Ошибки техника при изготовлении шинирующих протезов при переломах челюстей

Шинирование челюсти – это ее фиксация в неподвижном состоянии. К такой мере прибегают ортопеды  при переломах кости, что гарантирует правильное срастание и ускоряет процесс реабилитации. Лечение пациентов с такой травмой вызывает сложности. Методика шинирования позволяет добиться абсолютной иммобилизации, сводит риск осложнений к минимуму.

Виды шинирования челюсти

Вид шинирования определяет врач в индивидуальном порядке, в зависимости от сложности перелома.

На выбор метода влияют такие факторы:

• смещение отломков;
• дробление кости;
• степень повреждения зубов и мягких тканей;
• местно локализации перелома;
• возможность реконструкции костных отломков или остеосинтез (внедрение искусственных фиксаторов).

Как проходит наложение шины при переломе челюсти

Все манипуляции по установке фиксирующей конструкции проводят под местным обезболиванием.

Одностороннее шинирование

Эффективным способом шинирования при переломе нижней челюсти является односторонняя фиксация. Для создания неподвижности используют конструкции из изогнутых проволок. Их закрепляют у основания коронки жевательных зубов для фиксации челюсти в анатомически правильном положении.

Способ частично сохраняет физиологическую подвижность, которая необходима для жевания. Это щадящий метод лечения, который не доставляет пациентам сильного дискомфорта.

Двухстороннее шинирование

Шина устанавливается на верхнюю и нижнюю челюсть. Для репозиции костных фрагментов используют гладкие скобы или шины с распорочным изгибом. Конструкция крепится с помощью зацепных петель и имеет межчелюстные тяги.

Такие иммобилизационные средства готовят для каждого пациента отдельно. При правильном изготовлении шина должна:

• проходить по линии шеек зубов;
• прикасаться к каждому зубу;
• в точности повторять кривизну прикуса;
• не должна травмировать десневые сосочки;
• не должна пружинить.

При двустороннем шинировании также применяют шину Васильева – лента с зацепными петлями из нержавеющей стали.

Двухчелюстное шинирование

Для одновременной фиксации обеих челюстей используют парные элементы – конструкции с крючками и резиновыми кольцами для плотного прижатия костей, стягивания.

С целью лечения переломов со смещением пациентам устанавливают конструкции с распорками. Они предотвращают деформацию зубного ряда и самой челюсти. Эластичные лигатуры безопасные, надежные и простые в наложении на травмированные участки.

Показания к двусторонней иммобилизации

• полный разлом верхней челюсти;
• множественные переломы;
• риск внутричерепных осложнений.

Перед шинированием

Перед лечебной иммобилизацией проводят тщательную диагностику, выявляют степень разрушения челюсти, целостность зубов.

Случаи, при которых зубы могут удалить:

• выраженное расшатывание зуба с надломом корневой зоны;
• повреждение с последующим гнойным воспалением;
• зуб, не подлежащий эстетическому восстановлению;
• вколачивание в челюсть;
• если зубы мешают установке шин.

Если есть возможность сохранить свои зубы, пациентам проводят процедуру шунтирования челюсти. Зубной ряд фиксируют с помощью приспособлений, позволяющих надолго сохранить их неподвижность. Если зубные корни отходят от лунок, не прилегают плотно к мягким тканям – это прямое показание к шунтированию.

Используемые материалы

В большинстве случаев применяют лигатурную проволоку из нержавеющей стали, меди. Это доступный и недорогой способ восстановления целостности костей.

Если отломки смещены, используют средства для остеосинтеза – мини-пластины, шурупы, винты, скобы со специально заданными свойствами. При оскольчатых переломах нижней челюсти применяют быстротвердеющие пластмассы.

Как проходит лечение

Шинирование челюстей при переломах – это начальный этап продолжительного лечения и реабилитации. Сложность наложения фиксаторов зависит от выбранной конструкции.

При неосложненных переломах на челюсть накладывают шину, закрепляют ее на жевательных зубах. Если происходит иммобилизация  двух челюстей, их соединяют резиновыми лигатурами, что обеспечивает неподвижность.

Алгоритм наложения шины Тигерштедта (назубная):

1. Подкожно ввести атропин, это снизит выработку слюны во время проведения манипуляции.
2. Провести местную анестезию
3. Шину изгибать постепенно, слева направо (некоторые врачи изгиб начинают с места перелома).
4. Во время изгибания шину держат правой рукой с помощью специальных крампонных щипцов, левой рукой задают нужную форму.
5. После примерки на зубах, дальнейшее формирование шины производится не во рту.
6. Готовая шина должна прилегать к каждому зубу и располагаться в нижней половине коронки.
7. Конструкцию фиксируют лигатурной проволокой (закручивают по часовой стрелке).

Остеосинтез – хирургический метод лечения переломов. Он проводится открытым и закрытым способом. Бывает очаговый (фиксатор пересекает щель разлома) и внеочаговый (фиксаторы крепятся над переломом) остеосинтез.

Сколько ходить с шинами при переломе челюсти

Процесс сращения костей  — длительный. С учетом трудностей создания абсолютной неподвижности, больших рисков повторного смещения костных отломков  больные вынуждены носить конструкцию во рту несколько месяцев.

При частичном переломе или  трещине иммобилизация может длиться 1,5-2 месяц при условии строгого соблюдения режима и выполнении всех рекомендаций врача. Восстановление после осложненных травм длится от 6 месяцев до года. Все это время больной вынужден носить фиксаторы.

Длительное обездвиживание также показано при массивном повреждении зубов. Возвращение зубного ряда в нормальное состояние занимает не менее 12 месяцев. При уменьшении этого срока сохраняется подвижность корневой зоны.

Когда снимают шины

Показание к снятию шин – рентгенологический снимок, подтверждающий полное сращение костей, образование костной мозоли. Перед тем, как снять шину, лечащий врач также учитывает вероятность развития посттравматических осложнений – вторичное смещение отломков, ложный сустав, деформация челюстей.

После оценки всех факторов, результатов анализов, доктор принимает решение, когда снимут шины.

Как снимают шины после перелома челюсти

После продолжительного ношения конструкции во рту у пациентов может возникнуть вопрос, больно ли снимать шину с челюсти. У специалистов эта манипуляция не вызывает сложности.

Затруднения могут возникнуть при развитии контрактур (ограничение движений в нижнечелюстном суставе). При необходимости открыть рот возникают болевые ощущения разной интенсивности. Это неизбежные последствия при длительной неподвижности сустава.

Некоторые люди испытывают только дискомфорт. Это зависит от того, сколько они ходили с конструкцией в ротовой полости, болевого порога нервной системы.

После снятия шин в обязательном порядке проводят профессиональную гигиеническую чистку (санацию) ротовой полости. При обнаружении хронических очагов инфекции (кариес) пациент проходит стоматологическое лечение.

Восстановительный период

Период восстановления функциональности челюстей зависит от таких факторов:

• степень тяжести, вид перелома;
• продолжительность лечения;
• отсутствие или наличие осложнений;
• возраст пациента;
• наличие сопутствующих внутренних болезней.

Возвращение полноценного функционирования сустава не всегда возможно. Здесь на первый план выходит ответственность и исполнительность самого пациента. Чтобы вернуть здоровую работу челюсти, необходимо строго соблюдать все прописанные рекомендации. Длительная, скрупулезная реабилитация – залог нормальной деятельности челюстных суставов.

Реабилитационные мероприятия:

• ЛФК для разработки суставов. Все упражнения выполняются с полной амплитудой даже при болевых ощущениях;
• регулярные курсы лечебного массажа;
• физиотерапевтические процедуры – аппликации парафина, грязелечение, ультразвук, электрофорез с кальцием, УФ-облучение в зимнее время;
• щадящая пища.

Правильное питание после шинирования

После снятия шин важно правильно питаться в домашних условиях. Принимаемая пища должна быть мягкой, перетертой, вареной или запеченной, не требующей активного пережевывания.

После длительного нахождения фиксаторов во рту у пациентов часто развивается чувствительность зубной эмали. Поэтому не рекомендуют употреблять горячую, холодную, кислую, соленую, острую пищу.

На фоне жидких блюд постепенно вводится пюреобразная еда. Можно употреблять запеченные овощи, фрукты, рыбу. Первое время исключить мясо, включая нежные сорта птицы. Отварное мясо можно измельчать блендером и употреблять в составе супов, в качестве пюре.

Чтобы человек получал необходимое количество полезных нутриентов, в рацион вводят белковые коктейли, творог, муссы из каш, пудинги с грибами, яйцами, рисом, сыром, молотыми орехами.

Рекомендации по питанию:

• первое время используйте трубочку для употребления пищи;
• обогатите рацион кальцием;
• обеспечьте высокую калорийность приготовленных блюд;
• восполняйте потребность организма в полезных веществах с помощью витаминных комплексов в виде растворимых шипучих таблеток Омега-3 в жидкой форме.

Шинирование челюстей при переломах – единственный эффективный способ лечения травмы. Методику используют во всех передовых отечественных и зарубежных клиниках. Обездвижение создает дискомфорт на протяжении всей терапии и сопряжено с посттравматическими осложнениями. При качественном лечении и правильной реабилитации человек со сломанной челюстью полностью восстанавливается и возвращается к нормальной деятельности.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Артюшкевич Александр Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск

Artyushkevich A.S. Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Mistakes and complications in the treatment of mandibular fractures

Резюме. В статье приводится перечень ошибок и возникающих в связи с ними осложнений при проведении ортопедического и хирургического лечения переломов. Профилактикой осложнений является тщательная клиническая оценка перелома, выбор адекватного метода лечения и соблюдая всех этапов шинирования или остеосинтеза. Ключевые слова: остеосинтез, назубная шина, фиксация отломков, осложнения перелома.

Современная стоматология. — 2016. — №4. — С. 40-41. Summary. The article describes mistakes and complications conservative methohs of treatment mandible fractures and osteosynthesis. Profilactic of this comlications are consist of choice effective and adeguate method of treatment. Keywords: osteosynthesis, fragments fixation, complications of fracture, wire fixation. Sovremennaya stomatologiya. — 2016. — N4. — P. 40-41.

Переломы нижней челюсти относятся к числу наиболее тяжелых повреждений лица и челюстей и составляют 75-90% [2]. Осложнения переломов связаны с различными факторами и, в частности, видом, тяжестью перелома, сроком оказания помощи пострадавшим, качеством проводимого лечения и др. Нередко осложнения возникают в результате допущенных врачебных ошибок на этапах оказания помощи пострадавшим. Анализ возможных ошибок и наиболее типичных осложнений при данном виде травм позволит избежать их в дальнейшем.

На первом этапе оказания первичной врачебной помощи наиболее частыми ошибками являются недообследование пациентов с полученными травмами, отсутствие полноценного рентгенографического обследования. Рентгенография в разных проекциях позволяет диагностировать косые, поперечные, полные, неполные переломы разной локализации, и в том числе локализующиеся в области основания суставного отростка. Проводимое рентгенологическое исследование в двух проекциях, боковой и фасной, позволяет не только установить факт перелома, но и определить характер и степень смещения костных фрагментов, топографию щели перелома по отношению к зубам, наличие костных сколков, фрагментов сломанных корней зубов, наличие периапикальных очагов, хронических инфекций и др. Рентгенография в разных проекциях является наиболее информативной, так как позволяет опре-

делить истинное смещение отломков во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях. Отсутствие четкого представления о положении фрагментов кости является наиболее частой ошибкой в выборе способа лечения перелома, когда вместо остеосинтеза, который позволяет открыто под визуальным контролем репонировать костные фрагменты, применяют обычное бимаксилярное шинирование, не позволяющее точно сопоставить отломки при их смещении.

Другой частой ошибкой является недооценка важности временной транспортной имобилизации нижней челюсти. Практика многих лет лечения пациентов показывает, что почти все они при поступлении в стационар из поликлиники или районной больницы не обеспечены должным видом оказания помощи. Временная иммобилизация челюсти на догоспитальном этапе позволяет обездвижить костные фрагменты, частично снизить болевой синдром, снизить риск кровотечения, уменьшить инфицирование щели перелома и развитие воспалительных осложнений в виде нагноения костной раны, развития травматического остеомиелита. Ошибки при лечении данной категории

Рис. 1. Короткие назубные шины

пациентов встречается и при оказании специализированной помощи, начиная от неправильного выбора способа лечения и заканчивая послеоперационным лечением. Чаще всего ошибки при выборе метода лечения связаны с недооценкой состояния зубных рядов, отдельных зубов, состояния маргинального и апикального периодонта, а также степени смещения костных фрагментов. Неполноценный зубной ряд (на одном фрагменте отсутствуют зубы или находится один зуб) требует проведения остеосинтеза. Тяжелая форма генерализованного периодонтита, также сужает показания к шинированию. Наиболее часто остеосинтез проводят при значительном смещении костных фрагментов. Серьезной ошибкой при ортопедическом лечении симфизарных и парасимфизарных переломов является использование гладкой шины-скобы. Исходя из биомеханики переломов, гладкую шину-скобу можно использовать только при неполных, функционально-стабильных переломах. Данный вид шинирования не обеспечивает жесткой фиксации отломков при функционально нестабильных переломах. Шина-скоба не в состоянии нейтрализовать переменные деформации сжатия и растяжения, а также скручивающий момент сил при переломах в подбородочном отделе. Это приводит к подвижности фрагментов и развитию осложнений в виде травматического остеомиелита и нарушению консолидации. При выборе моношины в таком случае предпочтение должно быть

отдано язычной или вестибуло-язычной шине. Альтернативным выбором является обычное бимксилярное шинирование (при наличии полноценных зубных рядов).

В технологии шинирования одним из основных незыблимых правил является изготовление шины на протяжении всего зубного ряда (рис. 1). Короткие шины не обеспечивают равномерного распределения нагрузки на зубы и полноценного межчелюстного вытяжения, особенно при сложных двойных и множественных переломах. Вторым правилом является изгибание зацепных крючков. Непропорционально большие зацепные крючки, изогнутые на индивидуальных шинах, травмируют десну, слизистую оболочку губы, могут вызвать гингивит, вызывать глубокие пролежни. Большое расстояние между зацепными крючками также не позволяет равномерно нагрузить зубы, что травмируют периодонт. Грубой ошибкой шинирования является то, что алюминиевые или стальные шины фиксируют при помощи медной проволоки. Интенсивное окисление разных металлов в полости рта приводит к развитию острого язвенно-некротического гингивита (рис. 2). Кроме того, окислы меди, алюминия являются агрессивными, вместе со слюной, пищей попадают в желудочно-кишечный тракт, что неблагоприятно сказывается на его слизистой оболочке и организме в целом. Острые выступающие концы шин, не фиксированные лигатурами, травмируют слизистую оболочку щек, десны. Это может быть незамеченным для пациента при повреждении нижнего луночкового нерва, когда наступает онемение губы. При проведении оперативного лечения переломов ошибки могут быть связаны с неправильным выбором места расположения фиксатора (край челюсти). Оптимальным местом является альвеолярный отдел, где превалирует деформации растяжения. С позиций биомеханики это наиболее оптимальное место. Подбородочный отдел наиболее сложный в плане функциональных деформаций, требует проведения остеосинтеза при помощи двух параллельных пластин или пластины в виде рамки (рис. 3). Для надежной фиксации пластина должна быть тщательно адаптирована к неровной поверхности кости. Ошибкой этого этапа остеосинтеза является то, что припасовку пластины делают в по-

Рис. 3. Оптимальные участки для расположения минипластин

Рис. 4. Перелом минипластин

Рис. 5. Перелом сверла во время остеосинтеза

лости рта, уже зафиксировав пластину на одном из фрагментов. Это также может приводить к вырыванию ранее зафиксированных шурупов. В период формирования канала необходимо охлаждать сверло физиологическим раствором во избежание ожога кости. Другим видом ошибок на данном этапе остеосинтеза при помощи пластин является нарушение технологии формирования канала под шуруп. Выбранное направление сверла, когда уже канал и частично сформирован, не следует менять, так как это неизбежно «разбивает» канал под шуруп и фиксация пластины становится проблематичной. Тщательно припасованная пластина не должна иметь острых краев. В противном случае это приводит к прорезыванию пластины.

Многократное изгибание и разгибание пластины может приводить к ее перелому (рис. 4). К осложнениям остеосинтеза относится перелом не только пластины, но и сверла (рис. 5). Сломанное сверло так же, как и сломанная пластина должны быть удалены из кости. При формировании канала под шуруп винт, сверло могут повредить корень зуба, находящийся рядом со щелью перелома. Учитывая это, необходимо делать канал под шуруп в межкороневой перегородке или дистальнее, или медиальнее корня зуба. Для этого выбирают пластинку необходимого размера и формы. При свежих переломах целесообразно накануне операции остеосинтеза провести бимаксилярное шинирование с межчелюстным вытяжением. Опыт показывает, что в таком случае гораздо легче осуществить репозицию отломков. В послеоперационном периоде межчелюстная иммобилизация на протяжении несколько суток нужна для дополнительного обездвиживание отломков.

Неправильно выбранные показания для консервативного или оперативного метода лечения перелома, а также ошибки, допущенные при лечении, могут приводить к серьезным осложнениям.

Так, причиной нарушения прикуса чаще всего бывает неправильно выбранный метод лечения перелома — ортопедический вместо оперативного. Плохо проведенная репозиция и недостаточно надежная фиксация отломков приводят к развитию воспалительных осложнений в виде травматического остеомиелита. Другой причиной развития данного осложнения может быть периодонтитный зуб в щели перелома. Недостаточное обездвиживание отломков может приводить к замедленной консолидации, формированию ложного сустава. Учитывая это, избежать осложнений можно путем выбора адекватного к конкретной клинической ситуации способа лечения, соблюдения всех правил шинирования или осуществления остеосинтеза.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Артюшкевич А.С. Травмы и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. — Минск, 2016. — 251 с.

2. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области. — М., 2003. — 444 с.

3. Schultz R.C. Facial injures year book medical Publishers. — Chicago, 1998. — 682 р.

Поступила 19.08.2016

Шинирующий протез нужен в том случае, если у пациента начались следующие проблемы с зубами:

— подвижность одной или нескольких единиц;

— неприятные и болевые ощущения;

— неприятный запах изо рта;

— кровоточивость.

Все эти трудности решаются, например, при помощи бюгельных систем с эффектом фиксации задействованных проблемных участков. Рассмотрим подробнее аспекты изготовления подобных конструкций и специфику их использования.

Изготовление каркаса бюгельного протеза и прочих составляющих

Все шаги, предшествующие установке конструкции в ротовой полости делятся на клинические и лабораторные. В процессе они чередуются и иногда дополняются, например, в случае выявления ошибок или при сложной анатомии, когда необходимо уточнение или исправление ряда параметров.

Вот основные пункты:

— обследование. На данном этапе стоматолог проводит доскональное обследование, выявляет недуги ротовой полости, пролечивает их, оценивает перспективы установки выбранной конструкции. Важно в ходе обследования выявить анатомические особенности, которые влияют на конструкцию и ее использование. 

Такие параметры могут быть следствием врожденных или приобретенных характеристик, в том числе, как следствие травмы;

— если прогноз установки шинирующей системы положительный, то снимаются оттиски. Необходимы отпечатки обеих челюстей, которые формируются за счет индивидуальной ложки. В случае с рассматриваемой конструкцией требуется по два оттиска с каждой челюсти;

— после схватывания оттискного материала создаются по отпечаткам модели из гипса. Используются для этого высокопрочные марки, например, мраморный гипс, который не разрушается при манипуляциях;

— на поверхность слепка наносится рисунок каркаса шинирующего протеза в виде контура;

— затем опорная система моделируется и изготавливается заготовка для литья;

— формируется литниковая система, которая позволяет с высокой точностью создать каркас из металла. Обычно для этого используются легкоплавкие сплавы, которые проще в обработке и позволяют за короткий период создать опору с высокой точностью. После высокотемпературного этапа поверхность заготовки шлифуется и полируется, важно передать такую поверхность и фактуру, которая будет точно прилегать и не вызовет неприятных ощущений при ношении. 

Основная задача каркаса — это фиксация коронок и крепежных деталей, а так же равномерное распределение нагрузки в процессе эксплуатации;

— на модели каркас припасовывается, что позволяет получить заготовку, идентичную финальной, но без базиса и искусственных единиц;

— далее моделируется базис и устанавливаются зубы;

— конструкция примеряется в ротовой полости пациента, выявленные недостатки корректируются. Для этого задействуется обычный ручной инструмент, которым сошлифовываются недостатки и полируется участок обработки;

— воск заменяется пластиком, проводится финальная обработка: шлифовка/полировка;

— бюгельная конструкция накладывается и припасовывается.

Изготовление бюгельного протеза на огнеупорной модели

Если каркас протеза формируется цельнолитым, допускается использовать для отливки огнеупорную модель. 

В этом случае последовательность действий и оборудование для работы несколько отличается:

— после формирования моделей из прочного гипса они размечаются параллелометром. Это позволяет выявить параллельность поверхностей единиц по отношению друг к другу;

— подготавливается модель для репродукции, которая фиксируется в специальной кювете. В одно из отверстий собранной системы заливается гидроколлоид. После отверждения массы кювета раскрывается и модель извлекается;

— после удаления модели в центре слепка фиксируется полый металлический конус. Далее отливается модель из огнеупорной массы, чтобы избежать появления пор и полостей задействуется вибрационный столик;

— гидроколлоидная масса отделяется от полученного отображения заготовки, а освобожденная от состава модель устанавливается в муфельной печи. На этом этапе проводится ее сушка при определенном температурном режиме;

— следующим шагом является упрочнение в специальном растворе, на охлажденной поверхности моделируется восковой каркас будущей шинирующей системы;

— далее на несущей основе из стандартных восковых заготовок фиксируются литники;

— обработанная модель накрывается кюветой, которая заполняется упаковочной массой, стойкой к воздействию высокой температуры;

— когда упаковочная масса затвердела, воск выплавляется, в муфельной печи заготовка нагревается до отметки в 1200 градусов;

— в горячую кювету заливается предварительно расплавленный металл, этот этап можно реализовывать несколькими методами. Техник выбирает оптимальный способ, исходя из параметров конструкции и используемого сырья;

— остывание полученной заготовки проходит в муфельной печи, которая так же была разогрета. Постепенное охлаждение позволяет исключить появление участков с внутренним напряжением и неравномерно распределенными по объему характеристиками;

— после охлаждения из кюветы извлекается отливка, каркас обрабатывается, шлифуется и полируется до получения необходимой чистоты и гладкости поверхности. На первой модели шинирующая конструкция проверяется, фиксируются искусственные единицы, восковой базис заменяется на пластиковый.

Изготовление бюгельного протеза на кламмерной фиксации

Помимо конструктивных особенностей протеза важно правильно подобрать методику его фиксации. 

Один из вариантов – это кламмеры, то есть специальные крючки с помощью которых происходит зацепление с единицами в установленном положении. Именно эти компоненты выступают в роли шинирующих, их форма зависит от собранных клинических данных, а так же от необходимости объединить сохранившиеся единицы в цельную систему. 

Кроме того, правильно просчитанная конструкция снимает травмирующее действие при горизонтальных и вертикальных смещениях, в процессе пережевывания пищи.

Модели, для определения оптимального положения в процессе создания бюгельного протеза, совмещают в положении центральной окклюзии. Это позволяет выявить оптимальное расположение накладок, перемычек, которые соединяют оральные и вестибулярные части конструкции, перекидные элементы.

Необходимо своевременно подготовить конструкцию, оставив места для окклюзионных компонентов, в противном случае эти участки могут оказаться слишком тонкими и в процессе службы протеза быстро сломаются, либо негативно отразятся на окклюзионных взаимоотношениях рядов.

Бюгельный протез — виды и цены

Бюгельный протез представляет собой довольно древнее изобретение, запатентовано оно было немцем, а первые схожие конструкции датированы еще временами египетских фараонов. 

Клинико лабораторные этапы изготовления телескопической коронки

Более сложным и дорогостоящим является установка на телескопические крепления, однако, это наиболее эффективный и надежный метод. В этом случае используются двойные коронки с внутренней и внешней частью. Внешняя передает естественный вид зуба, она надвигается на внутреннюю опорную деталь. 

Второй компонент – это металлический колпачок, который фиксируется на препарированной культе зуба, посадка на цемент.

Надежность метода достигается за счет того, что внешний колпачок крепится к бюгельному протезу и при контакте с посадочным местом имеет большую площадь соприкосновения. Таким образом исключаются смещения, система представляет собой практически монолитную жесткую структуру.

Опорные единицы в этом случае препарируются по аналогичной схеме, как в случае создания литой коронки. Культя получается коническая с небольшим уклоном или цилиндрическая, но на жевательной и апроксимальной поверхности объем материала срезается больше. Это необходимо для обеспечения места для двойной коронки без нарушения естественных взаимоотношений.

Наружный колпачок короче внутренней коронки до 0,5 мм, для их качественного совмещения необходима высокая точность подгонки. Добиться таких показателей позволяет принцип cad cam 3d и фрезерование после компьютерного моделирования.

Этапы изготовления бюгельного протеза на замках и балках

Если используются механические замки для крепления шинирующей системы, то речь идет о аттачментах. На опорной единице фиксируется матрица или негативная часть замка, на протезе – патрица или позитивная часть. В настоящее время применяется большое количество различных конструкций этого типа.

При протезировании включенных дефектов часто используют балочные крепления, которые представляют собой несъемную опору из коронок, между которыми расположена штанга или балка. В базисе создается контрштанга, с точностью повторяющая форму штанги.

Ортопедическое лечение переломов челюстей

Повреждения лица и челюстей могут быть
огнестрельного и неогне­стрельного
происхождения. Различают следующие
основные виды неог­нестрельных
повреждений челюстно-лицевой области:

1) изолированные повреждения мягких
тканей с нарушением цело­стности
кожных покровов лица и слизистой оболочки
полости рта (прони­кающие в полость
рта);

2) повреждения мягких тканей и костей
лица с нарушением целост­ности кожных
покровов или слизистой оболочки полости
рта или закры­тые повреждения костей
лицевого скелета;

3) повреждения мягких тканей и костей
лица (открытые и закрытые), сочетающиеся
с повреждением других областей тела.

Повреждения костей лица многообразны.
В целях статистической об­работки
материалов клинических наблюдений,
диагностики и лечения пе­реломов
Б.Д.Кабаков, В.И.Лукьяненко и П.З.Аржанцев
дают рабочую клас­сификацию повреждений
костей лица:

I. Повреждения зубов (верхней и нижней
челюсти):

II. Переломы нижней челюсти:

А. По характеру:

• одинарные |

• двойные г односторонние

• множественные J
или двусторонние Б. По локализации:

• альвеолярной части

• подбородочного отдела тела челюсти

• бокового отдела тела челюсти

• угла челюсти

• ветви челюсти (собственно ветви,
основания или шейки мыщелкового отростка,
венечного отростка).

III. Переломы верхней челюсти:

• альвеолярного отростка

• тела челюсти без носовых и скуловых
костей

• тела челюсти с носовыми костями
(черепно-мозговое разъединение).

499

IV. Переломы скуловой кости и дуги:
i

• скуловой кости с повреждением стенок
гайморовой пазухи или без повреждения

• скуловой кости и дуги

• скуловой дуги

V. Переломы носовых костей

(со смещением или без смещения отломков)

VI. Сочетанные повреждения нескольких
костей лица

(обеих челюстей, нижней челюсти, скуловой
кости и т.п.).

VII. Сочетанные повреждения лица и других
областей тела.

Огнестрельные переломы костей лица
носят оскольчатый характер, имеют
различную локализацию и возникают в
месте непосредственного действия
ранящего снаряда, а не по линиям слабых
мест. В.Ю.Курлянд-ский делил их на 4
группы:

1. Переломы альвеолярного отростка
(частичный перелом или де­фект, полный
отрыв или дефект).

2. Суборбитальные переломы (перелом или
дефект в пределах зуб­ного ряда со
вскрытием верхнечелюстной пазухи
гайморовой полости) и дефектом неба,
односторонний перелом со вскрытием
гайморовой поло­сти и дефектом неба,
двусторонний перелом со вскрытием
гайморовых полостей, дырчатый перелом.

3. Суббазальные переломы (отрыв всей
верхней челюсти или отрыв и раздробление
ее).

4. Переломы отдельных костей лицевого
скелета (перелом или де­фект носовых
костей, перелом или дефект скуловой
кости).

Лечение переломов имеет две конечные
цели: восстановление ана­томической
целостности и восстановление полноценной
функции постра­давшего органа. Это
решается: 1) сопоставлением отломков в
правильное положение (репозиция) и 2)
удерживанием их в этой позиции до
за­живления перелома (иммобилизация).
Обе эти задачи решаются ортопе­дическим
или хирургическим способами.

Репозиция отломков челюсти может
осуществляться ручным путем после
анестезии, с помощью аппаратов и
хирургическим путем (кровавая или
открытая репозиция). Основным методом
лечения переломов челюс­тей в настоящее
время является ортопедический метод,
предусматриваю­щий решение лечебных
задач с помощью шин-аппаратов. В систему
ме­роприятий по реабилитации больных
с травмами челюстно-лицевой обла­сти
входят также физиотерапевтическое
лечение и лечебная гимнастика. Лечение
огнестрельных переломов челюстей
включает: 1) первичную об­работку раны,
2) репозицию и иммобилизацию отломков,
3) мероприятия по борьбе с инфекцией, 4)
костную пластику, 5) пластику мягких
тканей, 6) мероприятия по профилактике
с контрактурами.

500

Первая врачебная помощь при переломах
челюстей (транспортная иммобилизация)

Первая врачебная помощь при переломах
челюсти заключается во временном
закреплении отломков в неподвижном
состоянии. Это необхо­димо проводить
для остановки кровотечения или его
предупреждения, а также для прекращения
боли. Временное шинирование отломков
является одним из средств борьбы с
шоком. Врачебная помощь при переломах
че­люстей в военное время оказывается
на этапах эвакуации раненых в
че-люстно-лицевую область. В мирное
время транспортную иммобилизацию
отломков осуществляют до оказания
больному специализированной по­мощи
врачи участковых больниц и станций
скорой помощи.

Для создания неподвижности отломков
применяют транспортные ши­ны. Самой
распространенной и простой является
жесткая подбородочная праща. Она
применяется на короткий срок (2-3 дня)
при переломах верх­ней и нижней
челюстей, когда имеется достаточное
число зубов, удержи­вающих межальвеолярную
высоту. Жесткая подбородочная праща
состоит из головной повязки и пластмассовой
подбородочной пращи. В пращу по­мещают
слой ваты и прикрепляют ее резиновыми
тяжами к головной по­вязке с достаточной
тягой.

Для иммобилизации отломков нижней
челюсти и при переломах аль­веолярного
отростка верхней челюсти применяют
также лигатурное свя­зывание челюстей.
Лигатурой служит бронзо-алюминиевая
проволока толщиной 0.5 мм. Существуют
несколько способов наложения проволоч­ных
лигатур по Айви, Вильга, Гейкину, Лимбергу
и др. (рис.209). Лигатур­ное связывание
челюстей должно сочетаться с наложением
подбородоч­ной пращи.

Рис. 209.
Межчелюстное связывание зубов: а — по
Айви; б — по Гейкину; в — по Вильга.

При переломах беззубых челюстей в
качестве транспортной шины мо­гут
быть использованы съемные протезы
больных, если атрофия альве­олярных
отростков умеренная, а окклюзия
искусственных зубов хорошая. Однако и
в этом случае обязательно наложение
подбородочной пращи.

501

Специализированная помощь при переломах
челюстей

Ортопедическое
лечение переломов альвеолярного отростка

Чаще всего наблюдаются переломы
альвеолярного отростка верхней челюсти.
Они могут быть со смещением и без
смещения. Направление смещения отломка
обусловлено направлением действующей
силы. В ос­новном отломки смещаются
назад или к средней линии.

При переломах альвеолярного отростка
без смещения применяется одночелюстная
алюминиевая шина (гладкая проволочная
скоба) (рис.210). Она изгибается по зубному
ряду с вестибулярной стороны и фиксируется
к зубам лигатурной проволокой. При
свежих переломах со смещением от­ломки
вправляются одномоментно под анестезией
и закрепляются одно­челюстной
проволочной шиной. При несвоевременном
обращении паци­ента к врачу отломки
становятся тугоподвижными и вправить
их одномо­ментно не удается. В этих
случаях применяется внутриротовое и
внерото-вое вытяжение.

Рис.
210. Проволочные шины по Тигерштедту: а
— гладкая шина-скоба; б — гладкая шина с
распоркой; в — шина с крючками; г — шина
с крючками и наклонной плоскостью; д —
шина с крючками и межчелюстной тягой;
е — резиновые кольца.

При переломах в боковых отделах
альвеолярного отростка можно применять
пружинящую дугу Энгля, которая
настраивается таким обра­зом, чтобы
переместить зубы вместе с альвеолярным
отростком в напра­влении, нужном для
восстановления нормальной окклюзии.
Так, напри­мер, при смещении отломка
в небном направлении дуга плотно
прилегает к зубам здоровой стороны, но
отстоит от зубов поврежденного
альвео­лярного отростка. После
наложения лигатур, упругая дуга будет
переме-

502

щать зубы поврежденной стороны наружу,
т.е. в правильное положение (рис.211).

Рис. 211.
Лечение переломов альвеолярного отростка
со смещением внутрь (а), кзади (б) и
вертикальным смещением (в).

Рис .212.
Гнутая проволочная шина Збаржа для
лечения переломов верхней челюсти: а •
первый вариант; б — второй вариант; в —
закрепление шин.

503

При включенных переломах альвеолярного
отростка и переломах его в переднем
отделе зубной дуги применяются
стационарная проволочная стальная дуга
толщиной 1,2 — 1,5 мм. Дуга привязывается
к зубам здоровой стороны, а отломок
подтягивается к дуге резиновыми кольцами
или лига­турой.

Ортопедическое
лечение переломов верхней челюсти

Переломы верхней челюсти могут быть
односторонними и двусто­ронними.
Различают три типа переломов верхней
челюсти (Фор I, II, III). Кроме того, могут
быть вколоченные переломы верхней
челюсти, а ино­гда и полный отрыв ее.
Основным симптомом перелома верхней
челюсти со смещением является нарушение
смыкания зубов в виде открытого прикуса.

Лечение переломов верхней челюсти при
выраженной подвижности отломков
заключается в ручном вправлении отломков
и фиксации их в правильном положении.
Для лечения двусторонних переломов
верхней челюсти используют проволочные
шины, которые имеют внутриротовую часть,
фиксированную к зубам, и внеротовую,
соединенную с головной гипсовой повязкой.
Подобная шина для лечения переломов
переднего отдела верхней челюсти
предложена Я М.Збаржем (рис.212). Она
гото­вится следующим образом. Берется
алюминиевая проволока длиной 75 -80 см С
каждой стороны ее концы длиной 15 см
загибают навстречу друг другу и скручивают
в виде спирали. Угол между длинными
осями прово­локи не должен превышать
45° Витки одного отростка идут по часовой,
а другого — против часовой стрелки.
Образование витых отростков считает­ся
законченным тогда, когда средняя часть
проволоки между последними витками
равна расстоянию между премолярами.
Эта часть является в дальнейшем передней
частью назубной шины. Боковые части
изгибают из свободных концов проволоки
Внутриротовую часть шины укрепляют
лига­турной проволокой к зубам после
вправления отломков Внеротовые от­ростки
отгибают вверх к голове так, чтобы они
не касались кожи лица. По­сле этого,
накладывают гипсовую повязку, в которую
пригипсовывают концы проволочных
отростков.

Для лечения переломов верхней челюсти
по I и II типу Я.М.Збарж разработал
стандартный комплект, состоящий из
шины-дуги, опорной го­ловной повязки
и соединительных стержней (рис.213).
Аппарат позволяет одновременно вправлять
и закреплять отломки. Шина-дуга
представляет собой двойную стальную
дугу, охватывающую зубной ряд верхней
челю­сти с обеих сторон. Размеры
проволочной дуги регулируются разгибани­ем
и укорочением ее небНой части. От дуги
отходят внеротовые стержни, направленные
назад — к ушным раковинам. Внеротовые
стержни соединя-

504

ются с головной повязкой при помощи
соединительных металлических стержней
М.З.Миргазизов предложил аналогичное
устройство стандарт­ной шины для
закрепления отломков верхней челюсти,
не только с ис­пользованием небной
пластинки из пластмассы

Лечение переломов верхней челюсти со
смещением отломков книзу при неповрежденной
нижней челюсти можно проводить с помощью
зубо-десневой шины I типа Вебера (рис.214).
Она состоит из проволочного каркаса и
пластмассового базиса, который охватывает
и покрывает твер­дое небо и муфты для
внеротовых стержней. Режущие края и
жеватель­ные поверхности зубов
остаются открытыми для контроля смыкания
зу­бов. Каркас изгибают из ортодонтической
проволоки диаметром 0,8 мм.

Рис. 213.
Стандартный комплект Збаржадля лечения
переломов верхней челюсти а — шина-дуга,
б — головная повязка, в — соединительные
стержни, г — соединительные хомутики

Он охватывает зубной ряд в виде дуги с
вестибулярной и небной поверх­ности.
Для того, чтобы шина опиралась на зубы
и не повреждала десне-вой край, к каркасу
припаивают перекладины, которые должны
распола­гаться на контактных пунктах
зубов. К каркасу припаивают четырехгран­ные
трубки, которые будут удерживать
внеротовые стержни. Спаянный каркас
помещают на модель челюсти и из воска
моделируют шину. Мо­дель с восковой
репродукцией загипсовывают в кювету и
заменяют воск на пластмассу. Можно
зубодесневую шину изготавливать по
другой тех-

505

Рис. 214.
Зубонадесневая шина для закрепления
отломков верхней челюсти

нологии. Изготавливают проволочный
каркас с трубками. Помещают его на модель
и моделируют шину из быстротвердеющей
пластмассы. Поли­меризацию проводят
в вулканизаторе. Базис шины получается
полупроз­рачным. Это позволяет видеть
места сдавливания слизистой оболочки
под шиной.

Получение оттиска для изготовления
шины имеет свои особенности Они
заключаются в опасности смещения
отломков при выведении оттис­ка.
Оттиски получают альгинатными массами,
которые обладают способ­ностью
присасываться к слизистой оболочке.
При грубом выведении от­тиска из
полости рта может произойти смещение
отломков. Поэтому пе­ред выведением
оттиска необходимо отогнуть один его
край, открыв тем самым доступ воздуха
под оттиск.

Рис. 215.
Аппарат для вправлейия отломков верхней
челюсти по Шуру.

506

При двустороннем переломе верхней
челюсти и ограниченной под­вижности
отломков вправление и фиксацию последних
осуществляют с помощью шин. С этой целью
З.Я.Шур предложил аппарат со встречными
стержнями (рис.215). Он состоит из: 1)
гипсовой шапочки, в которую при-гипсовывают
два вертикальных стержня длиной 150
мм; 2) единой паян­ной шины на верхнюю
челюсть с опорными коронками на клыки
и первые моляры обеих сторон. К шине со
щечной стороны в области первого мо­ляра
припасовывают плоские трубки сечением
2х4 мм и длиной 15 мм; 3) двух внеротовых
стержней сечением 3 мм и длиной 200 мм.
Паянную ши­ну цементируют на зубах
верхней челюсти. На голове больного
форми­руют гипсовую шапочку и
одновременно вгипсовывают в нее
вертикально с обеих сторон короткие
стержни так, чтобы они располагались
несколько позади латерального края
орбиты и опускались книзу до уровня
крыльев носа. Внеротовые стержни
вставляют в трубки и изгибают по щечной
поверхности зуба. В области клыка они
направляются назад, на уровне короткого
верхнего стержня выгибаются ему
навстречу. Перемещение отломков челюсти
достигается изменением направления
внеротовых стержней. После установления
челюсти в правильное положение концы
рычагов связывают лигатурой.

Лечение односторонних переломов верхней
челюсти с тугоподвиж-ными отломками
осуществляется с помощью проволочных
шин с межче­люстным вытяжением. На
нижнюю челюсть изгибают шину Тигерштедта
с зацепными петлями. На верхнюю челюсть
изгибают проволочную шину с зацепными
петлями только на здоровой стороне, а
на отломке шина ос­тается гладкой и
не фиксируется лигатурами. После
укрепления шины на здоровой стороне
накладывают межчелюстную резиновую
тягу, а между опущенным отломком верхней
челюсти устанавливают резиновую
про­кладку. После вправления отломка,
свободный конец шины на верхней челюсти
привязывают к зубам.

При полном отрыве верхней челюсти со
смещением ее назад и при вколоченном
переломе вытяжение отломка проводится
с помощью стерж­ня из стальной
проволоки, одним концом прикрепленного
к гипсовой головной повязке, а другим
— к внутриротовой шине.

Ортопедическое лечение переломов
нижней челюсти

Переломы нижней челюсти происходят по
линии слабости и имеют типичную
локализацию (рис.216). Огнестрельные
переломы, напротив, имеют различное
расположение. Переломы нижней челюсти
чаще всего бывают со смещением отломков,
что объясняется тягой прикрепляющихся
к ним жевательных мышц.

507

Рис. 216.
Типичная локализация переломов нижней
челюсти.

Выбор метода ортопедического лечения
переломов нижней челюсти зависит от
локализации линии перелома, степени и
направления смеще­ния отломков,
наличия зубов на челюсти и состояния
их пародонта, харак­тера нарушений
окклюзии.

При наличии зубов на челюсти, незначительном
смещении отломков и при переломах в
пределах зубного ряда применяются
одночелюстные проволочные шины. Переломы
за пределами зубного ряда или значи­тельное
смещение отломков требуют применения
шин с зацепными пет­лями для межчелюстного
вытяжения. Впервые алюминиевые проволочные
шины были применены врачом киевского
госпиталя С.С.Тигерштедтом в 1916г.
(рис.210). Глубокий прикус с отвесным или
ретрузионным положе­нием передних
зубов ограничивает применение проволочных
шин.

Рис.
217. Стандартная ленточная шина для
межчелюстной фиксации по Васильеву, а
— общий вид шины; б — шина на модели (часть
лигатур снята).

508

Методика наложения проволочной шины.
Проволочную шину изги­бают из
алюминиевой проволоки диаметром 1,8 мм.
Шину изгибают вне полости рта, постоянно
примеряя ее на зубном ряду. Наложение
шины осуществляется после проводникового
обезболивания. Она должна плот­но
прилегать к каждому зубу. При отсутствии
части зубов в ней изгиба­ется распорка
или ретенционная петля. Зацепные петли
изгибаются с по­мощью крампонных
щипцов. Концы шины должны охватывать
последние зубы. Для ее закрепления
используется бронзо-алюминиевая
проволока длиной 6 — 7 см и толщиной 0,4 —
0,6 мм (лигатура). Шина должна распола­гаться
между экватором зуба и десной, не вызывая
повреждения последней. Лигатуру изгибают
в виде шпильки с концами различной
длины. Концы ее пинцетом вводят с язычной
стороны в два смежных межзубных промежутка
и выводят со стороны преддверия (один
— под шиной, другой — над шиной). Концы
лигатур закручивают и загибают в
межзубной промежуток. Лигатура не должна
вызывать повреждения десны. Через 2-3
дня ее подкручивают.

Гнутые проволочные шины требуют больших
затрат времени для их изгибания. В 1967
г. В.С.Васильевым была разработана
стандартная на-зубная шина из нержавеющей
стали с готовыми зацепными крючками
(рис.217).

Лечение переломов нижней челюсти с
беззубыми альвеолярными частями или с
отсутствием большого количества зубов
осуществляется шиной М.М.Ванкевич
(рис.218а). Она представляет собой из себя
зубо-десневую шину с двумя плоскостями,
которые отходят от небной поверх­ности
шины к язычной поверхности нижних
моляров или беззубого альве­олярного
гребня.

Рис.
218. Съемные шины для закрепления беззубых
отломков нижней челюсти: а — шина Ванкевич;
б — шина Степанова.

Технология шины. Альгинатной
оттискной массой снимают оттиски с
верхней и нижней челюстей. Определяют
центральное соотношение че­люстей и
модели загипсовывают в окклюдатор.
Измеряют степень откры-вания рта.
Изгибают каркас и моделируют шину из
воска. Высота плоско­стей определяется
степенью открывания рта. Плоскости при
открывании рта должны сохранять контакт
с беззубыми альвеолярными отростками
или зубами. Воск заменяют на пластмассу.
Эта шина может быть исполь-

509

зована также при костной пластике нижней
челюсти для удержания кост­ных
трансплантатов. Шина Ванкевич
модифицирована А.И.Степановым, который
небную пластинку заменил дугой (рис.2186).

При переломах нижней челюсти за пределами
зубного ряда исполь­зуются зубодесневая
шина с наклонной плоскостью на нижнюю
челюсть и проволочные шины со скользящими
шарнирами (Померанцева-Урбанская)
(рис.219).

Пластмассовые шины. С появлением
пластмасс в практике орто­педической
стоматологии последние стали применяться
и при лечении переломов нижней челюсти.
Различные модификации шины из
быстро-твердеющей пластмассы предлагали
Г.А.Васильев, И.Е.Корейко, М.Р.Ма-рей,
Я.М.Збарж. Шина из быстротвердеющей
пластмассы формируется

Рис. 219.
Шины для лечения переломов нижней
челюсти за пределами зубного ряда: а,б
-зубонадесневая шина Вебера; в —
ортопедический аппарат со скользящим
шарниром по Шредеру; г — проволочная
шина со скользящим шарниром
Померанцевой-Урбанской.

-^

510

по металлическому шаблону дугообразной
формы. Предварительно на зу­бах
укрепляется полиамидная нить с
пластмассовыми бусинками. С помо­щью
этого метода можно получить гладкую
шину и шину с зацепными петлями (рис.220).

Ф.М.Гардашников предложил универсальную
пластмассовую назуб-ную шину с грибовидными
стержнями для межчелюстного вытяжения.
Шину укрепляют бронзо-алюминиевой
лигатурой (рис.221).

Шину из быстротвердеющей пластмассы
можно приготовить в виде каппы
непосредственно в полости рта больного.
Необходимо воском за­щитить десневой
край от-ожога пластмассой. Э.Я.Варес
предлагал делать каппы методом штамповки
из листового полиметилметакрилата в
специ­альной пресс-форме.

Рис.
220. Схема изготовления пластмассовой
шины для лечения переломов нижней
челюсти:

а — фиксация бусинок;
б — формирование желобка; в — желобок; г
— шина наложена на челюсть;

д — шина с зацепными
петлями; е — фиксация челюстей.

Пластмассовые шины обладают следующими
недостатками: 1) укре­пление пластмассовых
шин полиамидной нитью недостаточно
стабильно в связи с растяжением последней;
2) пластмассовые шины в виде капп из­меняют
окклюзию, громоздки, повреждают десневые
сосочки и нарушают гигиену полости рта.

511

Рис.
221. Стандартная шина из эластической
пластмассы по Гардашникову:

а — вид сбоку; б —
вид спереди; в — грибовидный отросток.

При переломах нижней челюсти с дефектом
костной ткани применяют фиксирующие
накостные аппараты А.Ф.Рудько, В.П.Панчохи
и их мо­дификации.

Шнннрование переломов беззубой
нижней челюсти. Ортопе­дические
аппараты (шина Порта, Гунинга-Порта,
А.А.Лимберга), предло­женные для лечения
переломов беззубой нижней челюсти не
дают желае­мого результата. Они
громоздки и не обеспечивают надежной
фиксации беззубых отломков при
значительной атрофии альвеолярной
части. При лечении переломов у этой
группы больных предпочтение нужно
отдать хирургическим методам лечения
(проволочный шов, введение спиц и др.).
При хорошо сохранившихся альвеолярных
гребнях как вынужденную меру можно
использовать протезы больного в
комбинации с подбородочной пращой.

Шины лабораторного изготовления.
Проволочные шины имеют некоторые
недостатки. Лигатуры повреждают десну,
необходимо их по­стоянно подкручивать,
нарушается гигиена полости рта. Этих
недостатков лишены шины лабораторного
изготовления. Они состоят из опорных
ко­ронок и припаянной к ним дуги из
ортодонтической проволоки толщиной
1,5 — 2,0 мм. Для изготовления шины снимают
оттиски. В лаборатории го­товят
коронки. Их проверяют в полости рта. С
зубного ряда вместе с ко­ронками
снимают оттиск, в который после его
выведения вставляют ко­ронки и отливают
модель. По модели изгибают дугу и спаивают
ее с коронками. Шину проверяют в полости
рта и укрепляют цементом.

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ
ТРАВМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

Протезирование при ложных суставах
нижней челюсти

Лечение переломов челюстей не всегда
заканчивается успешно. У некоторых
пациентов отломки не срастаются и
остаются подвижными. Не-

512

нормальная подвижность отломков нижней
челюсти, отсутствие костной мозоли и
образование на концах отломков компактной
пластинки, закры­вающей костно-мозговые
полости, спустя 3-4 недели после перелома,
свидетельствуют об образовании ложного
сустава.

Причины образования ложного сустава
могут быть общими и местны­ми. К общим
следует отнести заболевания, снижающие
реактивность ор­ганизма и нарушающие
репаративные процессы в кости (туберкулез,
ги-поавитаминозы, дистрофии, сосудистые
заболевания, нарушение обмена веществ,
болезни желез внутренней секреции).
Местными факторами яв­ляются: 1)
несвоевременное вправление отломков,
недостаточная иммо­билизация или
раннее снятие шины; 2) обширные разрывы
мягких тканей и внедрение их между
отломками; 3) переломы челюстей с дефектом
костной ткани более 2 см; 4) отслоение
надкостницы на большом протя­жении
челюсти; 5) травматический остеомиелит
челюсти.

Клиническая картина при ложном суставе
нижней челюсти опреде­ляется степенью
подвижности отломков, направлением их
смещения, по­ложением отломков
относительно друг друга и верхней
челюсти, количе­ством зубов на
фрагментах, состоянием их пародонта,
величиной костного дефекта, локализацией
ложного сустава, наличием рубцов
слизистой оболочки и их чувствительностью.

Подвижность отломков определяется
путем пальпации. Иногда сме­щение
отломков наблюдается при движениях
нижней челюсти. Для поста­новки
диагноза необходимо проводить
рентгенологическое обследование.

Классификация ложных суставов нижней
челюсти. И.М.Оксман по локализации
повреждения, по количеству зубов на
отломках и по величине дефекта кости
выделяет четыре группы ложных суставов:

1) оба фрагмента имеют 3-4 зуба:

а) с дефектом челюсти до 2 см;

б) с дефектом челюсти более 2 см;

2) оба фрагмента имеют по 1 — 2 зуба;

3) дефекты нижней челюсти с беззубыми
фрагментами:

а) с одним беззубым фрагментом;

б) с обоими беззубыми фрагментами;

4) двусторонний дефект нижней челюсти:

а) при наличии зубов на среднем
фрагменте,

но при отсутствии зубов на боковых
отломках;

б) при наличии зубов на’боковых отломках
и при отсутствии зубов на среднем.

В.Ю.Курляндский рассматривает три группы
ложных суставов: 1) не­сросшиеся
переломы в пределах зубного ряда при
наличии зубов на от-

513

ломках; 2) несросшиеся переломы в пределах
зубного ряда при наличии беззубых
отломков; 3) несросшиеся переломы за
зубным рядом.

Образование ложного сустава нижней
челюсти вызывает серьезные
морфофункциональные нарушения
зубочелюстной системы. Нарушается
откусывание и пережевывание пищи,
глотание, речь. Изменен внешний вид
больного. Нарушается функция жевательных
мышц и височно-нижне-челюстных суставов.
Расстройства характеризуются нарушением
коорди­нации в работе правой и левой
группы жевательных мышц и суставов.

Лечение несросшихся переломов нижней
челюсти должно быть хи­рургическим.
Проводится костная пластика и последующее
протезирова­ние зубного ряда.
Протезирование дефектов зубного ряда
без восстанов­ления целостности кости
осуществляется только при отсутствии
показа­ний к операции или отказе
больного от хирургического вмешательства.

Основной принцип протезирования больных
с ложным суставом ниж­ней челюсти
заключается в том, что части протеза,
располагающиеся на отломках челюсти,
соединяются подвижно и не должны
препятствовать смещению отломков.
Замещение дефектов зубного ряда у
больных с не­сросшимися переломами
нижней челюсти обычными протезами
приведет к функциональной перегрузке
опорных зубов. Съемный пластиночный
протез без шарнира может применяться
только при смещении отломков к средней
линии без вертикальных движений.

Выбор конструкции протезов определяется
клинической картиной. Наличие на отломках
достаточного количества зубов со
здоровым паро-донтом, незначительной
подвижности отломков челюсти, их
правильного положения позволяет
применять шарнирные мостовидные протезы.

Рис.222. Шарнирные
протезы при ложных суставах нижней
челюсти: а — односуставной; б — двусуставной
по Оксману; в — шарнирный по Гаврилову.

514

Небольшое число зубов на челюсти,
значительная амплитуда смеще­ния
отломков, нарушение соотношения зубных
рядов, локализация лажно­го сустава
в боковом отделе нижней челюсти является
показанием для протезирования схемным
пластиночным протезом с шарнирным
соеди­нением его челюстей.

Для соединения частей протезов при
ложном суставе применяются различные
шарниры (И.М.Оксман, Е.И.Гаврилов,
В.Ю.Курляндский, З.В.Копп, Б.Р.Вайнштейн)
(рис.222).

Шарообразное (односуставное или
двусуставное) сочленение по Оксману
обеспечивает наибольшую подвижность
частей протеза. Он со­стоит из стержня
с двумя шариками на концах. Длина стержня
равна 3-4 мм, диаметр -1 — 2 мм и диаметр
шарика — 4 — 5 мм. Шарнир изготавливают из
нержавеющей стали путем литья или
вытачивания.

Шарнир Гаврилова (рис.222в) изгибается
из проволоки. Он представ­ляет собой
две петли, соединенные вместе и
располагающиеся одна в вертикальной,
а другая в горизонтальной плоскостях.
Изменяя размеры петель можно регулировать
амплитуду перемещения частей протеза
в нужном направлении.

З.В.Копп предложил три типа шарниров.
Шарнир первого типа пред­ставляет из
себя стальную пластинку с двумя
отверстиями, через которые введены оси.
Шарнир обеспечивает вертикальные
движения частей про­теза. Шарнир
второго типа состоит из стальной
пластинки, оба отверстия которой
соединены прорезью. Это обеспечивает
вертикальные и горизон­тальные
движения. Шарнир третьего типа состоит
из ромбовидной голов­ки припаянной
к коронке; головка вводится в трубку
укрепленную в про­тезе.

Шарнир Вайнштейна состоит из стальной
спиральной пружины, вста­вленной в
гильзы, которые укреплены в частях
протеза. При локализации ложного сустава
в области угла нижней челюсти, когда на
меньшем от-ломке сохранился один зуб,
применяют односуставной шарнир Оксмана,
шарнир III типа Коппа и шароамортизационный
кламмер Курляндского.

Технология съемных протезов с шарнирами.
Учитывая подвижность отломков, снимают
эластическими оттискными материалами
оттиск с нижней челюсти без давления
при полуоткрытом рте. По модели
изготав­ливают съемный пластиночный
протез обычным способом. По протезу
от­ливается вспомогательная модель.
Протез распиливается на две части
соответственно расположению ложного
сустава. С язычной стороны под
искусственными зубами создается ложе
для шарнира. Проволочный шар­нир
Гаврилова укрепляется быстротвердеющей
пластмассой. Для шарни­ра Оксмана с
язычной стороны обеих частей протеза,
отступая 1 — 2 мм от линии распила
высверливают углубления диаметром 7
мм. В углубления вкладываются гильзы,
заполненные амальгамой, и вставляется
шарнир.

515

Протез устанавливают на челюсть и
больной 15-30 минут пользуется ими.
По мере затвердевания амальгамы
формируется шарнирный сустав.

При значительной подвижности отломков
челюсти или наличии двух ложных суставов
оттиск снимается с каждого фрагмента
челюсти и изго­тавливают базис протеза
с кламмерной фиксацией на каждый отломок.
После проверки базиса в полости рта
снимается вместе с ними гипсовый оттиск
в центральной окклюзии. Таким образом,
получают общую модель нижней челюсти.

Ложный сустав при дефекте тела нижней
челюсти и изменении поло­жения отломков
сочетается с нарушениями окклюзии. При
подобной кли­нической картине
применяются съемные пластиночные
протезы с шарни­рами и двойным рядом
зубов.

Лечение больных при неправильно
сросшихся переломах челюстей

Если при повреждении челюстей своевременно
была оказана специ­ализированная
помощь, правильно проведены первичная
обработка раны, репозиция и иммобилизация
отломков, то процесс заживления протекает
благоприятно. Восстанавливается
анатомическая целостность челюсти,
правильная окклюзия зубных рядов и
функции полости рта.

Несвоевременное или неквалифицированное
оказание специализи­рованной помощи
больным с переломами челюстей приводит
к срастанию отломков в порочном положении,
а рана мягких тканей заживает с
обра­зованием грубых рубцов,
ограничивающих движения нижней челюсти,
губ, щек, языка.

При образовании неправильно сросшихся
переломов челюстей мор-фофункциональные
нарушения зубочелюстной системы
определяются ло­кализацией перелома,
степенью смещения отломков, тяжестью
деформа­ции. Изменяется внешний вид
пациентов. При неправильно сросшихся
пе­реломах верхней челюсти наблюдается
удлинение лица, напряжение мяг­ких
тканей приротовой области, асимметрия
лица.

Изменение положения отломков челюстей
приводит к нарушению ре­чи. Речь
пациентов страдает вследствие уменьшении
объема полости рта и изменения положения
артикуляционных точек. Смещение отломков
ниж­ней челюсти приводит к изменению
положения головок нижней челюсти в
суставных ямках, что ведет к нарушению
движения нижней челюсти, со­отношения
элементов сустава, дисфункции жевательных
мышц.

Основу функциональных изменений
составляют окклюзионные нару­шения.
В зависимости от направления смещения
отломков они могут быть в виде открытого
или перекрестного прикуса. Открытый
прикус в перед­нем отделе зубных рядов
образуется при Неправильно сросшихся
перело­мах верхней челюсти. Боковой
открытый прикус встречается при верти-

516

кальных смещениях отломков нижней
челюсти. При наклоне отломков нижней
челюсти или смещения их к средней линии
образуется пере­крестный прикус.

По степени окклюзионных нарушений в
горизонтальной плоскости различают
три группы больных. У первой группы
окклюзионные контакты сохраняются в
виде бугоркового смыкания, у второй
группы — зубы смыка­ются только боковыми
поверхностями, в третьей группе полностью
отсут­ствуют смыкания зубов.

Методы лечения неправильно сросшихся
переломов челюстей могут быть
хирургическими, протетическими,
ортодонтическими и аппаратно-хирургическими.
Наиболее целесообразным является
хирургическое ле­чение путем открытой
(кровавой) репозиции отломков и последующей
их иммобилизации. При отказе больных
от операции или при наличии проти­вопоказаний
к ней применяются другие методы лечения.

В задачу ортопедического лечения входит
нормализация окклюзи­онных
взаимоотношений, восстановление речи,
внешнего вида лица, про­филактика
артро- и миопатий. Эти задачи решаются
применением специ­альных протезов.
Ортопедические и аппаратно-хирургические
методы ле­чения направлены на изменение
положения зубов в зубном ряду и создания
тем самым нормальных окклюзионных
контактов.

Следует различать две группы больных:
1) пациенты с неправильно сросшимися
переломами челюстей и полностью
сохранившимися зубны­ми рядами и 2)
пациенты с неправильно сросшимися
переломами челю­стей и частичной
потерей зубов.

Лечение пациентов

с неправильно сросшимися-переломами
челюстей

при полностью сохранившихся зубных
рядах

При неправильно сросшихся переломах
верхней челюсти с образо­ванием
переднего открытого прикуса тактика
врача зависит от степени разобщения
зубов, возраста пациента и тяжести
нарушения внешнего вида (рис.223). Если
межальвеолярная высота удерживается
только третьими или вторыми коренными
зубами, то можно добиться контакта
передних зубов путем сошлифовывания
моляров или их удаления. В молодом
возрасте проводится ортодонтическое
устранение открытого прикуса по принципам
терапии этой аномалии. При незначительной
щели между передними зубами можно
протезировать пластмассовыми или
фарфоровыми коронками.

Боковой открытый прикус устраняется
путем протезирования метал-локерамическими
или металлопластмассовыми каппами
(рис.224). У мо­лодых пациентов можно
получить положительные результаты
путем орто-донтической перестройки
положения зубов.

517

Рис.
223 Неправильно сросшийся перелом верхней
челюсти (наблюдение Е Н.Жулева)» а —
до лечения; б — после лечения.

Рис.
224. Лечение неправильно сросшегося
перелома нижней челюсти: а — до лечения,
б -после лечения мостовидным протезом;
в — съемный протез с двойным рядом зубов.

Перекрестный прикус при неправильно
сросшемся переломе челю­сти устраняется
ортодонтическим путем или при
протезировании съемны­ми протезами
с двойным рядом зубов (рис.224в). Искусственные
зубы съемного протеза пришлифовываются
к вестибулярной поверхности есте­ственных
зубов и, таким образом, восстанавливается
окклюзия. Кроме того, для улучшения
внешнего вида больных, съемные протезы
имеют ис­кусственную десну, которая
корригирует асимметрию лица.

Протезирование конструкциями с
дублирующим рядом зубов имеет свои
особенности. В первую очередь возникают
трудности наложения протеза на челюсть
в связи с изменением положения и
альвеолярных час­тей. Для решения
этой задачи модель челюсти изучается
в параллелометре и определяется путь
введения протеза. Если изучение модели
не выявляет приемлемого пути введения
протеза, то решается вопрос о подготовке
от­дельных зубов. В тяжелых условиях
рекомендуют использовать складные или
разборные протезы. Лучшие результаты
дает применение цельнолитых дуговых
или протезов с литыми базисами.

518

Протезирование пациентов с неправильно
сросшимися переломами и частичной
потерей зубов

Задачей протезирования пациентов этой
группы является замещение утраченных
зубов с одномоментным восстановлением
окклюзии оставших­ся зубов, восстановление
внешнего вида пациента и его речи. В
зави­симости от количества утраченных
зубов и от состояния их пародонта
применяются несъемные или съемные
протезы. К трудностям протези­рования
следует отнести получение оттиска. Не
всегда оттиск можно снять стандартной
ложкой. Поэтому из воска вначале
моделируют ложку в полости рта, а затем
ее заменяют на пластмассу. Оттиск снимают
элас­тическими оттискньми материалами.
При включенных изъянах зубных ря­дов
применяют цельнолитые мостовидные
протезы или мостовидные про­тезы с
литой жевательной поверхностью. Изъяны
в передних отделах зуб­ных рядов
протезируют цельнолитыми комбинированными
протезами. Мостовидными протезами
восстанавливают окклюзионные контакты
в вертикальном направлении.

Перекрестный прикус вследствие
неправильно сросшегося перелома
устраняется протезированием съемными
конструкциями протезов. Цель­нолитые
дуговые протезы и съемные протезы с
литыми базисами включа­ют в свою
конструкцию окклюзионные накладки и
искусственные зубы для коррекции
окклюзии. Путь введения съемных протезов
изучается в параллелометре. Система
кламмеров Нея позволяет обеспечить
фиксацию протеза у больных данной
группы.

Протезирование больных с потерей
зубов при сужении ротовой щели
(мнкростомии)

Сужение ротовой щели (микростомия)
образуется в результате ране­ния
приротовой области, при операциях по
поводу опухолей, ожогов лица, а также
при системной склеродермии и туберкулезной
волчанке.

Рубцы мягких тканей, окружающих ротовую
щель, снижают их элас­тичность,
препятствуют открыванию рта и уменьшают
ротовую щель. Дол­го существующие
келоидные рубцы вызывают деформацию
зубных рядов и обезображивают лицо
пациентов, что с свою очередь приводит
к измене­нию их психики. Больные с
микростомией трудно вступают в контакт
с врачом и часто не верят в успех
протезирования. Сужение ротовой щели
влечет за собой нарушение приема пищи
и речи.

Протезирование пациентов с сужением
ротовой щели затруднено в связи с
ограничением открывания рта. Поэтому
в первую очередь необ­ходимо выяснить
возможности расширения ротовой щели
оперативным путем. Однако хирургическое
вмешательство не всегда возможно
(возраст

519

больного, общее состояние, системная
склеродермия, туберкулезная волчанка).

Протезирование несъемными протезами
дефектов коронок зубов и частичной
потери зубов в боковых отделах зубных
рядов связано с труд­ностями в
проведении местного обезболивания и
препарирования зубов под коронки. В
этих случаях можно воспользоваться
наркозом, премеди-кациен и др. Сепарацию
боковых зубов проводят дисками с
защитными головками или вручную.
Препарирование других поверхностей
зубов осу­ществляют алмазными
головками.

Снятие оттиска у больных с микростомией
также затруднено вслед­ствие потери
эластичности мягких тканей, окружающих
ротовую щель. Кроме того, у некоторых
больных микростомия сочетается с
дефектом альвеолярного отростка или с
контрактурой нижней челюсти. При этом
увеличивается объем оттиска и уменьшается
расстояние между зубами, что затрудняет
его выведение. При протезировании
съемными протезами выбор метода получения
оттиска зависит от величины сужения
ротовой щели. Оттиск можно получить
детской стандартной ложкой или обычной
стандартной ложкой, распиленной на две
части. Лучше всего сформиро­вать в
полости рта индивидуальную ложку из
воска, заменить последний на пластмассу
и снять оттиск жесткой ложкой. Путь
введения и выведения ложки с оттискной
массой осуществляется через здоровый
угол рта.

Трудности получения оттиска при
контрактурах нижней челюсти свя­заны
с недостатком места между зубами при
открывании рта. Обычная стандартная
ложка без оттискной массы при этом может
быть введена в полость рта, что невозможно
сделать с оттискной массой. Поэтому
оттиск-ную массу следует наложить на
протезное ложе, а затем уже прижать
ложкой. После оформления оттиска его
извлекают в обратной последо­вательности
(сначала ложка, а затем оттиск).

Значительное уменьшение ротовой щели
затрудняет определение центральной
окклюзии обычным способом при помощи
восковых шабло­нов с прикусными
валиками из воска. При фиксированной
межальвеоляр­ной высоте центральная
окклюзия определяется гипсовым способом.
В полость рта вводят валик из густо
замешанного гипса и просят больного
сомкнуть зубы. По отпечаткам на гипсе
составляют модели. При нефикси­рованной
межальвеолярной высоте центральное
соотношение челюстей определяется с
помощью прикусных валиков и шаблонов
из термоплас­тической массы. При
необходимости валики делают уже обычных,
а шаб­лон укорачивают.

Выбор конструкции съемного протеза
определяется степенью суже­ния ротовой
щели. При значительной микростомии и
дефектах альвео­лярного отростка
иногда применяют разборные или шарнирные
протезы. Однако ввиду сложности
конструкции их следует избегать. Протезы
долж­

520

ны быть простыми и доступными. Уменьшение
базиса протеза и сужение искусственной
зубной дуги облегчают введение и
выведение протеза из полости рта. При
наложении съемного протеза врач должен
научить боль­ного вводить протез в
полость рта.

КОНТРАКТУРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. ПРОФИЛАКТИКА
И ЛЕЧЕНИЕ

Под контрактурой понимают ограничение
подвижности сустава вследствие
патологических изменений мягких тканей,
костей или мышеч­ных групп, функционально
связанных с данным суставом. В ортопедии
и травматологии контрактуры принято
делить на две основные группы: а) пассивные
(структурные) и б) активные (неврогенные).
Пассивные контр­актуры, обусловлены
механическими препятствиями, возникающими
как в самом суставе, так и в тканях,
окружающих его. Пассивные контрактуры
делят на артрогенные, миогенные,
дерматогенные и десмогенные. Как
отдельную форму контрактур различают
ишемические, иммобилизацион-ные.

У больных с неврогенными контрактурами
ни в области сустава, ни в окружающих
тканях нет местных механических причин,
которыми можно было бы объяснить
ограничение движений. У таких больных
обычно име­ются явления выпадения
или раздражения нервной системы,
приводящие к длительному тоническому
напряжению отдельных мышечных групп.
Неврогенные контрактуры разделяют на:
1) психогенные (истерические), 2) центральные
(церебральные, спинальные) и 3) периферические
(ирри-тационно-паретические, болевые,
рефлекторные).

Чаще всего контрактура возникает после
огнестрельных переломов челюстей.
Наличие инородных тел в мягких тканях
и кости поддерживает затруднение
открывания рта.

Нестойкое затруднение открывания рта
в первое время после травмы обусловлено
рефлекторной контрактурой жевательных
мышц, вызываемых болью при воспалении
мышц и окружающих тканей. Контрактуры
могут быть стойкими. Чаще всего они
возникают при переломах нижней челюсти
в области ее угла с повреждением
жевательных мышц. Стойкое ограничение
открывания рта сопровождает заживление
переломов ветви нижней челюсти,
мыщелкового и венечного отростков,
скуловой дуги. Причиной контрактуры
может быть повреждение сустава
(артрогенная контрактуры). Эти контрактуры
нередко заканчиваются полной неподвижностью
(анкилозом) височно-нижнечелюстного
сустава.

Неправильные действия врача могут
привести к развитию контрак­туры.
Сюда относятся: неправильная первичная
обработка раны, длитель­ная межчелюстная
иммобилизация и запоздалое применение
лечебной физкультуры.

521

Для предупреждения развития стойкой
контрактуры рекомендуют ранние движения
нижней челюсти. При переломах нижней
челюсти, когда фиксация отломков
осуществляется аппаратом, назначается
лечебная гимнастика. Если применяется
межчелюстное вытяжение, лечебная
гим­настика состоит из упражнений
для мимических мышц. А.А.Соколов
реко­мендует следующие комплексы
специальных упражнений с целью
профи­лактики и лечения контрактур.

В первом периоде лечения больной
выполняет упражнения сидя, при этом
зубы плотно сжаты, а дыхание произвольное.
Первое упражнение —руки на поясе,
медленно отклонить голову назад до
отказа, затем мед-ленно наклонить ее
вперед, стараясь коснуться подбородком
груди. Упражнение повторяется 3-4 раза.
Второе упражнение — руки на поясе,
сжав зубы, надуть щеки и затем расслабить
их, не разжимая зубов. Упражнение
повторить 3 —4 раза. Третье упражнение
— руки на поясе, повернуть голову
вправо и влево с наклоном вперед, стараясь
коснуться подбородком груди. Повторить
упражнение 3-4 раза в каждую сторону.
Четвертое упражнение — подтянуть
язык к глотке и затем коснуться языком
передних зубов. Упражнение повторить
8-10 раз. Пятое упражнение — в медленном
темпе наклонить голову вправо и влево,
стараясь ухом коснуться плеча, при этом
плечо поднимается навстречу движению
головы. Упражнение повторить 2-3 раза в
каждую сторону. Шестое упражнение —
руки на коле-нях, зажмурить оба глаза
одновременно, повторяя упражнение 3
раза. Зажмурить по одному глазу
попеременно. Седьмое упражнение —
руки на коленях, поднять и низко опустить
брови (нахмурить). Упражнение повто­рить
8-10 раз. Восьмое упражнение — руки на
коленях, усилием мимиче­ских мышц
сместить влево и вправо ткани лица.
Повторить упражнение 4 — 5 раз в каждую
сторону. Девятое упражнение — руки
на коленях, вытянуть губы вперед,
складывая их трубочкой, а затем растянуть
их, обнажая зу­бы. Повторить упражнение
6-8 раз. Десятое упражнение — руки на
коле­нях, приподнять верхнюю губу и
сморщить нос, с последующим расслаб­лением
участвующих в движении мышц. Упражнение
повторить 6-7 раз.

Во втором периоде лечения после
снятия межчелюстного вытяжения и при
наличии съемной шины, снимаемой на время
занятий, комплекс ле­чебной гимнастики
имеет цель подготовить к работе мышцы,
участвую­щие в движении нижней челюсти.
Все упражнения делаются в медленном
темпе в положении сидя, руки на поясе.
Продолжительность занятий со­ставляет
10-12 минут.

Первое упражнение. Наклонив голову
вперед, повернуться лицом вправо и
посмотреть через плечо вверх, зубы
разжать. Возвратиться в исходное
положение и после паузы в 2 — 3 секунды
повторить упражнение в другую сторону.
Упражнение повторить по 2 — 3 раза в каждую
сторону. Второе упражнение. Сжимая
и разжимая зубы, сократить и расслабить

522

жевательные мышцы. Упражнение повторить
6 раз. Третье упражнение. Держа перед
собой лист бумаги, дуть на него.
Продолжительность упраж­нения 1
минута. Четвертое упражнение.
Медленно отклоняя голову назад и открывая
рот, стараться опустить нижнюю челюсть
как можно больше книзу, а затем повернуть
ее в исходное положение и после паузы
в 2 — 3 секунды повторить упражнение 4-5
раз. Пятое упражнение. Приоткрыв
рот, сместить нижнюю челюсть вправо и
влево по 4 — 5 раз в каждую сторону. Шестое
упражнение. Произнести гласные звуки
с участием губ. Каждый звук повторить
по 2 — 3 раза. Седьмое упражнение.
Приоткрыв рот, втянуть губы, разжимая
челюсти, в следующий момент вытянуть
губы вперед, сжимая челюсти. Восьмое
упражнение. Приоткрыв рот, выдвинуть
нижнюю челюсть вперед, затем вернуть
ее в исходное положение. Упраж­нение
повторить 8-10 раз.

В третьем периоде лечения после
снятия иммобилизации гимнастика состоит
из активных и активно-пассивных
упражнений. Все упражнения проделываются
в среднем темпе, в положении сидя, 18-20
минут.

Первое упражнение. Повороты головы
вправо и влево. Упражнение повторить 6
-8 раз. Второе упражнение. Наклонить
голову назад (вдох) возвратиться в
исходное положение (выдох), доставая
подбородком до груди. Повторить упражнение
5 раз. Третье упражнение. Активное
откры-вание и закрывание рта. Упражнение
повторить 10-12 раз. Четвертое упражнение.
Приоткрыв рот, сместить нижнюю челюсть
вправо и влево по 10 раз в каждую сторону.
Пятое упражнение. Наклоняя голову
назад, открыть рот, возвратиться в
исходное положение и стиснуть зубы.
Упражне­ние повторить 4—6 раз. Шестое
упражнение. Наклонить голову вправо
и влево по 5 раз в каждую сторону. Седьмое
упражнение. Повернуть голову вправо
и отклонить ее назад, открывая рот.
Упражнение повторить по 6 раз в каждую
сторону. Восьмое упражнение. Надуть
и расслабить щеки. Упражнение повторить
10 раз. Девятое упражнение. Надуть
поочередно левую и правую щеку.
Десятоеупражнение. Вытянуть губы
вперед трубоч­кой. Упражнение проделать
10 раз. Одиннадцатое упражнение.
Открывая рот, дотянуться подбородком
до груди. Упражнение проделать 6 раз.
Две­надцатое упражнение. Втянуть
щеки, приоткрывая рот, затем расслабить
щеки. Упражнение проделать 10 раз.
Тринадцатое упражнение. Разнооб­разные
сокращения мимических мышц производить
в течение 1 минуты.

Наиболее простыми средствами механического
раскрывания рта слу­жат пробки,
деревянные или резиновые клинья, конусы
с винтовой на­резкой, которые вводят
между зубами на 2 — 3 часа. Однако эти
средства являются грубыми и могут
приводить к повреждению пародонта
отдель­ных зубов. Лучшие результаты
достигаются с помощью аппаратов,
по­строенных на принципе активных и
пассивных движений челюсти, вызы­ваемых
эластической тягой или пружинящими
отростками. В настоящее время существует
большое число аппаратов, применяемых
при контрак-

523

турах и анкилозах
челюстей (рис.225). Механотерапию следует
проводите после физиотерапевтических
процедур (грязелечение, гидролечение]
электрофорез, парафинотерапия,
ультрафиолетовое облучение). *

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЧЕЛЮСТЕЙ

Резекция челюстей
проводится по поводу различных
новообразован ний, осуществляется в
основном протетическим путем. Задачи
по реаби­литации пациентов с
зубочелюстными изъянами заключается
в восстанов­лении внешнего вида, речи,
глотании и жевания. Кроме того, важной
за*

Рис.
225. Аппараты для механотерапии при
контраетурах челюстей:

а — Лимберга; б —
Оксмана; в,г — Петросова.

дачей является сохранение оставшихся
зубов и профилактика атрофии тканей
протезного ложа. Решение этих задач
зависит от размеров и топо­графии
приобретенного дефекта, а также от
состояния сохранившихся зу­бов и
тканей протезного ложа. Тесное
сотрудничество ортопеда-стомато­лога
с хирургом дает возможность свести к
минимуму размеры будущего дефекта и
облегчить последующее протезирование.

Ортопедическое лечение больных после
резекции челюсти должно быть этапным.
Этапность лечения заключается в
проведении непосредст­венного и
отдаленного протезирования.

Непосредственное протезирование
преследует следующие цели: 1) формирование
будущего протезного ложа; 2) предупреждение
образования рубцов; 3) фиксацию фрагментов
нижней челюсти; 4) предупреждение
нарушения речи и жевания; 5) предупреждение
тяжелых деформаций лица и изменения
внешнего вида; 6) создание лечебно-охранительного
режима.

524

Непосредственное протезирование не
проводится при резекции нижней челюсти
с одновременной костной пластикой.
Отдаленное протезирование производится
после окончательного формирования
протезного ложа (спустя 3-4 месяца).

Задачи ортопедического лечения, выбор
конструкции протеза и осо­бенности
протезирования определяются объемом
хирургического вмеша­тельства. На
верхней челюсти следует различать
резекцию альвеолярного отростка,
одностороннюю и двустороннюю резекцию
тела верхней челю­сти. На нижней
челюсти различают резекцию альвеолярной
части, резек­цию подбородочного отдела
нижней челюсти с потерей непрерывности
кости, экономную резекцию нижней челюсти
с сохранением непрерыв­ности ее тела,
резекцию половины челюсти и полное ее
удаление.

Протезирование после резекции
альвеолярного отростка верхней челюсти

Непосредственно протезирование
осуществляется съемными плас­тиночным
протезом с кламмерной фиксацией по
методике И.М.Оксмана. Для этого снимают
оттиски с верхней и нижней челюстей. По
модели верхней челюсти изготавливают
фиксирующую пластинку с кламмерами и
проверяют ее в полости рта. Снимают
оттиск с верхней челюсти вместе с
фиксирующей пластинкой и отливают
модель. Модель челюстей гипсуют в
окклюдатор в положении центральной
окклюзии. На модели верхней че­люсти
удаляются зубы и альвеолярный отросток
по плану, намеченному хирургом (фантомная
резекция). Линия фантомной резекции
должна про­ходить на 1 — 2 мм кнутри от
линии остеотомии, намеченной хирургом.
Это необходимо для того, чтобы между
протезом и костной раной было пространство,
обеспечивающее эпителизацию раны.

Из воска моделируют замещающую часть
протеза и проводят поста­новку зубов.
Воск по обычной методике заменяют на
пластмассу. На опе­рационном столе
протез накладывается на челюсть.
Коррекция окклюзии и другие исправления
протеза делаются только через 2-3 дня
после опе­рации.

Отдаленное протезирование после резекции
альвеолярного отростка верхней челюсти
осуществляют малыми седловидными,
дуговыми и плас­тиночными протезами
с удерживающими или опорноудерживающими
кламмерами. Число последних по мере
увеличения объема протеза уве­личивается.
Можно применять телескопические коронки.
Во время про­верки восковой репродукции
протеза следует обратить внимание на
мо­делировку замещающей части протеза,
которая должна являться опорой для
верхней губы.

525

Протезирование после односторонней
резекции верхней челюсти

Непосредственное протезирование
после резекции осуществля-ется по
методике И.М.Оксмана в три приема
(рис.226). Вначале готовят фиксирующую
часть протеза с кламмерами на опорные
зубы. Для этого снимают оттиск с верхней
челюсти, отливают модель, моделируют
фикси­рующую пластинку из воска и
заменяют его пластмассой. Фиксирующую
пластинку проверяют в полости рта и
вместе с ней снимают оттиск. Также
снимают вспомогательный оттиск с нижней
челюсти. Отливают модели и гипсуют их
в окклюдаторе.

После этого следует изготовление
резекционной части протеза. На моделях
верхней челюсти отмечают границу
резекции в соответствии с планом
операции. Затем на стороне опухоли
срезают на уровне шейки один зуб, чтобы
в последующем протез не мешал эпителизации
костной раны. Остальные зубы срезают
вместе с альвеолярным отростком до
апикального базиса. Поверхность
фиксирующей пластинки делают шероховатой,
образовавшийся дефект заполняют воском
и устанавливают искусственные зубы в
окклюзии нижней челюсти. Искусственную
десну моляров и премоляров моделируют
с валиком, идущим в переднезаднем
направлении. В послеоперационном периоде
валик образует ложе в слизистой оболочке
щеки, которое будет служить пунктом
анатомической ретенции. Восковую
репродукцию протеза заменяют на
пластмассу. После операции протез
накладывается на послеоперационную
рану.

После эпителизации раневой поверхности
изготавливается обтуриру-ющая часть
протеза (третий прием). Небную часть
протеза спиливают фрезой на толщину
0,5 — 1,0 мм, покрывают ее слоем быстротвердеющей
пластмассы таким образом, чтобы по краям
протеза образовался валик из пластмассового
теста для получения отпечатка краев
послеоперационной плоскости. Через 1-2
минуты протез удаляют из полости рта и
после окончательного затвердевания
пластмассы обрабатывают и полируют.
Больной пользуется протезом в течение
3-6 месяцев. Периодически про­водят
осмотр рта пациента и коррекцию протеза.

Отдаленное протезирование. При
протезировании верхней челюсти после
резекции большую роль играет опора и
фиксация резекционного протеза. Чаще
всего оставшаяся часть челюсти расположена
с одой сто­роны. Следовательно, протез
имеет одностороннюю костную опору. Это
способствует увеличению размаха
вертикальных движений замещающей части
протеза и возникновению перегрузки
опорных зубов и тканей протезного ложа
на здоровой половине челюсти.

На оставшейся половине верхней челюсти
важнейшими элементами для создания
опоры являются зубы, альвеолярный
отросток, твердое небо. В случае, если
пародонт опорных зубов поражен, их
следует шинировать

526

несъемными протезами. Для улучшения
фиксации протеза увеличивают t
количество кламмеров и окклюзионных
накладок. Площадка соприкос-I новения
окклюзионных накладок с зубами должна
быть расширена, чтобы свести к минимуму
смещение протеза и перегрузку опорных
зубов. Удержи­вающие кламмеры следует
располагать так, чтобы один из них
помещался возможно ближе к дефекту,
другой — возможно дальше и, по крайней
мере, один (лучше несколько) должен
располагаться в промежутке между ними.
Для уменьшения опрокидывания целесообразно
применять полулаба-ильное соединение
кламмеров с базисом протеза. Э.Я.Варес
предлагает с этой целью дентоальвеолярный
кламмер (рис.227). Основой дентоаль-

Рис.
226. Этапы изготовления непосредственного
протеза по Оксману при резекции верхней
челюсти а — фиксирующая пластинка, б —
снятие оттиска вместе с фиксирующей
пластинкой, в — загипсовка моделей в
окклюдатор, гд — граница удаления зубов
и неба на модели, е -временный протез, ж
— протез с обтурирующей частью по краям
послеоперационного дефекта

веолярного кламмера является пелот,
располагающийся со щечной поверх­ности
сохранившихся зубов. Ширина пелота — от
переходной складки до экватора зубов,
длина — от клыка до последнего бокового
зуба, толщина не превышает 2,5 мм. В
дистальном участке пелот фиксируют к
базису с помощью двойной ортодонтической
проволоки диаметром 0,8 мм. В передней
части пелот соединяется с базисом
полулабильно. Для этого из ортодонтической
проволоки диаметром 0,8 мм изготавливают
перекидной кламмер с S-образным изгибом
на небной поверхности.

527

Рис.
227. Методы фиксации протеза после резекции
верхней челюсти: а — дентоальвеолярный
кламмер (по Варесу); б — полулабильное
соединение кламмеров с базисом протеза.

Для создания опоры протеза большое
значение имеет альвеолярный гребень.
Его назначение возрастает по мере
уменьшения количества ос­тавшихся
зубов. Остатки твердого неба также
являются опорой протеза. Широкое твердое
небо более выгодно, чем высокое сводчатое.
Большой небный валик должен быть удален,
поскольку его придется изолировать, а
это ухудшит условия для создания опоры.

Для предупреждения опрокидывания
протеза используют опору вну­три
дефекта. Эта опора может быть обеспечена
контактом протеза с лю­бой анатомической
структурой, служащей достаточно твердым
основани­ем. При протезировании
дефекта верхней челюсти в качестве
опоры мо­гут служить: нижняя стенка
орбиты, передняя поверхность височной
кости возле височной ямки, носовая
перегородка и крыловидная пластинка.

Для уменьшения смещения резекционного
протеза в вертикальном направлении
необходимо уменьшить его массу, делая
протез пустотелым.

Технология резекционного протеза
верхней челюсти. Протезирование
больного начинают с получения оттиска.
Необычный рельеф протезного ложа требует
применения определенной методики.
Э.Я.Варес предлагает следующую методику
функционального оттиска с верхней
челюсти после ее резекции (рис.228).
Ориентировочный оттиск получают
стандартной ложкой, которую предварительно
корригируют с помощью термоплас­тической
массы. Для этого на стандартную ложку
помещают термопласти­ческую массу,
поверх нее две марлевые салфетки,
смоченные в изото­ническом растворе
хлорида натрия. Ложку вводят в рот и до
упора прижи­мают к челюсти. Используя
активные и пассивные движения, формируют
край оттиска по границе переходной
складки и в области дефекта. Ложку
выводят до окончательного затвердевания
массы.

Рис.
228. Методика получения оттиска по Варесу
после резекции верхней челюсти: а
-стандартная ложка; б — термопластическая
масса; в — слой марли; г — сиэласт.

После выведения оттиска удаляют излишки
массы и снимают наруж­ную марлевую
салфетку. На поверхность предварительного
оттиска, по­крытого внутренним слоем
марли, наносят эластическую силиконовую
от-тискную массу. Ложку вводят рот и
прижимают к челюсти. После затвер­девания
эластической массы оттиск выводят. По
такому двойному оттиску отливают модель.
На модели лейкопластырем или свинцовой
фольгой по­крывают места, подлежащие
изоляции, а также сохранившиеся зубы.
Если на модели имеется сложный рельеф
дефекта, то с помощью параллело-метра
заполняют места поднутрений.

Индивидуальную ложку готовят по обычной
методике. Она проверя­ется в полости
рта. На ложку приклеивают окклюзионные
валики из тер­момассы. Определяется
центральное соотношение челюстей.
Функцио­нальный оттиск снимают под
давлением окклюзионных валиков.

После получения функционального оттиска
отливается модель верх­ней челюсти.
Изготавливают фиксирующую часть протеза,
которая может быть в виде литого или
пластмассового базиса с кламмерами.
Литой ба­зис проверяют в полости рта
и вновь помещают на модель. После этого
приступают к изготовлению пустотелой
обтурирующей части протеза. Ес­ли
фиксирующая часть протеза пластмассовая,
то ее моделируют одно­временно с
обтурирующей частью. Я.М.Збарж предлагает
следующую методику изготовления
пустотелой обтурирующей части. На модели
верх­ней челюсти готовят базис протеза
из одного слоя базисного воска. Де­фект
верхней челюсти выстилается воском,
последний заменяют на пластмассу после
гипсовки модели в кювету. Соответственно
дефекту че­люсти на протезе образуется
углубление. Это углубление покрывают
в виде крышки пластинкой воска, которую
заменяют пластмассой. Последнюю соединяют
с протезом быстротвердеющей пластмассой.

В качестве постоянного протеза используют
непосредственный протез после коррекции
замещающей части. И.М.Оксман предлагал
следующую методику. Небную поверхность
непосредственного протеза спиливают
на толщину 0,5 — 1,0 мм, затем на
поверхность протеза наносят слой сили-

коновой оттискной массы и получают
отпечаток поверхности неба и краев
операционной полости. Дефект челюсти
предварительно заполняют марлевыми
тампонами, оставляя обнаженными только
его края. По полу­ченному оттиску
отливают гипсовую модель. Во избежании
пролежней на гипсовую модель в области
небного шва накладывают изоляционную
пластинку. Затем вырезают из протеза
почти весь базис, оставляя его кламмерную
часть и седло с искусственными зубами,
которые вновь накладывают на модель и
весь базис протеза снова моделируют из
воска. Далее следует гипсовка, формовка,
полимеризация по правилам починки
протеза. Таким образом, получают довольно
легкий челюстной протез с небольшой
обтурирующей частью и базисом равномерной
толщины.

Э-Я.Варес предлагает другой способ. На
участок непосредственного протеза,
прилегающего к дефекту, наносят хорошо
разогретую термо­пластическую массу,
а на нее помещают две салфетки и снимают
оттиск краев и дна дефекта. После
выведения оттиска из полости рта с его
по­верхности снимают один слой марли
и излишки массы, выдавившиеся за пределы
дефекта. Затем на массу тонким слоем
наносят силиконовую оттискную пасту и
оттиск повторно накладывают на челюсть.
Модель че­люсти отливают по обычной
методике.

Модель загипсовывают в кювету обратным
способом. В кювете об­ласть дефекта
обжимают пластинкой воска, обе части
кюветы соединяют и разъединяют. В
результате этого воск по краю дефекта
обжимают про­тезом. Излишки воска
удаляют. Затем поверхность воска в
области дефекта смазывают вазелином и
поверх нее накладывают пластинку
бюгельного воска. Части кюветы вновь
соединяют вместе для уточнения краев
воска. Раскрыв кювету, извлекают
полученный таким образом колпачок из
бюгельного воска. Его заменяют на
пластмассу, получается тонкий
за-пирательный колпачок из пластмассы,
который по размеру меньше дефекта на
величину базисного воска. Колпачок
помещают в кювету в область дефекта, на
края наносят самотвердеющую пластмассу
и соединяют обе части кюветы. После
соединения колпачка с базисом из кюветы
выплавляют воск и проводят формовку
базисной пластмассой и полимеризацию.
Таким образом получают на непосредственном
протезе пустотелую обтурирую-щую часть.

При некоторых заболеваниях зубы расшатываются и отклоняются от своего нормального положения. Впоследствии это может привести к потере отдельных зубных единиц, так как нагрузка на жевательную поверхность становится неравномерной. Чтобы сохранить жевательную функцию и эстетичность зубного ряда, подвижные зубы укрепляют с помощью шинирования. Процедура выполняется разными способами, выбор оптимального зависит от того, какие зубы поражены – резцы, клыки или моляры – и насколько высокие требования предъявляются к внешнему виду зубного ряда.

Что такое шинирование подвижных зубов и когда оно применяется

Шинирование или шунтирование зубов – это процедура, позволяющая зафиксировать расшатанные зубы и предотвратить их выпадение. Назначается она тем пациентам, чьи зубы недостаточно прочно удерживаются в ячейках челюсти. Расшатывание резцов, клыков и моляров происходит по таким причинам:

• Болезни пародонта, сопровождающиеся поражением аппарата, удерживающего корень зуба. Ощутимое расшатывание зубных коронок наблюдается при средней и тяжелой стадии развития пародонтита, а также при пародонтозе. При этих заболеваниях атрофируется костная ткань челюстных отростков, десны воспаляются и сдвигаются с шеек зубов вниз, образуя карманы, в которых развивается инфекция, и накапливается гной. После оголения четверти зубного корня наблюдается повышенная подвижность коронки и ее отклонение от нормального положения – повышается риск выпадения зуба.
• Врожденные дефекты в строении зубочелюстного аппарата, при которых развивается неправильный прикус или веерообразное расхождение зубов. Неравномерная жевательная нагрузка при таких патологиях тоже со временем приводит к расшатыванию зубных единиц.
• Закрепление результата после использования брекетов для исправления прикуса, так как после их снятия есть вероятность повторного искривления или смещения зубов.
• Восстановление челюсти после травм, закрепление осколков для их правильного сращения.

Выбор подходящего способа шунтирования зависит от имеющихся показаний, оснащения клиники и финансовых возможностей пациента. В современной стоматологии применяют такие методы шинирования:

• Шинирование зубов стекловолоконной лентой или шелковой либо арамидной нитью (вантовое).
• Бюгельное шинирование.
• Установка фиксирующих протезов на несколько зубов.
• Фиксация зубов с помощью конструкций, применяемых при переломах челюсти.

Шинирование зубов стекловолокном (стекловолоконной лентой)

Применение стекловолоконной нити – эффективный и широко распространенный способ закрепления зубного ряда. Шинирование зубов стекловолокном осуществляется по общей для всех пациентов схеме, особенности проведения процедуры зависят только от того, какие зубы планируется зафиксировать:

Закрепление стекловолоконной нити осуществляется наложением светоотверждающего пломбировочного материала, который применяется для наращивания боковых поверхностей в щелях между зубами. При проведении процедуры необходима анестезия. Такие шины выглядят малозаметно, так как композитный материал имеет оттенок, похожий на естественный цвет эмали пациента.

Фото: шины на зубах

Преимущества метода

Основные показания к шинированию зубов с использованием стекловолоконной нити – пародонтоз и пародонтит. Метод имеет много преимуществ:

• Устанавливаемая конструкция является съемной, поэтому стоматолог сможет убрать нить, когда исчезнет потребность в фиксации. Оставшуюся борозду закрывают пломбировочным материалом.
• Зубные ткани страдают меньше, чем при протезировании, так как при стекловолоконном шинировании отсутствует необходимость в предварительном обтачивании эмали и травмировании десны.
• Зубы остаются открытыми для проведения других стоматологических процедур и полноценного ухода за полостью рта.
• Стекловолокно достаточно прочное, чтобы обеспечить закрепление подвижных зубов. Такой метод шунтирования позволяет равномерно распределить жевательную нагрузку. Если достигается неподвижность зубного ряда, патологические процессы, происходящие при пародонтозе и других заболеваниях, приостанавливаются, предотвращается дальнейшая атрофия костной ткани.

Зубы до и после шинирования стекловолокном

Вантовое шинирование зубов (фиксация арамидной нитью)

Фиксация зубов арамидной нитью называется вантовым шинированием. Технология его выполнения похожа на ту, которая применяется при использовании стекловолокна. Но в данном случае на зубы устанавливается шина из плетеной арамидной нити, имеющей некоторые преимущества перед вышеописанным видом материала:

• Большая прочность.
• Максимальная совместимость с живыми тканями в полости рта, из-за чего снижается риск реакции непереносимости.
• Инертность материала: он не реагирует ни с компонентами слюны, ни с компонентами пищи.

Фото: вантовое шинирование зубов

В остальном у метода те же преимущества, что и при стекловолоконном шинировании зубов.

Арамидная нить, применяемая при вантовом шинировании, изготавливается быстро – в день обращения пациента в клинику. Только в редких случаях требуется более длительная ее доработка в кабинете зубного техника.

Шинирование с помощью протезов

Шинирование подвижных зубов коронками требует предварительного стачивания эмали для максимального сближения зуба и протеза. Перед коррекцией формы приходится проводить депульпирование.

Для изготовления протеза используются разные материалы:

• Металлокерамика. Чрезвычайно прочный и долговечный материал, который обеспечивает большую надежность, чем стекловолоконные или арамидные шины на зубы. Металлокерамические коронки чаще используются для фиксации резцов и клыков, когда важна эстетика зубного ряда, так как их оттенок неотличим от цвета натуральных зубов пациента. Стоит изделие очень дорого, особенно цельнокерамическая коронка.
• Металлы. Эти протезы прочны, хотя со временем могут истончаться в тех местах, где создается наибольшая жевательная нагрузка. Они очень сильно отличаются от естественного зубного ряда и бросаются в глаза, но их можно использовать для фиксации моляров, которые незаметны в процессе общения.

Фото: зубы до и после шинирования металлокерамическими коронками

Для установки шины в виде протеза придется посетить стоматологию несколько раз для подготовки зубного ряда и снятия слепка, по которому будет изготовлена конструкция.

При закреплении нескольких подвижных зубов протезами стоматологи обязательно задействуют здоровые неподвижные зубы для повышения прочности конструкции.

Бюгельные протезы

При пародонтите и пародонтозе шинирование зубов может осуществляться с помощью бюгельных протезов. Это один из самых надежных методов устранения подвижности зубов в пародонтологии. Он предусматривает установку металлической конструкции, которая закрепляется крючками (кламмерами), микрозамками или телескопическими коронками. Для изготовления индивидуального протеза необходим слепок зубов.

Кроме устранения подвижности зубов, с помощью бюгельного протеза можно восполнить промежутки в зубном ряду при потере резцов, клыков или моляров. Конструкция очень прочная, она принимает большую часть жевательной нагрузки на себя, освобождая от разрушительного воздействия зубы, пораженные пародонтитом или пародонтозом.

Эстетичность зубного ряда достигается в том случае, если протез фиксируют на микрозамках. Они монтируются на предварительно установленной металлокерамической коронке и на самой дуге протеза.

Самым сложным видом шунтирования является фиксация на телескопических коронках, которые состоят из нижней и верхней частей, надевающихся друг на друга. Но этот тип фиксации реже используется в стоматологии.

Наименее эстетичным способом закрепления бюгельного протеза является использование кламмеров, так как металлические крючки видны в процессе разговора.

Шинирование при переломах

При травмировании челюсти пациенту устанавливают конструкции, состоящие из металла или быстроотвердевающего прозрачного пластика. Существуют такие их разновидности:

Кому противопоказано шинирование

Несмотря на разнообразие современных подходов к шунтированию, выполнить эту стоматологическую процедуру можно не всегда. Существуют определенные противопоказания, из-за которых процедура может быть отложена или запрещена:

• Беременность.
• Наличие онкологического заболевания или проведение лучевой терапии в течение 6 предыдущих месяцев.
• Психическое расстройство.
• Острые воспалительные процессы в ротовой полости и во внутренних органах.
• Тяжелые болезни сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
• Болезни костей.
• Повышенная чувствительность организма к применяемым материалам.
• Отсутствие крепких зубов, которые могут послужить опорой для расшатанных.
• Безответственное игнорирование гигиены полости рта.

Шинирование подвижных зубов включает некоторые неприятные этапы: необходимость анестезии, высверливание и обтачивание эмали. Но результат таких манипуляций позволит человеку избежать еще более плачевных последствий пародонтоза, пародонтита, травм или врожденных проблем с пародонтом и прикусом.

Эффективность методики шинирования челюсти при переломе

Шинирование челюсти при переломе

Шинирование челюсти – это ее фиксация в неподвижном состоянии. К такой мере прибегают ортопеды при переломах кости, что гарантирует правильное срастание и ускоряет процесс реабилитации. Лечение пациентов с такой травмой вызывает сложности. Методика шинирования позволяет добиться абсолютной иммобилизации, сводит риск осложнений к минимуму.

Виды шинирования челюсти

Вид шинирования определяет врач в индивидуальном порядке, в зависимости от сложности перелома.

На выбор метода влияют такие факторы:

• смещение отломков;
• дробление кости;
• степень повреждения зубов и мягких тканей;
• местно локализации перелома;
• возможность реконструкции костных отломков или остеосинтез (внедрение искусственных фиксаторов).

Как проходит наложение шины при переломе челюсти

Все манипуляции по установке фиксирующей конструкции проводят под местным обезболиванием.

Одностороннее шинирование

Эффективным способом шинирования при переломе нижней челюсти является односторонняя фиксация. Для создания неподвижности используют конструкции из изогнутых проволок. Их закрепляют у основания коронки жевательных зубов для фиксации челюсти в анатомически правильном положении.

Способ частично сохраняет физиологическую подвижность, которая необходима для жевания. Это щадящий метод лечения, который не доставляет пациентам сильного дискомфорта.

Двухстороннее шинирование

Шина устанавливается на верхнюю и нижнюю челюсть. Для репозиции костных фрагментов используют гладкие скобы или шины с распорочным изгибом. Конструкция крепится с помощью зацепных петель и имеет межчелюстные тяги.

Такие иммобилизационные средства готовят для каждого пациента отдельно. При правильном изготовлении шина должна:

• проходить по линии шеек зубов;
• прикасаться к каждому зубу;
• в точности повторять кривизну прикуса;
• не должна травмировать десневые сосочки;
• не должна пружинить.

При двустороннем шинировании также применяют шину Васильева – лента с зацепными петлями из нержавеющей стали.

Двухчелюстное шинирование

Для одновременной фиксации обеих челюстей используют парные элементы – конструкции с крючками и резиновыми кольцами для плотного прижатия костей, стягивания.

С целью лечения переломов со смещением пациентам устанавливают конструкции с распорками. Они предотвращают деформацию зубного ряда и самой челюсти. Эластичные лигатуры безопасные, надежные и простые в наложении на травмированные участки.

Показания к двусторонней иммобилизации

• полный разлом верхней челюсти;
• множественные переломы;
• риск внутричерепных осложнений.

Перед шинированием

Перед лечебной иммобилизацией проводят тщательную диагностику, выявляют степень разрушения челюсти, целостность зубов.

Случаи, при которых зубы могут удалить:

• выраженное расшатывание зуба с надломом корневой зоны;
• повреждение с последующим гнойным воспалением;
• зуб, не подлежащий эстетическому восстановлению;
• вколачивание в челюсть;
• если зубы мешают установке шин.

Если есть возможность сохранить свои зубы, пациентам проводят процедуру шунтирования челюсти. Зубной ряд фиксируют с помощью приспособлений, позволяющих надолго сохранить их неподвижность. Если зубные корни отходят от лунок, не прилегают плотно к мягким тканям – это прямое показание к шунтированию.

Используемые материалы

В большинстве случаев применяют лигатурную проволоку из нержавеющей стали, меди. Это доступный и недорогой способ восстановления целостности костей.

Если отломки смещены, используют средства для остеосинтеза – мини-пластины, шурупы, винты, скобы со специально заданными свойствами. При оскольчатых переломах нижней челюсти применяют быстротвердеющие пластмассы.

Как проходит лечение

Шинирование челюстей при переломах – это начальный этап продолжительного лечения и реабилитации. Сложность наложения фиксаторов зависит от выбранной конструкции.

При неосложненных переломах на челюсть накладывают шину, закрепляют ее на жевательных зубах. Если происходит иммобилизация двух челюстей, их соединяют резиновыми лигатурами, что обеспечивает неподвижность.

Алгоритм наложения шины Тигерштедта (назубная):

1. Подкожно ввести атропин, это снизит выработку слюны во время проведения манипуляции.
2. Провести местную анестезию
3. Шину изгибать постепенно, слева направо (некоторые врачи изгиб начинают с места перелома).
4. Во время изгибания шину держат правой рукой с помощью специальных крампонных щипцов, левой рукой задают нужную форму.
5. После примерки на зубах, дальнейшее формирование шины производится не во рту.
6. Готовая шина должна прилегать к каждому зубу и располагаться в нижней половине коронки.
7. Конструкцию фиксируют лигатурной проволокой (закручивают по часовой стрелке).

Остеосинтез – хирургический метод лечения переломов. Он проводится открытым и закрытым способом. Бывает очаговый (фиксатор пересекает щель разлома) и внеочаговый (фиксаторы крепятся над переломом) остеосинтез.

Сколько ходить с шинами при переломе челюсти

Процесс сращения костей — длительный. С учетом трудностей создания абсолютной неподвижности, больших рисков повторного смещения костных отломков больные вынуждены носить конструкцию во рту несколько месяцев.

При частичном переломе или трещине иммобилизация может длиться 1,5-2 месяц при условии строгого соблюдения режима и выполнении всех рекомендаций врача. Восстановление после осложненных травм длится от 6 месяцев до года. Все это время больной вынужден носить фиксаторы.

Длительное обездвиживание также показано при массивном повреждении зубов. Возвращение зубного ряда в нормальное состояние занимает не менее 12 месяцев. При уменьшении этого срока сохраняется подвижность корневой зоны.

Когда снимают шины

Показание к снятию шин – рентгенологический снимок, подтверждающий полное сращение костей, образование костной мозоли. Перед тем, как снять шину, лечащий врач также учитывает вероятность развития посттравматических осложнений – вторичное смещение отломков, ложный сустав, деформация челюстей.

После оценки всех факторов, результатов анализов, доктор принимает решение, когда снимут шины.

Как снимают шины после перелома челюсти

После продолжительного ношения конструкции во рту у пациентов может возникнуть вопрос, больно ли снимать шину с челюсти. У специалистов эта манипуляция не вызывает сложности.

Затруднения могут возникнуть при развитии контрактур (ограничение движений в нижнечелюстном суставе). При необходимости открыть рот возникают болевые ощущения разной интенсивности. Это неизбежные последствия при длительной неподвижности сустава.

Некоторые люди испытывают только дискомфорт. Это зависит от того, сколько они ходили с конструкцией в ротовой полости, болевого порога нервной системы.

После снятия шин в обязательном порядке проводят профессиональную гигиеническую чистку (санацию) ротовой полости. При обнаружении хронических очагов инфекции (кариес) пациент проходит стоматологическое лечение.

Восстановительный период

Период восстановления функциональности челюстей зависит от таких факторов:

• степень тяжести, вид перелома;
• продолжительность лечения;
• отсутствие или наличие осложнений;
• возраст пациента;
• наличие сопутствующих внутренних болезней.

Возвращение полноценного функционирования сустава не всегда возможно. Здесь на первый план выходит ответственность и исполнительность самого пациента. Чтобы вернуть здоровую работу челюсти, необходимо строго соблюдать все прописанные рекомендации. Длительная, скрупулезная реабилитация – залог нормальной деятельности челюстных суставов.

• ЛФК для разработки суставов. Все упражнения выполняются с полной амплитудой даже при болевых ощущениях;
• регулярные курсы лечебного массажа;
• физиотерапевтические процедуры – аппликации парафина, грязелечение, ультразвук, электрофорез с кальцием, УФ-облучение в зимнее время;
• щадящая пища.

Правильное питание после шинирования

После снятия шин важно правильно питаться в домашних условиях. Принимаемая пища должна быть мягкой, перетертой, вареной или запеченной, не требующей активного пережевывания.

После длительного нахождения фиксаторов во рту у пациентов часто развивается чувствительность зубной эмали. Поэтому не рекомендуют употрeблять горячую, холодную, кислую, соленую, острую пищу.

На фоне жидких блюд постепенно вводится пюреобразная еда. Можно употрeблять запеченные овощи, фрукты, рыбу. Первое время исключить мясо, включая нежные сорта птицы. Отварное мясо можно измельчать блендером и употрeблять в составе супов, в качестве пюре.

Чтобы человек получал необходимое количество полезных нутриентов, в рацион вводят белковые коктейли, творог, муссы из каш, пудинги с грибами, яйцами, рисом, сыром, молотыми орехами.

Рекомендации по питанию:

• первое время используйте трубочку для употрeбления пищи;
• обогатите рацион кальцием;
• обеспечьте высокую калорийность приготовленных блюд;
• восполняйте потребность организма в полезных веществах с помощью витаминных комплексов в виде растворимых шипучих таблеток Омега-3 в жидкой форме.

Шинирование челюстей при переломах – единственный эффективный способ лечения травмы. Методику используют во всех передовых отечественных и зарубежных клиниках. Обездвижение создает дискомфорт на протяжении всей терапии и сопряжено с посттравматическими осложнениями. При качественном лечении и правильной реабилитации человек со сломанной челюстью полностью восстанавливается и возвращается к нормальной деятельности.

Все, что нужно знать о шинировании при переломе нижней челюсти

Травмы лица не такое уж и редкое явление. Перелом челюсти тяжелое состояние, которое нужно своевременно лечить. Если травма тяжелая, то специалист может использовать такой метод, как шинирование.

Читать еще:  Анальгин: инструкция по применению и сравнение с аналогами

Содержание

Что такое шинирование челюсти при переломе

При диагностировании перелома нижней или верхней челюсти, врач сначала определяет тяжесть повреждения. В зависимости от имеющегося вида перелома, могут назначить накладывание шины. Такими манипуляциями занимается стоматолог. Его задача произвести репозицию так, чтобы все осколки стали на свои места и максимально плотно прилегали друг к другу.

Чем грозит перелом нижней челюсти

• Мария Константиновна Тевс
• 30 сентября 2018 г.

Шнирование обеспечивает фиксацию всех осколков, чтобы обеспечить неподвижное состояние, за счет чего срастание будет происходить быстро и правильно. Шина выполняется из проволоки или специальной пластмассы, которую закрепляют на зубах, деснах и челюсти. Эта конструкция позволяет не только восстановить целостность кости, но и нормализует прикус.

Данный тип установки предусматривает ношение от 4 до 6 недель. При этом пациенту будут назначены встречи со стоматологом, чтобы специалист имел возможность контролировать динамику заживления, и по необходимости, корректировать шину.

Нужно понимать, что челюсть – одна из самых подвижных костей в человеческом организме. Любое ее повреждение должно контролироваться специалистом. В обратном случае, нужно отдавать себе отчет в том, что могут возникнуть осложнения и неприятные последствия.

При переломе нижней или верхней челюсти, врач может использовать один из таких вариантов шинирования:

1. Одностороннее. Данная методика используется для ликвидации повреждений, которые затронули только половину нижней челюстной кости (линейный перелом). Шина выполняется из медной проволоки и фиксируется на шейке зубов. Поэтому тут требуется не менее 2-3 зубов, у которых подвижность не была затронута травмой.
2. Двухстороннее. Фиксацию проводят с обеих сторон. Используется при двойных и сложных переломах. Для шины используется проволока повышенной жесткости, которую закрепляют посредством колец и крючков.
3. Двухчелюстное. Этот тип манипуляций проводят в случаях перелома с двух сторон и если есть смещение осколков. Самый тяжелый вид перелома, и соответственно, шинирования. Тут конструкция будет максимально жесткой, и состоит она из медной проволоки. Ее фиксируют на здоровых зубах или альвеолярной кости. Соединение челюстей происходит при помощи резиновых колец и крючков.

Есть также гладкие шины, с крючками и распорочным изгибом. Первый тип предназначен для простых переломов.

Второй вариант устанавливают пациентам, у которых перелом привел к смещению или диагностирован множественный перелом. Если произошла потеря нескольких зубов, то больному ставят шину с распорочным изгибом.

В зависимости от вида травмы стоматолог может использовать комбинированное шинирование. Для полного восстановления кости в среднем требуется 1-2 месяца. Но чем тяжелее перелом, тем больше потребуется времени для восстановления. Параллельно с ношением шины, больному предстоит пройти антибактериальную, противогрибковую и противовоспалительную терапию.

Шинирование – манипуляция, которые имеет широкий спектр назначения. Изначально эту операцию разpaбатывали только для стоматологических заболеваний, чтобы остановить подвижность зубов. Но со временем ее стали назначать и в других случаях.

Шину могут ставить при таких состояниях:

• если есть нарушение зубного ряда, которое влечет за собой смещение зубов;
• когда произошла травма, повлекшая за собой шаткость зубов;
• при заболевании десен или когда наблюдается их сильная кровоточивость;
• при оголении зубных корней.

Шинирование при переломе нижней челюсти

При травме лица происходит нарушение целостности костей лицевого черепа. Если травмирующий удар превышает запас прочности тела челюстей, происходит перелом челюсти. Причины: падение с высоты, травмы при ДТП, бытовые, спортивные.

Признаки перелома: деформация скулы, изменение прикуса, невозможность сомкнуть зубы. Если окружающие ткани целые – перелом закрытый. Повреждены ткани лица и слизистой рта – открытый перелом.

Неполный перелом, если части челюсти не сместились. Полный перелом диагностируется при смещении фрагментов, редко встречается оскольчатый перелом.

Симптомы перелома

На травму лицевых костей указывают определенные симптомы. Они видны визуально или ощущаются пострадавшим:

1. Кровоизлияние и отечность поврежденной зоны, что придает асимметричность чертам лица.
2. Боль при пальпировании, усиливающаяся от движений ртом.
3. Нарушение прикуса.
4. Смещение отколотых частей челюсти.

В зависимости от места прохождения разлома травмы бывают:

• по центру резцов – серединный;
• в области клыка – клыковой;
• между первым резцом и боковыми – резцовый;
• по подбородку – ментальный;
• за 8-м зубом – угловой;
• верхняя треть — перелом ветви;
• основы мыщелкового отростка;
• в зоне мыщелкового отростка – цервикальный;
• в зоне венечного отростка – коронарный.

Первая помощь

Правильная первая помощь при подобной травме гарантирует успех дальнейшего лечения. Если пострадавший в сознании и дыхание не нарушено, надо зафиксировать челюсти повязкой. Свести и забинтовать через низ подбородка и макушку. Использовать средства, находящиеся под рукой: подложить под верхние зубы фанерку, обездвижить челюсти платком или шарфом.

Если человек в бессознательном состоянии, надо прежде убедиться, что он может дышать. Очистить рот, если необходимо и не допустить заглатывания языка (посадить или положить на бок).

Стерильным материалом тампонировать или прижать рану, чтобы остановить или уменьшить кровотечение. Приложить холод к травмированной поверхности и дать обезболивающий препарат, чтобы снять шок, болевой синдром. Лучший вариант внутримышечный укол, если нет, то aнaльгетики (промедол, налбуфин, фентанил). Стараться держать пострадавшего в сознании. Доставить в больницу, как можно скорее.

Лечение и шинирование при переломе нижней челюсти

При диагностировании после осмотра делают рентген. Врачи проверяют, не травмирован ли позвоночник, есть ли сотрясение мозга, внутричерепное кровотечение.

Основной способ лечения травмы — шинирование. Челюсть фиксируется наложением шины до полного сращения. Обычно это длится 1-1,5 месяца. Врачи производят:

• Обработка и дезинфекция полученных ран;
• Сопоставление, скрепление фрагментов с применением титановых пластин и винтов;
• Наложение шины для обездвиживания челюсти;
• Противовоспалительная терапия.

Выбирают тип шинирования.

Шинирование зубов при переломе челюсти

Вначале надо сделать панорамный снимок, чтобы подобрать способ фиксации. Шинирование производится специальными конструкциями (съемными или несъемными) для фиксации и правильного сращения отломков. Используется проволочная или пластмассовая конструкция, чтобы зафиксировать поврежденные места:

• Односторонний перелом – проволочная шина устанавливается на одной стороне;
• При множественном переломе – устанавливается 2-сторонняя конструкция с жесткой основой с использованием крючков и колец;
• Если сломаны обе челюсти и произошло смещение – ставится 2-челюстная шина, крепится к зубам медной проволокой. Челюсти фиксируются резиновыми кольцами, крепящимися к крючкам;
• Пластмассовая шина накладывается под подбородком и бинтуется через макушку для фиксации. Используется при трaнcпортировке больного в травмотологию.

Шинирование зубов при переломе нижней челюсти

Определяют с помощь рентгеновского снимка челюсти степень повреждения. В области излома зубы удаляют. Отломанные фрагменты кости скрепляются специальными фиксаторами. Накладывают шину.

По показаниям выбирают вид шинирования: одностороннее или двухстороннее. Шинирование необходимо, если обломки смещены. Это единственный способ для полной иммобилизации частей и правильного их сращения.

Остеосинтез (операция соединения осколков в целое) проводится для прочной фиксации фрагментов в правильном расположении с помощью различных приспособлений. Используют проволока, винты, штифты, спицы, пластинки из материалов, неподверженных коррозии. Если консервативные методы не дают необходимой иммобилизации отломков челюсти применяют остеосинтез. Этот метод применяют если:

• на отломках нет устойчивых зубов;
• отломки сольно смещены;
• перелом со смещением прошел за зубами;
• перелом оскольчатый;
• необходимо проводить реконструктивную операцию и остеопластику.

Операцию проводят под наркозом, так как необходимо разрезать мягкие ткани для вставки крепящих пластин и фиксаторов.

Используются методы остеосинтеза:

1. Осколки скрепляются костным швом. Материал – капроновая нить, проволока из нержавеющей стали, титана.
2. Соединение осколков с использованием накостных мини-пластин, крепящихся шурупами.
3. Использование быстротвердеющих пластмасс для иммобилизации отломков.
4. Применение клея остеопласт.
5. Никелево-титановые скобы. Форма скоб выбирается в соответствии с характером и расположением перелома.
6. Спицы Киршнера.
7. Комбинированные способы — для надежности и прочности крепления.

Есть множество других способов, методик и техник. Подбирать наиболее приемлемые для конкретного случая надо с помощью врачей — профессионалов в этой области.

Шины на зубах при переломе

Шинирование зубов при переломе — один из способов иммобилизации. Используют ленточные стандартные или индивидуальные (изготовленные для конкретного пациента) шины. Специальные межчелюстные эластичные тяги обеспечивают правильное положение отломков.

Читать еще:  Какие стоматологические имплантаты и приборы вы можете сделать с помощью 3D-печати? (Цифровая стоматология.Часть 2)

Это затрудняет прием пищи и уход за зубами и слизистой рта, но дает хороший результат лечения. После снятия шины надо пройти реабилитационный период. Назначаются физпроцедуры и челюстная гимнастика. Больной должен проявить настойчивость и приложить усилия для укрепления мышц и восстановления их функций.

Питание при шинировании зубов

При фиксированном состоянии челюсти, питание пациента возможно только в жидком (бульоны, супы) и полужидком (протертом) виде. При этом необходимо обеспечить высококалорийное питание: супы на мясных и рыбных бульонах, каши, овощи, молочные продукты. Употрeблять при приготовлении пищи растительные жиры.

После снятия шины нельзя сразу употрeблять твердую пищу, а вводить её в рацион постепенно. Правильно пройти курс реабилитации. Необходимы занятия лечебной гимнастикой для разработки жевательных мышц.

Важно правильное ведение медицинской карты пациента, ведь реабилитация может проводиться в разных клиниках. Кроме того эта документация необходима для установки тяжести полученных повреждений, для оформления больничных листов, страховых документов.

В ходе лечения гигиеническая обработка рта должна проводиться лечащим врачом и пациентом. Нужно очищать зубы и шину после приема пищи, орошать слизистую противомикробными растворами, полоскать растворами ромашки, соды, пользоваться антисептиком.

При правильно оказанной первой помощи и квалифицированном лечении, соблюдении всех предписаний врача прогноз травмы благоприятен. Со временем мышцы укрепляются, восстанавливаются функции жевания и речи.

Сравнительная оценка эффективности трех методов щадящей иммобилизации нижней челюсти при переломах

Г. А. Хацкевич
д. м. н., профессор, завкафедрой стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)

В. Г. Аветикян
к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)

И. Г. Трофимов
к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)

Чжан Фань
врач, аспирант кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)

И. Юань
к. м. н., преподаватель Университета Шанхая (Шанхай, Китай)

Больные с травмами челюстно-лицевой области составляют около 30 % всех пациентов, находящихся на лечении в стационарах челюстно-лицевой хирургии, при этом переломы нижней челюсти составляют около 70—85 % от всех переломов костей лица (Ивасенко П. И., Журко Е. П., Чекин А. В., Конвай В. Д. и соавт., 2007; Инкарбеков Ж. Б., 2009; Bakardjiev A., Pechalova P., 2007).

Анализ опубликованных в научной литературе данных показал, что частота осложнений переломов нижней челюсти достигает от 10 до 41 % (Мубаркова Л. Н., 2008; Мирсаева Ф. З., Изосимов А. А., 2009), что не позволяет говорить об эффективности существующих методов лечения.

Важным патогенетическим звеном в развитии воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти является нарушение местной иммунной защиты, регионального кровообращения и иннервации в зоне перелома, ухудшение гигиены полости рта и нарушение жевательной функции (Тимофеев А. А., 2004; Берхман М. В., Борисова И. В., 2007; Магомедгажиев Б. Г., 2008; Инкарбеков Ж. Б., 2009). Причем эти изменения может спровоцировать не только сама травма, но и неадекватные методы фиксации. Это особенно относится к круглым алюминиевым или к ленточным назубным шинам. Их наложение чрезвычайно травматично для пациента и опасно для хирурга в связи с возможностью ранения рук и инфицирования.

Кроме того, назубные шины, используемые в среднем в течение 30 суток, затрудняют гигиену ротовой полости и травмируют зубодесневую кайму. Это приводит к развитию резко выраженных воспалительных изменений в пародонте. Достаточно часто встречаются переломы нижней челюсти, при которых отсутствует смещение отломков, а подвижность невелика. В этом случае иммобилизация, которую обеспечивают назубные шины, оказывается избыточной. В связи с этим особую актуальность приобретает разработка щадящих методов иммобилизации.

Материал и методы исследований

Работа основывается на опыте лечения 90 пациентов с переломами нижней челюсти. Из них у 48 пациентов в качестве основного и вспомогательного (при операции остеосинтеза) метода фиксации использовался метод щадящей иммобилизации — межчелюстная фиксация с помощью несъемной ортодонтической техники (рис. 1) .

Рис. 1а. Этап приклеивания назубных кнопок-брекетов Protekt. Иммобилизация нижней челюсти с помощью эластичных колец (наименее травматичный метод).

Рис. 1б. Этап приклеивания назубных кнопок-брекетов Protekt. Иммобилизация нижней челюсти с помощью эластичных колец (наименее травматичный метод).

В качестве методов сравнения использовались: иммобилизация отломков обвивными трaнcмаксиллярными швами — 18 пациентов (рис. 2) .

Рис. 2а. Иммобилизация нижней челюсти с помощью двух проволочных обвивных швов.

Рис. 2б. Иммобилизация нижней челюсти с помощью двух проволочных обвивных швов.

Интермаксиллярное подвешивание с использованием ортодонтических мини-имплантатов — 24 пациента (рис. 3) .

Рис. 3. Иммобилизация нижней челюсти с помощью внутрикостных имплантатов фиксаторов и эластичных колец.

Контрольная группа включала 16 лиц мужского пола (22,9 ± 1,2 года), практически здоровых.

В основной группе пациентов, где использовали брекеты Protekt и лингвальные кнопки, в качестве средств профилактики инфекционно-воспалительных осложнений связанных с травмой и с иммобилизацией нижней челюсти использовали биологически активные добавки (БАД) «Лесмин» для приема внутрь и индивидуальную гигиену полости рта с использованием зубной пасты «Фитолон».

Для диагностики и оценки результатов использовали клинико-рентгенологические иммунологические, индексно-гигиенические методы, электромиографию и допплеровскую флоуметрию для оценки сосудистой микроциркуляции.

Показания к выбору метода иммобилизации с помощью несъемной ортодонтической техники (Protect) следующие. Самостоятельный метод иммобилизация нижней челюсти, как альтернатива шинированию, применяли в следующих случаях: односторонние переломы без смещения или с незначительным смещением; двусторонние переломы без смещения или с незначительным смещением; перелом мыщелкового отростка без клинически определяемого и функционально значимого смещения (незначительное ограничение движений в височно-челюстном суставе вследствие болевых ощущений, прикус не нарушен). При двусторонних переломах нижней челюсти в ряде случаев, когда осуществляли остеосинтез титановыми пластинами, использовали брекет-фиксацию в качестве дополнительного метода (рис. 4) .

Рис. 4. Двусторонний перелом нижней челюсти. Осуществлена иммобилизация с помощью остеосинтеза и брекет-фиксаторов.

В анализ были включены только те случаи, когда метод щадящей иммобилизации использовался в качестве основного метода фиксации отломков и пациентами в полной мере выполнялись предложенные авторами рекомендации по гигиене полости рта. Всего проанализировано 66 клинических случаев. Варианты переломов в процентах и их соотношение представлены на рисунке 5 .

Рис. 5. Варианты переломов нижней челюсти при щадящих методах иммобилизации.

Результаты исследований

Больные всех 3 групп наблюдались в сроки от начала лечения и в течение 3 месяцев. Окончательная оценка результатов лечения проводилась через 3 месяца после травмы. Воспалительные осложнения учитывались на протяжении всего лечения.Консолидация отломков произошла у всех пациентов вне зависимости от метода щадящей иммобилизации. Нарушение прикуса выявили лишь у одного пациента, иммобилизация челюсти у которого осуществлялась с использованием ортодонтических мини-имплантатов. В данном случае восстановить прикус удавалось путем избирательной пришлифовки зубов. Эффективность лечения рассматриваемыми методами оказалась одинаковой.

Воспалительные осложнения отмечались при всех методах щадящей иммобилизации, при этом в случае использования несъемной ортодонтической техники (1-я группа) только у одного пациента (4,2 %) выявлен ограниченный остеомиелитический процесс за счет оставленного в щели перелома зуба с некрозом пульпы против 12,6 % при фиксации с помощью мини-имплантатов и 16,6 % при фиксации обвивными трaнcмаксиллярными швами (рис. 6) .

Рис. 6. Частота (%) воспалительных осложнений при разных методах щадящей иммобилизации.

Во второй группе (использование мини-имплантатов) у 1 пациента произошло нагноение гематомы, а у 2 выявлен ограниченный остеомиелитический процесс. В третьей группе (обвивные трaнcмаксиллярные швы) у 2 пациентов отмечалось нагноение послеоперационных гематом в тканях дна полости рта и у одного пациента хронический травматический остеомиелит. Таким образом, в группе пациентов, у которых щадящая иммобилизация проводилась с использованием несъемной ортодонтической техники, количество воспалительных осложнений минимально, что обусловлено не только меньшей дополнительной травматизацией при процедуре иммобилизации отломков, но и системным применением БАД.

Читать еще:  4 уникальных свойства натурального препарата: облепиховое масло при стоматите у детей и взрослых

Анкеты для изучения самооценки качества жизни заполнялись пациентами через 1 месяц после травмы при снятии фиксирующих конструкций. Сравнительный анализ результатов исследования проводился в выборках по 12 пациентов от каждой группы. Изучение профилей «качества жизни» у пациентов при разных методах щадящей иммобилизации показало, что в меньшей степени качество жизни снижается у пациентов с переломами нижней челюсти при фиксации с использованием несъемной ортодонтической техники и мини-имплантатов (рис. 7) .

Рис. 7а. Сравнительная оценка относительно здоровых респондентов профилей КЖ при разных способах щадящей иммобилизации. ОТМШ — обвивные трaнcмаксиллярные швы.

Рис. 7б. Сравнительная оценка относительно здоровых респондентов профилей КЖ при разных способах щадящей иммобилизации. ОМИ — ортодонтические мини-имплантаты.

Рис. 7в. Сравнительная оценка относительно здоровых респондентов профилей КЖ при разных способах щадящей иммобилизации. НОТ — несъемная ортодонтическая техника.

Через месяц после травмы самооценка качества жизни у пациентов с переломами нижней челюсти при щадящем методе иммобилизации с использованием несъемной ортодонтической техники по всем шкалам физического компонента здоровья и одной шкале психического компонента (жизнеспособность) выше, чем у пациентов при фиксации с использованием обвивных трaнcмаксиллярных швов.

При определении уровня гигиены полости рта регистрировали индекс гигиены Федорова — Володкиной (ИГФВ) и выраженность воспаления пародонта по состоянию папиллярно-маргигально-альвеолярного индекса (РМА), на первичном осмотре статистически значимых отличий у пациентов трех групп не установлено.

Наибольшие значения РМА установлены в группе пациентов, где фиксация отломков проводилась с применением обвивных трaнcмаксиллярных швов — 43,3 ± 2,4 %

В дальнейшем при исследовании через 7 дней уровень гигиены полости рта ухудшился вне зависимости от метода щадящей иммобилизации и был оценен во всех группах как неудовлетворительный. При исследовании через месяц во всех группах отмечен дальнейший рост ИГФВ, однако в группе с использованием несъемной ортодонтической техники повышение ИГФВ установлено в меньшей степени — 2,4 ± 0,03 против 2,64 ± 0,07 балла (р 0,05

Эффективность методики шинирования челюсти при переломе

Если вы ищете информацию о шинировании челюсти при переломе, то наверняка столкнулись с неприятностью перелома челюсти. В этой статье вы найдёте нужные и полезные данные об этой методике, а также узнаете другие подробности, которыми заинтересуются люди, получившие эту травму.

О переломе челюсти

Перелом челюсти – болезненная и опасная травма, которая зачастую возникает как следствие падений с высоты, бытовых травм и огнестрельных ранений. От получения этого вида перелома не застрахован никто, однако, чаще этому подвержены мужчины от 21 до 40 лет. Примерно 80% всех переломов челюстно-лицевого аппарата приходится на повреждение нижней челюсти.

Перелом подразумевает нарушение целостности костей верхней или нижней челюсти и сопровождается следующими симптомами:

• Острая боль в месте повреждения;
• Отёчность как всего лица, так и исключительно травмированной зоны;
• Кровотечение;
• Возможное нарушение целостности кожных покровов;
• Асимметрия лица;
• Затруднения при глотании и жевании.

Чем раньше вы обратитесь к врачу – тем меньше риск возникновения осложнений и выше шанс полностью восстановить функцию и целостность поврежденной челюсти. Категорически не рекомендуется самостоятельно пытаться «вправить» челюсть и производить пальпацию повреждённого места, этим вы рискуете навлечь еще больший вред и осложнить ход дальнейшего лечения.

Подозрение на перелом. Первые действия до обращения к врачу:

1. Зафиксировать челюсть с помощью наложения повязки;
2. Прием aнaльгетиков для обезболивания;
3. Приложить к месту перелома холод;
4. Остановить кровотечение с помощью ватных тампонов.

После обращения в медицинское учреждение, врач проведёт диагностику для постановки точного диагноза и выявления локализации и степени сложности перелома. Для этого существуют следующие методы:

• Рентген- обязательная для проведения процедypa у пациентов с травмами подобного рода. Это быстрый и эффективный метод, который абсолютно точно поможет понять, имеет ли место быть перелом челюсти, а также выяснить его локализацию.
• Клиническое обследование. Включает в себя визуальный осмотр врачом, в результате которого могут быть выявлены такие симптомы, как излишняя подвижность челюсти, наличие костных обломков в ране, нарушение рельефов кости. После этого этапа врач приступает к пальпации, которая поможет выяснить тяжесть перелома и установить точное место.
• Компьютерная томография.
• Магнитно-резонансная томография.
• Ортопантомография.

Переломы челюсти — методы лечения

Больные с этой травмой должны проходить лечение и наблюдение в условиях стационара. Дополнительно назначаются антибиотики с целью исключить возникновение инфекционного процесса. Зубы в месте перелома, в большинстве случаев, подлежат удалению. Для срастания поврежденных костей требуется их полная неподвижность. Добиться этого поможет процедypa шинирования, подразумевающая под собой установку в ротовой полости конструкции из полимеров или металла, которая соединит и зафиксирует костные отломки. Эта процедypa поможет избежать таких осложнений, как смещение костных осколков, инфицирование раны, воспалений и хронического вывиха. Перед шинированием производится сопоставление обломков челюсти и местное обезболивание.

Виды шинирования

Врач выбирает тип шинирования в зависимости от тяжести перелома. следующие методики применяются наиболее часто:

1. Одностороннее шинирование. Используется в случае, если повреждена только одна сторона челюсти. Проволока из меди выступает в роли шины, которая прикрепляется методом назубного шинирования на непосредственном месте перелома. Если в поврежденной области есть сохранившиеся зубы, шина размещается на шейке зубов, объединив ее в одну систему зубной шиной.
2. Двустороннее шинирование. Здесь используется проволочная шина из жёсткого сплава, с помощью которой происходит двусторонняя фиксация челюсти. Часто, для получения более прочной конструкции, на молярах устанавливаются крючки и кольца.
3. Двухчелюстное шинирование. Используется при множественных переломах и сложных случаях со смещением. В случае наличия неподвижных зубов, шина из медной проволоки устанавливается на них. Если все зубы расшатаны, просверливаются дополнительные отверстия, в которые и устанавливается шина. После этого обе челюсти соединяются между собой при помощи резиновых колец, которые крепятся за крючки.
4. Шунтирование (шина Тигерштедта). Используется в сложных случаях и выглядит как конструкция из алюминиевой проволоки с петлями и тягловыми резинками. С помощью этого метода кости пациента надежно фиксируется, при этом дополнительно снижается нагрузка на них.
5. В неосложнённых случаях фиксация повреждённой челюсти осуществляется наложением повязки.

Этот процесс означает постоянный осмотр с проверкой установленной конструкции и орошением рта раствором антисептика, а также отслеживанием состояния прикуса. Дополнительно производятся рентгеновские снимки с периодичностью раз в неделю, для того, чтобы наблюдать за восстановлением костной ткани.

Наложение шины является самым началом длительного процесса лечения перелома. В случае двухчелюстного шинирования, человек не имеет возможности открыть рот, что значительно затрудняет процесс принятия пищи. Но, несмотря на это, требуется ежедневно в полной мере удовлетворять потребность организма в витаминах и микроэлементах. Больному рекомендуется употрeблять такие продукты, как детские молочные смеси, пюре и каши; жидкие протёртые супы; кисломолочные продукты; жидкие каши на молоке, отварное мясо, измельчённое до кашицеобразного состояния и разбавленное бульоном. Процесс принятия пищи происходит с помощью трубочки.

Восстановительный период

Чаще всего, пациентов волнует вопрос о времени, спустя которое можно будет снять шины. Точного ответа не существует, так как это зависит от степени сложности и характера травмы,и, конечно, индивидуальных особенностей организма. Чаще всего, шина устанавливается на период от 1 до 1.5 — 2 месяцев. После проведения контрольной рентгенографии, в случае обнаружения выраженной костной мозоли на месте перелома, шина может быть снята. Вполне естественно, что за такое время, без постоянной нагрузки, челюстные мышцы частично атрофируются, вследствие этого больной испытывает неудобства при жевании. Категорически не рекомендуется резкий переход от протёртой к твёрдой пище, во избежание расстройства ЖКТ. Для восстановления двигательной активности мышц и суставов назначается курс физиопроцедур, который включает в себя:

• Электрофорез;
• Массаж;
• Магнитная терапия;
• Лечебная физкультура.

Все эти методы позволят ускорить процесс восстановления и заживления.

Несмотря на все сложности и неудобства, которые приходится претерпевать больному, столкнувшемуся с необходимостью этой процедуры, шинирование является самым действенным способом восстановления функциональности повреждённой челюсти и часто применяется во всем мире. хирургии.

Альтернативные названия: наложение шины при переломе челюсти, англ.: splinting jaw.

Переломы челюстей представляют серьезную проблему в челюстно-лицевой хирургии. Сложность их заключается в том, что на челюсть невозможно наложить гипс, к тому же, для сращения переломов требуется длительная фиксация отломков, что делает весьма затруднительным питание пациентов с переломами челюсти.

Эффективно лечить переломы челюстей помогает шинирование. Под этим термином подразумевается объединение костных обломков челюсти, с расположенными на них зубами, в единый блок посредством механических приспособлений (шин и скоб). Задача этой процедуры – сопоставление сломанных костей и обеспечение их неподвижности на время, необходимое для заживления перелома.

Когда необходимо шинирование челюсти

Показаниям для шинирования являются переломы верхней и нижней челюсти. Шинирование должно осуществляться как на догоспитальном этапе – во время транспортировки пациента в больницу, так и на госпитальном – во время оказания ему квалифицированной медицинской помощи.

Временное шинирование необходимо, чтобы уменьшить травматизацию мягких тканей челюсти и ротовой полости во время транспортировки пациента в больницу. В этом случае производится плотная фиксация нижней челюсти к верхней с помощью повязки по Гиппократу или посредством пращевидной повязки Померанцевой-Урбанской. Постоянное шинирование осуществляет челюстно-лицевой хирург.

Способы шинирования челюстей при переломах

Для фиксации отломков челюстей при переломах разработано огромное количество шин. Конкретную шину и метод фиксации выбирает врач в зависимости от типа перелома, количества костных отломков, от степени их смещения.

Можно разделить способы на следующие группы:

Шинирование челюстей посредством назубных шин, изготовленных вне лаборатории.

Сюда относятся:

• шинирование по Тигерштадту с помощью гладких шин-скоб, шин-скоб с распорочным элементом (изгибом) и шинами с зацепными петлями;
• шинирование по Вихрову-Слепченко;
• шинирование стандартными назубными шинами.

Эти методы используются чаще всего при линейных переломах без выраженного смещения отломков, а также для профилактики патологических переломов нижней челюсти из-за остеопороза.

Шинирование шинами лабораторного изготовления:

• зубнонаддесневой шиной Вебера;
• шиной Ванкевича и Ванкевича-Степанова;
• каповыми назубными шинами с фиксаторами.

Шины, изготовленные в лаборатории, устанавливают при сложных переломах, с выраженными дефектами костной ткани, а также при наличии тяжелой сопутствующей патологии (сахарного диабета, инсульта и др.).

Противопоказаний к шинированию челюстей как таковых нет – в любой ситуации врач подберет метод, который позволит обеспечить неподвижность челюстей.

Особенности шинирования челюстей

В большинстве случаев шинирование осуществляется под местной анестезией, у детей операцию лучше производить под наркозом. За 6-8 часов до операции запрещается есть, за 2 часа – пить. На этапе подготовки обязательно выполняется рентгенография челюсти или ортопантомография или КТ (МРТ).

Очень часто при переломе челюсти на линии перелома размещается зуб. В большинстве случаев требуется его удаление, чтобы уменьшить риск гнойно-септических осложнений. Примерно в 76% случаев оставленный зуб приходится удалять через 1-2 недели, так как он является проводником инфекции.

У детей до 3 лет при переломе челюстей предпочтение отдается не шинированию, а наложению костного шва. Подобный метод может применяться и у детей более старшего возраста, но с осторожностью.

Послеоперационный период

Основная проблема, с которой сталкиваются пациенты, перенесшие шинирование челюстей, — затруднения при приеме пищи. При некоторых типах шнинирования пациент может принимать только жидкую пищу через трубочку. В этом случае врач обязательно дает рекомендации по рациону – необходимо принимать высококалорийную, сбалансированную и обогащенную витаминами пищу. Но даже при полноценном питании у 95% пациентов отмечается снижение массы тела, так как полноценным назвать процесс пищеварения нельзя – отсутствует этап пережевывания пищи.

Заживление переломов челюсти длится от одного до 3-4 месяцев.

Литература:

1. Копейкин В.Н.: Ортопедическая стоматология: Учебник-Изд.2-е, доп.- М.:Медицина, 2001.- 624с.
2. Травматология челюстно-лицевой области. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 256 с.

Шинирование зубов: показания к процедуре, виды шин и способы шинирования

Для укрепления зубных рядов с тем, чтобы не
допустить их расшатывание, которое в итоге может привести к потере зубов,
стоматологи применяют шинирование. Чаще всего процедуру проводят на верхних и
нижних передних зубах. Шинирование требуется:

• для стабилизации шатких зубов, в случае
  неэффективного лечения болезней пародонта;

• с целью не допустить смещения зубов по отношению к
  их нормальному положению;

• для стабилизации зубов после травмы;

• для фиксации зубов после исправления дефектов
  брекет-системами;

В ходе лечения необходимость в процедуре шинирования
может  время от времен, как исчезать, так и снова появляться.

Сколько
времени носят шины

Врач определяет продолжительность ношения шины
пациентом и может назначить временную, долговременную или постоянную шину. Срок
ношения временной конструкции составляет менее месяца. Назначают ее на
начальном и основном этапе лечения. Временная шина должна быть атравматичной
для зубных тканей, а при изменении потребностей процесса лечения ее   быстро
можно было бы модифицировать. Шина не должна препятствовать проведению
манипуляций – гигиенических, терапевтических и хирургических.  

Долговременную
шину носят от месяца до года. Назначают ее на стадии неопределенности прогноза. Когда
доктор неуверен в успехе лечения из-за сильного повреждения пародонтальных  структур, 
но  при этом нет прямых показаний к
удалению зубов. В долговременной конструкции сочетаются требования к временной
и постоянной шине.

Ношение постоянной шины назначается в качестве
поддерживающей терапии на срок более года. Конструкция должна отличаться  высокими показателями функциональности и
эстетики, и при этом не мешать ежедневной гигиене. Стоить заметить, что шины
разделены на временные, долговременные и постоянные, больше условно. И между
ними иногда не существует четкой границы.

Существует
также разделение шин на съемные и несъемные. По лечебным свойствам несъемные конструкции имеют больше преимуществ.
Они надежно фиксируют зубы, образуя общий блок из зубных единиц, который
противодействует вертикальным и горизонтальным силам, возникающим при жевании.
Несъемные шины и мостовидные протезы применяются в зависимости от способа
стабилизации зубов. Больше всего разработано конструкций для фронтальных зубов.
Это обусловлено особенностями атрофии кости нижней челюсти и высокими
эстетическими требованиями к передним зубам. Процедура с применением несъемных
конструкций требует препарирования зубов, что является большим минусом данных
шин. Для шинирования применяют стекловолокно, арамидную нить, а также коронки и
зубные протезы.

Шинирование
при заболеваниях пародонта

Главным симптомом 
пародонтита средней и тяжелой степени является шаткость зубов. Когда
атрофия постигает костную ткань на ¼ длины 
корня зуба,  развивается
подвижность. При пародонтите оголяются шейки зубов, а рентген указывает на
убыль кости. С появлением подвижности зубов, развитие атрофии еще больше
ускоряется. В итоге зубы меняют свое месторасположение – расходятся,
наклоняются в стороны. Для предотвращения подобного явления врач назначает
процедуру  шинирования. Кроме того, что
шинирование стабилизирует положение зубных единиц, оно еще и способствует
устранению воспаления десневой ткани.

Для профилактики пародонтита, когда болезнь только
еще начинает развиваться, поражая десны и зубы, показано временное шинирование.
На более поздних стадиях прибегают  к
постоянному шинированию, альтернативой которому могут стать временные протезы.

Шинирование
показано: при обнажении корней, нарушении положения зубов, а также их шаткости,
при кровоточивости десен, наличии отложений на зубах и выраженных зубодесневых
карманов. Благодаря процедуре создаются условия для равномерного распределения
нагрузки,  и в результате пациент может
снова полноценно пережевывать пищу.

Методы
шинирования

1) Стекловолокно.
Это несъемный метод шинирования, к которому обращаться стали сравнительно
недавно. Но на сегодня он очень популярен у пациентов, благодаря многим
преимуществам. Стекловолокно в шинировании позволяет сохранить даже сильно
расшатанные зубы, при этом почти не страдает их целостность.То есть, зубы не
обтачивают и не депульпируют. Стекловолоконная шина не мешает гигиеническим
процедурам, равномерно распределяет жевательную нагрузку между фиксированными
зубами и отличается высокими эстетическими показателями.

Шинирование с помощью стекловолокна
осуществляется в стоматологическом кабинете за один прием. Пациенту
проводят  местное обезболивание. Вдоль
подвижных зубов, на внутренней стороне ряда на глубину 0,5 мм, проделывается
бороздка для стекловолоконной нити, которая после укладки закрывается
светоотверждаемым пломбировочным
материалом. Свет превращает в балку композит со стекловолоконной нитью,
благодаря которой зубы сцепливаются неподвижно вместе. Ответственный пациент,
внимательно ухаживающий за полостью рта и следующий абсолютно всем советам
стоматолога, может рассчитывать на 3-летний срок службы стекловолоконной шины. При
этом ему нужно будет  раз в год  приходить к своему стоматологу для полировки
конструкции. Не стоит шинировать передние зубы, если отсутствуют задние.
Конструкция может сломаться из-за избыточной жевательной нагрузки на
шинированный зубной ряд. Поэтому перед процедурой стекловолоконного шинирования
необходимо навести порядок с прикусом и запротезировать недостающие зубные
единицы.

2) Вантовое
шинирование. Технологически данный метод очень схожий со стекловолоконным.
Только для фиксации используется  арамидная
нить, отличающаяся прочностью, долговечностью, совместимостью с эмалью зубов и
отсутствием реакции на пищу или слюну. Процедуру проводят по такой же схеме,
что и со стекловолокном. Арамидную ленту укладывают в горизонтальную бороздку и
заливают световым композитом. Вантовая технология шинирования имеет те же
преимущества, что и стекловолоконная, но считается более физиологичным способом
фиксации.

3) Съемные
протезы. Металлические кламмеры (крючки)
соединяют зубы с помощью шины в единую конструкцию. Ношение съемных  протезов стоматолог назначает при отсутствии
одного  или нескольких зубов. Конструкция
заменяет потерянный зуб и одновременно выполняет функцию шинирования для
предотвращения болезней пародонта.Она подбирается индивидуально с учетом количества
недостающих зубов, деформации ряда, заболеваний десен, вида прикуса, уровня
гигиены ротовой полости, наконец, возраста пациента и др.

4) Несъемные
протезы или ортопедические коронки, как вариант шинирования  применяются при шатании более 4-х зубов.
Конструкция выполнена в виде дуги, что позволяет четко и максимально компактно
разместиться протезу в ротовой полости. Здесь крайне важно создать такие
условия, чтобы нагрузка могла равномерно распределяться по всей поверхности
зубов. Процедура шинирования коронками невозможна без депульпирования и
обточки, что является минусом технологии. И только после обработки зубы можно
покрывать коронками, скрепленными между собой. Данный вариант обеспечивает
надежность и долговечность, а при выборе керамики или металлокерамики, высокую
эстетичность.

Осложнения
и ошибки в шинировании зубов

Среди осложнений  при лечении пародонта с использованием шин,
может встречаться:

• обострение патологии;

• подвижность опорных зубных
  единиц;

• удаление зубов при получении
  оттиска;

• болезненные ощущения во время обработки
  зубов;

• расцементировка  шин.

Патологический процесс у больных пародонтозом
может наступить вскоре после установки шины. Подобное осложнение возникает при
неправильном выборе конструкции шины либо, если шинирование проведено, пренебрегая
строгим учетом показаний и противопоказаний к  подобному ортопедическому вмешательству. Процедуру
необходимо отложить, если патологические процессы часто обостряются и
образуются абсцессы, а также при 3-й степени подвижности зубов во рту.
Шинирование возможно только после проведения тщательного лечения пародонта и удаления подвижных зубов.

При недостаточной обработке передних зубов и
недостаточно точной штамповке коронок может повыситься прикус, а зубы
расшататься в переднезаднем направлении. Иногда может отмечаться подвижность
зубов-антагонистов после шинирования на одной из челюстей. Это происходит по
причине того, что одна группа зубов испытывает усиление механических нагрузок,
а другая – ослабление. В таком случае шинируют также и зубы-антагонисты.

Чревата осложнениями кламмерная
фиксация зубов. Такие протезы могут
расшатывать опорные зубы и травмировать слизистую
оболочку. Поэтому лучше не использовать пластиночные протезы, которые
фиксируются к зубам только одними кламмерами. Более целесообразный вариант –
бюгельные протезы с наличием фиксирующих приспособлений и комбинированных
кламмеров, лабильно или полулабильно соединенных с дугой протеза.

У некоторых пациентов при обработке зубов
возникает резкая боль, что затрудняет установку шины. При возникновении
чувствительности зубы необходимо обработать анестезирующими жидкостями или
пастами. При  изготовлении шин/протезов  во 
внимание берется, как коэффициент потери эффективности жевательной
функции, так и степень нарушения естественного равновесия  зубных рядов. Поэтому для фиксации несъемных
конструкций необходимо включать сразу несколько зубов, которые окружают дефект.
За счет такой фиксации шины-протеза минимизируется нагрузка на опорные зубные
единицы. А также дополнительно не расшатываются зубы, не травмируются ткани и
не обостряется заболевание.

Шину необходимо правильно закрепить
на зубах. Важно не допустить попадание влаги 
во время цементировки коронок или после цементировки, иначе может
произойти рассасывание цемента.  Поэтому
размеры коронок или колпачков должны строго соответствовать размерам зубов и
прилегать плотно к их поверхностям.

Шаткие зубы можно случайно удалить при
гипсовом оттиске. Во избежание этой ошибки по вертикали, а также вдоль дефекта
зубного ряда, применяют
соответствующие разрезы. Однако при использовании подобных разрезов четкость
оттиска зубов зачастую нарушается. Поэтому желательно делать разборные
отпечатки, состоящие из 2-х частей – оральной и вестибулярной. Такая технология
исключает расшатывание зубов, а также случайное их удаление.

Подвижность зубов – нехороший предвестник
и огромная проблема для человека. Если своевременно не заняться ее устранением,
то вскоре можно и вообще лишиться всех зубов. Поэтому если во рту обнаружили
излишнее «шевеление» — срочно обращайтесь к специалисту.

                                                                                                     Автор: Тамара Пантерова

26.06.2016

Г. А. Хацкевич
д. м. н., профессор, завкафедрой стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)

В. Г. Аветикян
к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)

И. Г. Трофимов
к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)

За последние годы и десятилетия неуклонно возрастает количество травматических повреждений, в том числе и челюстно-лицевых. Если в 1960-х годах частота травм костей лицевого скелета составляла 0,3 на 1000 человек населения, то к середине 1970-х этот показатель повысился до 0,4—0,5. Больные с переломами костей лица составляют 20—30 % от общего числа стоматологических стационарных больных. Аналогичную тенденцию отмечает и Ю. Галмош, констатируя постепенное повышение числа госпитализируемых по поводу повреждений челюстно-лицевой области в клинику братиславского университета в период с 1950 по 1970 г.

От общего числа пострадавших с травмой челюстно-лицевой области изолированные повреждения мягких тканей составляют 9,9—13,5 %, в то время как переломы костей лицевого скелета — от 86,5 до 88,2 %. Среди переломов костей лицевого скелета наиболее часто встречаются переломы нижней челюсти, как изолированные, так и с повреждением других костей лица. По данным Б. Д. Кабакова и В. А. Малышева, у 75,5 % пострадавших были диагностированы переломы нижней челюсти, а переломы верхней — у 5,2 % от общего числа. Приблизительно такое же соотношение переломов костей лицевого скелета констатирует и Т. М. Лурье. По ее данным в это время на долю переломов нижней челюсти приходится около 70 %, на долю повреждений верхней челюсти — 7 %, на долю переломов скуловых костей и костей носа — по 10 % соответственно.

Говоря о возрастном составе пострадавших с переломами челюстей, следует отметить, что в большинстве случаев (70 %) их возраст составляет 20—40 лет. Кроме того, следует подчеркнуть, что продолжает нарастать удельный вес переломов (особенно нижней челюсти) у наиболее трудоспособной части мужского населения. Омоложение контингента больных с переломами челюстей становится еще одной проблемой практической медицины.

Материал и методы исследований

По нашим наблюдениям, травматические повреждения костей лицевого скелета имеют большой удельный вес в числе пациентов челюстно-лицевых стационаров. Это подтверждается данными годовых отчетов отделения ЧЛХ городской многопрофильной больницы № 2. Так, за период с 2000 по 2012 г. процент пациентов с травмой челюстно-лицевой области колебался в среднем между 20 и 25 %. При этом доля пациентов с переломами верхней и особенно нижней челюсти составляла около 80 %.

Приведенные цифры свидетельствуют, что проблема лечения больных с травматическими повреждениями челюстей была и остается актуальной как в течение второй половины двадцатого столетия, так и в начале ХХI века. При этом удельный вес переломов челюстей (70—80 % от общего числа пострадавших), по данным различных авторов, оставался неизменным.

За период с 2000-го по 2012 год процент пациентов с травмой челюстно-лицевой области колебался в среднем между 20 и 25%. При этом доля пациентов с переломами верхней и особенно нижней челюсти составляла около 80%

Применяемая в настоящее время для лечения переломов челюстей методика двучелюстного шинирования имеет наряду с большим количеством достоинств ряд недостатков, самыми существенными из которых являются негативное воздействие на пародонт и значительное снижение уровня гигиены полости рта в период фиксации прикуса. При этом двучелюстное шинирование необходимо далеко не во всех случаях переломов верхней и нижней челюсти. Эти обстоятельства подтолкнули нас к поиску альтернативных методов фиксации отломков челюстей, которые не производили бы такого отрицательного эффекта и обеспечивали адекватную иммобилизацию, позволяя в некоторых ситуациях не прибегать к шинированию. Предлагаемый способ лечения (получен патент на изобретение РФ № 2269318, разработка 2007 года) сможет заменить шины в случаях переломов без значительного смещения фрагментов челюстей, а также при остеосинтезе (как вспомогательный метод).

За время проведения исследований в период с 2001 по 2005 гг. с использованием обвивных трансмаксиллярных швов по поводу переломов нижней челюсти было прооперировано 139 пациентов. Из них мужчины составили 97 (69,78 %) человек, женщины — 42 (30,22 %). Большинство больных было в возрасте от 20 до 50 лет — 113 (81,3 %) человек. Старше 50 лет оказались 9 (6,5 %) пострадавших; младше 20 лет — 17 (12,2 %) обратившихся за помощью.

В исследуемую группу вошли больные с одиночными, двойными и двусторонними переломами нижней челюсти. Группу сравнения составили пациенты с повреждениями нижней челюсти, которым выполнялось двучелюстное шинирование как самостоятельный способ фиксации отломков. Эта группа насчитывала 42 человека. Из них 31 (73,81 %) — мужчины, 11 (26,19 %) — женщины. Возраст большинства пациентов оказался в пределах от 20 до 50 лет: 29 (69,1 %) человек. Моложе 20 лет были 7 пациентов (16,6 %). Старше 50 лет — 6 пострадавших (14,3 %).

Параллельно проводилась разработка методов иммобилизации отломков у пациентов с переломами верхней челюсти. За время исследования такие вмешательства выполнены у 22 человек. Из них 16 (72,72 %) — мужчины, 6 (27,28 %) — женщины. Распределение по возрасту выглядело следующим образом: большинство пациентов входило в возрастную группу от 20 до 50 лет, ее численность составила 13 человек (59,09 %). Шестеро были старше 50 лет (27,28 %), а трое моложе 20 лет (13,63 %). 8 человек обратились за помощью по поводу переломов верхней челюсти по нижнему типу (36,36 %). 10 больных было прооперировано по поводу переломов верхней челюсти по среднему типу (45,45 %). Четверо пострадавших было госпитализировано по поводу переломов верхней челюсти по верхнему типу (18,19 %). 20 пациентов составили группу сравнения.

Методика двучелюстного шинирования имеет ряд недостатков и ее необходимо использовать далеко не во всех случаях переломов верхней и нижней челюсти

Для иммобилизации отломков им выполнялось подвешивание верхней челюсти по методике В. И. Мелкого, Кюфнера — И. Г. Трофимова В эту группу вошли 14 мужчин (70 %) и 6 женщин (30 %). 5 (25 %) пострадавших были старше 50 лет, трое (15 %) — моложе 20 лет. Большинство пациентов (12) оказались старше 20, но моложе 50 лет (60 %). В группе сравнения 7 (35 %) человек лечились по поводу переломов верхней челюсти по нижнему типу, 11 (55 %) — по поводу переломов по среднему типу и у 2 (10 %) пациентов имел место перелом верхней челюсти по верхнему типу.

Для оценки состояния гигиены полости рта и тканей пародонта применялись индексы Федорова — Володкиной, РМА и CPITN.

Для количественного микробиологического изучения зубного налета мы производили взятие материала с вестибулярной поверхности 16 зуба, для чего использовался стандартный стерильный кружок диаметром 5 мм из фильтровальной бумаги.

Перед определением индексов и взятием бактериологических образцов пациенту предлагалось выполнить стоматологические гигиенические мероприятия по сравниваемым схемам. Стерильные кружки из фильтровальной бумаги помещались на вестибулярную поверхность первого моляра верхней челюсти справа на 10—15 секунд, после чего переносились в 1 мл фосфатно-солевого буферного раствора.
В течение 24 часов с момента забора материал доставлялся в микробиологическую лабораторию кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (завкафедрой — профессор Тец В. В.) В лабораторных условиях производилось титрование раствора, после чего различные разведения высевались на питательные среды.

Результаты исследований

Иммобилизация обвивными трансмаксиллярными швами была выполнена у 57 больных (42 мужчины и 15 женщин). 22 пациента страдали одиночными переломами нижней челюсти различной локализации, 23 — двойными, у 8 был диагностирован тройной перелом; в 4 случаях методика применялась как вспомогательный способ фиксации отломков при остеосинтезе.

Вмешательство выполнялось под инфильтрационной анестезией на верхней и на нижней челюсти раствором лидокаина. В качестве материала для обвивных трансмаксиллярных швов использовалась титановая проволока диаметром 0,5 мм без специального покрытия, прошедшая сухожаровую стерилизацию. Для проведения проволочного шва вокруг нижней челюсти применялась хирургическая игла большого размера. Отверстия в верхней челюсти выполнялись сверлом диаметром 1,7 мм. На титановую проволоку надевались фрагменты подключичных катетеров № 3, которые перемещались в просверленные в кости отверстия для предотвращения прорезывания проволоки.

После выполнения анестезии через проколы кожи в подчелюстных областях с двух сторон вестибулярно и язычно проводилась проволока в области 44—43 и 33—34 зубов. Далее между первым премоляром и клыком верхней челюсти справа и слева просверливались два отверстия в альвеолярном отростке, через которые проводилась проволока. На концы проволоки, выходящие из отверстий в альвеолярном отростке верхней челюсти с вестибулярной стороны, надевались фрагменты подключичного катетера длиной 4—5 см, которые перемещаются в костные каналы. Производится репозиция отломков нижней челюсти, после чего прикус фиксируется в привычном положении путем скручивания концов проволочных лигатур. На область проколов кожи накладывается спиртовая марлевая салфетка, поверх которой накладывается подбородочно-теменная эластическая повязка. По окончании операции больным назначалась местная гипотермия. Схема проведения проволочных лигатур представлена на рисунке 1.

Для лечения переломов верхней челюсти, которые в клинической практике встречались гораздо реже, использовались различные варианты подвешивания с помощью проволочных лигатур.

Подвешивание верхней челюсти к лобной кости при сохранных зубных рядах.

Применяются те же инструменты и материалы, что и при оперативном лечении переломов нижней челюсти. Кроме того, применяются шурупы-саморезы для остеосинтеза (8 или 10 мм) производства фирм «Конмет» или «Азимут» и проводник Ривердина.

Эндотрахеальный наркоз с интубацией трахеи через нос и местное инфильтрационное обезболивание.

Схема проведения проволочных лигатур представлена на рисунке 2.

Монолигатурное подвешивание беззубой верхней челюсти к лобной кости.

Материалы, инструменты и обезболивание те же.

Схема проведения проволочных лигатур представлена на рисунке 3.

Монолигатурное подвешивание верхней челюсти к лобной кости при наличии протезов.

Вмешательство выполняется аналогично способу 2, с тем отличием, что с помощью подвешивающей лигатуры верхняя челюсть подвешивается вместе с протезом, а нижняя челюсть фиксируется к ней (рис. 4).

Результаты гигиенических и микробиологических исследований

Для исследования и сравнительной оценки различных схем гигиены полости рта у пациентов с различными способами иммобилизации отломков было выделено и обследовано 5 групп пациентов:

• 35 пациентов, пользовавшихся зубной пастой «Лесная», мануальной зубной щеткой и осуществлявших ирригации полости рта раствором фурацилина, которым накладывались обвивные швы (группа 1);
• 20 пациентов, пользовавшихся зубной пастой «Лесная», мануальной зубной щеткой и осуществлявших ирригации полости рта раствором фурацилина, которым накладывались назубные шины (группа 2);
• 35 пациентов, использовавших рекомендуемую схему гигиены полости рта, которым были наложены обвивные трансмаксиллярные швы (группа 3);
• 20 пациентов, использовавших рекомендуемую схему гигиены полости рта, которым накладывались назубные шины (группа 4);
• 30 здоровых людей (группа 5) составили контрольную группу.

Бактериологическое обследование выполнялось у 10 человек каждой группы.

В группы включались только пациенты с одиночными и двусторонними переломами нижней челюсти. Пациенты с переломами верхней челюсти и тройными переломами нижней челюсти в исследование не включались в связи с их малочисленностью.

В рекомендуемую схему гигиены полости рта были включены:

1. Чистка зубов электрической зубной щеткой Braun — Oral-B 3D Exel утром, вечером и после каждого приема пищи.
2. Для чистки зубов наносить на щетку зубную пасту Colgate Total и гель «Метрогил Дента».
3. После утренней чистки зубов нанести на зубы и десны гель «Метрогил Дента» на 30 минут, после чего прополоскать рот водой. Аналогичным образом обработать зубы и десны гелем после вечерней чистки зубов, после чего выполнить десятиминутный гидромассаж десен ирригатором.
4. Можно отметить, что наиболее благоприятно микробиологическая ситуация обстояла у пациентов с обвивными швами, применявших разработанную нами схему гигиены полости рта, а хуже всего — у больных с назубными шинами с зацепными петлями, пользовавшихся мануальными зубными щетками.

Следует также отметить, что как в отношении индексов гигиены, так и по микробиологическим результатам отсутствие массивных проволочных конструкций в полости рта способствовало оптимальному проявлению эффекта гигиенических мероприятий. Динамика индекса CPITN в большей мере определялась применяемым способом иммобилизации, а не схемой гигиены полости рта. Первоначально индекс CPTIN во всех группах, кроме контрольной, увеличивался на 25—30 %. В дальнейшем в группах 1 и 3 он практически оставался неизменным до момента снятия конструкций вне зависимости от применяемых гигиенических мероприятий. Примечательно, что он был несколько ниже в группе 1, хотя различие и не было статистически достоверным (р < 0,5). В группах 2 и 4 значения индекса CPITN повышались к моменту снятия конструкций на 65—75 % по сравнению с первоначальными также вне зависимости от применяемых схем гигиены. Так как индекс CPITN в большей мере отражает динамику уже существующей патологии пародонта, а не вновь возникающие пародонтопатии, можно сделать вывод о том, что на патологию пародонта, существовавшую до травмы, в большей мере влияет не схема гигиены полости рта, а способ иммобилизации. Динамика микробиологических показателей коррелирует с индексной оценкой. В период наблюдения цифры общей микробной обсемененности у здоровых людей практически не менялись. Максимально приближенными к группе 5 оказались показатели в группе 3. Хуже всего дело обстояло у пациентов с назубными шинами, применявшими мануальную зубную щетку без ирригатора. Аналогичная тенденция сохранялась и по каждому отдельному виду микроорганизмов. Особенностью стал лишь факт отсутствия золотистого стафилококка у здоровых людей.

Опыт применения обвивных трансмаксиллярных швов в отделении ЧЛХ ГМПБ № 2 показывает эффективность этого способа лечения в определенных клинических ситуациях. Эта методика имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционным шинированием.

К числу достоинств следует отнести следующие:

1. Предлагаемая методика позволяет избежать травмы пародонта зубов.
2. Повышается уровень индивидуальной и профессиональной гигиены полости рта.
3. Уменьшение количества металлических конструкций в полости рта.
4. Быстрота и простота выполнения.
5. Надежность жесткой иммобилизации.
6. Легко переносится больным.
7. Уменьшение вероятности прокола перчаток и травмы рук хирурга острыми концами проволочных лигатур. Этот момент следует отметить особо, так как при оказании неотложной медицинской помощи пациенты еще не обследованы на носительство вирусов гепатита и ВИЧ.

Показаниями для наложения обвивных трансмаксиллярных швов являются следующие. Одиночные и множественные переломы нижней челюсти без значительного смещения отломков либо если репозиция отломков не представляется сложной.

Применение обвивных швов как вспомогательного метода фиксации отломков при остеосинтезе. К противопоказаниям относятся наличие аномалий прикуса, отсутствие достаточного количества зубов для фиксации прикуса в центральной окклюзии.

Выводы

1. Нами разработана методика лечения переломов челюстей, являющаяся в ряде случаев альтернативой двучелюстному шинированию назубными шинами.
2. Применение обвивных трансмаксиллярных швов сокращает сроки вмешательства, создает меньший риск травмирования рук хирурга и инфицирования вирусами парентеральных гепатитов и ВИЧ.
3. Определены четкие показания и противопоказания к иммобилизации отломков челюстей с использованием обвивных трансмаксиллярных швов.
4. Гигиенические и микробиологические исследования выявили наихудший уровень гигиены полости рта и микробной обсемененности у пациентов с переломами челюстей, которым накладывались назубные проволочные шины. Значительно лучше эти показатели были при применении обвивных трансмаксиллярных швов.
5. Проведенные исследования выявили оптимальный уровень гигиены полости рта и микробной обсемененности у больных, применявших рекомендуемую схему гигиены полости рта, которая включала использование зубной пасты Colgate Total, геля «Метрогил Дента», электрической зубной щетки ротационно-пульсирующего действия Braun — Oral-B 3D Exel и зубного ирригатора из орального центра Braun.
6. Профилактика воспалительных осложнений была наиболее эффективной при применении комплекса мероприятий, включающего предлагаемую схему гигиены полости рта и способы иммобилизации.