Ошибки при наложении жгута.
1.
Наложение без показаний, т. е. кровотечение
можно было остановить другими способами.
2.
Жгут наложен на голое тело.
З.
Жгут затянут слабо, в результате
сдавливаются только вены, возникает
венозный застой, который приводит к
усилению кровотечения из раны.
4.
Слишком сильное перетягивание жгутом
вызывает повреждение нервных стволов
и раздавливание мягких тканей, что
приводит к развитию параличей и некрозов.
5.
Нет записки с указанием времени наложения
жгута (в часах и минутах).
6.
Не осуществлена транспортная иммобилизация
и не введено обезболивающее средство.
7.
Жгут закрыт одеждой или поверх него
наложена бинтовая повязка, что
категорически запрещено. Жгут обязательно
должен быть виден.
Осложнения.
Наиболее опасным осложнением является
так называемый турникетный шок — одна
из разновидностей синдрома реваскуляризации.
Это тяжелое осложнение может привести
к смертельному исходу. Оно обусловлено
поступлением в кровь значительного
количества токсинов, которые образовались
в тканях ниже жгута. Развивается оно
после снятия жгута. Чрезмерно затянутый
жгут вызывает раздавливание мышц и
повреждение нервов, могут развиться
стойкие парезы (параличи) и атрофия
мышц. Длительно перетянутая жгутом
конечность нередко некротизируется. У
лиц, длительное время находившихся со
жгутом, снижается сопротивляемость
тканей инфекции и ухудшается регенерация.
Раны заживают медленно и часто
нагнаиваются. Прекращение поступления
кислорода в ткани создает благоприятную
почву для развития газовой гангрены.
Остановка
кровотечения подручными средствами.
При отсутствии стандартного жгута
временную остановку кровотечения на
месте происшествия можно осуществить
подручными средствами резиновым бинтом,
поясным ремнем, косынкой, шарфом,
галстуком, носовым платком, куском
материи и т. д. Нельзя применять тонкие
веревки и шнуры, проволоку, леску, нитки,
телефонным кабель, электропровод, так
как они глубоко врезаются в мягкие
ткани. Материал, пользуемый для жгута,
должен быть прочным, достаточной длины
(чтобы дважды обернуть поврежденный
сегмент конечности) и ширины.
Импровизация
кровоостанавливающего жгута поясным
ремнем. Ремень складывают в виде двойной
петли (кольца): вначале внешнюю, а под
ней — внутреннюю. Вводят во внутреннюю
петлю поврежденную конечность. Оказывающий
помощь правой рукой тянет свободный
конец ремня. При затягивании ремня обе
петли вращают по часовой стрелке. Левой
рукой поддерживают сегмент конечности
и фиксируют одежду, предупреждая ее
сдвигание вместе с ремнем.
Жгут
– закрутка. Импровизированный жгут
(косынка, шарф) складывают в виде
многослойной ленты и оборачивают вокруг
конечности. Концы связывают двойным
узлом. Между узлами вставляют палочку
и, вращая ее, затягивают жгут до полной
остановки кровотечения. Узлы завязывают
почти вплотную к поврежденной конечности,
а не на расстоянии от нее, так как в таком
случае не достигается хорошего натяжения
закрутки и кровотечение не останавливается.
Для предупреждения ущемления кожи при
закручивании и уменьшении боли под узел
подкладывают плотный валик. По ходу
магистральных сосудов под жгут — закрутку
предварительно следует подложить скатку
бинта или тугой ватно-марлевый валик.
Это в еще большей степени способствует
сдавлению сосудов и остановке кровотечения.
Палочку фиксируют бинтом вдоль конечности.
Можно зафиксировать палочку носовым
платком или, если есть возможность,
концами импровизированного жгута. О
времени наложения жгута-закрутки
обязательно делается отметка —
вкладывается записка.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
УДК 616.001-06 ББК 54.59
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ НАЛОЖЕНИИ ЖГУТА НА ПОЛЕ БОЯ
ТРУСОВВ.А., КУПЕРИНА.С., ГОМЕНЮКД.Т. ФГБОУВО РНИМУ им. Н.И. ПироговаМинздрава России, Москва, Россия
e-mail: a.silentium@mail.ru
Аннотация
В статье рассмотрена структура осложнений, возникающих после наложения жгута на поле боя, предложены способы их профилактики. Приведены результаты анализа литературных источников с 2000 по 2015 год.
Ключевые слова: жгут, профилактика осложнений, военная медицина, догоспитальная помощь, остановка кровотечения.
Актуальность. Согласно данным статистики, во время боевых действий ранения конечностей составляют от 47,9% до 59,1% [7] от общего количества ранений, из них до 50% [15] приходится на повреждения магистральных сосудов конечностей, требующих наложения жгута. Данный способ временной остановки кровотечения является жизнесохранающим, однако при определённых условиях может привести к ряду осложнений.
Цель работы. Выяснить структуру осложнений при использовании жгута и выявить способы их профилактики.
Материалы и методы. В ходе исследования был проведён анализ литературных источников с 2000 по 2015 год, посвящённых статистике применения жгутов в ходе различных военных конфликтов последних десятилетий и осложнений при их наложении.
Результаты исследования. Кровотечение всегда являлось одним из ведущих факторов летальности военнослужащих на поле боя. Боевые действия последних лет, несмотря на технический прогресс, не стали исключением [12]. Применение жгута является спасительной процедурой при массивной кровопотере, однако в условиях стресса, которому подвержены участники боевых действий, рациональное использование жгута затруднено. До 2,2% пострадавших доставляются в стационар с неправильно наложенными жгутами [5] в мирное время, во время боевых действий число таких пострадавших значительно возрастает до 47% [15]. Данное утверждение подтверждено статистикой, проанализированной в различных источниках, опубликованных по данной теме за последние годы, из которой следует, что
процент осложнений при использовании жгута составил от 50.8% до 86,3% (табл. 1). Из таблицы видно, что время наложения жгута в некоторых случаях превышает допустимые 2 часа в летнее время (1 час зимой) [4], в некоторых источниках так же указывается, что жгут на конечности с минимальными осложнениями может находится до 78 минут [15]. Самыми частыми ошибками при наложении жгутов являются: превышение длительности пребывания жгута, наложение «венозных» жгутов, неправильный уровень наложения жгутов, неадекватное давление на ткани, приводящее к их травматизации, а также жгуты, наложенные не по показаниям. Все это приводит к осложнениям в ходе лечения ранений.
Проанализировав литературные источники, мы приводим основные правила использования жгута:
1. Строгое следование показаниям. Жгут накладывается в случаях:
a) массивного жизнеугрожающего кровотечения из магистральных сосудов конечности, которое невозможно остановить другими способами, а также в случаях, когда источник кровотечения находится достаточно глубоко в тканях и нет возможности оказать локальное давление на кровоточащий сосуд,
b) угрозы смерти от гиповолемического шока [13],
0 при наличии инородного тела в конечности [15],
d) травматической ампутации с множественными участками кровотечения,
e) при недостатке ресурсов для обеспечения других методов контроля кровотечения,
Таблица
Количество осложнений при использовании жгута_
Автор и название статьи Выборка (количество раненых) Число раненых со жгутом Число раненых с осложнениями после наложения жгута Число неправильно наложенных жгутов Комментарии
J.C. Clasper [et al.] «Limb complications following prehospital tourniquet use» [14]. 22 (50%) 19 (86,3%) Неизвестно Время нахождения жгута на конечности составило от 19 до 150 минут. Больший процент инфекционных осложнений в группе пациентов с применением жгута: 32% против 4.5%. Осложнения: • глубокой инфекции (включая остеомиелит) — 7 (4) (применение жгута) против 1 (0) (без применения жгута); • отторжение кожного лоскута: 1 (применение жгута), против 0 (без применения жгута).
R. Schroll[et al.] «A multi-institutional analysis of prehospital tourniquet use» [10]. г- OS 175 (88%) 89 (50.8%) 40 (20%) Среднее время нахождения жгута на конечности составило 49,8 мин. Осложнения: • паралич нерва 12%; • кампартмент — синдром 17%; • инфекционные осложнения 17%; • реперфузионные поражения 7%; • ампутации 36%; • другие 11%.
Фокин Ю.Н. «Применение кровоостанавливающего жгута при боевых повреждениях конечностей» [8]. о 44 (42%) 24 (54,5%) Неизвестн о Основное осложнение -необратимая ишемия конечности, требующая ампутации (24 случая).
Самохвалов И.М. «Боевые повреждения магистральных сосудов диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации» [6]. Чечня: 93 23 (24,7%) 15 (65,2%) Неизвестно Среднее время нахождения жгута на конечности составило 2,5 часа. Восстановление кровоснабжения в конечности удалось добиться только у 34,5% раненых. Осложнения: • частота развития раневой инфекции 15% • необратимая ишемия конечности 21,7%; • частота ампутаций при поступлении 17,3%; частота послеоперационных ампутаций 21,8%.
Афганистан:251 128 (51%) 82 (64%) Неизвестно Среднее время нахождения жгута на конечности составило 2,5 часа. Восстановление кровоснабжения в конечности удалось добиться только у 36,0% раненых. Осложнения: • частота развития раневой инфекции 28% • необратимая ишемия конечности 16,4%; • частота ампутаций при поступлении 25,0%; • частота послеоперационных ампутаций 26,0%.
Итого: 9 00 392 (56%) 229 (58%) Как минимум
| Критическая ишемия и ампутации 50,6% ■ Инфекционные осложнения 20,9%
I Компартмент синдром 6,5%
Паралич нерва 4,5%
60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00%
0,00%
Вид осложнения
Рис. Структура осложнений
в ситуации «под обстрелом» при ранениях конечностей жгут является универсальным, быстрым и надёжным методом гемостаза. После эвакуации раненого в относительно безопасную или безопасную зону предпочтительна замена жгута на давящую повязку с использованием местных гемостатических средств или применение других способов временной остановки кровотечения [3].
2. Правильное исполнение техники наложения жгута: перед применением жгута следует убедиться, что другие методы остановки кровотечения такие, как возвышенное положение конечности, прижатие сосуда на протяжении, локальное прижатие сосуда, давящая повязка, тугая тампонада раны, создание локального давления в области раны способом «закрутки» являются неэффективными или невыполнимыми в данных условиях. (На каждом уровне необходимо использование местных гемостатических средств [13]).
a) Жгут накладывают на конечность выше раны: при кровотечении из артерий верхней конечности жгут расположить на верхней трети плеча; при кровотечении из артерии нижней конечности — на средней трети бедра.
b) Между жгутом и поверхностью должна быть прослойка из мягкой ткани или одежды.
с) На записке, засунутой под жгут или на видимом участке кожи обязательно указывается время наложения жгута [1].
3. Необходимо соблюдать меры предосторожности:
Время нахождения жгута на конечности должно составлять не более 2 часов (ишемия от 2 до 3 часов приводит к поражениям периферических нервов [15]; нахождение жгута более 6 часов приводит необратимым поражениям мышечной ткани и частым ампутациям [13]). Раненным со жгутами врачебная помощь должна оказываться как можно раньше. Основным способом профилактики осложнений применения жгута является обучение личного состава, которое повышает эффективность и целесообразность временной остановки кровотечения [2,9,11].
Выводы. В ходе нашего исследования мы выяснили, что применение жгута чревато высоким риском развития осложнений. Из всех случаев использования жгутов, рассмотренных в нашем исследовании 58% (табл.) (из них минимум 20% было наложено неправильно) сопровождались рядом осложнений в ходе лечения. В структуре осложнений преобладали критическая ишемия и ампутации (50,6%), а
также инфекционные осложнения (20,9%). Во многих случаях время пребывания жгута на конечности превышало допустимые 2 часа. Таким образом, жгут является
высокоэффективной, но весьма опасной мерой остановки кровотечений, поэтому должен применяться строго по показаниям. Устранив ошибки, которые совершают военнослужащие при использовании жгута (например, с помощью усиления контроля обучения личного состава), выполнив смену жгута на другие способы временной остановки кровотечения с использованием местных гемостатических средств и сократив сроки медицинской эвакуации, можно избежать высокого уровня инвалидизации в ходе боевых действий.
Список литературы
1. Безопасность жизнедеятельности: учебник / под ред. И.П. Левчука. — M.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 304 с.
2. XXXVI всемирный конгресс по военной медицине: итоги и выводы /В.А. Иванцов, А.М. Шелепов, В.В. Жидик //Вестн. Рос. Воен. — мед. акад. — 2006. — №1 (15). — С. 4-10.
3. Евич Ю.Ю. Тактическая медицина современной иррегулярной войны в особых условиях. Том 1. Пустыня /Ю.Ю. Евич M.: Русский Печатный Двор, 2018. — 148 с.
4. Наставление по оказанию первой помощи раненым и больным / Главное военно-медицинское управление Министерства обороны Российской Федерации — М: Издание военно-медицинской академии, 2000. — 23 с.
5. Рикун А.О. Обоснование применения симуляционного моделирования и компьютерных деловых игр в подготовке по военно-полевой хирурги: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / А. О. Рикун. — СПб, 2011. — C.146.
6. Самохвалов И.М. Боевые повреждения магистральных сосудов диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации: автореф. дис. … д-ра мед. наук /И.М. Самохвалов. — СПб, 1994. — 46 с.
7. Современная боевая травма и развитие средств индивидуальной бронезащиты/ Е.А Чернышов [и др.] // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2014. — №9-1. — С. 42-46.
8. Фокин Ю.Н. Применение кровоостанавливающего жгута при боевых повреждениях конечностей /Ю.Н. Фокин, В.К. Зуев, О.В. Пинчук //Военно-медицинский журнал. — 2009. — №6 — С. 19-21.
9. Хирургические уроки войны в Афганистане (1979-1989) и дальнейшее развитие военно-полевой хирургии / А.Б. Белевитин, И.А. Ерюхин, И.М. Самохвалов // Военная медицина в локальных войнах и вооружённых конфликтах: мат. всерос. науч. конф. — СПб.: ВМА, 2009. — С. 9-12.
10. A multi-institutional analysis ofprehospital tourniquet use / R. Schroll [et al.] // J. Trauma and Acute Care Surgery. — 2015.
— 79 (1) — P. 10-14.
11. An evaluation of combat application tourniquets on training military personnel: Changes in application times and success rates in three successive phases / A.Unlu [et al.] // J. Royal Army Medical Corps — 2015 — 161(4). — P.332-335.
12. Died of wounds on the battlefield: causation and implications for improving combat casualty care / B.J. Eastridge, M. Hardin, J. Cantrell [еt al.] // J. Trauma. — 2011. — Vol. 71(1 Suppl.). — P. 4-8.
13. Lee C. Tourniquet use in the civilian prehospital setting / C. Lee, K.M. Porter, T.J. Hodgetts // J. Emergency Medicine -2007. — 24 — P. 584-587.
14. Limb complications following pre-hospital tourniquet use / J.C. Clasper [et al.] // J. Royal Army Medical Corps — 2009. -155 (3). — P. 200-202.
15. Tourniquets for hemorrhage control on the battlefield: a 4-year accumulated experience / D. Lakstein [et al.] // J. Trauma.
— 2003. — Vol. 54. — Suppl. №2. — P. 28-37.
COMPLICATIONS DUE TO TOURNIQUETS APPLICATION AT A BATTLEFIELD
TRUSOV V.A., KUPERINA.S., GOMENYUKD.T. RNRMU, Moscow, Russia e-mail: a.silentium@mail.ru
Abstract
The article is devoted structure of complication due to tourniquet’s and ways of their prevention.
Keywords: tourniquet, prevention of complications, military medicine, prehospital care, stop bleeding, hemorrhage control, saving lives.
Если случилось отравление или сердечный приступ, получена травма или глубокий порез, необходимо вызвать скорую помощь. Согласно данным Росстата, только 61 % опрошенных ждали приезда медицинской бригады менее 20 минут. В остальных случаях ожидание длилось в среднем 40 минут. В этот период пострадавшему также необходима первая помощь. Часто от грамотности действий человека, оказывающего эту помощь, зависит жизнь пострадавшего.
Среди ваших знакомых вряд ли найдется тот, кто ни разу не читал, не слышал или не видел, как правильно делать искусственное дыхание, накладывать шину при переломе или жгут при кровотечении. Но мало кому приходилось применять эти знания на практике. Тем более правильно. И это приводило к осложнению состояния пострадавшего.
Какие ошибки чаще всего допускают при оказании доврачебной помощи?
1. Перемещение человека, получившего травмы.
Если пострадавший получил перелом при падении с высоты, ДТП или стихийном бедствии, каждое его передвижение, попытки поднять на ноги или изменить положение тела недопустимы. Из-за этих действий возникают кровотечения, смещение поврежденных позвонков, разрывы внутренних органов и спинного мозга. Передвижение пострадавшего допустимо только в экстренных ситуациях, например, при высокой вероятности взрыва автомобиля, в котором он находится.
2. Неверный или необоснованный массаж сердца.
Если обнаружили человека, потерявшего сознание, не спешите сразу начинать массаж сердца. Для начала проверьте пульс. Если получилось прочувствовать его, значит массировать сердце не нужно. Если пульсация отсутствует, то массаж сердца следует выполнять таким образом:
- надавливать основанием ладони, не отрывая руки от грудной клетки.
Правильное положение руки при массаже сердца: на 4 см выше от конца грудины. Другое расположение ладони может привести к перелому ребер;
- нажимать уверенными плавными толчками;
- надавливать только вертикально.
3. Применение жгута при каждом сильном кровотечении.
Большинство людей думает, что каждое сильное кровотечение останавливается только при помощи жгута. На самом деле он необходим только при повреждении артерии.
Если из раны обильно вытекает пульсирующая струя крови ярко-алого цвета, значит, повреждена артерия. Необходимо быстро остановить потерю крови, которая блокируется только перетягиванием артерии выше места повреждения.
Чем перетягивать при повреждении артерии:
- жгутом;
- ремнем;
- крепкой веревкой.
Правила наложения:
- жгут накладывается только при повреждении артерии при ранении плеча или бедра;
- должен находиться выше раны, но максимально близко к ней;
- накладывают только поверх одежды, тканевой или бинтовой подкладки;
- перед наложением жгут необходимо поместить за поврежденную конечность и растянуть;
- остановку кровотока обеспечивает первый оборот жгута. Каждый последующий оборот приблизительно наполовину перекрывает предыдущий;
- время наложения необходимо зафиксировать и передать врачу или указать в записке и поместить под жгут;
- наложенный жгут всегда должен быть виден. Его нельзя закрывать одеждой;
- артерия может быть пережата не больше 30 минут зимой и 60 минут летом;
- когда жгут наложен, конечность необходимо обездвижить и утеплить.
Что делать, если допустимое время наложения жгута закончилось, а скорая помощь не подоспела:
- пальцем прижать артерию выше жгута;
- снять его на 15 минут;
- слегка помассировать поврежденную конечность, если есть возможность;
- наложить жгут повторно немного выше предыдущего места;
- повторно пережать артерию жгутом можно максимум на 15 минут.
Если у пострадавшего кровотечение темного цвета, значит, повреждена вена и наложения тугой повязки будет достаточно.
4. Наклон головы назад при кровотечении из носа.
Если кровотечение из носа и удалось остановить наклоном головы назад, то избавиться от причины его появления таким способом не выйдет. В результате подобных действий кровь стекает в желудок и провоцирует другие осложнения.
Чтобы остановить кровоток, чаще всего достаточно опустить голову вперед и плотно закрыть ноздри ватными тампонами.
5. Попытки разжать зубы при судорогах.
Если у человека начался приступ эпилепсии, ни в коем случае нельзя разжимать ему челюсти. Тем более твердыми предметами. Такие действия наносят вред зубам и могут привести к перекрытию трахеи.
Правильные действия при приступе эпилепсии:
- пострадавшего повернуть на бок;
- обеспечить сохранение позы до прекращения приступа.
6. Нанесение масла на ожоги.
Смазывание ожога маслом не облегчает состояние пострадавшего. Это бесполезная трата времени.
Ожог обрабатывается прохладной водой. Таким образом снижается температура поврежденных тканей. Далее на пораженный участок наносится специальная мазь.
7. Самостоятельное вправление вывихов непрофессионалом.
Человек без медицинского образования не способен определить, какая именно травма получена пострадавшим: ушиб, перелом или вывих. Поэтому самостоятельно вправлять что-либо опасно. Такие действия приводят к усугублению проблемы, а не ее решению. Правильные действия: дождаться приезда скорой помощи.
8. Неверное наложение шины.
Чаще всего люди, оказывающие доврачебную помощь, допускают следующие ошибки при наложении шины:
- стремятся выправлять место перелома;
- не накладывают тканевую прокладку между шиной и конечностью;
- ограничиваются фиксацией только участка с переломом. Правильно: обездвижить и прилегающие суставы.
9. Хлопки по спине поперхнувшегося.
Хлопать по спине пострадавшего опасно. Постукивания приводят к проникновению постороннего предмета глубже в дыхательные пути.
Безопасные действия:
- руками обхватить подавившегося сзади;
- резко надавить на солнечное сплетение.
10. Самостоятельное удаление травмирующего предмета из раны.
Обнаружили в ране у пострадавшего режущий предмет: осколок стекла, кусок металла или пластика? Не извлекайте его самостоятельно: он может сдерживать кровотечение. Удалять травмирующие предметы из раны может только врач через проведение операции.
Запомните эти распространенные ошибки, которые допускаются при оказании доврачебной помощи. Они осложняют состояние пострадавших и могут привести к летальному исходу. Облегчайте их самочувствие до приезда бригады скорой помощи правильно.