Ошибки при реставрации зубов

Эстетическое восстановление зуба фотополимерами требует от стоматолога умения объективно оценивать цвет и форму зуба, правильно подбирая оттенки пломбировочного материала, с учетом оптических свойств как самих композитов, так и твердых тканей зуба [3, 4]. Четкое соблюдение всех необходимых этапов работы, регламентированных инструкциями, также способствует высокому качеству изготовления эстетических конструкций, в противном случае неизбежны ошибки и осложнения при их изготовлении, проявляющиеся как в ближайшие, так и отдаленные сроки после лечения.

Одни осложнения связаны с нарушением физиологических процессов в зубе и характеризуются гиперестезией либо воспалительными процессами в пульпе. Другие проявляются ухудшением эстетических свойств, а именно изменением цвета, образованием вокруг пломбы матовой или окрашенной каймы, нарушением анатомической формы вследствие скола. Третьи зависят от снижения адгезии композита к зубу, в результате чего развивается вторичный кариес, происходит выпадение пломбы [1, 2, 6].

Обобщение литературных данных указывает на то, что авторы не конкретизируют, какие именно цветовые нюансы, а также характеристики формы и размеров зубов не были воссозданы при изготовлении эстетической реставрации. Если трехмерное понятие цвета включает сочетание цветового тона, насыщенности и светлоты, а также зависит от степени прозрачности (опаковости) материала, то и ошибки, приводящие к несоответствию цвета реставрации тканям зуба, могут быть разными. В соответствии с этим целью исследования явилось изучение основных дефектов изготовленных эстетических реставраций.
Обследование реставраций, выполненных врачами-стоматологами платных отделений поликлиник и частных кабинетов г. Минска, проводилось при плановом осмотре полости рта пациентов, обратившихся для консультации и лечения на кафедру терапевтической стоматологии БелМАПО. При оценке качества конструкций учитывались рекомендации по воссозданию формы, цвета и поверхности реставраций, максимально приближающие их к естественным зубам, изложенные в инструкции Министерства здравоохранения Республики Беларусь [5].

Полученные данные регистрировали в разработанной карте и включали оценку соответствия выполненной реставрации цвету, степени прозрачности, индивидуальным особенностям, геометрической форме вестибулярной поверхности зуба, групповой принадлежности и симметричному интактному зубу, признаков кривизны и угла коронки, зубодесневого контура, наличия макро- и микрорельефа поверхности.

При заполнении карты изготовленная эстетическая реставрация оценивалась по всем указанным выше критериям. Оценка выставлялась отдельно по каждому параметру: 3 балла — результат полностью соответствовал планируемому; 2 балла — результат частично соответствовал планируемому; 1 балл — результат не соответствовал планируемому. Затем баллы суммировались. Наиболее возможное количество баллов — 36. Оценка качества: 33—36 баллов — отличное; 29—32 балла — хорошее; 24—28 баллов — удовлетворительное; ниже 24 баллов — неудовлетворительное. При статистической обработке исключались те случаи, когда требовалось воссоздание несимметричных признаков.Оценивая качество реставрации, определяли соответствие оттенков цвета, светопроницаемости твердым тканям зуба, воспроизведение мамелонов, эффекта гало (оптического явления возникновения окрашенной тонкой полоски эмали вдоль режущего края зуба) и индивидуальных характеристик зуба. Размеры зубов измеряли с помощью микрометра. Осмотр зубов помогал выявить макрорельеф реставрации и эмали (вертикальные и горизонтальные борозды, площадки, бугры, фиссуры). Качество полирования поверхности реставрации и обработки границы пломба — зуб, наличие мелких дефектов и пор выявляли с помощью оптических систем — луп, бинокулярных линз.

Результаты исследования

Анализ результатов исследования позволил выявить основные дефекты, допущенные врачами-стоматологами при изготовлении эстетических реставраций.

Изучение эстетических реставраций свидетельствует о том, что среднее значение эстетического индекса качества (ЭИК) у них находилось на уровне 0,81, что интерпретируется как хороший результат лечения.

Однако границы значений величин ЭИК находились в пределах от 0,58 до 0,97. Из них только 49 % (284) работ были оценены как отличный результат лечения и имели ЭИК 0,9—0,97, 16 % (93) конструкций соответствовали хорошему результату лечения и требовали небольшой коррекции, при этом эстетический индекс качества был в пределах от 0,7 до 0,89, остальные 35 % (203) пломб требовали замены, ЭИК составил 0,58—0,69.

Наиболее часто встречаемые дефекты эстетических реставраций, выполненных врачами-стоматологами, представлены в таблицах № 1—2.

Таблица № 1. Частота встречаемости дефектов, связанных с воссозданием цветовых особенностей реставраций (на 100 реставраций)

Примечание: mp ? ошибка репрезентативности

Таблица № 2. Частота встречаемости дефектов, связанных с воспроизведением формы, размеров и рельефа зуба

Примечание: mp ? ошибка репрезентативности

Дефекты, связанные с воссозданием оттенков цвета реставрации

Результаты клинической оценки конструкций показали, что из 580 исследованных работ только 243 (41,8 %) по критерию «цветовое соответствие» были оценены как отличные. У остальных 337 эстетических конструкций (52,8 %) были выявлены разного рода отклонения.

Для подсчета количества реставраций, различающихся цветовым соответствием, все пломбы, не отвечающие оценке «отлично», были приняты за 100 %, при этом некоторые конструкции сочетали в себе несколько дефектов. Результаты исследования 337 реставраций, выполненных с ошибками, представлены в таблице № 1.

Результаты клинической оценки ре­­­­ста­­враций свидетельствуют о том, что наибольшее количество дефектов было связано с несоответствием по типу прозрачности.

Как видно из приведенных данных, из 337 конструкций 195 (57,9 %) отличались по степени опаковости. Отличие состояло в том, что пломбы были более прозрачные, чем ткани зуба, и имели серый оттенок либо были более опаковыми, чем эмаль и дентин
(рис. 1).

В этой группе встречались конструкции, в которых прозрачные слои были распределены без учета индивидуальной топографии светопроницаемых участков; опаковые режущие края, несоответствующие симметричным зубам с прозрачным режущим краем, и наоборот (рис. 2); в зубах пациентов старшей возрастной группы со стертым режущим краем применены светопроницаемые оттенки, выделяющие реставрации из зубного ряда.

Существенную группу ошибок составили конструкции, различающиеся по светлоте: 138 (41,0 %) пломб были светлее или темнее, чем естественные ткани зуба (рис. 3). При этом несоответствующий оттенок мог располагаться в пришеечной, проксимальной или области экватора.

Значительное количество реставраций различалось по цветовому тону. У 94 (27,9 %) зубов был неправильно воссоздан оттенок цвета, пломбы не соответствовали цветовой группе по шкале VITA (рис. 4).

Одним из распространенных дефектов был заметный оптический переход пломбы в зуб. Белесоватая полоса на границе пломба — зуб была отмечена у 88 (26,0 %) реставраций (рис. 5).

При оценке критерия «краевое окрашивание» пигментированная кайма была отмечена в 71 (21,0 %) случае. Чаще всего окрашенная граница локализовалась в пришеечной и проксимальной областях реставраций (рис. 6). В некоторых случаях обнаруженная пигментация была поверхностной и устранить дефект легко удавалось с помощью полировки.

Одну из групп конструкций, отличающихся передачей цвета, составили работы, в которых отсутствовали индивидуальные особенности зуба, такие как пятна гипоплазии, линии гипоминерализации, трещины, окрашенные фиссуры и кольца стираемости, показанные на рис. 7. Или же их рисунок абсолютно не соответствовал по цвету и форме соседним зубам.

Результаты исследования показали, что 61 (18,1 %) реставрация не имела индивидуальных особенностей, соответствующих симметричному и рядом стоящему зубу. Исследование области режущего края выявило, что у 50 (14,8 %) конструкций не был воссоздан рисунок подлежащего дентина (мамелонов) или он не соответствовал симметричному зубу (рис. 8). Среди выделенной группы осложнений встречались реставрации, в которых мамелоны были намного выше уровня режущего края или погружались в него, что не совпадало с симметричным зубом (рис. 9).

В некоторых работах было отмечено несоответствие ширины и высоты треугольных вырезок между мамелонами, а также количества пальцеобразных выступов дентина рядом стоящему зубу.

Поры, локализованные в пломбировочном материале, были зарегистрированы в 30 (8,9 %) пломбах. При этом дефекты, находящиеся в глубине композита, имели белесоватый оттенок, а поверхностные были пигментированы (рис. 6). И те, и другие влияли на цвет и прозрачность реставрации. Просвечивание не удаленных в процессе препарирования некротизированных тканей встречалось в 24 зубах, что соответствовало 7,1 % (рис. 10).

Изменение цвета реставраций наблюдалось также при использовании металлических штифтов, применяемых для улучшения фиксации пломб. Слабая маскировка штифта, способствующая приобретению конструкцией сероватого оттенка, отмечена у 17 (5,0 %) реставраций (рис. 11).

Качество эстетической реставрации подразумевает воспроизведение цвета, формы и индивидуальных особенностей зубов, что во многом зависит от адекватного выбора восстановительного материала, который по оптическим свойствам не будет отличаться от естественных тканей зуба, при различном освещении. Несоответствие интенсивности и оттенка флуоресцентного свечения материала естественным тканям зуба отмечено у 35 % реставраций.

Оценка дефектов, связанных с ошибками воспроизведения формы.

При клинической оценке по критерию «анатомическая форма зуба» показано, что из 580 эстетических реставраций 166 (32,0 %) соответствовали оценке «отлично», остальные 394 (68,0 %) имели различного рода отклонения.

При статистической обработке реставрации, в которых были обнаружены один или несколько дефектов в воспроизведении анатомической формы, были приняты за 100 %. Основные виды дефектов, возникших при воссоздании формы зубов, представлены в таблице № 2. Наибольшее количество ошибок связано с отсутствием в выполненной реставрации признаков, присущих симметричному зубу. Из 394 зубов, в которых были обнаружены дефекты формы, в 268 (68,0 %) не прослеживалось признаков кривизны и угла коронки или признака отклонения корня, хотя перечисленные особенности присутствовали в симметричных зубах.

Отсутствие воссозданного признака угла коронки визуально выделяло реставрацию из зубного ряда (рис. 12).

Иначе распределялся свет на плоской поверхности фронтальных зубов при отсутствии вестибулярной выпуклости, как показано на рисунке 13.

Искажение формы зуба наблюдалось в реставрациях, локализованных в придесневой области, в которых не был воспроизведен признак отклонения корня.

Исследования показали, что второй по численности группой дефектов формы являлось отсутствие выполненного рельефа вестибулярной или жевательной поверхности. В 162 (41,0 %) реставрациях не были воссозданы вертикальные валики и бороздки в центральной группе зубов. В молярах и премолярах не всегда воспроизводились фиссуры, опорные и удерживающие бугры. Известно, что рельеф создает светотени и влияет на восприятие цвета зуба, поэтому в реставрируемых и естественных зубах с разной формой вестибулярной поверхности оттенки цвета идентифицировались по-разному.

Среди обследованных конструкций в 122 (31,0 %) была неправильно воспроизведена геометрическая форма. В основном это касалось центральных и латеральных резцов (рис. 14).

По оценочному критерию «форма режущего края» у 110 (28,0 %) реставраций очертания режущего края отличались от симметричного зуба.

У пациентов из младшей возрастной группы в 23 (7,0 %) реставрациях не были воссозданы выпуклая форма и зубцы режущего края (рис. 8). В реставрациях пациентов старшей возрастной группы наблюдалась асимметрия за счет разной формы естественного вогнутого и восстановленного прямого режущего края.

В 87 (22,0 %) конструкциях отсутствовал контактный пункт или его протяженность не соответствовала естественным зубам, как показано на рисунке 15.

Большая часть таких ошибок наблюдалась в области жевательной группы зубов.

Вертикальные и горизонтальные размеры конструкции не соответствовали естественным параметрам зубов в 43 (11,0 %) реставрациях, преимущественно винирах (рис. 16).

Искажение мезиодистальных размеров в области шейки, экватора и режущего края, а также высоты зуба привело к моделированию иной, чем у симметричного зуба, геометрической формы (рис. 17).

У пациентов младшей возрастной группы в 31 (7,9 %) реставрации отсутствовал микрорельеф вестибулярной поверхности передних зубов. При отсутствии рассеивания света перикиматиями пломбы воспринимались более темными, чем естественные ткани зуба.

В эстетических конструкциях, при изготовлении которых проводились работы по моделированию контуров десневого края, в 8 (2,0 %) случаях было отмечено несоответствие формы купола десневого края (рис. 18).

Выводы

При анализе качества 580 эстетических реставраций, выполненных врачами-стоматологами различных поликлиник, показано, что 35 % не отвечает современным требованиям, предъявляемым к таким конструкциям. Так, оценкой «отлично» по критерию «цветовое соответствие» было отмечено менее половины — 41,8 % работ, оценкой «отлично» по критерию «анатомическая форма зуба» — лишь 32,0 % из них.

Большинство реставраций имели разные дефекты, показывающие, что конструкции выполнены без учета индивидуальных возрастных или иных особенностей зуба.

Следовательно, важным условием при выполнении такого рода работ является этап планирования эстетической конструкции. При этом реставрируемый зуб сравнивается с симметричным зубом по геометрической форме, протяженности контакта между боковыми поверхностями. Проводится одонтоскопия и одонтометрия с измерением вертикальных и мезиодистальных размеров на симметричных зубах, определяется наличие макрорельефа, идентифицируются оттенки цвета и степень прозрачности, а также необходимость воссоздания индивидуальных особенностей зуба. Такой подход обеспечивает максимальное соответствие выполняемой эстетической конструкции индивидуальным особенностям зуба пациента.

Литература

1. Болховская С. М. Отдаленные результаты пломбирования полостей различных классов современными композитными материалами: автореф. дис. … канд. мед наук: 14.00.21 / С.М. Болховская ; ЦНИИ стоматологии. — М., 2000. — 21 с.
2. Горегляд А. А. Сравнительные результаты пломбирования светоотверждаемыми композитами при лечении болезней твердых тканей зубов / А. А. Горегляд // Стоматол. журн. — 2010. — Т. 11, № 2. — С. 129—134.
3. Грисимов В. Н. Оптико-морфологическое обоснование эстетической реставрации зубов светоотверждаемыми композитами: автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.21 ; 01.04.05 / В. Н. Грисимов ; С-Петерб. гос. мед. ун-т им. акад. И. П. Павлова. — СПб., 2005. — 53 с.
4. Луцкая И. К. Основы эстетической стоматологии. / И.К. Луцкая. — Мн.: Соврем. школа, 2005. — 332 с.
5. Критерии оценки эстетических реставраций: инструкция по применению № 078-0906: утв. МЗ Республики Беларусь 26.06.2007 г. /
6. И. К. Луцкая, Н. В. Новак, Т. А. Запашник, В. П. Кавецкий // Современные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: сб. инструкт.-метод. док. — Минск : РНМБ, 2007. — Т. 5. — Вып. 8. — С. 75—79.
7. Effect of surface sealants on marginal microleakage in Class V resin composite restorations / S.V. Silva Santana [et al.] // J. Esthet. Restor. Dent. — 2009. — Vol. 21, № 6. — P. 397—404.

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ РЕСТАВРАЦИЙ ИЗ КОМПОЗИЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ

Чухрай И.Г., кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО, Минск Новак Н.В., доктор мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО, Минск Марченко Е.И., кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО, Минск

Chukhrai I.G., Novak N.V., Marchenko E.I.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Mistakes and the complications arising at production of restorations from composite materials

Резюме. Представлены результаты изучения ошибок и осложнений, возникающих при изготовлении реставраций и композиционных материалов. Показаны пути профилактики и устранения указанных ошибок и осложнений при работе с фотополимерами.

Ключевые слова: ошибки и осложнения, композиционные материалы, эстетические реставрации.

Современная стоматология. — 2014. — №1. — С. 20-25.

Summary. Results of studying of mistakes and the complications arising at production of restorations and composite materials are presented in article. Ways of prevention and elimination of the specified mistakes and complications during the work with photopolymers are shown.

Keywords: mistakes and complications, composite materials, aesthetic restorations. Sovremennaya stomatologiya. — 2014. — N1. — P. 20-25.

Современные композиционные пломбировочные материалы позволяют достичь высоких функциональных и эстетических результатов при пломбировании зубов с дефектами твердых тканей различного происхождения. Важнейшим условием качественного лечения является тщательное соблюдение технологии применения фотополимеров [1, 2, 6]. Погрешности на этапах изготовления пломб сказываются на физико-механических свойствах композита, приводят впоследствии к изменению цвета реставрации, нарушению ее целостности, ухудшению качества краевого прилегания, развитию вторичного кариеса. Правильный выбор композиционного пломбировочного материала и тщательное соблюдение методики его применения позволяют избежать ошибок и предотвратить целый ряд осложнений [3, 4, 8].

Показания к применению композиционных материалов:

— реставрация зубов с кариозными поражениями ¡-V классов по Блэку;

— реставрация зубов с некариозными поражениями (эрозии, клиновидные дефекты, травмы);

— устранение аномалий формы и цвета зубов;

— герметизация фиссур.

Абсолютные противопоказания для проведения реставрации фотоотверждаемыми композитами:

— наличие у пациента стимулятора сердечного ритма (включение фотополимеризатора может вызвать нарушение частоты импульсов аппарата и привести к остановке сердца);

— аллергическая реакция у пациента на элементы адгезивной системы или самого композита;

— бруксизм;

— патология прикуса;

— повышенная стираемость твердых тканей зубов;

— неудовлетворительная гигиена полости рта;

— невозможность изолировать операционное поле от влаги.

Относительные противопоказания к применению композиционных материалов:

— кариозная полость занимает более 1/2 объема твердых тканей коронки зуба;

— поддесневое расположение края кариозной полости;

— металлическая либо металлокерами-ческая коронка зуба-антагониста;

— патология тканей периодонта в стадии обострения (гингивит, периодонтит, сопровождающиеся отеком и кровоточивостью десны);

— реставрация фронтальной группы зубов у пациентов с частичной адентией (отсутствием зубов в боковых отделах).

При лечении кариеса зубов врач выполняет целый ряд разнообразных манипуляций. При неточном или неправильном их выполнении может возникнуть ряд осложнений как во время препарирования и пломбирования кариозной полости, так и в отдаленные сроки после лечения. Поэтому выделяют осложнения, возникающие непосредственно при работе, и те, которые появляются после лечения.

Знание показаний и противопоказаний к применению фотополимеров позволяет использовать их по назначению.

Показания к изготовлению композитных реставраций прежде всего связаны с возможностью достижения высокого эстетического результата. Фотополимеры идеально подходят для пломбирования фронтальной группы зубов. Для жевательных зубов применение композиционных материалов ограничено. Это связано с проблемой краевой проницаемости в тех

m

1нная ©т@мат@л@гия n1 2014

1 v

• Ш

MAGIC

HITENING

тбЕЛ.,тивными

ЭМАЛЬ СВЕТЛЕЕ НА 1,5 ТОНА ЗА ОДНУ НЕДЕЛЮ ПРИМЕНЕНИЯ

ОТБЕЛИВАЮЩИЕ ЗУБНЫЕ ПАСТЫ R.O.C.S® MAGIC WHITENING И SENSATION WHITENING

Remineralizing Oral Care Systems

SENSATION

WHITENING

в^ШЁЯШ

( 4 4

i: § 1 ¿ê

• oral

идЗАХНЕД^10

• Прогрессивная многоступенчатая система отбеливания зубов на основе уникальных очищающих и полирующих гранул

• Возвращают природную белизну и восстанавливают блеск эмали зубов

• Гладкость и чистота зубов сохраняется весь день

• Обеспечивают комплексную защиту зубов и десен

• Не содержат фторидов, лау рил сульфата натрия, парабенов, триклозана и хлоргексидина

* подтверждено клиническими исследованиями

Фермент растительного в^^О^З Специальные гранулы Частицы гранул удаляют гу^* V Биоактивные компоненты пасты

происхождения мягко Г качественно удаляют ^ окрашенный налет I замедляют образование зубного

растворяет окрашенный ^ мягкий зубной налет Ь и придают эмали блеск Д налета, зубного камня и пигментов

зубной налет • ^

R-0.CS. — генеральный партнер (| Профессионального общества ЗУБАМ гигиенистов стоматологических полезна

А?.

эс

д о б р е н о

Национальной Академией эстетической стоматологии

www.rocs.ru

Представительство ООО «Диареи Глобал» (Российская Федерация) в Беларуси: 220006, г. Минск, ул. Белорусская, 41, пом. 3, офис №13. Тел.: +37517 227 23 37. [■]>

проблемные статьи и ©бзоры

Рис. 1. Неполная некрэктомия в области верхних резцов

Рис. 2. Вторичный кариес в пришеечной области 1.3 зуба

Рис. 3 Трещины эмали, возникшие после препарирования: а) трещины эмали 1.1 зуба

Рис. 3 Трещины эмали, возникшие после препарирования: б) глубокие трещины эмали на мезиальной и дистальной поверхностях центральных резцов

Рис. 4 Скол реставрации в области дистальной поверхности 2.1 зуба

Рис. 5 Отсутствие краевого прилегания пломбы и мелкие сколы пломбировочного материала на жевательной поверхности 3.6 зуба

Рис. 6. Поверхностные пигментированные поры реставрации 1.1 зуба выделяют реставрацию из зубного ряда

Рис. 7. Пигментация границы и 3.5 зубах

пломба-зуб» в 3.4 Рис. 8. Окрашенная граница реставрации в пришеечной области 2.2 зуба

Рис. 9. Нависающие края пломб: а) рентгенография 3.6 зуба позволяет определить нависающие края пломбы и резорбцию верхушки межзубной перегородки между 3.6 и 3.7 зубами; б) хронический гингивит десневого сосочка между 1.1 и 1.2 зубами вследствие нависающего края пломбы латерального резца

Рис. 10. Отсутствие контактного пункта и признака угла коронки в реставрации 1.1 зуба

участках, где край полости не представлен эмалью, как, например, при глубоких проксимальных полостях.

Проксимальные реставрации любой локализации (II, III, IV класс) могут располагаться на уровне десны или под десной. Поскольку композиционный материал при этом должен фиксироваться к дентину и цементу корня зуба, в такой ситуации

очень сложно обеспечить плотное краевое прилегание и получить качественную герметизацию. Следовательно, весьма высока вероятность наличия микроподтекания и связанных с ним проблем краевой пигментации, поражения кариесом и повышенной чувствительности [9]. Выходом из положения является изготовление реставрации по типу «открытого сэндвича».

Однако неграмотный выбор в качестве основы классического (традиционного) СИЦ химического отверждения может привести к деградации и разрушению его части, которая выполняет функцию постоянной пломбы в придесневой области, поскольку ее технически невозможно изолировать от влаги на 24 часа после пломбирования. В этом случае следует

22 ©©временная стоматология n1 2014

проблемные статьи и ©бзоры

отдать предпочтение гибридным СИЦ, модифицированным полимером [7].

Нарушение соединения с дентином может привести к возникновению послеоперационной чувствительности, вызываемой током жидкости по дентинным канальцам в те моменты, когда пломба подвергается действию нагрузки или при изменении температуры. Отрицательным фактором, усугубляющим состояние краевой герметизации, является несоответствие коэффициентов температурного расширения пломбировочного материала и тканей зуба. Эта проблема присуща всем композитам и, хотя ее частично решают путем увеличения степени наполнения стеклянными частицами с малым коэффициентом расширения, в целом она остается неразрешенной. Пломбы больших размеров, изготовленные из композитов, подвержены истиранию и образованию объемных дефектов, поскольку должны противостоять значительным окклюзионным нагрузкам при прямом контакте с зубами-антагонистами. Кроме того, чем больше размер реставрации, тем выше степень полимеризационной усадки при пломбировании композитом и ниже вероятность достижения качественной краевой герметизации. Композиты являются хрупкими материалами, поэтому в первую очередь предназначены для пломбирования небольших дефектов твердых тканей зуба.

Смещение, перелом и выпадение пломб наиболее часто возникают в результате погрешностей формирования кариозной полости. Особенно это касается полостей II класса, когда форма и величина дополнительной площадки не адекватна размерам основной полости, не сформирована придесневая стенка. Причинами выпадения пломбы могут быть нарушения методики пломбирования, недостаточное изолирование операционного поля от ротовой жидкости. Неполная некрэкто-мия может стать причиной просвечивания пигментированных тканей, не удаленных в процессе препарирования (рис. 1) или развития вторичного кариеса и разгерметизации пломбы (рис. 2).

Вскоре после пломбирования у пациента может появиться повышенная чувствительность зубов к химическим или термическим раздражителям. Причинами гиперестезии могут быть: травма при препарировании твёрдых тканей; токсическое влияние на дентин элементов адгезивной системы и композиционного материала; неполная фотополимеризация композита; отрыв композиционного материала от дентина в результате усадки; микроподтекание с

последующим внедрением микроорганизмов в пульпу.

Препарирование твёрдых тканей зубов нужно проводить с соблюдением всех правил, используя острые боры и водяное охлаждение во избежание перегрева пульпы. Использование твердосплавных или крупнозернистых алмазных боров при препарировании эмали может привести к образованию в ней трещин и фрактур (рис. 3 а, б).

Токсическое влияние композиционного материала может быть устранено в случае грамотного выбора и правильного наложения лечебных и изолирующих прокладок.

Недостаточная полимеризация материала приводит к появлению в его толще избытка неполимеризованных мономеров. Избежать развития этого осложнения можно при точном выполнении режима полимеризации композита, рекомендованного изготовителем, а также путем регулярного контроля качества работы лампы.

Усадка при полимеризации является одним из недостатков композитов, серьезным последствием которой может быть нарушение краевого прилегания пломбы. Компенсировать полимеризаци-онную усадку можно при послойном наложении и полимеризации слоев толщиной не более 2 мм, правильном направлении лучей света полимеризационной лампы с учетом С-фактора, использованием стеклоиономерных цементов в технике «сэндвич», сочетанием текучих, конденсируемых и гибридных фотополимеров, использованием методики «мягкого старта» (постепенное увеличение интенсивности света галогеновой лампы).

Одной из распространённых ошибок является применение микронаполненных композитов для восстановления участков зубов со значительной окклюзионной нагрузкой (жевательная поверхность в полостях I, II класса и режущий край фронтальных зубов). В результате возникают сколы и дефекты пломб (рис. 4). В данном случае альтернативой могут являться микрогибридные, конденсируемые композиционные материалы, ормокеры.

Тонкий слой любого композиционного материала на окклюзионной поверхности зуба характеризуется низкой устойчивостью к механическому воздействию. Следствием будет являться раскалывание тонкослойной реставрации под воздействием жевательного давления (рис. 5). Поэтому при восстановлении окклюзион-ных поверхностей необходимо обеспечить наложение слоя композита толщиной не менее 2 мм.

При недостаточно качественной адаптации слоев материала друг к другу могут возникать поры. При этом такие дефекты могут локализоваться как в глубине композита и иметь белесоватый оттенок, так и на поверхности и быть пигментированными (рис. 6). И те и другие влияют на цвет и прозрачность реставрации.

Окончательная обработка реставрации без охлаждения может привести к перегреванию пульпы и развитию воспаления в ней. Поэтому шлифование и полирование следует проводить при постоянном охлаждении водой (из системы охлаждения бора или водяного пистолета установки). При недостаточной обработке границы «пломба—зуб» через некоторое время возникает краевое окрашивание в виде пигментирования каймы вокруг области реставрации (рис. 7). Чаще всего окрашенная граница локализуется в пришеечной и проксимальной областях реставраций (рис. 8).

Возможно возникновение или обострение хронического гингивита в области реставрированного зуба (рис. 9 а, б). Это может быть обусловлено нависающим краем пломбы, наличием в десневой борозде инородного тела в виде затвердевшего адгезива или композита. К подобному осложнению приводит травмирование десны кламмером коффердама, инструментами при окончательной обработке реставрации.

Пациенту с реставрациями из фотополимерных композиционных материалов рекомендуется тщательно ухаживать за полостью рта. Каждые полгода стоматолог должен осуществлять контроль состояния реставрации и соблюдения пациентом гигиены полости рта. Во время этих осмотров обязательно проведение профессиональной гигиены полости рта, а при необходимости — полировки и коррекции реставрации.

Наиболее часто встречаемые ошибки, возникающие при работе с фотополимерами, представлены в таблице.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Чтобы выбрать правильный метод реставрации, необходимо учитывать степень разрушения зубов, состояние тканей периодонта, а также гигиенический уход за полостью рта самим пациентом. Перед построением реставрации проводится составление общего плана лечения [5, 8]. Значительные разрушения жевательной поверхности зубов ведут к нарушению окклюзионных взаимоотношений между верхним и нижним зубными рядами, при этом могут создаваться предпосылки для развития патологии височно-нижнечелюстного сустава. При неправильном наложении

©©временная стоматология n1 2014 2©

пр@блемные статьи и ©б@@ры

Ошибки и осложнения, возникающие при работе с композиционными материалами

Ошибка Осложнение Меры предупреждения

Недостаточная обработка кариозной полости Вторичный кариес Качественная некрэктомия, дно и стенки дефекта должны быть светлыми и плотными

Неосторожная некрэктомия при остром глубоком кариесе во время препарирования дна Случайное вскрытие полости зуба Дно глубокой кариозной полости при остром течении кариозного процесса препарировать крупным вольфрамово-карбидным шаровидным бором с учетом топографических особенностей пульпы

Обламывание эмалевых краев кариозной полости Отсутствие этапа финирования краев полости Качественное финирование эмалевого края с учетом расположения эмалевых призм. Финирование эмали проводится алмазными борами с размером алмазной крошки 50-25 мкм на небольших оборотах (до 10000 в мин.) с водяным охлаждением

Формирование скоса эмали на оклюзионной поверхности при препарировании полостей I и II класса Скол тонкого слоя композиционного материала по краю пломбы, нарушение краевого прилегания Скос эмали на окклюзионной поверхности формировать нецелесообразно, следует ограничиться финированием

Расширение показаний к препарированию полостей свободного дизайна Выпадение пломб В зубах с дефектами среднего и большого размеров, несущих высокую окклюзионную нагрузку, формировать полость следует с учетом принципов ретенции и резистентности

Неправильный выбор лечебных и изолирующих прокладочных материалов Прямой контакт КМ и ЦОЭЦ. Раздражение в результате наложения ЦОЭЦ в ее проекции рога пульпы. Истощение и гибель пульпы в результате наложения гидроксида кальция на все дно глубокой полости. Растворение гидроксида кальция химического отверждения праймером или адгезивом Изоляция ЦОЭЦ СИЦ химического отверждения Наложение гидроксида кальция точечно в проекции рога пульпы Наложение на все дно глубокой полости, особенно с участками пигментации, ЦОЭЦ (исключая проекцию рога пульпы) Изоляция гидроксида кальция СИЦ химического отверждения

Отсутствие контактного пункта с соседним зубом Хронический локализованный гингивит и периодонтит Лечение сводится к удалению ранее наложенной пломбы и пломбированию полостей II, III, IV, V классов с использованием различных матричных систем

Нависающий край пломбы. Эта ошибка часто встречается при некачественной фиксации матрицы

матричных систем в конструкциях может отсутствовать контактный пункт, а его протяженность — не соответствовать естественным зубам, что показано на рис. 10. Поскольку важным результатом реставрации является полноценное участие зуба в акте жевания, следует учитывать возраст пациента, форму зуба и наличие антагониста, уровень размещения соседних зубов и степень их стираемости.

Анатомическая диагностика зуба включает оценку размеров; наружных

24

контуров зуба, топографии контактных пунктов; формы режущего края; морфологических особенностей зуба, выраженности кривизны коронки, признака угла коронки, рельефа шейки и т. д.; окклюзионных взаимоотношений реставрируемого зуба.

Намечают план препарирования твердых тканей зуба; выбирают пломбировочные материалы, применение которых наиболее обоснованно с медицинской и эстетической точек зрения; определяют целесообразность применения дополни-

тельных ретенционных приспособлений (парапульпарных и внутриканальных штифтов).

Следует учитывать, что заболевания периодонта (гингивит, периодонтит) затрудняют работу, ухудшают конечный результат пломбирования, поэтому рекомендуется вначале провести лечение патологии перио-донта, а затем проводить лечение зубов с применением композитных технологий. План и цели лечения необходимо обсудить с пациентом, предупредив его о возможных осложнениях.

©©временная ©т@мат©л@гия n1 2014

Проблемные статьи и обзоры

Знание показаний и противопоказаний к применению композиционных материалов, составление плана лечения, четкое соблюдение всех технологических этапов работы, адекватное препарирование твердых тканей зуба с учетом класса полости и топографии дефекта, дифференцированный выбор лечебных и изолирующих прокладок, воссоздание индивидуальных особенностей цвета и формы зуба, восстановление его функциональных характеристик позволят избежать возникновения ошибок во время лечения и развития ближайших и отдаленных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Арду, С. Послойная методика нанесения композитов при восстановлении передних зубов / С.Арду, И.Крейци // Квинтэссенция. — 2006. — №4. -С.287-298.

2. Белоклицкая, Г.Ф. Сохранность реставраций, выполненных наногибридным композитным материалом «Synergy D6» (Coltene/whaledent AG), у пациентов с разной интенсивностью кариозного поражения / Г.Ф.Белоклицкая, Т.И.Дзицюк // Соврем. стоматология. — 2008. — №1. — С.19-24.

3. Болховская, С.М. Отдаленные результаты пломбирования полостей различных классов современными композитными материалами: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.21 / С.М.Болховская; ЦНИИ стоматологии. — М., 2000. — 21 с.

4. Горегляд, Аа Сравнительные результаты пломбирования светоотверждаемыми композитами при лечении болезней твердых тканей зубов / А.А.Горегляд // Стоматол. журн. — 2010. — Т.11, №2. — С.129-134.

5. Грисимов, В.Н. Оптико-морфологическое обоснование эстетической реставрации зубов свето-отверждаемыми композитами: автореф. дис. .д-ра мед. наук / В.Н.Грисимов; С.-Петерб. гос. мед. ун-т им. акад. И.П.Павлова. — СПб., 2005. — 53 с.

6. Луцкая, И.К. Основы эстетической стоматологии / И.К.Луцкая. — Мн.: Соврем. школа, 2005. — 332 с.

7. Клёмин, В.А. Комбинированные зубные пломбы: Пластическая реставрация зубов комбинированными восстановительными конструкциями / В.А.Клёмин, А.В.Борисенко, П.В.Ищенко. — М., 2008. — 304 с.

8. Критерии оценки эстетических реставраций: инструкция по применению N»078-0906: утв. МЗ РБ 26.06.2007 г. / И.К.Луцкая, Н.В.Новак, Т.А.Запашник, В.П. Кавецкий // Современные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: сб. инструкт.-метод. док. — Минск: РНМБ, 2007. — Т.5. — Вып.8. — С.75-79.

9. Effect of surface sealants on marginal microleakage in Class V resin composite restorations / S.VSilva Santana [et al.] // J.Esthet. Restor. Dent. — 2009. — Vol.21, N6. -P.397-404.

Поступила 18.11.2013

©@вре

1нная ©т@мат@л@гия n1 2014

Стоматологии, в которых можно провести художественную реставрацию зубов

Художественная реставрация зубов – это эстетическая процедура по восстановлению внешнего облика зуба. В отличие от наращивания не ставится цель вернуть жевательные функции, они восстанавливаются частично, а главная задача врача – максимально приблизиться к естественной форме и природному цвету эмали.

Содержание:

• Чем художественная реставрация отличается от пломб?
• Показания и противопоказания
• Преимущества и недостатки
• Методы и этапы реставрации зубов
• Трудности художественной реставрации
• Лучшие технологии при реставрации зубов
• Альтернативы реставрациям
• Цены на реставрацию зубов

Чем художественная реставрация отличается от пломб?

Существует мнение, что любая реставрация в стоматологии аналогична пломбированию, ведь часто используются одни и те же материалы, и задачи в общих чертах похожи. Однако различий между двумя процедурами хватает, хоть у них много общих требований:

• Восстановить первоначальную форму зуба.
• Крепко фиксироваться и не выпадать.
• Не разрушаться и под воздействием пищи.
• Предотвращать появление кариеса.
• Состоять из нетоксичного материала.
• Минимально стираться со временем.
• Не разрушать здоровые ткани зуба.
• Просматриваться на рентгене.
• Не иметь пористой поверхности.
• Идеально прилегать к соседним зубам, не вызывая дискомфорта.

Главное же отличие пломбы от реставрации всего в одном пункте – соответствие естественному цвету эмали. Пломбировочный материал такого качества появился лишь в 1980-х годах, и с тех пор эстетическая стоматология шагнула далеко вперед. Исходя из этого, можно с уверенностью сказать, что знак равенства между пломбой и художественной реставрацией ставить нельзя – это две похожие процедуры, но с разными задачами.

Опытный стоматолог даже к пломбированию подходит с эстетической точки зрения. Качественно установленная и отшлифованная пломба не должна быть заметна невооруженным глазом.

Показания и противопоказания

Художественная реставрация, как и большинство эстетических процедур, имеет ряд очевидных показаний:

• Неудовлетворительное состояние цвета и формы зубов в зоне улыбки.
• Незначительные сколы и трещины на резцах, клыках и премолярах.

• Легкие искривления зубного ряда после пародонтита и других заболеваний.
• Последствия пришеечного и межзубного кариеса, которые привели к клиновидному дефекту и другим нарушениям.

• Разрушения тканей зуба после глубокого кариеса.

Противопоказания бывают абсолютные и относительные, к первой группе относятся:

• Установленный кардиостимулятор.
• Глубокий или перекрестный прикус.
• Аллергия на используемые для реставрации материалы — перед процедурой проводятся аллергопробы, чтобы это уточнить.
• Отсутствие соседних зубов для опоры.

Относительных противопоказаний чуть больше, и все они решаемы в кратчайшие сроки – спустя время, лечением или отказом от вредных привычек:

• Стираемость зубов на патологическом уровне, или бруксизм.
• Любые воспалительные процессы, включая гингивит в острой стадии.

• Возраст до 18-ти лет.
• Беременность на первом и третьем триместре.
• Курение и злоупотребление алкоголем.

• Недостаточный уровень ежедневной гигиены.

Преимущества и недостатки

Плюсы художественной реставрации зубов:

• Относительно быстрый и эстетичный результат – зуб не отличить от естественного облика невооруженным глазом.
• Прочность и долговечность – средний срок службы большинства реставраций составляет 10-15 лет.
• Нет особых требований по уходу – после установки зубы можно чистить в привычном режиме, но без использования жестких щеток и абразивных паст.
• Устойчивость к большинству пищевых красителей – в группу риска входит только красное вино и табачный дым.
• Минимальный риск развития повторного кариеса и других заболеваний.

Минусы процедуры:

• Даже самая прочная и дорогая реставрация может сломаться – необходимо бережное отношение и отказ от вредных привычек грызть твердые предметы.
• Отреставрированный зуб лишь частично восстанавливает свои жевательные функции. Главная задача – вернуть первоначальный облик, но не прочность.
• При изготовлении непрямым методом – долгое ожидание результата, необходимость постоянно приходить в кабинет врача на примерку и доводку.
• Относительная высокая стоимость – реставрация всегда дороже классического пломбирования.

Методы и этапы реставрации зубов

Существует два метода реставрации зубов:

• Прямой метод. В этом случае для реставрации используются фотополимеры – светоотверждаемые пломбировочные материалы. Эту работу осуществляет стоматолог-терапевт, и именно ее чаще всего называют художественной реставрацией зубов
• Непрямой метод. Этот метод уже больше похож на протезирование, так как здесь для реставрации используются накладки на зубы — виниры. Непрямую реставрацию осуществляет стоматолог-ортопед

Проведение прямой реставрации зубов

Прямая реставрация чаще всего применяется, если поражения зубов фронтального отдела достаточно небольшие.

Первый этап прямой реставрации – подготовка. Она включает в себя целый ряд мероприятий:

• Гигиеническая очистка зубов при помощи нейлоновых щеток и полировочной пасты
• Подбор цвета пломбировочного материала – осуществляется с помощью специальной цветовой шкалы по отношению к зубу, который готовится к восстановлению
• Введение анестезии для снятия неприятных ощущений при реставрации
• На втором этапе проводится препарирование разрушенных зубов. Если зуб поражен кариесом, то проводится его высверливание, если же зуб просто разрушен, то оставшаяся часть приводится в удобный для реставрирования вид. При препарировании обычно используют щадящие технологии, чтобы оставить как можно больше здоровых тканей.

На третьем этапе зуб изолируется от слюны и влажного дыхания – при попадании влаги качество реставрации значительно ухудшается, поскольку влага плохо влияет на фотополимерные пломбы.

Если это необходимо, то на четвертом этапе в каналах зуба фиксируются штифты, причем в передних зубах для этого обычно используют прозрачные стекловолоконные штифты.

Дальше при помощи светоотверждаемых композитов моделируется коронка зуба.

На последнем, шестом этапе проводится окончательное моделирование при помощи боров и шлифовка, и полировка поверхности пломбы.

Проведение непрямой реставрации зубов

Непрямая реставрация зуба с помощью виниров – это облицовывание всей передней части зуба микропротезом. По идее, винир является коронкой, однако он облицовывает зуб только с одной или с двух сторон. Винир позволяет сделать более идеальную реставрацию, чем пломба, однако непрямая реставрация стоит дороже, и у нее имеются противопоказания:

• Неправильный прикус
• Отсутствие одного или нескольких жевательных зубов
• Патологическая стираемость зубов
• Бруксизм
• Привычка обкусывать ногти, откусывать зубами нитки и открывать бутылки
• Занятия боксом и другим спортом, способным повредить зубы
• Наличие на язычной поверхности зуба пломбы

Непрямая реставрация зубов также проводится в несколько этапов:

1. Первый этап – это определение цвета будущего винира. Обычно виниры делают из керамики, которой можно придать практически любой цвет, так что новый зуб не будет отличаться от соседних.
2. На втором этапе зуб препарируется для постановки винира – обычно стачивается от полумиллиметра до полутора миллиметров с передней части зубов. Это необходимо для того, чтобы винир не выпирал над другими зубами в ряду.
3. На третьем этапе с зуба снимают слепок для изготовления винира.
4. Четвертый этап заключается в фиксировании на подготовленном зубе временных виниров, чтобы защитить препарированный зуб от негативного воздействия разных факторов в ротовой полости.
5. На последнем этапе постоянный винир уже изготовлен – остается только зафиксировать его в ротовой полости при помощи композитного клея.

Данную процедуру вы можете заказать в СТОМАТОЛОГИИ КОМФОРТА м. Ленинский Проспект: врачи клиники имеют обширный опыт в работе с реставрациями и смогут оказать вам услуги бизнес-класса по выгодным ценам.

Трудности художественной реставрации

Художественная реставрация зубов, особенно прямая – это достаточно трудный процесс, который дается далеко не всем стоматологам. При художественной реставрации врач должен достичь идеального эстетического результата, что достаточно сложно по ряду причин:

• Сложность формы зуба. Анатомическая форма зуба достаточно сложна – зуб сложно слепить даже из пластилина, что уж говорить о работе с композитным материалом прямо во рту у пациента. Чаще всего стоматолог не справляется именно с приданием зубу точной, эстетически правильной формы.
• Цвет зуба. Современные композитные материалы имеют множество разных оттенков, которые позволяют при смешивании получить естественный цвет зубов пациента. К несчастью, многие стоматологи с трудом справляются с комбинированием оттенков, из-за чего отреставрированный зуб по цвету может отличаться от своих соседей. Кроме того, цвет зуба меняется на всей его поверхности, что только усложняет процесс подбора композита.
• Прозрачность зуба. Зуб, помимо цвета, изменяет еще и свою прозрачность – она повышается в направлении от шейки зуба до режущего края. Поэтому очень важно использовать пломбировочные материалы с разной прозрачностью – иначе зуб будет выглядеть неестественно.

Лучшие технологии при реставрации зубов

Цвет зуба, который мы можем видеть, формируется в ходе сложных процессов отражения света от тканей эмали и от микроструктур, присутствующих на каждом зубе.

Чтобы максимально точно воссоздать цвет зуба во время реставрации, врачи раньше использовали пломбировочные материалы, выпускаемые в чрезвычайно широкой гамме. При наслаивании их друг на друга в соответствии с оттенками и степенью прозрачности, удавалось сделать реставрацию такой же, как натуральные зубы.

Однако сегодня стоматологические технологии пошли дальше – и появились материалы-хамелеоны. В этих материалах изначально заложены все оптические свойства натуральных зубов, так что свет в них преломляется точно так же, как в естественных зубах. Кроме того, при нанесении они сами становятся идентичны натуральной эмали, как бы сливаясь с ней.

Механизм действия материала-хамелеона

На феномене Рэлеевского рассеивания цвета основан выраженный эффект невидимости композитов-хамелеонов – они, подобно зубу, состоят из разнообразных мультиповерхностных структур. Соотношение различных частиц тщательно подобрано таким образом, что вместе они создают сложный комплекс взаимных отражений света, а благодаря их разной отражающей способности происходит диффузное отражение света.

Световой пучок проходит внутрь реставрации, и отражается от поверхности частиц наполнителя и от структур зуба. В результате отражение, преломление и рассеивание света внутри реставрации-хамелеона происходит так же, как и в натуральном зубе, и она сливается с окружающими тканями, воспринимаясь как единое целое.

Чем больше поверхность соприкосновения композита с твердыми тканями зуба, тем более выражен эффект хамелеона. Структура частиц материалов-хамелеонов имитирует диффузное отражение света натуральным зубом. А благодаря отличной полируемости поверхность реставрации легко довести до сухого блеска, что завершает целостность восприятия.

Преимущества материалов-хамелеонов

• При использовании композитов-хамелеонов невозможно ошибиться с цветом реставрации. Конечно, выбрать цвет самого материала-хамелеона все же нужно, однако даже если врач немного ошибется в выборе, это никак не повлияет на эстетику – эффект «хамелеона» скроет этот изъян, и зуб будет выглядеть в точности как настоящий;
• Реставрацию при помощи пломбы можно осуществить примерно в два раза быстрее. При использовании материала-хамелеона не нужно подбирать оттенки, сочетая эмаль и дентин, а также использовать материалы разной прозрачности – достаточно просто осуществить реставрацию из нужного оттенка материала;
• Реставрация выглядит достаточно «живой». Оптические свойства материалов-хамелеонов таковы, что они полностью повторяют игру цвета в настоящем зубе. Помимо этого, у хамелеонов очень высокая цветостабильность, то есть даже с течением времени цвет будет оставаться естественным;
• Перейти на материалы-хамелеоны с любого другого материала очень легко. Если необходимо перейти с одних простых композитов на другие, то придется приспосабливаться к цветовой гамме, соотношением дентинных и эмалевых оттенков и другим особенностям. Материалы-хамелеоны, в свою очередь, ничего такого от стоматолога не требуют, так что использовать их очень просто.

Альтернативы реставрациям

Как таковых альтернатив художественной реставрации зубов немного, и все они являются популярными эстетическими процедурами:

• Виниры – установка керамических накладок в зоне улыбки давно зарекомендовала себя в стоматологии. Врачи делают акцент именно на керамике, потому что этот материал максимально долго держит естественный облик, гораздо прочнее композита, и к нему проще подобрать желаемый оттенок. Единственный объективный минус – стоимость от 20000 рублей за один зуб.

• Металлокерамические или керамические коронки – подходят для восстановления зубов, разрушенных более чем на 50%. Современные технологии позволяют обойтись без серьезного обтачивания опоры, а прочная коронка смотрится максимально естественно. Разброс цен на них весьма ощутимый, и это единственный минус – от 15000 до 50000 рублей, в зависимости от материала и сложности установки.

• Зубные вкладки – идеальный вариант для жевательных зубов с возможностью использовать самый разный материал. Дорогая вкладка из керамики или диоксида циркония, более доступные модели – из металла. Поскольку установка производится в два этапа с лабораторным изготовлением, то и результат будет на порядок выше, чем обычное пломбирование, пусть и самым дорогим композитом. Стоимость вкладки начинается в районе 15000 рублей.

Из сказанного выше становится понятно, что единственной гарантированной альтернативой станет микропротезирование. У каждого метода свои плюсы и минусы, но именно художественная реставрация зубов помогает наиболее точно восстановить естественный контур и оттенок эмали.

Цены на реставрацию зубов

Минимальная стоимость художественной реставрации начинается от 5000 рублей за восстановление небольшого скола, и от 15000 рублей за полноценный зуб. В цену не входят диагностики и предварительные процедуры.

Отказ от ответственности:
Этот материал не предназначен для обеспечения диагностики, лечения или медицинских советов. Информация предоставлена только в информационных целях. Пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом о любых медицинских и связанных со здоровьем диагнозах и методах лечения. Данная информация не должна рассматриваться в качестве замены консультации с врачом.