Шизофрения – группа разнообразно протекающих психических расстройств, имеющих следующие закономерности:
- Имеет хроническое течение.
- Характерно прогрессирование в виде нарастания так называемого шизофренического дефекта: утраты волевой активности, эмоционального обеднения, нарушение течения мыслительных процессов.
- Обострение заболевания протекает в виде психозов (грубые нарушения поведения с патологическими симптомами в виде бреда и галлюцинаций).
- Есть специфические для шизофрении нарушения мышления.
В зависимости от преобладающей симптоматики выделяют следующие формы шизофрении:
- Параноидная шизофрения. Характерны изменения в мышлении в виде бреда, слуховые галлюцинации в виде «голосов в голове».
- Кататоническая шизофрения. Свойственны нарушения в двигательной сфере — ступор (застывание или замирание тела) или возбуждение (жестокое, агрессивное, часто нецеленаправленное двигательное беспокойство).
- Гебефреническая шизофрения. Проявляется нелепыми кривляниями и гримасами, дурашливостью и неадекватными эмоциями.
- Простая форма шизофрении. Нарастает замкнутость, эмоциональное обеднение, пассивность и безволие (то есть шизофренический дефект).
По типу течения шизофрении выделяют:
- Непрерывно-текущая шизофрения. Болезнь прогрессивно нарастает, при отсутствии лечения быстро приводит к дефекту и инвалидности.
- Приступообразно — прогредиентная форма шизофрении. Приступы в виде острых психозов (как правило, с попаданием в стационар) сменяются «светлыми промежутками», но после каждого очередного обострения личность заболевшего меняется — появляется замкнутость, пассивность, эмоциональная холодность, снижается критическое отношение к своему состоянию.
- Приступообразная шизофрения. Доброкачественная форма шизофрении, которой свойственны обострения — психозы с неправильным поведением и грубыми нарушениями мышления и восприятия, но после перенесенного психоза происходит полное восстановление прежнего «нормального здорового» состояния психики.
- Малопрогредиентная (т.н. вялотекущая) шизофрения. Спорная форма болезни, так как не врачи психиатры относят ее к шизофрении, считая отдельным заболеванием. Характерны негрубые нарушения мышления (навязчивости, сверхценные идеи, бред), эмоционально-волевые изменения без развития психозов.
Указанное деление на формы условно, так как практически при любой форме шизофрении могут наблюдаться симптомы другой формы этой болезни.
Что нужно знать родственникам заболевшего шизофренией?
- Важно понимать что для мышления заболевшего свойственна так называемая «кривая логика», когда важные и существенные факты могут игнорироваться, а незначительным явлениям придается огромное значение. Поэтому НЕ СПОРЬТЕ и не пытайтесь разубедить больного шизофренией в его заблуждениях. Манипуляции и психологическое давление на заболевшего, как правило, не приводят к нужному результату. Занимайте «позицию наблюдателя», старайтесь чтобы Вам были видны и «слышны» все переживания — от болезненных до самых обычных нормальных волнений.
- Для шизофрении, особенно в период обострения, характерно отсутствие критического отношения к болезни, поэтому не рассчитывайте на то, что пациент сам обратится к врачу за помощью при ухудшении своего состояния. Именно Вы, как близкий заболевшего, должны при первых симптомах обострения стать инициатором похода к врачу, и если организовать консультацию психиатра не удается, то сами (без пациента) обратитесь на прием за советом — что предпринять в такой ситуации.
- Если Вы стали инициатором вынужденной недобрвольной госпитализации при психозе, и столкнулись с отрицанием факта своей болезни у пациента, сопротивлением госпитализации и лечению и после этого стали испытывать чувство вины, помните, Ваше чувство вины — результат невротической психологической травмы (конфликта желаемого с действительным), Вашей вины в факте болезни и госпитализации нет. Нельзя оставаться с этим чувством дальше. Это чувство вины будет мешать Вам выстраивать нормальные отношения с пациентом и со своим окружением. Большую помощь в избавлении от чувства вины и других «невротических» переживаний играют занятия с психологами. При многих клиниках постоянно проводятся специальные занятия с родственниками. Регулярные занятия с психологами проводятся в клинике РОСА.
- Очень важно чтобы между пациентом и врачом (а также и Вами и врачом) сложились доверительные отношения. Как показывает опыт врачей, при выписке из стационара большинство больных шизофренией доверяют доктору и психологу, который с ними занимался во время пребывания в стационаре. Поэтому постарайтесь поддерживать эту связь пациента с доктором регулярными посещениями врача после выписки из стационара. Первое время консультация психиатра должна быть не реже одного раза в месяц при хорошем самочувствии пациента.
- Основа лечения шизофрении — нейролептическая терапия. Вы должны следить за тем, чтобы препараты принимались. При сомнениях в регулярности приема ставьте в известность врача. Решения о прекращении или изменении терапии должен принимать только лечащий врач после осмотра пациента.
Вопросы по шизофрении от родственников больных
Излечима шизофрения? Что такое ремиссия при шизофрении?
Так как шизофрения — хроническое заболевание, то врачи не используют термин выздоровление или излечение шизофрении.
Цель лечения шизофрении — формирование ремиссии. Ремиссия — ослабление или исчезновение симптомов шизофрении, при котором сохраняется постоянное наблюдение у психиатра, длительный прием поддерживающей терапии, психотерапевтическая работа. При ремиссии удается восстановить высокое качество жизни пациента.
Дается ли инвалидность при шизофрении?
При прогрессировании шизофрении у заболевшего вначале снижается трудоспособность, затем утрачивается. В таких случаях по направлению врача психиатра оформляется инвалидность.
3я группа инвалидности дается при снижении трудоспособности, 2я группа — при нетрудоспособности, 1я группа инвалидности определяется в тех тяжелых случаях, когда за пациентом требуется постоянный посторонний уход.
При своевременной и адекватной терапии шизофрении удается сохранить трудоспособность и избежать инвалидности.
Где лечат шизофрению?
Шизофрения лечится в психиатрических больницах. Государственных или частных. Острые психозы, протекающие с бредом, галлюцинациями, агрессивностью, суицидальным поведением требуют помещения в стационар.
После снятия психоза больные шизофренией лечатся амбулаторно: регулярно приходят на прием к своему лечащему психиатру, а также занимаются с психологом индивидуально или в группах. Прием психиатра и занятия с психологами проходят в больницах или амбулаториях (диспансерах) государственных или частных психиатрических клиник.
Желательно чтобы один и тот же врач вел пациента и на этапе нахождения в стационаре, и после выписки в домашних условиях (амбулаторно). К сожалению, в государственных психиатрических больницах это не возможно (стационар и амбулатория там разделены). В частных психиатрических клиниках — это правило соблюдается.
Можно ли снять диагноз шизофрения?
Если диагноз шизофрения выставлен ошибочно, то снять его можно. Подробнее о вопросе снятия диагноза шизофрения смотрите здесь.
Что такое вялотекущая шизофрения?
Вялотекущая шизофрения — термин, который использовался в нашей стране в советское время и сейчас не применяется. Этот диагноз выставлялся когда наблюдались свойственные шизофрении симптомы, которые протекали в слабовыраженной форме, никогда не достигая степени психозов и не приводящие к шизофреническому дефекту и инвалидности.
Распространенные заблуждения и «мифы» о шизофрении.
- Диагноз шизофрения — крест на дальнейшей карьере, семейной жизни и отношениях.
- Шизофрения приводит к слабоумию.
- Любой психоз с бредом и (или) галлюцинациями — проявление шизофрении.
- Существует самое лучшее лекарство от шизофрении.
- В больницах больных шизофренией делают «овощами».
- Больные шизофрении опасны и должны быть изолированы.
- Шизофрения «заразна» и может передаваться окружающим.
- Диагноз шизофрения можно поставить самому себе.
Автор: Филашихин В.В. врач психиатр, к.м.н.
Шизофрения – это заболевание, которым страдают около 20 млн человек во всем мире. Считается, что наиболее «благоприятный» возраст для ее начала – от 16 до 30 лет, хотя случаются и исключения.
Заболевание является хроническим и имеет тяжелое течение. Однако вовремя распознанное и правильно леченое, оно способно переходить в длительную ремиссию.
За несколько лет до
Первые признаки шизофрении способны проявиться задолго до расцвета заболевания. Они носят название форпост-синдрома. Мало кто способен заподозрить в них коварную болезнь.
Такие начальные симптомы шизофрении появляются за несколько лет (3–15) перед развитием недуга. Характерны астенические проявления, когда наблюдается быстрая утомляемость и невозможность длительно сохранять физическую и умственную активность. Сон нарушен, настроение неустойчивое, теряется самообладание, человек не контролирует свои эмоции и становится раздражительным.
К астении присоединяется апатия – бессилие, пониженное настроение, отсутствие желания выполнять привычные действия, безразличие к людям и происходящим событиям, снижение эмоционального фона.
К первому отсроченному признаку болезни также причисляют дисфорию. Это патологически заниженное настроение, сопровождающееся раздражительностью, неудовлетворенностью своей жизнью и всем происходящим вокруг. Наблюдается выраженная неприязнь к другим людям.
Изначально кажется, что такие проявления – это реакция на определенное неблагоприятное событие. Но впоследствии становится понятно, что они возникают сами по себе.
Агрессия, вспышки гнева, склонности к противоправным действиям также присущи подобному состоянию. Случается, что дисфория сопровождается восторженностью, приподнятостью духа. Человек становится чрезмерно болтливым, может развиться бред величия.
Обычно дисфория сохраняется от нескольких дней до нескольких недель. Затем проходит.
Естественно, что перечисленные признаки неспецифичны, и практически никто не подумает о том, что они способны предсказать развитие шизофрении.
Как дебютирует шизофрения
Расстройство считается типичным для подросткового и молодого возраста. Однако встречается оно и у пожилых людей, и у дошкольников. Причем то, в каком возрасте начинается болезнь, играет не последнюю роль в ее клинической картине. Чем меньше возрастной показатель больного, тем злокачественнее ее течение. Известно, что мужчины заболевают в более ранние годы, чем женщины.
Все начинается с эмоциональных изменений. Формируется чувство некоторого внутреннего дискомфорта, ощущения нахождения «не в своей тарелке». Общение с окружающими дается все сложнее, уходит непринужденность и легкость, появляется смущение, напряжение и робость. Теряется самоуважение и уверенность. Человек начинает ощущать себя выпавшим из общества.
Возможны вегетативные реакции в виде головной боли, скачков давления, повышенной потливости, изменений сердечного ритма.
Появляется раздражительность, больного все чаще сопровождает плохое настроение. Он не может сосредоточиться на выполнении какого-либо действия, становится рассеянным, физическая и умственная продуктивность его снижается либо формируется быстрая смена настроения.
Человек все чаще пребывает в состоянии напряжения, тревожности, ожидая, что должно произойти что-то нехорошее. Случаются эпизоды дереализации – действительность воспринимается как что-то нереальное. Все кажется странным, размытым, чужим. Звуки притупляются. Больные сравнивают такую обстановку с декорациями. Теряется яркость восприятия, и страдает память.
Деперсонализация также фигурирует на ранней стадии заболевания. Больные сами замечают, что с ними что-то не так. Они могут говорить о том, что ничего не чувствуют. Искажается восприятие своего «Я», пропорций тела, возраста, пола.
Развивается состояние, именуемое уплощенным аффектом. При этом снижается яркость и выразительность эмоций. Мимика и жесты больного становятся ограниченными. Создается впечатление, что на лицо надели маску, а тело стало деревянным.
Довольно показательный признак – эмоциональная холодность по отношению к родным и близким: детям, супругам, но чаще всего к матери. При этом больной не просто отстраняется, но и проявляет злобу и агрессию, но по отношению к людям, с которыми они общаются менее тесно, сохраняются адекватные эмоции. Человек может вести себя с ними, как и прежде.
Не реже наблюдаются неуместные эмоциональные реакции: больной может хохотать, когда не до смеха, а в ситуации, когда все смеются, он рыдает навзрыд или эмоции отсутствуют вообще. Если раньше человек не мог не улыбнуться даже на самый примитивный анекдот, то сейчас после рассказанной шутки в ответ не последует никакой реакции.
Еще одна серия симптомов – это обсессивно-компульсивные проявления. У человека постоянно в голове крутится навязчивая идея. Например, мысль о том, что его собьет машина, если он будет переходить дорогу. Или постоянная необходимость делать все в совершенстве.
Обязательно присутствуют различные ритуальные движения. Больной по 10–15 часов может рисовать в тетради просто линии или другие символы.
Страхи также наблюдаются в клинической картине, однако они носят другой характер, нежели при фобическом расстройстве. Человек рассказывает о них спокойно, безэмоционально, без тени непереносимости на лице. Страхи бывают нелогичными. К примеру, боязнь определенного слова или цвета.
Изменения в поведении и привычках
Среди внешних признаков шизофрении, выдающих ее начало, в первую очередь выделяют странности поведения. Больной замыкается в себе, отстраняется от людей. Может часами просиживать в закрытой комнате и валяться на кровати. Нарастают признаки апатии. Повышается стереотипность движений.
Одним из патогномоничных симптомов на заре шизофрении является парагномен. Это обескураживающее, неожиданное, не присущее в нормальном состоянии поведение больного. Например, он режет всю свою одежду на мелкие лоскуты, аргументируя свой поступок тем, что так компактнее можно уложить ее в шкафу.
Больной как бы плывет по течению, покоряясь всем жизненным обстоятельствам, не пытается улучшить свое существование, не стремится к достижениям, к реализации своих планов.
Типичным, характерным признаком шизофрении на ранней стадии становится утрата интереса к ранее значимым увлечениям, хобби. К примеру, раньше человек увлекался велоспортом, ездил на велосипеде по несколько часов практически ежедневно. Возможно, принимал участие в соревнованиях. А затем резко, без видимой причины забросил любимое дело, осел дома, изолировался.
Зато у него появляются новые пристрастия. Типичным становится увлечение сверхъестественным и метафизическим. Нередко предметом интереса больных выступают психология, философия, мистика, даже если раньше он не интересовался этими направлениями вообще. Но наиболее часто больные начинают увлекаться религией. Ученые связывают это с причудливостью и противоречивостью религиозных образов и картин, которые отвергают, ставят под сомнение общепринятые нормы развития окружающего нас мира. В дальнейшем эти образы становятся предметом бредовых идей, галлюцинаций.
Человека вообще перестает волновать что-либо. Он даже прекращает совершать элементарные гигиенические процедуры: чистить зубы, мыться, становится неопрятным, неряшливым. Одежда – грязная, волосы растрепаны, но ему все равно, как он выглядит.
В другом случае у него уходит на водные процедуры непривычно много времени. Например, больные способны провести в душе несколько часов.
Появляются странные пристрастия. Больной может ходить на свалку, собирать мусор и приносить его домой, накапливая там горы ненужного хлама. Может появиться тяга к воровству, поджогам. Но бывают и приятные изменения: больные углубляются в чтение. Но это также носит патологический характер, так как они стремятся читать все, что попадается им на глаза.
Они забывают о еде, способны не употреблять пищу по несколько дней. Или придумывают вычурные диеты, или предпочитают есть только один определенный продукт.
Дисморфофобия – симптом, являющийся проявлением многих психических расстройств. В том числе и шизофрении. У человека возникает убежденность об уродстве какой-либо части тела. Слишком большой нос, толстые ноги, оттопыренные уши. На самом же деле никого резонанса в его внешность эти органы не вносят.
Больной может скрывать свою озабоченность либо, наоборот, рассказывать окружающим, пользоваться любыми средствами, чтобы скрыть «изъян». Его зацикленность можно обнаружить, когда он часами простаивает возле зеркала, выискивая позы, в которых его «недостаток» не так заметен. Он отказывается фотографироваться, прячет свои фото от других. Такое извращенное восприятие себя иногда приводит к суицидальным попыткам. То есть, больной до такой степени не переносит свой мнимый недостаток, что не способен существовать с ним.
В целом, человек изолируется от социума, замыкается в себе, становится жадным на эмоции и странным в поведении.
Данные признаки заболевания часто игнорируются. Либо такие люди вызывают обиду у близких, недоумение и раздражительность у других людей. К врачу обращаются, как правило, уже в тех случаях, когда симптоматика начинает расцветать, и на арене появляются галлюцинации и бред.
Для всех ранних симптомов шизофрении характерна незавершенность, расплывчатость и эпизодичность. Это вызывает трудности с постановкой диагноза, сбивая с толку врачей. Поэтому они не спешат выдавать окончательное заключение до появления типичных признаков.
Хотя многие пациенты абсолютно уверены в том, что они здоровы, встречаются и такие, кто подразумевают, что с ними что-то происходит. Они штудируют информацию по поводу своего психического состояния, в итоге находя им обоснование, и даже сами способны выставить себе правильный диагноз.
Вот как описывает свою историю болезни один молодой человек. Это началось примерно в 25 лет. Сначала это была патологическая зацикленность на ошибке. Если он слышал слово, для него неправильно звучащее, он начинал повторять другие слова на эту букву. Это позволяло ему избавиться от напряжения. На некоторое время такой ритуал даже приносил удовольствие.
В другом случае неприятное событие, например, разбитая чашка, заставляло его создавать в мыслях череду, последовательность обратных действий: от негативного результата к началу события. Это также доставляло ему радость и снимало тревогу на некоторое время. Но если что-то прерывало его мысли, приходилось начинать заново.
Каждый раз казалось, что скоро это закончится. Но, стоило произойти какому-либо казусу, и все повторялось. Бывало, что, составляя свои цепочки, он проводил в постели или ходил по комнате 20 часов.
Вскоре появились голоса, нашептывающие неприятные мысли. Они были такими явными, что больному казалось, будто это его собственные. Затем обострились звуки вокруг. Приходилось ходить в наушниках, поскольку они очень раздражали нашего героя. Бывало так: проезжает машина, а он посмотрел на нее не таким взглядом. Тогда нужно было смотреть заново, правильно. Был страх того, что автомобиль уедет, и он не закончит свой ритуал.
За это время он неоднократно обращался к врачам, пока, наконец, не был установлен диагноз и не назначено правильное лечение.
Начало заболевания у детей
Детская шизофрения встречается не часто, однако известны случаи появления ее у детей 2-летнего возраста.
Вот признаки, которые должны заставить родителей задуматься о психическом состоянии ребенка:
- малыш избегает общения с друзьями, становится замкнутым, предпочитает одиночество. Активным, подвижным играм предпочитает тихое, сидячее времяпрепровождение. Играет один, порой в придуманные им самим игры;
- отказывается совершать гигиенические процедуры;
- беспричинно портится настроение. Ребенок хнычет, капризничает без повода;
- не может себя защитить, пытается скрыться от конфликтной ситуации;
- нарушаются когнитивно-познавательный уровень. Ребенок как бы делает шаг назад в своем развитии. Плохо усваивает новый материал, ведет себя соответственно меньшему возрасту;
- проявляет немотивированную агрессию по отношению к близким и сверстникам, неадекватные эмоциональные реакции: если другой ребенок ударился, ему больно, он плачет, то этот малыш начинает смеяться;
- у ребенка появляются проблемы с речью. Возникают непонятные слова, речь скудная, обрывистая.
Обращает на себя внимание поведение таких детей. Например, они выдают себя за птичку. При этом их действия соответствующие: они имитируют полет, утверждают, что они не мальчик или девочка, а птичка, «клюют» еду.
В старшем возрасте дети называют себя другими именами, общаются с вымышленными друзьями.
В подростковом возрасте шизофрения проявляется эмоциональной отстраненностью. Подросток замыкается в себе, перестает общаться с друзьями. На начальном этапе развития болезни появляются извращенные влечения. Дети сбегают из дома, становятся членами бандитских группировок, где неукоснительно подчиняются главарю. Проявляют агрессию, садистские наклонности. Демонстрируют сексуальные перверсии, увлекаются наркотиками и алкоголем.
Особо показательно раздвоение поведения. Дома подросток ведет себя агрессивно, расхлябано, пререкается и грубит, много разглагольствует. А в школе становится другим человеком: тихим, замкнутым, скрытным.
Что касается такой тяжелой формы расстройства, как гебефреническая, то на заре ее развития такие дети становятся апатичными. Даже если в течение дня они не подвергались тяжелым умственным или физическим нагрузкам, то все равно чувствуют себя разбитыми, усталыми, буквально валятся с ног. Плохо усваивают новый материал. Нарушается сон, отмечается прилив мыслей перед засыпанием. Утрачивается интерес, появляется безразличие. Они бездействуют, забрасывают учебу, считая все усилия бесполезными.
Агрессия к близким, особенно к матерям, при сохранности нормального отношения к посторонним людям – очень показательный симптом. Дети называют родителей опекунами, считая, что настоящие папа и мама – очень влиятельные и богатые люди. Просто по какой-то веской причине они не могли воспитывать ребенка, и отдали его в приемную семью.
Установлен интересный факт. Среди детей, страдающих шизофренией, наибольшее количество составляют те, кто до болезни слыл послушным, покладистым, беспроблемным ребенком.
В детском и подростковом возрасте подобные проявления сложно трактовать правильно. Обычно их принимают за детские капризы, издержки воспитания или за подростковый кризис.
Шизофрения пожилого возраста
Шизофрения в старческом возрасте – явление также очень редкое. Проблема состоит в том, что ее симптомы принимают за старческое слабоумие, пока не появятся стойкий бред и галлюцинации.
Шизофрения у пожилого человека начинает проявляться с подозрительности и опасений, что ему хотят навредить, его хотят обидеть. Такой больной с настороженностью относится к людям, как правило, с агрессией. Предполагая опасность от каждого постороннего, человек изолируется от общества, замыкается в себе и прячется от всего мира. Становится, что называется, «противным старикашкой».
Эмоции стариков с шизофренией неадекватны. Они неуместно смеются или плачут, настроение их быстро меняется. В другом случае их поведение отличается застенчивостью, чрезмерной скромностью. Или же наблюдается эмоциональная тупость, безэмоциональность. Искажается речь, она характеризуется скудностью высказываний, спутанностью. Зачастую люди просто отмалчиваются.
Наблюдается эпизодическая дереализация, когда больной не понимает, где он находится, в какой эпохе живет, не узнает близких. Деперсонализация выражается в непонимании кто он сам.
Характерный симптом – явление к больному умерших родственников, друзей, знакомых.
В старческом возрасте чаще остальных развивается параноидная форма заболевания.
История Питера Уинстона
В ходе исследований было установлено, что довольно часто зрелые люди и дети, страдающие шизофренией, до болезни отличались незаурядными способностями, считались одаренными, сверхразвитыми личностями. Ну как здесь не вспомнить фразу: «Гениальность и безумие идут рука об руку». Кажется, ее автором стал великий Чезаре Ломброзо.
История юного шахматиста Питера Уинстона – яркий тому пример. Питер родился в Нью-Йорке в 1958 году. Его отец преподавал химию в Колумбийском университете, а мать была магистром Педагогического колледжа.
В 1 год и 6 месяцев Питер уже знал алфавит и читал Британскую энциклопедию. В 6 лет его отдали в школу для одаренных детей, где его характеризовали как остроумного и энергичного мальчугана, но с вычурной манерой поведения.
Шахматами он увлекся еще в начальных классах, причем обучился им сам, с подачи отца. Он повторял партии известных шахматистов. Очевидцы рассказывали, что на турнирах во время игры он как будто впадал в транс, а если проигрывал, то впадал в ярость. Его называли гениальным мальчиком. Будучи подростком, он даже получил предложение от известного издательства написать книгу о шахматах.
Проучившись год в престижной школе Линкольна, он забросил ее. Аргументировал это тем, что устал от этого занудства и «дерьма». Поступил в альтернативную школу, где дети самостоятельно контролировали учебный процесс. Но, когда его любимый учитель уволился, Питер также перестал посещать школу.
В 1972 году в возрасте 14 лет Питер Уинстон сыграл шахматную партию с гроссмейстером Уолтером Шоном Брауном, который носил титул чемпиона Австралии и трехкратного чемпиона США. Питер разгромил оппонента за 37 ходов. Это событие произвело фурор. Впоследствии партию называли просто «Игра».
На юниорском чемпионате США он разделил первое место с фаворитом того сезона, затем на чемпионате мира занял 6 место.
В 17 лет он поступил в колледж, увлекся политикой, а через полгода попал в психиатрическую больницу с психологическим кризом. Здесь ему и был поставлен диагноз шизофрения. В больнице он провел целый год. Его друг утверждал, что не мог узнать Питера. Уинстон твердил, что лекарства нарушают его способность игры в шахматы.
После выписки Питер продолжал участвовать в шахматных турнирах, но проигрывал все партии. Очевидцы говорили, что у него было много выигрышных ходов, но он их пропускал. Из-за его неопрятного вида, несоблюдения гигиены (матери его друга пришлось даже дезинфицировать постельное белье после того, как Питер у них ночевал) некоторые говорили о том, что парень употребляет наркотики. Хотя это мнение было ошибочным.
Друг, посещавший его квартиру, говорил, что Питер жил в ужасных условиях. Сам он выглядел так, как будто не спал несколько ночей, не мылся и не ел. Взгляд был блуждающим. Было видно, что в квартире засиживаются допоздна, играют в карты и шахматы на деньги.
Последний раз Питера видели, когда он посещал семью своего знакомого. Он был не в себе: беспокоен, собирался поехать в Техас на встречу с Уолтером Корном – одним из родоначальников шахмат. Называл его Богом. Затем он ушел, и его больше никто не видел.
Питер Уинстон пропал без вести в 1978 году в возрасте 20 лет. Его так и не нашли. Выдвигается несколько версий его исчезновения, которые, однако, не имеют официального подтверждения. Волшебное исчезновение Питера Уинстона считается одним из таинственных и резонансных событий шахматного мира.
Начальные симптомы шизофрении расплывчаты и неточны. Они становятся не только ее признаками, но и других психических расстройств. Однако альянс апатии, аутизма, странностей поведения, депрессии и патологического мышления дает повод обратиться к специалисту, чтобы не пропустить зарождение болезни.
Шизофрения — это хроническое психическое заболевание, связанное с изменением сферы мышления, но без снижения интеллекта.
Болезнь сопровождает человека всю жизнь, но хорошо корректируется медикаментозно.
Шизофрению можно сравнить с хроническими телесными заболеваниями, такими как сахарный диабет или бронхиальная астма. Нужно постоянно наблюдение врача и пожизненный прием препаратов. Тогда заболевание можно держать в узде. Ошибочно считать это отрицательной чертой характера или слабоумием человека.
На сегодняшний день причины заболевания неизвестны, но они не имеют зависимости от внешних обстоятельств. Хотя заболевание может впервые проявиться или обостриться на фоне систематического приема алкоголя или наркотиков, а также сильного стресса.
В 30 процентах всех случаев психоз возникает у человека единожды и больше не появляется на протяжении жизни. Но даже если он повторился и был поставлен диагноз шизофрении, при постоянном наблюдении психиатра и непрерывной терапии, пациент забывает о своей болезни на много лет. Это не означает, что болезнь прошла, наблюдается лишь длительная ремиссия.
Главная проблема эндогенных психических заболеваний в том, что до сих пор в обществе они считаются постыдными. Это связано с тем, как болезнь меняет поведение человека. А так как у большей части людей нет верных знаний и понимания психических расстройств, то данные больные кажутся странными, опасными и чужими. Поэтому и нужны такие статьи и встречи с врачами-психиатрами, родственниками болеющих, а так же с самими пациентами, что бы лучше узнать данные особенности личности с шизофренией и начать относиться к ним, как и ко всем другим людям.
Выявление и лечение шизофрении.
Лечение больных с эндогенными заболеваниями требует ежемесячного наблюдения врачом-психиатром. Важным моментом реабилитации людей, страдающих шизофренией, является возвращение их в семью, коллектив и общество в целом. Это довольно затратные мероприятия, которые требуют подключения специально обученного персонала, психотерапевтов, владеющих специальными техниками психотерапии данной категории людей. К сожалению, пока только частные психиатрические клиники могут позволить себе этот уровень лечения.
Помимо лекарственного лечения и специализированной психотерапии в психиатрических учреждениях для лечения и восстановления пациентов используется:
— трудотерапия,
— социальная реабилитация,
— работа с семьей больного.
С каждым днем появляется всё большее множество научно-медицинских учреждений и кафедр, где ученые-энтузиасты, врачи и волонтеры-добровольцы посвящают большую часть своей жизни поиску и отработке новых подходов в терапии заболевших шизофренией.
Выявление этой болезни и ее продолжительное лечение обычно проводится вместе с данными клиниками по трансформации.
Лечение заболевания происходит в условиях длительного стационара, амбулаторно или на дому. Место выбирается в зависимости от состояния пациента. Если у больного не выявлено признаков острого заболевания, врачи назначают терапию с использованием проверенных методов в дневном стационаре или дома.
Диагноз шизофрения.
Давайте разберём какими методами распознаётся шизофрения? Диагноз «шизофрения» является пугающим для большего числа всех пациентов. И самому больному, и его родственникам бывает непросто принять данное заболевание.
Начнем с того, что шизофрения проявляется не только психозами, а определенной группой симптомов. Отсюда зависят формы этого заболевания.
Формы шизофрении
Параноидная шизофрения
Главный признак этого заболевания — ерунда, которую говорит пациент. Обычно этот бред с годами усложняется. Галлюцинации, в виде голосов пугающего и дерективного характера, часто сопровождают бредовые высказывания параноидного больного.
Волевое и эмоциональное снижение здесь происходит небыстро и человек долго остается сохранным.
Кататоническая шизофрения
Проявляется в виде замираний и гибкости конечностей, когда во время приступа можно придать телу больного практически любой вид. В контакт с окружающими на это время такой больной не вступает. Внутри обычно переживает яркие визуальные галлюцинации.
Дезорганизованная (гебефреническая) шизофрения
Обычно начинается в детском или подростковом возрасте.
Основной особенностью является вычурное нелогичное поведение больного с кривлянием, нелепой одеждой и внешними действиями.
Быстро возникает дефект личности с потерей интересов и целеустремленности.
Простая форма шизофрении
Отличается тем, что нет психотической симптоматики: навязчивых голосов, галлюцинаций и бреда. Но быстро наступающее и ярко выраженное эмоциональное и волевое снижение.
Непросвещенные вносят в список видов шизофрении — вялотекущую шизофрению (шизотипическое расстройство). Но это совершенно неправильно. Данное расстройство не имеет ничего общего с шизофренией. И проявляется необычными суждениями и некоторой манерностью в поведении больного человека.
Какими способами распознается шизофрения?
Как можно определить эту болезнь? Ее объединяют позитивные и негативные симптомы, а именно: несколько признаков, без которых нельзя говорить, что это именно «шизофрения». Эти симптомы включают постепенное истощение эмоционального фона, подавление чувств, потерю интереса к себе и окружающим, а так же проявление психоза: бред, голоса насильственного характера, галлюцинации. Тяжесть этих показателей может варьироваться, смотря в какой степени проявляется заболевание.
Главным показателем развития шизофрении является ни бредовые мысли и галлюцинации, как принято считать, а нарушения в области мышления:
— застревание на второстепенных деталях и потеря главной линии рассказа;
— придание словам и другим символам свой субъективный смысл;
— придумывание новых, непонятных окружающим, слов;
— стереотипное повторение одной мысли, эмоции или движения;
— разорванность мышления: больной связывает слова в не сочетаемые логические связи, не имеющие привычный смысл.
Таким образом, при медленно протекающей шизофрении все психические нарушения медленно увеличиваются на протяжении всего развития заболевания, а при злокачественной шизофрении, несмотря на отсутствие несвязной речи и выраженного психоза, они приводят к инвалидности через два, три года.
Диагностика шизофрении — это огромная проработка, которую команда психиатров выполняет в течение достаточно длительного времени. Это требует от больного пребывания в больнице, наблюдения и обследования соответствующими врачами и клиническим психологом.
Как же воспринимают шизофрению сами пациенты?
У большинства людей этот диагноз ассоциируется каким-то ужасным явлением, нахождением в дурдоме, очень длинным, возможно, пожизненным лечением, постоянными проявлениями агрессии, инвалидностью и невозможностью нахождения обществе.
Существует также совершенно иное предположение: шизофрения — это не болезнь, это не область психиатров, это определенный вид личности, осознание мира другими глазами. В интернете достаточно много рекламы, в которой обещают полное восстановление организма от этого недуга.
Какие же реалии существуют на самом деле? В психиатрической больнице врачи придерживаются обыденного понимания шизофрении, как банального психического заболевания, которое, как и все хронические болезни, не может быть полностью устранено. В то же время сегодняшняя психиатрия добилась значительного прогресса в ответах на вопросы что делать во время шизофрении и как вести себя на реабилитации. Данный прогресс невозможно не заметить.
Современные способы лечения предусматривают сведение к минимальному риску рецидива этой болезни и очень сильно поднимают уровень жизни выздоровевших. Если правильно соблюдать лечение и следовать рекомендациям доктора — пациенты с шизофренией будут жить так, как живут абсолютно здоровые люди и ничем от них не отличаться.
Шизофрения — это серьезный диагноз, который меняет жизнь заболевшего, его семьи и окружающих.
Это вызывает у пациента, так называемые, социальные “стопы”. Вынуждает постоянно держать контакт с врачом и принимать психотропные лекарства. Некоторые формы шизофрении приводят к инвалидности и изменению личности. Но в любой стадии шизофрении человеку можно помочь!
Признаки шизофрении
* Расстройство мышления: прерывистая нестандартная логика построения предложений с утратой всего содержимого, резонерство — это долгие пустые рассуждения, неологизмы — это новые слова, значение которых понятно только заболевшему.
* Заблуждения — это идеи, которые имеют значение для пациента, но далеки от здравого смысла и не могут быть переубеждены извне.
* Галлюцинации — это обман восприятия внешнего мира. Как правило, слуховые, которые находятся внутри головы. Так же они могут быть визуальными, тактильными и обонятельными по своей природе. У озвученных мыслей навязчивый директивный характер, обычно угрожающего характера. Зрительные обманы восприятия имеют фантастический характер и чувство постороннего вмешательства.
* Психомоторное возбуждение — это психическое и двигательное напряжение, подкрепленное сильной внутренней тревогой.
* Синдром психического автоматизма (синдром Кандинского-Клерамбо) — насильное посягательство на жизнь больного и подчинение; открытые мысли и намерения других людей; псевдогаллюцинации — это звуки и галлюцинации, которые, по словам пациента, произносятся только для него лично.
* Неадекватность эффекта — проявление эмоций не соответствует ситуации, например, смех при горестной ситуации или грусть на веселом мероприятии.
* Тревога, депрессия, бессонница тут вторичны и не связаны с внешними травматическими причинами.
* Эмоциональное уплощение — невыразительность и обеднение эмоционального проявления.
* Упадок воли — неспособность чего-то хотеть и исполнять свои желания, болезненное чувство потери волеполагания.
Все это ведет к дефекту личности — потере способности проявлять своё Я и потребности в социальных контактах.
Первые компоненты являются так называемыми положительными (продуктивными) признаками шизофрении, а последние три — к отрицательным (негативным) ее показателям.
Даже обычные люди могут замечать странное поведение, небрежную внешность и замкнутость человека, который болен шизофренией. Частый случай — когда болезнь быстро развивается или есть намеки в поведении, указывающие на острый психоз. Например, такой больной может озираться по сторонам, обвинять окружающих в преследовании и пожелании зла.
Если болезнь уже развилась, человек достаточно замкнулся на себе, наблюдается резкое падение волевой активности и эмоциональное безразличие — продуктивная симптоматика отступает на задний план, а яркость восприятия сходит на нет.
Какие существуют способы диагностики шизофрении?
Диагноз шизофрении, как и всех психических болезней, ставится только на основании наблюдения и беседы. никакие анализы и инструментальные исследования не подтверждают и не опровергают болезнь. Важный этап в выявлении шизофрении играет патопсихологическое обследование — специальные тесты, которые показывают расстройства и замедления мышления, характерные для этой болезни. Ученые пытаются связать биохимические изменения и генетическое наследование с шизофренией, но пока не разработано никаких тестов, достоверно подтверждающих болезнь. Исследуется электроэнцефалограмма пациентов с шизофренией, но только для дифференциальной диагностики с органическим поражением головного мозга. Иногда на ЭЭГ находят свидетельства межполушарной асимметрии. Однако еще не найдено надежных ответов и фактических данных, устанавливающих это предположение. Таким образом, все ЭЭГ, МРТ и КТ, картирование мозга, методы нейровизуализации, генетическое тестирование — не предоставляют достаточной информации для диагностики шизофрении.
Диагностика признаков шизофрении
Со стороны человек, страдающий шизофренией, выглядит напряженным, недоверчивым, холодным. Или неадекватно разговорчивым, до смешливой дурашливости. При этом у него монотонная речь, как будто говорит сквозь стекло, и бедная мимика лица.
Обычно ведёт себя нарочито, надевает на себя странную одежду, и в то же время не смущается удивленному и осуждающему виду окружающих. Когда вы вступите с таким пациентом в контакт, то будете удивлены внезапной сменой настроения без всякой причины.
Внутренние переживания этой группы больных таковы, что они не могут уловить взаимный интерес друг к другу, передать и воспринять тонкие эмоциональные переживания, понять их тему для разговора, вникнуть в смысл высказываний, почувствовать теплоту или отчужденность этого человека.
Если вы попробуете разобраться в этом, то еще больше потеряетесь в диком лесу их необычного ума.
У пациентов с острым психозом внешнее поведение характеризуется повышенной напряженностью, недоверчивостью и беспокойством. Пациенты к чему-то прислушиваются, склоняют головы, уходят от выдуманных опасностей, забиваются в тихие углы, закрывают уши или глаза руками.
При ярких глубоких фантастических галлюцинациях (онейроидная кататоническая форма шизофрении) они застывают в разных позах и остаются в них надолго.
Занятые внутренними голосами и собственными мыслями, такие больные не могут спать, теряют аппетит, испытывают сильную тревожность, никак не могут обрести покой.
Если вам удалось обнаружить такие изменения в характере своих близких, вам нужно сделать все возможное, чтобы отвести их в больницу или клинику.
Дифференциальный диагноз
Несмотря на характерные признаки заболевания, его нелегко диагностировать. Конечно же не все компоненты наблюдаются одновременно. Во-вторых, такие пациенты, сохраняя частичную критику, пытаются спрятать от чужого глаза свои внутренние переживания или опыт предыдущих госпитализаций. Когда пациентам, окончательно измученным тревогой, бессонницей и изнурительными мыслями, требуется возобновление приема лекарств, психиатрического лечения или направления в клинику, они уже становятся буйными и могут угрожать членам своей семьи.
Таким образом, у докторов должно быть достаточно времени, чтобы разобраться с особенностями имеющихся психических расстройств.
Потому что некоторые симптомы обычно проявляются и при множестве других состояний, как психических, так и физических.
Поэтому постановка правильного диагноза больному возможна только за счет длительного наблюдения и бесед командой докторов, обязательного обследования неврологом и терапевтом, а также использования патопсихологических тестов.
Комплексная диагностика шизофрении в больнице
Хотя признаки разных форм шизофрении отличаются друг от друга, нейролептики остаются основными лекарственными средствами. В настоящее время широко применяются атипичные нейролептики. Они обладают высоким терапевтическим эффектом на фоне минимальных побочных эффектов.
В зависимости от выраженности болезни, характера больного, его отношения к своему заболеванию используются таблетированные формы или инъекции. При нерегулярном приеме лекарств в домашних условиях могут быть назначены пролонгированные растворы нейролептиков, которые вводятся один раз в 2-4 недели. Это позволяет им контролировать состояние и добиваться стабильной ремиссии у пациентов, которые отказываются принимать таблетки.
Лень, апатия, нежелание вставать с постели, безразличие к своим потребностям и эмоциональное истощение шизофреников часто приводят их в отчаяние в борьбе с болезнью. Необходимо подбирать нейролептик и его дозировку, способный убирать негативные симптомы шизофрении.
Часто развитие апато-абулического синдрома на фоне дефекта личности приводит к стойкой инвалидности и неспособности таких пациентов не только сводить концы с концами, но и заботиться о себе в повседневной жизни.
Способность функционировать при шизофрении
Дееспособность пациента выявляется степенью социально-правовой ответственности, которая существует в течение всей его жизни. Следовательно, при длительной шизофрении и глубокой регрессии личности у таких больных может наблюдаться снижение функциональных способностей.
Недееспособность — это юридическое, а не медицинское понятие. Это говорит о том, что человек не способен самостоятельно принимать важные решения в своей жизни. У такого гражданина есть опекун, который делает это за него.
Лишение дееспособности возможно только в судебном порядке, путем проведения независимой медицинской экспертизы.
Можно ли диагностировать шизофрению?
Шизофрения — это хроническое заболевание, которое сопровождает человека на протяжении всей его жизни. Это определенная особенность его психики, которая требует постоянной врачебной коррекции и наблюдения психиатра.
Диагноз шизофрении не ставят в первый амбулаторный прием. Такой пациент нуждается в госпитализации и долгом стационарном наблюдении.
Таким образом, ошибки в диагностике шизофрении практически исключены.
Даже при длительной ремиссии пациент должен получать поддерживающую терапию.
В редких случаях, избавиться от диагноза шизофрении возможно только через суд при его ошибочности.
Чтобы пересмотреть психиатрический диагноз, вам стоит посетить областной или краевой психоневрологический диспансер. Вы должны написать заявление на имя главного врача. Формируется медицинская комиссия, на которой проводится новое обследование психического состояния пациента. Это требует госпитализации в специальное учреждение на 14-20 дней.
Это может быть только в том случае, если состояние было стабильным около 5 лет, в течение которых выздоравливающий не принимал психотропные препараты и не находился в больнице.
Выбор терапии
Есть разные подходы психотерапии при шизофрении. Однако зачастую пациенты боятся открыться перед врачами и медицинским учреждением, т.к. не находят понимания и нужной помощи. Всё о чем они заботятся — это медикаментозное лечение. Считается, что психотерапия неэффективна в острой фазе заболевания, а при грубом дефекте личности иногда она противопоказана. Но в дальнейшем это неизбежно!
С помощью психологической работы невозможно избавиться от бреда и галлюцинаций. Но понять себя, принять свою болезнь и по новому адаптировать себя в обществе — вполне под силу. Беседовать с пациентом важно даже в период обострения заболевания. Чтобы узнать содержание его мыслей, жизненного опыта и отношение к болезни. Что позволит ему в дальнейшем адаптироваться к особому языку своей болезни, вести с ним эффективный диалог. Это убедит в необходимости лечения, вернет его к реальности.
Психотерапия при шизофрении очень важна. После приостановления острых симптомов, когда у пациента возникают проблемы с возвращением в общество, продолжением трудовой деятельности и полноценной жизнью, несмотря на болезнь.
Диагностика шизофрении в клинике
Диагностика шизофрении — это большая работа, которую команда психиатров выполняет в течение определенного времени. Это требует от человека пребывания в больнице, наблюдения и обследования врачами-психиатрами и психологами.
Шизофрения — это серьезный диагноз, который меняет жизнь больного и его родных.
Даже неопытный человек может легко увидеть странности в поведении человека с шизофренией. Тем более, если недуг прогрессирует или появляются признаки острого психоза.
Если дефект личности уже развился, человек полностью замкнут в себе, наблюдается резкое снижение волевых способностей и эмоциональное безразличие — продуктивные симптомы отходят на второй план, а яркость клинической картины уменьшается.
Внешне больной шизофренией выглядит напряженным, недоверчивым и беспокойным. Или он может быть навязчив с разговорами и откровенно нести чушь, формулируя нелепые идеи о чем угодно. При этом он говорит монотонным голосом, как бы сквозь человека через «прозрачное стекло».
Этот больной будет вести себя нарочито, одеваться очень странно, и в то же время не мешать удивленному и осуждающему виду окружающих. Когда вы вступите в контакт, вы будете удивлены внезапной сменой настроения без всякой причины.
Внутренние переживания таких больных таковы, что они не могут увидеть взаимный интерес друг к другу, завести и поддержать интересную для обоих тему общения, вникнуть в смысл высказываний, разглядеть теплоту или отчужденность этого человека.
У пациентов с острым психозом поведение характеризуется повышенной напряженностью, беспокойством и возбужденностью. Они к чему-то прислушиваются, склоняя голову, убегают от несуществующих опасностей, забиваются в укромные места, закрывают уши руками.
При определенных условиях — застывают в необычных позах и остаются в них надолго.
Занятые голосами внутри своей головы и сверхценными идеями, такие пациенты не могут спать, перестают есть, суетятся и не могут обрести покой.
Как только вы увидели такие изменения в характере своих близких, вам нужно сделать все возможное, чтобы отвести их в кабинет психиатра.
Дифференциальная диагностика шизофрении
Несмотря на неоспоримые признаки шизофрении, ее нелегко диагностировать. Многие симптомы встречаются и при других психических расстройствах. Плюс ко всему, такие пациенты, имея опыт предыдущих госпитализаций, пытаются всячески замаскировать свои истинные переживания. Когда страдающие люди по настоящему нуждаются в помощи, медикаментозном лечении и направления в психиатрическую клинику, они становятся агрессивными и могут угрожать членам своей семьи.
Таким образом, у врачей должно быть достаточно времени, чтобы разобраться в причинах их психотических расстройств.
Потому что некоторые признаки проявляются при множестве других состояний, как психических, так и физических. Это достигается путем обследования пациента бригадой психиатров, обязательного осмотра неврологом и терапевтом, а также патопсихологических обследований клинического психолога. Дифференциальный диагноз проводится с шизоаффективным расстройством, биполярным аффективным расстройством, органическим поражением головного мозга, пьянством и наркотической зависимостью, интоксикацией и тяжелыми соматическими болезнями.
Лень, апатия, нежелание подниматься с постели, безразличие к личным потребностям и эмоциональное истощение шизофреников в течение длительного времени приводят к отчаянию в борьбе с болезнью. Важно тщательно подбирать нейролептик и его дозировку, чтобы облегчить течение негативных симптомов при шизофрении.
Часто развитие апато-абулического синдрома на фоне дефекта личности приводит к стойкой инвалидности и неспособности таких пациентов не только сводить концы с концами, но и жить в повседневной жизни.
Основные формы шизофрении
параноидальная — появляется в молодом возрасте, обычно до 25 лет, выражается бредом и слуховыми галлюцинациями; нарастание дефекта личности обычно происходит постепенно;
кататоническая — имеет более раннее происхождение, характерные проявления в виде замирания, отказа от вступления в контакт, негативизма или агрессии с психомоторным возбуждением; яркие зрительные галлюцинации фантастического характера наблюдаются при онероидной форме;
гебефреническая — характеризуется детским поведением с глупостью и непослушанием; первые признаки обычно появляются в подростковом возрасте, психические изменения быстро нарастают. быстро и препятствуют приобретению необходимого жизненного опыта;
простая — преобладание негативных симптомов без ярко выраженных продуктивных симптомов: отсутствие интереса к проявлению себя в этом мире на фоне слабости чувств и воли.
Смотря какой тип шизофрении, дефект личности может наступать как быстро, так и медленно.
Развитие шизофрении
— непрерывное-прогрессирующее — объясняется постоянным, постепенным, но нарастающим темпом разрушения психики;
— приступообразно-прогрессирующий — несмотря на большое количество приступов, наблюдаются периоды видимого выздоровления; эмоционально-волевая сфера слабеет от приступа к приступу, в зависимости от протяженности заболевания; рецидивы — обострение шизофрении, бывают очень редкими, этапы ремиссии обычно приводят к стойкой стабилизации состояния; деградация когнитивно-психической сферы, хотя и заметна, не достигает грубых форм.
Как только вы заметили, что с вашим знакомым что-то не то, обратите внимание на вышеприведенные признаки в поведении.
Шизофрения представляет собой болезнь хронической формы, которая развивается от приступа к приступу, а иногда и вовсе непрерывно.
Отличительными особенностями является комбинация определённых мыслей, которые не отражают действительности. В некоторые случаях пациенты теряют свои эмоции, становятся более жесткими и апатичными к окружающему миру, однако не всегда можно понять, как отличить шизофреника от нормального человека.
Как понять, что страдаешь шизофренией?
Нейротест предоставляет специалисту возможность уточнить поставленный диагноз и продемонстрировать уровень тяжести заболевания. Как понять, что у тебя шизофрения?
- Переменчивость хобби — один из основных показателей прогрессирующей шизофрении.
- Ещё одним показателем являются «голоса в голове», которые дают определённые советы, комментарии.
- При шизофрении не стоит ожидать благоприятного прогноза ввиду отношения к заболеванию самих пациентов.
Как определить наличие шизофрении у другого человека?
Знаете ли вы о том, как определить шизофреника по поведению? Давайте подробнее рассмотрим этот вопрос:
Возникает апатичное отношение к окружающему миру. Первым признаком может стать обеспокоенность. Тревога может возникнуть без веских на то причин. Все мысли человека заняты только ей, поэтому нередко возникает бессонница. Обеспокоенность может быть также причиной невроза, поэтому обязательно рекомендуется обращаться к соответствующему специалисту.
Пациенты постоянно рассуждают на научные темы, которые не отвечают уровню их интеллекта. Они могут терять свою мысль, их довольно сложно понять, что и является первыми признаками шизофрении.
Как понять что у человека шизофрения? Для постановки диагноза стоит учитывать различные факторы вроде периода вынашивания ребёнка матерью, развития ребёнка, стрессовых ситуаций и так далее.
Ко вторичным способам причисляют:
- Патопсихологическое обследование у психолога при клиническом центре,
- Обследование в рамках лабораторного учреждения,
- Нейротест и Нейрофизиологическая тест-система.
Главные показатели шизофрении
Диагноз устанавливается на базе интернациональной классификации заболеваний (МКБ-10). Шизофрения имеет место в категории F20.
Первые признаки шизофрении:
- Открытость образования мыслей — люди из окружения наверняка знают, о чем мыслит человек.
- Идеи оказания влияния — человек полагает, что его мысли и действия регулирует какой-то другой человек.
- «Голоса» в голове, которые дают комментарии по поводу тех или иных действий.
- Прочие глупые идеи — о способности выстраивания коммуникации с потусторонним миром, паранойя и тому подобное.
Содержание подобных мыслей может быть разнообразным. Это зависит от самого человека, окружающего его общества.
Определять наличие галлюцинации при таком заболевании — сложная задача. Пациент в некоторых случаях не принимает это за галлюцинации и уверен, что это происходит все в самом деле.
Важно! Галлюцинации при шизофрении, как правило, появляются в виде голосов, ощущений жжения и покалывания.
Как распознать шизофреника? Болевые ощущения в голове, как правило, происходят ввиду оказания влияния извне, которое может находит своё отражение в следующем:
- жжение,
- ощущение распирания,
- ощущения давления на голову,
- спутанные мысли,
- чувство тяжести в висках и в затылке.
Быстрая утомляемость может стать причиной наличия истощения нервной системы. Иногда это может быть связано с заболеванием на постоянной основе, поэтому в этом случае стоит подбирать качественное лечение.
Бессонница или ухудшение качества сна у подобных пациентов может свидетельствовать о начале обострения.
Часто люди страдают от чувства сонливости в дневное время. Наиболее сильно данная проблема тревожит людей с депрессивным настроем и обеспокоенностью, что также относится к первым симптомам шизофрении. Диагностирование бессонницы в таком случае осуществляется квалифицированным психиатром.
Случай ошибочной диагностики транссексуализма…
Случай ошибочной диагностики транссексуализма…
Научные статьи, Транссексуализм и смена пола
Случай ошибочной диагностики транссексуализма у пациентки с шизотипическим расстройством
Российский психиатрический журнал. 2021. №2
А.В. Дьяченко, О.А. Бухановская, В.А. Солдаткин, А.Я. Перехов, А.С. Дейнекина
В статье с целью демонстрации целого ряда проблем принятой в России системы определения показаний к изменению пола представлен клинический случай 20-летней девушки с шизотипическим расстройством, которой ранее был установлен диагноз «транссексуализм» (F64.0) и выдана справка об изменении пола. Возникновение гендерной дисфории у пациентки было обусловлено наличием в клинической картине аутопсихической деперсонализации, дисморфофобии, обсессивных переживаний и биполярных колебаний настроения.
Несмотря на возросшую в течение последних нескольких лет актуальность [1] феномен нарушения половой идентификации у больных расстройствами шизофренического спектра довольно редко фиксируется в научной литературе. Согласно обзору С.Б. Кулиш, в зарубежных исследованиях частота выявления шизофрении среди лиц, обращающихся в медицинские учреждения с жалобами на половую дисфорию, варьирует от 1,8 до 16%, в отечественных составляет до 24% [2]. В исследовании С.Н. Матевосяна из 247 обследованных с жалобами на недовольство своим полом больные расстройствами шизофренического спектра составили 31,6%. При этом столь очевидное отличие полученных данных от статистики, представленной в зарубежных публикациях, автор объясняет нечёткостью диагностических критериев, различием диагностических походов, гиподиагностикой расстройств шизофренического спектра и гипердиагностикой транссексуализма [3]. Полностью отсутствуют статистические данные о случаях ошибочной диагностики транссексуализма и проведения мероприятий по изменению пола больным шизофренией. Между тем существует значительное число свидетельств того, что подобные ошибки совершаются как за рубежом [4, 5], так и в нашей стране [6].
В данной статье представлен случай пациентки, страдающей шизотипическим расстройством, которой ранее был установлен диагноз «Транссексуализм» (F64.0) и выдана справка об изменении пола № 087/у. Этот пример представляет интерес не только в качестве демонстрации трудной для диагностики патологии, но и как иллюстрация несовершенства актуальной методологии обследования лиц, обращающихся с запросом на изменение пола.
Цель исследования – продемонстрировать на примере клинического случая недостатки принятой в России системы определения показаний к изменению пола.
Клинический случай
Жалобы.
В июле 2020 г. на консультативный прием в ООО «Лечебно-реабилитационный научный центр “Феникс”» (далее – ЛРНЦ «Феникс») обратилась пациентка Н., 20 лет, с жалобами на сниженное настроение с оттенком апатии, ангедонии и сужением эмоционального диапазона. Испытывала ощущение «внутренней пустоты», «бесчувственности». Была одета в мужскую одежду, носила причёску на мужской манер, говорила о себе исключительно в мужском роде. Позиционировала себя в качестве «трансгендерного парня». Сообщила о том, что в 2019 г. получила справку об изменении пола. Выразила намерение совершить «переход» в будущем. На момент осмотра считала первостепенным коррекцию эмоциональных нарушений. Пациентка была принята в ЛРНЦ «Феникс» с целью обследования.
Анамнез.
Представленный анамнез собран со слов пациентки, её матери и её подруги. Обращает на себя внимание существенное различие субъективных и объективных данных.
Наследственность по линии отца массивно отягощена случаями злоупотребления алкоголем. Тётя по линии отца проявляла вспышки импульсивной агрессии.
Родилась от первой беременности, протекавшей благоприятно. Роды естественные, также протекали без осложнений. Вскоре после рождения была переведена на искусственное вскармливание в связи с аллергической реакцией на молоко. Формировалась левшой. Раннее психофизическое развитие происходило с некоторым опережением. По словам пациентки, была интравертированной, эмоционально холодной по отношению к членам семьи, что не подтверждается матерью. Со слов матери, описанные черты возникли только в пубертатном возрасте, в то время как в детстве была общительной, улыбчивой, весёлой, при этом не стремилась к проявлению ласки и нежности. Любила собирать пазлы, играть мягкими игрушками.
Посещала детское дошкольное учреждение с 3 лет. С удовольствием участвовала в детских праздниках, во время которых охотно надевала яркие платья, читала стихотворения перед зрителями. Поддерживала ровные отношения с другими детьми, выделяя в качестве подруги одну девочку. С 3 до 12–13 лет, после развода родителей, воспитывалась преимущественно бабушкой по линии матери. Родители проживали с новыми семьями. Внешне разлуку с родителями переносила спокойно: с удовольствием проводила время с бабушкой, много общалась с отцом, еженедельно виделась с матерью. По словам матери, в течение дошкольного возраста не выражала сомнений в собственной половой идентификации, понимала различия между мальчиками и девочками, себя идентифицировала как девочку, спокойно отзывалась на своё имя. Без возражений носила платья, в выборе которых принимала активное участие. Во время игр надевала обувь матери на высоких каблуках. Имела длинные волосы, которые носила распущенными или заплетала в косы, не выражая при этом недовольства. До 13 лет носила серьги. Со слов матери, имела несколько пар серёг. Получая украшения в подарок, выражала радость. По собственному желанию носила их до 14 лет. Далее надевала только на семейные мероприятия до января 2020 г. Также носила крест и медальон-икону до 15 лет. Эти данные также подтверждаются предоставленными фотоснимками.
В школу пошла в 7 лет. Сообщает, что с этого возраста отказывалась от ношения платьев, надевала брючные костюмы. Мать пациентки поясняет, что девочка носила брючные костюмы в осенне-зимний период, а в летне-весенний период по собственной инициативе надевала юбки, капроновые колготки. Сообщает, что тяжело давались уроки труда («Не получалось шить, вязать и т.д.»), а также задания, связанные с необходимостью рисовать или чертить что-либо. На занятиях физкультурой плохо справлялась с упражнениями с повторением меняющегося набора движений. Проявляла склонность к гуманитарным дисциплинам. Со слов матери, учитель начальной школы часто хвалила пациентку за хорошее поведение и высокую успеваемость. Нарушений полоролевого поведения ни мать, ни педагоги не отмечали. По словам пациентки, школьный туалет никогда не посещала по причине того, что не могла войти в мужской. По словам матери, пациентка отказывалась от посещения школьного туалета исключительно по причине его неудовлетворительного санитарного состояния. При этом женские туалеты в общественных местах посещала без каких-либо возражений.
Как и другие её одноклассницы, за партой сидела с мальчиком, что пациентка объясняет «дружбой с пацанами». Со слов пациентки, тяготилась обращением к ней в женском роде и по имени. При этом хорошо переносила публичные выступления, поддерживала высокую академическую успеваемость. Матери неизвестно о случаях возражений дочери против обращения к ней в женском роде или по имени. Это не проявлялось в семье, об этом не сообщали учителя.
По словам пациентки, в 11 лет стали формироваться молочные железы. В том же возрасте стала просить сделать короткую стрижку, чтобы походить на мальчика. Стала носить объёмные вещи, стремясь скрыть женственную фигуру. Утверждает, что мужские вещи покупал по её просьбе отчим. При этом мать реагировала на изменение ею внешности негативно, систематически провоцируя скандалы и пресекая попытки кросс-дрессинга. Мать категорически отрицает негативную реакцию пациентки на появление вторичных половых признаков, сопротивление ношению женской одежды, а также содействие отчима переодеванию. В этом возрасте продолжала носить подчёркнуто женскую одежду («Босоножки с розовыми картинками, шнурочки и т.п.), обтягивающие вещи. По утверждению матери, молочные железы начали формироваться в 12–13 лет. С 13 лет стала носить бюстгальтер, который надевала до 17 лет. Эти сведения также подтверждаются фотоснимками.
Со слов матери, с 11 лет возникло стойкое недовольство внешностью. Часто высказывала недовольство кожей, множественными акне на лице, формой ног, «недостаточной женственностью». Много плакала по этому поводу, была раздражительна, что особенно ярко проявилось в 14 лет.
С 12 лет стала проживать вместе с матерью, отчимом и единоутробной сестрой. Со слов пациентки, систематически конфликтовала с матерью, с отчимом поддерживала в целом хорошие отношения, которые тем не менее не может охарактеризовать как близкие. По утверждению матери, конфликтов между ними не было до достижения пациенткой возраста 14–15 лет. Однако была эмоционально-лабильной, утомляемой, сонливой, испытывала трудности в пробуждении. Часто жаловалась на конфликты с учителем, просила о переводе в другую школу.
Со слов матери, призналась ей, что в 13 лет была «влюблена» в мальчика. Пациентка эти сведения отрицает.
С 13–14 лет стала испытывать апатию, чувство «душевной пустоты». Помимо воли пациентки стали возникать бесплодные мысленные рассуждения, зачастую связанные с негативной оценкой собственных внешних, моральных и интеллектуальных качеств. С целью преодоления этих ощущений стала рассказывать знакомым небылицы о себе. Наблюдая за тем, как окружающие верят выдуманной ею истории, испытывала чувство доминирования над собеседником, что вызывало удовольствие и способствовало преодолению апатии. С этого возраста ложь стала способом снятия напряжения и контроля над собственным эмоциональным состоянием. Была изобретательна и аргументирована во лжи. Нередко фиксировалась на впечатливших её историях, произошедших с другими людьми или вымышленными персонажами, и присваивала их себе. При этом некоторое время фантазировала на эту тему, а затем рассказывала другим уже от своего имени. Со временем стала лгать неконтролируемо, по мелочам, при любом напряжении.
В тот период общалась преимущественно в смешанной компании детей. С 13–14 лет – первые пробы курения табака в одиночестве с целью эксперимента; с 14 лет курит систематически по 20 сигарет в день. В том же возрасте – первые пробы алкоголя, также в одиночестве с целью эксперимента.
В 14–15 лет перед школьным праздником по собственной инициативе посетила салон красоты, сделала женственную прическу. Выбрала вместе с матерью «красивое платье и туфли на каблуках», надев которые выражала радость, любовалась своим отражением в зеркале. По возвращении после школьной вечеринки домой рассказывала матери о том, что хорошо провела вечер, получала комплименты. В этот период пользовалась тональным кремом, делала маникюр и педикюр. Охотно танцевала на семейных праздниках. Без возражений носила женскую одежду и нижнее белье. Сомнений в своей половой идентичности не выражала. Нарушений полоролевого поведения не было.
Менструации с 14,5–15 лет. Отреагировала спокойно («Сказала: “Слава Богу, они у меня пошли, потому что у двоюродной сестры идут уже с 13 лет, а у меня еще нет”»). Без возражений и негативных аффективных реакций пользовалась средствами гигиены. С этого возраста мать отмечает резкое изменение настроения и поведения пациентки. Весной 2015 г. вернулась домой в состоянии выраженного алкогольного опьянения. Была гневлива, проявила в адрес матери физическую агрессию, громко кричала, используя ненормативную лексику, что ранее было для неё нехарактерно. Вне опьянения эмоциональное состояние было нестабильным и подвержено частым аутохтонным изменениям с чередованием периодов эмоционального подъёма и эмоционального спада. Периоды эмоционального подъёма проявлялись повышением настроения, активности, улучшением коммуникации, сокращением ночного сна без потребности в отдыхе. Со слов пациентки, в эти периоды обманывала значительно реже («Когда нечего глушить, эти механизмы срабатывали реже»). Нередко состояния возбуждения проявлялись вспышками вербальной и физической агрессии, раздражительностью, конфликтностью.
В периоды эмоционального спада сокращался круг общения, снижалось настроение, возникало ощущение собственной ненужности, снижалась энергия («Бывали дни, когда можно было по нескольку дней лежать в кровати и ничего не делать»), ухудшалась концентрация внимания, возникали антивитальные идеи. В состоянии эмоционального спада наносила порезы на скрытые участки тела, желая «переключиться с душевной боли на физическую». С этого же возраста стала периодически испытывать чувство дежавю, повторяющиеся сны, «осознанные сны». Стала относить к себе смех окружающих по неизвестным ей поводам. Вне колебаний настроения испытывала стёртую апатию, чувство безразличия.
В семье стали часто возникать конфликты, провоцируемые пациенткой. Периодически то уходила жить к бабушке и отцу, то возвращалась к матери, конфликтуя со всеми членами семьи. Однократно после мелкой ссоры стала интенсивно бить кулаком в стену. Со слов матери, в дальнейшем несколько раз видела следы ссадин на костяшках пальцев рук и царапины на лице пациентки, которые сама она объясняла случайными падениями.
В школе стала грубить учителям, демонстративно отказывалась подчиняться элементарным школьным правилам. Значительно снизилась академическая успеваемость. В 14–15 лет лгала одноклассникам о том, что больна онкологическим заболеванием. Получая их сочувствие, испытывала эмоциональное облегчение. Когда ложь вскрылась, испытывала растерянность, «непонимание, что будет дальше» («Это самое страшное для меня чувство – не контролировать ситуацию»). После этого эпизода одноклассники, со слов пациентки, перестали с ней общаться. Стала настаивать на переводе в другую школу.
В возрасте 15 лет была переведена в другую школу. Адаптировалась успешно.
Свободное время проводила в компании приятелей, алкоголизировалась. В опьянении становилась плаксивой, агрессивной. В 15 лет первая проба каннабиноидов в компании. Опьянение возникло после первого употребления – испытала заторможенность, физическую вялость. Опьянение не понравилось. В том же возрасте однократно употребила спайс.
По утверждению матери, в 15 лет продолжала пользоваться тональным кремом, делала маникюр, носила женское нижнее белье, периодически по собственной инициативе надевала юбки, платья и футболки с глубоким вырезом на груди. До 15 лет вела страницу в социальной сети от своего имени. В период обучения в старших классах академическая успеваемость возросла. Познакомилась с юношей, которого называет лучшим другом («Могли поговорить с ним по душам, но без нытья»). При этом он обращался к ней по женскому имени. В возрасте 16 лет вступила в гетеросексуальную связь с этим юношей с целью эксперимента. В дальнейшем гетеросексуальных контактов не было. Со слов матери, в тот период Н. сообщила ей, что близость ей не понравилась по причине болезненности. В разговоре с ней не связывала неприязнь к половому акту с инверсной идентичностью.
С осени 2016 г. резко усилилась нестабильность настроения: «Слишком много было чувств… Постоянные качели». Настроение менялось многократно в течение дня от эйфоричного до гневливого и подавленного. В этот период часто наносила себе повреждения, разбивая кулаки о стену. Нанесла первую татуировку. В это же время особенно негативно была настроена к родителям – отказывалась от общения с ними, была гневлива и раздражительна. После получения основного общего образования категорически отказалась от продолжения учёбы в школе. Поступила в колледж, выбрав специальность «бухгалтерия». Училась без интереса, часто прогуливала занятия. В этот период стала проживать отдельно от родителей – с подругой, с которой поддерживала романтические и сексуальные отношения. Часто провоцировала конфликты, заявляла о наличии у неё «раздвоения личности на хорошую и плохую – тирана и спасителя» («Хотелось придумать что-то из себя… было легче играть какую-то роль: есть тиран, есть спаситель»). При этом театрально переключалась с одного стереотипа поведения на другой. В роли «плохой» личности устраивала ссоры с подругой, проявляла к ней вербальную и физическую агрессию, а затем в образе «хорошей» жалела её, просила прощения. С этого же периода стала носить преимущественно одежду унисекс, укороченную причёску на женский манер. При этом, по словам матери, «пыталась горбиться, сутулиться, делала сиплый голос» в присутствии друзей, а при членах семьи, в условиях отсутствия внешней установки, вела себя женственно. Периодически тайно брала одежду отчима, заведомо не подходящую ей по размеру, в том числе обувь и нижнее белье. Мотивы этих поступков матери неизвестны, так как пациентка, имея карманные деньги, могла потратить их на покупку мужской одежды по размеру. Эпизодически наряжалась в подчёркнуто женскую одежду, которую просила у матери. В разговорах с матерью в этот период позиционировала себя в качестве девушки-гомосексуалки.
Летом 2017 г. рассталась с девушкой в процессе очередной ссоры. Вновь стала проживать с матерью. Со слов матери, после расставания с подругой, в 16,5 года, перестала носить бюстгальтер, стала
перетягивать грудь, максимально укоротила стрижку. Призывала мать «принять» её образ жизни. При этом была поверхностна в суждениях: например, не стремясь к заработку, выражала фантазии об отъезде из дома и начале самостоятельной жизни. Со слов подруги, пациентка говорила ей о том, что в это время «пришла к выводу о своей трансгендерности после прочтения статьи в Интернете». Сама пациентка утверждает, что ассоциировала себя с мужским полом с детства.
Осенью 2018 г. прошла обследование в ООО «Московский городской эндокринологический центр» (МГЭЦ) по инициативе матери. Обратилась с запросом о выдаче справки об изменении пола.
Заключение клинического психолога: «Полоролевая идентичность андрогинного типа с незначительным преобладанием маскулинных черт. На эмоциональном уровне образ “Я-реальное” оценивается положительно и сопоставим с образом “Я-идеальное”. Полоролевые предпочтения андрогинного типа, с незначительным преобладанием маскулинных полоролевых черт. Представления о стереотипном гендерном поведении мужчины характеризуются преобладанием маскулинных черт. На эмоциональном уровне образ мужчины оценивается положительно. Стереотипные представления о женском поведении женщины характеризуются преобладанием феминных полоролевых черт. На эмоциональном уровне образ мужчины оценивается положительно и сопоставим с образами реального и идеального сексуальных партнёров. Особенности поведения в ситуации взаимодействия с мужчинами характеризуются преобладанием маскулинных черт. Сексуальные предпочтения характеризуются преобладанием феминных черт партнёра. <…> Продуктивность мнестической деятельности достаточная. Объём внимания достаточный. Качество внимания неудовлетворительное. Скорость сенсомоторных реакций в рамках возрастной нормы. Мышление с нарушением мотивационного компонента и динамической стороны. Ассоциативный процесс без существенной патологии. Таким образом, речь идёт об эндогенно-процессуальном симптомокомплексе».
Заключение психиатра: «Смешанное расстройство личности (истерическое и пограничный подтип эмоционально неустойчивого типа) (F61.0); другое расстройство половой идентичности (F64.8). Не исключено шизотипическое расстройство».
Заключение сексолога: «Другое расстройство половой идентичности (F64.8), гомосексуальная ориентация. Дисгармония сексуального развития (преждевременное психосексуальное с нормативным соматосексуальным».
Решением консилиума было установлено отсутствие показаний к изменению пола и сформулирован диагноз: «Смешанное расстройство личности (истерическое и пограничный подтип эмоционально неустойчивого типа) (F61.0); другое расстройство половой идентичности (F64.8); микроаденома гипофиза».
На решение консилиума отреагировала выраженным ухудшением эмоционального состояния: плакала, обвиняла врачей в ангажированности и непрофессионализме, в гневе звонила матери, угрожая суицидом. При этом, по словам матери, в течение периода обследования была спокойна, не выражала недовольства персоналом. На следующий день, после возвращения домой и беседы с друзьями, сообщила матери о том, что готова согласиться с решением комиссии. Однако через два дня вновь стала обвинять мать и врачей МГЭЦ в негативном к ней отношении, настаивать на повторном обследовании.
С весны 2019 г. стала поддерживать отношения с девушкой, с которой встречается до настоящего времени. Была конфликтна, провоцировала ссоры, периодически имитировала наличие «второй личности». Часто рассказывала истории о своей жизни, которые, как выяснялось позже, не происходили с ней в реальности. При указании на ложь реагировала агрессией и обидой. На фоне алкогольного опьянения начинала плакать, становилась раздражительной, агрессивной, проявляла физическую агрессию к окружающим. Периодически высказывала суицидальные идеи вне связи с внешними обстоятельствами в присутствии окружающих, демонстрировала следы самопорезов. Девушка также отмечает неустойчивость пациентки в своих утверждениях, убеждениях и взглядах на жизнь. Интимная близость осуществляется посредством обоюдных орогенитальных контактов, глубокого петтинга, использования суррогатов полового члена. Со слов подруги, пациентка испытывает оргазмы, стремится к получению сексуального удовольствия. К наличию у неё женских гениталий относится спокойно, но выражает недовольство молочными железами.
Летом 2019 г. предприняла 5 попыток повешения с демонстративной целью после ссор с подругой. Прекратила попытки после того, как поняла, что может погибнуть.
Летом 2019 г. прошла повторное обследование в ООО «Городской психотерапевтический центр “Карповка-25”» (г. Санкт-Петербург). Со слов матери, непосредственно перед обращением в Центр пациентка интенсивно изучала информацию о трансгендерности в интернете, а также значительно изменила манеру речи, походку, пантомимику, придав ей больше мужских черт. Со слов матери, в процессе обсуждения объективного анамнеза врачом не были учтены данные об отсутствии у пациентки каких-либо полоролевых нарушений до 16 лет, стремлении к имитации маскулинного поведения, неоднократных суицидальных попытках. Заключение психиатра-нарколога: «…убедительных данных, свидетельствующих о наличии у неё наркологической патологии, не выявлено. Наблюдаемые в прошлом эпизоды употребления ПАВ (алкоголя и др.) правомерно рассматривать в рамках протестного поведения. Практически здорова». Результаты экспериментально-психологического исследования: «…настоящее исследование… не выявляет нарушений в эмоционально-личностной и мыслительной сферах шизофренического симптомокомплекса. <…> Мышление продуктивное, последовательное, целенаправленно, критическое, с достаточным уровнем обобщения и абстрагирования, без структурных и динамических нарушений». По результатам обследования был установлен диагноз: «Транссексуализм» (F64.0), выдана справка об изменении пола № 087/у. По словам матери, по итогам обследования сотрудником Центра с нею была проведена беседа о необходимости принять трансгендерную идентичность дочери и оказать ей поддержку в стремлении к изменению пола.
В феврале 2020 г. в компании по собственной инициативе употребила MDMA. Испытала эйфорию, тремор нижней челюсти. По прошествии недели употребила мефедрон в компании. Испытала тошноту, дрожь в теле, сменявшиеся эйфорией, гиперестезией. Употребляла мефедрон в течение следующих 2 месяцев в компании, с частотой 1–2 раза в неделю. После опьянения испытывала выраженное снижение настроения, раздражительность, снижение активности. В мае 2020 г. – первая проба амфетамина. Испытала более выраженную эйфорию.
В мае 2019 г. после ссоры с целью успокоения нанесла несколько продольных глубоких порезов на левом запястье. В тот же период в беседе с матерью сообщила о том, что чувствует потребностьв обращении к психиатру.
В июле 2020 г. была принята в ЛРНЦ «Феникс» с целью обследования.
Психический статус. Пациентка явилась на приём в назначенное время. В кабинет вошла по приглашению. Одета в мужскую одежду, в соответствии с возрастом и сезоном. Носит короткую стрижку на мужской манер. Сидит в свободной позе. В контакт вступает охотно. Активно поддерживает беседу. Голос достаточной громкости. Речь грамматически правильная. На протяжении всей беседы говорит о себе исключительно в мужском роде. Сообщает о том, что желает провести обследования с целью определения причин нестабильности настроения и поведенческих нарушений. Неустойчивость аффекта проявляется чередованием периодов эмоциональной приподнятости (с повышенной гневливостью,вспыльчивостью, конфликтностью) и периодов спада настроения (с чувством утраты жизненного тонуса, апатией, безрадостностью). Сообщает о том, что в периоды снижения настроения проявляет выраженную склонность к сообщению небылиц о своей жизни, что также является причиной социальных проблем. По просьбе врача демонстрирует следы самопорезов. Признаёт, что в прошлом прибегала к самоповреждениям как с демонстративно-шантажной целью, так и с целью коррекции эмоционального состояния. Самостоятельно сообщает о совершении нескольких попыток самоубийства после ссор с подругой с целью демонстрации своих переживаний. Поясняет, что на протяжении жизни поддерживает исключительно гомосексуальные связи. К детальному обсуждению полоролевого поведения не стремится, акцентируя внимание врача на эмоциональных проблемах. Позиционирует себя в качестве «трансгендера», заявляя, что с детского возраста позиционирует себя в качестве представителя мужского пола. Выражает недовольство наличием телесных признаков пола. Планирует начать приём препаратов тестостерона, проведение операции по удалению молочных желез и пластики гениталий с целью придания своему облику больше мужских черт. Сообщает, что в 2019 г. ей был установлен диагноз «транссексуалим» и выдана справка об изменении пола.
В ходе расспроса признаёт наличие ощущения «внутренней изменённости», не связанного с недовольством полом. Сообщает о снижении в течение последних 2–3 лет тактильной и температурной чувствительности. Признаёт наличие «вещих снов», ощущение дежавю. В течение последнего года эпизодически, на короткое время испытывает ощущение «изменения окружающего мира»: «На какое-то время всё вдруг становится каким-то мрачным, безжизненным, будто увядшим… Я не знаю, как это объяснить, будто жизнь уходит из мира». В ходе беседы сообщает о том, что вынуждена постоянно концентрировать внимание на чём-либо, так как, если не делает этого, испытывает слабо контролируемый ею наплыв ассоциаций и представлений различного содержания. Анамнестические сведения излагает развёрнуто. Обращают на себя внимание многочисленные противоречия между данными объективного и субъективного анамнеза.
Явные структурные нарушения мышления, формальные признаки психоза не выявляются. Критика к эмоциональным нарушениям полная.
Экспериментально-психологическое исследование. Заключение: «…в ходе патопсихологического исследования в аффективной сфере тревожная симптоматика превалирует над депрессивной и достигает субклинических значений. В личностной сфере выявляется наличие актуальных значимых переживаний и напряжения, связанного с темой пола и гендера, а также общее эмоциональное напряжение. В сексологическом профиле преобладают маскулинные черты; полоролевая идентичность исследуемой не совпадает с её биологическим полом, текущее поведение соответствует маскулинному, при этом по шкале «маскулинность/феминность» обнаруживается не преобладание гендерно-стереотипных черт, а андрогинность. В когнитивной сфере грубых нарушений исследуемых процессов не выявляется, однако обнаруживаются нарушения операциональной стороны мышления в виде искажения процесса обобщения по типу актуализации несущественных признаков, нарушения мотивационной сферы в виде феноменов соскальзывания с последующим резонёрством. Анамнестические сведения и особенности протекания психических процессов указывают на наличие эндогенно-процессуального патопсихологического симптомокомплекса».
МРТ головного мозга: картина мелких супратенториальных очагов микроангиопатии (не противоречит физиологической норме). Нельзя исключить наличие мелкого очагового изменения в дорзальных отделах гипофиза.
ЭЭГ: в записи регистрируется диффузная эпилептиформная активность с эпилетическим фокусом в левой лобно-височной области.
Решением консилиума был установлен диагноз: «псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения» (F21.4), «другое расстройство половой идентификации» (F64.8).
Разбор случая
Заболевание возникло у девушки-подростка с наследственной отягощённостью расстройствами импульсивности. На протяжении всего детско-подросткового возраста у пациентки не обнаруживались характерные для транссексуализма нарушения полоролевого поведения и социализации. Пациентка спокойно реагировала на обращение к ней по имени, говорила о себе исключительно в женском роде, охотно носила платья, не демонстрировала недовольства появлением вторичных половых признаков в пубертате и в целом своим полоролевым поведением не отличалась от сверстниц. В условиях отсутствия анамнестических данных о подавлении трансролевого поведения микросоциальным окружением это может быть объяснено только отсутствием в преморбиде патогномоничного проявления транссексуализма (как ядерного, так и краевого вариантов) – инверсии полоролевой идентификации.
Болезнь дебютировала в пубертатном периоде (12 лет) астеническим синдромом. В возрасте 13–14 лет возникла анестестическая субдепрессия с заострением подростковых дисморфофбических идей. В 14–15 лет аффективная патология приобрела биполярное течение с чередованием анестетических субдепрессий, адинамических депрессий с антивитальными и суицидальными идеями, отрывочными идеями отношения и толкования и смешанных состояний с раздражительностью, конфликтностью, повышенной импульсивностью, склонностью к вербальной и косвенной агрессии. В тот же период пациентка стала проявлять психологически малопонятную оппозиционность по отношению к матери.
Отклоняющееся полоролевое поведение впервые проявилось в возрасте 16 лет и предшествовало нарушению половой идентификации: стали возникать эпизоды кросс-дрессинга, первоначально носящие нелепый, вычурный характер. Пациентка стала открыто проявлять гомосексуальное поведение, одновременно демонстрируя неспособность к построению гармоничных отношений, даже в условиях достаточной микросоциальной поддержки. Нарушению идентификации с «трансгендерным» позиционированием способствовали психическая анестезия, дисморфофобия, рефлексия с негативной оценкой собственных «женских качеств», гомосексуальность и специфическая импринтинговая ситуация. С этого времени поведение пациентки было направлено на внешнюю трансформацию в соответствии с её представлением о поведении транссексуалов/трансгендеров. Девушка стала постоянно носить мужскую одежду, укоротила волосы, перестала носить украшения, стала говорить о себе в мужском роде и требовать обращения к ней как к юноше со стороны окружающих. Такое поведение, аналогично ранее появившимся способам адаптации (псевдология, истероподобное поведение, аутодеструкция, алкоголизация, наркотизация), было направлено на временную компенсацию прогрессирующих эмоционально-волевых нарушений, аутодеструктивных идей, навязчивых мыслей.
Таким образом, дифференциальную диагностику следует проводить между расстройством личности, биполярным аффективным расстройством и расстройствами шизофренического спектра.
Возникшие в пубертатном периоде лабильность аффекта, импульсивность и поведенческие нарушения (курение табака, алкоголизация, псевдология, самоповреждения) создают впечатление о наличии личностной патологии. Однако природа этой патологии не связана с конституциональным радикалом, о чём свидетельствует резко выраженная рассогласованность между задатками личности и поведением пациентки в пубертате. Отсутствуют сведения и о внешней (ситуационной) обусловленности указанных нарушений. Принимая во внимание эти обстоятельства, поведение пациентки следует расценивать как психопатоподобное, обусловленное, с одной стороны, аутохтонно возникшими эмоционально-волевыми нарушениями и, с другой стороны, её стремлением к их компенсации. Так, с целью преодоления тягостных эмоциональных переживаний и рефлексии пациентка стала тайно прибегать к различным способам аддиктивного поведения – как химическим (курение табака, алкоголизация, позже – наркотизация), так и нехимическим (псевдология, псевдодиссоциативное и самоповреждающее поведение).
В пользу биполярного аффективного расстройства свидетельствует наличие эмоциональных колебаний в виде сменяющих друг друга депрессивных и смешанных состояний, которые тем не менее ввиду синдромальной незавершённости не могут быть квалифицированы в качестве аффективных фаз.
Несмотря на выявленные (клинически и в ходе экспериментально-психологического исследования) характерные для эндогенного процесса эмоционально-волевые расстройства, структурные нарушения мышления, а также аутохтонные колебания настроения, не обнаруживаются базовые продуктивные синдромы, что исключает возможность установления диагноза «шизофрения» в настоящее время.
Однако, учитывая довольно яркие проявления деперсонализации (ауто- и соматопсихическую анестезию, дежавю, «вещие сны»), наличие в клинической картине отрывочных идей отношения и толкования, склонность к быстрой смене аффективных полюсов, превалирование депрессивных и смешанных состояний, складывается впечатление о психопатоподобном инициальном этапе среднепрогредиентной шизофрении с дебютом в подростковом возрасте. Катамнестически необходимо также оценить выраженность патопластического влияния эпилептиформной активности в левой лобно-височной области.
Обсуждение
Случай пациентки Н., на наш взгляд, показателен в качестве иллюстрации имеющихся методологических и организационных проблем в сфере диагностики и лечения полоролевых нарушений.
К этим проблемам относятся несовершенство диагностической модели транссексуализма в международных классификациях, трудности дифференциальной диагностики между транссексуализмом и расстройствами шизофренического спектра, несовершенство процедуры выдачи справки об изменении пола в нашей стране.
Рассматривая недостатки диагностической модели транссексуализма, необходимо отметить, что базовый симптом этого состояния по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ10) – недовольство своим полоролевым статусом, сопровождаемое стремлением к изменению внешности и поведения, – не является специфичным и встречается при целом ряде расстройств, в том числе при расстройствах шизофренического спектра [2–8]. При этом критерии МКБ игнорируют многократно описанную важнейшую черту транссексуализма – врождённый характер нарушения половой идентификации [9]. Ввиду своей биологической природы транссексуализм уже с раннего детского возраста проявляется стабильной инверсией полового самовосприятия, приводящей к возникновению полоролевых нарушений.
Только в случаях выраженного социального давления это состояние в большей или меньшей степени может диссимулироваться, оставаясь тем не менее очевидным для ближайшего окружения. Смещение акцента с раннего проявления к непреодолимости полоролевой инверсии имеет значение при решении социальных вопросов (например, при установлении показаний к изменению пола), но недопустимым образом искажает представление о транссексуализме. Также не соотносится с клинической реальностью констатация непреодолимости полоролевых нарушений на основании сохранения трансролевых переживаний в течение двух лет. В научной литературе приведено достаточно примеров, когда указанные проявления сохранялись у больных расстройствами шизофренического спектра на протяжении двух и более лет, после чего были устранены адекватной антипсихотической терапией [5, 7, 8].
Приходится констатировать, что новая диагностическая модель, представленная в МКБ-11, не только унаследовала недостатки предыдущей классификации, но и существенно их приумножила. Как известно, рубрика «Гендерное несоответствие», заменившая рубрику «Расстройства половой идентификации», была перенесена в класс «Заболевания, связанные с сексуальным здоровьем». Одновременно диагностически значимый срок существования полоролевых нарушений был сокращён до «нескольких месяцев». Транссексуализм как отдельная нозологическая единица был упразднён. Указание на необходимость проведения дифференциальной диагностики с шизофренией, присутствовавшее во всех более ранних диагностических моделях, также было удалено. Принимая во внимание данные об увеличении количества случаев расстройств шизофренического спектра, протекающих с полоролевыми нарушениями [1], в условиях снижения чувствительности диагностической системы представляется обоснованным прогнозировать экспоненциальный рост числа медицинских ошибок в этой области. Сожаление вызывает тот факт, что эти ошибки перестанут квалифицироваться как таковые. Новый подход создаёт искусственную, идеализированную реальность, в рамках которой психиатрические синдромы и расстройства поведения существуют статично и обособленно, а процесс диагностики сводится к их простой констатации. Заложенный в МКБ-11 постулат о существовании «гендерного многообразия» не только не имеет клинических и естественно-научных подтверждений [10–14], но и в предлагаемой форме игнорирует необходимость дифференциальной диагностики с психическими расстройствами. Трудно не согласиться со словами Н.Д. Кибрика и М.И. Ягубова о том, что «такая депатологизация лиц, желающих сменить пол, может повлечь серьёзные последствия, так как не принимается в расчёт то, что это состояние нередко может сочетаться с психическими заболеваниями или быть их проявлением, а также заключать в себе явную или скрытую опасность суицида» [15].
Дифференциальная диагностика между транссексуализмом и расстройствами шизофренического спектра, особенно при работе с молодыми людьми, весьма сложна и подразумевает необходимость учитывать возрастные особенности психопатологии. Непсихотической шизофрении с дебютом в пубертате и шизотипическому расстройству свойственны атипичный, фрагментарный и неочевидный характер клинических проявлений, недостаточная критичность пациентов к собственным переживаниям, склонность к совершению импульсивных действий, в том числе деструктивного и аутодеструктивного содержания.
Другими словами, отсутствие синдромальной завершённости, позволяющей доказательно, с точки зрения МКБ-10, диагностировать расстройство шизофренического спектра, является скорее правилом, чем исключением для детско-подростковой психиатрии. Кроме того, согласно данным литературы, для больных эндогенно-процессуальными заболеваниями, протекающими с нарушением половой идентификации, характерно искажение анамнестических сведений с ретроспективной трактовкой событий прошлого с позиции приобретённых «транссексуальных» переживаний [2–4].
Данное обстоятельство диктует необходимость тщательного исследования субъективного анамнеза в сопоставлении с результатами наблюдения, данными психологического исследования и объективными сведениями. Это подразумевает следующее: детальное описание не только жалоб и феноменологии состояния, но и его синдромотаксиса и синдромокинеза; анализ данных, полученных со слов ближайшего окружения, а также объективных материальных свидетельств (фотоснимков, видеоматериалов, записей в дневниках и социальных сетях и т.п.), относящихся к разным периодам времени; изучение и объяснение выявленных противоречий. Отказ от проведения такого комплексного психолого-сексолого-психиатрического обследования очевидным образом понижает чувствительность диагностики.
В то же время в нашей стране отсутствует достаточно чёткий регламент в отношении процедуры определения показаний к изменению пола. Продолжительность и состав обследования пациентов неодинаковы в различных медицинских учреждениях. Заключение профильного специалиста по результатам однократной беседы и поверхностного тестирования в глазах действующего законодательства равносильно результатам длительного и углублённого психопатологического анализа. Отсутствуют требования к квалификации врачей и психологов, участвующих в проведении обследования. Не ограничено число обращений пациента с запросом на изменение пола, что при наличии иных перечисленных факторов обесценивает все имеющиеся условия для получения справки № 087/у. Принимая во внимание коммерциализированность данной сферы, сложившееся положение обусловливает высокий риск злоупотреблений.
Преодоление этих проблем подразумевает коренное преобразование процедуры изменения пола. Во-первых, необходимо отказаться от заложенного в гендерной теории догмата о психиатрической «неприкосновенности» половой идентификации. Обследование лиц, заявляющих о недовольстве полом, должно опираться на понимание врачом того факта, что данная группа пациентов является клинически неоднородной.
Во-вторых, необходимо разобщить медицинский (психиатрический) и социальный компоненты процедуры половой трансформации, отказавшись от подхода, базирующегося на понятии «психиатрическое разрешение на смену пола». Такой отказ, однако, не должен происходить в пользу сексологического или психологического «разрешения» и ни в коем случае – через полное игнорирование противопоказаний со стороны психического здоровья. Изменение гражданского статуса, дающее право на проведение дальнейших медицинских трансформирующих процедур, должно осуществляться на основании судебного решения, но при обязательном проведении комплексной психолого-сексолого-психиатрической экспертизы.
Психолого-сексолого-психиатрическая экспертиза при решении вопроса об изменении гражданского пола должна осуществляться в соответствии с нормами Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», Приказом Минздрава России от 12 января 2017 г. № 3н «Об утверждении Порядка проведения судебно-психиатрической экспертизы». Среди прочего это подразумевает, что деятельность частных психиатрических и сексологических центров по проведению «комиссий», осуществляющих сегодня выдачу справки об изменении пола № 087/у, должна быть прекращена или сведена к проведению независимых обследований. Процедура экспертизы также должна быть уточнена, одобрена официальным профессиональным сообществом, сформулирована в единой форме и юридически закреплена. Обследование пациентов, обращающихся с запросом на изменение пола, должно опираться на клинико-феноменологический, клинико-психопатологический и клинико-динамический подходы к диагностике.
При вынесении отрицательного решения, но при продолжающихся требованиях об изменении пола со стороны пациента неправомерное проведение трансформирующих мероприятий может бытьпредупреждено судебным запретом. С другой стороны, как и в иных случаях, когда решение суда опирается на экспертное заключение, должна действовать процедура оспаривания этого заключения, например посредством проведения независимого психолого-сексолого-психиатрического обследования и независимой оценки качества проведённой экспертизы. По итогам состязательного процесса судом может быть принято решение о проведении повторной или дополнительной психолого-сексолого-психиатрической экспертизы либо об отказе в претензии к качеству уже проведённой экспертизы.
Заключение
Несмотря на пересмотр диагностической модели практическая работа с пациентами, выражающими недовольство своим полом, по-прежнему требует от врача дифференцированного, идеологически индифферентного подхода, а также знания возрастных особенностей психологии и психопатологии. В современных реалиях число обращений по поводу гендерной дисфории со стороны молодых людей, страдающих эндогенными процессуальными заболеваниями, весьма велико. При этом проявления болезни не всегда бывают очевидны и нередко обнаруживаются только при тщательном обследовании. С расширением показаний к изменению пола, снижением требований к дифференциальной диагностике и изменением медико-социальной парадигмы в отношении расстройств половой идентификации эта категория пациентов подвергается высокому риску ятрогений, затрагивающих как психическое и соматическое здоровье, так и социальную жизнь. Очевидно, что правовая защита больных расстройствами шизофренического спектра не менее важна для либерализации общества, чем реадаптация лиц с транссексуализмом. По этой причине рассматривать процедуру дифференциальной диагностики при определении показаний к изменению пола в качестве акта дискриминации представляется абсурдным. Напротив, грубое вычленение расстройств половой идентификации из спектра психопатологии и научно необоснованный отказ от проведения дифференциальной диагностики фактически ставят комфорт одной группы пациентов выше безопасности другой, притом заведомо более многочисленной и менее адаптированной. При работе с каждым конкретным пациентом такой подход следует признать безответственным, граничащим с халатностью, а его повсеместное применение – антинаучным и антигуманным. Сложившуюся ситуацию ярко иллюстрирует известное крылатое выражение: «Благими намерениями дорога в ад вымощена».
Литература
- Дьяченко А.В., Бухановская О.А., Солдаткин В.А., Перехов А.Я. Кто обращается к психиатру с запросом на изменение пола: результаты 30-летнего исследования // Психиатрия. 2020. Т. 18, № 3. С. 32–41. DOI: https://doi.org/10.30629/2618-6667-2020-18-3-32-41
- Кулиш С.Б. Синдром половой дисфории у мужчин с заболеваниями шизофренического спектра // Российский психиатрический журнал. 2009. № 4. С. 52–58.
- Матевосян С.Н., Введенский Г.Е. Половая дисфория (клиникофеноменологические особенности и лечебно-реабилитационные аспекты синдрома «отвергания» пола). М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2012. 400 с.
- Urban M. Transsexualism or delusions of sex change? Avoiding misdiagnosis // Psychiatr Pol. 2009;43(6):719–28. PMID: 20209883
- Campo J.M., Nijman H., Evers C. et al. Gender identity disorders as a symptom of psychosis, schizophrenia in particular // Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145(39):1876–80. PMID: 11605311
- Бухановский А.О., Спиридонова Н.В. Транссексуализм или шизофрения? А были ли основания для смены пола? // Независимый психиатрический журнал. 2011. № 2. С. 23–32.
- Bhargava S.C., Sethi S. Transsexualism and schizophrenia: a casereport // Indian J. Psychiatry. 2002. Vol. 44, № 2. Р. 177–178. PMID:21206566
- Borras L., Huguelet P., Eytan A. Delusional “pseudotranssexualism” in schizophrenia // Psychiatry. 2007. Vol. 70, № 2. P. 175–179. DOI: https://doi.org/10.1521/psyc.2007.70.2.175
- Бухановский А.О. Транссексуализм и сходные состояния. Ростовна-Дону: Изд. Мини Тайп, 2016. 580 с.
- Reisner S.L., Deutsch M.B., Bhasin S. et al. Advancing Methods for U.S. Transgender Health Research // Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes Obes. 2016. Vol. 23, № 2. P. 198–207. DOI: https://doi.org/10.1097/MED.0000000000000229
- Nobili A., Glazebrook C., Arcelus J. Quality of life of treatment-seeking transgender adults: A systematic review and meta-analysis // MetaAnalysis Rev. Endocr. Metab. Disord. 2018. Vol. 19, № 3. P. 199–220. DOI: https://doi.org/10.1007/s11154-018-9459-y
- Blondeel K., deVasconcelos S., García-Moreno C. et al. Violence motivated by perception of sexual orientation and gender identity: a systematic review // Bull. World Health Organ. 2018. Vol. 96, № 1. P. 29–41. DOI: https://doi.org/10.2471/BLT.17.197251
- Giacomo E., Krausz M., Colmegna F. et al. Estimating the Risk of Attempted Suicide Among Sexual Minority Youths: A Systematic Review and Meta-analysis // JAMA Pediatr. 2018. Vol. 172, № 12. P. 1145–1152. DOI: https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2018.2731
- Hruz P.W. Deficiencies in Scientific Evidence for Medical Management of Gender Dysphoria // Linacre Q. 2020. Vol. 87, № 1. P. 34–42. DOI: https://doi.org/10.1177/0024363919873762
- Кибрик Н.Д., Ягубов М.И. Клинические особенности расстройств половой идентификации и тактика ведения пациентов // Андрология и генитальная хирургия. 2018. Т. 19, № 3. С. 35–41. DOI: https://doi.org/10.17650/2070-9781-2018-19-3-35-41