Ошибочный диагноз рак яичников

Материалы конгрессов и конференций

ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РЕДКИХ ФОРМ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ, ВЫЯВЛЕННЫХ ПРИ ЛАПАРОСКОПИИ

Е.Г. Новикова¹, Н.Г Сухина², В.П. Иванов²

МНИОИ им. П.А Герцена, Москва¹; МГОБ № 62, Москва²

Злокачественные опухоли яичников отличаются самым неблагоприятным течением среди новообразований женских половых органов. Более того, смертность больных с данной патологией продолжает оставаться на первом месте. Злокачественные новообразования гонад в 60-70% определяются в далеко зашедших стадиях, когда результаты лечения неудовлетворительны.

Причины позднего выявления опухолей обусловлены как бессимптомным течением заболевания на ранних стадиях, так и врачебными ошибками из-за недостаточного знания семиотики злокачественных опухолей, длительного наблюдения за больными без уточненного диагноза, недостаточного использования всего возможного арсенала диагностических методов.

В последнее время эндоскопический доступ все чаще используется при гинекологических операциях благодаря малой травматичности, достаточной визуализации, низкой частоте послеоперационных осложнений. Накопление опыта в проведении лапароскопических вмешательств в хирургии привело к широкому их использованию в лечении доброкачественных образований яичников. В то же время, случайное выявление злокачественных опухолей при проведении лапароскопии составляет по данным разных авторов от 0,9 до 4,2%. В большинстве работ, посвященных злокачественным новообразованиям яичников, внимание сосредоточено в основном на новых методах диагностики и лечения, а также на достигнутых успехах. Недостатки в диагностике и лечении почти не находят отражения в литературе. Цель представленного исследования заключалась в анализе ошибок, возникающих на различных этапах диагностики и лапароскопического лечения редких форм злокачественных опухолей яичников.

В настоящее время мы располагаем данными о 39 больных, которым были проведены лапароскопические операции по поводу предполагаемой доброкачественной опухоли яичника, однако впоследствии либо во время оперативного вмешательства, либо после проведения планового морфологического исследования во всех случаях диагностированы не эпителиальные злокачественные новообразования гонад. Возраст больных варьировал от 16 до 69 лет, при этом большинство из них (87%) находились в репродуктивном возрасте до 45 лет.

Причинами обращения пациенток к врачу в 69,2% случаях послужили нарушения менструальной и репродуктивной функций; болевой синдром отмечен у 20,5% больных, в том числе в одном случае лапароскопия выполнялась по экстренным показаниям. Бессимптомное течение заболевания отмечено только у 3 из 39 (7,7%) женщин.

У всех больных при обследовании, включающем осмотр и ультразвуковое сканирование органов малого таза, было выявлено опухолевое образование яичника, что и явилось поводом к проведению лапароскопии.

Анализируемый материал показал, что в 11 случаях проводилось длительное, до 5 лет, наблюдение больных с тубоовариальным образованием, в 2 наблюдениях у молодых женщин ранее выполнялись операции на придатках матки. Однако повторное возникновение опухоли в ранее резецированном яичнике не насторожило врачей, и были допущены ошибки в лечении этих больных.

При проведении предоперационного ультразвукового исследования у 21 (53,8%) больной были выявлены образования солидного или кистозно-солидного строения как однокамерные, так и с множественными перегородками неоднородной структуры; при динамическом наблюдении отмечен быстрый рост новообразования, были высказаны предположения о злокачественном характере образования. У пациенток с гонадобластомами при ультразвуковом сканировании органов малого таза диагностирована гипоплазия матки и придатков, в связи с чем проводилось гормональное лечение без эффекта. Только у 3 больных проведено доплеровское картирование. Во всех случаях выявлена выраженная сосудистая сеть в паренхиме опухоли, в перегородках, с низким индексом резистентности, что является косвенным признаком малигнизации данного образования.

Таким образом, у 21 (53,8%) женщины ультразвуковая картина свидетельствовала о возможной малигнизации образования яичника, что должно было насторожить гинекологов и привело бы к применению дополнительных методов обследования. Тем не менее, только в 5 (12,8%) случаях высказано предположение о злокачественном характере опухоли яичника. Во всех остальных случаях были ошибочные предоперационные диагнозы, так как у всех больных в последующем установлен диагноз злокачественной опухоли яичника.

При ревизии органов брюшной полости и малого таза во время лапароскопии у 18 (46,1%) больных были выявлены образования, макроскопическая структура которых свидетельствовала о возможной неоплазии. Опухоли с неровной, бугристой поверхностью, многокамерной и (или) солидной структуры, с разрастаниями по поверхности капсулы, в двух случаях отмечены просовидные высыпания по брюшине малого таза. Изменения внутренней структуры образования в неоднородное крошащееся содержимое солидного компонента отмечено в 4 случаях.

Интраоперационно злокачественный процесс был заподозрен в 6 случаях и подтвержден при срочном морфологическом исследовании в 4 (10,3%) из них. Однако недооценка эндоскопической картины, отсутствие осмотра удаленной опухоли на разрезе оперирующим хирургом у 16 (41%) больных привели к возникновению дальнейших тактических ошибок.

Лапароскопическим доступом выполнялись резекции яичников у 14 (35,9%) больных, в том числе у 10 — вылущивание кист; удаление придатков — у 20 (51,3%); биопсия и пункция образований — у 4 (10,2%); у 1 пациентки (2,6%) — лапароскопия носила диагностический характер.

Ни в одном случае не было проведено резекции большого сальника. В то же время важно отметить, что для установления стадии процесса при злокачественных опухолях яичников удаление большого сальника является необходимым этапом оперативного вмешательства. Подобная тактическая ошибка приводит к тому, что не устанавливается правильный диагноз, и может потребоваться повторное отсроченное вмешательство. В случае метастатического поражения большого сальника меняется стадия заболевания и тактика лечения больной.

Размеры опухолевых образований при проведении лапароскопии достигали 18 см в диаметре. В 15 (38,5%) случаях их удаление сопровождалось разрывом капсулы, что ухудшает прогноз заболевания. Контейнеры для извлечения опухоли использовали лишь у 2 больных, в то время как их применение позволяет предотвратить попадание опухолевых клеток в брюшную полость, предупредить диссеминацию процесса. Ни в одном случае, когда была выявлена свободная жидкость во время лапароскопии, не было указаний на ее цитологическое исследование, что является недопустимым и в дальнейшем приводит к занижению стадии заболевания, неправильному определению степени распространенности процесса.

Одним из необходимых условий оперативного вмешательства на придатках матки является проведение срочного морфологического исследования для интраоперационнной оценки характера процесса, адекватности проведенной резекции, стадирования. Анализируемый материал свидетельствует о том, что срочное морфологическое исследование было выполнено всего у 4 больных, в трех наблюдениях диагностирована гранулезоклеточная опухоль, у одной пациентки — дисгерминома яичника. Только в 1 случае из 4 хирурги перешли на лапаротомию, у 3 больных операции завершились лапароскопическим удалением пораженных придатков и резекцией второго визуально неизмененного яичника.

Конверсии (переход к лапаротомии) выполнены еще у 2 больных в связи с макроскопическим подозрением на злокачественный процесс.

Таким образом, у 33 (84,6%) больных диагноз «злокачественная опухоль яичника» был поставлен по заключению планового морфологического исследования. В дальнейшем все пациентки были направлены в специализированные онкологические учреждения. Основной проблемой, с которой, прежде всего, столкнулись онкогинекологи, было отсутствие данных для адекватного стадирования злокачественно процесса. Вследствие того, что у большинства больных диагноз злокачественной опухоли установлен после операции, определение стадии заболевания проводилось ретроспективно. В 61,5% случаев отсутствовали данные о состоянии второго яичника, ни в одном случае не была проведена резекция большого сальника, не проводилось цитологические исследование мазков и перитонеальной жидкости.

В связи с этим 38 больным в последующем были выполнены повторные радикальные оперативные вмешательства лапаротомным доступом.

У 26 из 38 больных были диагностированы опухоли стромы полового тяжа, у 14 из них проведены экстирпация или надвлагалищная ампутация матки с придатками, субтотальная резекция большого сальника, у 12 — органосохраняющие операции. Одна женщина с гранулезоклеточной опухолью яичника отказалась от повторной операции. В группе больных герминогенными опухолями (8) яичников у 4 пациенток сохранен второй яичник и матка, у 4 — операции выполнены в максимальном объеме. У 3 пациенток с гонадобластомами удалена матка с придатками и большой сальник.

Двустороннее поражение яичников наблюдалось в 6 (15,4%) случаях, при этом в 2 из них эта информация получена при лапаротомии.

По данным ряда авторов, отсроченная лапаротомия в случае злокачественного характера образования должна быть проведена в максимально короткое время, так как затягивание сроков повторной операции после лапароскопии приводит к раннему появлению метастазов и опухолевых имплантатов, выявлению при повторных вмешательствах распространенных форм рака яичника. По анализируемым данным в 85,3% случаев повторная лапаротомия была проведена в сроки от 14 до 216 дней, в среднем — через 1,5 месяца, подтверждая факт, что длительный интервал между нерадикальным лапароскопическим вмешательством и лапаротомией с адекватным стадированием — скорее правило, чем исключение.

У 6 из 38 больных при повторной лапаротомии выявлена злокачественная опухоль, в том числе метастатическое поражение сальника, маточных труб, диссеминация по брюшине.

Большое значение имеет качество удаленного препарата и возможность проведения полноценного патоморфологического исследования. Нередко после лапароскопических операций морфологи получают материал, в котором невозможно оценить морфологическую структуру удаленной ткани вследствие ее сильного термического повреждения. Коагуляционный некроз затрудняет проведение морфологического исследования и в ряде случаев не позволяет оценить характер опухолевых изменений.

Рецидив заболевания установлен у 6 (15,4%) больных в сроки наблюдения от 7 до 60 мес. Остальные больные находятся под наблюдением без рецидива в сроки от 9 лет до 3 мес.

В последнее время в отечественной и зарубежной литературе появились работы, сообщающие о применении лапароскопии в лечении начальных стадий злокачественных опухолей яичников Техническая сторона этого вопроса не вызывает сомнений. Однако, учитывая агрессивность течения злокачественных новообразований гонад, склонность к имплантационному метастазированию, необходимо строгое соблюдение следующих условий:

• извлечение опухоли в специальном контейнере;
• проведение резекции второго, даже визуально непораженного яичника, субтотальной резекции большого сальника;
• цитологическое исследование перитонеальной жидкости, мазков с поверхности брюшины.

Недопустимо проводить подобные операции без срочного морфологического исследования, результаты которого являются решающим фактором в определении тактики лапароскопичекой операции. В случае положительного ответа на злокачественный характер образования необходимо направить больную к онкогинекологу для решения вопроса о дальнейшем лечении.

Рак яичников составляет примерно 90% всех новообразований яичников, в более чем  70% случаев диагностируется на поздних стадиях. Причинами этого являются отсутствие каких-либо специфических симптомов, характерных для начала заболевания, а также отсутствие эффективного скрининга.

— Что предшествует развитию заболевания?
— Лечение, рекомендуемое специалистами
— Носители мутационного гена BRCA в группе повышенного риска?
Эти и другие вопросы в статье, представленной ниже…

Рак яичников: цифры статистики

Рак яичников считается одним из наиболее агрессивных видов злокачественных опухолей у женщин. Ежегодно только в Израиле диагностируется около 350 новых пациенток с этим заболеванием. Да, по сравнению с раком молочной железы, риск развития рака яичников значительно ниже, но до сих пор достаточно высок. Заболевание обычно начинает развиваться у женщин старшего возраста – после 50-ти лет – именно в этом возрасте специалисты рекомендуют начинать проходить профилактические обследования.

Читайте также
Раннее обнаружение рака спасает жизнь
Ошибочный диагноз в онкологии
Жизнь после рака: советы онкологов

Группы риска

К основной группе риска относятся женщине, в семейной истории которых были случаи рака яичников или рака молочной железы. Специалисты отмечают, что беременность, кормление грудью и использование оральных контрацептивов снижает риск развития рака яичников до 50%.

Физические изменения, на которые стоит обратить внимание

Большинство пациенток диагностируется уже на продвинутых стадиях заболевания. Причинами этого являются отсутствие каких-либо специфических симптомов, характерных для начала заболевания, а также отсутствие эффективного тестирования. К типичным жалобам относятся такие симптомы, как ощущение слабости в течение дня, отечность живота, изменения в работе кишечника, неспецифические боли в животе. Зачастую женщины не связывают подобные жалобы с проблемами гинекологического характера, и потому откладывают визит к специалисту.

Методы диагностики рака яичника

После осмотра врача-гинеколога, пациент направляется на комплексное обследование, включающее УЗИ, КТ, тест на онкомаркеры и биопсию.  

Связан ли рак яичников с генетикой?

В большинстве случаев рака яичников речь идет о спорадическом (случайном) характере заболевания, то есть, болезнь начинает развиваться не на генетическом фоне. Но в 10-30% процентов случаев существует генетический фактор, относящийся к носителям генов BRCA-1 и BRCA-2. Носители этих мутаций подвержены риску развития рака груди и рака яичников.

Предлагаемое лечение рака яичников

Традиционные методы лечения включают хирургическое вмешательство и химиотерапию. Объем операции определяется степенью распространения раковой опухоли в брюшной полости. При достаточно широкой распространенности опухоли операция включает в себя резекцию яичников/фаллопиевых труб и матки для полного удаления злокачественного новообразования и прилегающих тканей.

Что нового сегодня в области лечения рака яичников

Во-первых, речь идет о разработке современных инновационных методов ранней диагностики, в том числе, молекулярные методы тестирования на самых ранних стадиях, так называемых, предраковых состояниях.
Во-вторых, разработка новых лекарств, включая биологические препараты и иммунологические препараты, связанных с иммунным ответом организма на атаку раковых клеток.

Можно ли полностью излечиться от рака яичников?

При раннем обнаружении опухоли (на первой стадии) процент полного излечения достигает 90%. К сожалению, в большинстве случаев заболевание диагностируется очень поздно – на третьей-четвертой стадиях, когда ремиссия может быть достигнута примерно в 70% случаев, и это при правильно выбранной комбинации хирургического лечения и химиотерапии. Но, важно знать, что, несмотря на высокий процент случаев ремиссии, при позднем обнаружении опухоли болезнь возвращается. При рецидиве заболевания, как правило, назначаются дополнительные курсы агрессивной химиотерапии.

Рекомендации для женщин, находящихся в группах риска

Для женщин, имеющих семейную историю рака груди или рака яичников, а также для женщин-носительниц мутации гена BRCA, рекомендуется, начиная с 50-летнего возраста, раз в полгода проходить полное гинекологическое обследование, включающее в себя – консультацию с гинекологом, УЗИ, тест на онкомаркер  СА-125. Для женщин-носительниц мутации гена BRCA, которые уже успели родить, рекомендуется операция по резекции яичников и маточных труб для снижения риска развития злокачественной опухоли.

По поводу обследования и лечения обращаться по телефону +972-77-4450-480
или +8-800-707-6168 (для жителей России бесплатно).
или оставить заявку на сайте 

В большинстве случаев рак яичников возникает из предшествующих доброкачественных или пограничных эпителиальных опухолей. Первичный рак яичников составляет около 4—5% всех опухолевых поражений яичников [1]. В период с 2000 по 2013 г. распространенность рака яичников в России выросла с 44,7 до 68,1 на 100 000 населения [2].

Высокая смертность от этого заболевания объясняется агрессивными биологическими свойствами злокачественных опухолей яичников, их способностью к рецидивированию и обширному метастазированию практически всеми известными путями: непосредственный рост с последующим прорастанием соседних органов, диссеминация по органам малого таза и брюшной полости, метастазирование по кровеносным и лимфатическим сосудам [3].

Наиболее часто (в 66—88% случаев) первичное выявление опухоли яичников происходит на III—IV стадии. В поздних стадиях опухоль, инфильтрируя смежные органы, характеризуется чрезвычайно злокачественным течением с плохим прогнозом, массивным регионарным и отдаленным метастазированием [4].

Своевременная диагностика рака яичников крайне трудна из-за латентного клинического течения болезни, выражающегося чаще всего в отсутствии специфических признаков заболевания и проявлении лишь симптомов общего характера (недомогание, слабость, снижение аппетита, желудочно-кишечный дискомфорт и т. д.) [1, 5, 6].

Частота метастазирования рака яичников в различные органы при первичной диагностике составляет, по разным данным, от 52 до 93%. При эпителиальных опухолях яичников происходит быстрая и массивная диссеминация по висцеральной и париетальной брюшине малого таза и брюшной полости. Диссеминировать могут даже небольшие первичные опухоли. Их клетки слущиваются с поверхности опухоли и благодаря дыхательным движениям перемещаются вместе с жидкостью по всей брюшной полости [7]. Чаще всего имплантационные метастазы рака яичников локализуются в прямокишечно-маточном углублении, вдоль латеральных каналов, на капсуле печени, в правом поддиафрагмальном пространстве, на брыжейках и кишечных петлях, а также в большом сальнике. Большой сальник по частоте метастазирования находится на втором месте (60—80%), на третьем — лимфатические узлы (в первую очередь регионарные — парааортальные (15—20%) на уровне поясничных позвонков), метастазы в плевре встречаются в 5% случаев [8—10]. Частота метастазирования опухолей яичника в различные группы лимфатических узлов описана многими авторами [11]. По данным W. Cliby и соавт. [12], при наличии лимфогенных метастазов изолированное поражение тазовых лимфатических узлов было отмечено у 27,5% больных, только парааортальных — у 33,5%, тазовых и парааортальных — у 33,5%, паховых — у 5,5%.

Лимфогенное метастазирование как первый этап диссеминации более характерен для герминогенных опухолей. Наряду с нарушением нормального оттока лимфы с увеличением проницаемости канцероматозно измененной брюшины появляется асцит, в дальнейшем присоединяется плеврит, чаще правосторонний [7].

Особое внимание необходимо уделить определению степени распространенности заболевания, поскольку от стадии процесса зависит тактика дальнейшего лечения. Международной федерацией гинекологов и акушеров (FIGO) была предложена классификация, которая отражает степень распространения ракового процесса яичника. Различают четыре стадии рака яичников (табл. 1)

На агрессивность течения и прогноз заболевания влияет также степень дифференцировки опухоли: Grade I — высокодифференцированная; Grade 2 — умереннодифференцированная и Grade 3 — низкодифференцированная опухоль [7].

На ранних стадиях заболевания (IA и IB) рак яичников эхографически визуализируется как кистозное образование с единичными сосочковыми разрастаниями и с нечеткими контурами. На стадиях IС и II выявляются обширные папиллярные разрастания, иногда с нарушением целостности капсулы кисты, а в позадиматочном пространстве определяется небольшое количество асцитической жидкости. По данным цветового допплеровского картирования (ЦДК) в солидном компоненте образования отмечается снижение индексов резистентности (ИР <0,6) и пульсации (ИП <1,0). Однако необходимо дальнейшее уточнение порогов чувствительности и специфичности данных показателей [19—22].

При генерализованных стадиях рака яичников (III и IV), по данным ультразвукового исследования (УЗИ), в малом тазу определяется неправильной формы опухолевый конгломерат кистозно-солидного строения с размытыми границами и разрастаниями по наружному контуру. В 70—80% случаев выявляется асцит, зачастую удается диагностировать прорастание опухоли в матку, визуализировать метастазы в виде инфильтратов и узлов солидной структуры на париетальной брюшине дугласова пространства, поражение большого сальника, регионарных лимфатических узлов и брюшины [22, 23].

В литературе приведены противоречивые сведения относительно диагностической точности УЗИ в определении стадии рака яичников. По мнению Р.А. Хвастунова и соавт. [24], чувствительность ультразвуковой диагностики в выявления рака яичников составила 84,1%, а чувствительность в определении стадии заболевания —всего 67,2% [24].

В то же время, по результатам исследования W. Henrich и соавт. [25], УЗИ обладает высокими диагностическими показателями в дооперационном стадировании рака яичников. При определении размера опухоли чувствительность составила 87%, при наличии асцита — 97%, при карциноматозе брюшины — 96%, при инвазии мочевого пузыря — 99%, при поражении кишечника — 98%, при оценке поражения тазовых лимфатических узлов чувствительность была низкой — 8%. По данным М.Е. Синициной [26], наилучшие показатели при дооперационном стадировании рака яичников ультразвуковым методом получены при I и IV стадии. Точность составила 98,8 и 97,5% соответственно. Более низкие показатели точности выявлены при II — 97,1% и III стадии — 89,9%.

Так, например, в случае отсутствия асцита, поражения большого сальника и брюшины диагностировать рак неувеличенных яичников нередко бывает крайне сложно. При этом И.М. Болдогоева [27] отмечает, что для рака яичника, развивающегося в неувеличенном яичнике, наиболее часто (в 86,4%) диагноз устанавливается в III—IV стадии процесса.

Развитие опухоли в неувеличенном или незначительно увеличенном яичнике характеризуется маловыраженными ультразвуковыми признаками. К ним относятся неоднородность структуры яичника и неровность его контуров. По результатам М.Е. Синициной [26], опухолевые изменения в неувеличенных яичниках при УЗИ определяются в виде солидного образования с отражениями пониженной либо смешанной интенсивности. В редких случаях на этом фоне визуализируются мелкокистозные включения. Автор считает, что в случае определения по данным УЗИ незначительно увеличенных или не увеличенных в размерах яичников, диагноз рака яичников должен основываться на выявлении ультразвуковых признаков генерализации злокачественного процесса, к которым относятся канцероматоз брюшины, асцит, метастазы в лимфатических узлах и/или печени [26, 28].

Необходимо также отметить, что на начальных стадиях рака яичников достоверных эхографических критериев не существует. Некоторые авторы выделяют следующие эхографические признаки, которые позволяют заподозрить рак яичников:

— выраженная асимметрия размеров яичника;

— частичное исчезновение контура увеличенного яичника;

— наличие образования, которое характерно для фолликула или ретенционной кисты любого размера у пациенток в постменопаузе;

— наличие свободной жидкости в позадиматочном пространстве у женщин в период постменопаузы или у женщин вне овуляции;

— появление патологических зон гиперваскуляризации с деформацией сосудистого рисунка в яичнике [29—31].

При выявлении одного из перечисленных признаков необходимо динамическое ультразвуковое наблюдение в течение 1—2 мес. В случае наличия двух и более признаков необходима срочная консультация онкогинеколога, исследование уровня опухолевых маркеров СА 125 и НЕ 4.

При подозрении на заболевание яичников рекомендуется выполнение комплексного УЗИ органов брюшной полости с целью уточнения степени распространенности процесса. Необходимо оценить наличие асцита, структуру большого сальника, наличие метастазов в печени, увеличение лимфатических узлов, а также исследовать почки для исключения обструкции мочевыводящих путей [32—34].

По данным УЗИ, метастазы в печени визуализируются в виде одиночных или множественных, гипо- или изоэхогенных очагов, которые окружены анэхогенным ободком. Размеры метастазов варьируют от 0,5 до 10 см и более, в центре больших узлов могут наблюдаться очаги некрозов. Использование ЦДК открывает дополнительные возможности для выявления метастазов в печени. Выделяют два варианта ультразвуковой картины метастазов: гиперваскулярные и гиповаскулярные метастазы. Трудности диагностики метастазов в печени возникают при визуализации мелких метастатических узлов (менее 0,5 см), а также метастатического поражения большого сальника и брюшины малого таза, в особенности при раздутых газом петлях кишки и ожирении. Выявление метастазов в забрюшинных лимфатических узлах затрудняется также из-за спаечно-инфильтративного процесса [23].

Метастазы в лимфатических узлах, как правило, гипоэхогенные, могут иметь гетерогенную структуру за счет некроза, кальцинатов или частичной инфильтрации лимфатических узлов [35]. По данным С. Tempany и соавт. [34], чувствительность и специфичность УЗИ в визуализации метастазов в забрюшинных лимфатических узлах составляют 32 и 93% соответственно; в визуализации метастазов в печени — 57 и 98% соответственно.

Существует ограниченное число публикаций, посвященных оценке диагностической точности трансабдоминального УЗИ в визуализации метастатического поражения большого сальника [8, 36, 37]. В одном из первых исследований M. Conte и соавт. [37], в которое были включены небольшое число пациентов, точность УЗИ в диагностике метастатического поражения большого сальника составила 83,7%.

A. Testa и соавт. [36] проанализировали результаты исследования большого числа пациенток с опухолями малого таза и продемонстрировали, что УЗИ обладает высокими диагностическими показателями в определении метастазов рака яичников в большом сальнике. Чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов в их исследовании составили 95, 87,7, 91,9, 91,3 и 92,7% соответственно. Метастазы в большом сальнике визуализируются как гипоэхогенное диффузное утолщение сальника («omental cake») [37]. Отмечено, что обширная инфильтрация опухолью приводит к утолщению, которое может визуализироваться гиперэхогенным [8, 36].

По данным М.Е. Синициной [26], наиболее высокие показатели чувствительности УЗИ выявлены при диагностике метастазов в мягких тканях передней брюшной стенки в области пупочного кольца и паховых лимфатических узлах — 100%, по брюшине малого таза — 92%, в надключичных лимфатических узлах — 90% и в большом сальнике — 89%.

Однако B. Karlan и соавт. [38] отмечают, что диагностическое значение трансвагинального УЗИ в визуализации метастазов в брюшине малого таза и брюшной полости не может быть определено в связи с тем, что ультразвуковая картина данного поражения не была описана [38]. В то же время A. Kurtz и соавт. [39] сообщают, что трансабдоминальное УЗИ визуализировало все типы вовлечения брюшины с высокой специфичностью исследования. Но в связи с низким разрешением трансабдоминальное УЗИ не выявляло милиарной диссеминации в отличие от трансвагинального или трансректального УЗИ. L. Savelli и соавт. [40] использовали следующие диагностические критерии карциноматоза брюшины по данным УЗИ:

— наличие дискретных, солидных гипоэхогенных узловых образований, не зависящих от перистальтических движений и находящихся на брюшине малого таза;

— плотные гипоэхогенные тяжи ткани, имитирующие петли кишечника;

— свободная жидкость в брюшной полости независимо от ее количества либо появления;

— визуализация утолщенного или ригидного большого сальника по данным трансабдоминального УЗИ.

Основываясь на этих критериях, авторы выявили карциноматоз брюшины по результатам трансвагинального УЗИ у 88% пациентов, что позволило им сделать вывод о том, что трансвагинальное УЗИ — высокоэффективный метод диагностики карциноматоза брюшины. При этом С. Tempany и соавт. [34] сообщают, что УЗИ при визуализации метастазов брюшины выявило низкие показатели чувствительности (69%) и высокие показатели специфичности (93%).

D. Fischerova [41] отмечает, что визуализировать метастазы в париетальной брюшине или большом сальнике легче, чем выявить метастазы в брыжейке или висцеральной брюшине. Качество диагностики обычно улучшается, когда присутствует значительное количество свободной жидкости в брюшной полости, и снижается, когда спаянные петли кишечника препятствуют визуализации брыжейки или опухоль имеет выраженное распространение, в результате чего границы инфильтрации большого сальника не различимы от кишечника и/или карциноматоза париетальной брюшины [42].

Таким образом, остается целый ряд нерешенных вопросов об использовании УЗИ в диагностике рака яичников и оценке его распространенности. Кроме того, достаточно противоречивы данные относительно использования УЗИ в диагностике метастазов различной локализации.

Использование бимануального влагалищно-абдоминального и ректовагинального исследований не всегда позволяет констатировать факт наличия образования яичников. В связи с этим огромное значение приобретает использование в диагностике рака яичников УЗИ.

В последние годы значительно выросла разрешающая способность ультразвуковой аппаратуры, что позволило широко применять УЗИ в онкогинекологии. В настоящее время, пожалуй, нет другого объективного визуального метода, который применяли бы так широко не только с диагностический целью, но и для выбора объема оперативного вмешательства, планирования самостоятельной гормональной и лучевой терапии, контроля за эффективностью химиотерапии и лучевого лечения, динамического контроля за больными после хирургического или комбинированного лечения, выявления рецидива заболевания. Однако, несмотря на высокую разрешающую способность метода, частота ошибок при установлении топического диагноза у больных с новообразованиями в малом тазу, а также при определении характера и распространенности опухолевого процесса продолжает составлять от 10 до 30% [2, 28].

Для улучшения качества диагностики онкогинекологических заболеваний мы провели сравнительный анализ ультразвуковых заключений результатов операционных находок и морфологических исследований препаратов.

В МНИОИ им. П.А. Герцена за период с 2008 по 2015 г. обследовали и прооперировали 500 пациенток c раком яичников в возрасте от 21 года до 69 лет, всем больным до операции было проведено УЗИ. Распределение пациенток по стадиям TNM представлено в табл. 2.

Пациенткам выполняли ультразвуковое сканирование малого таза (по стандартной методике: трансабдоминальное сканирование с тугим наполнением мочевого пузыря, затем трансвагинальное сканирование с опорожненным мочевым пузырем), брюшной полости, забрюшинного пространства (парааортальная область, области общих, наружных и внутренних подвздошных сосудов), надключичных и паховых областей на ультразвуковых аппаратах экспертного класса Logic 9 (GE, США) и Acuson Antares («Siemens», США) с использованием трех типов датчиков (конвексного с частотой 2—4 МГц, линейного — 7—9 и 9—12 МГц, а также внутриполостного — 5—8 МГц).

В задачи УЗИ у пациенток с подозрением на рак яичников входило определение:

— один или оба яичника поражены опухолью;

— наличие инфильтрации брюшины малого таза;

— наличие асцита, плеврита;

— метастатическое поражение печени, лимфатических узлов забрюшинного пространства, надключичных и паховых областей;

— вовлечение в опухолевый процесс большого сальника и наличие диссеминации по брюшине.

В ходе обследования обращали внимание на наличие диссеминатов в большом сальнике и на брюшине.

В большинстве случаев диссеминаты выявляли в виде узлов до 10 мм в диаметре.

Если у больной в брюшной полости имеется небольшое или умеренное количество свободной жидкости, задача несколько облегчается. При наличии жидкости рядом с диссеминатами петли кишечника поднимаются кпереди, и опухолевые узлы на париетальной брюшине, капсуле печени или селезенки, петлях кишечника или наружной стенке желудка становятся видны в виде изоэхогенных, гиперэхогенных или кистозных очаговых образований разного размера, фиксированных к брюшине или капсуле органа. Большой сальник (в положении больной лежа на спине) вытесняется асцитом к передней брюшной стенке в верхний этаж брюшной полости, что значительно облегчало визуализацию опухолево-измененного сальника. Инфильтраты в малом тазу при УЗИ визуализировались как гипоэхогенные образования, расположенные в дугласовом кармане, а также на париетальной брюшине в виде гипо- и изоэхогенных стелющихся образований, протяженностью от 12—14 мм и более, толщиной от 3—5 до 13—25 мм. В брюшной полости инфильтраты визуализировались как на висцеральной, так и на париетальной брюшине в виде гипоэхогенных стелющихся разрастаний различной протяженности.

Поражение яичников опухолью в большинстве случаев выражалось в их увеличении. По структуре опухоли были солидными у 270 (54%) пациенток, солидно-кистозными у 75 (15%) пациенток, кистозными у 100 (20%) пациенток, кистозно-солидными у 55 (11%) пациенток. В 9% случаев отмечено наличие выраженных вторичных метастатических проявлений (асцит, поражение большого сальника, плеврит, измененные забрюшинные лимфатические узлы и т. д.). Рак неувеличенных яичников выявлен нами у 73 (14,6%) больных. Несмотря на то что сами яичники были не увеличены, при прицельном УЗИ удалось выявить признаки их опухолевого поражения, которое выражалось в неровности и нечеткости наружного контура, наличии кистозных включений у пациенток в постменопаузе, выявлении неправильной формы разрастаний в кистозных образованиях или на поверхности яичника.

Вторично измененные забрюшинные лимфатические узлы визуализировались как единичные или организованные в цепочки, увеличенные умеренно гипоэхогенные лимфатические узлы. Метастазы рака яичников в печени визуализировались как кистозно-солидные или солидные изо- и/или гипоэхогенные очаги разного размера.

По результатам предоперационного УЗИ из 500 пациенток у 458 (91,6%) отмечено двустороннее поражение яичников, а у 42 (8,4%) женщин — одностороннее поражение яичника.

Результаты распространенности опухолевого процесса до оперативного лечения при эхографии представлены в табл. 3.

При сравнении данных УЗИ до оперативного лечения с операционными находками получены следующие результаты. У 102 (20,4%) пациенток с раком яичников при предоперационном УЗИ не выявлен измененный большой сальник. Из них у 87 (85,3%) больных с выявленным раком яичников не было асцита или визуализировалось небольшое количество жидкости, локализованной в полости малого таза за маткой, что не позволило визуализировать большой сальник. Отсутствие жидкости способствовало установлению неполного диагноза и занижению степени распространенности опухолевого процесса. У 7 (6,9%) пациенток измененный сальник был коротким и подпаян к передней брюшной стенке. У 8 (7,8%) пациенток при наличии асцита изменения сальника были выявлены только интраоперационно.

У 185 (37%) пациенток при первичной дооперационной диагностике выявленные диссеминаты на брюшине, в 43 (8,6%) случаях диссеминаты на брюшине не визуализированы. В 177 (35,4%) случаях одним из наиболее часто встречающихся диссеминатов был диссеминат на париентальной брюшине в дугласовом пространстве. При наличии небольшого количества жидкости за маткой при интраполостном исследовании этот диссеминат хорошо визуализировался. В 8 (1,6%) случаях диссеминаты выявлены в других анатомических областях (капсула печени, брюшина латеральных каналов, на стенке прямой кишки и т. д.). Среди 43 (8,6%) пациенток, у которых не были выявлены диссеминаты, у 37 (86%) они имели 8—10 мм в диаметре, а выпот в брюшной полости и малом тазу был минимальным, что и не позволило их визуализировать.

У 23 (4,6%) больных раком яичников на дооперационном этапе не выявлены метастазы в печени. У 3 (13,1%) из них метастазы выглядели как кистозные образования и были ошибочно приняты за обычные кисты печени, а у 20 (86,9%) больных очаги при первичном осмотре не визуализировались, так как были малого размера и по структуре изоэхогенны паренхиме печени. У 46 (9,2%) пациенток не выявлены метастазы в забрюшинных лимфатических узлах, из них у 6 (13%) метастазы отмечались в обтураторных областях, которые не визуализировались при УЗИ, так как находились за костными структурами, непроницаемыми для ультразвука. В 32 (69,6%) наблюдениях лимфатические узлы до 10 мм в диаметре находились в парааортальной области и по структуре были изоэхогенны относительно окружающей забрюшинной клетчатки, что не позволило их визуализировать.

Применительно к ультразвуковой диагностике, в онкогинекологии неполным диагноз считают в том случае, если не распознаны осложнения опухолевого процесса и не выявлены сопутствующие заболевания. Частично ошибочный диагноз обусловлен отсутствием необходимой информации о распространении опухолевого процесса: степени специфической инфильтрации соседних органов и тканей, наличие метастатического поражения большого сальника, билатерального вовлечения в процесс яичников, метастатического поражения лимфатических узлов.

Нередко причиной ошибочных заключений при ультразвуковой диагностике опухолевых заболеваний внутренних женских половых органов является недостаточная осведомленность врача, проводящего исследование, о патологических процессах, которые могут протекать в том или другом органе. Высококвалифицированный врач должен знать симптоматику, а также диагностические и дифференциально-диагностические эхографические критерии каждого гинекологического заболевания, т. е. быть хорошо подготовленным как в области ультразвуковой диагностики, так и в онкогинекологии.

Диагностическое отделение должно быть оснащено ультразвуковыми аппаратами высокой разрешающей способности с полным комплектом широкополосных датчиков со сменными частотами ультразвукового излучения, а для выполнения трансвагинального исследования необходимо иметь в комплекте панорамные датчики с углом сканирования 180—220° и возможностью допплеровских исследований. Целесообразно более широкое внедрение в клиническую практику таких ультразвуковых методик, как ЦДК, с измерением кривых скоростей кровотока, потоковое допплеровское сканирование и 3D—4D-сканирование.

1. Ультразвуковой метод высокоэффективен в диагностике первичных опухолей яичников.

2. Ультразвуковой метод является ценным в диагностике опухолевого поражения большого сальника и брюшины малого таза при раке яичников.

3. Ультразвуковой метод недостаточно эффективен в диагностике метастатического поражения печени и забрюшинных лимфатических узлов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: A.Н.В., С.О.С., Л.А.М.

Сбор и обработка материала: А.Н.В., Л.А.М.

Статистическая обработка: А.Н.В., К.В.И.

Написание текста: А.Н.В.

Редактирование: С.О.С., Е.Г.Н., О.В.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Востров Александр Николаевич — канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния ультразвуковой диагностики;

Рак яичников (РЯ) наряду со злокачественными опухолями шейки и тела матки является одним из наиболее распространенных заболеваний онкологической природы и в мировой статистике занимает третье место. По данным литературы, карцинома яичников составляет 6-8% из числа всех онкологических заболеваний и 20-25% среди злокачественных опухолей женских половых органов, причем рак яичников составляет около 80% всех опухолей придатков.

По данным международного агентства по изучению рака (МАИР) для большинства стран характерен рост заболеваемости злокачественными опухолями яичников (ЗОЯ). Между тем показатели смертности не имеют тенденции к снижению.
Из числа всей онкогинекологической патологии смертность от РЯ по показателю летальности находится на первом месте , и почти в половине случаев (47%) смертность от рака гениталий обусловлена РЯ.  Более того, 2/3 злокачественных опухолей яичников выявляются на поздних стадиях, при переходе патологического процесса за пределы пораженного органа, хотя у 60% больных время от появления первых симптомов до постановки правильного диагноза составляет около 6 мес., у 80% из них уже обнаруживаются метастазы в различные органы. Поздняя диагностика обусловлена отсутствием специфических клинических проявлений на ранних стадиях развития опухолевого процесса, склонностью опухоли яичника к раннему метастазированию, трудностью выявления опухоли при физикальном, рентгенологическом и ультразвуковом исследовании в силу анатомо-топографических особенностей яичников, отсутствием строго детерминированных групп риска, требующих регулярного углубленного обследования. Общая 5-летняя выживаемость этой категории больных в ведущих онкологических центрах не превышает 20-35%.

Анализ тенденций заболеваемости и смертности и их географических особенностей позволяет приблизиться к пониманию некоторых аспектов этиологии и патогенеза данного заболевания (Макаров О.В., 1996).
В настоящее время накоплено значительное количество экспериментальных, эпидемиологических и клинических фактов, позволяющих обозначить многие стороны этиопатогенеза РЯ, несмотря на это причины возникновения большинства опухолей яичников остаются неизвестными. Обзоры многочисленных исследований указывают на высокую частоту рака яичника в индустриальных странах, за исключением Японии. Возможно, это обусловлено диетическими факторами, а именно, высоким потреблением животных жиров, хотя последние исследования не подтверждают связи развития  РЯ ни с высококалорийной пищей, ни с употреблением алкоголя, кофеина и никотина. Нет и убедительных доказательств возможного канцерогенного эффекта радиации, применяемой в диагностических и терапевтических целях, в развитии РЯ, хотя в эксперименте моделей опухоли яичника создавали путем облучения грызунов рентгеновскими лучами или при помощи пересадки ткани яичника в селезенку или другие органы портальной системы. В нескольких исследованиях развитие карцином яичников связывают с использованием талька в гигиенических целях.

Наибольшая роль в развитии РЯ в настоящее время отводится гормональным и генетическим факторам.
Генетическая предрасположенность выявлена у 1/3 больных РЯ. Предпо-лагается наследование данного заболевания по рецессивному типу консти-туциональных и эндокринно-метаболических особенностей, характерных для РЯ. Наследственные формы РЯ имеют тенденцию скапливаться в семьях – отсюда их рабочее название «семейный рак».   Семейный анализ указывает на ассоциацию РЯ с карциномой эндометрия и молочной железы по материнской линии , а по отцовской линии наибольшую опасность представляет рак толстой кишки . По данным мировой литературы семейные формы РЯ могут составлять 10% .    

Л.В. Акуленко с соавт. (1998) предложили критерии идентификации наслед-ственных форм РЯ. Таковыми являются:

• наличие в семье 2-х и более родственниц I степени родства (мать и дочь, сестра и сестра) пораженных РЯ и/или раком эндометрия, и/или раком молочной железы;
• пропорция пораженных и непораженных членов семьи (женщин в возрасте 35 лет и старше) должна составлять 33-50%;
• наличие в семье заболевших раком в возрасте 20-49 лет (средний возраст пораженных – 43,0+-2,3г.;
• наличие в семье одного и более больных с первично множественными опухолями разных анатомических локализаций, включая рак органов репро-дуктивной системы;
• наличие в семье одного и более больных с двухсторонним раком молочной железы.

Выделяют три типа семейного ракового синдрома. При первом типе синдрома в нескольких поколениях прослеживается РЯ. Женщины в этих семьях имеют повышенный риск заболевания и другими злокачественными новообразованиями (равном среднему по популяции) . При втором типе синдрома наблюдается симптомокомплекс: яичник – молочная железа. Женщины болеют РЯ и РМЖ в 1,5 раза чаще, чем в общей популяции . Семейный раковый синдром третьего типа – общий раковый синдром ( синдром Линча –ІІ). Женщины и мужчины имеют резко повышенный риск заболевания раком толстой кишки и в меньшей степени аденокарциномами других локализаций.
Одним из важных современных достижений является доказательство генетических повреждений в этиологии РЯ на уровне онкогенов и генов-супрессоров и внедрение этих знаний в клиническую практику. Среди наиболее изученных генных факторов канцерогенеза является активация онкогена К-ras, выявление мутаций в котором может служить для дифференциальной диагностики муцинозного рака яичников. Амплификация с-erbB2HER2, встречающаяся при РЯ в 10-50% , указывает на неблагоприятный прогноз заболевания. Исследования супрессорного гена р53,отвечающего за апоптоз поврежденных клеток и участвующего в цикле клеточного деления, а также других генов апоптоза, которые инактивируются примерно в половине случаев опухолей яичников пограничной злокачественности, может служить прогностичесикм фактором РЯ. Значительные успехи молекулярной генетики достигнуты в выявлении роли наследственной мутации генов BRCA1, BRCA2, а также MSH2 , MLH1. У носительниц онкогенов BRCA1 , BRCA2 к 60-ти годам частота возникновения РЯ может достигнуть 70%. Таким женщинам строго показана офорэктомия после завершения репродуктивного периода.

Стали классикой исследования по созданию экспериментальных опухолей яичников путем облучения грызунов рентгеновскими лучами и посредством пересадки ткани яичника в селезенку и другие органы портальной сис-темы, которые позволили сформулировать теорию патогенеза с точки зрения нарушения гормонального равновесия в сторону преобладания гонадотропных гормонов. В многочисленных эпидемиологических исследованиях отмечено, что беременность снижает риск РЯ, а большое количество беременностей обладает значительным защитным действием. Бесплодие же повышает риск развития РЯ, а препараты стимулирующие овуляцию в течение более 12 циклов, увеличивают риск в 2-3 раза. В тоже время применение оральных контрацептивов снижает риск развития этого вида рака. В большом исследовании, проводившемся под эгидой ВОЗ, относительный риск развития РЯ у женщин когда-либо принимавших оральные конрацептивы, составил 0,75. Объяснения гормональным факторам можно найти в «овуляторной» гипотезе,  постулирующей что риск развития РЯ находится в прямой зависимости от числа овуляторных циклов на протяжении жизни женщины. Покровный эпителий яичника, из которого развивается большинство опухолей яичника, подвергается  пролиферации и репарации после каждого овуляторного цикла . Чем больше число овуляций, тем выше потенциальный риск отклонений в репаративных процессах, что ведет к злокачественной трансформации.
Другие патогенетические гипотезы развития РЯ раскрывают иммунологические, биохимические, гистохимические механизмы.
Таким образом, в вопросах этиологии и патогенеза исследователи не всегда приходят к единому мнению, а потому проблема дальнейших эпиде-миологических исследований остается актуальной. Поиск этиологических агентов РЯ, способствующих выделению корректных факторов риска для формирования групп риска и раскрывающих механизмы патогенеза, по-прежнему перспективен.

90% опухолей яичников происходят из целомического эпителия или мезотелия в результате метаплазии мезодермальных клеток. 75% эпителиальных опухолей яичников приходится на долю серозного рака, 20% — муцинозного и 2-3% —  эндометриоидного рака. Все остальные формы злокачественных эпителиальных опухолей яичников составляют 3%. Пик заболеваемости раком яичников приходится на возрастной период 55-65 лет. Средний возраст больных эндометриоидным раком яичников примерно на 10 лет ниже, чем у больных муцинозным раком. Серозный рак яичников занимает промежуточную возрастную нишу.

Серозный рак яичников — это опухоль, которая имеет многокамерную кистозную или кистозно-солидную структуру. Клетки опухоли образуют серозную жидкость, аналогичную той, которая секретируется эпителием маточных труб. На ранних стадиях развития поверхность кистозной опухоли гладкая, белесоватого цвета. Серозный рак яичников отличается агрессивным течением. В 50% наблюдений серозный рак поражает оба яичника. Размеры опухоли большие или даже гигантские. Серозный рак яичников может быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированным. Опухоль быстро прорастает капсулу, инвазирует в смежные органы и образует множество имплантационных метастазов различных размеров по париетальной и висцеральной брюшине, массивно поражает большой сальник. Асцит образуется у большинства больных.

Муцинозный рак яичников макроскопически — это многокамерная кистозная или кистозно-солидная опухоль, внутренняя капсула которой выстлана слизеобразующим эпителием. В 10-30% наблюдений опухолью поражаются оба яичника. Опухоль может достигать гигантских размеров и развиваться на фоне доброкачественной или пограничной муцинозной кисты. Часто опухоль имеет довольно длинную ножку, которая может перекручиваться. В таких случаях развивается клиника острого живота. Папиллярные разрастания при муцинозных опухолях встречаются реже, чем при серозном раке. У подавляющего большинства больных муцинозным раком опухоль не прорастает капсулу яичников и смежные органы, но имплантационные метастазы по брюшине и большом сальнике образует. Массивный канцероматоз больше характерен для серозного рака. Степень дифференцировки клеток составляющих опухоль может быть различной. При попадании содержимого муцинозной опухоли в брюшную полость может развиться псевдомиксома брюшины. В таком случае брюшная полость может содержать громадное количество слизистого содержимого с формированием множества участков спресовавшегося муцина , сдавливающего органы брюшной полости.

Эндометриоидный рак яичников может иметь как кистозную, так и солидную структуру. Примерно в половине наблюдений опухоль поражает оба яичника. Опухоль содержит папиллярные разрастания, которых больше, чем при муцинозном раке, но меньше, чем в серозных злокачественных опухолях. Эндометриоидные злокачественные опухоли яичников практически не достигают больших размеров. Гистологически эндометриоидный рак яичников сходен с аденокарциномой эндометрия. Степень дифференцировки клеток эндометриоидного рака может быть различной. Очаги доброкачественной плоскоклеточной метаплазии указывают на хороший прогноз, в то время, как смешанные железисто-плоскоклеточные опухоли отмечаются очень агрессивным клиническим течением и неблагоприятным прогнозом. Канцероматоз отмечается редко. Имплантационные метастазы наблюдаются в органы малого таза и большой сальник. Нередко эндометриодный рак развивается на фоне эндометриоза яичников. Эндометриоидный рак яичников может сочетаться с аденокарциномой эндометрия и если гистологическая структура этих опухолей различная, можно говорить о первично множественном эндометриоидном раке.
Ведущие клинические симптомы распространенных форм рака яичников обусловлены размерами первичных опухолей, инвазивным ростом в смежные органы и массивным имплантированием опухолевых клеток в различные анатомические структуры брюшной полости. Вторым по клинической значимости путем распространения рака яичников является лимфогенное метастазирование опухоли. В первую очередь лимфогенными метастазами поражаются поясничные лимфатические узлы, затем подвздошные и обтураторные. Нередко, при III — IV стадиях рака яичников можно наблюдать метастазы опухоли в лимфатические узлы надключичной области, шеи и паховой зоны. Уже при I клинической стадии рака яичников лимфогенные метастазы в поясничные группы лимфатических узлов составляют 18%, при II — 20%, III -42%, IV стадии — 67% наблюдений. Гематогенное метастазирование опухоли как правило реализуется вслед за имплантационным и лимфогенным, когда имеется значительное распространение опухоли. Наиболее часто отдаленные метастазы наблюдаются в печени и легких. Для рака яичников характерны метастатические плевриты.
На ранних стадиях развития рак яичников протекает бессимптомно. Рак яичников I и даже II клинических стадий в большинстве наблюдений является случайной находкой при различных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости и обследований, проводимых по поводу гинекологической или экстрагенитальной патологии. Жалобы больных отражают уже значительное распространение процесса: увеличение живота, боли, нарушение менструальной функции или функции смежных органов малого таза, одышку. Иногда больные обнаруживают объемное образование в брюшной полости, отмечают снижение веса, повышение температуры, снижение аппетита, увеличение периферических лимфатических узлов.
Диагностика распространенных форм рака яичников несложна. Бимануальное ректовагинальное исследование позволяет у подавляющего большинства больных выявить объемное образование в малом тазу. Верхний полюс опухоли может пальпироваться в гипо- или мезогастральной области, нижний — в дугласовом пространстве. Часто в малом тазу определяется единый опухолевый конгломерат, включающий в себя внутренние гениталии, часть толстой и петли тонкой кишки. При незначительном количестве асцитической жидкости, можно пальпировать метастатически измененный большой сальник. Цитологическое исследование асцитической жидкости или экссудата из плевральной полости позволяет верифицировать диагноз. Высокоинформативными методами диагностики злокачественных эпителиальных опухолей яичников являются ультразвуковое исследование и определение уровня опухолевого маркера — антигена СА-125 в сыворотке крови. Установить распространенность злокачественного процесса позволяют рентгенологическое исследование органов грудной полости, колоноскопия, гастроскопия, ирригоскопия, цисто- и ректороманоскопия. При необходимости выполняются радиоизотопная ренография, экскреторная урография, компьютерная томография, лапароскопия.
Диагностика рака яичников в начальной фазе его развития затруднительна. При гинекологическом обследовании выявляются односторонние, реже двухсторонние образования, которые у женщин репродуктивного периода жизни следует дифференцировать, прежде всего, с функциональными кистами, псевдоопухолями воспалительного генеза, эндометриозом, миомой.
У женщин пременопаузального и постменопаузального периодов жизни выявление придаткового образования 8 см и более практически всегда требует хирургического вмешательства. Дифферециальный диагноз проводится с доброкачественными опухолями яичников, миомой матки и метастатическими поражениями яичников при раке желудка, толстой кишки и молочной железы. Окончательный диагноз устанавливается при диагностической лапаротомии с обязательным интраоперационным гистологическим исследованием.

Ранняя диагностика РЯ остается главной нерешенной проблемой в онкогинекологии. Клиническое ректо-вагинальное обследование малого таза нередко позволяет идентифицировать новообразование яичников. С 1970-х годов благодаря внедрению ультразвуковых технологий наступила новая эра в диагностике опухолей яичника. Ультразвуковое исследование малого таза стало рутинным методом в обследовании пациентки при подозрение на опухоль яичника. При небольших новообразованиях в малом тазу наибольшей информативностью обладает трансвлагалищная эхография, при образованиях более 6-7 см возрастает роль трансабдоминальной эхографии. Рак яичника на ранних стадиях эхографически представляет собой кистозное образование с единичными сосочковыми образованиями с нечеткими контурами, тогда как при 1С и ІІ стадиях уже визуадизируются обширные папиллярные разрастания с нарушением целостности капсулы кисты и в позадиматочном пространстве определяется небольшое количество жидкости. Для генерализованных  стадий РЯ эхографически характерно наличие неправильной формы опухолевого конгломерата  кистозно-солидного строения с размытыми границами разрастаниями по наружному контуру. Асцит выявляется в 70-80% набдюдений. При выявлении эхографических признаков злокачественности опухолевого процесса в яичниках и за их пределами необходимо дифференцировать первичность и вторичность поражения яичников.
Эхографические критерии дифференциальной диагностики первичного и метастатического рака яичников

Критерии: первичный рак, метастатический рак
Сторона поражения: чаще двустороннее всегда двустороннее
Структура кистозно-солидная: преимущественно кистозная Солидная,реже-с некрозом в центре
Размеры опухоли: свыше 10 см До 10 см
Контуры опухоли: нечеткие,неровные Четкие, бугристые
Связь с маткой: в конгломерате с маткой связь с маткой отсутствует

Достоинствами ультразвукового метода в диагностике опухолей яичников являются его  высокая информативность, простота, быстрота, безвредность, безболезненность, возможность объективного документирования и многократного проведения.
В качестве следующего этапа углубленной диагностики РЯ может быть названа рентгеновская компьютерная томография в случаях, когда эхография не дает четкого представления о степени опухолевого поражения.
Большое значение в диагностике РЯ отводится поиску опухолевых маркеров- специфических биологических веществ, продуцируемых опухолью, которые можнобыло определить биохимическими или иммунологическими методами. Наиболее известны в настоящее время две группы опухолевых маркеров: онкофетальные антигены (альфа-фетопротеин и хорионический гонадотропин) и опухоль-ассоциированные антигены                                                  ( СА-125,СА-19-9 и СА-72-4).
Определение онкофетальных антигенов в крови у молодых пациенток с опухолевыми образованиями солидного строения в яичниках указывает на наличие герминогенной опухоли. Определение уровня онкофетальных антигенов в процессе лечения и после его окончания позволяет судить об эффективности терапии. Из опухоль-ассоциированных антигенов наиболее изучен СА-125. Данный опухолевый маркер представляет собой гликопротеиновый антиген, вырабатываемый клетками серозных злокачественных опухолей яичников и определяемый с помощью моноклональных антител. СА-125 не является строго специфичным только для РЯ , его уровень может быть повышен при циррозе печени, остром панкреатите, эндометриозе, миоме матки и беременности. У молодых женщин его концентрация в течение менструального цикла также может колебаться. Однако содержание СА-125 свыше 35 Емл определяется почти у 80 % больных РЯ: у 90 % с распространенным РЯ и у 50 % с ранними стадиями. Это значительно чаще, чем при неопухолевых патологических состояниях ( в 5-10 %) или у здоровых женщин ( до 1 %). Поэтому СА-125 является стандартом в обследовании женщин при обнаружении опухолевых масс в малом тазу, подозрительных по данным клинико-эхографических исследований на рак. При этом возможность получения ложноположительных результатов среди здорового контингента обследуемых не позволяет использовать СА -125 как опухолевый маркер для скрининговых программ с целью раннего выявления рака яичников. Наибольшее значение приобретает определение уровня СА-125 в динамике проведения лечения рака и в дальнейшем мониторинге за больными для выявления рецидивов заболевания. 

Продолжаются поиски более чувствительных и специфических опухолевых маркеров РЯ. Макрофагальный колониестимулирующий фактор (М-СSF) , определяемый у 70 % больных РЯ, возможно , будет дополнением к СА-125.  В настоящее время, в связи с развитием протеомики, разрабатываются и осваиваются новые методы поиска высокоспецифичных маркеров для различных опухолей , что является перспективным направлением в онкологии.
К сожалению, предлагаемые скрининговые программы для выявле¬ния рака яичников не отвечают большинству требований, сформулиро¬ванных экспертами ВОЗ к рутинным скринингам в онкологии. Во-первых, до настоящего времени не разрешены вопросы патогенеза забо¬левания, а именно, остается неясным вопрос прогрессии доброкачествен¬ной кисты яичника в пограничную, а той, в свою очередь, в инвазивную карциному. Во-вторых, предлагаемые диагностические тесты не являют¬ся строго специфичными для выявления рака яичника, особенно на ран¬них стадиях, т. к. дают высокий процент ложноположительных результа¬тов. В-третьих, окончательно не определена лечебная тактика при раз¬личной степени распространения опухолевого процесса, а результаты ле¬чения рака яичников остаются неудовлетворительными.
Одним из наиболее важных моментов, влияющих на планирование лечения является установка стадии заболевания.
До середины 60-х годов отсутствовала единая система клинической класси¬фикации опухолей яичников. Существовал ряд классификаций основанных на операционных находках. Latour I. P., Davis В. А. (1957), Holme G. М. (1957), Hen¬derson D. N (1957) относили к I стадии РЯ одностороннее поражение яичника, без прорастания капсулы и спаечного процесса, при котором возможно полное удаление опухоли. К II и III стадиям данные авторы относили случаи с разрывом или прорастанием капсулы, различные варианты распространения в пределах ма¬лого таза, а к IV — единодушно относили случаи с метастазами опухоли в пределах брюшной полости. Случаи с отдаленными метастазами некоторыми авторами вы¬делялись в отдельную группу — IV L, VI и др. Классификации предложенные Bean Z. L. (1957), Muller (1959), Hoffmann V. D. (1962) основывались на подвижности опухоли и возможности проведения операции. Они не отражали степень распро¬странения опухоли (Нечаева И. Д., 1972), но положили начало принципам после¬операционного стадирования и оценке результатов циторедуктивных операций.

В СССР до 1985 г., наряду с постоянно совершенствующимися классифи-кациями FIGO (1964, 1970, 1976, 1985) и TNM (1954, 1967, 1970, 1981, 1987, 1992) использовалась классификация Минздрава СССР 1956 г., по которой к I стадии относилось поражение только одного яичника, ко II стадии — переход на другие гениталии, к III стадии — диссеминация париетальной брюшины малого таза, во¬влечение в опухолевый процесс региональных лимфатических узлов и большого сальника. К IV стадии на ряду с прорастанием соседних органов, отдаленных ме¬тастазов, относились все асцитические формы и случаи с поражением брюшины за пределами малого таза . Только широкое развитие химиоте¬рапии, способной в значительной степени повлиять на состояние внутрибрюшинных метастазов позволило отказаться от прежнего стадирования РЯ и перейти к
современным классификациям FIGO и TNM . Тем не менее, до сих пор все клинические классификации РЯ остаются достаточно условными. Можно выделить истинно локализованную стадию, при которой очаг ограничен одним яичником, без повреждения капсулы, а пятилетняя выживаемость больных этой группы достигает 90%, с которой согласны все со¬временные авторы, и вторую, когда процесс вышел за пределы яичника, тем са¬мым приобрел системный характер. Даже при диагностированных «ранних» ста¬диях РЯ по современным классификациям, скрытые метастазы по брюшине или в лимфатических узлах снижают пятилетние показатели до 70-40% . Пятилетние результаты при Шс и IV ста¬диях по данным литературы не превышают 10% несмотря на прогресс в лечении.
Научное развитие знаний об опухолях яичников начинается с середины XIX века . В это время малоутешительными были непосредственные результаты лече¬ния РЯ из-за высокой послеоперационной летальности, и совсем неудовлетвори¬тельные отдаленные результаты 6-15%. С появлением луче¬вой терапии в начале XX века проводились попытки дополнить хирургическое вмешательство облучением, но процент излечений среди всех больных РЯ был на уровне 20-27%. Новый виток в развитии лечебной помощи больным РЯ в СССР относится к середине 50-х годов, когда был открыт один из первых отечест¬венных химиопрепаратов — сарколизин. Появились сообщения о небольшом числе объективных ремиссий при применении данного препарата.
До середины 70-х годов проводились бесчисленные исследования по оптими¬зации хирургического лечения РЯ от двусторонней аднексэктомии до сверх ради¬кальных операций на органах малого таза и брюшной полости (Бохман Я. В., 1993 и др.).
Новый этап развития лечебной помощи при раке яичников начался с 80-х
годов с внедрением в клиническую практику полихимиотерапии на базе препара¬-
тов платины. Данный этап отразился на результатах популяционных статистиче¬
ских исследованиях США. Так за период с 1974 г. по 1986-91 гг относительная пятилетняя выживаемость претерпела статистически значимый рост для белого населения с 36% до 44% . Следующим этапом в развитии химиотерапии
РЯ с первой половины 90-х годов являются клинические испытания и практиче-ское внедрение таксанов и широкого спектра препаратов второй линии лечения. Первые публикации о таксоле, касаются его использова¬ния в платино-резистентных случаях РЯ , а в настоящее время таксол и его аналоги прочно утвердили себя в качестве препаратов I линии в США и других развитых странах.

Современные стандарты лечения рака яичников были сформированы Интернацио¬нальной группой по изучению рака яичников на 7-ой международной конферен¬ции по онкогинекологии, проходившей в Риме в 1999.
При раке яичников различают пять типов хирургических вмешательств:

• Первичная циторедуктивная операция заключается в удалении возможно большого объема первичной опухоли и ее метастазов. Оптимальный объем этой операции-отсутствие визуальных признаков опухоли или минимальная остаточная опухоль.
• Промежуточная циторедуктивная операция. Выполняется при распространенном раке яичников после 2 курсов химиотерапии, с целью уменьшения размеров первичной опухоли и ее метастазов. Цель хирургического вмешательства заключается в максимально возможном удалении опухолевых масс для создания наиболее благоприятных условий последующей химиотерапии.
• Вторичная циторедуктивная операция. Операция выполняется больным раком яичников, которым проведено комбинированное лечение, но имеется остаточная опухоль или локализованная рецидивная опухоль размерами более 5 см.
• Операция “second-look”. Диагностическая лапаротомия, которая выполняется клинически излеченным больным раком яичников с нормальными показателями СА-125 и отсутствии ультразвуковых и рентгенологических признаков заболевания. Смысловая значимость этой операции состоит в морфологическом подтверждении излеченности больной и определении дальнейшей тактики ведения.
• Паллиативная повторная операция. Производится по экстренным или срочным показаниям у больных с прогрессированием заболевания в связи с внутрибрюшным кровотечением, кишечной непроходимостью, перитонитом. Цель операции — устранить причину острого живота (удаление распадающейся опухоли, остановка кровотечения, резекция блокированной или перфорированной опухолью части кишки)

При ранних стадиях РЯ, к которым относят la, Ib и Па, в качестве хирургиче¬ского этапа лечения необходимо выполнять пангистерэкгомию с экстирпацией боль¬шого сальника на уровне поперечно-ободочной кишки. Для обоснования ранней ста¬дии, обязательно производится цитологическое исследование перитонеальной жидко¬сти, при её наличии, смывов с брюшины малого таза, боковых карманов брюшной полости, печени и диафрагмы. При низкодифференцированных опухолях необходима биопсия тазовых и парааортальных лимфоузлов. У молодых женщин с высокодиффе-ренцированным раком яичников или опухолями пограничной злокачественности, при желании пациентки сохранить детородную функцию, возможен органосохраняющий объем операции: односторонняя аднексэктомия с обязательной резекцией второго яичника, оментэктомией и цитологическим контролем. В подобных наблюдениях, которые чрезвычайно редки, после родов выполняют экстирпацию матки с оставшимися придатками. Следует помнить, что органосохраняющие операции при раке яичников — это исключение, а не правило.
Лапароскопия при подозрении на РЯ выполняется только в диагностиче-ских целях. Рядом авторов этот метод рекомендован для биопсии тазовых и парааортальных лимфатических узлов, как стандартный. Необходимо избегать неадек¬ватных лапароскопических вмешательств для хирургического лечения рака яич¬ников.
При подтверждении ранней стадии РЯ, адьювантная химиотерапия может не выполняться в случаях пограничной злокачественности и при высокодифференциро-ванном раке. В остальных случаях рекомендована комбинированная химиотерапия в количестве 4-6 циклов препаратами платины с алкилирующими агентами. Примене¬ние таксанов и антрациклинов при индукционной химиотерапии при ранних стадиях РЯ остается дискуссионным. Эффективность таких методов, как лучевая терапия и гормональное лечение при ранних стадиях РЯ не доказана.
При местно-распространенном и диссеминированном процессе, к которому ряд авторов причисляет и 1с стадию, в связи с наличием опухолевых клеток по брюшине, хирургическое вмешательство всегда должно быть этапом комплексно¬го лечения и носить циторедуктивный характер. Оптимальной циторедуктивной операцией считается субтотальная гистераднексэктомия или пангистерэктомия с экстирпацией большого сальника, с уменьшением остаточных опухолевых масс, по мнению разных авторов, от 0,5 до 2 см3. Только оптимальная циторедукция может быть основанием для постановки ШЬ стадии, при которой отдаленные ре¬зультаты заметно лучше, по сравнению с Шс стадией, в которой к сожалению, на¬ходится более половины больных, получивших комплексное лечение. В повседневной клинической практике встречают ситуации, когда полное удаление опухоли невозможно. Массивный канцероматоз, тотально замещенный опухолью “панцирный” большой сальник, прорастание опухоли в диафрагму, ворота печени и ее паренхиму, малый сальник, брыжейку тонкой кишки, забрюшинные пространства часто вынуждают хирурга минимизировать объем хирургического вмешательства. Вместе с тем, всегда следует стремиться к удалению первичной опухоли, большей части сальника и крупных опухолевых узлов на париетальной брюшине.

При Шс стадии объем вмешательства может быть уменьшен только из-за невозможности удаления масс опухоли без повреждения жизненноважных органов. Удаление лимфатических узлов забрюшинного пространства при РЯ, по мнению многих хирургов, носит диагностический характер. Дополнение операции аппендэктомией, спленэктомией, удалением пораженных отделов кишки, может проводиться только с целью достижения условной радикальности операции. Паллиативные вмешательства при нарастании кишечной непроходимости производятся с целью улучшения качества жизни больных. При массивных отдаленных метастазах в пе¬чень и легкие циторедуктивное вмешательство не показано. В свою очередь, около 10% больных раком яичников при первичном обращении оперировать не представляется возможным. Основными причинами подобных клинических ситуаций являются прорастание первичной опухоли в смежные органы и мягкие ткани малого таза, тотальный канцероматоз и множественные метастазы в органы брюшной полости, асцит, плевриты, отягощенное соматическое состояние, пожилой и старческий возраст, резко ослабленное состояние больных. Лечение этой категории больных начинается с системной полихимиотерапии. В результате короткого курса индукционной химиотерапии (2-4 цикла) примерно 30% больных представляется возможным выполнить промежуточную циторедуктивную операцию. Операция предпринимается с целью уменьшения массы первичной опухоли и ее метастазов и, таким образом, повысить эффективность последующей химиотерапии, а также улучшить качество жизни больных. Доказано, что промежуточная циторедуктивная операция повышает выживаемость больных раком яичников.

Системная химиотерапия при местно-распространенной и метастатической формах РЯ является обязательным компонентом лечения, в количестве не менее 6 курсов. При неэффективности химиотерапии первой линии возможен переход на другие группы препаратов. Выбор вариантов химиотерапии не является задачей популяционных исследований при РЯ.
Ожидалось, что широкое внедрение новейших химиотерапевтических пре-     паратов, таких как таксол, гемзар и др. должно увеличить медиану выживаемости       больных РЯ на 12 мес. Однако до сих пор остается открытым вопрос об эффек-       тивности таксанов в качестве химиотерапии первой линии, так как международ-     ные клинические исследования Гинекологической онкологической группы — GOG-111, GOG-132, ICON-3 — дают противоречивые результаты о их преимуществе по сравнению с платиносодержащей комбинированной химиотерапией.
Вопрос о показаниях к лучевой терапии при распространенных формах  РЯ
остается открытым .
Несмотря на разработанные стандарты, до сих пор поднимаются вопросы по оптимизации лечения РЯ, такие как: 1. Роль органосохраняющих операций и адъювантной химиотерапии при доказанных ранних стадиях РЯ. 2. Место лим-фаденэктомии в лечении РЯ. 3. Роль неоадьювантной химиотерапии и рацио-нальное число циклов химиотерапии перед попыткой циторедуктивной операции. 4. Значение чрезмерного радикализма при проведении хирургического этапа лече¬ния. 5. Роль повторных хирургических вмешательств после окончания первой ли¬нии химиотерапии.

Прогноз больных раком яичников зависит, прежде всего, стадии заболевания (распространенности процесса), гистологического строения опухоли и плоидности опухолевых клеток. Далее следуют: степень дифференцировки клеток опухоли, экспрессия онкогена HER-2/neu, скорость размножения опухоли, размеры остаточной опухоли после хирургического вмешательства, выраженность асцита и возраст больной. Наиболее неблагоприятным прогнозом отмечаются больные с массивными диссеминированными формами злокачественных эпителиальных опухолей яичников. Полисерозиты и отдаленные метастазы у больных пожилого и старческого возраста, у которых верифицирован светлоклеточный или низкодифференцированный серозный рак с анэуплоидией клеток опухоли сводят шансы на излечение больной практически к нулю. В то время, как высокодифференцированные злокачественные опухоли яичников любого гистологического строения IА и IВ стадий излечиваются в 95-100% наблюдений. Приведенные факторы прогноза у больных запущенными формами рака яичников в связи с массивным распространением и большим суммарным объемом опухоли существенного прогностического значения не имеют, а любые методы лечения носят лишь паллиативный характер.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Злокачественные опухоли репродуктивной системы являются наиболее частыми в структуре онкологической заболеваемости женщин, и их суммарная доля превышает 35%. Рак яичников составляет 4–6% среди злокачественных опухолей у женщин и занимает седьмое место по частоте. По данным Международного агентства по изучению рака, ежегодно мире регистрируется более 165 тыс. новых случаев рака яичников и более 100 тыс. женщин умирают от злокачественных опухолей яичников [11]. Если удельный вес рака яичников в онкологической заболеваемости женщин во всех странах мира примерно одинаков, то частота заболеваемости на 100 тыс. женского населения значительно варьирует. В Европе, особенно в Северных странах и Великобритании, а также в Северной Америке, стандартизованные показатели заболеваемости наиболее высокие (12,5 и более на 100 тыс.). В России ежегодно рак яичников выявляется более чем у 11 тыс. женщин (10,17 на 100 тыс.), занимая седьмое место в структуре общей онкологической заболеваемости (5%) и третье – среди гинекологических опухолей (после рака тела и шейки матки). За последние 10 лет в стране отмечен заметный прирост заболевания – на 8,5%. Удручает и выживаемость больных данной патологией. Только на первом году после установления диагноза мы теряем каждую третью пациентку. По сводным данным популяционных раковых регистров стран Европы, 1–летняя выживаемость больных раком яичников составляет 63%, 3–летняя – 41%, 5–летняя – 35%.

Основные причины низкой выживаемости больных злокачественными опухолями яичников кроются в бессимптомном течении заболевания на ранних стадиях, отсутствии полноценной диагностики, малоэффективном лечении, особенно при рецидивах заболевания. Необходимо подчеркнуть, что значительное число больных опухолями яичников изначально попадают в неспециализированные учреждения, где получают неадекватное лечение. Все это приводит к фатальному ухудшению результатов последующего лечения.

Сложность проблемы рака яичников заключается в особенностях этиологии и патогенеза опухолей этого органа, в уникальности самой природы яичника и его роли в жизнедеятельности женского организма. Многокомпонентное строение гонад, сочетание структур самых разных функциональных направлений обусловливают широчайший спектр гистологических форм новообразований этого органа. Если же принять во внимание еще и переходные формы, а также опухоли, в которых сочетаются два и более гистотипа, то количество вариантов новообразований яичников возрастет в геометрической прогрессии. Необычность опухолей яичников подтверждается случаями мультицентрического роста, когда первичные очаги опухоли обнаруживаются в забрюшинном пространстве, но при абсолютно не измененных яичниках [2].

Несмотря на многочисленные попытки выделения различных градаций по степени злокачественности, основное возражение против такого деления заключается в том, что оно условно. Это связано с тем, что в больших опухолях наряду с высокодифференцированными можно встретить умеренно– и низкодифференцированные клетки, а это вызывает значительные затруднения при трактовке гистологической формы новообразования. Кроме того, дифференцировка может меняться при прогрессировании заболевания, а также под воздействием проводимой химиотерапии и быть абсолютно различной в первичной опухоли и ее метастазах. Подавляющее большинство больных (85%) страдают эпителиальными формами опухолей яичника. Поэтому в данной статье пойдет речь только о раке яичников. Остальные морфологические варианты новообразований яичников – тема для отдельного обсуждения. Степень распространения, а соответственно, и стадия болезни устанавливается на основании данных клинического обследования, результатов оперативного вмешательства и гистологического изучения биоптатов, взятых во время операции с различных участков брюшной полости. Правильное определение стадии болезни позволяет выбрать оптимальную тактику и улучшить результаты лечения.

Необходимо отметить значительные трудности, возникающие при определении распространенности злокачественного процесса, особенно при т.н. «ранних» стадиях. Данные литературы свидетельствуют о том, что даже у больных I–II стадиями рака яичников, которые расцениваются клиницистами как «ранние стадии», при целенаправленном исследовании более чем в 30% наблюдений диагностируются метастазы в забрюшинные лимфоузлы различных локализаций. По данным большого кооперативного исследования, лапаротомия оказалась наиболее точным методом определения стадии рака яичников. При этом из 100 больных I–II стадиями рака яичников у 28% с предполагаемой первой стадией и у 43% с предполагаемой второй стадией заболевания были установлены более поздние стадии процесса. Исходя из этого, разработанные и неоднократно модифицированные классификации FIGO и TNM, вероятно, не полностью удовлетворяют онкологов, т.к. даже несмотря на многочисленные поправки, они остаются достаточно условными [6,7]. Реалистически подходя к пониманию данного вопроса, можно прийти к заключению, что, вероятно, существует по крайней мере две стадии при раке яичников – истинно первая, при которой процесс ограничен яичником, и вторая, при которой процесс приобрел уже системный характер. Правда, клинически определить эту грань в настоящее время практически невозможно. Сложность пальпаторной и визуальной диагностики метастазов в забрюшинные лимфоузлы объясняется тем, что даже пораженные опухолью лимфоузлы бывают не увеличенными, плотно–эластической консистенции, свободно или относительно смещаемыми. Кроме того, забрюшинно, только в парааортальной зоне насчитывается от 80 до 120 лимфоузлов и практически каждый из них может быть поражен метастазами [8,9,10]. Проявляется вышесказанное и клинически. Большинство исследователей отмечают достаточно высокий процент рецидивов – от 23% у больных с т.н. «ранними стадиями» заболевания, которым операция была произведена в полном объеме. Кроме того, у больных злокачественными опухолями яичников в 30% наблюдений обнаруживается метастатическое поражение костного мозга. Необходимо подчеркнуть, что у больных с метастазами в костный мозг чаще (70%) возникали рецидивы заболевания по сравнению с больными, у которых поражения костного мозга выявлено не было (40%).

К сожалению, используемые в настоящее время немногочисленные прогностические параметры не дают в полной мере информации, по которой можно объективно судить о течении заболевания. Доказательством могут служить пациентки с пограничными опухолями яичников – состоянием, при котором и морфологическая структура, и степень дифференцировки оптимальны с прогностической точки зрения, но рецидивы и метастазы при этой патологии хорошо известны. Высокая дифференцировка опухоли абсолютно не исключает плохой прогноз течения заболевания, с учетом выраженного полиморфизма опухолей яичников. Метод проточной цитометрии, считающийся сегодня наиболее объективным, также может дать абсолютно разные результаты при исследовании тканей из различных полюсов одного и того же новообразования.

Диагностика рака яичников

Ранняя диагностика рака яичников трудна, т.к. до сих пор не существует специфических диагностических тестов, позволяющих выявить опухоль на начальных этапах ее развития. Прогрессирование рака яичников происходит преимущественно за счет диссеминации по брюшине. Этим объясняется малосимптомное течение заболевания на ранних стадиях, поэтому у 80% пациенток болезнь диагностируется в поздних стадиях, когда уже имеется поражение брюшины за пределами малого таза с вовлечением органов брюшной полости, асцит, а также гематогенные метастазы в печени, легких, костях, опухолевый плеврит.

При обнаружении объемного образования в области малого таза необходимо исключить часто встречающиеся заболевания – дивертикулиты, внегонадную беременность, кисты яичника, миому матки и эндометриоз. Следует помнить, что некоторые злокачественные новообразования, такие как рак желудочно–кишечного тракта или молочной железы, могут метастазировать в яичники. Исключить наличие первичной опухоли в желудке, толсткой кишке или молочной железе позволяют гастроскопия, колоноскопия и маммография. Рентгенография грудной клетки является обязательным компонентом обследования при подозрении на опухоль яичников, т.к. позволяет диагностировать возможное метастазирование в легкие и плеврит.

Все эти исследования дают основание с большей или меньшей долей вероятности заподозрить опухоль яичников. Однако только гистологическая верификация диагноза может дать точный и окончательный ответ. У некоторых больных с наличием асцита о характере заболевания можно судить по данным цитологического исследования асцитической жидкости. Иногда для постановки диагноза требуется выполнение лапароскопии или лапаротомии и получение материала для гистологического исследования.

Одним из наиболее интересных и перспективных направлений в диагностике злокачественных опухолей является определение опухолевых маркеров. Изучение этих веществ представляет большой интерес не только с практической, но и с теоретической точки зрения. Проводимые в этом направлении исследования позволяют глубже понять этиологию и патогенез злокачественного роста, изучить многие процессы, происходящие в организме.

Несмотря на кажущееся обилие опухолевых маркеров, единственно надежным тестом при раке яичников, причем в основном при серозной его форме, является определение СА–125: его повышение отмечено у 88,8% первичных больных. Однако следует особо подчеркнуть, что при исследовании сывороток крови больных с I стадией заболевания содержание маркера практически не отличается от такового в контроле. При II, III и IV стадиях заболевания уровни СА–125 повышаются и могут использоваться для мониторинга заболевания.

Наблюдаемое повышение уровней СА–125 при рецидивах заболевания свидетельствует о необходимости мониторинга всех больных, находящихся в ремиссии, т.к. лишь у 1 из 10 больных результат исследования бывает ложноотрицательным. Более того, даже если при первичном обследовании у нелеченных больных показатели СА–125 не превышали норму, то в процессе ремиссии анализ на содержание маркеров в крови необходим в связи с возможным вторичным повышением маркеров при рецидиве. Последнее еще раз подтверждает потенциальные возможности клеток рака яичников к изменениям, которые проявляются морфологически и на биохимическом уровне.

В этом плане безусловно перспективным является определение СА–125 в период ремиссии и при рецидиве заболевания. Повышение уровня маркера от нуля (либо от базального уровня ) до 35 ед/мл, т.е. в пределах нормы, может быть доклиническим проявлением рецидива. Анализ данных показал, что у всех пациенток с уровнем СА–125 менее 1/2 ДК (ДК – дискриминационная концентрация маркера, равная 35 ед/мл) и ежемесячным приростом менее 20% от предыдущего значения маркера рецидива в ближайшие 6 месяцев не наблюдалось. Если прирост превышал 20%, рецидив был диагностирован через 4–6 мес. У пациенток со значением СА–125 от 1/2 до 1 ДК и приростом свыше 20% в месяц рецидив регистрировался в ближайшие 2–4 мес. Если значение маркера превышало ДК, а его прирост был свыше 20%, то рецидив можно было обнаружить спустя 1–3 мес.Очевидно, что использование СА–125 позволяет не только диагностировать наличие рецидива с достаточно высокой точностью, но и с большей вероятностью прогнозировать его развитие. Чувствительность СА–125 при рецидиве заболевания составляет 97%. При полной ремиссии в отсутствие опухоли уровень СА–125 должен быть близким к нулю [3].

Повышение уровня маркера на фоне ремиссии должно стать основанием для комплексного углубленного обследования больной с целью выявления рецидива заболевания, своевременное лечение которого могло бы значительно повысить эффективность терапии.

Достоинством ультразвукового метода в диагностике опухолей яичников является его высокая информативность (чувствительность, специфичность и точность достигают 80–90%), простота, быстрота, безвредность, безболезненность, возможность объективного документирования и многократного проведения. Ультразвуковое исследование малого таза стало рутинным методом обследования при подозрении на опухоль яичника. Для более углубленной диагностики при наличии опухолей яичников в настоящее время применяются такие высокоинформативные методы, как компьютерная и магнитно–резонансная томография.

Открытие опухолеассоциированных антигенов, а вслед за ними моноклональных антител (МАТ) сделало возможным применение этих белков для диагностики и лечения онкологических заболеваний. Первые же попытки использования меченых радионуклидом МАТ вселили надежду, что в онкологии появился новый высокочувствительный и весьма перспективный диагностический метод, способный при его усовершенствовании вытеснить практически все остальные диагностические мероприятия, т.к. при его применении возможно определить степень распространения процесса и даже гистологическую форму опухоли.

В перспективе принцип метода радиоиммуновизуализации может быть применен и в терапии рака яичников, т.к. конъюгированный с моноклональным антителом практически любой терапевтический агент будет доставлен к месту синтеза антигена, т.е. непосредственно в ткани злокачественного образования.

Бурное развитие биологических наук в последнее десятилетие и особенно интенсивные исследования в экспериментально–теоретической онкологии позволили добиться значительных успехов в познании генетических факторов, причастных к возникновению неоплазий у человека. В настоящее время уже нет сомнений в том, что в основе злокачественных новообразований (в том числе и рака яичников) лежат повреждения генетического аппарата в герминальной (половой) и соматической клетках, делающие эти клетки чувствительными к воздействию внешнесредовых канцерогенных факторов, способных запустить процесс малигнизации. В зависимости от того, в какой клетке произошла первоначальная мутация – половой или соматической, рак может быть наследственным или спорадическим [1].

В последнее время решение вопросов этиологии, патогенеза и ранней диагностики во многом связывают с медико–генетическими исследованиями, направленными на изучение роли наследственной предрасположенности к развитию рака яичников, их генетической геторогенности и выявление среди родственников лиц с потенциально высоким риском заболеть этой формой рака. Все это подтверждает необходимость дальнейшего изучения генетических основ рака яичников, что позволит реально подойти к ранней диагностике, патогенетически обоснованной профилактике и лечению этого заболевания.

В семьях больных раком яичников аналогичная форма рака встречается в 4–6 раз чаще, чем в популяции. В этих семьях также наблюдалось 4–х кратное повышение частоты рака молочной железы, по сравнению с общей популяцией. Риск заболеть раком яичников для родственниц первой степени родства в таких семьях в 9–10 раз превышал максимальное значение накопленного общепопуляционного риска.

Анализ рака яичников, основанный на использовании такого подхода, позволил рассматривать это заболевание как мультифакториальное. Вклад генетических факторов в развитие рака яичников составил 54%, соответственно вклад внешнесредовых – 46%, что, с одной стороны, соответствует представлениям о сложном взаимодействии наследственных и внешнесредовых факторов в развитии заболевания, с другой – говорит о генетической гетерогенности этого заболевания.

Фундаментальными работами, посвященными выявлению наследственных форм рака яичников и генетической гетерогенности, явились работы Lynch H., в которых он констатировал, что примерно 18% онкологических больных в семейном анамнезе имеют родственников, пораженных раком разных анатомических локализаций и особенно органов женской репродуктивной системы. Клинико–генеалогический анализ тысяч родословных больных с опухолями органов женской репродуктивной системы позволил этим авторам разработать критерии, которые могут использоваться для идентификации наследственных форм этих заболеваний. К ним относятся: 1) наличие 2–х и более родственниц 1–й степени родства (мать–дочь, сестра–сестра), пораженных раком яичников и/или молочной железы, и/или эндометрия; 2) пропорция пораженных от общего числа членов семьи (женщин) в возрасте 35 лет и старше составляет 33–50%; 3) наличие в семье лиц, заболевших раком в возрасте 20–49 лет (по нашим данным, средний возраст пораженных – 43,0+2,3 года; 4) наличие в семье лиц с двусторонним поражением раком яичников и первично множественными опухолями разных анатомических локализаций, включая рак органов репродуктивной системы. Каждый из этих критериев является показанием для обязательного направления семьи в профильную генетическую консультацию.

Первый уровень этиологической и генетической гетерогенности рака яичников был установлен в зависимости от характера накопления рака яичников и других опухолей в семьях, что позволило классифицировать это заболевание в 3 группы: 1) семьи с накоплением только рака яичников (органоспецифический) 2) семьи с накоплением рака яичников, ассоциированного с другими опухолями органов женской репродуктивной системы (рак молочной железы, эндометрия); 3) семьи, где рак яичников является компонентом синдрома семейного рака (синдром Линча II). Особый интерес представляют семьи с накоплением разных опухолей женской репродуктивной системы. Генетический анализ таких родословных показал высокую генетическую обусловленность семейного накопления рака яичников и рака молочной железы. Эта особенность выражалась в наличии высокого коэффициента генетической корреляции между раком яичников и раком молочной железы (r = 0,72, т.е. 72% общих генов, формирующих предрасположенность к этим двум разным формам опухолей). Есть основания думать, что в основе этих ассоциаций лежат общие генетические факторы подверженности или тесное сцепление генов, ответственных за развитие этих патологий.

Одним из значительных достижений в области изучения наследственных форм рака яичников и рака молочной железы явилось открытие генов BRCA1 и BRCA2. Ген BRCA1 был картирован на длинном плече 17 хромосомы и было показано – мутация этого гена происходит в герминальных клетках, что приводит к развитию наследственных форм рака яичников и молочной железы. При спорадических опухолях яичников обнаружены высокий процент мутаций генов р53 (от 29 до 79%), повышенная экспрессия рецептора эпидермального фактора роста (9–17%), экспрессия генов Her 2/neu (16–32%) и активация гена Ki–ras. Таким образом, наследственно обусловленные формы рака яичников (и рака молочной железы) привлекают особое внимание онкологов с точки зрения формирования «групп риска» из числа родственников с целью ранней диагностики у них предопухолевой и опухолевой патологии. Только по нашим данным с помощью метода генетического мониторинга практически здоровых женщин из 386 семей «группы риска» выявлено 220 (26,6%) женщин с предопухолевой патологией и 61 (7%) больная со злокачественными заболеваниями. Необходимо отметить, что все диагностированные злокачественные опухоли были ранних стадий, что существенно повлияло на выживаемость пациенток.

Лечение рака яичников

Как известно, основные роли в терапии рака яичников принадлежат трем методам лечения: хирургическому, лекарственному и лучевому.

Оперативному вмешательству в настоящее время придается первостепенное значение, как самостоятельному методу и как важнейшему этапу в комплексе лечебных мероприятий. Практически при всех опухолях яичников должна производиться срединная лапаротомия. Только этот разрез позволяет произвести тщательную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, способствует морфологической верификации диагноза, определению степени дифференцировки и плоидности опухоли и, что самое главное, позволяет удалить опухолевую ткань целиком или частично.

При злокачественных опухолях яичников операцией выбора считается экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника. В некоторых клиниках призывают дополнительно производить аппендэктомию, спленэктомию, резекцию пораженных отделов кишки, а также забрюшинную лимфаденэктомию. Теоретически тотальная забрюшинная лимфаденэктомия должна приводить к лучшим результатам лечения, однако те немногочисленные авторы, которые имеют достаточный опыт в проведении подобных операций, отмечают практически одинаковую выживаемость больных, перенесших стандартную операцию, и больных с лимфаденэктомией.

Касаясь вопроса лечебной тактики при так называемых «ранних стадиях» заболевания, необходимо подчеркнуть, что даже начальные формы заболевания являются большой проблемой для онкологов. В настоящее время и, вероятно, в обозримом будущем, лечение должно начинаться только с операции, потому что только после лапаротомии можно получить максимальную информацию о картине заболевания. При этом хирурги должны стремиться к максимальному объему с учетом частоты рецидивов и метастазов.

Конечно же, реалистически подходя к вопросу лечебной тактики при ранних стадиях заболевания, приходится признать, что не все больные оперируются радикально. В ряде случаев, явно рискуя, хирурги вынуждены идти навстречу пожеланиям молодых женщин, которые, по тем или иным мотивам, не соглашаются на радикальное оперативное лечение. В подобных случаях необходим строгий индивидуальный подход. Органосохраняющие операции возможны, но лишь при самом тщательном морфологическом исследовании контралатерального яичника, придатков, брюшины, большого сальника, с определением степени дифференцировки, пролиферативного потенциала и других биологических параметров опухоли.

При высокодифференцированных опухолях I A,B стадий обычно выполняется экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, биопсия брюшины (не менее 10 образцов), особенно из области малого таза и поддиафрагмальной поверхности, смывы из брюшной полости. В случае подтверждения IА стадии серозного, высокодифференцированного рака у женщин, желающих сохранить детородную функцию, может быть произведена односторонняя аднексэктомия, биопсия контрлатерального яичника, резекция большого сальника, ревизия забрюшинных лимфоузлов. Щадящий объем операции накладывает на хирурга большую ответственность, т.к. достаточно велико число диагностических ошибок на всех этапах наблюдения за больной. В связи с этим пациентка постоянно должна находиться под строгим контролем (УЗТ, СА–125). Дополнительное лечение – адъювантная химиотерапия в большинстве клиник мира обычно не проводится, хотя, по нашим данным проводимое послеоперационное лекарственное лечение, даже в монорежиме, повышало 5–летнюю выживаемость на 7%. При остальных гистологических формах рака яичников I А,В стадий предпочтительнее проведение радикальной операции. По сводным данным, 5–летняя выживаемость при I стадии мезонефроидного рака составляет 69%, при серозном – 85%, при муцинозном – 83%, при эндометриоидном – 78%, а при недифференцированной форме – 55%. Поэтому данному контингенту больных, после произведенной радикальной операции рекомендуется адъювантная монохимиотерапия мелфаланом, цисплатином или комбинациями САР, СР не менее 6 курсов.

Всем больным с умеренно– и низкодифференцированными опухолями I A,B,C, а также со II A,B,C стадиями показана операция – экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника с последующей полихимиотерапией комбинациями СР, САР – не менее 6 курсов.

Значительно больше проблем возникает перед клиницистами при лечении больных с распространенными стадиями заболевания. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений необходимость при первичном лечении этих больных применения комбинированных или комплексных лечебных мероприятий. В то же время отдельные стороны и детали комбинированного лечения продолжают носить противоречивый характер в связи с большим количеством мнений различных исследователей, касающихся тактики, схем химиотерапии, этапности, длительности лечения и т.д.

Последовательность лечебных воздействий при III–IV стадиях рака яичников имеет крайне важное значение, и уже давно стало очевидным, что вариант «операция + химиотерапия» значительно улучшает выживаемость пациенток при сравнении с теми, кому на первом этапе было проведено лекарственное лечение. Данное утверждение можно обосновать и чисто теоретически:

• неэффективность фармакологических препаратов снимается удалением основной массы опухоли со слабым кровотоком;
• эффективность химиопрепаратов связана с высокой митотической активностью малых опухолей;
• наименьшие остаточные опухоли требуют меньшего количества курсов химиотерапии, в то время как при больших массивах повышается вероятность появления резистентных форм;
• удаление основных опухолевых масс приводит к относительной нормализации иммунной системы пациентки;
• удаляются, по возможности, фенотипически резистентные опухолевые клетки.

Ниже мы постараемся коротко расшифровать перечисленные критерии возможной эффективности циторедуктивных операций.

Для солидных новообразований характерен сравнительно бедный кровоток, что снижает концентрацию фармакологического препарата в опухолевых тканях и, соответственно, эффективность проводимого лечения. Особенно это проявляется в центральных областях опухоли, где часты обширные некрозы, связанные с нарушением трофики тканей. К некротическим участкам примыкают кровоснабжающиеся из мелких сосудов, многочисленные, особенно жизнеспособные участки злокачественных тканей. Такое представление подтверждается, правда, косвенно, низким содержанием свободной глюкозы и высоким уровнем молочной кислоты во внутритканевой жидкости солидных опухолей. Все это приводит к временному снижению митотической активности злокачественных клеток и в результате – к снижению эффективности проводимой химиотерапии, тропной к ДНК клетки только в определенную фазу. Для максимального эффекта большинства фармакологических агентов необходима фракция клеток с быстрым ростом, поэтому при удалении основной массы малочувствительных к химиотерапии клеток остаются более чувствительные небольшие очаги (диссеминаты), обладающие высокой митотической активностью. Кроме того, удаление большой массы опухоли приводит к восстановлению относительной иммунокомпетентности организма–опухоленосителя, в первую очередь за счет снижения иммуносупрессии, индуцированной неоплазмой.

Как известно, целью хирургического лечения является удаление максимально возможного объема первичной опухоли и ее метастазов. Если полное удаление опухоли невозможно, удаляют большую ее часть. Показано, что выживаемость больных в значительной степени коррелирует с размером оставшихся после операции метастазов. Так, при размерах остаточной опухоли, которые не превышали 5 мм, средняя продолжительность жизни соответствовала 40 месяцам, при размерах до 1,5 см – 18 месяцам, а в группе больных с метастазами более 1,5 см – соответствовала 6 месяцам.

В связи с этим в настоящее время рекомендуются следующие стандартные положения для оперативных вмешательств.

Первичная циторедуктивная операция предусматривает удаление максимально возможного объема опухоли и метастазов перед началом лекарственной терапии. Первичная циторедуктивная операция является стандартом помощи при распространенном раке яичников, особенно при III стадии заболевания. Целью циторедуктивной операции должно являться полное или максимальное удаление опухоли. Роль циторедуктивной операции при IV стадии по FIGO противоречива, но больные с наличием только плеврального выпота, метастазами в надключичные лимфоузлы или единичными кожными метастазами могут лечиться, как при III стадии заболевания. Не показан данный объем операции больным с метастазами в печень и легкие. С другой стороны, неоадъювантная химиотерапия является приемлемой альтернативой циторедуктивной операции при IV стадии заболевания или у больных, у которых объем опухоли не может быть оптимально уменьшен в связи с техническими трудностями.

Промежуточная циторедуктивная операция выполняется после короткого курса индукционной химиотерапии (обычно 2–3 курса). Выполнение операции на данном этапе является приемлемым подходом в терапии пациенток, у которых первая операция была либо пробной, либо малоуспешной.

Операция «Second look» – диагностическая лапаротомия, которая выполняется для оценки остаточной опухоли у больных без клинических проявлений заболевания после курсов химиотерапии. Данная тактика в настоящее время широко не используется, т.к. не приводит к улучшению выживаемости.

Вторичная циторедуктивная операция. Большинство вторичных циторедуктивных операций выполняются при локализованных рецидивах, возникших после комбинированного лечения. Предварительный анализ показал, что кандидаты для выполнения подобных операций могут быть определены с учетом факторов прогноза. Чаще всего это опухоли, которые рецидивируют спустя год и более после завершения первичного лечения и адекватно отвечали на проводимую ранее химиотерапию.

Паллиативные операции в основном производятся для облегчения состояния больной, например, при кишечной непроходимости на фоне спаечного процесса или прогрессировании заболевания.

В заключение необходимо отметить, что к настоящему времени методы оперативного лечения при раке яичников практически не изменились, за небольшим исключением, в то время как лекарственное лечение стало более эффективным и продолжает совершенствоваться. Широко исследуются новые перспективные методы консервативной терапии на стыке генетики, иммунологии, химиотерапии и лучевого лечения. Следует признать, что, вероятно, в самом недалеком будущем лечение злокачественных опухолей яичников станет прерогативой консервативной медицины.

Системная химиотерапия является стандартным методом лечения больных распространенным раком яичника. С учетом того, что при II–IV стадии рака яичников циторедуктивная операция не является радикальной, проведение химиотерапии следует начинать как можно быстрее (в ближайшие 2–4 недели) после операции.

Сегодня известно около двух десятков препаратов, обладающих активностью при раке яичников. Одним из наиболее эффективных цитостатиков является цисплатин, занимающий ведущее место в лекарственной терапии больных раком яичников. Его эффективность равна примерно 30% у ранее леченных больных и 60–70% у больных, не получавших химиотерапию, при этом у 15–20% из них удается достичь полных регрессий, а 5–летняя выживаемость в этой группе составляет 16% [4].

В качестве адъювантной химиотерапии (при IA,B стадиях с признаками высокого риска рецидивирования) может быть рекомендована монотерапия цисплатином (50 мг/м² 1 раз в 4 недели, 6 введений), которая при низкодифференцированных опухолях ранних стадий значительно увеличивает 5–летнюю безрецидивную выживаемость.

При назначении комбинированных платиносодержащих режимов объем химиотерапии у этой категории больных может быть ограничен 3–4 курсами. Пожилым больным в качестве адъювантной химиотерапии можно рекомендовать монотерапию мелфаланом (0,2 мг/кг/день в 1–5 дни каждые 28 дней, 6 курсов). Стандартом первой линии индукционной химиотерапии (при II–IV стадиях) сегодня также являются производные платины и комбинации на их основе, которые значительно улучшили непосредственные и отдаленные результаты лечения по сравнению с бесплатиновыми режимами, особенно у больных с небольшими размерами остаточной опухоли. Равная эффективность карбоплатина и цисплатина при лечении эпителиальных опухолей яичников была подтверждена в нескольких рандомизированных исследованиях. Наиболее популярными комбинациями на основе производных платины являются РС (цисплатин + циклофосфамид 75/750 мг/м²) и СС (карбоплатин + циклофосфамид AUC=5/750 мг/м²).

Учитывая, что производные платины играют ведущую роль в лекарственном лечении рака яичников, чрезвычайно интересным и перспективным представляется платиновое производное третьего поколения – оксалиплатин. Этот препарат уже показал свою активность как в монотерапии, так и в комбинациях у ранее леченных больных, продемонстрировав ограниченную перекрестную резистентность с цис– и карбоплатином. Результаты сравнительного мультицентрового исследования II–III фаз по изучению эффективности оксалиплатина в комбинации с циклофосфамидом (ОС) (130/1000 мг/м² в/в 6 курсов с интервалом 3 недели) в сравнении с режимом РС (100/1000 мг/м² в/в 6 курсов с интервалом 3 недели) опубликованы в материалах ASCO в 2000 году. В исследовании приняли участие 177 больных IIC–IV стадий. Согласно полученным данным, эффективность сравнивавшихся режимов существенно не различалась (средняя продолжительность безрецидивного периода 13 месяцев в обеих группах, средняя продолжительность жизни 36 месяцев в группе ОС и 25 месяцев в группе РС). Вместе с тем было отмечено значительное преимущество комбинации с включением оксалиплатина с точки зрения токсичности: анемии III–IV ст. и потребность в гемотрансфузиях, а также лейкопения III–IV ст. и тошнота III–IV ст. встречались значительно реже в группе больных, получавших комбинацию ОС. Таким образом, новое платиновое производное представляется бесспорно перспективным в терапии рака яичников.

Говоря о лекарственном лечении рака яичников, нельзя не остановиться на некоторых новых препаратах, среди которых наиболее изученными и широко используемыми являются таксаны и, в частности, паклитаксел. Препарат продемонстрировал высокую противоопухолевую активность как у больных с рецидивами, так и у не леченных ранее больных. Согласно результатам исследования GOG–111 и Европейско–Канадского исследования, замена циклофосфамида на паклитаксел в комбинации с цисплатином привела к увеличению частоты объективных эффектов, удлинению безрецидивной и общей выживаемости. Сегодня комбинация «цисплатин + паклитаксел» (75/175 мг/м²), наряду с режимами РС, РАС и СС, считается стандартной для проведения индукционной химиотерапии при раке яичников, а ее использование в России ограничивается из-за высокой стоимости лечения.

Второе таксановое производное – доцетаксел – также обладает высокой активностью при раке яичников. В частности, эффективность его в комбинации с производными платины при проведении индукционной терапии составляет 74–84%. Отмечено, что комбинации с включением доцетаксела обладают меньшей нейротоксичностью. Вместе с тем мы пока не имеем результатов сравнительных исследований по оценке эффективности и токсичности доцетаксела в сравнении с паклитакселом при раке яичников, и сегодня в официальных рекомендациях препаратом выбора остается паклитаксел.

Арсенал противоопухолевых средств, используемых для проведения химиотерапии второй линии, необычайно велик. Эффективность их колеблется от 12 до 40% при средней продолжительности жизни 9–12 месяцев [5].

Топотекан (Гикамтин) – препарат из группы ингибиторов фермента топоизомеразы I, широко используется для проведения химиотерапии второй линии. Частота противоопухолевого эффекта при назначении топотекана в дозе 1 мг/м² в/в в течение 5 дней у больных с чувствительными к производным платины опухолями яичника составила 20%, в то время как при резистентных к цисплатину – 14%.

Пероральный этопозид в дозе 50 мг/м² в течение 14 дней был эффективен у 27% больных с резистентностью к производным платины и у 34% с сохраненной чувствительностью. Липосомальный доксорубицин у 82 больных с прогрессированием после первой линии химиотерапии (производными плат