Ошибочно поставили лимфому

Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Первичная лимфома центральной нервной системы (ПЛЦНС) является редкой опухолью, составляющей 2—4% от всех первичных новообразований ЦНС и 4—8% от всех экстранодальных лимфом [1—4]. При ПЛЦНС возможно поражение всех структур ЦНС, включая головной и спинной мозг, мягкую и паутинную оболочки, а также заднюю стенку глаза. Важнейшим фактором риска развития ПЛЦНС является наличие иммуносупрессии (например, при ВИЧ-инфекции или проведении иммуносупрессивной терапии), однако эта опухоль развивается также у иммунокомпетентных пациентов [1, 2]. Заболеваемость составляет 0,4—0,5 случая на 100 000 населения в год [4, 5]. Более чем у ½ иммунокомпетентных пациентов заболевание развивается в возрасте старше 60 лет, средний возраст начала заболевания — 65 лет. Несмотря на определенные успехи в области разработки методов лечения больных с ПЛЦНС, долгосрочный прогноз при этом заболевании остается неблагоприятным: 5- и 10-летняя выживаемость составляют 29,9 и 22,2% соответственно [5].

Сложность дифференциальной диагностики ПЛЦНС связана с отсутствием патогномоничных клинических и нейровизуализационных признаков и сходством с целым рядом других заболеваний. При первично-множественном варианте заболевания, встречающемся в 20—40% случаев [1, 6], особенно сложным может быть дифференциальный диагноз с демиелинизирующими заболеваниями — острым рассеянным энцефаломиелитом (ОРЭМ) и рассеянным склерозом, в частности при наличии псевдотуморозных очагов [7—12].

Приводится описание клинического наблюдения пациентки с верифицированной при проведении аутопсии B-клеточной ПЛЦНС, прижизненно ошибочно диагностированной как ОРЭМ.

Пациентка Т., 66 лет, заболела остро 26.02.16, когда появились головокружение, шаткость при ходьбе, нечеткость речи, тошнота. При проведении МРТ головного мозга 28.02.16 выявлены множественные очаги в белом веществе головного мозга, накапливающие контраст. Поставлен диагноз: острый рассеянный энцефаломиелит. Проведена пульс-терапия метилпреднизолоном в суммарной дозе 5000 мг с положительным эффектом в виде полного регресса симптомов.

Через месяц вновь возникли шаткость и неустойчивость при ходьбе, нечеткость речи. 24.03.16 была госпитализирована в Научный центр неврологии. В неврологическом статусе при поступлении выявлялись некоторая заторможенность, легкая дизартрия, легкий правосторонний гемипарез, симптом Бабинского и рефлексы орального автоматизма с двух сторон, гиперкинезы мышц лица (гримасы, вытягивание губ), плечевого пояса (пожимание плечами), атетоидные движения в пальцах левой руки; умеренная динамическая и статическая атаксия; в остальном — без патологии. В течение суток после госпитализации в неврологическом статусе отмечалась отрицательная динамика в виде нарастания правостороннего гемипареза, дизартрии и координаторных нарушений, появления дисфагии.

При МРТ головного мозга в глубоких и субкортикальных отделах белого вещества обоих полушарий большого мозга, мозолистом теле, среднем мозге, варолиевом мосту, продолговатом мозге, полушариях мозжечка, мозжечковых ножках, зрительных буграх, подкорковых структурах, внутренних капсулах определялись диффузно-очаговые изменения повышенной интенсивности МР-сигнала в режимах Т2 и Т2d-f, слабо пониженного — в Т1 (рис. 1).

После введения контрастного вещества получено интенсивное и однородное его накопление множественными очагами в варолиевом мосту, левой височной доле, среднем мозге, лобных долях, в глубоких и субкортикальных отделах белого вещества (см. рис. 1, д, е). Некоторые очаги имели пониженный коэффициент диффузии (см. рис. 1, ж). По сравнению с исследованием от 02.03.16 отмечались увеличение в размерах диффузно-очаговых изменений, появление новых зон в лобных долях, подкорковых структурах, глубоких и субкортикальных отделах белого вещества, увеличение зон, накапливающих контрастное вещество. По данным МРТ шейного и верхнегрудного отделов позвоночника и спинного мозга поражения вещества спинного мозга не выявлено. Лабораторное обследование (общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи) диагностически значимых изменений не выявило. Анализ на антитела к ВИЧ показал отрицательный результат. При исследовании ЦСЖ выявлен небольшой лимфоцитарный плеоцитоз (33/3), общий белок и глюкоза — в пределах нормы. Диагностика инфекционных заболеваний методом иммуноферментного анализ в ЦСЖ (вирус простого герпеса (I+II), вирус Эпштейна—Барр, цитомегаловирус, Varicella zoster, Borrelia spp, T. pallidum) — результат отрицательный. Олигоклональные IgG в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и сыворотке крови — тип синтеза I.

Состояние расценено как ОРЭМ. Учитывая непродолжительность эффекта метилпреднизолона и наличие противопоказаний к проведению плазмафереза (язва двенадцатиперстной кишки, выявленная при проведении гастродуоденоскопии), принято решение о проведении иммуносупрессивной терапии препаратом митоксантрон с последующим введением метилпреднизолона по 1000 мг/сут в течение 4 сут. На фоне терапии в неврологическом статусе отмечалась положительная динамика: улучшились речь и глотание, уменьшились координаторные нарушения и выраженность пареза в правых руке и ноге. Продолжена терапия метилпреднизолоном per os по 60 мг через сутки. 12.04.16, через 12 сут после первого введения метилпреднизолона, в неврологическом статусе отмечена отрицательная динамика в виде нарастания слабости в правой ноге, речевых и координаторных нарушений, появления слабости в левой ноге. При МРТ головного мозга выявлена отрицательная динамика в виде увеличения в размерах выявляемых ранее очагов. На фоне перехода на прием метилпреднизолона per os по 60 мг ежедневно сохранялась отрицательная динамика, присоединилась сонливость. 19.04.16 проведены повторное введение митоксантрона (20 мг), внутривенное введение метилпреднизолона 1000 мг/сут в течение 3 сут. Отмечалась положительная динамика: уменьшилась дизартрия, стала менее сонливой, наросла сила в ногах, могла передвигаться с поддержкой по палате. 23.04.16 — очередное ухудшение: стала чаще поперхиваться, перестала разговаривать и передвигаться. Установлен назогастральный зонд. При МРТ головного мозга (25.04.16) вновь отмечена отрицательная динамика. Был назначен преднизолон per os по 60 мг ежедневно. В дальнейшем стала заторможенной и сонливой, появились тазовые нарушения. К терапии был добавлен дексаметазон внутримышечно 12 мг/сут. Отмечалась небольшая положительная динамика: уменьшились общемозговые симптомы, стала разговаривать и глотать самостоятельно. Преднизолон был отменен, получала дексаметазон внутримышечно 16 мг/сут. 28.04.16 вновь стала поперхиваться, перестала разговаривать, плохо выполняла инструкции. Повторно установлен назогастральный зонд. Была увеличена доза дексаметазона до 24 мг/сут. Отмечалась небольшая положительная динамика: уменьшилась сонливость, односложно отвечала на вопросы, выполняла простые инструкции. 10.05.16 отмечено ухудшение состояния: наросла сонливость. Доза дексаметазона была увеличена до 32 мг/сут. На фоне терапии состояние улучшилось: уменьшилась сонливость, стала произносить отдельные слова. 13.05.16 в связи с развитием геморрагического цистита доза дексаметазона была снижена до 24 мг/сут. 19.05.16 — третье введение митоксантрона (20 мг). 23.05.16 — очередное ухудшение состояния: наросли сонливость, заторможенность. В связи с наличием электролитных нарушений (гипокалиемия, гипонатриемия) доза дексаметазона была снижена до 16 мг/сут.

С 25.05.16 отмечалась отрицательная динамика: снижение уровня бодрствования до сопора, нарастание менингеального синдрома, водно-электролитных нарушений. Переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии; 01.06.16 в связи со снижением уровня бодрствования до комы, нарастанием дыхательной недостаточности переведена на ИВЛ. Состояние оставалось крайне тяжелым, отмечалось нарастание неврологической симптоматики, появление эпилептических приступов, прогрессировали нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, развились дыхательная недостаточность, признаки системного воспалительного процесса, анемия. Проводилась повторная пульс-терапия метилпреднизолоном с незначительным эффектом, комбинированная антибактериальная терапия, гемотрансфузия препаратами эритроцитарной взвеси, обедненной лейкоцитами. В дальнейшем — состояние с отрицательной динамикой за счет нарастания вентиляционно-перфузионных нарушений, явлений сердечно-сосудистой недостаточности, нестабильной гемодинамики, присоединения острой почечной недостаточности. 26.06.16. была констатирована биологическая смерть.

При посмертном патологоанатомическом исследовании обнаружена мультифокальная диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома головного мозга. На фоне выраженного отека мозга отчетливые очаги опухоли в виде дряблой белой и серой ткани отмечались в основании моста, левом таламусе, во внутренней капсуле и скорлупе левого полушария (рис. 2, а,

б). Размеры очагов на фронтальных срезах моста и полушариях мозга достигали соответственно 1,5 и 2,5 см. При световой микроскопии выявлялись характерные признаки опухоли — наличие многочисленных клеток типа центробластов, встречающихся в герминативных центрах лимфоузлов, с плотным расположением этих незрелых иммунокомпетентных клеток вокруг сосудов и диффузным расположением их в отечной нервной ткани (см. рис. 2, в). Иммуногистохимическое исследование позволило подтвердить принадлежность клеток опухоли к В-клеточной популяции лимфоцитов и выраженную злокачественность новообразования (см. рис. 2, г—е).

Представленный клинический случай демонстрирует сложность дифференциальной диагностики ПЛЦНС и ОРЭМ, обусловленную сходством клинических и нейровизуализационных признаков, а также наличием положительного эффекта от проведения глюкокортикостероидной (ГКС) терапии при обоих заболеваниях.

Несмотря на определенные различия, клиническая картина ПЛЦНС и ОРЭМ может быть сходной в случаях остро или подостро развивающейся очаговой неврологической симптоматики. При первично-множественной лимфоме, как и при ОРЭМ, очаговая симптоматика является полиморфной в связи с наличием диссеминированного патологического процесса [1, 2]. Для ОРЭМ более характерным, чем для ПЛЦНС, является наличие в дебюте заболевания выраженных признаков энцефалопатии, прежде всего когнитивных нарушений и снижения уровня бодрствования, а также более быстрое прогрессирование с достижением максимальной выраженности симптомов уже через несколько суток после начала заболевания [13—15]. При ПЛЦНС, напротив, нередко в дебюте заболевания наблюдаются неспецифические. подостро возникающие когнитивные нарушения, прогрессирующие в течение нескольких недель или месяцев [1, 16]. В представленном наблюдении в дебюте заболевания доминировали очаговые неврологические симптомы, однако при этом выявлялась и невыраженная общемозговая симптоматика в виде заторможенности, что не исключало ОРЭМ. В последующем нарастание общемозговой симптоматики происходило на фоне соматической патологии, включая водно-электролитные нарушения. Кроме того, у больной как в дебюте заболевания, так и при последующем ухудшении состояния через месяц очаговая неврологическая симптоматика развивалась остро и приводила к госпитализации пациентки в течение нескольких суток, что также свидетельствовало в пользу ОРЭМ.

ОРЭМ развивается преимущественно у детей с пиком заболеваемости в возрасте 5—8 лет [13], в то время как ПЛЦНС, напротив, в старшем и позднем пожилом, как и было в представленном наблюдении. Данный признак, однако, не позволял исключить ОРЭМ, поскольку более ½ случаев этого заболевания наблюдается у взрослых [15]. Кроме того, отсутствие до начала неврологических симптомов указаний на неспецифическую инфекцию или вакцинацию также не позволяли отвергнуть ОРЭМ, так как этот признак встречается только у 37,5—58% взрослых пациентов [15, 17].

При проведении нейровизуализации как при ОРЭМ, так и при первично-множественном варианте ПЛЦНС выявляются множественные билатеральные гиперинтенсивные очаги в режимах T2 и FLAIR. При ПЛЦНС очаги в большинстве случаев локализованы супратенториально, в перивентрикулярном и центральном белом веществе, чаще — в лобных долях (20—43%), однако в патологический процесс также могут вовлекаться базальные ганглии (13—20%), мозжечок и ствол мозга (9—13%); крайне редко (1—2%) — спинной мозг [1, 6]. В отличие от этого, при ОРЭМ перивентрикулярное белое вещество поражается реже [13], отмечается преимущественное поражение субкортикальных областей, а также частое вовлечение в патологический процесс базальных ганглиев, ствола мозга (53%), мозжечка (50%) и спинного мозга (33%) [15]. Кроме того, для ПЛЦНС более характерно гомогенное, а для ОРЭМ — кольцевидное накопление контрастного вещества. В представленном наблюдении очаги локализовались в глубоких и субкортикальных отделах белого вещества обоих полушарий большого мозга, подкорковых структурах, а также стволе мозга и мозжечке. Наблюдалось неравномерное гомогенное накопление контрастного вещества, что более характерно для ПЛЦНС. Кроме того, были выявлены очаги с пониженным значением коэффициента диффузии, что также более характерно для ПЛЦНС [6]. Важно отметить, что несмотря на наличие определенных особенностей нейровизуализационных изменений при ОРЭМ и ПЛЦНС, ни один из признаков не является абсолютно специфичным и проведение дифференциального диагноза этих заболеваний на основании МРТ в большинстве случаев было невозможно.

При исследовании ЦСЖ у пациентов с ПЛЦНС и ОРЭМ могут выявляться небольшое увеличение концентрации белка и мягкий, преимущественно лимфоцитарный, лимфоцитоз. Олигоклональные антитела в ЦСЖ могут определяться как при ОРЭМ (не более 20—30% случаев [13, 15]), так и при ПЛЦНС (37%) и в связи с этим не могут рассматриваться как чувствительный биомаркер заболевания. При ПЛЦНС возможно появление атипичных клеток в ЦСЖ при цитологическом исследовании или проведении проточной флоуцитометрии, однако чувствительность этих методов невысока, поэтому они не имеют большого диагностического значения [1, 2].

В представленном наблюдении обращает на себя внимание наличие повторного эпизода возникновения неврологической симптоматики через месяц после дебюта заболевания и проведения пульс-терапии метилпреднизолоном. Повторное ухудшение в течение менее чем 3 мес после начала заболевания не противоречило диагнозу монофазного ОРЭМ [18], а высокая эффективность ГКС рассматривалась как подтверждение воспалительной этиологии заболевания. В связи с этим важно отметить, что при ПЛЦНС также наблюдается значительный быстрый клинический и нейровизуализационный эффект ГКС, связанный с их лимфотоксическим действием [1, 2]. Кроме того, в дальнейшем у пациентки развилась зависимость от ГКС — уменьшение дозировки препаратов или прекращение терапии крайне быстро (в течение нескольких суток) приводило к выраженному ухудшению состояния. Этот признак характерен для лимфом ЦНС, однако не наблюдается при ОРЭМ и других демиелинизирующих заболеваниях, что делает его важным для проведения дифференциальной диагностики этих заболеваний [19].

Основным методом диагностики ПЛЦНС в настоящее время является биопсия головного мозга с последующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованием. Важно отметить, что терапия ГКС может значительно менять размеры и гистологическую структуру опухоли и уменьшать информативность исследования, в связи с чем ее проведение до биопсии у пациентов с подозрением на лимфому нежелательно и показано только при наличии выраженной общемозговой симптоматики, связанной с большими размерами опухоли [1, 2]. Кроме того, описаны развитие лимфом головного мозга в результате трансформации лимфоматоидного гранулематоза, а также случаи развития лимфом у пациентов с гистологически подтвержденными (так называемыми «сторожевыми» очагами демиелинизации), появление которых предшествует возникновению лимфомы [19—21]. Описаны случаи сочетания РС и ПЛЦНС [22, 23], а также развития лимфомы у пациентов с РС при терапии натализумабом [24].

Представленное наблюдение демонстрирует важность учета при проведении дифференциального диагноза всех клинических и инструментальных признаков, в том числе особенностей течения заболевания, с возможностью пересмотра диагноза при появлении новых данных, противоречащих первоначальному диагностическому суждению. В диагностически сложных случаях по-прежнему основным методом верификации диагноза остается биопсия. Первично-множественная ПЛЦНС должна рассматриваться в дифференциально-диагностическом ряду при обследовании пациентов с многоочаговым поражением головного мозга. Несмотря на неблагоприятный в целом прогноз, ранняя диагностика и своевременно начатая терапия позволяют увеличить продолжительность жизни, выживаемость и качество жизни при этом заболевании.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: bakulin@neurology.ru

Неходжкинская лимфома – это скопление в тканях неправильно работающих клеток иммунитета, нарушающих работу жизненно важных органов и систем.

Как возникает неходжкинская лимфома?

В организме человека есть более 30 триллионов клеток. Они постоянно обновляются – рождаются в определенной ткани, работают и умирают. Иногда из-за воздействия различных химических веществ, заболеваний или случайных ошибок в процессе их деления происходят сбои, приводящие к появлению измененных клеток. Большинство из них выявляется и уничтожается организмом, но часть все же выживает и размножается.
Иногда такие клетки появляются в важнейшей системе – лимфатической. Она состоит из целой сети сосудов, по которым циркулирует лимфа – жидкость, омывающая все клетки тела и доставляющая в них нужные вещества.

Лимфома может начаться в любой структуре, содержащей лимфатическую ткань, которая производит лимфоциты – главные клетки иммунной системы, защищающие нас от бактерий, вирусов, грибков и других болезней:

• Лимфатические узлы – органы иммунитета, расположенные во всех областях организма, включая подмышки, грудную клетку, конечности, брюшную полость и таз.
• Костный мозг – мягкая жидкая часть некоторых костей, производящая новые клетки крови и некоторые лимфоциты.
• Аденоиды и миндалины – скопления лимфатической ткани в задней части горла. Помогают вырабатывать антитела – белки, необходимые для борьбы с вдыхаемыми и проглатываемымми икробами.
• Находящаяся слева под ребрами селезенка: производит лимфоциты и другие клетки иммунной системы, хранит здоровые клетки крови и отфильтровывает их отходы и бактерии.
• Пищеварительный тракт – в желудке, кишечнике и других его органах также присутствует лимфатическая ткань.

Появившиеся в данных тканях измененные лимфоциты не могут нормально функционировать и защищать организм от заболеваний, но способны размножаться, скапливаться в различных тканях и нарушать их работу.

Типы неходжкинских лимфом

Определение вида заболевания очень важно, поскольку именно от него зависит выбор лечения.

В-клеточная и Т-клеточная
Лимфома развивается в двух разных типах клеток:
В-лимфоциты: вырабатывают антитела – белки, которые прикрепляются к микробам и «помечают» их – превращают в мишени для других компонентов иммунной системы.
Т-лимфоциты. Имеют несколько разновидностей: одна их часть уничтожает вредные микроорганизмы и измененные клетки, другая – замедляет или повышает активность прочих элементов иммунитета.

Кроме того, лимфомы можно классифицировать по скорости распространения:

• Индолентные: растут медленно, и часть из них требует не срочного лечения, а пристального наблюдения.
• Агрессивные: быстро развиваются и нуждаются в как можно более раннем начале терапии.
• Некоторые из них, такие как редко встречающаяся лимфома клеток мантийной зоны, которая возникает в В-лимфоцитах, ни к одной из этих категорий не относятся.

Независимо от темпов роста все формы заболевания при отсутствии вмешательства могут распространиться на другие части лимфатической системы и различные органы, такие как печень или головной мозг.

Ходжкинская и неходжкинская лимфомы – в чем разница?
При обнаружении клеток Березовского-Рид-Штернберга, которые представляют из себя особым образом измененные В-лимфоциты, ставится диагноз «лимфома Ходжкина». Все остальные случаи относятся к неходжкинским разновидностям.

Причина развития неходжкинской лимфомы

Лимфомы – это огромная группа заболеваний, причина развития большинства которых до сих пор не известна.
На текущий момент ученым понятно, что нормальные лимфоциты превращаются в измененные из-за ошибок в ДНК – хранилище доставшихся нам от родителей генов, которые регулируют работу всего организма:

• онкогены помогают клеткам расти, делиться и выживать;
• а супрессоры опухолей контролируют эти процессы и в нужный момент вынуждают клетки заканчивать их жизненный цикл – умирать.

Если в ДНК лимфоцитов появляются изменения, «включающие» онкогены и «выключающие» супрессоры опухолей, в организме человека может развиться лимфома. Часть таких «ошибок» передается по наследству, но в большинстве случаев они приобретаются в течение жизни. На сегодняшний день научному сообществу известен целый ряд факторов, повышающих вероятность возникновения заболевания:

• Семейный анамнез: наличие подобного диагноза у близких кровных родственников.
• Воздействие радиации, в том числе полученной в результате аварий ядерных реакторов или лучевой терапии, увеличивают шансы развития рака щитовидной железы, лейкемии и неходжкинской лимфомы. Если пациент получает не только облучение, но и препараты химиотерапии, его риски повышаются еще сильнее.
• Возраст: заболевание поражает и молодых людей, но чаще всего оно выявляется после 60 лет.
• Химические вещества: бензол, различные гербициды и инсектициды, используемые для уничтожения сорняков и вредителей, а также некоторые химиотерапевтические препараты, назначаемые для борьбы с разными видами онкологии.
• Аутоиммунные нарушения, вызванные атакой иммунитета на собственные ткани организма, ошибочно воспринимаемые им как чужеродные. К ним относят в том числе повреждающий суставы ревматоидный артрит, вызывающую воспаление соединительной ткани системную красную волчанку и целиакию – непереносимость белка некоторых злаковых культур. Они постоянно стимулируют иммунную систему, что приводит к ускоренному росту и делению лимфоцитов, каждый из которых может превратиться в клетки лимфомы.
• Нарушения работы иммунной системы, вызванные:
  • приемом подавляющих иммунитет препаратов, назначаемых после трансплантации органов для предотвращения их отторжения;
  • ВИЧ – вирусом иммунодефицита человека;
  • некоторые генетические, или наследственные синдромы, например, Вискотта-Олдрича, поражающий Т- и В-лимфоциты, или атаксия телеангиэктазия, приводящая к ухудшению работы различных областей мозга и образованию опухолей.
• Пол: в целом риски выше у мужчин, но определенные типы заболевания чаще встречаются у женщин. Причины подобной статистики на сегодняшний день не известны.
• Инфекции, приводящие к постоянной стимуляции иммунитета и созданию большого количества лимфоцитов. К ним относят вызывающую язву желудка бактерию Helicobacter pylori, приводящую к поражению легких Chlamydophila psittaci, гепатит С и повреждающую тонкую кишку Campylobacter jejuni.
• Крайне редко у женщин с установленными грудными имплантатами с шероховатой поверхностью в молочной железе возникает анапластическая крупноклеточная лимфома, медленно развивающаяся в Т-клетках.
• Инфекции, изменяющие лимфоциты: вызывающий заболевания лимфоидной и кроветворной тканей Т-лимфотропный вирус, и герпесвирусы человека 4 и 8 типов.

Симптомы и признаки неходжкинской лимфомы

Лимфома может вызывать различные нарушения, проявления которых зависят от ее типа и количества поврежденных тканей. К сожалению, часто пациенты замечают их только после появления в теле множества неправильных клеток.
К общим признакам заболевания относят:

• Изменение размеров лимфоузлов. Те из них, что расположены близко к коже – например, на шее, в паху, подмышках и над ключицей, можно увидеть либо прощупать. Они похожи на уплотнения или шарики и обычно безболезненны. Как правило, если данные органы увеличиваются в ответ на различные инфекции, они становятся довольно чувствительными – дискомфорт у их обладателя появляется даже при прикосновении или легком надавливании.
• Постоянную сильную усталость.
• Озноб.
• Снижение веса.
• Увеличение объемов живота.
• Ощущение сытости при приеме маленького объема пищи.
• Боль или тяжесть в грудной клетке.
• Кашель.
• Одышку – нехватку воздуха.
• Частые или тяжело протекающие инфекции.
• Постоянно образующиеся синяки или кровотечения.

В части случаев развиваются так называемые В-симптомы, наличие которых влияет на прогнозы пациента:

• Температура, повышающая и приходящая в норму на протяжении нескольких дней или недель.
• Сильная ночная потливость.
• Потеря не менее 10% веса за последние 6 месяцев без всяких усилий со стороны пациента.

Симптомы лимфом, которые начинаются в различных областях организма

Брюшная полость
Отеки и боли в брюшной полости, вызвать которые могут как увеличение лимфоузлов и органов, так и накопление в ней жидкости.
Укрупненная селезенка нередко давит на желудок, что приводит к ухудшению аппетита и ощущению сытости после приема небольших порций еды.
К признакам поражения различных отделов пищеварительной системы относят боль в животе, тошноту и рвоту.

Грудная клетка
Если лимфома образуется в лимфоузлах или вилочковой железе, в которой созревают и развиваются Т-лимфоциты, она воздействует на находящуюся рядом трахею, передающую кислород в легкие. У таких пациентов появляются кашель, боли, тяжесть в грудной клетке и затруднение дыхания.
При давлении на верхнюю полую вену, несущую кровь от головы и рук к сердцу, развиваются отеки, застой крови с сосудах, поступление кислорода в мозг ухудшается, а сознание нарушается. Эти симптомы опасны для жизни и требуют немедленного вмешательства специалистов.

Кожа
Такие лимфомы можно увидеть или определить наощупь – они выглядят как зудящие, красные и фиолетовые припухлости или бугорки.

Головной мозг
Повреждение основного человеческого органа приводит к нарушениям мышления, головным болям, слабости, изменению личности и иногда – судорогам.

Диагностика неходжкинских лимфом

Большая часть лимфом выявляется при обращении к докторам из-за появления необычных не проходящих припухлостей или новообразований, ухудшившегося самочувствия или других симптомов.
Обследование начинается с опроса о состоянии здоровья, имеющихся нарушениях, сроках их появления и возможных факторах риска. Затем проводится осмотр пациента и назначаются диагностические процедуры.
Единственный метод, позволяющий безошибочно выявлять лимфому и определять ее тип – это биопсия, или взятие небольших объемов тканей для изучения свойств клеток.
Материалы из лимфоузлов получают с помощью аспирации – вытягивания содержимого иглой, либо при их удалении во время хирургической операции.
Для определения стадии уже обнаруженного заболевания берется образец костного мозга или спинномозговой жидкости, омывающей головной и спинной мозг.

Также при необходимости проводятся:

• торакоцентез
  – удаление жидкости из окружающей легкие полости;
• парацентез
  – ее сбор из брюшной полости.

Все полученные ткани изучаются в лаборатории, где врачи выявляют лимфому и определяют размер, форму и тип клеток. Кроме того, они проверяют их на ошибки в хранящих гены хромосомах. Эта информация необходима для оценки примерных прогнозов распространения, темпов деления измененных клеток и выбора оптимальной тактики лечения.

Для выяснения причин различных симптомов, включая боли и увеличение лимфоузлов, определения стадии, оценки эффективности терапии и поиска возможных рецидивов, или возвращения лимфомы выполняются визуализирующие исследования.

• Рентгенография грудной клетки – назначается для обнаружения изменивших свои размеры лимфоузлов.
• КТ, компьютерная томография: создание множества рентгеновских снимков, объединенных в одну подробную картинку. Проводится для выявления измененных лимфоузлов или других структур в брюшной полости, тазу, груди, голове и шее, а также точного направления иглы при биопсии.
• МРТ, магнитно-резонансная томография: получение крайне четкого и детализированного изображения мягких тканей без использования опасного излучения. Особенно полезна МРТ для выявления распространения лимфомы на спинной или головной мозг.
• УЗИ. Ультразвуковое исследование позволяет оценивать состояние лимфоузлов, находящихся близко у поверхности тела, органов брюшной полости – печени и селезенки, и обнаруживать увеличение почек из-за нарушения оттока мочи.
• ПЭТ, позитронно—эмиссионная томография. До начала процедуры врачи вводят пациенту небольшую дозу радиоактивного вещества, которое поглощается активно развивающимися клетками. Затем проводится сканирование, обнаруживающее все их скопления в любых областях тела. ПЭТ не создает очень подробного изображения внутренних структур, но дает возможность выявлять любые очаги заболевания, даже самые маленькие. С помощью этой процедуры врачи проверяют, содержат ли увеличенные лимфоузлы лимфому и уточняют ее реакцию на терапию. ПЭТ нередко назначается после 1 или 2 курсов химиотерапии. Если ее препараты работают, лимфоузлы перестают поглощать радиоактивное вещество.

Некоторые аппараты позволяют проводить ПЭТ и КТ одновременно, благодаря чему специалисты получают гораздо больше информации о пострадавших областях.

• Анализы крови. Используются не для диагностики заболевания, а для измерения состава разных клеток в крови, определения качества работы печени, почек и костного мозга, и выявления различных вирусов, таких как гепатит и ВИЧ. Кроме того, они необходимы для проверки уровня ЛДГ, лактатдегидрогеназы – белка, количество которого растет при повреждении тканей и разрушении клеток.
• Рентген костей – проводится при болях или подозрении на их повреждение лимфомой.
• Эхокардиограмма – помогает обнаруживать нарушения функции сердца.
• Легочные тесты – выполняются для выявления сбоев в работе дыхательной системы.

Онкологический центр «Лапино-2» приглашает пациентов на полное обследование и диагностику всех типов неходжкинских лимфом.
Мы выполняем любые исследования, берем анализы и выявляем все имеющиеся нарушения и заболевания без очередей, в кратчайшие сроки.

Стадии неходжкинских лимфом

После выявления лимфомы специалисты выясняют, насколько серьезно организм успел пострадать от измененных клеток. Этот называемый стадированием процесс классифицирует заболевание по этапам – от первого, включающего в себя самые легкие поражения, до четвертого, с самыми тяжелыми повреждениями. Такая разбивка необходима специалистам для определения возможных перспектив пациента и подбора оптимальной терапии.

I стадия. Лимфома есть только в 1 области лимфоузла или лимфоидного органа – миндалин, селезенки или пищеварительного тракта. Либо она присутствует только в одной части 1 органа, в котором нет лимфатической ткани.
II стадия. Поражены 2 или более группы лимфоузлов с одной из сторон от диафрагмы – тонкой мышцы, разделяющей грудную клетку и брюшную полость. Либо пострадала целая группа находящихся рядом друг с другом лимфатических узлов в одной области.
III стадия. Пострадали лимфатические узлы по обе стороны от диафрагмы. Либо повреждены лимфоузлы над диафрагмой и селезенка.
IV стадия. Лимфома распространилась как минимум в 1 орган, в котором отсутствует лимфоидная ткань – например, печень или легкие.

Лечение неходжкинских лимфом

Выбор методов борьбы с заболеванием зависит от его типа, распространенности и состояния здоровья человека.
Для большей части пациентов основным из них является химиотерапия. Ее препараты вводятся внутривенно или принимаются внутрь, поступают в кровь и уничтожают неправильные клетки во всех тканях тела. Они могут использоваться как самостоятельно, так и совместно с иммуно- и лучевой терапией. Как правило, врачи сочетают сразу несколько средств, доза которых зависит от стадии и вида лимфомы.

Иммунотерапия – укрепление иммунной системы или использование искусственных версий ее компонентов для активного выявления и разрушения измененных клеток или замедления их роста:

• Моноклональные антитела – созданные в лаборатории белки, атакующие конкретную мишень на поверхности измененных лимфоцитов.
• Ингибиторы контрольных точек – вещества, не позволяющие клеткам лимфомы маскироваться под нормальные.
• Иммуномодуляторы
  – усилители собственного иммунитета человека. Обычно применяются только если другие методы не дали нужного эффекта.

Таргетная терапия – соединения, воздействующие исключительно на клетки, в которых присутствуют определенные изменения, и почти не наносящие вреда нормальным тканям. Иногда они работают даже тогда, когда стандартная химиотерапия не помогает.

Лучевая терапия – уничтожение неправильных клеток с помощью радиации. Облучение применяется в целом ряде ситуаций:

• Как основной метод борьбы с некоторыми видами выявленных на 1 или 2 стадии лимфом.
• Для более поздних этапов и более агрессивных – быстро растущих и плохо поддающихся лечению форм заболевания совместно с химиотерапией.
• Для разрушения максимального количества очагов перед пересадкой костного мозга, в котором образуются новые клетки крови.
• При необходимости облегчения симптомов, вызванных повреждением внутренних тканей или болях, появляющихся при давлении опухоли на нервы.

В некоторых случаях измененные клетки можно эффективно уничтожать большими дозами химиотерапевтических препаратов. Их применение обычно приводит к тяжелым последствиям – например, повреждению костного мозга. Для снижения подобных побочных эффектов после лечения пациенту пересаживаются стволовые клетки, производящие новые клетки крови. Их забирают предварительно до начала лечения или получают от доноров.

Специалисты «Лапино-2» выполняют любое лечение всех форм лимфом и других онкологических заболеваний.
Мы предлагаем пациентам не только максимальный комфорт, но и лучшую медицинскую помощь, оказываемую по современным мировым стандартам. Любая терапия в нашей клинике назначается только по решению консилиума опытных врачей – кандидатов и докторов медицинских наук. Такой подход позволяет учитывать все нюансы и факторы и не допускать ошибок.
С нами вам не придется терять время на очереди, ожидание и поездки по разным концам географии – полное обследование и все вмешательства проводятся на территории Центра в максимально сжатые сроки.

Что такое лимфома?

Прогнозы и выживаемость при неходжкинских лимфомах

Перспективы зависят от большого количества факторов – типа заболевания, распространенности, особенностей измененных клеток, возраста человека, состояния его здоровья и других.
Врачи определяют примерные прогнозы по данным «пятилетней выживаемости» –процента пациентов на определенной стадии, оставшихся в живых через 5 или более лет с даты постановки диагноза.

Для диффузной В-крупноклеточной лимфомы, образующейся в В-лимфоцитах, этот показатель составляет:

• если пострадала только одна область 1 лимфоидного органа или структура, не содержащая лимфоидную ткань – 73%;
• при повреждении ближайших к ним тканей, либо 2 и больше групп лимфоузлов с одной стороны диафрагмы – 73%;
• при поражении отдаленных областей организма – легких, печени, костного мозга или лимфоузлов с двух сторон диафрагмы – 57%.

Для медленно растущей фолликулярной лимфомы он равен 96%, 90% и 85% соответственно.