Д.Ю. Алекин, ведущий инженер филиала ПАО «ФСК ЕЭС» — Самарский ПМЭС E-mail: alekin.dy@gmail.com
Г.Н. Яговкин, профессор кафедры «Безопасность жизнедеятельности», д.т.н., профессор E—mail: bjd@list.ru
Реферат
В работе проанализированы аварийные ситуации при переключении в процессе эксплуатации электроустановок, причиной которых являются ошибочные действия оперативного персонала. Приведена классификация причин ошибок. Определено влияние ошибок оперативного персонала на работу энергообъекта.
Ключевые слова: оперативный персонал, электроустановка, ошибка, причина, классификация, последствия.
Analysis of the causes of erroneous actions of operational personnel when switching in the process of operationof electrical installations
D. Yu. Alekin, Leading engineer, branch of PJSC “FGC UES” — Samara
G. N. Yagovkin, Professor of the department “Life Safety”, Dr. of Sci. (Tech.), Professor
Abstract
Emergency situations when switching in the process of operation of electrical installations, the cause of which is erroneous actions of operational personnel are analyzed. The classification of the causes of errors is given. The influence of operational personnel errors on the operation of the power facility is determined.
Keywords: operational personnel, classification, consequences, reason, error, electrical installation.
Причин ошибок при оперативных переключениях электроустановок достаточно много [1].
Ошибки первого уровня [2] — это неверные действия в фазе реализации принятого в целом правильного решения, иначе говоря, прямые ошибки, совершаемые при производстве оперативных переключений в так называемом моторном поле, то есть при действиях с приводами коммутационных аппаратов, с органами управления и регулирования, установленными на панелях управления, релейной защиты и автоматики и т.п. Причиной этого рода ошибок может явиться неправильная ориентация в расположении оборудования или органов управления (в том числе коммутационных аппаратов).
К этому уровню относятся также ошибки, вызванные случайными, непреднамеренными отклонениями от требований, нормативных документов, связанные с тем, что оперативный персонал не выполняет один из шагов намеченного алгоритма действий (пропускает тот или иной пункт бланка переключений), либо путает ключи управления или совершает другие подобные неправильные «механические» действия.
Ошибки второго уровня [2] — это ошибки в оперативных решениях, вызванные неправильным пониманием ситуации (неверный анализ ситуации, ошибочное диагностирование причин ее возникновения и перспектив развития, неправильная оценка возможных последствий действий). Причинами таких ошибок обычно являются недостатки в подготовке оперативного персонала, прежде всего в формировании у него образа профессионального мышления (ОПМ). Они чаще всего проявляются в особо сложных, в том числе аварийных ситуациях, для которых заранее не подготовлено (или не известно оперативному персоналу) рациональное решение. Они носят принципиальный характер, содержащийся в самом бланке или программе переключений и могут быть исключены только при наличии достаточной квалификации оперативного персонала, понимаемой как оперативные знания, образующие в совокупности динамический образ профессионального мышления.
К двум названным уровням или группам оперативных ошибок следует добавить третью, вызванную допускаемыми умышленными отступлениями от требований нормативных документов.
К ошибкам третьего уровня [2] могут быть отнесены изменения, вносимые экспромтом. Психологической причиной этой группы ошибок является подмена эксплуатационной нормы, принятым на данном энергетическом объекте не соответствующим требованиям нормативных документов порядком действий. Как правило, к оперативной ошибке с тяжелыми последствиями приводит не единичное неправильное действие, а их цепочка, включающая от 2 до 8 «звеньев». Объясняется это принятой в практике электроэнергетики системой многократной страховки, основанной на резервировании и дублировании на случай ошибок персонала и отказов оборудования.
Наряду с приведенной классификацией причин оперативных ошибок заслуживает внимания и еще одна, основанная на выделении двух видов так называемых коммутационных аварий [3]:
— ошибки психологического характера как результат неправильной ориентации на месте производства операций, которые существенно зависят от субъективного характера оперативного персонала и допускаются, несмотря на наличие информации, необходимой для предотвращения ошибки;
— ошибки чисто информационные, вызванные отсутствием необходимой информации или сложностью ее восприятия, переработки и анализа; такие ошибки являются результатом недостаточной осведомленности оперативного персонала о состоянии объекта и проявляются главным образом при переключениях на сложных объектах или в сложных ситуациях.
Классификация причин ошибок приведена на рис. 1.
Рис. 1. Классификация причин ошибок
Конкретные виды ошибок, совершаемых оперативным персоналом при производстве оперативных переключений, проанализированы в обзорах состояния эксплуатации и технологических нарушений, а также неправильных действий работников энергетических систем и сетей.
Они выглядят следующим образом[4,5]:
— производство оперативных переключений без предварительного анализа состояния схемы и режима работы оборудования;
— невнимательный осмотр оборудования при его приемке по окончании ремонтных работ;
— отсутствие записей в оперативном журнале о включении заземляющих разъединителей или установке переносных заземлений;
— необоснованное (в нарушение правил) производство переключений без программы, бланка;
— производство переключений по неправильно составленному бланку, программе (пропуск операций в бланке, ошибочная последовательность операций и т.п.);
— использование бланка, составленного не для этого вида переключений;
— нарушение указанного в бланке, программе переключений порядка операций;
— нечеткая формулировка оперативного задания;
— выдача двух и более заданий одновременно в ситуациях, когда такая выдача недопустима;
— самовольное расширение полученного оперативного задания;
— рассеивание внимания отвлечениями на другие работы при производстве переключений, а также перерывы в производстве переключений;
— единоличное производство переключений в случаях, когда нужно контролирующее (второе) лицо.
Распределение причин ошибочных операций при переключениях в цепях первичной и вторичной коммутации на энергообъектах Самарской области за 10 лет видам ошибок приведено в таблице.
Из приведенных данных следует, что наибольший удельный вес имеют ошибки, связанные с нарушением правильной последовательности операций, а также с отключением аппарата, которым оперировать не следовало. На втором месте стоят ошибки, связанные с подачей напряжения на заземление и диспетчерские. Доля ошибок, последствия которых не сказались на дальнейших переключениях и были выявлены со значительной задержкой по отношению к моменту совершения, составляет менее 10 %, однако следует иметь ввиду, что в этой группе ошибок в силу ее специфичности очень велико число неучтенных.
Распределение причин ошибочных действий оперативного персонала при переключениях в электроустановках
Таблица
|
Вид ошибки |
Доля в общем |
|
1. Отключение аппарата, которым оперировать не следовало. |
21,3 |
|
2. Подача напряжения на заземленные токоведущие части. |
15,9 |
|
3.Заземление токоведущих частей, находящихся под напряжением. |
7,4 |
|
4. Ошибочная последовательность операций. |
21,3 |
|
5. Ошибочные операции с устройствами РЗА. |
6,4 |
|
6. Ошибки, последствия которых не сказались на дальнейших переключениях. |
9,6 |
|
7. Диспетчерские ошибки. |
16,0 |
|
8.Прочие ошибки |
2,1 |
Из общего числа оперативных ошибок около 20 % составляют те, при которых имевшаяся блокировка могла бы предотвратить неверные действия оперативного персонала, однако последний выводил из действия блокировочное устройство, не позволявшее выполнить намеченную неправильную операцию. Если же выделить все операции, при которых в принципе могут помочь существующие системы блокировки, то доля случаев с деблокировкой повышается до 35%. Наиболее велика доля случаев с деблокировкой при ошибочном отключении аппарата, которым вообще не следовало оперировать (45%).
Как отмечается при анализе нарушений, допущенных в ходе эксплуатации энергосистем, практически при всех случаях ошибок в работе оперативного персонала выявлено, что им способствовали либо отсутствие или неисправность блокировок, либо же их умышленный вывод их из действия (деблокирование). Основная причина деблокировки — недоверие к блокировочным устройствам как следствие имевших место в прошлом и зафиксированных в памяти оперативного персонала отказов этих устройств. Отказы блокировок, в свою очередь, возникают вследствие недостатков конструкции и низкой надежности типовых блокировочных устройств, приводящих к излишним запретам блокировкой допустимых операций. Обычно достаточно двух-трех повторений случаев излишних запретов, чтобы у всего обслуживающего электроустановку сменного персонала возник стереотип неверия. Выработке его способствуют и случаи, когда при реконструкции существующей электроустановки или при сооружении новой блокировка вводится в действие не на всех присоединениях или не для всех операций (например, не блокируются операции, связанные с шино-соединительным выключателем) и оперативный персонал относительно быстро перестает выделять те присоединения или операции, на которых блокировка способна выполнять свои функции.
Надежность работы оперативного персонала определяется как вероятность того, что переключение будет выполнено успешно на любой заданной стадии работы электоустановки в течение заданного промежутка времени[6].
При анализе деятельности следует определить наиболее вероятные ошибки персонала, которые могут быть совершены при выполнении каждой операции, входящей в технологический процесс. Необходимо знать наиболее опасные и наиболее частые ошибки, которые могут появиться при эксплуатации и обслуживании данного электрооборудования и определять ожидаемую частоту отказов по вине человека. Это поможет уточнить явления, на которых следует сосредоточить наибольшее внимание. Ошибки по-разному влияют на работу системы, многие из них могут быть исправлены.
Все ошибки, совершенные оперативным персоналом (см. рис.2), не являются равноценными, по последствиям так же как все отказы электрооборудования не одинаковы с точки зрения их влияния на работу энергообъекта. Ошибки могут иметь разные источники. В некоторых случаях они происходят по вине оперативного персонала, в других являются следствием конструктивных недостатков электрооборудования и неблагоприятных условий его эксплуатации. Ошибки первого типа называются ошибками оперативного персонала и имеют место при [7]:
1) невыполнении части поставленной задачи или какой-либо из операций технологического процесса;
2) неправильном выполнении задачи или какой-либо операции;
3) выполнении задачи или какой-либо операции в неправильной последовательности;
4) выполнении ненужной задачи или какой-либо операции.
При накоплении в системе ошибок от двух источников общую ошибку M можно значительно снизить путем уменьшения большей, так как сокращение меньшей оказывает незначительное влияние на общую ошибку системы.
Ошибки по вине оперативного персонала, влекущие за собой отказы электрооборудования, являются необратимыми, так как аппаратура, оказавшаяся неисправной или имеющая характеристики, не соответствующие выполняемой функции, как правило, не может самовосстановиться. Ошибки же, не приводящие к отказу электрооборудования часто могут быть исправлены.
Рис. 2. Влияние ошибок оперативного персонала на работу энергообъекта
Надежность работы оперативного персонала можно охарактеризовать вероятностью появления ошибок. Метод с помощью которого выполняется эта оценка, аналогичен методу оценки надежности аппаратуры. Вероятностная оценка качества работы оперативного персонала определяется отношением r/n, где r – число успешно выполненных оперативных переключений, n – общее число оперативных переключений. Однако это отношение представляет собой лишь оценку, основанную на имеющихся конкретных данных и не может рассматриваться как фактическая вероятность Pт. Чтобы получить доверительный интервал для Pт, используя результаты экспериментальной оценки отношения r/n, нужно воспользоваться уравнением[8]:
где α – достоверность того, что истинная вероятность Рj лежит в интервале от Р до 1;
P – нижняя граница вероятности безошибочной работы.
Математическая модель для количественного определения ошибок, весьма близка к модели, используемой при анализе надежности.
Она описывает вероятность появления отказа электрооборудования в результате совершения ошибки i:
Qi = 1 – (1 — PiFi)ni,
где Pi — вероятность того, что операция оперативное переключение выполнено таким образом, что будет совершена ошибка i;
Fi – вероятность того, что при совершении ошибки i произойдет отказ электорооборудования;
ni – число аналогичных переключений, при которых может быть совершена ошибка i.
Если появление отказа обуславливается сочетанием двух ошибок, то
Pi = P1 P2,
где P1 и P2 – соответствующие вероятности совершения этих ошибок.
Общая вероятность появления отказа электрооборудования определяется выражением [9]:
где QR – вероятность того, что в результате совершенных оперативным персоналом одной или большего числа ошибок, относящихся по крайней мере к одному из n классов ошибок, возникнут условия появления отказа электрооборудоания.
Для практического применения модели необходимо иметь оценки Pi для различных видов ошибок и оценки Fi для анализируемых видов электрооборудования.
Приведенный анализ, позволяет снизить вероятность возникновения нештатных ситуаций.
Литература
1. Вентцель Е.С. Исследование операций. М.: Сов. радио, 1972. 551 с.
2. Детина С.А., Задоева И.А. Оценка надежности энергообъекта при взаимодействии оператора с системой его управления. Электроэнергетика глазами молодежи. Научные труды Международной научно-технической конференции. 2011. Самара. С. 381-382.
3. Актуальные проблемы психологии труда, инженерной психологии и эргономики. Выпуск 1 // Под ред. В.А. Бодрова, A.JI. Журавлева. М.: Институт психологии РАН, 2009. С. 385-429.
4. Башлыков A.A. Проектирование систем принятия решений в энергетике. М.: Энергоатомиздат, 1986. 318 с.
5. Котик М.А., Емельянов А.М. Ошибки управления. Психологические причины, метод автоматизированного анализа. Таллинн: Валгус 1985. 390 с.
6. Панюкова С.А., Задоева И.А. Оценка риска возникновения ошибочных действий оперативного персонала, обслуживающего электроустановки на основе экономических критериев // Экология и безопасность жизнедеятельности. 2010. С. 57-60.
7. Трубицын В.И. Оценка надежности схем электрических соединений и подстанций: Учебно-методическое пособие. М.: Издательство ИПКгосслужбы, 2003. С. 100.
8. Lange Dzn H. : Relationship between critical flicker-frequency and a ser of low-frequecy characteristics of the Eye, J.O.S.A., 1954, v.44, № 3, p.382-391.
9. Magnessen Svein, Bjorlung Ronald A.: The perception of suprathreshold si-nusaidal flicker measured by light and darkphase matching. Vision Res., 1979, v. 19, № 3, p. 336-338.
Предупреждение аварий по вине оперативного персонала
При
переключениях на подстанциях иногда
допускаются ошибки по вине оперативного
персонала. Ошибки эти нередко приводят
к крупным авариям. Те, кто совершает
аварии, потом с трудом припоминают
мотивы, побудившие их к ошибочным
действиям. Однако анализы многих аварий
показали, что ошибки возникают вследствие
нарушений оперативной дисциплины, а
также являются результатом сложной
нервной деятельности оперативного
персонала, его поведения при работе в
особых условиях. Особенность условий
работы оперативного персонала заключается
в том, что переключения выполняются в
электрических распределительных
устройствах, где много внешне одинаковых
ячеек, оборудование которых может в
одно и то же время находиться в работе,
в ремонте, в резерве и оставаться при
этом полностью или частично под высоким
напряжением. При некотором стечении
обстоятельств вероятность принять
один элемент оборудования за другой
очень велика. Поэтому окружающая
обстановка и сам характер оперативной
работы требуют от персонала
осмотрительности, хорошей памяти и
безукоризненного соблюдения оперативной
дисциплины.
Оперативная
дисциплина
— это строгое и точное соблюдение
персоналом определенного порядка при
переключениях и правил поведения на
рабочем месте, установленных правилами
технической эксплуатации и техники
безопасности, должностными положениями
и инструкциями. Оперативная дисциплина
— одно из непременных условий нормальной
работы электроустановок и энергосистем.
Благодаря ей, действия персонала при
переключениях принимают упорядоченный
характер, что обеспечивает нормальное
функционирование электроустановок.
Оперативная
дисциплина основывается на понимании
каждым оперативным работником своего
долга и личной ответственности. Когда
эти чувства перестают быть внутренними
пружинами действий человека, возникают
разного рода отклонения в поведении,
которые приводят к нарушениям существующих
порядков и правил.
К
основным нервным (психофизиологическим)
факторам, способствующим безошибочной
работе оперативного персонала, следует
отнести внимание и самонаблюдение.
Внимание
— сложное психическое явление, выражающееся
в избирательности восприятия,
направленности сознания на определенный
объект. Оно возникает и развивается в
связи с какой-либо деятельностью,
проводимой на объекте, и является
необходимым условием ее сознательного
осуществления. Сосредоточение внимания
проявляется в большей или меньшей
углубленности в работу. Чем больше
концентрируется сознание на главном,
чем меньше отвлечение второстепенными
деталями, тем меньше допускается ошибок.
Самонаблюдение
(или
самоконтроль) — это наблюдение, объектом
которого являются психическое состояние
и действия самого же наблюдающего лица.
Оно контролируется сознанием и является
одним из условий безошибочной работы.
Надо наблюдать за своим поведением,
запоминать и оценивать свои действия.
Иначе нельзя сдержать себя от ошибки,
если не видеть, как выходишь за рамки
дозволенных действий.
В
практической работе оба эти фактора
(внимание и самонаблюдение) часто
проявляются совместно. Невнимательность
и отсутствие самоконтроля приводят к
ошибкам. В качестве примера приведем
описание одной из них. На ответвительной
двухтрансформаторной подстанции нужно
было отключить отделители 110 кВ
трансформатора Т1,
предварительно отключенного выключателями
со стороны обмоток низшего напряжения.
Эта операция была выполнена дистанционно
поворотом ключа на щите управления.
Дня проверки отключенного положения
отделителей дежурный пришел на открытую
часть. Не обратив внимания на надпись,
он ошибочно вошел в ячейку другого
трансформатора — Т2.
Увидев, что отделители его включены, и
не разобравшись, что находится он в
ячейке трансформатора Т2,
дежурный
возвратился на щит управления и ключом
попытался повторно подать импульс на
отключение отделителей трансформатора
Т1.
При
повторной проверке отключенного
положения отделителей трансформатора
Т1
на открытой части дежурный опять вошел
в ячейку трансформатора Т2.
Обнаружив, что отделители трансформатора
включены, он нарушил блокировку и с
места отключил отделители трансформатора
Т2
под нагрузкой!
Нетрудно
заметить, что здесь все решали внимание
и самоконтроль. Стоило им ослабеть, и
оператор совершил оплошность, просчет,
которые привели к аварии.
Оперативное
действие
— это результат проявления физической
деятельности и мышления персонала.
Объектами действий являются элементы
схем первичной и вторичной коммутации
— выключатели, разъединители, заземляющие
устройства, приводы, аппаратура вторичных
цепей и т.д. При переключениях на них
направляется содержание мыслей
персонала, все его движения, каждое из
которых связывается с поставленной
задачей в определенной последовательности.
Внимание и самонаблюдение играют при
этом решающую роль: они организуют и
направляют действия персонала, оберегая
его от ошибок. Правильные действия
(действия, соответствующие установленному
порядку) всегда определяются целью и
совершаются под контролем сознания,
при этом персонал выбирает наиболее
целесообразные движения, стремится
сократить время и трудоемкость операций.
Неосознанные действия в лучшем случае
бесполезны, в худшем приводят к ошибкам,
являющимся источником аварий и несчастных
случаев с людьми.
Оперативные
действия — это и реально проводимые
операции с оборудованием, и проверки,
информирующие персонал о благополучном
завершении операций. Необходимость
проверок связана с тем, что пока не
существует безотказно работающих
аппаратов. При неисправностях возможны
отказы в четкой работе, как самих
аппаратов, так и устройств управления
ими. Проверки осуществляются путем
непосредственных визуальных наблюдений
аппаратов, по показаниям различных
сигнальных систем, измерительных
приборов и т.д.
Учитывая
сказанное, можно прийти к следующему
выводу: чтобы избежать ошибок в процессе
переключений, оперативному персоналу
следует быть дисциплинированным,
предельно внимательным, наблюдать за
своим поведением и своевременно
оценивать свои действия. Необходимо
также помнить, что каждая
операция, проводимая с оборудованием,
и проверка ее исполнения — два понятия,
взаимно дополняющие друг друга.
Глава
11
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Страница 11 из 29
При переключениях в главных схемах иногда допускаются ошибки по прямой вине оперативного персонала. Ошибки эти нередко приводят к крупным авариям. Те, кто совершает аварии, потом с трудом припоминает мотивы, побудившие их к ошибочным действиям. Однако анализы многих аварий показывают, что ошибки возникают вследствие нарушений оперативной дисциплины, а также являются результатом сложной нервной деятельности оперативного персонала, его поведения при работе в особых условиях. Особенность условий работы оперативного персонала заключается в том, что переключения выполняются в электрических распределительных устройствах, где много внешне одинаковых ячеек, оборудование которых может в одно и то же время находиться в работе, в ремонте, в резерве и оставаться при этом полностью или частично под высоким напряжением. При некотором стечении обстоятельств вероятность принять один элемент оборудования за другой очень велика. Поэтому окружающая обстановка и сам характер оперативной работы требуют от персонала осмотрительности, хорошей памяти и безукоризненного соблюдения оперативной дисциплины.
Оперативная дисциплина — это строгое и точное соблюдение персоналом определенного порядка при переключениях и правил поведения на рабочем месте, установленных правилами технической эксплуатации и техники безопасности, должностными положениями и инструкциями. Оперативная дисциплина — одно из непременных условий нормальной работы электроустановок и энергосистем. Благодаря ей действия персонала при переключениях принимают упорядоченный характер, что обеспечивает нормальное функционирование электроустановок.
Оперативная дисциплина основывается на понимании каждым оперативным работником своего долга и личной ответственности. Когда эти чувства перестают быть внутренними пружинами действий человека, возникают разного рода отклонения в поведении, которые приводят к нарушениям существующих порядков и правил.
К основным нервным (психофизиологическим) факторам, способствующим безошибочной работе оперативного персонала, следует отнести внимание и самонаблюдение.
Внимание — сложное психическое явление, выражающееся в избирательности восприятия, направленности сознания на определенный объект. Оно появляется и развивается в связи с какой-либо деятельностью, проводимой на объекте, и является необходимым условием ее сознательного осуществления.
Из различных свойств внимания наиболее значимыми для оперативного персонала является сосредоточение, распределение и переключаемость.
Сосредоточение внимания проявляется в большей или меньшей углубленности в работу. Чем больше концентрируется сознание на главном, чем меньше отвлечение второстепенными деталями, тем успешнее выполняется работа. Сосредоточение — это ни в коем случае не застывшее состояние. Это, скорее, скольжение по предмету внимания и многократное, ритмичное возвращение к нему. Если ритм возвращения оптимален — возникает ощущение непрерывности.
Распределение внимания выражается в способности удерживать в сознании и одновременно выполнять несколько видов деятельности. Так, дежурный, занятый мыслью об опасности высокого напряжения, удерживает в памяти выполненные ранее операции с коммутационными аппаратами и одновременно включает заземляющие разъединители на оборудовании. «Разве это не обычная вещь, — писал И. П. Павлов, — что мы, занятые главным образом одним делом, одной мыслью, можем одновременно исполнять другое дело».
Под переключаемостью внимания понимается особенность перевода сознания с объекта одной деятельности на объект другой. С этим свойством персонал сталкивается, например, при операциях, выполняемых с различными коммутационными аппаратами и на разных присоединениях. Рассеянность — результат плохой переключаемости.
Самонаблюдение (или самоконтроль) — это наблюдение, объектом которого являются психическое состояние и действия самого же наблюдающего лица. Оно контролируется сознанием и является одним из условий безошибочной работы. Надо наблюдать за своим поведением, запоминать и оценивать свои действия. Иначе нельзя сдержать себя от ошибки, если не видеть, как выходишь за рамки дозволенных действий.
В практической работе оба эти фактора (внимание и самонаблюдение) часто проявляют себя совместно. Невнимательность и отсутствие самоконтроля приводят к ошибкам. В качестве примера приведем описание одной из них. На ответвительной двухтрансформаторной подстанции нужно было отключить отделители 110 кВ трансформатора Т1, предварительно отключенного выключателями со стороны обмоток низшего напряжения. Эта операция была выполнена дистанционно поворотом ключа на щите управления. Для проверки отключенного положения отделителей дежурный пришел на открытую часть. Не обратив внимания на надпись, он ошибочно вошел в ячейку другого трансформатора— Т2. Увидев, что отделители его включены, и не разобравшись, что находится он в ячейке трансформатора Т2, дежурный возвратился на щит управления и ключом попытался повторно подать импульс на отключение отделителей трансформатора Т1, при этом он не обратил никакого внимания на сигнальную лампу ключа управления, которая показывала отключенное положение отделителей трансформатора Т1. При повторной проверке отключенного положения отделителей трансформатора Т1 на открытой части дежурный опять вошел в ячейку трансформатора Т2. Обнаружив, что отделители трансформатора включены, он нарушил блокировку и с места отключил отделители трансформатора Т2 под нагрузкой!
Нетрудно заметить, что здесь все решали внимание и самоконтроль. Стоило им ослабеть, и дежурный совершил оплошность, просчет, которые привели к аварии.
Оперативное действие — это результат проявления физической деятельности и мышления персонала. Объектами действий являются элементы схем первичной и вторичной коммутации — выключатели, разъединители, заземляющие устройства, приводы, аппаратура вторичных цепей и т. д. При переключениях на них направляется содержание мыслей персонала, все его движения, каждое из которых связывается с поставленной задачей в определенной последовательности. Внимание и самонаблюдение играют при этом решающую роль: они организуют и направляют действия персонала, оберегая его от ошибок. Правильные действия (действия, соответствующие установленному порядку) всегда определяются целью и совершаются под контролем сознания, при этом персонал выбирает наиболее целесообразные движения, стремясь сократить время и трудоемкость операций. Неосознанные действия в лучшем случае бесполезны, в худшем приводят к ошибкам, являющимся источником аварий и несчастных случаев с людьми.
Оперативными действиями изменяются положения коммутационных аппаратов. Однако результаты этих действий не всегда бывают очевидны. Например, подача команды на отключение выключателя не означает еще, что он действительно отключился и находится в отключенном положении. Безотказно работающих аппаратов пока не существует. При неисправностях возможны отказы в четкой работе как самих аппаратов, так и устройств управления ими. Поэтому возникает необходимость в подтверждении (проверке) результата совершенного действия. Лучшим путем проверок являются визуальные осмотры контактных систем аппаратов или осмотры на месте их сигнальных устройств. Аппарат каждой фазы должен осматриваться отдельно, независимо от фактического положения аппаратов других фаз. Дистанционное включение и отключение выключателей следует контролировать по показаниям приборов.
Проверка отсутствия напряжения на токоведущих частях перед их заземлением является одной из ответственнейших проверочных операций. Бесспорно, что все случаи наложения заземлений под напряжением явились результатом отказа от проверки отсутствия напряжения на заземляемом оборудовании. В целях исключения подобных ошибок необходимо в бланках переключений делать специальную запись о проверке отсутствия напряжения на заземляемом участке каждый раз перед записью о наложении того или иного заземления.
Таким образом, чтобы избежать ошибок в процессе переключений, оперативному персоналу следует быть дисциплинированным, предельно внимательным, контролировать свои действия и проверять выполнение команд аппаратами. Необходимо помнить, что всякое оперативное действие и контроль его — два понятия, взаимно дополняющих друг друга.
Читать также:
Слайд 1Разбор ошибок, допущенных оперативным персоналом при проверке знаний правил охраны труда
при эксплуатации электроустановок в системе ОЛИМПОКС. Характерные причины, рекомендации
Слайд 2Динамика аварий с ошибками персонала
Слайд 3Динамика аварий с ошибками персонала в разрезе групп персонала
Слайд 4Динамика аварий с ошибками оперативного персонала в разрезе МЭС
Слайд 6Нарушение требований охраны труда (неприменение СИЗ, нарушение порядка выдачи ключей, нарушение
порядка установки ПЗ, нарушения при приемке рабочего места)
Нарушения при составлении бланка переключений
Не выполнение требований инструкции по переключениям
Нарушения порядка деблокирования
Неудовлетворительный контроль за переключениями
Характер причин ошибок персонала
Слайд 7Меры по предупреждению ошибок персонала
Безусловное исполнение установленных требований в части оперативных
переключений и охраны труда
Анализ ошибок, выявленных при составлении бланков переключений с последующим разъяснением возможных последствий (рисков) лицам, составляющим и проверяющим бланки переключений
Проведение повторного инструктажа всему оперативному персоналу о порядке деблокирования и контроля за переключениями (оценить целесообразность ежемесячного проведения)
Слайд 8Неправильные ответы. Терминология
Риск: незнание/непонимание терминологии приводит к неправильному пониманию требований НПА и
их неисполнению
Меры: при обучении работников ФСК выделять в отдельную тему термины и определения. При проведении проверки знаний работников, ответственных за безопасное ведение работ, в обязательном порядке включать вопросы по терминологии
Слайд 9Неправильные ответы. Группы по электробезопасности
Риск: незнание требований к группам по электробезопасности работников
может привести к допуску к работам в действующих электроустановках неквалифицированного персонала
Меры: при проведении проверки знаний оперативного персонала акцентировать внимание на требованиях к группам по ЭБ персонала, работающего в ДЭУ
Слайд 10Неправильные ответы. Обязанности ответственных за безопасное ведение работ
Риск: незнание/непонимание обязанностей ответственных за
безопасное ведение работ в ЭУ, следственно их неисполнение приводит к высокому риску возникновения несчастного случая. Неисполнение своих обязанностей ответственными за безопасное ведение работ является причиной большинства НС
Меры: при проведении проверки знаний персонала в обязательном порядке проверять знания обязанностей ответственных за безопасное производство работ. Включить данные вопросы в программы первичного и тематики повторного инструктажей на рабочем месте
Слайд 11Неправильные ответы. Обязанности ответственных за безопасное ведение работ
Риск: незнание/непонимание обязанностей ответственными за
безопасное ведение работ в ЭУ, и, соответственно, их неисполнение неоднократно приводили к несчастным случаям
Меры: при проведении проверки знаний персонала в обязательном порядке проверять знания обязанностей ответственных за безопасное производство работ. Включить данные вопросы в программы первичного и тематики повторного инструктажей на рабочем месте
Слайд 12Неправильные ответы. Организационные мероприятия
Риск: незнание/непонимание организационных мероприятий, порядка согласования работ в зоне
действия другого наряда приводит к возникновению риска несчастного случая. Невыполнение организационных мероприятий неоднократно приводило к несчастным случаям, в т.ч. со смертельным исходом
Меры: при проведении проверки знаний персонала в обязательном порядке проверять знания организационных и технических мероприятий. Включить данные вопросы в программы первичного и тематики повторного инструктажей на рабочем месте
Слайд 13Неправильные ответы. Организационные мероприятия
Риск: анализ причин НС показывает, что зачастую при изменении
условий работы, новый наряд не выдается и работники пытаются выполнить дополнительный объем работ в рамках первого наряда, который не учитывает изменившиеся условия
Меры: при проведении проверки знаний персоналав обязательном порядке проверять знания организационных и технических мероприятий по обеспечению безопасного проведения работ в ЭУ в т.ч. условий выдачи нового наряда.
Слайд 14Неправильные ответы. Технические мероприятия
Риск: Не полное (некачественное) выполнение либо невыполнение технических мероприятий
является основной причиной большинства НС
Меры: при проведении проверки знаний персонала, допускаемого к работам в ДЭУ в обязательном порядке проверять знания технических мероприятий, обеспечивающих безопасность работ со снятием напряжения. Включить данные вопросы в программы первичного и тематики повторного инструктажей на рабочем месте.
Слайд 15Неправильные ответы. Технические мероприятия
Меры: при проведении проверки знаний персонала, допускаемого к работам
в ДЭУ в обязательном порядке проверять знания технических мероприятий, обеспечивающих безопасность работ со снятием напряжения. Включить данные вопросы в программы первичного и тематики повторного инструктажей на рабочем месте.
Риск: Не полное (некачественное) выполнение либо невыполнение технических мероприятий является основной причиной большинства НС
Слайд 16Неправильные ответы. Применение СИЗ
Риск: возникновение электрической дуги, поражения электрическим током. Неприменение СИЗ
является причиной увеличения тяжести последствий НС
Меры: при проведении проверки знаний в обязательном порядке оценивать знания правильного применения СИЗ. Включать вопросы порядка учета, применения, хранения, проверки средств защиты в программы первичного и тематику повторного инструктажа персонала
Слайд 17Неправильные ответы. Безопасное производство работ
Риск: поражение электрическим током
Меры: при проведении проверки знаний соответствующего
персонала в обязательном порядке проверять знания требований охраны труда при выполнении отдельных (характерных) работ, при проведении испытаний и измерений, при выполнении работ в устройствах РЗА и т.д.
Слайд 19Динамика аварий с ошибками персонала в разрезе МЭС
Слайд 20В филиале ПАО «ФСК ЕЭС» — Ленинградское ПМЭС на ПС 330
кВ Завод Ильич 20.03.2017 в 09:24 в результате ошибочных действий оперативного персонала ПС при проведении операций по выводу в ремонт выключателя 6 кВ ф. 15-15/64 предусматривающих отключение 2ШР ф. 15-15/64, ошибочно выполнил операцию включения 1ШР ф. 15-15/64, что привело к отключению Iш ГРУ 6 кВ, IIш ГРУ 6 кВ, Iш НРУ 6кВ с электродуговым повреждением.
В результате работы ПА объем погашенных потребителей составил:: 40,75 МВт (176 ТП, 146 жилых дома, 6 школ, 3 поликлиники, 5 котельных, насосная, 15000человек).
Причины аварии:
Дефект В ф.15-15/64 не был оформлен в журнале дефектов;
ДИ не составлялся бланк переключений по выводу в ремонт В ф.15-15/64;
ДИ перед операцией по включению 1ШР ф.15-15/64 не запрашивалось согласование на переключения у диспетчера ЦУС Ленинградского ПМЭС;
ДИ перед операцией по включению 1ШР ф.15-15/64 не запрашивалось разрешение у диспетчера Восточного района Кабельной сети ПАО «Ленэнерго»;
ДИ не использовался видеорегистратор для видеозаписи подготовки рабочего места;
После приема смены заместитель начальника ПС не доложил вышестоящим оперативным руководителям о приеме смены.
В филиале ПАО «ФСК ЕЭС» — Пермское ПМЭС на ПС 220 кВ Ижевск 05.04.2017 в 16:35 в результате ошибочных действий оперативного персонала ПС при производстве переключений по вводу 1 С 10 кВ произошло автоматическое отключение АТ1.
Причины аварии:
нарушение участниками переключений и диспетчером ЦУС требований Инструкции по производству переключений: формально ознакомились со схемой до выполнения переключений, не проверили отсутствие ПЗ, не остановили переключения при выявлении ПЗ, не указанного в бланке переключений.
Слайд 21В филиале ПАО «ФСК ЕЭС» — Каспийское ПМЭС на ПС 330
кВ Махачкала 21.04.2017 в 18:22 в результате ошибочных действий оперативного персонала Каспийского ПМЭС, выполнявшего оперативные переключения по вводу в работу выключателя В-144 (с переводом Л-144 с ОВ-110 на В-144), была осуществлена подача напряжения (включением ШР-2-144) на заземленный участок схемы (оставался включенным ЗН-ШР1-144).
Причины аварии:
Мастером по обслуживанию ПС (руководитель работ), перед оформлением в наряде полного окончания работ не проверено рабочее место;
Электромонтером по обслуживанию подстанций не осмотрено рабочее место и не проверено, в каком положении находятся (оставлены ремонтным персоналом) коммутационные аппараты, ЗН, ПЗ, переключающие устройства РЗА;
Электромонтером по обслуживанию подстанций при составлении бланка переключений не включена проверочная операция по проверке отключенного состояния ЗН отремонтированного разъединителя;
Старшим электромонтером по обслуживанию подстанций при проверке бланка переключений по вводу в работу В-144 с переводом ВЛ-110-144 с ОВ-110 на В-144 не выявлено отсутствие операции по проверке отключенного состояния ЗН отремонтированного разъединителя;
Дежурным диспетчером ЦУС Каспийского не выяснено у оперативного персонала ПС 330кВ Махачкала фактическое положение каждого ЗН участка схемы ПС, подлежащего постановке под напряжение, и наличие (отсутствие) на нем ПЗ;
Дежурным диспетчером ЦУС Каспийского ПМЭС проверке бланка переключений по вводу в работу В-144 с переводом ВЛ-110-144 с ОВ-110 на В-144 перед включением ШР-2-144 не выявлено отсутствие операции по проверке отключенного состояния ЗН отремонтированного разъединителя.
В филиале ПАО «ФСК ЕЭС» — Хабаровское ПМЭС на ПС 220 кВ Биробиджан 26.06.2017 в результате ошибочных действий оперативного персонала произошло отключение 2Т от ДЗТ и излишнее отключение 2СШ 110 кВ от ДЗШ.
ДЭМ, взяв защитные средства, пришел в ячейку 2Т, находящуюся рядом с ячейкой в которой необходимо было установить ПЗ, и самостоятельно принял решение единолично, без проверки правильности выбранного оборудования присоединения путём прочтения надписей диспетчерских наименований, без проверки отсутствия напряжения на токоведущих частях перед установкой ПЗ и без использования видеорегистратора установить ПЗ. По факту, при приближении ПЗ к гибкой ошиновке ф. С между ТР 2Т и РОСШ 2Т, находящейся под напряжением, произошло КЗ и отключение 2Т от ДЗТ и излишнее отключение 2СШ 110 кВ от ДЗШ.
Причины:
Нарушение правил установки ПЗ в эл. установках выше 1000 В.
Отсутствие проверки правильности выбранного присоединения и коммутационного аппарата или заземляющего ножа перед выполнением переключений без бланка (типового бланка) переключений.
Не проверено отсутствие напряжения на токоведущих частях перед установкой ПЗ.
Слайд 22В филиале ПАО «ФСК ЕЭС» — Центральное ПМЭС на ПС 500
кВ Пыть-Ях 17.05.2017 в 11:30 в результате ошибочных действий оперативного персонала, при производстве оперативных переключений, произошло отключение 1СШ-110 и 2СШ-110 действием ДЗШ 1СШ-110, 2СШ-110. Данное отключении привело к обесточению нефтедобычи (ПАО «НК «Роснефть») на величину 61,279 МВт.
17.05.2017 в 11-30 на ПС 500 кВ Пыть-Ях филиала ПАО «ФСК ЕЭС» — Центральное ПМЭС (далее – ЦПМЭС) во время производства переключений по бланку переключений № 716 — 719 «Включить в работу ШСВ-110, В-110 4АТ» (далее – БП) при выполнении пункта 52 «Ввести ДЗШ-110» произошло автоматическое отключение 1СШ-110, 2СШ-110 действием ДЗШ-110. Участники переключений при этом не пострадали.
Причины аварии:
Отключение 1СШ-110 и 2СШ-110 произошло по причине ложной работы ДЗШ-110 из-за несоответствия вторичных цепей ДЗШ-110 присоединений В-110 5АТ, В-110 6АТ и В-110 Кратер-3 первичной схеме (по первичной схеме данные присоединения были зафиксированы за 2СШ-110, а по токовым цепям в схеме ДЗШ-110 — за 1СШ-110), что привело к появлению в чувствительных органах ДЗШ-110 тока небаланса, достаточного для срабатывания исполнительного органа.
В филиале ПАО «ФСК ЕЭС» — Хакасское ПМЭС на ПС 500 кВ Означенное 29.05.2017 в 06-37 при производстве оперативных переключений по выводу в ремонт IСШ 1сек 220, в результате грубых ошибочных действий оперативного персонала ПС, произошло отключение IСШ 1сек 220 и IIСШ 1сек 220.
При выполнении операции по включению ШР Д-77/IIСШ ф. «А» ДЭМ ПС не убедившись в правильности выбора привода, присоединил оперативную рукоятку к приводу ЗН в ст В ШР Д-77/IIСШ ф. «А» вместо ШР Д-77/IIСШ ф. «А». ДИП ПС обнаружив, что оперативная блокировка не позволяет выполнить операцию, сделал вывод о неисправности оперативной блокировки, произвел самовольное деблокирование привода и разрешил выполнение операции. Получив команду «Включить ШР Д-77/IIСШ ф. «А»» ДЭМ ПС выполнил включение ЗН в ст В ШР Д-77/IIСШ ф. «А» на находящуюся под напряжением IСШ 1сек 220. Возникшее короткое замыкание ликвидировалось действием ДЗШ на отключение IСШ 1сек 220 и IIСШ 1сек 220. Персонал при этом не пострадал.
Причины аварии:
Нарушение участниками переключений порядка производства переключений, выполняемых с участием контролирующего лица.
Нарушение участниками переключений порядка действий персонала при запрете оперативной блокировкой выполнение операции.
Самовольное деблокирование оперативной блокировки.
Нарушение участниками переключений порядка действий при операциях с разъединителями с помощью ручного привода.
