Ошибочные диагнозы в психиатрии – это нередкое явление, особенно для России и стран СНГ. Неверная диагностика приводит к тому, что пациенты тратят деньги и время на лечение расстройств, которыми не больны. А специалисты зачастую не проявляют интереса к самообразованию и повышению квалификации и не стараются улучшить результаты своей работы.
Наука развивается очень быстро. Исследования, которые проводились вчера, сегодня уже устаревают. Для современной психиатрии становится крайне важным, чтобы специалисты и профессора университетов, выпускающих этих специалистов, беспрерывно следили за научным прогрессом и постоянно обновляли свои знания. Очень часто преподаватели вузов обучают студентов в рамках устаревшей медицины и рекомендуют им книги, которые потеряли актуальность. В магазинах среди образовательной литературы все еще можно встретить книги по психиатрии с давно опровергнутыми научными данными, по которым учатся современные студенты. Например, курс лекций по общей психопатологии Снежневского или книгу Ганнушкина «В душе психопата. Путешествие в мир жалости, совести и чувств».
Очень часто можно встретить симптомы, которые пересекаются в разных расстройствах.
Зачастую университеты не готовы оплачивать своим преподавателям курсы повышения квалификации. А профессора не хотят тратить зарплату на дополнительное образование. С другой стороны, при наличии интернета около 70% данных находятся в открытом доступе, и большую часть необходимой информации можно получить бесплатно и самостоятельно. Однако не везде есть доступ к интернету, а у самих профессоров часто нет интереса к самообразованию.
Для того, чтобы специалисты могли ставить верные диагнозы, им необходимо иметь представление об актуальных научных исследованиях и постоянно совершенствовать свои знания. Это вовсе не значит, что стоит полностью отказаться от всей старой психиатрии и неврологии. Даже в литературе конца 19 века есть очень много интересной и важной информации. Однако для корректной диагностики психических заболеваний знаний, приобретенных в прошлом, становится недостаточно. Например, на сайтах pubmed.gov и sciencemag.org можно найти достоверную научную литературу и информацию о современных исследованиях в психиатрии.
Многие психиатрические заболевания похожи друг на друга. Очень часто можно встретить симптомы, которые пересекаются в разных расстройствах. Не всякий специалист может заметить признаки, которые отличают одно заболевание от другого, поэтому психиатры часто делают ошибки в постановке диагнозов. Психиатр зачастую обращает большее внимание на то, что выделяется в клинической картине и симптомах, на то, что ему наиболее знакомо. И если в такой ситуации у специалиста нет доступа к интернету или адекватной литературе, где можно подробнее почитать о симптомах того или иного расстройства, у него нет возможности убедиться, что диагноз соответствует заболеванию.
Диагноз считается ошибочным, если по прошествии 2 месяцев лечение так и не принесло положительных результатов.
Среди заболеваний, которые часто ошибочно принимают за другие – пограничное расстройство личности. Его симптомы пересекаются с множеством расстройств, например, с шизофренией. А симптомы синдрома дефицита внимания и гиперактивности специалисты иногда неверно трактуют как проявления биполярного расстройства второго типа. Кроме того, в России существует практика постановки диагнозов, которых нет в международных руководствах по психическим расстройствам, например, «резидуальная шизофрения» или «астено-вегетативный синдром».
Современный научный подход во многом полагается на среденестатистические данные и часто уделяет мало внимания частностям, которые могут быть важны для постановки диагноза. Опираясь только на статистику и общую информацию о заболеваниях, специалисту может не хватать данных для постановки верного диагноза.
Диагноз считается ошибочным, если по прошествии 2 месяцев лечение так и не принесло положительных результатов. Иногда пациент сам принимает решение отказаться от приема курса медикаментозного лечения, считая, что препараты не работают. Однако у лекарства часто существует накопительный эффект, при котором оно начинает действовать только спустя определенное время. Поэтому прерывать прием препаратов без консультации со специалистом крайне нежелательно.
Часто можно встретить пациентов, годами проходящих лечение от заболеваний, которых у них нет. Если ошибочный диагноз был поставлен в детстве, во многих случаях во взрослом возрасте расстройство становится неизлечимым. За много лет симптомы закрепляются более устойчиво, особенно при расстройствах аутистического спектра. Глядя на взрослого человека, больного, к примеру, аутизмом, специалисту видно, какой потенциал у пациента был в детстве, и к чему он мог бы прийти в своем лечении, если бы изначально диагноз был поставлен правильно.
- Диагностика
В литературе можно найти исследования , посвященные анализу достоверности диагнозов в психиатрии и выявлению причин диагностического разногласия среди психиатров. Например, мы встречаемся с такой ситуацией: один опытный психиатр провел консультацию пациента сначала, а второй психиатр опросил пациента после интервала в несколько минут. После второго интервью оба психиатра встретились, обсудили диагноз и установили причины разногласий. Выявились три основные причины диагностического несогласия: непостоянство пациента (5%), непостоянство врача (32,5%) и неадекватность номенклатуры или классификаций психических расстройств (62,5%).
Действительно , некоторые пациенты находятся в том состоянии, которое позволяет им предоставлять полезную и надежную информацию клиницисту ( врачу — психиатру) , в то время, как другие больные могут забывать важную информацию из-за беспокойства, тревоги , слабой концентрации внимания или плохой памяти; пациенты с дезорганизованным мышлением просто не способны предоставить какую-либо информацию из-за психоза; больные также скрывают информацию из-за стыда, отрицания, страха перед юридическими последствиями, стремления получить или избежать конкретных процедур по ряду разных причин; а пациенты с расстройствами личности предпринимают попытки манипулировать врачом — психиатром.
Для пациентов, которые не могут или не хотят предоставить достоверную информацию анамнеза , психиатр должен, по возможности, обращаться к родственникам больного или его ближайшему окружению , информация которых также может быть либо неполной, либо искаженной. Лицо, предоставляющее такую информацию, может быть заинтересовано в ее минимизации или , напротив, преувеличением определенных элементов анамнеза жизни и болезни пациента. Примером проблемы с информацией , полученной от близких к пациенту людей является синдром Мюнхгаузена по доверенности (MSP). MSP — это ярлык для определенного поведения, при котором опекуны сознательно преувеличивают и / или производят и / или вызывают физические и / или психологически-поведенческие проблемы у своих подопечных. В таких случаях ожидается, что информация, предоставленная доверенным лицом, будет только запутывать диагноз психического расстройства. Другим примером является включения или разногласие членов «семьи» в постановку диагноза ранней деменции. В этом случае клинические оценки членов семьи могут широко варьировать в зависимости от того, заинтересованы они или нет в лечении пациентов. Независимо от того, живет ли член семьи с пациентом, контактирует ли с ним в дневное и вечернее время или ограничивается краткими разговорами с больным (например, телефонными разговорами), а не прямым наблюдением, все это будет влиять на качество информации , предоставленной близкими к пациенту людьми и ее надежность.
Поскольку подавляющее большинство врачей психиатров используют критерии ICD ( МКБ-10) , типичная презентация диагноза может быть определена, как психическое расстройство, которое соответствует критериям, указанным в руководстве ICD. Например, согласно американской классификации , пациент с основным ( большим) депрессивным эпизодом должен иметь , по крайней мере, двухнедельный период депрессивного настроения или ангедонии и четыре из следующих симптомов: потеря веса, бессонница или гиперсомния, усталость, чувство никчемности или вины, плохая концентрация внимания или суицидальные мысли. Однако, у некоторых пациентов есть типичные проявления большого депрессивного эпизода, в то время, как многие другие больные с серьезными проявлениями депрессии , которые явно требуют клинического лечения в условиях стационара , не соответствуют критериям, описанным в учебниках психиатрии. В других случаях физиологические изменения, связанные с нормальным возрастом, часто влияют на представление или клиническую картину психических расстройств в более поздней жизни. Например, текущий диагноз для алкогольной зависимости требует наличия измененной толерантности и синдрома отмены. Тем не менее, было отмечено, что у людей пожилого возраста зависимость от алкоголя может не приводить к этим клиническим симптомам из-за снижения способности выводить алкоголь из организма. Такие пациенты с атипичными проявлениями психических расстройств представляют собой проблему даже для опытных клиницистов, поэтому врачу — психиатру важно помнить, что большинство пациентов не соответствуют классическим психиатрическим диагнозам.
Несомненно , каждый психиатр формирует свой собственный стиль собеседования с психически больным человеком, зависящий от школы , навыков консультирования , особенностей личности и жизненного опыта. Клиницисты с хорошими навыками консультирования сравнительно быстро устанавливают терапевтический контакт с пациентом и делают беседу с последним достаточно комфортной и естественной , тем самым , получая больше информации. Большинство психиатров использует вопросы в открытой форме ( «Что вас привело на консультацию?» , Что вас беспокоит?» и др.). Однако , было установлено, что достоверность психиатрических диагнозов, при использования такого типа консультаций для обычной клинической психиатрической оценки, является низкой. Такая низкая оценка объясняется следующим : во-первых, психиатры и сами больные обычно сосредоточены на наиболее острых и неотложных симптомах, которые привели пациента к врачу , что приводит к невниманию к другим симптомам, которые присутствуют в статусе пациента , но ярко себя не проявляют. Например, один и тот же пациент может преимущественно говорить о преимущественно депрессивных симптомах в одно время, а в другое — о сновидениях с кошмарами или воспоминаниями о прошлых переживаниях. Таким образом , врач может диагностировать большую депрессию при одном посещении и посттравматическое стрессовое расстройство при следующем визите больного. В этом случае без дальнейшего исследования, неясно, имеет ли пациент оба диагноза или имеет только один с некоторыми симптомами коморбидными второму. Также отметим, что нередко психиатры оказываются под давлением институциональных требований и финансовых стимулов, при постановке диагнозов, которые требуют более серьезного обследования больного. Пациенты, их семьи или желание врача помочь пациенту могут привести к диагнозу, который облегчит получение государственной помощи, снятию ограничений или получения каких-либо льгот. К сожалению, многие психиатры используют неструктурированное интервью , тем самым , увеличивая риск игнорирования важных исследований.
Использование клинических данных, полученных в результате непосредственного наблюдения за больным , является основным компонентом любого диагноза. Однако, зависимость от непосредственного наблюдения ведет к исключению тинформации , полученной из других источников (например, самоотчета или документации ) и может, по крайней мере в некоторых случаях, способствовать ошибкам диагностики.
Напомним читателю Блога , что неадекватность психиатрической номенклатуры ( классификаций) сегодня признается основной причиной диагностических ошибок (62,5%). Первая работа, которая привела к разработке американской классификации психических расстройств DSM-III, восходит к диагностическим критериям, разработанным в Школе медицины Вашингтонского университета в Сент-Луисе. Критерии, разработанные группой Сент-Луиса (часто называемые «критериями Фейнера»), включали диагностические критерии для 15 психиатрических расстройств. Специалисты Американской Психиатрической Ассоциации (АPA) по номенклатуре и статистике рекомендовали использовать диагностические критерии и категории, которые могут служить как исследовательским, так и клиническим целям ( в результате была опубликована DSM-III в 1980 году). Благодаря использованию конкретных, четких и подробных критериев психических расстройств DSM-III стало использоваться во всем мире наряду с ICD-9. Соверешенствование психиатрических классификаций и их последующих версий стало важным достижением в истории психиатрической номенклатуры. Психиатры используют критерии классификаций в клинической практике как эффективный способ анализа клинической картины, течения болезни и для оценки эффективности лечения. Психиатрическая номенклатура также используется в учебных, исследовательских, юридических целях. Редко можно встретить врача — психиатра , который не использует психиатрическую номенклатуру ICD. По сути , использование диагностических критериев классификации психических расстройств отчасти позволило устранить диагностические разногласия врачей психиатров. В то же время, дискуссия о достоверности диагнозов DSM и ICD в литературе достаточно обширна , а использование классификаций в целях выставления счетов побудило некоторых клиницистов выбирать диагнозы, которые хорошо оплачиваются страховыми компаниями. Аналогичным образом, диагностические критерии некоторых расстройств, по-прежнему, остаются расплывчатыми и трудными для практического применения. Наконец, важно отметить, что диагностические критерии не устраняют потребность в клиническом опыте врача.
Известно, что отсутствие четких критериев для постановки диагноза психических расстройств является важным источником диагностических ошибок на протяжении десятилетий. Основным правилом надежности является четкое определение симптомов психического расстройства без их двусмысленной оценки или разнонаправленной интерпретации. Как правило, многие рейтинговые шкалы и структурированные интервью достаточно точно определяют симптомы психических расстройств и позволяют оцинить выраженность последних. Система Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN) выходит за рамки существующих структурированных интервью ( опубликовано две отдельные книги: руководство SCAN и глоссарий SCAN, оба из которых являются документами ВОЗ). Руководство SCAN содержит все вопросы, касающиеся различных областей психопатологической симптоматики .Для каждого вопроса в руководстве SCAN и в глоссарии SCAN содержится подробное определение симптома и причины исключения других возможных симптомов. Даже если клиницисты не согласны с определением симптомов глоссария SCAN, они могут применять определения SCAN при использовании его интервью. Если психиатры согласны с наличием или отсутствием симптомов, они с большей вероятностью придут к согласию и в диагнозе. Если же клиницисты не могут договориться о наличии или отсутствии симптомов, из-за множества определений симптомов, диагностические критерии оказываются невостребованными.
Навыки, необходимые для опроса ( консультации ) пациентов, страдающих психическими расстройствакми приобретаются на протяжении многих лет практики. Сомнения в адекватности неструктурированных интервью привело к разработке более системного инструмента, такого, как шкалы и структурированные интервью. Однако, для большинства врачей существуют барьеры, которые мешают им использовать рейтинговые шкалы и структурированные интервью.
Категория сообщения в блог:
Обновлено: 17 февр. 2022 г.
Диагноз — приговор или спасение?
Нередки случаи, когда после осмотра психиатра человеку выставляется психиатрический диагноз и производится госпитализация. Бывает даже так, что производится принудительная госпитализация.
Вместе с тем психиатры тоже люди и могут ошибаться, а сведения о госпитализации и психиатрическом диагнозе остаются с человеком на всю жизнь. И ошибка психиатра может вылиться в отказ в принятии на работу, невозможность законного приобретения оружия, лишение водительских прав и даже лишение дееспособности.
А еще бывает так, что наличие психиатрического диагноза может способствовать смягчению уголовной ответственности или даже освобождению от нее.
Для постановки точного психиатрического диагноза недостаточно одного освидетельствования. Обычно необходимо проведение однородной психиатрической или комплексной психолого-психиатрической экспертизы.
Как же можно отменить или снять психиатрический диагноз?
Способ №1 – Признание диагноза ошибочным по месту постановки диагноза.
Одним из способов снятия ранее поставленного психиатрического диагноза – это прохождение дополнительного освидетельствования комиссией психиатров того учреждения здравоохранения, в котором был выставлен диагноз. Решением комиссии психиатров ранее выставленный диагноз должен быть признан ошибочным и внесены соответствующие изменения в базы данных и карточку пациента.
Способ №2 – Признание диагноза недействительным вследствие нарушения процедурных норм
Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» прописаны процедурные нормы, связанные с постановкой психиатрического диагноза, порядком добровольной и принудительной госпитализации психически больных. Необходимо разобраться имелись ли при применении медицинских мер, постановке диагноза или госпитализации нарушения процедурных норм, предусмотренных законодательством. И если да – подать заявление в суд о признании незаконными постановку психиатрического диагноза или госпитализации, чтобы они не влекли юридических последствий.
Способ №3 — Прохождение психиатрического освидетельствования и комплексной психолого-психиатрической экспертизы
Гражданин, у которого имеется психиатрический диагноз, или его представитель обращаются в суд с заявлением о «отмене психиатрического диагноза» или «снять диагноз» в судебном порядке в связи с тем, что человек здоров или его заболевание не соответствует критериям выставленного диагноза.
Данное заявление должно быть подтверждено медицинскими документами, содержащими сведения о фактическом актуальном состоянии заявителя.
При рассмотрении иска о снятии психиатрического диагноза особое значение имеет содержание Заключения комплексной психолого-психиатрической экспертизы, которая может быть проведена в судебном или досудебном порядке.
Для подтверждения или снятия диагноза в судебном порядке перед комиссией экспертов могут быть поставлены следующие вопросы:
1. Выявляется ли у (ФИО, год рождения) какое-либо психическое заболевание, препятствующее ему понимать значение своих действий и осознавать их последствия? Если выявляется, то какое?
2. Выявляется ли у (ФИО, год рождения) какое-либо психическое заболевание или расстройство, требующее помещение подэкспертного в специализированное учреждение для принудительного лечения?
3. Способен ли (ФИО, год рождения) осознавать фактический характер и содержание своих действий, а также руководить ими?
4. Способен ли (ФИО, год рождения) осознавать фактический характер и содержание чужих действий, свидетелем или очевидцем которых является?
5. Выявляются ли у (ФИО, год рождения) какие-либо психологические особенности, черты характера или личности препятствующие ему самостоятельно формировать волю и осуществлять волеизъявление? Если выявляются, то какие?
6. Выявляются ли у (ФИО, год рождения) какие-либо психиатрические или психологические признаки несделкоспособности? Если выявляются, то какие?
7. Выявляются ли у (ФИО, год рождения) какие-либо психологические особенности, черты характера или личности, препятствующие ему самостоятельно осуществлять профессиональную деятельность в (указать в какой области или в какой должности)? Если выявляются, то какие?
Данный список вопросов не является исчерпывающим и может быть изменен или дополнен в зависимости от содержания иска или экспертной задачи, поставленной судом.
Первичная консультация по телефону или при заказе обратного звонка «БЕСПЛАТНАЯ»
Обратный звонок
19.06.2022
Психиатрическая помощь – это один из видов медицинской помощи, которая оказывается гражданам в Российской Федерации. Заключение о наличии психического заболевания может во многом ограничивать человека в его правах и обязанностях. Например, нельзя водить автотранспортные средства или занимать определенные должности. По причине наличия ограничений многие граждане пытаются оспорить заключение, которое было выдано психиатром.
Чтобы добиться оспаривания надо иметь веские основания:
- Психиатром был поставлен неверный диагноз;
- Были отмечены нарушения процедуры госпитализации больного человека;
- Права пациента были ущемлены.
Описанные выше варианты не всегда гарантируют успех в оспаривании заключения медицинского специалиста. Гражданин по закону обязан представить специальной комиссии веские доказательства своего психического здоровья. Делается это на основании справок либо показаний другого врача психиатра. В свою очередь судебный орган вправе назначить независимую судебную экспертизу. Она поможет поставить точку в возникшем сложном правовом вопросе. Например, страдает ли гражданин шизофренией либо нет.
Порядок действий гражданина выглядит следующим образом:
- Процедуру оспаривания надо начать с организации амбулаторного обследования. Оно проводится в государственных либо частных медицинских учреждениях, которые имеют лицензию на осуществление подобной деятельности;
- Если гражданин после осмотра получит справку из психоневрологического диспансера. Необходимо заверить копию справки у представителя нотариальной конторы;
- Следующий шаг заключаются в проведении снятия с учета комиссией психоневрологического диспансера. Если с учета сняться не получится, то тогда надо обратиться в судебные органы для дальнейшего решения правового вопроса.
Исходя из практики можно отметить что, врачи-психиатры редко отменяют поставленные ими диагнозы.
При этом законодательство Российской Федерации предусматривает законную процедуру снятия пациента с учета в психоневрологическом диспансере без разбирательства в судебном порядке. Но надо сказать, что процесс этот долгий. В течение года за пациентом наблюдают медицинские специалисты и при необходимости они отменяют назначенные лекарственные средства. Далее через три календарных года пациент снимается с динамического наблюдения в психоневрологическом диспансере. Через пять лет карточка пациента направляется в архив. И это значит то, что медицинское заключение будет отменяться.
Куда надо обращаться пациентам ?!
Поговорим о том, как можно оспорить диагноз психиатра в судебном порядке. Но сначала процедуру обжалования начать надо с обращения в администрацию медицинского учреждения. В этом случае подготавливается и подается жалоба, которая пишется по специальному установленному законом образцу. Пишется в соответствии с установленными законодательными нормами жалоба на имя заведующего медицинским учреждением либо на имя главного врача. Рассматривается по закону жалоба по закону в течение десяти календарных дней. Если решение по жалобе было отрицательным, то тогда следует далее осуществить обращение в Министерство здравоохранения по месту проживания и регистрации. Прием жалоб от граждан – это одна из основных задач территориальных отделений Министерства здравоохранения.
Подача заявления осуществляется следующим образом:
- Лично заявителем;
- По электронной почте;
- По почте государственной организации;
- Через специальный официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации.
По закону жалоба для оспаривания для врачебного вердикта рассматриваться будет в течение тридцати календарных дней. Также подать жалобу можно в органы прокуратуры. Это поможет провести проверку законности действий медицинских специалистов. Наконец пациент может обратиться в судебные органы. Это делается с целью подачи искового заявления с требованием о возмещении материального или морального ущерба. Исковое заявление в соответствии с установленными процессуальными нормами подготавливается в простой письменной форме. Требования по оформлению иска отмечены в статье 131 Гражданско-процессуального кодекса Российской Федерации.
Необходимые документы для оспаривания диагноза психиатра:
- Копия паспорта заявителя;
- Заявление в простой письменной форме;
- Удостоверение личности опекуна, если речь идет о несовершеннолетнем ребенке;
- Нотариально-заверенная доверенность. Она необходима, когда доверитель действует от имени заявителя;
- Амбулаторная карта пациента;
- Результаты проведенных анализов;
- Назначения врача.
Можно обраться за консультацией к юристу, чтобы убедиться в том, что все необходимые документы были собраны.
Кстати, можно попробовать признать диагноз ошибочным. Делается это по месту его постановки. В данном случае потребуется прохождение дополнительного медицинского освидетельствования комиссией психиатров. Решением комиссии психиатров ранее выставленный диагноз должен быть признан ошибочным и внесены соответствующие изменения в специальные базы данных и карточку пациента. В отдельных случаях упор может делаться на нарушение законодательных норм.
Практикующий юрист — Руководитель юридической компании «Правовед-Плюс» — стаж работы в сфере юриспруденции с 2006 года.
Заведующая лабораторией медицинской экспертизы и реабилитации при психических и поведенческих расстройствах РНПЦ МЭиР, кандидат мед. наук, доцент Татьяна Емельянцева обратила внимание на ошибки при диагностике когнитивных расстройств врачами-психиатрами-наркологами, привела случаи из практики. Примеры были представлены в рамках республиканского научно-практического семинара с международным участием «Мультидисциплинарная медицинская помощь при психических и поведенческих расстройствах» на базе РНПЦ психического здоровья.
Нормативная База
Медико-социальная экспертиза (МСЭ) предполагает установление наличия или отсутствия у пациента ограничений жизнедеятельности, обусловленных стойким нарушением функций органов и систем организма, возникших в результате заболеваний, и степени их выраженности (инвалидности).
Нарушения психических функций (в т. ч. когнитивных) могут быть незначительными (ограничения функционирования (ОФ) 0–4 %); легкими (5–24 % ОФ); умеренными (25–49 % ОФ); выраженными (50–75 % ОФ); резко выраженными (76–95 % ОФ). С учетом степени тяжести нарушений когнитивных функций выносится решение об инвалидности.
Татьяна Емельянцева:
Кроме медико-социальной экспертизы врач-эксперт сталкивается с вопросами независимой медицинской экспертизы, а это уже обжалование решений в судебном порядке. Поэтому установление степени тяжести нарушений когнитивных функций требует четкости и объективности.
Так, 4 февраля 2022 года вышел приказ Минздрава № 131 «Об утверждении метода оценки ограничений жизнедеятельности при последствиях заболеваний и травм, состояниях у лиц в возрасте старше 18 лет», где впервые представлены критерии оценки ограничений жизнедеятельности у лиц с когнитивными расстройствами.
Кроме того, имеется Инструкция по применению № 158 от 29 декабря 2020 года «Диагностика когнитивных расстройств», предназначенная прежде всего для ВОП, но также для других специалистов.
Согласно данной инструкции, когнитивные расстройства — это органические психические расстройства (F00–F09) со стойким снижением когнитивных функций вследствие дегенеративных, сосудистых, травматических, дисметаболических, смешанных заболеваний головного мозга.
При определении степени тяжести нарушений когнитивных расстройств сопоставляются жалобы пациента на снижение памяти с трудностями в выполнении общих задач и требований, в быту, самообслуживании, а также с данными анамнеза, медицинского осмотра (с оценкой нарушений ориентации в месте, времени, собственной личности), результатами нейропсихологического исследования с одновременным использованием краткой шкалы оценки психического статуса (The Mini-Mental State Examination, MMSE) и «батареи лобной дисфункции» (Frontal Assessment Battery, FAB).
Татьяна Емельянцева:
В отличие от клинического протокола оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами, утвержденного приказом Минздрава от 31 декабря 2010 г. № 1387, в инструкции для уточнения степени тяжести когнитивных расстройств дополнительно к тесту MMSE предложен тест FAB.
Это связано с тем, что на современном этапе при установлении инвалидности у пациента с когнитивными расстройствами часто выявляются нарушения, связанные с сосудистыми заболеваниями головного мозга.
Татьяна Емельянцева приводит критерии оценки когнитивных нарушений в соответствии с приказом Минздрава № 131.
Незначительные нарушения когнитивных функций (ОФ 0 (0–4 %))
Ограничения жизнедеятельности незначительные, как правило, соответствуют диагнозу «органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство» (F06.6).
Пациенты предъявляют субъективные жалобы на снижение памяти, могут забыть, где разместили знакомые предметы, не помнят имена, которые хорошо знали. Но такие нарушения не препятствуют усвоению и использованию информации.
Нет объективных свидетельств дефицита памяти во время клинического интервью. Может отмечаться эмоциональная лабильность — перепады настроения, тревожно-депрессивные симптомы. Возможно незначительное снижение производительности при выполнении сложных заданий в повседневной деятельности. Нарушения способности во всех основных (базовых) категориях оцениваются как функциональный класс (ФК) 0.
Татьяна Емельянцева:
Таким образом, диагноз «Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство» не является инвалидизирующим. Тем не менее на практике видим совершенно другое.
Пациент А., 58 лет. Жалобы на нарушения внимания, субъективные нарушения памяти, проявления «душевной слабости», нарушения сна. ДЭП 1-й стадии. При медосмотре: «ориентирован верно». Не указаны трудности в повседневной жизни. В протоколе нейропсихологического исследования отмечены истощаемость, снижение устойчивости и активности внимания, результаты MMSE — 28 баллов, FAB — 17 баллов.
Диагноз врача-психиатра-нарколога при направлении на МСЭ: последствия органического поражения ЦНС с легким когнитивным снижением.
Диагноз врача-эксперта: органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство. Незначительные нарушения психических функций. Нарушения по всем основным (базовым) категориям жизнедеятельности оценены как ФК0.
Татьяна Емельянцева:
Когнитивные нарушения у пациента А. врачом-психиатром-наркологом были оценены неправильно, клинико-функциональный диагноз выставлен некорректно. Скорее всего, при постановке диагноза врач ориентировался на субъективные жалобы пациента и результаты обследования психологом без учета психического статуса и трудностей в повседневной жизни.
Легкие нарушения когнитивных функций (ОФ 1 (5–24 %))
Как правило, соответствуют диагнозу «органическое легкое когнитивное расстройство» (F06.7), в легкой степени присутствуют ограничения жизнедеятельности.
Отмечаются нарушения в ориентации в месте и времени в непривычных (новых) условиях. Присутствуют нарушения в целенаправленной деятельности (исполнительных функциях) или одно и более из следующих нарушений: эмоциональная лабильность и/или эйфория, неуместные шутки и/или раздражительность, неконтролируемые вспышки гнева и агрессии и/или апатия, и/или расторможенность влечений без учета последствий и социальных норм, и/или излишняя подозрительность. Отмечаются легкие трудности в семейных и базисных экономических отношениях (в использовании денег для покупок, оплате услуг, сбережениях).
Когнитивные нарушения подтверждаются результатами нейропсихологического исследования: MMSE — 24–27 баллов, FAB — 12–16 баллов.
Результаты тестов требуют оценки в динамике. Имеющиеся легкие нарушения психических функций (в т. ч. когнитивных) приводят к нарушениям способности контролировать свое поведение (ФК1), во всех основных (базовых) категориях жизнедеятельности — ФК0.
Пациент Б., 88 лет. Жалобы на головные боли, шум в голове, снижение памяти на текущие события, плохой сон. ДЭП 2-й стадии с умеренным вестибуло-атактическим синдромом. При медосмотре: «ориентирован в месте, времени и собственной личности». Трудности в повседневной жизни не отражены. Результаты нейропсихологического исследования: MMSE — 25 баллов, FAB — 14 баллов.
Заключение психолога по результатам нейропсихологического исследования: умеренное когнитивное снижение. Заключение ВКК при направлении на МСЭ: органическое астеническое расстройство с когнитивными нарушениями, не достигающими деменции, нарушения способности контролировать свое поведение (ФК2).
Консультативное заключение врача-эксперта при проведении независимой экспертизы: ДЭП 2-й стадии с умеренным вестибуло-атактическим синдромом. Органическое легкое когнитивное расстройство. Имеются легкие нарушения статодинамической функции, легкие нарушения психических функций, нарушения способности к передвижению ФК1, самообслуживанию ФК1, контролю своего поведения ФК1, ориентации ФК0, общению ФК0, что с учетом синдрома социальной компенсации позволяет установить пациенту Б. 2-ю группу инвалидности.
Татьяна Емельянцева:
В заключении при направлении на МСЭ отражена достаточно частая ошибка при формулировке клинико-функционального диагноза у лиц с когнитивными расстройствами. Критерии органического легкого когнитивного расстройства в МКБ-10 прописаны не очень четко.
Диагноз «органическое умеренное когнитивное расстройство» в МКБ-10 отсутствует, и, таким образом, к преддементным расстройствам относится только диагноз «органическое легкое когнитивное расстройство». Результаты нейропсихологического тестирования, оцененные как умеренные, не должны становиться приоритетными при установлении тяжести нарушений когнитивных функций.
Приоритетными должны быть имеющиеся ограничения жизнедеятельности, данные о трудностях в повседневной деятельности и данные психического статуса, которые обязательно следует отражать в медицинских документах в полной мере при направлении на МСЭ. С позиций МСЭ при наличии легкого когнитивного расстройства имеются легкие ограничения жизнедеятельности. Обратите внимание: нарушения способности контролировать свое поведение — ФК1, при этом нарушения способности к ориентации — ФК0. Имеющиеся нарушения в ориентации в незнакомой обстановке оцениваются как незначительные.
Еще одна тема, отмечает Татьяна Емельянцева, это использование диагноза «органическое легкое когнитивное расстройство» детскими врачами-психиатрами. Обычно такой диагноз устанавливается у лиц с пограничным уровнем интеллектуального развития как в возрасте до 18 лет, так и возрасте после 18 лет. В соответствии с приказом № 131 у лиц с легкой умственной отсталостью (более выраженным снижением интеллектуальных функций) при ОФ (5–24 %) ограничения жизнедеятельности оцениваются как легкие.
Татьяна Емельянцева:
Таким образом, когда при направлении на МСЭ мы видим диагноз «Органическое легкое когнитивное расстройство» у лиц с пограничным уровнем интеллектуального развития, это неправильно. В результате возникают прецеденты для жалоб, обжалований решений, независимой медицинской экспертизы.
Умеренные нарушения когнитивных функций (ОФ 2 (25–49 %))
Как правило, соответствуют диагнозу «деменция легкая».
Определяется частичная дезориентация во времени: пациенты путают дату, день недели, время года и т. п. Во время опроса путают свой адрес, не могут назвать номер телефона, имена внуков, соседей. Ошибаются в подсчете своего возраста. Сохранена большая часть знаний о себе и других, в т. ч. профессиональная память. Нарушения памяти наиболее заметны при усвоении новой информации. Отмечаются трудности в повседневной жизни относительно местонахождения бытовых предметов, а также относительно социальных договоренностей или информации, полученной от родственников.
Имеются трудности с выполнением финансовых задач. Повседневная деятельность затруднена, хотя возможно относительно независимое проживание при периодической помощи других лиц. Могут присутствовать нестойкие бредовые симптомы и агрессивное поведение, стойкие депрессивные симптомы.
Результаты нейропсихологического исследования: MMSE — 20–24 балла, FAB ниже 11 баллов, ошибки в тесте рисования часов.
Сопоставление результатов MMSE и FAB при диагностике лобной, лобно-подкорковой деменции может обнаруживать более низкий результат FAB (менее 11 баллов) при относительно сохраненных показателях MMSE. Результаты тестов требуют оценки в динамике.
Татьяна Емельянцева:
Диагноз «легкая деменция» при направлении на МСЭ выставляется крайне редко. На это есть свои объективные причины. Лица с легкой деменцией, как правило, не наблюдаются врачами-психиатрами-наркологами, так как просто не доходят до них.
Такие пациенты, их родственники не обращаются к специалисту, списывая нарушения памяти на возраст, они уверены: если человек помнит песни и стихи своей молодости, то это еще не деменция, — отмечает Татьяна Емельянцева.
При легкой деменции большая часть знаний о себе и других, профессиональная память еще сохранены, но человек не помнит, что ел на завтрак, какой сегодня месяц, год… Нужно работать с населением, мотивировать обращаться за помощью к специалистам.
Это позволит своевременно назначить патогенетическое лечение, достаточно эффективное на данной стадии заболевания: не излечивает, но позволяет значительно продлить сроки относительно самостоятельного проживания. Врачи-психиатры-наркологи в своем заключении при направлении пациента с умеренными когнитивными расстройствами могут указывать диагноз: последствия ОНМК, поздний восстановительный период с умеренными когнитивными нарушениями. При такой формулировке нарушения способности к контролю своего поведения — ФК2, ориентации — ФК1, самообслуживанию — ФК1, общению — ФК1.
Пациентка В., 80 лет. ДЭП 2-й стадии. Осматривалась врачом-психиатром-наркологом впервые по направлению поликлиники для МСЭ. Нарушения памяти на текущие события. Трудности в повседневной жизни относительно местонахождения бытовых предметов, социальных договоренностей или информации, полученной от родственников. Заявляет, что внучка забрала паспорт, не может его найти; допускает вербальную агрессию.
Определяется частичная дезориентация во времени: путает дату, день недели называет приблизительно. При опросе сообщает свой адрес, но не может назвать номер телефона, путает имена внуков. Ошибается в подсчете своего возраста. Испытывает трудности с выполнением финансовых задач. Проживает относительно независимо при периодической помощи родственников, которые оплачивают счета, покупают продукты.
Результаты нейропсихологического исследования: MMSE — 22 балла, FAB — 10 баллов, ошибки в тесте рисования часов. Диагноз: деменция легкая.
Татьяна Емельянцева:
Для МСЭ с учетом критерия в МКБ-10 «длительность нарушений более 6 месяцев» можно сформулировать диагноз: ДЭП 2-й стадии с умеренными когнитивными нарушениями (по результатам нейропсихологического тестирования (дата): MMSE — 22 балла, FAB — 10 баллов, что соответствует легкой деменции). Если у пациента установлена легкая деменция, важно рассказать об этом его родственникам, пояснить, что нужно делать, чтобы когнитивные нарушения не прогрессировали.
Выраженные нарушения когнитивных функций (ОФ 3а (50–75 %))
Как правило, соответствуют диагнозу «деменция умеренная».
Отмечается полная или частичная дезориентация в месте и времени. Пациенты путаются в именах близких, но помнят свое имя. Способны отличить знакомых людей от незнакомых. Практически не удерживают в памяти последние события, сохраняют некоторые отрывочные сведения о прошлой жизни. Часто нарушены суточные биоритмы. Интересы ограничены и поддерживаются плохо. Не могут удерживать целенаправленность в деятельности. Могут отмечаться абулия, стереотипные простые действия, нарушения речи, бредовые, депрессивные симптомы, симптомы расстройства восприятия, агрессивное поведение.
Возможно нарушение контроля мочеиспускания. Невозможно функционирование в повседневной жизни без помощи других лиц.
Результаты нейропсихологического исследования: MMSE — 10–19 баллов, FAB ниже 11 баллов, несостоятельность в тесте рисования часов.
Имеющиеся выраженные нарушения когнитивных функций приводят к нарушениям способности к контролю своего поведения — ФК3, ориентации — ФК2(3), самообслуживанию — ФК2(3), общению — ФК2(3).
Пациент Г., 77 лет. Жалобы на снижение памяти на текущие события, трудности в повседневной жизни: не готовит, не способен разогреть еду, может принимать пищу самостоятельно. В туалет ходит мимо унитаза. На улице ориентируется только возле дома, в котором проживает, может заблудиться. При осмотре не называет дату, путает время года, не сразу вспомнил имя дочери. Способен отличить знакомых от незнакомых, но путается в их именах. Имеются оптико-пространственные нарушения: не способен видеть предметы на рисунке, несостоятелен в тесте рисования часов. Называет предназначение предметов. Отмечается булимия. Бредовой симптоматики, агрессивного поведения не отмечено.
Диагноз: деменция умеренная, связанная с болезнью Альцгеймера. Выраженные когнитивные нарушения приводят к нарушениям способности к контролю своего поведения — ФК3, ориентации — ФК3, самообслуживанию — ФК2, общению — ФК2.
Резко выраженные нарушения психических функций (ОФ 3б (76–95 %))
Как правило, соответствуют диагнозу «деменция выраженная».
Отмечается глобальное снижение всех психических функций. Полная неспособность к усвоению информации, пациент не в состоянии узнать даже близких родственников. Полная дезориентация. Могут отмечаться периодические нарушения сознания. Утрачены все речевые функции, базовые психомоторные навыки.
Не способны контролировать физиологические отправления. Требуется помощь при приеме пищи. Как правило, присутствует очаговая неврологическая симптоматика.
Нейропсихологическое исследование: низкие результаты тестов MMSE (<10 баллов) или вовсе неспособность выполнить тесты. Имеющиеся резко выраженные нарушения психических функций приводят к нарушениям способности к контролю своего поведения — ФК4, самообслуживанию — ФК4, ориентации — ФК4, общению — ФК4.
Отдельно Татьяна Емельянцева обращает внимание на недостаточную диагностику болезни Альцгеймера, приводит данные анализа причин первичной инвалидности вследствие деменции у лиц в возрасте 18 лет и старше в Беларуси за 2021 год.
Лидирует сосудистая деменция — 1 087 случаев инвалидности при первичном освидетельствовании в сравнении с 129 случаями болезни Альцгеймера. Что с этим делать? Наверное, улучшать диагностику. Идут дискуссии о том, что пока будет существовать диагноз «Дисциркуляторная энцефалопатия», не будет устанавливаться диагноз «болезнь Альцгеймера».
Необходимо проводить междисциплинарные мероприятия и договариваться о том, что мы можем сделать для того, чтобы диагноз «болезнь Альцгеймера» устанавливался так, как это происходит во всем мире.
Зачастую на практике распространено явление, когда пациенты, уже достаточно долгое время имеющие тот или иной недуг, не знают чем они вообще болеют. С одной стороны, пациенты этим сами не всегда интересуются. С другой стороны, врачи тоже не спешат активно сообщать пациентам по той или иной причине некоторые диагнозы, а если их и спрашивают об этом, то многие умело уворачиваются: “ну да, у вас расстройство психотического уровня, галлюцинации…поймите, нужно ещё разобраться, посмотреть как вы выйдите из приступа…ну какая шизфрения, господи, конечно, нет!”.
Почему некоторые пациенты не интересуются своим здоровьем, причём независимо от профиля оказываемой медицинской помощи – это вопрос риторический и нас интересуют лишь отчасти, а вот почему такой подход распространен среди врачей-психиатров, многие из которых стоят за него просто горой – куда более интересная тема для обсуждения. Именно этот феномен сегодня мы и обсудим.
Согласно 5 статье закона РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании“: все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения.
То есть что мы имеем: врач-психиатр по закону обязан объяснить пациенту житейским языком о том, что с ним происходит, о его лечении да и вообще о дальнейших перспективах. Понятное дело, что с пациентом в психозе или в тяжёлой стадии деменции нормально не поговоришь – в статье об этом кратко и говорится: “с учетом их психического состояния”. В остальных случаях этот закон должен исполняться. Всегда ли это происходит в действительности? Нет. Всегда ли это должно происходить в идеале? Де-юре да, де-факто всегда найдутся исключения. Поэтому давайте попробуем разобраться в причинах данного феномена и оценим их целесообразность.
Врач-психиатр не всегда говорит диагноз своему пациенту потому что:
1) Это ему неудобно. Это может вызвать негативную реакцию, кучу лишних вопросов и несогласие вплоть до полного «отрицалова», что тем самым может дезорганизовать весь лечебный процесс.
2) Что говори, что не говори – ничего не изменится. Даже если у пациента есть критика к своим болезненным переживаниям, объяснение врача пролетит по ушным каналам и, отнюдь, не поменяет сложившиеся представления больного в силу его «определённых» особенностей.
3) Отдельным категориям пациентов это говорить вообще бессмысленно. В первую очередь, лицам с конверсионными расстройствами! «Здравствуйте, вы истеричка, давайте, вставайте!» – увы, так не пойдёт, такой поворот событий может только усугубить картину. «Ах, кто я истеричка? Ах!»
4) Это полезно в целях дестигматизации. Есть куча примеров того, как умалчивание/приуменьшение в прямом смысле спасало судьбы от катастрофы. Вот один из них: молодая красивая студентка, словившая психоз прямо во время сессии, уходит на удивление всех одногруппников в академ. Тем временем, её интеллигентные и очень состоятельные родители пытаются вытрясти у врача-психиатра информацию по поводу того, что произошло с их чадом и отчего у неё начало сводить в больнице красивые карие глазки наверх. «Перегрузка, устала, нервный срыв?». Сказать им и самой девушке «параноидная шизофрения», значит поставить крест, клеймо и стигму на всю оставшуюся жизнь. Это, во-первых, нарушит все процессы реабилитации, а, во вторых, может привести к ещё большей социальной дезадаптации. «Мы собирались её в Европу отправить на магистерскую программу…Эх, а что теперь?». Поэтому приходиться смягчать ситуацию: то диагноз попроще, то слов громких поменьше. Вот так и живём, это вам не панкреатит какой-нибудь.
Чему же тут можно попытаться возразить?
Умалчивание в целях дестигматизации в масштабе большинства специалистов одной отдельно взятой страны на самом деле только способствует этой самой стигматизации и распространению нелепых мифов. Это значит, что врач соглашается с тем, что это расстройство, в отличие от многих других, позорное и клеймит пациента, поэтому его стоит получше зашифровать, чтобы никто не догадался. Такой милосердный врач, увы, не понимает, что этот самый позорный омут создало малообразованное мракобесное общество, не имеющая никакого представления о головном мозге и о его функционировании, не говоря уже о визуализации, о биомаркёрах, о генетике и т.п. и т.д. Эту непоколебимую стену предрассудков можно пошатнуть только если тоже самое большинство специалистов одной отдельно взятой страны станет наконец-то просвещать пациентов и их родственников о каком-либо заболевании на современном уровне знаний для того, чтобы создать правильную картину о заболевании.
Работа с пациентом, проводимая в рамках психообразования/рациональной психотерапии/разъяснительной психотерапии/когнитивной терапии – называйте как хотите, должна проводиться в реабилитационных целях обязательно! Врач, как дипломированный специалист, должен проводить коррекцию внутренней картины болезни пациента и всех связанных с ней искажений и иррациональных выводов пациента. Эти действия ещё раз докажут авторитет врача, дадут пациенту верную (!) информацию о его болезни и, самое главное, повысят комплаенс. Понятное дело, что не во всех 100%, но эффект безусловно будет.
Возвращаясь к вопросу о стигматизации, нужно понять один тезис – стигматизацию создаёт общество. Это огромная проблема для психиатрии, игнорировать которую уже просто невозможно. Всё научное сообщество, занимающиеся охраной психического здоровья, должно активно работать в этом направлении, чтобы исправить сложившуюся ситуацию. Ясное дело, что психоз никогда не будет равен инфаркту миокарда по ряду факторов. Однако, объясняя психическое расстройство в рамках биологической психиатрии как дисфункцию систем головного мозга (а не как абстрактное психологическое понятие), можно совершить настоящую революцию.
Стоит также отметить, что существует отдельная группа пациентов, которые всё же знают свой диагноз (посмотрели шифр в интернете или врач опрокинул пару слов), но ничего более про него. Формируется так называемый «псевдодиагноз», представления о котором у пациента и научного сообщества расходятся довольно сильно (да грянет гром, если пациенты ещё подписаны на канал Софьи Доринской). Поэтому в таких случаях полузнание, действительно, гораздо хуже не знания, и уж точно ни к чему хорошему не приводит.
В общем, эта тема очень спорная! На практике действительно есть моменты, когда приходится быть хитрее 5 статьи закона РФ о психиатрической помощи. Однако, в большинстве случаев его необходимо придерживаться. Очень хочется узнать мнение наших читателей по этому поводу: говорите ли вы диагноз пациенту, если у него, например, шизофрения?