Ошибочно поставлен диагноз няк

Неспецифический язвенный колит (НЯК) - это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кишечника неустановленной этиологии,

Также:
неспецифический язвенный колит, НЯК

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ:
Язвенный колит неуточненный (K51.9)

Разделы медицины:
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Неспецифический язвенный колит (НЯК) — это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кишечника неустановленной этиологии, которое характеризуется наличием диффузного воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой кишки.

Примечание. Термин «неспецифический язвенный колит», отражающий не только клиническую сущность заболевания, но и идиопатический характер воспаления слизистой оболочки кишки, применяют только в отечественной литературе. В иностранной литературе для обозначения данного заболевания используют термин «язвенный колит». Вместе с тем, следует отметить, что язвенный характер поражения слизистой оболочки толстой кишки, подчеркнутый в названии заболевания, не является обязательным условием для постановки подобного диагноза.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран 
  • 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

С целью правильной клинической интерпретации и разработки оптимальной программы лечения конкретного пациента, каждый клинический случай заболевания следует оценивать по локализации и протяженности воспалительного процесса в толстой кишке, характеру течения и тяжести обострения заболевания. 

Классификация неспецифического язвенного колита по распространенности поражения:

1. Дистальный колит:

— проктит;

— проктосигмоидит.

2. Левосторонний колит (до селезеночного изгиба).

3. Субтотальный колит.

4. Тотальный колит.
Обычно заболевание начинается с поражения прямой кишки (дистальный колит), затем воспалительный процесс распространяется по восходящей на остальные отделы толстой кишки. Примерно в 80% случаев воспалительный процесс поражает толстую кишку только до селезеночного изгиба (левосторонний колит). У остальных больных поражение распространяется на поперечно-ободочную, а затем и на восходящую кишку (субтотальный или тотальный колит).

Для оценки тяжести атаки заболевания наиболее проста и удобна в практической деятельности клинициста классификация по Трулав и Виттс (1955). Данная классификация позволяет различать выраженность обострения по степени тяжести, что определяет различие лечебных подходов в каждом конкретном случае.

Классификация неспецифического язвенного колита по степени тяжести (Трулав и Виттс, 1955 г.)

Симптомы    Легкий Среднетяжелый Тяжелый
Частота стула в сутки ≤ 4 4-6 >6
Примесь крови в стуле Незначительная Умеренная Значительная
Лихорадка Отсутствует Субфебрильная Фебрильная
Тахикардия Отсутствует ≤ 90 в минуту >90 в минуту
Уровень гемоглобина >110 г/л 90-100 г/л <90 г/л
СОЭ ≤ 30 30-35 >35 мм/ч
Лейкоцитоз Незначительный Умеренный Выраженный со сдвигом формулы
Похудание Отсутствует Незначительное Значительное
Симптомы мальабсорбции Отсутствуют Незначительные Выраженные

Существует определенная корреляция между распространенностью воспалительного процесса в толстой кишке и тяжестью обострения заболевания. Например, тяжелые атаки возникают почти в половине случаев при тотальном колите и значительно реже при левостороннем.

Классификация неспецифического язвенного колита по характеру течения:

1. Рецидивирующее течение. Клинически рецидивирующая форма протекает с чередованием различных по продолжительности периодов атак заболевания и фаз ремиссии. О часто-рецидивирующей форме НЯК свидетельствуют повторные обострения заболевания (2 раза в год или чаще) и короткие периоды ремиссии. 

2. Непрерывное течение (обострение два раза в год и чаще), при котором не удается достичь клинической и эндоскопической  ремиссии в течение длительного времени. Диагностируют примерно у каждого десятого пациента. 

3. Фульминантая форма — наиболее часто встречается при клинической манифестации заболевания; характерно тяжелое течение и развитие осложнений.
 

В Российской Федерации выделяют следующие формы заболевания:
1. По течению: молниеносное, острое, хроническое рецидивирующее (повторные обострения), непрерывное, рецидивирующее (обострение более 6 месяцев при условии адекватного лечения).
2. По протяженности процесса: дистальная (прямая и сигмовидная кишка), левосторонняя (до селезеночного изгиба), субтотальная (до печеночного изгиба), тотальная (панколит) формы.
3. По степени тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая формы.
4. По активности процесса: минимальная, умеренная, максимальная.
5. По фазам заболевания: обострение, ремиссия. 

Этиология и патогенез

Этиология неизвестна. В генезе заболевания обсуждают роль различных инфекционных факторов. Возможно, речь идет о так называемых «детских инфекциях», в частности паротите. Вероятно, воздействие различных микроорганизмов. В частности в качестве триггера, который приводит к извращенному иммунному ответу организма, может выступать воздействие патогенной микрофлоры кишечника. Протективными факторами являются курение и

аппендэктомия

, выполненная в связи с острым аппендицитом в молодом возрасте. Предполагается, что язвенный колит может возникать вследствие взаимодействия генетических факторов и факторов окружающей среды (пищевые продукты, психоэмоциональная нагрузка, прием неселективных

НПВП

и прочее), которое вызывает срыв регуляторных механизмов, сдерживающих иммунные реакции на неизвестные кишечные бактерии.

В патогенезе воспалительных заболеваний кишечника доказана ведущая роль аутоиммунного компонента, однако конкретные антигены, инициирующие иммунный ответ, не идентифицированы. Этот фактор отличает воспалительные заболевания кишечника и в частности НЯК от прочих заболеваний пищеварительного тракта, при которых четко установлено наличие специфического антигена, вызывающего развитие иммунной аутоагрессии (аутоиммунные гепатиты, хеликобактерный гастрит и т.д.). Поскольку при анализе выявляется частая внутрисемейная заболеваемость, важное значение в настоящее время придают генетической предрасположенности. Воспалительные реакции при НЯК в основном связаны с избыточным количеством цитокинов макрофагального происхождения (фактора некроза опухоли) и дефицитом некоторых противовоспалительных цитокинов.
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно от 10 до 65 лет

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.7

Данные о частоте воспалительных заболеваний кишечника варьируют в широких пределах. В среднем ежегодно выявляют от 7 до 15 новых случаев неспецифического язвенного колита на 100 000 населения.  По разным данным, заболеваемость составляет от 150 до 250 на 100000 населения.

Заболевание наиболее распространено в странах Северной Европы, США и Канаде. В России заболеваемость язвенным колитом составляет 2-3 случая на 100 тыс. жителей, что существенно ниже, чем в других странах Европы и в США. В связи с улучшением диагностических возможностей, в последнее время отмечается значительное увеличение частоты регистрации НЯК.

НЯК манифестирует чаще в молодом возрасте. 20-25% всех случаев язвенного колита возникают у лиц в возрасте 20 лет или моложе. Язвенный колит редко встречается у лиц моложе 10 лет и распространенность его в детском возрасте составляет 2:100000. В последние годы отмечается тенденция к увеличению количества случаев заболевания (особенно изолированного язвенного проктита) в более старших возрастных группах. Таким образом, отмечаются два пика заболеваемости — в 15-25 и в 55-65 лет. 

Соотношение мужчин и женщин  среди заболевших составляет 1,4:1 соответственно. 

Распространенность НЯК, помимо места проживания, связана также с расовым и этническим характером населения. Например, среди афроамериканского населения США заболеваемость ниже, чем у белого населения страны, а распространенность НЯК среди евреев-ашкенази более чем в 3 раза выше по сравнению с прочим населением стран Европы и Америки.

Язвенный колит диагностируется в среднем в 3 раза чаще, чем болезнь Крона.

Факторы и группы риска

— перенесенный в детстве паротит;
— кишечные инфекции;
— возраст: первый пик заболеваемости — 20-39 лет;
— семейная предрасположенность: у родственников первой линии в 30-100 раз чаще;
— белая раса (особенно еврейская национальность);
— отказ от курения (частота развития НЯК выше у некурящих и у бросивших курить, чем у курящих); обусловлено ли защитное действие никотином или чем-либо еще — неизвестно.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

диарея, слизистые выделения из прямой кишки, тенезмы, постепенное начало, лихорадка, вздутие живота, боль в животе, потеря веса, отеки ног, запор, гематохезия, сыпь

Cимптомы, течение

Клинические симптомы неспецифического язвенного колита:
—

гематохезия

;
— частый жидкий стул и стул в ночное время;
—

тенезмы

;
— запор;
— боли в животе;
— похудание.

Основная масса больных НЯК предъявляет жалобы на наличие крови в кале — гематохезию, характер которой может меняться в зависимости от локализации воспалительного процесса в кишке. При дистальных поражениях толстой кишки (проктите) кровь чаще покрывает поверхность кала, а для более проксимальных поражений толстой кишки характерно смешение кала и крови. Данный признак имеет относительную значимость для приблизительной топической оценки поражения.

Диарея является вторым важным симптом НЯК. Частота стула может достигать 15-20 раз в сутки с, как правило, небольшим объемом каловых масс при каждой дефекации. При тяжелом течении  в стуле практически отсутствуют каловые массы и он состоит из смеси крови, гноя и слизи.
Диарея имеет ночной характер. Это является важным диагностическим отличием диареи при воспалительных заболеваниях кишечника от диареи при синдроме раздраженной кишки.
Следует иметь в виду, что при НЯК у больных старших возрастных групп относительно часто встречаются и запоры, а при ювенильных формах обычно отмечают более высокую частоту диареи.

При высокой активности воспалительного процесса, прежде всего в прямой кишке, у больных появляются ложные позывы — тенезмы. Нередко они мучительные и

астенизирующие

больного.

При НЯК отмечаются менее выраженные боли (по сравнению, например, с болезнью Крона), которые локализуются чаще всего в левой подвздошной области. В случае тотального поражения толстой кишки боли могут иметь диффузный характер.
У больных с тяжелыми формами НЯК наблюдается похудание, хотя данный признак считают более характерным для болезни Крона. 

Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника могут присутствовать как при НЯК, так и при болезни Крона. Внекишечные проявления могут быть связаны с основным процессом в кишечнике, а также выступать как побочный эффект лечения или появляться в результате сочетания случайных факторов. Частота внекишечных поражений, по данным различных авторов, варьирует от 5 до 20%. Подобные проявления обычно сочетаются с наиболее тяжелыми формами заболеваний. 

Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника могут предшествовать развитию клинически выраженных кишечных симптомов и в определенные периоды заболевания выступать на первый план. Это вызывает определенные диагностические трудности в правильной клинической интерпретации подобных изменений. Требуется умение выявить связь между внекишечными проявлениями и минимально выраженными изменениями кишки.

Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника

1. Связанные с активностью процесса в кишечнике:

1.1 Кожные изменения часто встречаются при активных формах. При данных поражениях аутоиммунные комплексы оседают в глубоких слоях дермы и обуславливают развитие гиперергической (чрезмерной) реакции и воспаления.  

1.1.1 Узловатая эритема — выступающий, горячий при пальпации, гиперемированный участок кожи; наиболее частая локализация — поверхность голеней.

1.1.2

Гангренозная пиодермия

— встречается несколько чаще при НЯК, чем при болезни Крона. Наиболее частая локализация — разгибательная поверхность нижних конечностей. Характерна склонность к рецидивам.

1.2 Поражения полости рта — очень часто встречаются при болезни Крона (до 30%) и несколько реже при НЯК:

— афтозный стоматит;

— гиперпластические изменения;

— вегетирующий гнойный стоматит.

1.3 Поражения суставов — часто сочетаются с описанными выше кожными изменениями. Голеностопные и коленные суставы поражаются чаще, чем локтевые и тазобедренные, а также мелкие суставы кистей и стоп. При рентгенологическом исследовании, как правило, не удается обнаружить выраженную деструкцию суставных тканей, несмотря на наличие жалоб на боли в суставах и ограничение подвижности в них.

1.3.1 Моно- и полиартрит.

1.3.3 Анкилозирующий

спондилит

.

1.4 Поражения глаз (наиболее часто возникают при активных формах заболевания, нередко в сочетании с поражениями суставов и узловатой эритемой):

—

иридоциклит

.

2. Связанные с нарушением гомеостаза вследствие дисфункции кишечника:
— синдром

мальабсорбции

;

— желчнокаменная болезнь;

— мочекаменная болезнь;

—

гидронефроз

.

3. Непосредственно не связанные с проявлениями основного заболевания:

3.1 Заболевания печени:

— первичный склерозирующий холангит;

— аутоиммунный гепатит.
3.2

Амилоидоз

.

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) относится к наиболее значимым клинически поражениям печени и желчевыводящих путей. При НЯК встречается в 2-7% случаев. В некоторых случаях ПСХ манифестирует до появления клинической картины заболевания кишечника. Чаще возникновение ПСХ ассоциировано с присутствием распространенного процесса в кишечнике. 
Начало заболевания протекает бессимптомно, поэтому постановка диагноза возможна только на основании результатов эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. В дальнейшем лабораторное исследование обнаруживает признаки умеренного

холестаза

(повышение в сыворотке крови активности щелочной фосфатазы и

ГГТП

. После к проявлениям присоединяются такие клинические изменения, как кожный зуд и астенический синдром.  Клиническая картина цирроза  печени (проявления

портальной гипертензии

,

энцефалопатия

и прочие) выступает на первый план в развернутой стадии заболевания. Для уточнения диагноза в доклиническую стадию заболевания полезным может быть определение различных иммунологических маркеров (особенно уровня

pANCA

, который часто повышается при данном заболевании).

Аутоиммунные гепатиты при НЯК выявляют у 1-5% больных. Наиболее часто возникает необходимость дифференцировать аутоиммунные гепатиты от первичных склерозирующих холангитов. Характерными чертами аутоиммунных гепатитов являются сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями, повышенный титр иммунологических маркеров в сыворотке крови (антитела к гладкой мускулатуре, антинуклеарные антитела). Клинические и лабораторно-инструментальные признаки первичного склерозирущего холангита и аутоиммунного гепатита в ряде случаев сочетаются (синдром аутоиммунного перекреста).
Существует принципиальное различие лечебных подходов при данных заболеваниях: при первичном склерозирующем холангите требуется назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты и при необходимости направление больных на пересадку печени; при аутоиммунном гепатите необходимо назначение глюкокортикоидов.

При воспалительных заболеваниях кишечника нередко возникает желчнокаменная болезнь, связанная с нарушением рециркуляции желчных кислот вследствие диареи.

Развитие панкреатита при воспалительных заболеваниях кишечника часто является результатом влияния препаратов, назначенных для лечения основного заболевания. Редко панкреатит может носить аутоиммунную природу или возникать вследствие первичного склерозирующего холангита.

Воспалительные поражения сосудов при при воспалительных заболеваниях кишечника могут проявляться в форме поражения крупных артерий (артериит Такаясу) или микрососудистого русла (системная красная волчанка и другие коллагенозы). 

Если у больных НЯК выявляется гемолитическая анемия, следует дифференцировать ее лекарственный генез от аутоиммунной природы в рамках внекишечных проявлений основного заболевания.

Диагностика

Во многих случаях у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника отмечается наличие длительного периода с момента появления первых симптомов заболевания до момента установления правильного диагноза. Это может быть обусловлено многообразием клинических проявлений заболевания, необходимостью проведения сложной дифференциальной диагностики и такой субъективной причиной, как недостаточное знание врачами клинической картины заболевания.

Физикальное обследование

При физикальном обследовании больных НЯК необходимо комплексное и планомерное исследование всех органов и систем организма. Физикальное обследование органов брюшной полости обязательно должно включать пальцевое исследование толстой кишки (высокий риск появления колоректальной карциномы).

Инструментальные исследования

1. Рентгенологические методы.
Обзорная рентгенография брюшной полости проводится при подозрении на НЯК и для исключения осложнений (токсическая

дилатация

кишечника,

перфорация

).
Контрастное исследование толстой кишки позволяет оценить ширину кишечного просвета, выраженность

гаустрации

, а также локальные изменения слизистой оболочки кишечника.
Компьютерная томография брюшной полости у больных НЯК проводится для оценки состояния печени, желчных путей, поджелудочной железы, распространенности воспалительного процесса в толстой кишке, а также для осуществления дифференциальной диагностики с болезнью Крона.

2. УЗИ применяют при НЯК для динамического изучения выраженности воспалительных изменений в разных участках толстой кишки и контроля эффективности лечения (показателями эффективности служат уменьшение толщины воспалительно измененной стенки кишки, увеличение диаметра кишечного просвета).

3. Илеоколоноскопия является важнейшим методом диагностики НЯК. Следует иметь в виду, что при тяжелом течении заболевания эндоскопическое исследование кишечника и проведение ирригоскопии, может спровоцировать развитие токсической дилатации или перфорации кишечника. Поэтому проведение данных исследований возможно только после стихания максимальной остроты процесса.

Более безопасным является осуществление сигмоскопии гибким эндоскопом, но данный метод не позволяет уточнить распространенность воспалительного процесса в кишечнике.

Изменения, выявляемые у больных НЯК при толстокишечной эндоскопии:
— гиперемия и разрыхленность слизистой оболочки кишечника;
— смазанность сосудистого рисунка;
— повышенная контактная кровоточивость при проведении аппарата.
В тяжелых случаях заболевания обычно выявляются многочисленные язвы и

эрозии

. Иногда язвы, расположенные в поперечном и продольном направлении, могут сливаться. Между очагами язвенных дефектов остаются ограниченные участки нормальной слизистой оболочки, которые имеют характерный вид «псевдополипов». Слизистая оболочка толстой кишки полностью не восстанавливается даже после стихания активного воспаления. Рельеф слизистой уплощается и выглядит более грубым. Присутствует высокая вероятность развития истинных полипов в процессе заболевания.

Морфологическое исследование. Выявляемые гистологические признаки НЯК не являются строго

патогномоничными

. Тем не менее комплексное гистологическое заключение позволяет обоснованно подтвердить клинический диагноз, уточнить активность воспаления, исключить наличие   такого осложнения, как колоректальная карцинома. 
Характерные гистологические признаки активного НЯК: обильная клеточная инфильтрация 

стромы

слизистой оболочки, нарушение нормального строения крипт, неглубокие (обычно в пределах слизистой оболочки) язвенные поражения. Поверхностный эпителий содержит многочисленные микроабсцессы. Такие воспалительные очаги могут присутствовать и в просвете крипт (крипт-абсцессы).
Следует иметь в виду, что при НЯК в 10-15% случаев  выявляют

гранулёмы

. В случае их неверной интерпретации может ошибочно предполагаться диагноз болезни Крона. Для правильной интерпретации гистологической активности процесса биоптаты должны иметь достаточную величину. Поскольку активность воспалительного процесса в дистальных и проксимальных отделах часто не совпадает, необходимо получать биопсийный материал из различных участков толстой кишки.

4. Денситометрия — осуществляется в ходе относительно длительного лечения глюкокортикоидами, при подозрении на исходные нарушения плотности костной ткани. При воспалительных заболеваниях кишечника у больных нередко развивается выраженный остеопороз даже при отсутствии глюкокортикоидной терапии (это может быть спровоцировано такими факторами, как трофологическая недостаточность, малоподвижный образ жизни,

гипогонадизм

, курение). Динамическое проведение денситометрии способствует принятию обоснованного решения о возможности назначения или отмены глюкокортикоидной терапии, а также о профилактическом лечении бисфосфонатами.

Лабораторная диагностика

В настоящее время не существует строго патогномоничных лабораторных тестов для первичной диагностики воспалительных заболеваний кишечника, в частности для проведения дифференциальной диагностики НЯК с болезнью Крона.

Цели проведения лабораторных исследований: 
— оценка активности заболевания;
— своевременное распознавание внекишечных проявлений НЯК (например, первичного склерозирующего холангита) или осложнений;
— оценка динамики заболевания и эффективности проводимого лечения;
— дифферен
— осуществление лекарственного мониторинга в связи с назначением пациентам длительных курсов поддерживающей медикаментозной терапии.

Перечень лабораторных тестов

Лабораторные исследования могут быть использованы в основном для оказания помощи, чтобы исключить другие диагнозы и оценки состояния питания пациента. Однако серологические маркеры могут помочь в диагностике воспалительных заболеваний кишечника.

1. Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы. Об активности воспалительного процесса можно судить на основании повышения уровня

СОЭ

(более 33 мм/час), увеличения содержания лейкоцитов (особенно со сдвигом лейкоцитарной формулы влево). При наличии соответствующей клинической картины можно также судить о возможности развития осложнений. Наличие тромбоцитоза (более 350 000/мкл) может опосредованно свидетельствовать о тяжести течения заболевания. При тяжелых формах НЯК отмечают развитие анемии.

2. Биохимический анализ крови.

2.1 Признаком первичного склерозирующего холангита ​может служить активность щелочной фосфатазы более 125 U/L. Исследование прочих ферментов, (трансаминаз, амилазы и др.) также способно дать объективное представление о функциональном состоянии печени, поджелудочной железы, что очень важно для исключения угрозы развития внекишечных осложнений (см. также «Холангит» — K83.0).

2.2 При нарушении процессов всасывания в кишечнике, выявляют изменение в сыворотке крови нормального содержания микроэлементов (магний, калий), альбумина, витаминов и других важнейших биологических веществ. Таким образом, важным элементом оценки трофологического статуса больных является исследование показателей белкового, углеводного, жирового обмена.

2.3 Об активности процессов воспаления судят также по комплексу лабораторных показателей, включающих уровни острофазовых белков в сыворотке крови:
— С-реактивного белка (более 100 мг/л) — имеет важное значение, так как его уровень хорошо коррелирует с показателями клинической и эндоскопической активности заболевания;
— α1-антихимотрипсина;
— иммуноглобулинов.

3. Уровень рАNСА (перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител) с высокой частотой повышается при НЯК. Данное исследование имеет важное значение в дифференциальной диагностике НЯК и болезни Крона. Нахождение ANCA при НЯК имеет чувствительность 50%, специфичность — 94%.  При болезни Крона ANCA определяется только у 40% пациентов. 

Антисахаромицетные антитела (ASCA) более характерны для болезни Крона, но в 12% случаев обнаруживаются и при НЯК.
Одновременное определение pANCA и ASCA  позволяет с точностью до 95% дифференцировать НЯК и болзень Крона.

4. Определение группы крови и резус-фактора, показателей коагулограммы (фибриноген, тромбиновое время и т.д.).

5. Копрология:
— выявление наличия гельминтов и их яиц;
— оценка наличия и степени выраженности гематохезии в процессе наблюдения больного;
— бактериологическое исследование кала — для исключения инфекционного характера заболевания на первоначальном этапе обследования;
— исследование кала на токсин С. difficile ввиду высокой частоты развития  у больных НЯК антибиотикоассоциированного колита на фоне лечения антибиотиками.
 

Дифференциальный диагноз

Необходима дифференциальная диагностика с

энтероколитами

инфекционного происхождения на начальном этапе обследования больных неспецифическим язвенным колитом.

Дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита с инфекционными заболеваниями
 

Инфекции Возбудитель
Бактериальные

Shigella

Salmonella

Campylobacter jejuni

Escherichia coli

Clostridium difficile

Neisseria gonorrhoeae

Treponema pallidum
Венерическая лимфогранулема Chlamydia
Паразитарные

Entamoeba histolytica

Balantidium coli

Schistosoma
Вирусные

Herpes simplex

Cytomegaloviruses

ВИЧ-инфекция

Бактериальные энтериты, вызываемые шигеллами или сальмонеллами, могут иметь сходную с первичной атакой НЯК клинику: сочетание диареи с

гематохезией

(нередко), возможны тенезмы, выражены симптомы интоксикации. Эндоскопические изменения в толстой кишке также могут напоминать таковые при НЯК. Дифференциальная диагностика основана на микробиологическом исследовании. 

Заболевание, вызванное энтерогеморрагическими штаммами кишечной палочки, имеет острое течение, которое сопровождается тяжелой водной диареей (выделения из кишечника могут иметь примесь крови) и выраженными абдоминальными болями. При эндоскопическом исследовании толстой кишки выявляют неспецифичные геморрагические изменения различной степени выраженности. Таким образом, микробиологические методы исследования играют решающую роль. 

При дифференциальной диагностике необходимо исключить амёбную дизентерию, симптомы которой (диарея, гематохезия, признаки интоксикации) очень похожи на выраженную атаку НЯК. Картина изменений слизистой оболочки при амёбной дизентерии также напоминает таковую у больных НЯК и включает поверхностные язвы и воспалительные полипы. Для постановки правильного диагноза требуется проведение исследования на наличие трофозоитов (вегетативных форм амёб) в кале или определение соответствующих антител в сыворотке крови иммунологическими методами. 

У больных с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфицированные; принимающие глюкокортикоидную или цитостатическую терапию) затруднена дифференциальная диагностика НЯК с различными оппортунистическими инфекциями (цитомегаловирусная, грибковая инфекции, которые протекают с тяжелыми воспалительными поражениями дистальных отделов толстой кишки). Дифференциация проводится на основе всего комплекса клинических и микробиологических данных.

Течение тяжелых форм антибиотикоассоциированного колита сопровождается выраженной диареей, возможно наличие гематохезии, лихорадки, симптомов интоксикации. Эндоскопическое исследование кишечника на фоне воспалительных изменений слизистой оболочки не позволяет выявить характерные псевдомембраны, поэтому его результаты не могут однозначно свидетельствовать в пользу правильного диагноза. Ведущую роль имеют изучение анамнеза заболевания (связь с проводимой или предшествующей антибиотикотерапией) и результаты исследования кала на токсин С. difficile.

НЯК следует дифференцировать с клинической формой ишемического колита, которая протекает с поносами,

гематохезией

, язвенными изменениями слизистой оболочки толстой кишки. В данных случаях особое значение имеют возраст больного, наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, проведенных ранее операций на мезентериальных сосудах.

Лимфоцитарный и коллагеновый колиты клинически характеризуются обильной водной диареей (до 4-6 л в сутки). При постановке диагноза (помимо особенностей клинической картины и отсутствия визуально определяемых изменений слизистой оболочки кишечника) ведущее значение имеет гистологическое изучение биопсийного материала. При лимфоцитарном колите обнаруживается значительное число межэпителиальных лимфоцитов.  При коллагеновом колите выявляется субэпителиальное гомогенное отложение коллагеновых волокон.

Дифференциальная диагностика НЯК с болезнью Крона (БК) имеет важное значение. Это обусловлено наличием различных лечебных подходов при этих двух заболеваниях и разной частотой возникновения осложнений. Так, при длительном течении НЯК существует высокая вероятность развития колоректального рака, а при БК — возникновения лимфом. При НЯК методом кардинального излечения заболевания выступает 

колэктомия

, при БК воспалительный процесс поражает все отделы пищеварительного тракта.

При НЯК и БК отсутствуют однозначно

патогномоничные

для какого-либо из этих заболеваний признаки. Например, 

гранулёмы

, считающиеся отличительной чертой БК, выявляют лишь примерно в трети случаев, помимо этого не существует гранулём, строго типичных для БК. При НЯК

гранулёмы

обнаруживают в 10-15% случаев при морфологическом исследовании слизистой оболочки кишечника. 

При дифференциальной диагностике необходимо оценивать всю сумму клинических и параклинических критериев. В 10-15% всех случаев воспалительных заболеваний кишечника невозможно провести достоверное разграничение НЯК и БК. В этой ситуации данные клинические случаи выделяют в группу недифференцированного колита (см.  «Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный» — K52.9).

Дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита и болезни Крона (Дамианов И., 2006)

Признак НЯК     БК
Локализация поражений Преимущественно в дистальной части ободочной кишки.
Диффузное поражение		 В проксимальной части ободочной кишки.
Очаговое поражение: язвы чередуются с участками нормальной слизистой оболочки
Поражение подвздошной кишки Редко (ретроградный илеит) Часто (80% случаев)
Кишечная стенка Истончена Утолщена и уплотнена
Просвет кишки Иногда расширяется (токсический мегаколон в 10% случаев)  Сужен (рентгенологические признаки «струны» или «шланга»)
Слизистая оболочка Легко повреждается, содержит эрозии и поверхностные язвы Повреждена глубокими узкими язвами, придающими ей вид «булыжной мостовой»
Воспаление  Ограничено слизистой оболочкой Распространяется на всю стенку
Гранулёмы Отсутствуют Имеются в 50% случаев
Серозная оболочка Гладкая, неизмененная Воспаление
Спайки Есть Нет
Параректальные процессы и свищи Отсутствуют Имеются в 50% случаев
Изъязвления других отделов ЖКТ (например, ротовой полости, слизистой оболочки желудка) Нет Встречаются в 1-5% случаев
Злокачественный рост  Около 10% случаев  Около 1% случаев

Осложнения

К собственно осложнениям неспецифического язвенного колита относятся:
— острая токсическая дилатация толстой кишки;

— обструктивные поражения кишечника (

стриктуры

и

стенозы

);

— кишечные кровотечения с развитием железодефицитной анемии;

— свищи;

— абсцессы;

— перианальные осложнения;

— тромбоэмболические осложнения;

Наиболее частыми осложнениями считаются токсическая дилатация толстой кишки и ее

перфорация

. 

Диагностика токсической дилатации толстой кишки (токсический мегаколон) основана, прежде всего, на клинической констатации наличия токсического состояния у больного с тяжелой формой НЯК. Симптомами развития токсического мегаколона считаются расширение кишки более 5-6 см, постоянное наличие в ней воздуха, а также любые два из четырех приведенных ниже признаков:
— тахикардия более 100 уд./мин.;
— температура более 39о С;
— лейкоцитоз более 10*109/л;
— гипоальбуминемия менее 30 г/л.

Расширение толстой кишки является отражением ее тяжелого трансмурального воспаления с развитием стойкого паралича гладкомышечных клеток. Нередко острая токсическая дилатация развивается при присоединении к идиопатическому воспалению кишечника антибиотикоассоциированного колита, при проведении  диагностических манипуляций (ирригоскопии или колоноскопии), вследствие неверного назначения той или иной симптоматической терапии. 
«Токсический мегаколон» следует отличать от «врожденного мегаколона» (болезнь Гиршпрунга) и «острого нетоксического мегаколона» (синдром Огилви).

Перфорация кишечника наиболее часто развивается на фоне предшествующей токсической дилатации толстой кишки. Важнейшее клиническое проявление перфорации — внезапное ухудшение общего состояния больного (усиливаются симптомы интоксикации, больной заторможен). При этом на фоне первоначально тяжелого состояния пациента усиление болей может отсутствовать. Диагноз подтверждается при обнаружении свободного воздуха в брюшной полости при проведении срочного рентгенологического исследования.

Примечание. Следует отличать от осложнений разнообразные внекишечные проявления НЯК (согласно классификации H.J. Hodgson, 1992 г.):

1. Связанные с острым воспалением в кишечнике (поражение кожи и слизистой полости рта, периферические артриты, поражения глаз).

2. Ассоциированные состояния (болезни печени, анкилозирующий спондилит, патология бронхолегочной, сердечно-сосудистой систем).

3. Последствия

мальабсорбции

(дефицитные состояния, амилоидоз, желчнокаменная и мочекаменная болезнь, эндокринные нарушения).

4. Медикаментозно-индуцированные состояния.

Подробнее см. в разделе «Клиническая картина».

Лечение

Диета. Эффективность какой-либо диеты при НЯК не установлена. Питание должно быть сбалансированным и полноценным для коррекции имеющихся дефицитов энергии, белка и микроэлементов.

Медикаментозное лечение назначается с учетом выраженности обострения и локализации процесса. Цели лечения:

— купирование обострения заболевания;

— поддержание ремиссии;

— профилактика развития осложнений, в том числе колоректального рака.

Лечение тяжелого обострения

1. Глюкокортикоиды широко применяют в терапии атак НЯК в течение более 50 лет. Одновременно с этим доказана неэффективность данной группы препаратов в поддержании клинической ремиссии.
При высокой активности заболевания целесообразно начинать лечение с парентерального введения преднизолона в дозе 240-300 мг/сутки. При достижении клинического эффекта переходят на пероральное введение препарата (40-50 мг/сутки). После достижения клинического эффекта начинают снижение доз преднизолона (оптимальная скорость уменьшения дозы — 5 мг в неделю). При этом следует оценить степень клинико-эндоскопической регрессии заболевания, а также вероятность развития побочных эффектов гормональной терапии. 
Из глюкокортикоидных препаратов со сниженным системным действием показал эффективность при воспалительных заболеваниях кишечника только будесонид. Его назначают в дозе 9 мг/сутки в случае относительно невысокой активности обострения и если присутствуют опасения быстрого развития побочных эффектов глюкокортикоидной терапии (остеопороз, гипергликемия).

2. Иммуносупрессоры/антицитокины. При отсутствии выраженного клинического эффекта в течение 6-8 дней от начала парентерального введения преднизолона следует рассматривать вопрос о внутривенном или пероральном назначении циклоспорина в дозе 4-5 мг/кг или инфликсимаба в дозе 5-10мг/кг массы тела. Примерно в половине случаев стероидорезистентных форм заболевания циклоспорина позволяет купировать обострение. Данный препарат имеет выраженное гепато- и нефротоксическое воздействие, поэтому во время лечения необходимо проводить тщательный лекарственный мониторинг. Инфликсимаб является препаратом биологического происхождения, связывающим фактор некроза опухоли. Контролированные исследования подтверждают его высокую эффективность при лечении тяжелых стероидорезистентных форм заболевания. На фоне лечения удавалось добиться не только индукции клинической ремиссии, но и регрессии воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки. Инфликсимаб можно использовать и при поддерживающей терапии заболевания.

3. Инфузионная терапия — рекомендуется с целью восполнения объема и коррекции электролитов и белков.

4. Хирургическое  лечение применяется при неэффективности консервативных мероприятий при тяжелой атаке НЯК.
Показания к операции:

— абсолютные: перфорация толстой кишки, массивное кишечное кровотечение, рак толстой кишки, токсический мегаколон при неэффективности консервативной терапии в течение 12-24 часов;

— относительные: выраженные клинические проявления при НЯК, резистентном к консервативной терапии; дисплазия слизистой оболочки толстой кишки при длительном стаже заболевания (20 лет и более); задержка роста в детском и юношеском возрасте; внекишечные проявления.

При при наличии только относительных показаний к операции необходимо информировать больных о возможных положительных и отрицательных аспектах хирургического лечения.

Собственно операция представляет из себя субтотальную колэктомию с наложением илеостомы или формированием подвздошно-анального кармана. Обе методики имеют свои преимущества и недостатки.

Лечение обострений с умеренной активностью
В лечении легких и среднетяжелых обострений НЯК широко применяются препараты 5-АСК — месалазин (осакол, пентаса), сульфасалазин, олсалазин (дипентум), балсалазин (колазал). В период обострения обычно назначают 2,5-3 г препарата в сутки, после индукции клинической ремиссии дозу препарата снижают. Препараты 5-АСК при среднетяжелой атаке заболевания целесообразно комбинировать с назначением глюкокортикоидов внутрь.

Лечение обострений дистальных форм НЯК
Топические препараты 5-АСК в виде клизм или суппозиториев можно использовать в качестве монотерапии при легких и среднетяжелых обострениях язвенного проктита. Следует иметь в виду, что суппозитории обеспечивают попадание лекарственного препарата только в пределах прямой и лишь самых начальных отделов сигмовидной кишки.
При наличии проктосигмоидита целесообразно использовать топические препараты на основе пены или лекарственные формы в виде клизм (последние обеспечивают наиболее глубокое попадание препарата).
Лечение левосторонних форм НЯК во многих случаях требует сочетанного применения топических и пероральных форм препаратов 5-АСК. Это предотвращает распространение воспалительного процесса на проксимальные отделы толстой кишки. При обострениях левостороннего колита топические препараты 5-АСК назначают дважды в сутки. 
Роваза — 5-AСК в форме клизмы. Каждая клизма роваза содержит 4 грамма 5-AСК. Клизму делают обычно во время сна, чтобы у пациентов клизма сохранилась в течение ночи. Клизма содержит сульфит и не должна использоваться у пациентов с аллергией на сульфит. Если у пациента нет аллергии на сульфит, клизмы роваза безопасны и хорошо помогают. 
Каназа — 5-AСК в форме свечи. Каждая свеча содержит 500 мг 5-AСК. 
При более выраженной активности воспалительного процесса в левых отделах толстой кишки или при отсутствии клинического эффекта на терапию препаратами 5-АСК, рассматривают вопрос о назначении глюкокортикоидов: клизм или пены гидрокортизона (кортинема или кортифоам), топической формы будесонида. После клизмы пациент должен находиться на левом боку не менее чем 20 минут. В случаях сильных тенезмов, клизмы выполняют в коленно-локтевом положении пациента. 

Поддерживающая терапия

Эффективные препараты для противорецидивной терапии НЯК  — месалазин и сульфасалазин. Назначаются в дозе существенно меньшей, чем при лечении активной фазы заболевания: 1-2 г/сутки.

В настоящее время иммуносупрессоры (азатиоприн, меркаптопурин) широко применяют при неэффективности препаратов 5-АСК в противорецидивном лечении больных НЯК. Эффективная доза азатиоприна, наиболее широко применяемого в СНГ, составляет не менее 2 мг/кг массы больного в сутки. В первую неделю лечения пробная доза препарата обычно составляет 50 мг/сутки.
На фоне применения иммуносупрессоров необходимо проведение лекарственного мониторинга. На протяжении первого месяца лечения целесообразно еженедельно отслеживать показатели печеночных маркеров и клеточный состав крови. В дальнейшем контрольные анализы можно выполнять ежемесячно. Поскольку клинический эффект иммуносупрессорной терапии появляется только через 3-4 месяца после начала приема, в течение данного времени следует параллельно проводить иную поддерживающую терапию.

В случае неэффективности азатиоприна в программу поддерживающей терапии можно включить метотрексат (имеет меньшую эффективность  в качестве поддерживающего препарата при НЯК). Метотрексат назначают 1 раз в неделю в дозе 25 мг внутримышечно. В последующем дозу препарата снижают до 7,5-15 мг. Схема лекарственного мониторинга соответствует таковой при назначении азатиоприна.

При неэффективности других схем поддерживающей терапии доказана возможность использования инфликсимаба (на основании результатов контролированных исследований). Препарат применяют внутривенно капельно через каждые 8 недель. В процессе отслеживают общее состояние пациента, печеночные маркеры, клеточный состав крови.

При дистальных формах язвенного колита по достижении клинической ремиссии топические препараты 5-АСК можно вводить первоначально 1 раз в сутки, затем через день или даже 1-2 раза в неделю.

Дополнительная терапия
1. Антибиотики. Применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия целесообразно при наличии выраженной воспалительной реакции, угрозе развития токсической дилатации, многочисленных микроабсцессах слизистой оболочки толстой кишки. Особенно эффективно применение метронидазола и ципрофлоксацина. При терапии иммуносупрессорами, вследствие риска развития пневмоцистной пневмонии, по показаниям может назначаться триметоприм-сульфаметоксазол.

2. Применение лоперамида и холинолитиков (ломотил) при тяжелых формах НЯК, несмотря на временное некоторое улучшение субъективного состояния больного (уменьшение тенезмов, диареи), способно спровоцировать развитие тяжелых осложнений заболевания (запор, токсическая дилатация, перфорация толстой кишки). Применяются очень ограниченно, по строгим показаниям.

3. Пробиотики традиционно применяются в СНГ при нетяжелых формах заболевания в составе комплексной терапии, хотя эффективность данных средств в этом случае четко не доказана.

Прогноз

В связи со сложностью заболевания и рецидивирующим характером процесса, прогноз при неспецифическом язвенном колите затруднителен.
В одних случаях наблюдается ремиссия, сохраняющаяся годами, в других отмечаются часто повторяющиеся атаки. И в том, и в другом случае больные могут быть одного возраста, пола и с одинаковой степенью поражения толстой кишки.

Формы НЯК нередко переходят одна в другую. Ограниченное поражение прямой и сигмовидной кишок, обнаруженное у больного при первом обследовании, с развитием заболевания может постепенно захватывать вышележащие отделы толстой кишки и, наконец, всю кишку. Скорость распространения процесса увеличивается при усилении интенсивности болезни.

Прогноз при неспецифическом язвенном колите определяется тяжестью и распространенностью поражения, а также возрастом больных. Наиболее тяжелые атаки и безуспешность лечения наблюдаются у больных в возрасте до 20 и старше 60 лет. У детей заболевание протекает особенно тяжело и задерживает физическое развитие ребенка.

У 25% больных не удается достигнуть стойкой ремиссии, развиваются тяжелые осложнения и они нуждаются в хирургическом лечении через 5-10 лет от начала заболевания. Около 5% больных погибают в течение 1 года заболевания.


Аденокарцинома толстого кишечника развивается у 3-5% пациентов с язвенным колитом и риск возрастает пропорционально длительности заболевания. Риск возникновения аденокарциномы выше в случаях панколита и в случаях, когда начало заболевания происходит в возрасте до 15 лет. Доброкачественные стриктуры, как осложнение,  редко приводят к кишечной непроходимости.

Госпитализация

Показания к госпитализации:

— обострение, которое невозможно купировать в амбулаторно-поликлинических условиях;
— подозрение на развитие осложнений заболевания, в том числе и при необходимости их хирургического лечения;
— уточнение диагноза основного заболевания, выявление его внекишечных проявлений.

Выбор конкретной программы лечения больного неспецифическим язвенным колитом зависит от активности заболевания, локализации воспалительного процесса, возможного наличия внекишечных проявлений, индивидуальных особенностей пациента (возраста, пола, лекарственной непереносимости, сопутствующих заболеваний).

Профилактика

Первичная профилактика не разработана. Поскольку при НЯК существует высокий риск возникновения аденокарциномы толстой кишки, разработан комплекс мероприятий по уменьшению вероятности развития, а также максимально ранней диагностике данного осложнения.

Методы профилактики карциномы толстой кишки у больных НЯК

1. Первичная профилактика:

1.1 В

ыделение групп больных НЯК с повышенным риском развития карциномы толстой кишки на основании следующих критериев:

— длительность заболевания;

— ранний возраст начала заболевания;

— распространенность поражения;

— отягощенный наследственный анамнез (возможное наличие карциномы толстой кишки у ближайших родственников);

— сочетание НЯК с первичным склерозирующим холангитом;

— наличие ретроградного илеита

1.2 Проведение в группах риска регулярных колоноскопий с забором множественных биопсий (не менее 3 кусочков) из стенки толстой кишки через каждые 10 см по всей длине толстой кишки, а также из всех подозрительных участков.

Важнейший морфологический критерий для выделения групп больных НЯК с повышенным риском развития колоректального рака — наличие выраженной дисплазии слизистой оболочки толстой кишки. В европейских странах и США при выявлении дисплазии высокой степени (в особенности при сочетании с полипами толстой кишки) обычно решают вопрос о превентивной колэктомии. 

Менеджмент пациентов с полипами кишечника

Менеджмент пациентов с полипами кишечника

Стратегия регулярных обследований при хроническом язвенном колите для выявления колоректального рака.

* Диспластичный очаг поражения или разрастание (ДОПР = DALM), который не выглядит как аденома, то есть патологическое разрастание слизистой, циркулярное или секторное сужение, либо опухоль на широком основании.

** Диспластические полипы можно без какого-либо опасения лечить эндоскопически при условии, что прилегающая слизистая не диспластична.

2. Лекарственная профилактика: длительное назначение препаратов 5-АСК, пищевые волокна (пектина, целлюлозы и т.д.).

Информация

Источники и литература

  1. Дамианов И. Секреты патологии /перевод с англ. под ред. Коган Е. А., М.:2006

  2. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008

    1. стр 465-475
  3. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005

    1. стр 399-407
  4. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система органов пищеварения. Учебное пособие, 2 издание, 2011

  5. www.lor.inventech.ru

Мобильное приложение «MedElement»

  • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

  • Профессиональные медицинские справочники
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
     
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
    «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
    Обязательно
    обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
     
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
    назначить
    нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
     
  • Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
    «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
    Информация, размещенная на данном
    сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
     
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
    в
    результате использования данного сайта.
Источник

Понимание диагноза

Вам только что поставили диагноз – язвенный колит. Что будет дальше?

Вполне вероятно, что вы раньше даже и не слышали об этом заболевании. Большинство людей не знают о болезни, с которой вы теперь боретесь.

Вначале у вас возникнет множество вопросов, например:

  • Что такое язвенный колит?
  • Как заболевают язвенным колитом?
  • Нужна ли специальная диета?
  • Как происходит лечение?
  • Понадобится ли операция?
  • Как язвенный колит изменит жизнь пациента сейчас и в будущем?
  • Излечим ли язвенный колит и каков его прогноз?

Цель этой статьи – ответить на данные вопросы, а также разъяснить основные моменты, связанные с этим заболеванием и перспективами для пациентов. Конечно, по прочтении статьи вы не станете экспертом, но со временем узнаете больше информации. Хорошая информированность поможет лучше контролировать заболевание и активно принимать участие в своем лечении.

Что такое язвенный колит?

Язвенный колит входит в группу заболеваний, называемых воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК).

Язвенный колит – это хроническое воспаление толстой кишки, чаще возникающее у подростков и молодых людей (хотя язвенный колит встречается и у более взрослых пациентов). Симптомы болезни включают боли в животе, недержание кала, диарею и примесь крови в стуле. Воспаление начинается в прямой кишке и впоследствии может поражать всю ободочную кишку. Хотя лекарства, позволяющего излечить пациентов от язвенного колита, пока не существует, есть много препаратов, способных контролировать воспаление.

Изучая информацию о ВЗК, нужно помнить, что язвенный колит отличается от другой формы ВЗК – болезни Крона. Симптомы этих двух заболеваний схожи, но они поражают различные части организма. Болезнь Крона может поразить любую часть пищеварительного тракта, а язвенный колит – только толстую кишку. Болезнь Крона затрагивает стенки кишечника по всей их толщине, в то время как язвенный колит поражает только слизистую оболочку толстой кишки. Наконец, воспаление при болезни Крона может быть неравномерным – может наблюдаться чередование здоровых и воспаленных участков кишечника. При язвенном колите такого не бывает. В 10% случаев при пересечении симптомов язвенного колита и болезни Крона наблюдается так называемый «неспецифический недифференцируемый колит».

Излечим ли язвенный колит?

Точная причина возникновения язвенного колита неизвестна. Также невозможно предсказать, как заболевание (как только оно выявлено) поведет себя в каждом конкретном случае. Одни пациенты годами не имеют никаких симптомов, в то время как у других происходят частые вспышки или обострения заболевания. Однако с уверенностью можно сказать одно: язвенный колит – это хроническое заболевание.

Хронические болезни – это неизлечимые заболевания, которые можно контролировать с помощью лечения. Эти болезни являются долгосрочными. Такие заболевания, как сахарный диабет, гипертония, сердечно- сосудистые заболевания поддаются лечению, но не являются полностью излечимыми. У некоторых пациентов могут возникнуть тяжелые осложнения, например, рак толстой кишки, но это случается с малой долей больных ВЗК. Согласно исследованиям, ожидаемая продолжительность жизни пациентов с ВЗК такая же, как и у здоровых людей. Важно помнить, что большинство больных язвенным колитом ведут полную, счастливую и продуктивную жизнь.

Краткое знакомство с желудочно-кишечным трактом

Многие не знакомы с устройством желудочно-кишечного тракта, хотя он и занимает достаточно много «места» в нашем организме.

Рассмотрим пищеварительный тракт (см. рис.1), который начинается с ротовой полости, и, будучи длиной в несколько метров, после множества изгибов заканчивается анальным отверстием. Желудочно-кишечный тракт содержит ряд органов, играющих важнейшую роль в процессе переваривания и перемещения пищи в организме.

Первым из таких органов является пищевод, своеобразная узкая трубка, соединяющая ротовую полость с желудком. Пища спускается в желудок и далее следует в тонкую кишку. Именно здесь происходит всасывание большинства  питательных веществ. Из тонкой кишки пища поступает в толстую, а затем и в прямую кишку.

Основная функция толстой кишки – это всасывание излишних жидкостей и солей из отходов жизнедеятельности (остатков непереваренной пищи). Твердые остатки превращаются в экскременты, которые покидают организм через анус.

При язвенном колите воспаление обычно начинается в прямой кишке и в нижнем отделе толстой кишки, но затем оно может охватить всю толстую кишку. Воспаление оказывает влияние на основные функции кишечника, в частности на способность всасывать жидкость. Поэтому диарея является распространенным симптомом при обострении язвенного колита.

Кто подвержен язвенному колиту?

0,6% населения России (т.е. приблизительно 880 тысяч человек) являются пациентами с ВЗК. При этом, согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенным в разных странах мира, а также статистической учетности по госпитализациям в России, число пациентов увеличивается год от года.

Ниже приведены основные факты:

  • Ежегодно выявляются около 30000 случаев болезни Крона и язвенного колита
  • Средний возраст пациентов с язвенным колитом составляет 15-25 лет, хотя заболевание может возникнуть в любом возрасте.
  • Язвенный колит поражает в равной степени как мужчин, так и женщин.
  • Мужчины в возрасте 50-60 лет более подвержены заболеванию, чем женщины той же возрастной группы
  • Несмотря на то, что язвенный колит встречается у пациентов любой расы, люди европеоидной расы болеют чаще остальных. Повышенная частота заболевания отмечается у евреев Восточной Европы.
  • И язвенный колит, и болезнь Крона чаще встречаются в развитых странах, в основном в городах, а не в сельской местности, в северных (а не южных) широтах. Однако картина эпидемиологии заболевания постепенно меняется. Так, увеличивается число заболеваний в развивающихся странах, включая Китай, Индию, страны Южной Америки.

Генетический фактор

Согласно исследованиям, язвенный колит может передаваться по наследству. Риск возникновения ВЗК у близких родственников пациента составляет 5,2-22,5%. Многое зависит от того, у какого конкретно члена семьи обнаружено заболевание, от его расовой принадлежности, а также от выявленного типа ВЗК – болезни Крона или язвенного колита. Генетический фактор определенно играет роль, однако никакой конкретной схемы, по которой заболевание наследуется, выявлено не было. Поэтому на сегодняшний день невозможно точно предсказать, у кого из членов семьи может возникнуть язвенный колит и возникнет ли он вообще.

Что вызывает язвенный колит?

Точные причины заболевания не выявлены.

Наверняка известно только то, что никакие действия пациента не могли вызвать эту болезнь. Ей нельзя заразиться. Никакая пища или напитки, ведение напряженного образа жизни также не могут способствовать ее возникновению. Поэтому, прежде всего, важно, чтобы пациенты не винили себя в произошедшем.

Каковы наиболее вероятные причины заболевания? Большинство экспертов сходится на том, что болезнь возникает под влиянием множества факторов. Основными тремя факторами являются:

  • Генетический фактор
  • Фактор влияния окружающей среды
  • Неправильная реакция иммунной системы организма

Вероятно, что пациент унаследовал один или несколько генов, повышающих восприимчивость к язвенному колиту. Затем, что-то в окружающей среде вызвало ненормальный иммунный ответ (ученые еще не выявили эти «триггеры» в окружающей среде). Каковы бы они ни были, они «включают» работу иммунитета и заставляют его воздействовать на желудочно-кишечный тракт. Именно тогда начинается воспаление. К сожалению, иммунная система не перестает так работать, и воспаление распространяется, поражая органы пищеварения и вызывая симптомы язвенного колита.

Каковы симптомы язвенного колита?

С усилением воспаления и увеличением числа язв на слизистой оболочке кишки, ее способность всасывать жидкости из отходов жизнедеятельности, поступающих в толстую кишку, ухудшается. Это ведет к разжижению стула – т.е. к диарее. Поврежденная слизистая оболочка кишкиа может выделять слизь в фекалии. Язвы являются причиной кровотечений, которые делают стул кровавым. Потеря крови может привести к снижению числа эритроцитов в крови, т.е. анемии.

Многие пациенты с язвенным колитом наряду со спазмами в животе испытывают необходимость срочно испражниться. Часто боль сильнее в левой части брюшной полости, но она может охватывать и весь живот. Это может привести к потере аппетита и, следовательно, снижению веса. Эти симптомы наряду с анемией, ведут к повышенной утомляемости. У детей с язвенным колитом могут наблюдаться нарушения роста и развития.

Вне кишечника

Кроме симптомов, поражающих непосредственно желудочно-кишечный тракт, ряд пациентов испытывает разнообразные симптомы в других частях тела, которые также могут быть проявлением язвенного колита. Симптомы заболевания могут проявляться в следующих органах:

  • В глазах (краснота, боль и зуд)
  • Во рту (воспаление)
  • В суставах (опухание, боль)
  • На коже (мягкие шишки, болезненные язвы, воспаление, сыпь)
  • В костях (остеопороз)
  • В почках (камни в почках)
  • Редко – в печени (первичный склерозирующий холангит, гепатит, цирроз)

Все это — внекишечные проявления язвенного колита (вне пищеварительной системы). У некоторых пациентов они появляются задолго (иногда за несколько лет) до возникновения симптомов в кишечнике. В других случаях они могут совпадать с обострением кишечных симптомов.

Симптомы

Примерно у половины пациентов с язвенным колитом наблюдаются относительно слабые симптомы. Однако у некоторых могут возникнуть сильные спазмы в брюшной полости, кровотечение на фоне диареи, тошнота и жар. Данные симптомы являются непостоянными.

Между периодами обострения больные могут не испытывать какого-либо беспокойства вообще. Эти бессимптомные периоды (ремиссия) могут длиться несколько месяцев или даже лет, хотя обычно рано или поздно симптомы все-таки возвращается. Непредсказуемость течения болезни язвенного колита осложняет задачу врача определить природу ремиссии (стала ли она следствием применяемой терапии или же возникла самостоятельно).

Виды язвенного колита и симптоматика

Симптомы язвенного колита будут меняться в зависимости от степени воспаления и расположения очага заболевания в толстой кишке. Соответственно, важно знать, какая часть кишки поражена. Ниже перечислены наиболее распространенные формы язвенного колита

  • Язвенный проктит – воспаление возникает только в прямой кишке. Из-за своей ограниченности (обычно поражается менее 15 см кишки) язвенный проктит считается более мягкой формой язвенного колита. Симптомы включают выделение крови из прямой кишки, недержание кала и боль в прямой кишке.
  • Левосторонний колит – продолжительное воспаление, начинающееся в прямой кишке и доходящее до      селезеночного изгиба (изгиб около селезенки в верхней левой части живота). Симптомы включают потерю аппетита, снижение веса, кровотечение на фоне диареи, сильные боли в левой стороне живота.
  • Панколит – поражает всю толстую кишку. Симптомы включают потерю аппетита, кровавую диарею, сильные боли в животе и потерю веса.

Возможные осложнения

Осложнения не являются неизбежным или даже распространенным явлением, особенно у больных, проходящих курс надлежащего лечения. Однако осложнения достаточно распространены. Их круг достаточно широк для того, чтобы было важно знать о них.

Раннее распознавание ведет к более эффективному лечению. Среди осложнений может быть профузное кишечное кровотечение (сгустки крови при этом могут также выходить со стулом), сильное вздутие живота (отек) и токсический мегаколон (в редких случаях).

Возможность возникновения осложнений нужно обсудить с врачом.

Диагностика

Как врач выявляет наличие язвенного колита?

Чтобы поставить диагноз, нужно проанализировать историю болезни пациента и его семьи, включая все детали касательно симптомов заболевания. Также проводится обследование.

Поскольку ряд заболеваний сопровождается симптомами, аналогичными симптомам язвенного колита, врач должен провести определенные анализы и обследования для того, чтобы исключить другие потенциальные причины, вызывающие эти симптомы, например, инфекцию.

Такими исследованиями могут быть:

  • Анализ кала – используется для того, чтобы исключить возможность инфекции и выявить наличие кровотечения
  • Анализ крови – с его помощью выявляют воспаление, наличие антител, анемию
  • Сигмоидоскопия – с ее помощью обследуют прямую кишку и нижнюю треть ободочной кишки
  • Колоноскопия — с ее помощью обследуют толстую кишку и нижний участок тонкой кишки

Какие вопросы задать врачу

Необходимо установить тесный контакт с врачом.

Пациентам необходимо наладить контакт с врачами, особенно с гастроэнтерологом, для достижения наилучших результатов в долгосрочной перспективе.

Достаточно часто пациенты забывают задать некоторые критически важные вопросы во время посещения врача. Вот некоторые вопросы, которые нужно задать:

  • Могут ли эти симптомы быть вызваны другим заболеванием?
  • Какие анализы нужно провести, чтобы понять причину возникновения симптомов?
  • Эти анализы нужно проводить только во время обострения болезни или регулярно?
  • Какие части желудочно-кишечного тракта поражены?
  • Как узнать, нужно ли подкорректировать лечение?
  • Что случится, если пропустить или прекратить прием препаратов?
  • Примерно в течение какого периода времени будет наблюдаться эффект от препаратов или отсутствие такового?
  • Какие побочные эффекты существуют у препаратов? Что делать при их появлении?
  • Что делать при возвращении симптомов заболевания? Появление каких симптомов считается экстренным случаем?
  • Если не получается проконсультироваться у врача, существуют ли безрецептурные аналоги  необходимых препаратов?
  • Нужно ли корректировать диету и принимать питательные добавки? Если да, то, какие?  Нужно ли обращаться к диетологу? 
  • Нужно ли менять свой образ жизни?
  • Когда потребуется прийти на следующий прием?

Лечение

Сегодня язвенный колит поддается эффективному лечению, с помощью которого можно контролировать заболевание или даже ввести его в период ремиссии.

Такое лечение основывается на снижении воспаления внутренней стенки толстой кишки. Это способствует ее заживлению. Оно также облегчает такие симптомы, как диарея, ректальное кровотечение, боли в животе.

Двумя основными целями терапии являются достижение ремиссии, а затем, ее сохранение. Если достичь ремиссии не представляется возможным, то целью становится снижение степени тяжести заболевания для того, чтобы улучшить качество жизни пациента. Для этого используются те же препараты, но в других дозах и с другой длительностью курса лечения.

Универсального лечения для пациентов с язвенным колитом не существует. Требуется индивидуальный подход, т.к. течение болезни также индивидуально.

С помощью терапии можно достичь ремиссии длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. Обострения язвенного колита означают необходимость изменения дозы, частоты приема или вида принимаемых препаратов. Хотя препараты, которыми лечат язвенный колит, направлены на контроль воспаления и сохранение ремиссии, с их помощью можно также бороться с симптомами, проявляющимися при обострении.

Одни препараты используются врачами при лечении язвенного колита уже много лет, а другие являются новинками. Все наиболее часто выписываемые лекарства можно разделить на 4 основные категории.

Аминосалицилаты – это препараты, в состав которых входит 5-аминосалициловая кислота (5-АСК). Примерами таких препаратов являются сульфасалазин, месаламин, олсалазин и балсалазид. Данные препараты используются для уменьшения воспаления слизистой оболочки кишечника. Они также эффективны в качестве поддерживающего лечения для профилактики рецидивов заболевания.

Кортикостероиды – эти препараты влияют на способность организма запускать и поддерживать воспалительный процесс. Кроме того, они контролируют действие имунной системы. Они эффективны при краткосрочном контроле заболевания или при обострениях, однако, из-за побочных эффектов не рекомендуется их долгосрочное использование или применение в качестве поддерживающего лечения. Если пациент не может перестать принимать стероиды без рецидива болезни, то врач может выписать дополнительные препараты для лечения.

Иммунномодуляторы – этот класс медикаментов изменяет иммунный ответ человека для того, чтобы предотвратить распространение воспаления. Обычно имунномодуляторы прописывают пациентам, которым аминосалицилаты и кортикостероиды не помогли или помогли только частично. Они полезны при снижении дозы или полном отказе от кортикостероидов. Также они эффективны для достижения ремиссии у тех пациентов, которым в этом не помогли другие препараты. Может потребоваться несколько месяцев для того, чтобы иммунномодуляторы начали действовать.

Биологические препараты – также известные как ингибиторы ФНО (фактора некроза опухоли) – представляют собой новейший вид терапии, используемой для лечения пациентов с язвенным колитом, которым не помогла традиционная терапия. ФНО – это белок, вырабатываемый организмом и вызывающий воспаление. Антитела представляют собой белок, который связывается с ФНО, дает организму возможность его разрушить и, таким образом, снять воспаление.

Управление симптомами

Даже в случае отсутствия побочных эффектов или при наличии минимальных, может показаться, что это связано с устойчивым курсом лекарств. Ищите поддержку у лечащего врача. Помните, что лекарства могут значительно снизить риск рецидивов язвенного колита. Между вспышками симптомы не проявляются, и большинство людей чувствует себя вполне нормально.

Лучший способ контролировать язвенный колит — принимать лекарства в соответствии с рекомендациями врача. Однако лекарства не могут сразу избавить от всех симптомов. После начала курса изредка могут появляться диарея, спазмы, тошнота и лихорадка.

Стоит проконсультироваться с врачом о том, какие безрецептурные препараты (OTC-препараты), можно принимать, чтобы облегчить эти симптомы. В их число могут входить Ломотилl® и лоперамид (Имодиум®), которые должны приниматься по мере необходимости для предотвращения диареи. Большинство препаратов от повышенного газообразования и средств для улучшения пищеварения также может быть безопасно для использования. Для снижения температуры или облегчения боли в суставах, необходимо посоветоваться с врачом о принятии ацетаминофена (Тайленол®), а не нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), в число которых входят аспирин, ибупрофен (Адвил®, Мотрин®) и напроксен (Алив®), так как НПВП могут вызвать раздражение пищеварительной системы. При приеме лекарств обязательно следовать рекомендациям и инструкциям.

Класс препаратов

Международное непатентованное название (торговое название)

Показания

Способ применения

Аминосалицилаты
(5-АСК)
  • Сульфасалазин (Азульфидин®)
  • Месаламин (Априсо™, Асакол®, Асакол HD®, Лиальда, Пентаса®, Роваса®)
  • Олсалазин (Дипентум®)
  • Балсалазид (Колазал®)
 Эффективны при лечении язвенного колита легкой и средней степеней тяжести, а также для  предотвращения рецидива болезни

 Оральный или ректальный
Кортикостероиды
  • Преднизон (Делтасон®)
  • Преднизолон (Педиапред® – жидкость, Медрол®)
 Применяются при легком или умеренном течении язвенного колита. Препараты также эффективны для краткосрочного лечения рецидивов. Оральный, ректальный, внутривенный
Иммунномодуляторы
  • Азатиоприн (Имуран®, Азасан®)
  • 6-меркаптопурин (Пуринетол®)
  • Циклоспорин (Неорал®, Генграф®, Сандиммун®)
 Прописываются пациентам, для которых не были эффективны аминосалицилаты или кортикостероиды. Полезны для уменьшения зависимости от кортикостероидов. Для достижения эффекта может потребоваться до 3-х месяцев лечения. Оральный, внутривенный
Биологические препараты
  • Инфликсимаб (Ремикад®)
 Применяются при умеренном и тяжелом течении болезни Крона. Эффективны для продления периода ремиссии и постепенной отмены стероидов Внутривенный
Антибиотики
  • Метронидазол (Флагил®)
  • Ципрофлоксацин (Ципро, Проквин®)
 Используются при возникновении инфекций на фоне болезни Крона Орально или внутривенно

Другие аспекты

Хирургическое лечение

Большинство людей с неспецифическим язвенным колитом положительно реагирует
на лечение и, возможно, никогда не столкнется с необходимостью хирургического вмешательства. Тем не менее,  от 25 % до 33 % пациентов оно все же может потребоваться в определенный момент.

Обычно операция показана при различных осложнениях. К ним относятся тяжелые кровотечения из язв, перфорация (разрыв) кишечника и токсический мегаколон. Оперативное вмешательство также производится для полного удаления  толстой и прямой кишок (проктоколэктомии), когда остальные методы лечения уже не помогают или когда в толстой кишке обнаруживаются предраковые изменения. В отличие от болезни Крона, которая может вернуться после операции, язвенный колит «излечивается» после удаления толстой кишки. Тем не менее, так как неспецифический язвенный колит влияет на иммунную систему, внекишечные симптомы, которые появились до операции, такие как боль в суставах или кожные заболевания, могут повториться даже после удаления толстой кишки.

В зависимости от ряда факторов, в том числе степени заболевания, возраста человека,
общего состояния здоровья, может быть рекомендован один из двух хирургических подходов. Первый предполагает использование внешнего резервуара, известного как илеостома, он представляет собой пластиковый мешок для сбора кишечного содержимого и прикрепляется  к брюшной стенке поверх стомы. Второй способ является внутренним, предполагает создание тонкокишечного резервуара с илеональным анастомозом путем присоединения тонкой кишки к анальному сфинктеру, что исключает необходимость использования внешнего
калоприемника. Узнать больше об этих операциях можно в статьях «Операции при ВЗК» и «Операции при язвенном колите».

Диета и питание

Можно задаться вопросом, существуют ли определенные продукты питания, способные
причинить ущерб или облегчить симптомы. Ответ — «нет». Однако как только болезнь была диагностирована, внимательное отношение к своему ​​рациону может помочь уменьшить симптомы и восполнить недостающие питательные вещества, способствует заживлению.

Не существует единственной диеты или плана, способных облегчить течение заболевания всем пациентам с язвенным колитом. Все диетические рекомендации должны быть адаптированы под конкретного человека в зависимости от симптомов и того, какая часть кишечника подвержена заболеванию. Течение язвенного колита варьируется от человека к человеку и изменяется даже в пределах одного человека в разные временные периоды. То, что работало для одного пациента, может не работать для другого. И то, что было эффективно для одного и того же человека в прошлом году, может не быть эффективно сейчас.

Изменение диеты может быть полезно, особенно во время рецидивов. Некоторые
диеты могут быть рекомендованы врачом в различные периоды, в том числе:

  • Низкосолевая диета. Используется при лечении кортикостероидами, чтобы предотвратить задержку жидкости в организме.
  • Безволоконная диета. Применяется, чтобы избежать ложных позывов к дефекации и возникновения спазмов в животе.
  • Низкожировая диета. Обычно рекомендуется во время рецидивов при нарушении абсорбции.
  • Безлактозная диета. Для пациентов с непереносимостью лактозы.
  • Высококалорийная диета. Рекомендуется пациентам при потере веса  или при задержке роста.

Чтобы понять, подходит ли в конкретном случае одна из вышеперечисленных диет, следует проконсультироваться с врачом.

Некоторые пациенты с ВЗК могут иметь дефицит определенных витаминов и минералов (в том числе витамина В-12, фолиевой кислоты, витамина С, железа, кальция, цинка и магния) или проблемы с употреблением достаточного количества еды, которое будет полностью удовлетворять потребность в калориях. Врач может выявить дефицит и устранить его с помощью  витаминов и пищевых добавок.

Ведение дневника питания может оказать значительную помощь. Оно позволяет выявить связь между рационом и проявлением симптомов. Если есть уверенность в том, что какой-либо из продуктов является причиной проблем с пищеварением, его нужно избегать. Несмотря на отсутствие в рационе триггерных (способных осложнить воспаление) продуктов, ,некоторые продукты все же могут привести к обострению симптомов. Поэтому нужно придерживаться следующих рекомендаций:

  • Нужно уменьшить количество жирной или жареной пищи в рационе, так как она может вызвать диарею и стать причиной газообразования.
  • Следует есть более маленькими порциями, но чаще.
  • При лактозной непереносимости нужно ограничить потребление молока и молочных продуктов.
  • При склонности к газообразованию нужно исключить газированные напитки.
  • При возникновении тяжелой диареи нужно ограничить потребление кофеина, который действует как слабительное.
  • Мягкая и щадящая пища переносится легче, чем острая.
  • Ограничьте потребление определенных продуктов с высоким содержанием клетчатки (в том числе орехов, семечек, кукурузы и попкорна), они не полностью перевариваются в тонком кишечнике и  могут вызвать диарею. Именно поэтому часто рекомендуется диета с низким содержанием клетчатки и низким гликемическим индексом.

Хорошее питание имеет важное значение при любой хронической болезни, но особенно необходимо для пациентов с ЯК. Боль в животе и лихорадка могут привести к потере аппетита и веса. Диарея и ректальное кровотечение могут лишить организм жидкости, минералов, и электролитов. Все питательные вещества должны находиться в балансе, чтобы организм мог функционировать должным образом.

Это вовсе не значит, что надо есть определенные продукты или избегать другие. Большинство врачей рекомендует следовать хорошо сбалансированной диете для профилактики дефицита питательных веществ. Правильная диета должна включать разнообразные продукты из всех пищевых групп. Мясо, рыба, птица и молочные продукты (при хорошей переносимости) являются источниками белка; хлеб, овсяные хлопья, крахмал, фрукты и овощи являются источниками углеводов; маргарин и масла — источники жиров. Такие пищевые добавки, как поливитамины, могут помочь восполнить дефицит.

Дополнительные и альтернативные методы лечения

Некоторые люди, живущие с язвенным колитом, для облегчения симптомов задумываются о  комплементарной и альтернативной медицине наряду с обычной терапией. Такое лечение может осуществляться в разных формах. Оно может помочь контролировать симптомы и облегчить боль, повысить чувство благополучия и качество жизни и, возможно, укрепить иммунную систему. В каждой конкретной ситуации возможность применения дополнительных методов лечения следует обсудить с врачом.

Эмоции и стресс

Язвенный колит затрагивает практически все аспекты жизни человека. При наличии данного заболевания у пациента непременно должен возникать вопрос, как стресс и эмоциональные факторы связаны с болезнью. Несмотря на возможность повторения болезни после возникновения эмоциональных проблем, нет никаких доказательств того, что стресс вызывает язвенный колит. Гораздо более вероятно, что эмоциональные переживания, которые люди иногда чувствуют, являются реакцией на симптомы самого заболевания. Люди с язвенным колитом должны получать понимание и моральную поддержку от своих родных и врачей.

Так как хронические заболевания могут стать причиной депрессии, врач может порекомендовать антидепрессанты и/или дать направление к специалисту по психическому здоровью. Хотя формальной необходимости в психотерапии обычно не возникает, некоторым пациентам становится значительно легче после разговора с врачом, который хорошо осведомлен о ВЗК или о хронических болезнях в целом.

Поддержание здоровья

Осуществлять поддержание общего здоровья чрезвычайно важно.
Во время лечения у гастроэнтеролога нужно также консультироваться с лечащим врачом
о таких важных вопросах, как вакцинация, гигиена полости рта, колоноскопия, маммография и периодический анализ крови.

Повседневная жизнь

Известие  о диагнозе воспринимается нелегко, и эта новость провоцирует стресс. Со временем это отходит на второй план. В то же время, не нужно скрывать факт болезни от близких людей. Надо обсудить с ними эту проблему, дать им понять, какая от них потребуется поддержка.

Существует ряд стратегий, призванных облегчить жизнь пациентов с язвенным колитом.  Способов справиться с болезнью много, они могут быть совершенно разными. Так, диарея или спазмы в животе могут способствовать возникновению страха появляться на публике. Но не нужно этого бояться, нужно всего лишь научиться все планировать заранее.

Следующие советы могут быть полезны в повседневной жизни пациентов с язвенным колитом:

  • Нужно узнать, где расположены туалеты в ресторанах, торговых центрах, театрах и в общественном транспорте.
  • Нужно иметь при себе запасное нижнее белье, туалетную бумагу, влажные салфетки.
  • Перед дальними поездками надо проконсультироваться с врачом. Путешествуя, нужно взять с собой обширный запас препаратов, узнать их международные непатентованные названия (если они закончатся или потеряются), а также контакты врачей  в месте  пребывания.

Следует относиться к повседневной жизни как обычно, заниматься теми же делами, которыми вы занимались до того, как вам поставили этот диагноз. Нет причин отказываться от того, что нравится или чем хочется заниматься в будущем.

  • Можно найти поддержку в ассоциациях пациентов, на тематических веб-сайтах и форумах.
  • Нужно заручиться поддержкой семьи и друзей для того, чтобы лучше справиться с симптомами болезни.
  • Необходимо следовать указаниям врача по применению лекарственных препаратов даже при хорошем самочувствии.
  • Для дополнительной поддержки посещать врача нужно вместе с кем-то из членов семьи или друзей
  • Сохраняйте позитивный взгляд на жизнь. Это самое простое и лучшее лекарство!

Хотя язвенный колит является серьезным хроническим заболеванием, он не смертелен. Без сомнения, жизнь с этим заболеванием непроста – нужно постоянно принимать медикаменты и вносить коррективы в течение своей жизни. Важно помнить, что большинство пациентов с язвенным колитом ведут богатую, насыщенную и продуктивную жизнь.

Также важно не забывать, что поддерживающая терапия способна значительно облегчить периоды обострения язвенного колита. Между рецидивами пациенты чувствуют себя хорошо и не испытывают никаких симптомов.

Надежда на будущее

Ученые всего мира изучают язвенный колит.

Хорошая новость заключается в том, что происходит разработка новейших лекарственных средств. В связи с тем, что множество препаратов от ВЗК проходит клинические испытания, эксперты предрекают появление волны новейших медикаментов против язвенного колита.

С постоянным увеличением числа клинических испытаний новых потенциальных препаратов возрастает необходимость участия пациентов в тестировании этих лекарственных средств.

Ожидается, что генетические исследования также привнесут важные идеи, стимулирующие разработку новых медикаментов, способных обратить повреждения, вызванные воспалениями кишечника, а также обладающих профилактическим действием.

Становится очевидно, что иммунный ответ человека на нормальные кишечные бактерии играет существенную роль в развитии болезни Крона и язвенного колита. В настоящий момент интенсивно изучается анатомия, поведение и роль кишечных бактерий в возникновении симптомов ВЗК. Результатом этих исследований может стать появление новой терапии, направленной на предотвращение и контроль болезни.

Текущие исследования имеют успех в области иммунологии (изучения иммунной системы человека), микробиологии (изучения микроорганизмов, способных провоцировать заболевание)  и генетики. С развитием и расширением исследований будет найдено лекарство от язвенного колита.

Знание и поддержка – сила!

Найдите ответы на интересующие вопросы и получите необходимую поддержку.

Существует ряд способов, помогающих справиться с симптомами заболевания.

  • Группы поддержки – могут приносить особую пользу, т.к. бесценная помощь, советы и понимание будут исходить от людей, которые знают о болезни по личному опыту. Знакомые, страдающие от ВЗК, также могут стать незаменимым источником информации.
  • Местные программы
  • Общение с другими пациентами, испытавшими на личном опыте тягости жизни с язвенным колитом и болезнью Крона, по телефону или электронной почте. Вы, в свою очередь, также можете помочь им, ответив на вопросы.
  • Информационные центры
  • Интернет – специализированные веб-сайты, форумы, предназначенные для обмена опытом; сайты для детей и подростков.

Глоссарий

Аминосалицилаты – медикаменты, содержащие соединения с 5-аминосалициловой кислотой (5-АСК). Аминосалицилатами являются сульфасалазин, месаламин, олсалазин, балсалазид.

Антибиотики – лекарственные препараты, такие, как метронидазол и ципрофлоксацин, используемые при инфекционном заражении.

Антиген – любое вещество, вызывающее иммунный ответ организма.

Антитела – иммуноглобулины (иммунологические белки), вырабатывающиеся при наличии в организме антигена.

Анус – отверстие в нижнем конце прямой кишки, через которое из организма удаляются экскременты.

Биологическиепрепараты – препараты на основе антител, способных связываться с молекулами, чтобы снять воспалени

БолезньКрона – хроническое воспалительное заболевание, поражающее преимущественно толстую и тонкую кишки, но способное затронуть и другие органы пищеварительной системы. Названа в честь доктора Баррила Крона, американского гастроэнтеролога, впервые описавшего заболевание в 1932 году.

Внекишечныепроявления – осложнения болезни вне кишечника.

Воспаление – реакция на повреждение ткани, сопровождающаяся краснотой, отеканием, болью.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — термин, обозначающий группу заболеваний, включая болезнь Крона (воспаление в пищеварительном тракте) и язвенный колит (воспаление в толстой кишке)

Вспышка, обострение – приступы воспаления, сопровождающиеся иными симптомами.

Гены – микроскопический участок ДНК, передающий наследственные признаки последующим поколениям.

Диарея – учащенная дефекация, при которой стул становится жидким.

Дополнительная и альтернативная терапия – комплекс разнообразных медицинских методик, подходов и препаратов, не являющийся частью традиционной медицины

Желудочно-кишечный тракт – пищеварительный тракт – система органов пищеварительной системы

Изъявление – процесс формирования язвы

Иммунная система – естественная система, защищающая организм от заболеваний

Иммунномодуляторы – включают азатиоприн, 6-меркаптопурин и циклоспорин. Эти препараты подавляют иммунный ответ человека для того, чтобы уменьшить воспаление.

Кишка – длинный трубкообразный орган пищеварения, расположенный в брюшной полости. Включает в себя толстую и тонкую кишку.

Колит – воспаление толстой кишки

Кортикостероиды – препараты, влияющие на способность организма зарождать и поддерживать воспалительный процесс

Нестероидные противовоспалительные средства – аспирин, ибупрофен, кетопрофен и напроксен.

Оральный прием препаратов – введение препаратов через рот.

Остеопороз – заболевание, при котором кости становятся пористыми и хрупкими

Пищеварительная система – система органов, включающая в себя пищевод, желудок и кишечник

Прямая кишка – нижний отдел толстой кишки

Ректальный прием препаратов – введение препаратов в прямую кишку

Ремиссия – периоды, когда симптомы заболевания отступают или уменьшаются, и сохраняется хорошее самочувствие пациента.

Тенезмы – болезненные, но ложные позывы к дефекации

Токсический мегаколон — серьезное и редкое осложнение, при котором происходит расширение толстой кишки, теряющей в результате свою способность правильно сокращаться и осуществлять продвижение кишечных газов. Это может привести к перфорации (разрыву) и стать причиной возникновения потребности в проведении немедленной операции.

Толстая кишка – кишка, основной функцией которой является всасывание жидкости и вывод из организма отходов жизнедеятельности.

Тонкаякишка – кишка, соединяющая желудок и толстую кишку. Здесь происходит всасывание питательных веществ.

Хронический – долговременный, долгосрочный

Язва – болячка на коже или на внутренней стенке пищеварительного тракта.

Язвенный колит – заболевание, сопровождающееся воспалением толстой кишки. 

Источник

Выступление профессора Шифрина О.С. в рамках II Международного Интернет Конгресса специалистов по внутренним болезням.

Профессор Шифрин О.С.: – Добрый день, дорогие коллеги. Я сделаю сегодня доклад на тему воспалительных заболеваний кишечника.

(00:13) Заставка: Препараты 5-аминосалициловой кислоты в лечении неспецифического язвенного колита.

Профессор Шифрин О.С.: – И посвящен он будет лечению язвенного колита: как оптимально использовать препараты 5-аминосалициловой кислоты в лечении этого тяжелого, непростого в диагностическом и в лечебном плане заболевания. Какие же цели преследует клиницист, берясь за сложное дело курации пациента с язвенным колитом? Прежде всего он должен достичь клинической ремиссии, но этого мало. Он должен стараться достичь клинической ремиссии без использования стероидных препаратов. Поддержание клинической ремиссии должно быть длительным. Очень важным залогом успеха длительного поддержания клинической ремиссии является достижение эндоскопической ремиссии, а в перспективе мы будем стремиться к достижению и гистологической ремиссии. Как известно, в лечении воспалительных заболеваний кишечника используется относительно небольшое количество препаратов. Есть тенденция, что ряд препаратов, которые ранее использовались в лечении только болезни Крона, сейчас с успехом применяется и при язвенном колите. Это относится и к азатиоприну, и к антицитокиновым препаратам, и к некоторым антибиотикам, которые также используются при токсических формах язвенного колита.

К лечению пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона существует два подхода: или мы назначаем последовательно препараты от наименее сильного эффекта и, соответственно, от наиболее слабых побочных эффектов, к более сильным препаратам, которые дают большее количество побочных эффектов. Такой подход представляется наиболее закономерным. Другой подход – когда уже на ранних этапах, и это особенно касается болезни Крона, назначаются антицитокиновые препараты. Это препараты, которые не меняют естественное течение заболевания, но в то же время грозят возникновением многих тяжелых побочных эффектов. Следует вспомнить, что препараты 5-аминосалициловой кислоты первой линии лечения язвенного колита обладают наибольшей степенью доказательности эффективности своего действия. Уже к 2000 году на основании большого количества контролированных рандомизированных исследований было показано, что эти препараты в эффективности своего действия подкреплены высшим уровнем доказательности – 1А.

Первым препаратом 5-аминосалициловой кислоты, который стал использоваться при язвенном колите, являлся «Сульфасалазин», состоящий из двух частей: из 5-аминосалициловой кислоты соединенной с сульфапиридином, который используется в качестве носителя 5-аминосалициловой кислоты под действием азоредуктаз, вырабатываемых бактериями толстой кишки, молекулы препарата распадаются на свои исходные части и проявляют фармакологическое действие. Я остановлюсь несколько позже на многочисленных побочных эффектах данного препарата. И к назначению «Сульфасалазина» сейчас в XXI веке следует относиться с большой осторожностью.

Итак, вспомним рекомендации Европейского общества по изучению колитов и болезни Крона в аспекте использования препаратов 5-аминосалициловой кислоты при язвенном колите. При распространенной форме колита, при тотальном колите, но с умеренной активностью, показано назначение в качестве базисной терапии обострений не менее 2 грамм месалазина в день. Это подкрепляется высоким уровнем доказательности 1А. И что очень важно, при тотальном колите также следует использовать местные топические препараты месалазина – это резко повышает эффективность лечения.

При левостороннем колите с умеренной активностью также показана комбинация перорального месалазина и препаратов местного действия. При этом достоверно повышается эффективность лечения с уровнем доказательности 1В. При проктите со слабой умеренной активностью возможно инициальное назначение суппозиториев с месалазином с высоким уровнем доказательности. Но при отсутствии эффекта данная местная терапия должна подкрепляться назначением и пероральных форм препарата. Поддерживающая терапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты рекомендована всем пациентам, у которых нам удалось добиться клинической и эндоскопической ремиссии после применения в качестве терапии обострения препаратов 5-аминосалициловой кислоты.

Пероральная терапия составляет первую линию поддерживающей терапии и должна использоваться при тотальном колите обязательно с применением пероральных форм. При проктите или левостороннем колите возможно применение для поддержания ремиссии (не для индукции ремиссии) использование только местных форм месалазина. Если не удается достичь успешного поддержания ремиссии только местными формами, последние следует комбинировать с таблетками. И не нужно забывать минимальные дозы, которые необходимы для эффективного поддержания ремиссии. Они должны быть не менее 1 грамма. В то же время топические препараты месалазина, в частности суппозитории, должны назначаться не реже трех раз в неделю при дистальном колите. Безусловно, рекомендации – это рекомендации. И врач-клиницист, имеющий опыт лечения подобных больных, безусловно, может самостоятельно решать многие вопросы о назначении препарата. Гайдлайны ЕССО вовсе не требуют скрупулезного их соблюдения. Прежде всего, решает реальная клиническая картина.

Так, согласно опыту нашей клиники, очень важно рассматривать клинические особенности дебюта заболевания. Они тоже в какой-то мере предрасполагают к поддержанию ремиссии в дальнейшем тем или иным препаратом. Так при чисто диарейном варианте дебюта (не диарейно-гематохезийном) язвенного колита препараты 5-аминосалициловой кислоты также оказались наиболее показаны. Препараты 5-аминосалициловой кислоты важны еще в отношении профилактики развития колоректального рака, к сожалению, нередкого осложнения язвенного колита – это решающая линия профилактики колоректального рака. Скрининг, генетические исследования пока еще окончательно не разработаны. Поэтому придается особое значение длительному назначению препаратов 5-аминосалициловой кислоты, для того чтобы предупредить развитие колоректального рака у наших пациентов.

Первым препаратом 5-аминосалициловой кислоты был «Сульфасалазин». Он показал эффект, но он показал и высокую частоту различных побочных эффектов при его применении. Согласно нашим данным у 40% больных язвенным колитом, которые принимали «Сульфасалазин», возникали те или иные побочные эффекты. После «Сульфасалазина» были разработаны так называемые диазосоединения 5-аминосалициловой кислоты: «Олсалазин», в котором две молекулы 5-аминосалициловой кислоты соединены диазосвязью и «Балсалазид», в котором 5-аминосалициловой кислота соединена с остатком 4-амино-бензоил-аланина. Но, к сожалению, данные препараты показали примерно такую же частоту побочных эффектов, как и «Сульфасалазин».

Позже появились высвобождающие системы, в начале – преимущественно рН-зависимые. То есть высвобождение месалазина, заключенного в таблетке, зависело, прежде всего, от рН кишечного содержимого. Недостатком данной группы препаратов является то, что, поскольку вследствие воспаления стенки кишки меняется нормальные показатели кишечного рН, нередко данные препараты не работают. Положение изменилось после разработки препаратов месалазина, а именно микрогранул месалазина, покрытых этилцеллюлозной оболочкой, высвобождение которых зависит от времени нахождения субстанции в кишечнике.

Высвобождение препарата «Пентаса», который представляет данную форму, начинается уже в двенадцатиперстной кишке. То есть этот препарат хорош для лечения не только язвенного колита, но очень подходит для лечения болезни Крона. Препарат равномерно распределяется в тонкой и толстой кишке. Что очень важно – он не задерживается в желудке, что позволяет избежать резкого повышения концентрации в крови. Благодаря постепенному высвобождению, препарат достигает и дистальных отделов кишечника. И скорость высвобождения препарата остается постоянной в широких пределах рН внутрикишечного содержимого. То есть в этом плане препарат очень выигрышный. Распределение препарата многократно изучалось различными методами, в частности методом сцинтиграфии. И здесь показано, что месалазин высвобождается как в тонкой, так и в толстой кишке. И зона применения данного препарата – и болезнь Крона, и язвенный колит. Причем при этих заболеваниях применяются различные формы. При изучении распределения препарата мы отметили, что распределение «Пентаса» было очень равномерным и относилось как к начальным отделам тонкой кишки, начиная с двенадцатиперстной, так и к дистальным отделам толстой кишки.

Позвольте рассказать о случае из нашей клинической практики. В нашу клинику обратилась пациентка 35 лет с жалобами: жидкий стул с примесью слизи, иногда – крови, до 5-7 раз в день, метеоризм, слабость, похудание за год почти на 7 кг. Больна в течение двух лет. Молодой женщине довольно быстро был поставлен диагноз язвенного колита, к сожалению, это не всегда так. Как и при болезни Крона, мы имеем большие проблемы в стране с ранней постановкой данных заболеваний. Недавно в нашу клинику поступил пациент с болезнью Крона, которому диагноз не был поставлен в течение 24 лет его наблюдения при типичной клинической картине. То есть безусловно, мы должны глубже изучать клинику этих заболеваний.

Итак, у пациентки появилась гематохезия, диарея, и она стала худеть. Поставлен правильный диагноз – язвенный колит. Врачи пошли механически по пути увеличения дозы «Сульфасалазина». Вначале она принимала 2 грамма, потом стала принимать 3 грамма и, наконец, 4 – эффекта не было. У этой пациентки дело обошлось без побочных эффектов, к счастью. Но клинический эффект назначением «Сульфасалазина» достигнут не был. В нашей клинике поставили диагноз «неспецифический язвенный колит, тотальная форма, активность по Truelove I», и он был подтвержден. Мы широко применяем лучевые методы исследования для подтверждения диагноза, в частности, компьютерную томографию. Метод компьютерной колонографии позволяет уточнить поражение, на каком этапе поражена кишка, выраженность поражения, толщину кишечной стенки, оценить клетчатку, примыкающую к кишечнику, наличие лимфоузлов и так далее.

Мы назначили пациентке «Пентасу» – 3 г/сут. Как известно, данный препарат можно применять один раз в день – это повышает комплаенс пациента. Естественно, принимать лекарства человеку легче однократно, чем три раза в день. И, соответственно, пациенты с большей охотой будут выполнять рекомендации врача. Согласно совершенным рекомендациям ECCO, терапию пероральным препаратом – таблетками «Пентасы», необходимо было дополнить новой формой «Пентасы», которая предложена сейчас, и которая уже есть в нашем распоряжении – суппозиториями, свечами «Пентасы», которые содержат 1 грамм месалазина. Свечи «Пентасы» могут использоваться однократно, а не два раза в день, как ранее предлагалось их использовать. И с применением местной и пероральной терапии нам довольно быстро удалось достичь улучшения клинической картины.

Но я уже говорил, что нашей целью является достижение не только клинической ремиссии, а достижение и эндоскопической ремиссии. Для оценки динамики состояния в этом плане мы используем клинико-эндоскопический индекс Мейо, который объединяет как клинические показатели, так и эндоскопические показатели. После лечения таблетками и суппозиториями «Пентасы» у пациентки нормализовалась частота стула, исчезли ректальные кровотечения, гематохезия и полностью нормализовалась эндоскопическая картина.

Что мы имеем в итоге: активность заболевания 0 баллов, мы достигли клинико-эндоскопической ремиссии. Нам следует прекратить терапию? Нет. И согласно нашему опыту и рекомендациям ЕССО, рекомендациям Американской гастроэнтерологической ассоциации поддерживающую терапию следует продолжать, но дозу препарата можно уменьшить. Таблетки «Пентасы» мы постепенно уменьшили с 3 грамм приема препарата в сутки до 1 грамма. Суппозитории «Пентасы» мы предложили пациентке использовать с кратностью три раза в неделю. Какой можно сделать вывод? Препараты 5-аминосалициловой кислоты остаются первой линией лечения неспецифического язвенного колита. К счастью, в распоряжении врачей появляются новые все более эффективные препараты, содержащие месалазин.

(17:25) Заставка.

Профессор Шифрин О.С.: – Поступило несколько вопросов: «Какой грозный побочный эффект от применения месалазина?»

Надо сказать, что это довольно безопасный препарат. Если сравнивать его с препаратами иных групп – это, пожалуй, самый безопасный препарат. Он может давать цефалгию, может давать абдоминалгию, может давать расстройство стула. Иногда он вызывает такие панкреотоксические реакции, но это бывает нечасто. И я повторяю, этот препарат наиболее безопасен среди всех иных препаратах, применяемых при лечении воспалительных заболеваний кишечника.

Вопрос: «Нужно ли принимать пробиотики при терапии язвенного колита?»

Это спорный вопрос, который обсуждается. Считается, что штамм Escherichia coli 1917 обладает определенным эффектом, и он даже включен в рекомендации. Но тем не менее обсуждается вопрос об использовании других штаммов микроорганизмов. В частности, при болезни Крона – Saccharomyces boulardii и так далее. Этот вопрос требует дальнейшей разработки, но сам по себе очень интересный.

Источник

Как провести дифференциальный диагноз болезни Крона, язвенного колита и синдрома раздраженной кишки?
Какие исследования должен провести врач общей практики?
Какие препараты следует использовать для лечения этих заболеваний?

Рисунок 1. Воспаленная стенка кишечника при болезни Крона. После Второй мировой войны заболеваемость ею во многих регионах резко возросла.

Лечение воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), как правило, приносит хорошие результаты, хотя их хроническая природа время от времени неизбежно вызывает замешательство и разочарование как больных, так и врачей.

Сейчас все шире используются иммуносупрессоры, что сопровождается повышением частоты осложнений, и появляются новые виды лечения, поэтому представляется целесообразным, чтобы значительная часть таких больных получала терапию под контролем гастроэнтеролога.

Врач общей практики должен уметь распознавать, в каких случаях тяжелого колита требуется экстренная госпитализация, так как это может спасти жизнь больного.

Многие пациенты с ВЗК, особенно с легким течением заболевания, получают лечение исключительно у врача общей практики, однако часто наилучшим подходом представляется совместное ведение таких больных с участием специалистов гастроэнтерологической клиники.

Внедрение более активного лекарственного и хирургического лечения позволило снизить смертность при этих заболеваниях. Однако еще предстоит доказать, насколько оправдают первоначальные надежды новые препараты, основанные на лучшем понимании иммунологических медиаторов воспаления кишечника.

В понятие ВЗК обычно включаются язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), хотя под этим термином иногда подразумеваются и такие менее известные заболевания, как коллагенозный колит и эозинофильный колит.

ЯК и БК — это болезни северных стран, и они более распространены среди городского населения [1]. Однако за последние десятилетия заболеваемость ими возросла в Японии и в Южной Европе — параллельно повышению жизненного уровня.

Влияние пола проявляется слабо: мужчины немного более предрасположены к ЯК, а женщины — к БК.

Наблюдается два пика заболеваемости: в возрасте 15–25 лет и 50–80 лет. У детей до 10 лет БК встречается редко, в то время как ЯК может наблюдаться в раннем младенческом возрасте. В Северной Европе приблизительные показатели заболеваемости ЯК и БК соответственно составляют 10 (распространенность 140) и 6 (распространенность 65) на 100 000 населения.

Эпидемиология ВЗК свидетельствует о том, что ЯК и БК являются отдельными патологическими состояниями с общим этиологическим фактором в виде обусловленной генетически, повышенной восприимчивости к некоему фактору окружающей среды. У родственников больного с ВЗК выше вероятность развития подобного заболевания (но не обязательно того же типа), и исследования монозиготных близнецов подтверждают существование генетического фактора.

В настоящее время в Оксфорде и в других центрах проводятся исследования по выявлению в геноме различных локусов, обусловливающих такую воприимчивость. Выдвигались гипотезы о роли многих этиологических факторов в развитии ВЗК (в том числе табачного дыма, газированных напитков, зубных паст, оральных контрацептивов, кори и M. paratuberculosis), однако ни одна из них не получила широкого признания.

Представляется, что при таких заболеваниях по какой-то причине утрачивается толерантность слизистой кишечника к множеству бактериальных и пищевых антигенов и развивается неконтролируемый воспалительный процесс.

Симптомы и данные клинического обследования

Рисунок 2. Язвенный колит.

Проявления ЯК и БК отражают степень активности патологического процесса. При ЯК слизистая прямой и толстой кишки воспалена, покрыта поверхностными изъязвлениями, что вызывает боль в животе (нередко — левостороннюю), примеси крови и слизи в кале, диарею, часто сопровождаемую болями при дефекации и иногда — тенезмами.

Кроме того, часто наблюдаются общее недомогание, потеря аппетита и похудание. При пальпации весь живот может быть умеренно болезненным, ректальное исследование также нередко причиняет боли, при этом на перчатке остается кровь.

БК может вызывать колит и проявляться его симптомами (приблизительно в 30% случаев), но чаще она поражает дистальные отделы тонкого кишечника — либо в сочетании с колитом, либо без него.

В отличие от ЯК, БК способна поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта — от рта до ануса, вызывая трансмуральное воспаление, ведущее к таким серьезным осложнениям, как стриктуры и свищи.

Если язвы заживают и оставляют после себя фиброзный стеноз, то появляются симптомы обструкции. Пациенты нередко указывают на определенное место, где временами возникают припухлость и боль. В правой подвздошной ямке может пальпироваться болезненное образование.

Абсцессы нередко приводят к формированию свищевых ходов между петлями кишечника или между кишкой и другими органами, такими как влагалище или мочевой пузырь. Состояние таких больных зачастую плачевное, так как они страдают от постоянных болей и системных симптомов, и заболевание у них течет более агрессивно. Часто наблюдаются анорексия, похудание и перемежающаяся лихорадка.

ВЗК обычно то обостряются, то затухают, с чередованием периодов ремиссии и рецидивов. Течение ЯК определяется, главным образом, распространенностью и тяжестью патологического процесса за первый год после постановки диагноза. У больных, у которых пять лет наблюдается слабовыраженный перемежающийся проктит, скорее всего, данное заболевание и дальше будет протекать подобным же образом.

И наоборот, риск колостомии наиболее высок в первый год, когда больные еще не успевают свыкнуться с мыслью, что у них ЯК, и тем большим шоком для них становится илеостомия.

Прогноз ЯК в настоящее время очень хороший. В недалеком прошлом смертность составляла 55 % за 15 лет, в настоящее же время за счет активного современного лечения, как медикаментозного, так и хирургического, этот показатель лишь немного превышает смертность в общей популяции. Однако в возрастной группе старше 60 лет прогноз менее благоприятен.

БК течет более тяжело и непредсказуемо, тем не менее соблюдается верным правило, что у большинства пациентов тип и тяжесть заболевания остаются такими же, как и при постановке диагноза.

При развитии фиброзных стриктур течение патологического процесса чаще доброкачественное, а при формировании абсцессов и свищей наблюдается тенденция к большей его агрессивности. У 1/2-2/3 больных с БК в конце концов возникает необходимость хирургического лечения, при этом частота повторных операций достигает 50%. Около 6% пациентов с БК погибают непосредственно от осложнений данной болезни [2].

Дифференциальная диагностика и методы исследования

У больных, поступающих с типичными проявлениями ВЗК, прежде всего следует исключать энтероколит инфекционной природы. Необходимо исследовать кал на наличие возбудителей родов Salmonella, Shigella, Campylobacter и Yersinia, а также на яйца глистов, цисты и паразиты. Псевдомембранозный колит, вызываемый Clostridium difficile, исключается тестом кала на токсин этого возбудителя.

Тем не менее ВЗК может сосуществовать с кишечными инфекциями и даже провоцироваться ими, поэтому, если симптомы не купируются за две недели, необходимы дальнейшие исследования.

Иногда за ВЗК, особенно за БК можно принять ишемический колит либо острый или хронический лучевой колит. Лимфома, туберкулез кишечника и рак также входят в дифференциально-диагностический ряд.

У многих пациентов с синдромом раздраженной кишки (СРК) в конце концов приходится выполнять колоноскопию для исключения ВЗК — у этих двух патологических состояний имеются некоторые общие признаки. Конечно, примесь крови в кале не характерна для СРК. Другой, полезный для дифферециации признак — это наличие ночных симптомов, которые при СРК встречаются очень редко.

Ректороманоскопию и биопсию задней стенки прямой кишки необходимо проводить как можно раньше (в идеале — при первом обращении больного к врачу общей практики), так как в этом случае эффективное лечение может быть начато своевременно. Большинство пациентов, напуганных своим заболеванием и встревоженных кровотечением из прямой кишки, приходится успокаивать и убеждать в необходимости тщательного обследования, несмотря на то, что некоторые из применяемых диагностических методик крайне непривлекательны. Анализы крови важны для исключения анемии и для слежения за развитием заболевания, но они не способны существенно помочь в постановке самого диагноза. Тем не менее при болях в животе и поносе патологические изменения в этом анализе могут с большей вероятностью указывать на ВЗК, а не на СРК. Вполне достаточно провести общий анализ крови, определить СОЭ или С-реактивный белок, электролиты и показатели функции печени.

При ЯК распространенность и тяжесть заболевания наиболее точно оцениваются при колоноскопии с биопсиями, которые берут для гистологического исследования из каждого отдела толстой кишки. Илиоколоноскопия также является хорошим методом диагностики БК и позволяет подтвердить этот диагноз гистологически; это единственный способ выявления на ранней стадии поражения подвздошной или толстой кишки при этом заболевании. Рентгенологическое исследование с приемом внутрь сульфата бария в динамике помогает выявлять стриктуры тонкого кишечника и свищевые ходы при БК. Для выявления поражения толстой кишки все еще используется иригоскопия, но этот метод менее чувствителен, чем колоноскопия, особенно при слабо выраженном заболевании. Сканирование с использованием лейкоцитов, меченых технецием, — информативный метод оценки активности патологического процесса при динамическом наблюдении.

Отличить ЯК от БК не всегда просто. Их проявления по ряду признаков совпадают, поэтому БК, ограниченная прямой и сигмовидной кишкой, может напоминать ЯК. Иногда гистологическое исследование не позволяет поставить окончательный диагноз, и приблизительно в 10-15% случаев диагноз остается неуточненным, по крайней мере на какое-то время. Во многих из таких случаев при последующем наблюдении оказывается, что у больного БК.

Лечение

Учитывая вышесказанное, ситуацию облегчает то, что лечение ЯК и БК очень похоже, но в то же время этот факт может просто отражать ограниченность наших средств борьбы с этими заболеваниями.

Возможно, следующее поколение лекарственных препаратов позволит более дифференцированно подходить к лечению этих двух заболеваний.

Цель терапии при ВЗК состоит в облегчении симптомов, в индукции ремиссии и предотвращении рецидивов. В настоящее время медикаментозное лечение назначается по ступенчатой схеме.

Сульфасалазин и 5-аминосалицилаты (5-АСА)

Это противовоспалительные препараты, которые используются для лечения ВЗК слабой или умеренной активности, но более широкое распространение они нашли для поддержания ремиссии.

Они оказывают разностороннее действие на иммунную систему, в частности подавляют воспаление — как на поверхности эпителиальных клеток, так и на уровне метаболизма внутри них.

Сульфасалазин был впервые применен 50 лет назад, и он позволяет достичь ремиссию у 35-80% больных. При его использовании часто (у 20% пациентов) наблюдаются побочные эффекты, главным образом тошнота, рвота, головные боли и потеря аппетита, но этот препарат весьма дешев.

Нет нужды использовать новые препараты 5-АСА у остальных 80% больных, у которых при применении сульфасалазина не возникает существенных побочных действий. Исключение составляют, пожалуй, только молодые мужчины, так как сульфасалазин ухyдшает показатели спермограммы.

Сульфасалазин под действием бактерий расщепляется на сульфапиридин (который обусловливает большинство побочных действий) и активный компонент 5-АСА (месалазин — mesalazine), и поэтому высвобождается в толстой кишке.

Асакол (asacol) — заключенная в особую оболочку лекарственная форма месалазина, которая высвобождается при рН>7, и олсалазин (olsalazine) — димерная форма 5-АСА, расщепляемая бактериями, также действуют в дистальных отделах кишечного тракта.

Пентаса (pentasa) — микрогранулярная лекарственная форма месалазина — высвобождается на протяжении тонкого кишечника и толстой кишки; поэтому она более эффективна при БК с поражением подвздошной кишки. На практике пентаса может оказаться также наилучшим средством при ЯК с диареей, поскольку такие больные нередко отмечают выделение с калом неизмененных таблеток асакола.

Балсалазид (balsalazide) — другое производное 5-АСА, которое оказалось эффективным при остром (умеренно тяжелом или тяжелом) ЯК и переносится лучше, чем месалазин [3]. Какой бы препарат ни выбрать, весь накопленный опыт показывает, что для подавления активного заболевания требуются значительные дозы (а именно 3,2-4,8 г в сутки).

Ректальные препараты месалазина дороги, но играют значительную роль в лечении упорного проктоколита. Наконец, препараты 5-АСА не лишены побочных эффектов: иногда они усиливают боль в животе и диарею; кроме того, в литературе имеется ряд сообщений о возникновении миокардита, нейропатии, панкреатита и нефротоксичности.

Кортикостероиды

При ЯК и БК кортикостероиды позволяют достичь ремиссии, однако они менее эффективны в ее поддержании.

При умеренно выраженном заболевании применяется преднизолон в дозах 30-40 мг, которые затем при положительном эффекте постепенно снижаются примерно до 10 мг. Затем еще более осторожно производится отмена этого препарата.

Длительная терапия кортикостероидами нежелательна, особенно у молодых пациентов. Это объясняется известными их системными эффектами, но эти недостатки могут быть в некоторой степени преодолены с помощью местно действующих препаратов при поражении дистальных отделов кишечника.

Другим способом ограничения системной токсичности является применение будесонида (budesonide), преимущество которого заключается в высоком сродстве к глюкокортикоидным рецепторам и в расщеплении значительного его количества при первом же прохождении через печень. Он выпускается в виде таблеток для постепенного высвобождения в подвздошной и слепой кишке.

Иммуносупрессоры

Азатиоприн (azathioprine) и в США — 6-меркаптопурин очень эффективны при хронических активных ВЗК, при которых не достигается ремиссии с помощью кортикостероидов, или при частых рецидивах.

Однако до наступления эффекта проходит значительное время (в среднем 12 недель), и примерно у 10% больных лечение приходится прекращать из-за таких побочных проявлений, как тошнота или рвота, панкреатит и угнетение кроветворения.

Имеется также повышенный риск инфекции (но не выше, чем при лечении стероидами) и небольшая вероятность развития риска новообразований.

Тем не менее азатиоприн в настоящее время все шире применяется для поддерживающей терапии при БК. В исследовании были получены обнадеживающие результаты: в группе, получавшей этот препарат, частота ремиссии составила 42%, а в группе, принимавшей плацебо, — всего 7%. Однако для такого эффекта требуются достаточные дозы (2 мг/кг в сутки). Преимущество применения циклоспорина состоит в быстром наступлении эффекта. Поэтому он используется по следующим показаниям: как средство быстрой помощи при острых, тяжелых формах БК и ЯК, при отсутствии облегчения от высоких доз кортикостероидов. И все же нефротоксичность этого препарата ограничивает его использование в других ситуациях.

В настоящее время несколько новых методик лечения проходят различные фазы клинических испытаний. Эти методики заключаются в применении моноклональных антител против отдельных цитокинов (таких, как IL-12, TNF-α и против рекомбинантных цитокинов (IL-10). Предварительные результаты показывают, что действие антител против TNF-α при БК может привести к достижению ремиссии длительностью несколько месяцев. Однако их применение ограничено необходимостью вводить препарат внутривенно и его высокой стоимостью. Талидомид — сильный ингибитор TNF-α — успешно применялся в лечении ВЗК. В настоящее время начинаются клинические испытания его новых аналогов, которые, как сообщается, не оказывают такого тяжелого действия, характерного для талидомида, как токсичность в отношении плода.

Другие подходы к лечению

Некоторые гастроэнтерологи в качестве препаратов первой линии лечения БК используют метронидазол и ципрофлоксацин. Часто достигаются ремиссии, но рецидивы наступают раньше. Питание элементными смесями оказалось успешным при ВЗК у детей, оно позволяет достигать ремиссии с той же частотой, что и при лечении кортикостероидами. Кембриджская исследовательская группа недавно сообщила о своих предварительных результатах, свидетельствующих об эффективности лечения БК с помощью элементных смесей. При этом в рацион постепенно вводят отдельные виды пищи, пока не обнаруживается тот продукт, который вызывает обострение заболевания. По некоторым данным, у ряда больных этим методом удалось добиться излечения. К сожалению, исключающие диеты редко приносят пользу при ВЗК, кроме тех немногих случаев, когда диета без молока и молочных продуктов может помочь при ЯК.

Важно обращать внимание на образ жизни больного. Очень трудно добиться того, чтобы у него стало меньше стрессов, но следует помнить, что стресс может играть значительную роль в развитии рецидивов как ЯК, так и БК. Представляется, что курение обладает защитным действием при ЯК, однако оно значительно ухудшает прогноз при БК, поэтому при этом заболевании больным надо настоятельно советовать бросить курить. Нестероидные противовоспалительные препараты часто вызывают рецидивы, и по возможности их следует избегать.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство показано при ЯК в тех случаях, когда колит носит молниеносный характер или если при длительном течении заболевания ремиссия не достигается, несмотря на применение лучших лекарственных средств. При БК, когда развиваются стеноз и обструкция, иногда приходится проводить стриктуропластику или резекцию. При этом заболевании хирургическое лечение может также заключаться в дренировании абсцессов или в наложении анастомозов в обход воспалительных масс или свищей.

Когда необходима госпитализация

Острый, тяжелый колит является показанием к немедленной госпитализации, к постельному режиму и к внутривенному введению кортикостероидов. Это означает, что госпитализировать следует любого больного с диагнозом язвенного колита, проявляющегося частым кровавым поносом (6 или более раз в день) и лихорадкой (более 37°С ) или тахикардией (более 90 в минуту). Анемия (гемоглобин менее 100 г/л), СОЭ более 30 мм/ч или альбумин менее 35 г/л считаются ценными дополнительными показателями тяжести приступа.

При умеренно выраженном заболевании лечение должно заключаться в оральном приеме кортикостероидов. Таких больных необходимо неотложно направлять в поликлинику при больнице. Легкие случаи следует лечить препаратами 5-АСА и/или ректальными препаратами стероидов (или ректальными формами 5-АСА).

В большинстве гастроэнтерологических клиник охотно консультируют также и легкие случаи, последующее же длительное наблюдение обычно ложится на плечи врачей общей практики. БК, кроме самых слабовыраженных ее форм, в идеале необходимо лечить в клинике, где имеется гастроэнтерологическая и хирургическая служба.

Литература

1. Shivananda S., Lennard-Jones J., Logan R., Fear N., Price A., Carpenter L., van Blankenstein M. Incidence of inflammatory bowel disease across Europe: is there a difference between north and south Results of the European Collaborative Study of Inflammatory Bowel Disease (EC-IBD). Gut, 1996; 39 (5): 690-697.
2. Inflammatory Bowel Disease, Allan, RN et al (eds). London: Churchill Livingstone, 1997.
3. Green J. R., Lobo A. J., Holdsworth C. D., Leicester R. J., Gibson J. A., Kerr G. D., Hodgson H. J., Parkins K. J. and Taylor M. D. Balsalazide is more effective and better tolerated than mesalamine in the treatment of acute ulcerative colitis. The Abacus Investigator Group. Gastroenterology 1998; 114 (1): 15–22.

Обратите внимание!

  • Эпидемиология ВЗК свидетельствует о том, что ЯК и БК являются отдельными патологическими состояниями с общим этиологическим фактором в виде обусловленной генетически, повышенной восприимчивости к некоему фактору окружающей среды.
  • Язвенный колит вызывает боль в животе (часто левостороннюю), примеси крови и слизи в кале, диарею, часто сопровождающуюся болями и иногда — тенезмами. Кроме того, нередко наблюдаются такие симптомы, как общее недомогание, потеря аппетита и похудание.
  • Болезнь Крона может вызывать колит и проявляться его симптомами (приблизительно в 30% случаев), но чаще она поражает дистальные отделы тонкого кишечника — либо в сочетании с колитом, либо без него. В отличие от язвенного колита, болезнь Крона может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта — от рта до ануса, вызывая трансмуральное воспаление с двумя важными последствиями: стриктурами и свищами. Если язвы заживают и оставляют после себя фиброзный стеноз, то появляются симптомы обструкции. Пациенты нередко указывают на определенное место, где временами возникают припухлость и боль. В правой подвздошной ямке может пальпироваться болезненное образование.
  • Воспалительные заболевания кишечника обычно то обостряются, то затухают, с чередованием периодов ремиссии и рецидивов.
  • У многих пациентов с синдромом раздраженной кишки (СРК) в конце концов приходится выполнять колоноскопию для исключения воспалительных заболеваний кишечника — у этих двух патологических состояний имеются некоторые общие признаки. Конечно, примесь крови в кале не характерна для СРК. Другой, полезный для дифференциации признак — это наличие ночных симптомов, которые весьма редки при СРК.
  • Ректороманоскопию и биопсию задней стенки прямой кишки необходимо выполнять как можно раньше (в идеале — при первом обращении больного к врачу), так как в этом случае эффективное лечение может быть начато безотлагательно.
  • Лечение ЯК и БК во многом одинаково. Цель терапии при ВЗК состоит в облегчении симптомов, в индукции ремиссии и предотвращении рецидива. В настоящее время лекарственная терапия часто назначается по ступенчатой схеме.

Что сказать больному?

  • У вас заболевание, которое будет продолжаться всю жизнь и которое пока невозможно полностью излечить.
  • Иногда воспаление будет отступать, и вас при этом не будут беспокоить проявления заболевания. Такие периоды называются «ремиссиями». Наша задача состоит в том, чтобы ремиссии максимально продлить.
  • Время от времени, иногда довольно долго, вам придется принимать противовоспалительные лекарства, чтобы достичь ремиссии и предотвратить рецидивы заболевания.
  • Для женщин детородного возраста нет причин, по которым вам нельзя было бы забеременеть и иметь здорового ребенка.
  • У некоторых больных беременность может привести к обострению заболевания, у других она, наоборот, улучшает состояние. Если возможно, заранее информируйте нас о планируемой беременности, чтобы мы могли подобрать безопасные для плода препараты.
  • Последние несколько лет болезнь у вас протекала в мягкой форме, поэтому весьма вероятно, что она будет носить такой же характер и в будущем. Разумеется, мы будем продолжать тщательно наблюдать за ее течением, чтобы удостовериться в этом.
  • У нас есть несколько листовок для больных, в которых вы можете найти более подробную информацию. Если у вас возникнут какие-либо вопросы, мы охотно ответим на них.

Больные с язвенным колитом

  • В большинстве случаев заболевание протекает в легкой форме, для лечения которой достаточно приема таблеток.
  • Приходится признать, что у небольшого числа больных язвенный колит приобретает тяжелую форму, из-за чего иногда приходится удалять толстую кишку. Это может означать, что у больного на кожу живота будет выведена подвздошная кишка (с калоприемником), но у таких пациентов позднее обычно удается восстановить непрерывность кишечника и естественное прохождение кишечного содержимого.
  • При правильном лечении вам станет лучше, и вы сможете продолжать вести полноценную и активную жизнь.
  • Если заболевание поражает всю толстую кишку, то приблизительно через 8-10 лет вам надо будет регулярно проводить колоноскопии — раз в год или раз в два года. Это делается для того, чтобы не пропустить редкие случаи развития раковых изменений на фоне длительного воспаления.

Пациенты с болезнью Крона

  • Болезнь Крона у некоторых пациентов протекает довольно легко, в редких случаях — весьма тяжело, между этими двумя крайностями могут быть все оттенки «спектра» степени тяжести.
  • В настоящее время с помощью лекарств и операций удается добиваться гораздо больших результатов лечения, чем раньше. Проводятся исследования по новым методикам терапии, которые позволят достичь дальнейших успехов.
  • В газетах и по телевизору появляются сообщения о связи между болезнью Крона и корью, а также рассказы о роли бактерий, проникающих из организма коровы в молочные продукты. Эти сообщения представляют определенный интерес и активно проверяются учеными. Однако до сих пор нет убедительных доказательств, что эти факторы действительно вызывают болезнь Крона.

Очень важно, чтобы мы не теряли вас из поля зрения. Даже если проявления болезни вас сильно не беспокоят, вам нужно будет продолжать регулярно посещать врача.

Источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями:

Читайте также:

  • Ошибочно поставили порок сердца
  • Ошибочно поставили лимфому
  • Ошибочно поставили замершую беременность форум
  • Ошибочно поставили дцп
  • Ошибочно поставили диагноз рассеянный склероз форум

    • 0 0 голоса
    Рейтинг статьи
    Подписаться
    Уведомить о
    guest

    0 комментариев
    Старые
    Новые Популярные
    Межтекстовые Отзывы
    Посмотреть все комментарии