картина резко меняется при нарушении герметизма дентинных трубочек. Если в интактном зубе наружные отделы канальцев «закрыты» эмалью, препятствующей ускорению тока жидкости, то при качественной адгезии функцию эмали выполняет реставрация. Отсутствие оптимальной связи, например «отрыв» пломбы от дна полости, приводит к появлению свободного пространства, куда может устремляться дентинный ликвор. В соответствии с гидродинамической теорией (M. Brannstrom), скорость его перемещения повышается под действием капиллярных сил. При этом функцию капилляров выполняют дентинные трубочки: теоретические расчеты показывают, что жидкость в них при благоприятных условиях могла бы подняться на высоту до 7 метров. В результате ускорения тока жидкости клетки-одонтобласты, расположенные по периферии пульпы и отдающие отростки в дентинные трубочки, перемещаются в просветы канальцев, стимулируя расположенные в пульпе механорецепторы, нервные окончания, что вызывает возникновение болевой реакции. В определенных клинических ситуациях (близкое расположение пульпы) негативное влияние полимеризационной усадки композита на твердые ткани зуба усиливают сами бондинговые системы, особенно при наличии слабоминерализованных участков. После кислотного воздействия на гипоминерализованный дентин в силу физических свойств компоненты адгезивной системы не могут проникнуть на всю глубину протравленной ткани. Отсутствие на отдельных участках гибридной зоны приводит к ухудшению адгезии, возможно развитие гиперестезии и воспаления пульпы. Болевые ощущения могут появиться в результате развития в пульпе воспалительного процесса, провоцируемого микроорганизмами, которые остались в «смазанном» слое и просветах дентинных трубочек после препарирования. Щель, образовавшаяся между пломбой и дном полости вследствие усадки композита, быстро заполняется ликвором, обеспечивая пространство и питание для бактериального роста.

Центростремительное перемещение токсинов и микроорганизмов по канальцам дентина приводит к воспалительному процессу в пульпе. Избежать осложнений позволяет изолирование дентина с помощью прокладок, например фосфатных, стеклоиономерных или поликарбоксилатных цементов. Если в процессе отверждения фотополимер плохо адаптируется к стенке полости, это приводит к повышению проницаемости на границе пломба — зуб и быстрому образованию окрашенного участка вокруг пломбы вследствие «микроподтекания» (рис. 1).

При значительной протяженности дефекта вплоть до сообщения его с дном полости появляется гиперестезия. Диагностика облегчается при использовании оптических систем, поскольку невооруженным глазом она не всегда может определяться. Со временем на участке микроподтекания усиливается пигментация, связанная с поступлением красителей из пищевых продуктов, лекарственных веществ. В дальнейшем нередко развивается вторичный кариес, а при отсутствии лечения пульпа вовлекается в воспалительный процесс с развитием симптоматики пульпита: самопроизвольные приступообразные боли. Возможно бессимптомное его течение вплоть до поражения апикального периодонта. Такие случаи выявляются при рентгенологическом обследовании. Одним из диагностических признаков может стать изменение цвета коронки зуба вследствие некроза пульпы (рис. 2).

Электроодонтометрия покажет снижение электровозбудимости тканей до 100—120 мкА. Результатом полимеризационной усадки может стать образование дефектов в дентине вследствие значительной разницы резистетности, эластичности и других показателей зуба и материала. Причем даже качественная адгезия не обеспечивает защиту от «стресса» и развития линейных повреждений в твердых тканях. В результате возрастающего напряжения, особенно при пломбировании полостей больших размеров, в дентине формируются трещины (рис. 3).

Поверхность зуба становится триггерной зоной, обусловливая болевую реакцию на холод или давление. Трещина может продолжаться в просвет пульпы, провоцируя воспалительный процесс посредством бактериальной инвазии через образовавшийся дефект в дентине. Дальнейшее развитие может протекать опять-таки по типу бессимптомного воспаления или с выраженной клиникой пульпита, а при отсутствии лечения — апикального периодонтита. Одной из задач врача-стоматолога является выполнение манипуляций, направленных на снижение отрицательного воздействия полимеризационной усадки материала на ткани зуба и качество моделируемой реставрации. Результат достигается соблюдением оптимальных требований к выполнению этапов работы с фотоотверждаемыми композитами. Если говорить о механическом очищении зуба, то качественное удаление налета снижает риск микроподтекания и последующее образование пигментной каймы вокруг пломбы. На этапе препарирования необходимы не только тщательная некротомия, но и обеспечение поверхности с интактной структурой эмали и дентина, поскольку механизмы «сцепления» пломбы с тканями зуба заключаются в способности композиционного материала проникать в микропространства между призмами или в дентинные трубочки. Поэтому требуется иссечение измененных участков, не имеющих регулярных структур, например вокруг эрозии или клиновидного дефекта. Устраняются нависающие края эмали, лишенные связи с подлежащим дентином, поскольку в тонком слое эмалевые призмы будут разрушаться под воздействием полимеризационной усадки материалов. Тщательная некротомия дентина, обнажающая просветы канальцев, дополняется сглаживанием углов между стенками и дном полости, что также позволяет снизить напряжение в зубе, возникающее вследствие усадки. Плавные переходы элементов полости уменьшают риск образования зазоров и трещин. Отпрепарированные поверхности до и после кислотного травления промываются струей воды с целью удаления «загрязняющих» элементов (продуктов рекристаллизации), которые ухудшают взаимодействие адгезивной системы с тканями зуба (рис. 4).

В целях уменьшения числа осложнений необходимо не только препарировать и очищать полость, но и использовать базовый слой: лечебную и/или изолирующую прокладку. Распространение полости вглубь с сохранением тонкого слоя дентина над пульпой требует применения лечебной прокладки, как правило, на основе гидроокиси кальция. В дальнейшем (в зависимости от состава) она полностью удаляется либо покрывается изолирующим слоем, поскольку не обладает способностью связываться с фотокомпозитом (рис. 5).

Если дно полости расположено в глубоких отделах дентина, однако чувствительность к раздражителям незначительна или имеется лечебная прокладка, используется «изолирующий слой». При правильном применении последнего не вызывают раздражения пульпы цинкфосфатный, поликарбоксилатный и стеклоиономерный цементы (СИЦ). Наиболее широкие показания имеют СИЦ, существенным преимуществом которых является химическая адгезия к дентину за счет хелатного соединения карбоксилатных групп с ионами кальция твердых тканей зуба. На заключительной стадии твердения небольшое увеличение объема обеспечивает плотное прилегание к дентину, развивается устойчивость границы пломба — дентин к механическому воздействию. Кроме того, из стеклянных частиц ионы фтора диффундируют в окружающие ткани, оказывая реминерализирующее и антибактериальное действие. Благодаря низкому модулю эластичности СИЦ частично компенсирует полимеризационную усадку фотополимера. Исключается возможность «отрыва» пломбы от дна полости и образования «зазора», вызывающего ускорение тока ликвора и гиперестезию. Имея показатель жесткости, средний между фотополимером и дентином зуба, СИЦ снижает напряжение в тканях и риск появления трещин. Наложение изолирующей прокладки показано также при наличии гиперминерализованного дентина, когда кислотное воздействие неспособно обеспечить необходимую рельефность поверхности: использование СИЦ компенсирует этот недостаток. Сокращение объема полимера частично компенсируется некоторой его текучестью при пломбировании полости с учетом ее конфигурации. Чем меньше площадь контакта (композит — зуб) и больше его свободная поверхность, тем ниже отрицательный эффект полимеризационной усадки.

И наоборот, увеличение площади контакта по отношению к свободной поверхности материала способствует нарушению границы материал — объект. Риск «отрыва» композита от эмали/дентина возрастает по мере увеличения сложности дизайна полости. Феномен описан как С-фактор (фактор конфигурации). Если представить объем композита в виде куба, не имеющего контакта ни с одной поверхностью (все стороны свободны), текучесть возможна во всех направлениях, имеется минимальный риск развития напряжения (рис. 6).

В таком случае С-фактор равен 0. Если одна из шести сторон куба имеет контакт с поверхностью объекта, то пять поверхностей составляют свободную область: фактор С равняется 0,2. Стресс в области контакта невысок. Если куб двумя поверхностями из шести контактирует с объектом, фактор С равен 0,5.

Напряжение на границе повышается, поскольку лишь 67 % поверхности обладает текучестью. Если пять из шести сторон куба вовлечены в контакт с объектом, только одна остается свободной, фактор С равен 5, минимально задействуется текучесть материала и развивается максимальный «стресс» на границе контакта. Следовательно, фактор С является маркером развития напряжения, связанного с сокращением объема композита, в зависимости от конфигурации пломбы. Так, дефект IV класса имеет С-фактор, равный 0,5, а потому риск развития серьезных последствий усадки невелик. Полость I класса характеризует С-фактор, равный 5. В тех случаях, когда композит используется как лютинг-агент (для укрепления вкладки), С-фактор возрастает до 10 (образуется 10 контактирующих поверхностей: 5 — с поверхностью вкладки и 5 — со стенками полости). Уменьшение отрицательных воздействий полимеризационной усадки при изготовлении прямых реставраций достигается увеличением свободной поверхности композита путем наложения слоев в виде «елочки».

Другой способ — латеральное наслоение. Использование нанонаполненных фотополимеров предусматривает приемы снижения полимеризационной усадки. У светокомпозитов имеется возможность послойного наложения. Слои толще 2 мм повышают риск образования микротрещин. Не следует брать композит слишком малыми порциями, поскольку процесс полимеризации тонкого слоя начинается еще до отверждения материала галогеновой лампой, что ухудшает свойства конструкции. Сроки светополимеризации зависят от свойств материала. В соответствии с инструкцией слой до 2 мм отверждается 20—40 секунд. Финишное засвечивание пломбы сложной конфигурации и больших размеров осуществляется 40—60 секунд со всех сторон. Если последняя больше светового пятна, ее полимеризуют по частям. Объем полимеризационной усадки можно снизить, используя методику «мягкого старта» — постепенного нарастания интенсивности света галогеновой лампы. Нарушение границы зуб — пломба вследствие полимеризационной усадки композита можно частично компенсировать применением фотоглазури (фотоотверждаемой смолы с очень малым количеством наполнителя), например Fortify (Bisco) и OptiGuard (Kerr). После завершения фотополимеризации следует промыть отполированную поверхность реставрации водой и высушить зуб струей воздуха. Затем поверхность пломбы и прилегающий к ней эмалевый край протравливают в течение 30 секунд, промывают и просушивают.

С помощью кисточки наносят герметик на обработанную кислотой поверхность, равномерно распределяя его воздушной струей, и светополимеризуют (рис. 7).

Риск повышения проницаемости границы и развития гиперестезии снижается после обработки эмали вокруг пломбы или всего зуба препаратами, содержащими фтор. Наиболее эффективны фторсодержащие лаки. При помощи кисточки состав наносится на высушенную поверхность зуба, распределяется равномерно и просушивается слабой струей воздуха.

Заключение

Использование в клинике терапевтической стоматологии фотоотверждаемых композитов позволяет изготовить высокоэстетичные реставрации. Однако полимеризационная усадка может приводить к снижению качества работ и развитию осложнений. Последние могут обнаруживаться как в ближайшие, так и в отдаленные сроки. Одни вызывают нарушение физиологических процессов в зубе и характеризуются гиперестезией либо воспалительными процессами в пульпе. Другие проявляются ухудшением эстетических свойств реставрации, изменением цвета, нарушением анатомической формы вследствие скола. Третьи зависят от снижения адгезии композита к зубу и вызывают нарушение краевого прилегания, образование матовой или окрашенной каймы, вторичный кариес.

Соблюдение классических и специальных рекомендаций на этапах подготовки зуба и моделирования реставрации снижает риск ошибок и частоту осложнений при работе с материалами, отверждаемыми видимым светом.

Современные методики лечения позволяют эффективно справиться с проблемой кариеса, вылечить пульпит, острый периодонтит. Но, как и у всех людей, у докторов возникают ошибки, которые приводят к осложнениям.

Список распространенных ошибок в процессе лечения будет следующим:

•  Избыточное давление при прохождении корневого канала;
•  Перфорация стенок или ослабление их;
•  Инфицирование канала или пульповой камеры;
•  Попадание пломбировочных остатков в периодонт;
•  Обламывание инструмента внутри полости пульповой камеры.

Это далеко не полный перечень проблем, которые развиваются в процессе терапии. Последствия некоторых можно устранить достаточно быстро. Другие требуют повторных визитов.

Ошибки в лечении бывают на разных этапах:

•  подготовительном;
•  механическая обработка корневого канала;
•  наложение пломбы.

Ошибки на этапе подготовки

В ходе подготовки к эндодонтическому вмешательству, нужно соблюдать правила асептики, антисептики. Использование нестерильных инструментов, вспомогательных материалов недопустимо. Стерильные нервэкстракторы, иглы Миллера, каналорасширители хранятся в чашках Петри, герметично закрытыми.

Их открывают по мере надобности, извлекаются приборы стерильным пинцетом.

Важно! Нельзя оставлять чашку Петри с приборами открытой.

Возможно попадание бактерий из окружающей среды на крышку, занос ее на инструментарий. Возникает инфекция корневого канала, пульповой камеры. Бактериальную флору можно занести при использовании стоматологом одних и тех же экстракторов для нескольких зубных каналов. Патогенная флора из одного корневого канала переноситься на другой. Развивается воспаление, острый периодонтит, как следствие, потребуется повторное вмешательство.

Инфицирование пульповой камеры или корневых каналов часто происходит собственной микрофлорой пациента. Чтобы бактерии не попали в периодонт, нужно полностью отгородить операционное поле от других частей ротовой полости. Это поможет предупредить острый периодонтит.

На этапе подготовки, стоматолог может неправильно создать доступ к корневому каналу. Возникновение ситуации возможно при экономии костной ткани и недостаточном иссечении кариеса. Недостаточный доступ способствует травмированию пульпы, что может вызвать кровотечение в пульповую камеру.

При неправильном доступе к корневым каналам, часто происходит перфорирование стенок зуба. Здесь большую роль играет человеческий фактор, стоматолог не всегда верно оценивает ось зуба, которая может смещаться.

Ошибки в процессе обработки корневого канала

Отверстие в стенке зуба появляется при неграмотном использовании расширителей, когда воздействие чрезмерно.

В процессе обработки, возможны следующие ошибки:

•  закупорка корневого канала частицами дентина;
•  нарушение просвета корневого канала;
•  неправильное расширение корневого канала;
•  разрушение корня зуба или пульповой камеры;
•  нарушение анатомического строения;
•  поломка инструментов в пульповой камере или корневом канале.

Закупоривание корневого канала частицами дентина возможно при резком грубом прохождении инструмента. Чтобы этого не произошло, важно помнить об апикальном анатомическом сужении зубного канала и правильно подбирать размер приборов.

На месте апикального сужения, может образоваться расширение. Это происходит при неправильной тактике. Стоматолог использует жесткие файлы большего размера, разрушая нормальную форму корневого канала.
Расширение в средней трети корневого канала происходит при неправильно подобранном размере расширителя.

Неверно оценивается кривизна корневого канала. Специалист выбирает жесткий наконечник. Стенка зуба теряет прочность при избыточном механическом давлении, может перфорироваться. Чаще проблема возникает, при использовании машинных расширителей.

Иногда стоматолог не может контролировать силу, прилагаемую для продвижения инструмента. Перфорация чаще возникает у людей старшего поколения, ткань зубов измененная, тонкая. При нарушении целостности стенки зуба, возникает острая боль, возможно кровотечение наружу и в пульповую камеру. Чтобы избежать перфорации, нужно определить ось зуба. В случае появления сомнений, проводить рентгенографическое исследование.

При выявлении проблемы, врачу следует как можно быстрее устранить отверстие. Его заполняют специальной пастой. Если дефект в области верхушки, можно удалить часть стенки.

Осложнения: поломка инструментария

Ошибки, допускаемые на этом этапе, приводят к удлинению времени лечения. Стоматологу не следует торопиться, тщательно выбирать насадку, осторожно, практически ювелирно, работать. Если неправильно грубо резко использовать экстракторы, возможна их поломка в корневом канале.

Особенно часто выходят из строя расширители. Неправильно подбирается размер, прилагается слишком большая сила при проведении внутрь пульповой камеры. Важно не только направлять вперед наконечник, но и перемещать его в обратном направлении.

Поломка чаще происходит при машинном введении расширителя. При ручном способе, врач сам контролирует силу поступательных движений. Чтобы избежать заклинивания инструмента, нужно правильно соблюдать режим работы для аппаратуры, использовать только в действительно подходящих ситуациях.

Ошибки при пломбировании

В процессе наложения пломбы, тоже возникают недочеты. Например, неполное закрытие корневого канала – развивается, когда неправильно определена его длина. Возможны ситуации, когда для заполнения просвета используются неправильной формы штифты, или паста, которая может проседать.

При разрушении анатомического сужения пломбировочный материал может выходить за пределы верхушечного отверстия. Ситуация встречается при малой длине корневого канала, которую врач не смог определить, или при использовании насадок неподходящего размера.

Перелом корня зуба – тяжелое осложнение, оно появляется при неправильной оценке толщины стенки зуба или чрезмерном давлении. Стоматологу важно отрабатывать навыки, чтобы не применять излишнюю силу, которая может нанести травмы.

Осложнения после инфицирования: острый периодонтит и пульпит

При неправильном, непрофессионально выполненном действии, возникают пульпиты, острые периодонтиты. При неграмотном механическом вмешательстве, развивается воспаление, возникает острый периодонтит. Пульповая камера тоже инфицируется. В случае закупоривания дентинными опилками, на которых присутствует бактериальная флора, формируется хронический процесс.

Как проявляется острый периодонтит?

Заболевания проявляются постоянными болевыми ощущениями в ротовой полости в течение длительного времени. Острые периодонтиты появляются и при использовании некоторых медикаментов. Формируется своеобразная реакция организма на препарат. От этого не может быть застрахован ни один врач.

Любое воспаление снижает иммунобиологические и репаративные свойства периодонта.

Общие проявления заболевания острый периодонтит:

•  головная боль;
•  слабость;
•  повышение температуры тела.

Перечисленные симптомы свидетельствуют об активности процесса, микробной интоксикации. Проникновение бактерий в кровь вызывает тяжелое состояние организма – сепсис. Причиной служит инфицирование пульповой камеры. При несвоевременно оказании помощи, человек может умереть.

Чем опасен острый периодонтит?

Местные осложнения острого или хронического периодонтита – свищи, кисты, остеомиелит. Они требуют незамедлительной диагностики, лечения. Избавление от кист, возможно только с помощью хирургических методов.

Остеомиелит – острое гнойное воспаление в костях челюсти. Является серьезным осложнением, требующим проведения оперативного лечения, массивной медикаментозной терапии. Часто все начинается с повреждения пульповой камеры.
Не стоит доводить до осложнений, важно обратиться к стоматологу при первых болевых ощущениях.
Лечение острого периодонтита должно быть комплексным, назначено безошибочно грамотным стоматологом. При появлении воспаления периодонта, лечение может быть длительным. Далее пациенту показано повторное эндодонтическое лечение.

Всегда лучше избежать проблем, чем лечить последствия. Обращайтесь к проверенным врачам. Наши стоматологи работают ювелирно, Вы останетесь довольны результатом!