Правильное суждение об ошибках при проведении инсулинотерапии

Тест с ответами по теме «Сестринские ошибки лекарственной помощи»

Вашему вниманию представляется Тест с ответами по теме «Сестринские ошибки лекарственной помощи» в рамках программы НМО: непрерывного медицинского образования для медицинских работников (врачи, медсестры и фармацевты).
Тест с ответами по теме «Сестринские ошибки лекарственной помощи» в рамках программы НМО: непрерывного медицинского образования для медицинского персонала высшего и среднего звена (врачи, медицинские сестры и фармацевтические работники) позволяет успешнее подготовиться к итоговой аттестации и/или понять данную тему.

1. Анальгин — частая причина анафилактического шока. Назовите международное непатентованное наименование анальгина

1) амидопирин;
2) баралгин;
3) баралгин М;
4) метамизол;+
5) парацетомол.

2. Больному назначены два препарата для закапывания в глаза. Какое минимальное время должно пройти между закапыванием первого и второго препарата?

1) 1 час;
2) 15 минут;
3) 3-5 минут;+
4) 30 минут;
5) можно закапывать сразу.

3. Важные меры, которые должна предпринять медсестра, чтобы снизить угрозу осложнений лекарственной терапии

1) спросить у пациента, какие препараты ему нельзя применять ни при каких условиях;+
2) проблема осложнений находится в компетенции врача, а не медсестры;
3) уточнить возможные противопоказания;+
4) изучить инструкцию к препарату;+
5) наблюдать за больным после введения препарата.+

4. Врач назначил внутримышечные инъекции Цефтриаксона и велел разводить его 1% раствором Лидокаина. Пациент купил в аптеке Лидокаин -Буфус 100мг/мл. Как можно использовать этот препарат?

1) Лидокаин-Буфус 100 мг/мл — это 0,1% раствор Лидокаина, он непригоден для использования в качестве растворителя;
2) Лидокаин-Буфус 100 мг/мл — это 1% раствор Лидокаина. Его можно использовать для разведения Цефртиаксона;
3) Лидокаин-Буфус 100 мг/мл — это 10% раствор Лидокаина. Его надо развести в 10 раз, чтобы получить назначенную врачом концентрацию растворителя;+
4) Лидокаин-Буфус 100 мг/мл — это 5% раствор Лидокаина, он может быть использован при разведении в 2,5 раза;
5) Лидокаин-Буфус 100 мг/мл можно использовать в качестве растворителя.

5. Врач назначил ребенку лекарство в дозе 50 капель 3 раза в день. Родители не купили пипетку и хотят использовать чайную ложку объемом 5 мл. Сколько ложек препарата следует давать ребенку на один прием?

1) 0,5 чайной ложки;+
2) 1 чайную ложку;
3) 1,5 чайные ложки;
4) 2 чайные ложки;
5) 2,5 чайные ложки.

6. Выберите правильное обращение к пациенту при его идентификации

1) Ваше фамилия «Иванов»?
2) Ваше фамилия «Иванов»? Сергей Степанович?
3) Вы Сергей Степанович?
4) Вы пациент из палаты №15?
5) Назовите, пожалуйста, вашу фамилию имя и отчество.+

7. Выберите правильно заданный вопрос к пациенту при его идентификации

1) Назовите, пожалуйста, вашу фамилию и имя/отчество;+
2) Ваше фамилия Иванов, Сергей Степанович;
3) Вы Сергей Степанович;
4) Вы пациент из палаты №15;
5) Ваша фамилия Иванов.

8. Идентификация пациента — это

1) первичное знакомство медсестры с пациентом;
2) проверка присутствия пациента в отделении;
3) просьба назвать свое имя, чтобы затем вежливо обращаться к пациенту в ходе медицинской процедуры;
4) установление личности пациента и ее соответствия медицинским документам, которое осуществляется перед любой медицинской процедурой;+
5) установление номера истории болезни пациента.

9. Как часто следует менять инфузионную систему у больного, получающего постоянную инфузионную терапию?

1) каждую смену;
2) каждые 12 часов;
3) каждые 24 часа;+
4) каждые 8 часов;
5) после того, как система опустеет.

10. Какие из перечисленных идентификационных признаков нельзя использовать при идентификации больных?

1) адрес;
2) год рождения;
3) номер палаты и номер койки;+
4) фамилию и адрес;
5) фамилию и имя отчество.

11. Какие из перечисленных идентификационных признаков нельзя использовать при идентификации пациента перед проведением медицинского вмешательства?

1) фамилию и имя/отчество;
2) адрес;
3) номер палаты и номер койки;+
4) год рождения;
5) фамилию и адрес.

12. Какой из перечисленных вопросов называют закрытым?

1) Когда у вас возникли боли?
2) От чего у вас усиливаются боли?
3) У вас болит спина?+
4) Что вам помогает от болей в спине?
5) Что у вас болит?

13. Какой из перечисленных вопросов называют открытым?

1) Боли возникают после физической нагрузки?
2) Боли облегчаются после отдыха?
3) Вам помогает анальгин?
4) У вас болит спина?
5) Что у вас болит?+

14. Какой из перечисленных вопросов является закрытым?

1) От чего у вас усиливаются боли;
2) Что у вас болит;
3) Когда у вас возникли боли;
4) Что вам помогает от болей в спине;
5) У вас болит спина.+

15. Какой из перечисленных вопросов является открытым?

1) Что у вас болит;+
2) Вам помогает анальгин;
3) Боли облегчаются после отдыха;
4) У вас болит спина;
5) Боли возникают после физической нагрузки.

16. Какой из перечисленных ниже препаратов не относится к группе препаратов, опасных при ошибочном применении?

1) 10% раствор хлорида натрия;
2) 10% хлористого калия;
3) 40% раствор глюкозы;
4) инсулин;
5) физиологический раствор.+

17. Какой из перечисленных ниже препаратов относят к группе опасных при ошибочном применении?

1) 40% раствор глюкозы;+
2) 5% раствор глюкозы;
3) гемодез;
4) реополиглюкин;
5) физиологический раствор.

18. Какой из перечисленных ниже препаратов считают особенно опасным при ошибочном применении?

1) физиологический раствор;
2) 5% раствор глюкозы;
3) 40% раствор глюкозы;+
4) реополиглюкин;
5) гемодез.

19. Какой микроорганизм является причиной псевдомембранозного колита у пациентов, принимающих макролиды?

1) дизентерийная палочка;
2) клебсиелла;
3) клостридиум дифициле;+
4) стафилококк;
5) энтеровирус.

20. Какой примерный объем капельницы понадобится, если врач хочет, чтобы она простояла всю ночь (8 часов), а скорость введения составляла 20 капель в минуту?

1) 1000 мл;
2) 2000 мл;
3) 400 мл;
4) 500 мл;+
5) 700 мл.

21. Какой примерный объем капельницы понадобится, если врач хочет чтобы она простояла сутки, а скорость введения составляла 20 капель в минуту?

1) 700 мл;
2) 2000 мл;
3) 450-500 мл;
4) 1400 -1500 мл;+
5) 400 мл.

22. Маркировка — это

1) бумажная обертка;
2) запись в истории болезни;
3) запрещающие дорожные знаки;
4) нанесение надписей (условных знаков, букв, цифр, графических знаков) на объект, с целью его дальнейшей идентификации (узнавания), указания его свойств и характеристик;+
5) указатель направления движения.

23. Маркировка инфузионной системы после ее заправки лекарственным препаратом?

1) ФИО больного;
2) ФИО больного, время и дата приготовления, лекарство и растворитель;
3) ФИО больного, время и дата приготовления, лекарство и растворитель, скорость введения;+
4) ФИО больного, лекарство и растворитель, скорость введения;
5) емкость не подписывают.

24. Опасное осложнение эритромицина

1) бессонница;
2) крапивница;
3) псевдомембранозный колит;+
4) пульмонит;
5) стоматит.

25. Основные принципы лекарственной безопасности в сестринской практике:

1) должный способ введения;+
2) контроль влияния медикаментов на состояние пациента;+
3) нужная дозировка;+
4) нужная лекарственная форма;+
5) нужное время;+
6) нужное лекарство;+
7) нужный больной;+
правильное ведение медицинской документации.

26. Первый уровень контроля при работе с лекарствами гласит:

1) проверяй надпись на ампуле перед тем, как набрать шприц;
2) проверяй надпись на шприце (флаконе) перед введением препарата больному;
3) проверяй надпись на шприце (флаконе) после введения препарата больному;
4) проверяй надпись на этикетке упаковки, когда берешь ее из шкафчика с лекарствами;+
5) проверяй надпись на этикетке упаковки, когда берешь ее, чтобы достать ампулу.

27. Почему 10% хлористого натрия относят к опасным при ошибочном применении?

1) внутривенное введение гипертонических растворов в больших количествах опасно для жизни;+
2) вызывает аллергические реакции;
3) может вызвать остановку сердца;
4) он оказывает раздражающее действие при попадании под кожу;
5) это гипотонический раствор, введение которых опасно для жизни.

28. Почему 10% хлористый кальций относят к препаратам, опасным при неправильном применении?

1) вызывает резкое падение артериального давления;
2) может вызвать тяжелый анафилактический шок;
3) может применяться только под наблюдением врача;
4) попадая в ткани, вызывает их некрозы;+
5) требует проверки на переносимость.

29. Почему 10% хлористого натрия относят к особо опасным при ошибочном применении?

1) внутривенное введение гипертонических растворов в больших количествах опасно для жизни;+
2) он может вызвать остановку сердца;
3) он оказывает раздражающее действие при попадании под кожу;
4) это гипотонический раствор, введение которых опасно для жизни;
5) он вызывает аллергические реакции.

30. Почему запрещено пересыпать (переливать) лекарственные препараты из емкости (упаковки) изготовителя в другую емкость (упаковку)?

1) использование «чужой емкости» запрещено, так как это нарушение санитарно-противоэпидемического режима;
2) использование «чужой емкости» может привести к ошибкам в применении препаратов;+
3) переливание и пересыпание препаратов ведет к нерациональному использованию емкостей и упаковок;
4) переливание и пересыпание препаратов опасно для здоровья медицинского персонала;
5) при переливании и пересыпании препаратов они теряют свое качество.

31. Почему не рекомендовано хранение на одной полке (в соседних ячейках «скоропомощного ящика») 10-миллилитровых ампул сернокислой магнезии и хлористого кальция?

1) это неразумная рекомендация, которая не имеет под собой основания;
2) хлористый кальций – препарат, опасный для пациента при неправильном применении. Ампулы с сернокислой магнезией и хлористым кальцием внешне похожи, совместное хранение может привести к ошибкам при их применении;+
3) у них разная температура хранения;
4) эти препараты имеют разное назначение и должны храниться в разных местах;
5) у них разные режимы хранения.

32. Почему не рекомендовано хранение на одной полке 10-миллилитровых ампул сернокислой магнезии и хлористого кальция?

1) у них разная температура хранения;
2) у них разные режимы хранения;
3) хлористый кальций — препарат, опасный для пациента при неправильном применении. Ампулы с сернокислой магнезией и хлористым кальцием внешне похожи, что может привести к ошибкам при их применении;+
4) эти препараты имеют разное назначение и должны храниться в разных местах;
5) это неразумная рекомендация, которая не имеет под собой основания.

33. Почему при идентификации пациента нельзя задавать закрытие вопросы?

1) закрытые вопросы занимают больше времени;
2) закрытые вопросы могут быть восприняты как оскорбление;
3) закрытые вопросы повышают вероятность ошибки идентификации;+
4) ответы на закрытые вопросы не дают нужной информации;
5) пациенты не любят, когда им задают закрытые вопросы.

34. Почему специалисты по лекарственной безопасности не советуют совместно хранить на одной полке флаконы гепарина и инсулина?

1) у них разная температура хранения;
2) у них разные режимы хранения;
3) флаконы с этими препаратами часто бывают внешне похожими, и это может привести к ошибкам при их применении;+
4) это неразумная рекомендация, которая не имеет под собой основания;
5) это режимные препараты, требующие хранения в разных местах.

35. Правило пяти «П» регулирует вопросы

1) взаимоотношений медсестер и врачей;
2) взаимоотношений с пациентом;
3) лекарственной безопасности;+
4) охраны труда;
5) санитарно-противоэпидемического режима.

36. Правильное суждение о профилактике лекарственных ошибок медицинской сестры

1) чем строже наказание тех, кто совершает ошибку, тем выше безопасность лекарственной помощи;
2) изучение объективных и субъективных причин лекарственных ошибок позволяет сделать вывод: чтобы ошибки не повторялись, необходим системный подход;+
3) нужно создать систему, которая будет работать надежно с учетом средней внимательности персонала и возможных искажениях восприятия;+
4) необходимо быстро выявлять виновников ошибок и строго их наказывать;
5) опытные медсестры, с большим стажем работы, которые смогли довести свои действия до автоматизма, никогда не ошибаются.

37. Правильное суждение об ошибках при проведении инсулинотерапии

1) лекарственные ошибки при введении инсулина не представляют серьезных проблем для здоровья пациентов;+
2) инсулин относят к числу препаратов, при введении которых могут совершаться опасные для пациента ошибки;+
3) жесткий контроль гликемии, стремление держать ее уровень на нормальных цифрах часто ведет к развитию гипогликемии;
4) помимо инсулина, лекарственные ошибки опасные для пациента часто регистрируются при введении катехоламинов, вазопрессоров, препаратов, влияющих на свертываемость крови, седативных средств;+
5) инсулин требует точной дозировки и мониторинга гликемии; даже небольшие нарушения его введения способны причинить существенный вред здоровью пациента.+

38. Препарат, с которого начинают лечение анафилактического шока

1) адреналин;+
2) димедрол;
3) пипольфен;
4) преднизолон;
5) эуфиллин.

39. Препараты, ошибки с которыми особо опасны для жизни и здоровья пациентов

1) прямые антикоагулянты;+
2) морфин;+
3) инсулин;+
4) витамины;
5) антибиотики.

40. При введении этих препаратов могут совершаться опасные для жизни и здоровья пациента ошибки

1) витамины;
2) препараты, влияющие на свертываемость крови;+
3) вазопрессоры (адреналин, норадреналин и др.);+
4) инсулин;+
5) седативные препараты.+

41. Примеры ошибки выбора пути введения лекарственного средства

1) закапывание в глаза новорожденному нестерильных капель;
2) проглатывание таблетки для сублингвального применения;+
3) подключение подачи кислорода в подключичный катетер;+
4) введение энтеральных растворов вместо назогастрального зонда в подключичный катетер;+
5) неправильный расчет дозы химиопрепарата.

42. Принципиальный подход в профилактике ошибок лекарственной терапии основан на

1) правильном ведении документации;
2) правильном подборе руководящих кадров;
3) создании безопасной системы;+
4) на индивидуальной работе с тем, кто совершил ошибку;
5) тщательном поиске и наказании конкретного виновника ошибки.

43. Причины ошибок лекарственной терапии на этапе передачи информации

1) недопонимание, возникшее, когда врач отдает устные распоряжения;+
2) ошибки при переписывании назначений в процедурную тетрадь;+
3) ошибки, связанные с похожим написанием разных лекарственных веществ;+
4) недопонимание, вызванное неразборчивым почерком врача;+
5) сбои в программе компьютера.

44. Рекомендация принять таблетку натощак означает, что пациент должен принять ее

1) когда испытывает голод;
2) на пустой желудок, т.е. за несколько минут до любого приема пищи;
3) утром, после того как выпьет немного жидкости, но до завтрака;
4) перед завтраком;
5) утром, до того как пациент что-либо съест или выпьет.+

45. Системные причины лекарственных ошибок

1) несовершенство организационных процедур фармакологического процесса;+
2) неопределенность в названиях лекарств или их маркировке, инструкциях по применению, медицинских сокращениях или написании;+
3) у ошибок нет системных причин, виноваты конкретные медсестры, которых необходимо наказывать;
4) перегруженность и низкая квалификация медицинских сестер;+
5) несовершенная коммуникация.+

46. Системные причины ошибок, связанных с Лидокаином

1) внешняя схожесть упаковок и ампул с Лидокаином разных концентраций;+
2) безответственность медсестры;
3) широко распространенная «офф-лейбл» практика использования Лидокаина в качестве растворителя для антибиотиков;+
4) безграмотность медсестры, делающей инъекцию;
5) трудности в перерасчетах концентраций растворов.+

47. Системные причины ошибок дозирования инсулина

1) для введения инсулина могут использоваться шприцы с различными шкалами;+
2) инсулиновые шприцы имеют нечеткую шкалу;
3) плохая маркировка флаконов с инсулином;
4) инсулин выпускается в форме различных препаратов, с разным содержанием активного вещества в единице объема и с различной продолжительностью действия;+
5) при использовании инфузоматов, регулирующих скорость введения лекарственных средств, могут допускаться ошибки при настройке скорости.+

48. С какой скоростью следует производить внутривенную капельную инфузию, если врач хочет ввести 100 мл жидкости за 1 час?

1) 100 капель в минуту;
2) 20 капель в минуту;
3) 200 капель в минуту;
4) 30-35 капель в минуту;+
5) 50 капель в минуту.

49. С какой скоростью следует производить внутривенную капельную инфузию, если врач хочет ввести 200 мл жидкости за 1 час?

1) 10 мл, или 200 капель в минуту;
2) 1мл, или 20 капель в минуту;
3) 2 мл, или 40 капель в минуту;
4) 3,3 мл, или 60-70 капель в минуту;+
5) 5 мл, или 100 капель в минуту.

50. С какой скоростью следует производить внутривенную капельную инфузию, если врач хочет ввести 300 мл жидкости за 1 час?

1) 1 мл, или 20 капель в минуту;
2) 10 мл, или 200 капель в минуту;
3) 2 мл, или 40 капель в минуту;
4) 5 мл, 100 капель в минуту;+
5) струйно.

51. С какой скоростью следует производить внутривенную капельную инфузию, если врач хочет ввести 600 мл жидкости за 1 час?

1) 50 капель в минуту;
2) 100 капель в минуту;
3) 10 мл в мин, 200 капель в минуту;+
4) 20 капель в минуту;
5) 30-35 капель в минуту.

52. С какой скоростью следует производить внутривенную капельную инфузию, если врач хочет ввести 60 мл жидкости за 1 час?

1) 50 капель в минуту;
2) 30-35 капель в минуту;
3) 200 капель в минуту;
4) 1 мл в мин, 20 капель в минуту;+
5) 100 капель в минуту.

53. Сколько времени может пройти от момента приготовления лекарственного раствора до его введения пациенту?

1) не более 10 минут;
2) не более 3 часов;
3) не более 30 минут;+
4) не более суток;
5) раствор должен быть введен в течение рабочей смены.

54. Сколько идентификационных признаков используют при идентификации пациента?

1) 1;
2) 2;+
3) 3;
4) 4;
5) 5.

55. Сколько капель содержится в 1 мл водного раствора?

1) 10;
2) 20;+
3) 25;
4) 30;
5) 50.

56. Сколько капель содержится в 10 мл водного раствора?

1) 100;
2) 1000;
3) 200;+
4) 300;
5) 500.

57. Сколько капель содержится в 100 мл водного раствора?

1) 1000;
2) 10000;
3) 2000;+
4) 20000;
5) 500.

58. Сколько мл водного раствора содержится в 100 каплях этого раствора?

1) 100мл;
2) 10мл;
3) 1мл;
4) 50мл;
5) 5мл.+

59. Сколько мл водного раствора содержится в 200 каплях этого раствора?

1) 50 мл;
2) 1 мл;
3) 5 мл;
4) 100 мл;
5) 10 мл.+

60. Сколько мл водного раствора содержится в 40 каплях этого раствора?

1) 100 мл;
2) 2 мл;+
3) 50 мл;
4) 1 мл;
5) 5 мл.

61. Сколько мл водного раствора содержится в 60 каплях этого раствора?

1) 3 мл;+
2) 1 мл;
3) 100 мл;
4) 10 мл;
5) 50 мл.

62. Сколько уровней контроля осуществляет медсестра процедурного кабинета при работе с лекарствами?

1) 1;
2) 2;
3) 3;
4) 4;+
5) 5.

63. У пациентки аллергия на Анальгин. Какой из перечисленных ниже анальгетиков можно назначить этой пациентке, не опасаясь аллергической реакции?

1) парацетамол;+
2) метамизол натрия;
3) баралгин (содержит метамизол и спазмолитик);
4) баралгин М (чистый метамизол);
5) пенталгин, содержащий парацетамол, коффеин и спазмолитик;+
6) пенталгин, содержащий метамизол натрия, коффеин и спазмолитик.

64. У пациентки была аллергическая реакция на анальгин. Какой из перечисленных ниже анальгетиков можно назначить этой пациентке, не опасаясь аллергической реакции?

1) баралгин (содержит метамизол и спазмолитик);
2) баралгин М (чистый метамизол);
3) метамизол;
4) парацетомол;+
5) пенталгин с метамизолом натрия.

65. Формула перевода капель водного раствора в мл?

1) число капель:10;
2) число капель:20;+
3) число капель:25;
4) число капель:30;
5) число капель:50.

66. Цена деления в шприце – это

1) объем шприца;
2) объем жидкости, набираемый в шприц, когда поршень шприца сдвигают на 1 маленькое деление;+
3) объем жидкости, набираемый в шприц, когда поршень шприца сдвигают на 5 маленьких делений;
4) стоимость шприца;
5) объем жидкости, набираемой в шприц, при сдвигании поршня на большое деление, состоящее из 10 маленьких.

67. Цена деления инсулинового шприца для набора инсулина, содержащего 100 ед. в 1 мл

1) 10 мл;
2) 0, 001 мл;
3) 1 мл;
4) 0,1 мл;
5) 0, 01 мл — содержит 1 ед. инсулина.+

68. Частые причины лекарственных ошибок, требующие системных мер по их устранению

1) совместное хранение лекарств, опасных при неправильном применении;++
2) небрежное ведение листов назначений, например, в листе назначения легко перепутать мг и мл;++
3) системных мер снижения риска ошибок не существует, необходимо работать индивидуально с каждым конкретным виновником, совершившем ошибку;
4) невнимание к сбору аллергоанамнеза;
5) ошибки при устной передаче информации.

69. Четвертый уровень контроля при работе с лекарствами гласит:

1) проверяй надпись на ампуле перед тем, как набрать шприц;
2) проверяй надпись на шприце (флаконе) перед введением препарата больному;+
3) проверяй надпись на шприце (флаконе) после введения препарата больному;
4) проверяй надпись на этикетке упаковки, когда берешь ее из шкафчика с лекарствами;
5) проверяй надпись на этикетке упаковки, когда берешь ее, чтобы достать ампулу.

Специальности для предварительного и итогового тестирования:

Общая практика, Операционное дело, Организация сестринского дела, Организация здравоохранения и общественное здоровье, Сестринское дело, Скорая и неотложная помощь, Стоматология, Управление сестринской деятельностью.

1. «НПХ» в названии препаратов инсулина расшифровывается как

1) научно-производственный холдинг;
2) нейтральный протеин Хагедорна;+
3) низкомолекулярный протеин Холмса;
4) новая практика химиотерапии.

2. В каких случаях требуется особо точная дозировка инсулина?

1) у беременных;
2) у детей;+
3) у пациентов, находящихся в гипергликемической коме;
4) у пациентов, находящихся на низкоуглеводной диете;+
5) у худощавых пациентов.+

3. Длинные инсулиновые иглы имеют длину

1) 2-4-мм;
2) 4-5 мм;
3) 6-8 мм;
4) 8-12,5 мм;+
5) более 12,5 мм.

4. Для какого препарата инсулина предназначен шприц с маркировкой U-100?

1) для НПХ-инсулина;
2) для инсулина короткого действия;
3) для инсулина продленного действия;
4) для препарата, в 1 мл которого содержится 100 ЕД инсулина;+
5) для препарата, в 1 мл которого содержится 40 ЕД инсулина.

5. Для какого препарата инсулина предназначен шприц с маркировкой U-40?

1) для НПХ-инсулина;
2) для инсулина короткого действия;
3) для инсулина продленного действия;
4) для препарата, в 1 мл которого содержится 100 ЕД инсулина;
5) для препарата, в 1 мл которого содержится 40 ЕД инсулина.+

6. Документ, содержащий требования к эпидемиологической безопасности при проведении инсулинотерапии больным сахарным диабета

1) Методические рекомендации «Обеспечение эпидемиологическои?безопасности при оказании помощи пациентам, страдающим сахарным диабетом», 2016 г.;
2) Приказ Минздрава России «Обеспечение эпидемиологической безопасности при оказании помощи пациентам, страдающим сахарным диабетом»;
3) СанПиН «Обеспечение эпидемиологической безопасности при оказании помощи пациентам, страдающим сахарным диабетом»;
4) Федеральные клинические рекомендации «Обеспечение эпидемиологической безопасности при оказании помощи пациентам, страдающим сахарным диабетом», 2016 г.;+
5) Федеральный закон «Обеспечение эпидемиологической безопасности при оказании помощи пациентам, страдающим сахарным диабетом».

7. Если раствор с содержанием инсулина 40 ЕД в миллилитре набрать в шприц с маркировкой «U-100», ориентируясь по его шкале, то больной получит

1) в 2,5 раза больше инсулина, чем было запланировано;
2) в 2,5 раза меньше инсулина, чем было запланировано;+
3) в 5 раз меньше инсулина, чем было запланировано;
4) в 5 раза больше инсулина, чем было запланировано;
5) запланированную дозу инсулина.

8. Зоны подкожного введения инсулина

1) верхне-наружная часть ягодицы;+
2) живот (кроме средней линии);+
3) живот в области средней линии;
4) наружная часть плеча;+
5) передне-наружная часть бедра.+

9. Инсулиновые иглы средней длины имеют длину

1) 2-4-мм;
2) 4-5 мм;
3) 6-8 мм;+
4) 8-12,5 мм;
5) более 12,5 мм.

10. Информация, содержащаяся на упаковке инсулинового шприца

1) диаметр и длина иглы;+
2) концентрация инсулина, для которой предназначен шприц;+
3) номер партии;+
4) объем шприца и цена деления;
5) срок выпуска и срок годности.+

11. Использование инсулиновых игл средней длины

1) вводятся методом кожной складки;+
2) вводятся под прямым углом без использования кожной складки;
3) вводятся под углом 90 градусов;+
4) используется взрослыми и подростками с нормальной массой тела;+
5) применяются у пациентов с избыточной и массой тела.

12. Используя иглу длиной 12,5 мм, при подкожном введении инсулина необходимо соблюсти следующие правила

1) вводить иглу под углом 15 градусов;
2) вводить иглу под углом 45 градусов;+
3) вводить иглу под углом 90 градусов;
4) использовать метод кожной складки;+
5) не использовать метод кожной складки.

13. Как обеспечить введение иглы в подкожно-жировой слой (не внутрикожно, не внутримышечно)?

1) использовать метод хлопка;
2) правильно выбрать угол наклона иглы;+
3) правильно подобрать длину иглы;+
4) правильно применить метод кожной складки;+
5) сдвинуть кожу в месте введения иглы (метод зигзага).

14. Короткие иглы к инсулиновым шприцам имеют длину

1) 2-4-мм;
2) 4-5 мм;+
3) 6-8 мм;
4) 8-12,5 мм;
5) более 12,5 мм.

15. На что следует обратить внимание при осмотре флакона с инсулином перед тем, как выложить его на манипуляционный столик?

1) проверить запах — в норме его не должно быть;
2) прочитать надпись на флаконе (наименование, срок годности), проверить целостность флакона и дату его вскрытия;+
3) убедиться, что препарат во флаконе не изменил цвета (под воздеи?ствием солнечных лучеи?инсулин приобретает желто-коричневыи?оттенок);+
4) убедиться, что раствор прозрачен (кроме НПХ- и смешанных инсулинов) и не имеет осадка;+
5) убедиться, что растворы НПХ- и смешанных инсулинов при перемешивании образуют равномерную взвесь.+

16. Обработка кожи перед введением инсулина

1) кожу дважды обрабатывают с помощью салфетки, смоченной в спиртовом антисептике;
2) кожу обрабатывают с помощью салфетки, смоченной в растворе хлоргексидина;
3) кожу обрабатывают салфеткой, смоченной спиртосодержащим антисептиком, и дают полностью высохнуть, так как спирт разрушает инсулин;+
4) кожу обрабатывают салфеткой, смоченной спиртосодержащим антисептиком, и сразу вводят инсулин, не дожидаясь ее высыхания;
5) обработка кожи антисептиком не проводится.

17. Подготовка инсулина перед введением больному

1) если инсулин хранился при низкой температуре, он должен быть разогрет;+
2) инсулин следует охладить;
3) инсулин-суспензию следует хорошо перемешать;+
4) обращение с инсулин-суспензией должно быть очень осторожным, перед употреблением не перемешивать;
5) препарат инсулинане требует предварительной подготовки перед введением больному.

18. Правильное суждение о выборе длины иглы для подкожного введения инсулина

1) длина иглы и способ ее введения должны обеспечить болюсное введение инсулина;
2) длина иглы и способ ее введения должны обеспечить быстрое всасывание инсулина;
3) длина иглы и способ ее введения должны обеспечить внутрикожное введение инсулина;
4) длина иглы и способ ее введения должны обеспечить внутримышечное введение инсулина;
5) длина иглы и способ ее введения должны обеспечить подкожное введение инсулина.+

19. Правильное суждение о длительности действия инсулина, попавшего в кровь человека

1) для пролонгации эффекта инсулина его подвергают предварительному нагреву;
2) для пролонгации эффекта инсулина к нему добавляют крахмал;
3) для пролонгации эффекта инсулина к нему добавляют нейтральный белок;+
4) обычный инсулин, будучи белком, попав в кровь, быстро инактивируется;+
5) обычный инсулин, попав в кровь, остается активным в течение 4-6 часов.

20. Правильное суждение о первом в истории применении препарата инсулина для лечения больного с сахарным диабетом

1) впервые инсулин был применен у подростка Леонарда Томпсона, который страдал сахарным диабетом;+
2) первая инъекция инсулина для лечения больного сахарным диабетом была сделана 11 января 1922 года;+
3) первая инъекция инсулина для лечения больного сахарным диабетом сделана исследователями Бантингом и Бестом;+
4) первый опыт введения инсулина больному сахарным диабетом не удался;
5) препарат инсулина, впервые примененный для лечения сахарного диабета, был получен из поджелудочной железы собаки.+

21. Правильное суждение о путях введения инсулина

1) действие продленного инсулина, введенного внутримышечно, напоминает действие «коротких» инсулинов;+
2) если инсулин попадает в мышечные ткани, он быстро всасывается, и это может привести к быстрому развитию тяжелой гипогликемии;+
3) предпочтительный путь введения инсулина — внутрикожный;
4) предпочтительный путь введения инсулина — внутримышечный;
5) предпочтительный путь введения инсулина — энтеральный.

22. Правильное суждение о секреции инсулина

1) базовая секреция инсулина у здорового человека составляет около 1 ЕД инсулина в 1 ч;+
2) базовая секреция инсулина у здорового человека составляет около 3 ЕД инсулина в 1 ч, а стимулированная секреция — приблизительно 5 ЕД на каждые 10 г принятых с пищей углеводов;
3) потребленная пища требует дополнительной выработки инсулина, и поэтому во время еды происходит дополнительный быстрый (болюсный) выброс инсулина в кровь — это стимулированная секреция инсулина;+
4) стимулированная секреция инсулина у здорового человека составляет приблизительно 1—2 ЕД на каждые 10 г принятых с пищей углеводов;+
5) у здорового человека секреция инсулина происходит постоянно — это базовая секреция инсулина.+

23. Правильное суждение о секреции инсулина у больных сахарным диабетом 1-го типа

1) больные сахарным диабетом 1-го типа не нуждаются в заместительной инсулинотерапии;
2) больные сахарным диабетом 1-го типа нуждаются в заместительной инсулинотерапии, которая бы имитировала секрецию инсулина в физиологических условиях;+
3) у больных сахарным диабетом 1-го типа бета-клетки поджелудочной железы не способны секретировать необходимые организму количества инсулина;+
4) у больных сахарным диабетом 1-го типа имеется абсолютная недостаточность инсулина;+
5) у больных сахарным диабетом 1-го типа имеется относительная недостаточность инсулина.

24. Правильное суждение о секреции инсулина у больных сахарным диабетом 2-го типа

1) в лечении больных сахарным диабетом 2-го типа применяют препараты, которые повышают чувствительность клеток к инсулину;+
2) клетки организма больных с сахарным диабетом 2-го типа имеют пониженную чувствительность к инсулину. Они не реагируют на обычные концентрации инсулина в крови;+
3) концентрация инсулина в крови больных сахарным диабетом может быть нормальной и даже повышенной;+
4) у больных сахарным диабетом 2-го типа имеется абсолютная недостаточность инсулина;
5) у больных сахарным диабетом 2-го типа имеется относительная недостаточность инсулина.+

25. Правильное суждение об инсулине

1) инсулин вырабатывается в паращитовидной железе;
2) инсулин вырабатывается в поджелудочной железе;+
3) инсулин повышает концентрацию глюкозы в крови;
4) инсулин снижает концентрацию глюкозы в крови;+
5) инсулин — это гормон белковой природы.+

26. Правильное суждение об использовании шприц-ручек с инсулином

1) используемые шприц-ручки должны храниться в холодильнике;
2) картриджи или предварительно заполненные шприцы-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре (до +30°С) в защищенном от света месте в течение 1 месяца;+
3) при использовании одной шприц-ручки или картриджа несколькими людьми имеется риск попадания биоматериала от человека в картридж с последующей передачей его другому пациенту;+
4) шприц-ручки и картриджи предназначены для использования несколькими людьми — важно только произвести смену игл;
5) шприцы-ручки и картриджи предназначены для использования только одним человеком и не должны передаваться другому лицу.+

27. Правильное суждение об условиях хранения препаратов инсулина

1) вскрытые флаконы с инсулином рекомендуется хранить при комнатной температуре (не выше 25-30°), не более 4 недель;+
2) запасы инсулина в закрытых флаконах хранят в холодильнике при температуре 4-8°С;+
3) инсулин не должен подвергаться воздействию экстремально низких или высоких температур;+
4) инсулин следует хранить в морозильной камере или рядом с ней;
5) срок годности закрытого флакона с инсулином составляет 30-36 месяцев.+

28. Признаки, указывающие на негодность инсулина

1) изменился цвет раствора (суспензии) инсулина;+
2) инсулин, который по инструкции должен быть прозрачным, стал мутным;+
3) раствор выглядит тягучим;+
4) суспензия инсулина выглядит мутной, непрозрачной;
5) суспензия инсулина после перемешивания содержит глыбки, хлопья, комки.+

29. Применение длинных игл для инсулиновых шприцев

1) вводятся методом кожной складки;+
2) вводятся под прямым углом без использования кожной складки;
3) вводятся под углом 45 градусов;+
4) применяются у пациентов с избыточной и нормальной массой тела;+
5) применяются у худощавых людей и детей.

30. Применение коротких игл для инсулиновых шприцев

1) вводятся методом кожной складки;
2) вводятся под прямым углом без использования кожной складки;+
3) вводятся под углом 45 градусов;
4) применяются у пациентов с избыточной и нормальной массой тела;
5) применяются у худощавых людей и детей.+

31. Причины ошибочного дозирования инсулина

1) введение иглы сразу после обработки кожи спиртом, не дожидаясь ее полного высыхания;+
2) вытекание инсулина из места прокола при быстром извлечении иглы;+
3) медленное введение инсулина;
4) неправильный выбор длины иглы;
5) несоответствие маркировки, указывающей на концентрацию инсулина, которая имеется на флаконе и на шприце.+

32. Причины, по которым при каждом использовании шприц-ручки следует менять иглу?

1) даже при однократном применении иглы тупятся, а силиконовое покрытие стирается, поэтому при повторном использовании игл происходит микротравматизация тканей;+
2) после использования в просвете иглы могут оставаться небольшие количества инсулина, который может кристаллизоваться и закупоривать иглу;+
3) после использования иглы в шприц-ручках «отстреливаются»;
4) при использовании в иглу может попасть воздух, что нарушит точность дозирования при ее повторном применении;+
5) существует риск инфицирования мест инъекций.+

33. С каким препаратом можно спутать инсулин из-за схожести дизайна флаконов?

1) с анальгином;
2) с гепарином;+
3) с лазиксом;
4) с норадреналином;
5) с пенициллином.

34. Стандартная ошибка при наборе инсулина в шприц с ценой деления в 1 ЕД

1) 0,1 ЕД;
2) 0,25 ЕД;
3) 0,5 ЕД;+
4) 1 ЕД;
5) 2 ЕД.

35. Суждение о скорости всасывания инсулина, введенного подкожно

1) инсулин, введенный подкожно в область живота, всасывается быстро;+
2) инсулин, введенный подкожно в область живота, всасывается очень медленно;
3) инсулин, введенный подкожно в область передней поверхности бедра, всасывается очень быстро;
4) инсулин, введенный подкожно в область передней поверхности бедра, всасывается очень медленно;+
5) инсулин, введенный подкожно в ягодичную область, всасывается очень быстро.

36. Типичные ошибки введения инсулина

1) внутрикожное или внутримышечное введение инсулина;+
2) неправильный выбор места введения инсулина;+
3) ошибочное дозирование инсулина;+
4) разбавление инсулина физиологическим раствором;
5) самовольное смешивание в одном шприце разных препаратов инсулина.+

37. Условия хранение шприц-ручек с инсулином

1) в шприц-ручках находится термостабильныи?инсулин (стабилен в течение 30 днеи?), поэтому больной может хранить его в комнате или носить в кармане;+
2) хранить в дверце холодильника;
3) хранить в морозильной камере;
4) хранить в помещении с повышенной влажностью воздуха;
5) хранить в теплом месте.

38. Устройство инсулиновой помпы

1) внутри инсулиновой помпы находится флакон (резервуар) с инсулином;+
2) инсулиновая помпа имеет массу от 65 до 100 г;+
3) инсулиновая помпа — это электронное устройство, которое вшивают под кожу пациента;
4) инсулиновая помпа — это электронное устройство, постоянно носимые пациентом (на поясе, в карманах, в специальных чехлах, прикрепленных к одежде);+
5) от резервуара с инсулином отходит тонкая гибкая трубка (инфузионная система), которая соединена с микроиглой (канюлей), введенной в подкожно-жировую клетчатку.+

39. Характеристика «коротких» инсулинов

1) «короткие» инсулины можно вводить только внутривенно;
2) «короткие» инсулины начинают действовать через полчаса после введения;+
3) «короткие» инсулины растворимы в воде, водные растворы «коротких» инсулинов прозрачны;+
4) «короткие» инсулины рекомендовано использовать за 40–50 минут до еды;+
5) короткие инсулины можно вводить подкожно, внутривенно и внутримышечно.+

40. Характеристика игл, применяемых для подкожного введения инсулина

1) длина и диаметр иглы у инсулиновых шприцов гораздо меньше, чем у обычных шприцев;+
2) для снижения травматического эффекта острие иглы покрывают силиконовой смазкой;+
3) иглы для инсулиновых шприцев обладают особой трехгранной лазерной заточкой, поэтому они более острые;+
4) иглы инсулиновых шприцев могут использоваться многократно;
5) максимальная длина игл для подкожного введения инсулина составляет 25 мм.

41. Характеристика инсулинов продленного действия

1) действие продленных инсулинов может длиться от 12 до 26 часов;+
2) инсулины продленного действия компенсируют недостаточную базальную секрецию инсулина;+
3) инсулины продленного действия компенсируют недостаточную стимулированную секрецию инсулина;
4) критерием правильно подобранной дозы продленных инсулинов является нормальная гликемия после приема пищи;
5) критерием правильно подобранной дозы продленных инсулинов является нормальная утренняя гликемия.+

42. Что можно предпринять, чтобы увеличить точность дозирования инсулина?

1) выбирать шприцы с большой шкалой деления (например, 2,0);
2) выбирать шприцы с маленькой шкалой деления (например, 0,25 или 0,5);+
3) использовать короткие инсулины;
4) использовать обычные шприцы минимальных объемов (1 мл);
5) разбавлять раствор инсулина, делая его менее концентрированным.+

43. Что нужно проверить и уточнить, выкладывая на манипуляционный столик инсулиновый шприц?

1) проверить срок годности шприца;+
2) проверить цвет шприца;
3) убедиться, что шприц предназначен для инсулина с концентрацией 100 ЕД/мл (маркировка U-100). Не использовать инсулиновые шприцы с маркировкой U-40!;+
4) уточнить длину иглы;+
5) уточнить цену деления (она должна быть равна 1 ЕД или 0,5 ЕД).+

44. Что означает надпись «U-100» на флаконе с инсулином?

1) «U-100» — это наименование фирмы-производителя инсулина;
2) «U-100» — это одно из торговых наименований инсулина;
3) надпись «U-100» означает, что во флаконе находится 100 граммов инсулина;
4) надпись «U-100» означает, что во флаконе находится 100 мл инсулина;
5) надпись «U-100» указывает на концентрацию инсулина и означает, что в 1 мл находящегося во флаконе препарата содержится 100 единиц инсулина.+

45. Что следует подготовить и выложить на манипуляционный столик в ходе подготовки к подкожному введению инсулина?

1) индивидуальные упаковки со спиртосодержащими салфетками для обработки инъекционного поля, упаковку с сухими стерильными шариками;+
2) непрокалываемый контейнер игл и емкость для отходов класса Б;+
3) стерильный лоток;
4) упаковку с инсулиновым шприцом;+
5) флакон с инсулином.+

• Это интересно
• СД 1 типа
• СД 2 типа
• Беременность и СД

Все права на материалы, размещенные на данном сайте, принадлежат проекту «Правило 15».
Использование материалов возможно только с разрешения представителей проекта в соответствии
с условиями использования материалов проекта «Правило 15».
Если вы желаете использовать какие-либо материалы, свяжитесь с представителями проекта.
Контактная информация в разделе «Контакты» или
воспользуйтесь обратной связью в разделе
«Чем я могу помочь проекту», подраздел «Действием».
Надееемся на взаимовыгодное сотрудничество.

 C2> ‘ gj ® Лекця

/Lecture/

International journal of endocrinology

УДК 616.379 008.64:08.357+615.357 DOI: 10.22141/2224-0721.13.3.2017.104118

Генделека Г.Ф.1, Генделека А.Н.2

Одесский национальный медицинский университет, г. Одесса, Украина 2КУ «Центр первичной медико-санитарной помощи № 5», г. Одесса, Украина

Типичные ошибки при диагностике и лечении

сахарного диабета

For cite: Mezhdunarodnyi Endokrinologicheskii Zhurnal. 2017;13:191-6. doi: 10.22141/2224-0721.13.3.2017.104118

Резюме. В лекции подробно разобраны типичные ошибки и трудности терапии с методиками их коррекции, которые допускаются со стороны как врачей, так и больных сахарным диабетом. Приведены рекомендации, основанные на многолетнем клиническом опыте авторов и данных отечественных и зарубежных, специалистов. Анализ наиболее частых ошибок при лечении сахарного диабета должен способствовать улучшению результатов лечения, предотвращать развитие осложнений и улучшать качество жизни больных. Немаловажной задачей анализа типичных ошибок является необходимость стимулировать критическое отношение всех участников лечебного процесса к сложившимся во врачебной среде шаблонам и стереотипам. Ключевые слова: сахарный диабет; диагностика; лечение; ошибки

Любое лечение сахарного диабета (СД) всегда несет в себе риски и вероятность совершения ошибок со стороны как врача, так и больного. Целью данной лекции является анализ наиболее распространенных ошибок, а не обвинение заинтересованных лиц, участвующих в этом процессе. Поскольку наличие многих ошибок свидетельствует о том, что качество лечения не будет оптимальным при совершении большинства ошибок со стороны врача, речь прежде всего будет идти об ошибках при диагностике и лечении больных СД.

Диагностические ошибки врача: неправильное определение типа СД, отсутствие осмотра стоп, анализа результатов самоконтроля, ошибки ранней диагностики.

Диагноз «сахарный диабет» для большинства страдающих этим заболеванием прежде всего обозначает личную трагедию, которую больной должен самостоятельно пережить. Задача врача заключается, напротив, в том, чтобы правильно установить тип болезни и назначить соответствующее лечение.

Неверное определение типа СД. Показатели уровня сахара крови ничего не говорят о причинах возникновения этого заболевания. Широкое распространение СД 2-го типа (около 95 % всех случаев заболевания) требует, как правило, во всех впервые выявленных случаях болезни исключить или подтвердить именно этот тип заболевания, если нет важных оснований, свидетельствующих против,

а именно: молодой возраст, кратковременный анамнез, отсутствие отягощенной наследственности, быстрое и угрожающее развитие болезни, которое характеризуется высокой гликемией, жаждой, потерей массы тела, выраженной полиурией и слабостью.

В клинической практике диагностика различных типов СД основывается на фенотипических и клинических характеристиках и в большинстве случаев не вызывает трудностей. Однако при развитии заболевания в возрасте 30—45 лет, нетипичной клинической картине СД (например, с нормальной или сниженной массой тела) различия не всегда очевидны и встает вопрос о типе СД. Поэтому P. Zimmet в 2009 году предложил выделить в классификацию неопределенный (неклассифицируемый) тип СД, который можно использовать в случаях, когда точно установить тип диабета не удается. Это особенно важно при постановке диагноза при впервые выявленном СД — от этого зависит характер лечения.

До сих пор нет надежных маркеров определения типа СД, выявляемого у взрослых пациентов, и болезнь расценивается как СД 2-го типа. Однако у 10— 15 % пациентов с клинической картиной СД 2-го типа обнаруживают положительный титр антител к глутаматдекарбоксилазе. Этот вариант течения СД получил название LADA (латентный аутоиммунный диабет взрослых). Всемирная организация здравоохранения определяет LADA как латентную форму СД 1-го типа.

© «Международный эндокринологический журнал», 2017 © «International Journal of Endocrinology», 2017

© Издатель Заславский А.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017

Для корреспонденции: Генделека Г.Ф., Одесский национальный медицинский университет, Валиховский переулок, 2, г. Одесса, 65082, Украина; e-mail: gegefa@mail.ru

For correspondence: G. Gendeleka, Odessa National Medical University, Valikhovskiy lane, 2, Odesa, 65082, Ukraine; e-mail: gegefa@mail.ru

Начало заболевания характеризуется, как правило, отсутствием кетоацидоза и значительной потери массы тела. В клинической практике без серологических исследований диагноз LADA можно поставить ретроспективно по наличию периода инсули-нонезависимости (как правило, 2—3 года).

Таким образом, для определения типа СД в большинстве случаев нет необходимости проведения гормональных и серологических исследований, так как для этого достаточно клинических данных и определения рутинных показателей, которые доступны любому практикующему врачу. Кроме этого, важнейшую роль играет тщательный сбор анамнеза болезни и жизни, который не может заменить никакое лабораторное исследование.

Отсутствие осмотра стоп. Примерно 6—10 % всех больных имеют те или иные проявления синдрома диабетической стопы (СДС). Распространенность СДС говорит о недостаточном внимании к этому вопросу. Проявления СДС могут возникать не только при длительном течении СД, но и остро, без типичных предшествующих признаков, и представлять угрозу для жизни. Причинами этого является игнорирование врачами их прямых обязанностей: стопы (и не только!) у больных СД необходимо осматривать при каждом визите к врачу и особенно при обнаружении проявлений поражения периферической нервной системы и/или нарушений кровообращения в нижних конечностях. Об этом следует помнить врачам, так как проведенный анализ свидетельствует, что менее 20 % всех больных СД, которые нуждаются в этом мероприятии, были подвергнуты осмотру.

Отсутствие анализа результатов самоконтроля.

Наиболее частой ошибкой в диагностике и лечении СД является игнорирование данных дневника больного СД, который врач должен тщательно изучить и вместе с больным проанализировать при наличии такового. Определение уровня гликированного гемоглобина между тем должно стать рутинным исследованием. Однако этого недостаточно для оценки стабильности и качества контроля гликемии. Анализ записей дневника прежде всего позволяет выявить типичные ошибки и мотивировать врача к проведению коррекции диагностических и терапевтических мероприятий. Визит к врачу — это прежде всего анализ дневниковых записей.

При ранней диагностике в неясных случаях СД наиболее частой ошибкой является проведение орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) у лиц с впервые выявленным СД без определения сахара крови натощак. Определение сахара крови натощак два раза в разные дни вполне позволяет верифицировать диагноз СД.

Типичные ошибки врача при лечении СД: отсутствие постановки целей терапии, отсутствие обучения, непроведение самоконтроля гликемии, поздняя ин-сулинотерапия.

Важнейшей задачей при лечении СД является совместная постановка целей терапии. Проведение лечения без постановки целевых показателей

в конечном итоге превращается в косметическую коррекцию гликемии без четких ориентиров. Целевые показатели должны быть индивидуальны. При каждом типе СД к моменту начала лечения необходимо установить, каких показателей и за какое время следует достичь. Это касается как показателей гликированного гемоглобина, так и уровней артериального давления, сахара крови натощак и после еды, показателей липидограммы, определения микроальбуминурии, а также состояния глазного дна и проявлений нейропатии. Амбулаторная карта больного СД должна содержать при правильном заполнении показатели целей терапии, которые совместно с пациентом формулируются ежеквартально.

Каждый больной СД после обучения и начала лечения должен быть в состоянии самостоятельно проводить самоконтроль гликемии. Руководством к проведению самоконтроля должны служить специальные знания. Только после этого можно совместно со своим врачом приступить к достижению целей терапии. Внедрение такого самоконтроля должно проводиться путем обучения в небольших группах, при СД 1-го типа чаще всего в условиях стационара, при СД 2-го типа — преимущественно в амбулаторных условиях. Для каждого вида обучения имеются специальные программы, и каждый больной СД должен иметь возможность такого начального обучения.

К сожалению, врачи общей практики и, нередко, эндокринологи вместо обучения ограничиваются выпиской рецептов или выдачей инсулина. Большинство больных СД 2-го типа вместо обучения получают лекарственный препарат, который собственно требуется для лечения в дальнейшем. В данной ситуации происходит бессмысленная трата денег и фундаментальные ошибки лечения.

Многие больные СД 2-го типа, которые нуждаются в инсулинотерапии, длительное время отказываются от таковой. Они считают, что инсулинотера-пия — это наказание за плохой контроль гликемии, и всерьез опасаются, что, после того как будет назначен инсулин, его отмена в дальнейшем будет невозможна из-за опасности для их жизни. В этом случае они годами принимают большое количество пероральных сахароснижающих средств, которые не действуют, вместо того чтобы своевременно перейти на инсулинотерапию.

Многие врачи идут на поводу у таких больных и сохраняют status quo. Больному необходимо разъяснить, что в случае отмены инсулинотерапии углеводный обмен придет к тому состоянию, которое было на данный момент без инсулинотерапии. Пациент как минимум ничего не потеряет. Возможно, произойдет замедление прогрессирования болезни после проведения инсулинотерапии. Многие люди боятся инсулинотерапии из-за болезненности инъекций. Надо объяснить больному, что современные тонкие иглы делают инъекцию практически безболезненной, несравнимой по ощущениям с внутримышечным уколом достаточно толстой иглой. Современные средства введения инсулина (например,

шприц-ручки) позволяют выполнить инъекцию в дороге, на работе, в гостях. Инъекция не требует обработки кожи спиртом (при соблюдении гигиены тела), может проводиться даже через одежду. Флакон с инсулином или картридж шприц-ручки можно хранить при комнатной температуре до 1 месяца.

Многие врачи общей практики также имеют дело с декомпенсированными больными в течение длительного времени вместо того, чтобы своевременно направить к специалисту для своевременной коррекции. Они боятся потерять больного, если вовремя направят его к специалисту. Однако, напротив, при раннем направлении в профильное учреждение или на стационарное лечение врач общей практики получит обученного пациента, который сохранит к нему доверие независимо от того, где находится «лоцман». Позднее направление декомпенсированного больного к специалисту приведет к тому, что любой пациент в этом смысле является «потерянным».

Больные СД также совершают ошибки. Они могут быть классифицированы следующим образом: ошибки, касающиеся приема пищи и питания; ошибки терапевтической тактики при гипогликемии; ошибки при определении сахара крови; ошибки при приеме пероральных средств; ошибки при проведении инсулинотерапии.

Ошибки, касающиеся приема пищи и питания: фиксированный план приема углеводов; «либерализованная» диета; перекусы; прием алкоголя; пропуски приема пищи; несвоевременная коррекция приема углеводов.

Самая большая ошибка больных СД — вообще не придерживаться диеты. Соответственно говоря, диеты для больных СД в строгом понимании не существует, а больному назначается рациональное сбалансированное питание с незначительными ограничениями, которое мало чем отличается от питания здорового человека. Причиной ошибок, связанных с приемом пищи и питанием, является заблуждение о том, что достаточно одного ограничения углеводов при СД 2-го типа для улучшения течения заболевания. Однако это только половина правды: более важным и правильным является сбалансированное питание с оптимальным количеством углеводов в рационе питания — не более 40 %.

Прежде всего необходимо полностью отказаться от неверного представления о том, что установленное количество углеводов a priori свидетельствует о рациональном питании больного СД. Чем меньше углеводов употребляет пациент, тем в большем количестве жиров и белков он нуждается для покрытия необходимых суточных затрат. Уменьшение поступления калорий за счет углеводов автоматически приводит к увеличению поступления таковых за счет других энергоносителей, прежде всего за счет жиров, что является основной причиной неэффективности диетотерапии у больных СД 2-го типа, которые из курса обучения имеют представление только о хлебных единицах.

Калораж пищевого рациона определяет потребность в инсулине и качество контроля гликемии.

Здесь большинство больных, получающих инсулин, допускает свою системную ошибку, учитывая только хлебные единицы и не учитывая калораж жиров и белков. Многие колебания сахара крови являются следствием неучтенных дополнительных калорий, которые не покрываются программой инсулинотерапии. Немногим больным СД известно, что чем больше жира в пище, тем больше требуется базаль-ного инсулина.

Многие больные СД жалуются на то, что в повседневной жизни невозможно придерживаться требований к режиму питания, особенно это относится к перекусам. Это имеет смысл при традиционной инсулинотерапии, если базальные дозы инсулина перекрывают друг друга. У инсулинонеза-висимых больных СД основные приемы пищи необходимо уменьшать и таким образом предупреждать постпрандиальную гипергликемию. Если больные СД 1-го типа игнорируют перекусы, то это приводит к возникновению гипогликемии в течение дня. Больные СД 2-го типа поступают правильно, если ограничивают любой прием пищи, особенно в случаях, когда наблюдается постпрандиальная гипергликемия.

Вопросу употребления алкоголя можно посвятить отдельную книгу, настолько многогранной является эта проблема. Она простирается от попытки ввести в заблуждение врача путем употребления крепких алкогольных напитков за несколько часов перед забором крови для искусственного снижения сахара крови натощак вплоть до нетяжелых гипо-гликемий, которые возникают в течение 12 часов после употребления накануне алкоголя и которые вроде бы не имеют четкого объяснения. В этом случае прояснить ситуацию помогают тщательный сбор анамнеза и анализ событий, предшествовавших гипогликемии.

При СД 2-го типа пропуск приема пищи не является проблемой, в то же время при СД 1-го типа с его заданной инсулинотерапией это весьма затруднительно, особенно при больших дозах базального инсулина. Поскольку отказ от перекусов приводит к гипогликемии, необходимо строго придерживаться режима питания при традиционной инсули-нотерапии. Только значительное уменьшение дозы базального инсулина позволяет без последствий обойтись при отказе от перекусов. В отсутствие ба-зальной инсулинотерапии потребность в инсулине обеспечивает 3-4-кратное введение прандиального инсулина.

Во избежание ночных гипогликемий необходимо четкое представление о тактике по коррекции позднего приема углеводов. Перед введением ночной дозы инсулина необходимо определение уровня гликемии и только после этого дополнительный прием углеводов, если сахар крови менее 5,5 ммоль/л, так как следует ожидать дальнейшего снижения гликемии от ночной дозы базального инсулина. Поздний прием углеводов, естественно, является излишним при высокой гликемии перед отходом ко сну. Здесь больше подходит введение небольших доз инсулина

короткого действия. У инсулинорезистентных больных, прежде всего СД 2-го типа, нельзя пропустить дополнительный прием пищи, если доза базально-го инсулина значительно больше, чем 1 ЕД на 1 час сна. Это, как правило, допускается, если сахар крови поздно вечером очень высокий. Если уровень гликемии перед отходом ко сну в пределах нормы, это требует превентивного дополнительного приема углеводов.

Самоконтроль гликемии является источником информации для принятия решений о коррекции дозы инсулина в зависимости от приема пищи и занятий физической культурой и собственно неотъемлемым элементом плана лечебных мероприятий и обучения больных.

Нередко можно быть свидетелем того, что определение гликемии не влечет за собой никаких изменений в режиме питания или схеме введения инсулина. В записях дневника зачастую обнаруживаются резкие отклонения от целевых показателей без каких-либо выводов. Типичный пример: введение дважды в сутки смеси инсулина, фиксированная доза, дважды самоконтроль гликемии — бесполезный и дорогой ритуал, так как отсутствует план коррекции. Следующий пример: 4-кратное введение инсулина, 4-кратное определение гликемии, 4 показателя выше целевых — отсутствие программы по коррекции соответственно выводов.

Нередко встречаются ситуации, когда одни проводят чересчур много исследований, другие — напротив — очень мало, типичный пример этого явления при СД 1-го типа с нулевым результатом. Спорадические измерения гликемии, как правило, при гипогликемии или кетозе, а затем чрезмерная коррекция при этих двух экстремальных состояниях. Следующий пример: интенсифицированная инсу-линотерапия с введением 3—4 раза инсулина и только однократное ежесуточное определение гликемии. Другой пример: частые ночные гипогликемии при отсутствии самоконтроля в позднее время и соответственно отсутствие мероприятий по коррекции приема углеводов.

Самоконтроль сахара крови относится к обязательной программе каждого больного СД при проведении инсулинотерапии. Все это требует существенных усилий по поддержанию уровня знаний больного, его мотивации и сотрудничества. В соответствии с рекомендациями Международной организации по стандартизации, более 95 % результатов определения глюкозы крови с помощью глюкометра должно быть в пределах ±0,8 ммоль/л для уровня глюкозы крови < 5,6 и ±0,15 % — для уровня глюкозы крови > 5,6 ммоль/л. Для успешного самоконтроля необходимо учитывать дополнительные факторы, которые могут повлиять на его точность, например уровень гематокрита. Поскольку его показатели у пациентов варьируют, концентрация глюкозы цельной крови также может быть разной. Концентрация глюкозы в плазме является более постоянной, чем в цельной крови, и не зависит от уровня гематокрита. Именно поэтому большинство совре-

менных глюкометров калиброваны по уровню глюкозы в плазме крови. Условия окружающей среды (температура, влажность) могут оказывать влияние на точность определения уровня гликемии. Холод занижает показатели, высокая температура (больше комнатной) завышает результаты. Большинство современных глюкометров приспособлены для работы с кровью, взятой из пальца. Недостаточное количество крови, нанесенное на полоску, может привести к неправильной работе прибора при измерении уровня глюкозы крови. Чтобы исключить этот фактор, необходимо четко соблюдать инструкции по нанесению крови на тест-полоску. Неправильное хранение тест-полосок и использование тест-полосок с истекшим сроком годности может существенно повлиять на точность определения гликемии. Флакон для тест-полосок обеспечивает сухую среду для их хранения. Нельзя оставлять флакон открытым в течение длительного времени или хранить тест-полоски вне оригинальной упаковки, так как это может привести к их повреждению.

Самоконтроль гликемии перед едой необходим для решения вопроса, является ли достаточной доза инсулина от предыдущего введения. Итак, если гликемия натощак меньше 7,0 ммоль/л, следовательно, ночная доза базального инсулина является достаточной. Кроме этого, требуется определение гликемии после еды для решения вопроса о достаточности бо-люсной дозы инсулина. Этот показатель также необходим для расчета углеводного коэффициента для трех приемов пищи. В остальных случаях, как правило, нет необходимости определения постпранди-альной гликемии.

Ошибки при проведении пероральной терапии: неоправданное превышение доз препаратов при развитии нечувствительности к ним; некорректное сочетание препаратов (полипрагмазия «удобства»); игнорирование комплексного подхода к лечению СД 2-го типа.

К пероральной терапии СД 2-го типа в большинстве случаев предъявляются завышенные требования. Ожидания хороших результатов без каких-либо ограничений приема пищи, без увеличения физической нагрузки, то есть без необходимой в этом случае модификации образа жизни.

Результатом неоправданного повышения доз пероральных препаратов является следующая закономерность: большинство больных СД 2-го типа наслаждаются удобством приема этих средств — эффекта никакого, а состояние ухудшается, зато удобно. Некритическое назначение и зачастую передозировка препаратов — типичная общая ошибка терапии со стороны как врача, так и пациента — это заговор против диабета с увеличением стоимости в 2 раза. Сначала принимают некорректно назначенные лекарства стоимостью в 3—4 раза дороже, а потом лечат осложнения уже по баснословной стоимости. Главной ошибкой является некритическое доверительное отношение пациентов, которые никогда не возражают своему врачу против такой удобной терапии.

Необученному пациенту назначаются бессмысленные сочетания препаратов в предельно допустимых дозах, и, соответственно, затем следует некритический прием этой комбинации, например, трех таблеток глимепирида в сутки, трех таблеток акарбозы и трех таблеток метформина. Свою лепту в эту нерациональную терапию вносит так называемая тройная терапия современных алгоритмов лечения СД 2-го типа, которая характеризуется низкой эффективностью, высокой стоимостью и большим риском развития побочных действий. Удивительным является то, что желудок больного СД 2-го типа все это переносит в течение продолжительного времени. При длительной декомпенсации на фоне неэффективной терапии развиваются сердечно-сосудистые осложнения, что требует дополнительного назначения лекарственных препаратов иного плана.

При этом совершенно очевидно, что самым эффективным способом профилактики и лечения осложнений является нормализация гликемии. Ситуацию ухудшает назначение препаратов с сомнительным эффектом и воздействием на кровообращение — так называемые препараты-полуплацебо. Это все происходит на фоне ограничений бюджетного финансирования медицинской помощи и непрерывного роста стоимости лечения.

Комплексное лечение особенно требуется больным СД 2-го типа и, следовательно, назначение, например, антигипертензивных препаратов при артериальной гипертензии. Как свидетельствуют результаты UKPDS и других исследований данного плана, в этом отношении можно достичь значительных результатов. Нередко необходимый антигипер-тензивный препарат не применяется, в то же время пероральные препараты с сомнительным эффектом в максимальных дозах продолжают принимать тщательно и регулярно. Существуют терапевтические ситуации, когда даже специалисту трудно расставить акценты. Для успешного самоконтроля артериального давления требуются объяснения лечащего врача о необходимости приема антигипертензивных препаратов, их механизме действия и побочных эффектах.

Ошибки при проведении инсулинотерапии: технические ошибки, неадекватная замена инсулинов, пропуски приема инсулина, ошибка при купировании гипогликемий.

Инсулин можно вводить с помощью шприцев или шприц-ручек. Преимуществом инсулиновых шприцев является их более низкая стоимость, а применение шприц-ручек удобно для пациента. Значительная часть проблем связана с тем, что неточно считывают показания шкалы шприца, с воздухом и без него, при смешивании различных видов инсулина. Поэтому шприц-ручка незаменима для слепых и слабовидящих пациентов, а также для путешествующих и командировочных.

Флаконы и шприц-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре в темноте. Ошибкой является введение холодного инсулина из холодильника, перед введением инсулин должен иметь комнатную

температуру. Если инсулин представляет собой суспензию или смесь, его необходимо перед введением осторожно перемешать путем перекатывания флакона или переворачивания. Отсутствие перемешивания будет увеличивать вариабельность базаль-ного гликемического профиля. Перед введением инсулина необходимо осматривать места инъекций для выявления уплотнений и липодистрофий, из-за которых инсулин плохо всасывается. Нельзя использовать многократно иглы для шприц-ручек, так как они могут забиваться и затупляться, что чревато пропуском дозы инсулина, и больной это может не заметить. Даже новую иглу перед инъекцией нужно проверить, выпустив каплю раствора. Ошибочно применение игл длиной более 8 мм, так как инсулин может быть введен внутримышечно. То же может происходить, если перед инъекцией не взять кожу пальцами в складку, особенно при небольшой толщине подкожной жировой клетчатки.

Инъекции инсулинов короткого действия рекомендуют делать в подкожно-жировую клетчатку живота, инсулина средней продолжительности и длительного действия — бедер или ягодиц. Инъекцию выполняют в широкую складку кожи под углом 45°, а если толщина подкожного жирового слоя превышает длину иглы — под углом 90°. Нельзя сразу же вынимать иглу из подкожно-жировой клетчатки, так как раствор при этом может вытекать наружу, а введенная доза инсулина окажется меньше требуемой. Место инъекций следует ежедневно менять в пределах одной области для предупреждения развития липодистрофии.

Человеку свойственно ошибаться, и это особенно проявляется при необходимости замены препаратов инсулина. Введение простого инсулина поздно вечером должно проводиться под тщательным контролем, и его нельзя путать с базальными инсулинами. В противном случае это грозит опасными гипогли-кемиями. Меньше неприятностей связано с введением базального инсулина перед едой при интенсифицированной инсулинотерапии. Это приводит к увеличению постпрандиальной гипергликемии. Хорошо обученные пациенты удовлетворительно справляются с проблемами замены инсулинов в необходимых случаях.

Забывчивость также добавляет проблем к вышесказанному в лечении СД. Если больной, находящийся на интенсивной инсулинотерапии, забывает ввести на ночь базальный инсулин, то это он замечает на следующий день по показателям сахара крови натощак. То же касается пропусков инъекций бо-люсного инсулина. Любой инсулиновый «пробел» приводит к значительному увеличению гликемии, которая требует соответствующей коррекции.

Возникновение гипогликемии является наиболее частым осложнением инсулинотерапии, и оно связано с дисбалансом между действием и уровнем гликемии. Ошибка дозировки инсулина заключается в нарушении соотношения дозы инсулина и количества пищи, например, при отказе от перекусов. Любые ошибки могут быть результатом действия

одного фактора или сочетания обоих факторов, что создает условия для возникновения гипогликемии. Ситуацию усугубляет одновременное увеличение физической нагрузки, чей сахароснижающий эффект недооценивается при хорошо отлаженной, а следовательно, чувствительной программе инсу-линотерапии. Критически опасным при гипогликемии является дополнительное влияние приема алкоголя. При фатальной комбинации передозировки инсулина, недостаточного приема пищи, увеличения физической нагрузки и приема алкоголя у многих больных СД 1-го типа могут возникнуть тяжелые гипогликемии, которые требуют врачебного вмешательства и представляют проблему в период отпуска и свободное время.

В этой связи следует обратить внимание на ошибку, которая является типичной даже у хорошо обученных и оснащенных больных СД. При употреблении алкоголя и индуцированной им гипогликемии введение глюкагона абсолютно бесполезно, так как печень не содержит гликогена и нет выброса глюкозы вследствие подавления продуктами распада алкоголя гликогенолиза и глюконеогенеза.

Ошибочна недооценка опасности пребывания в тяжелой гипогликемии в ожидании приезда бригады скорой медицинской помощи и внутривенного введения глюкозы. Пациентам должен предоставляться глюкагон, введению которого, так же как и распознаванию симптомов гипогликемии, должны быть обучены родственники, коллеги, друзья.

Приведенный выше перечень, конечно, является неполным, существует значительно больше ошибок, чем здесь приведено. Так как на ошибках необходимо учиться, это было бы очень хорошо для всех больных СД, чтобы в будущем можно было их избежать.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.

References

1. Longtin Y, Sax H, Leape L, et al. Patient participation: current knowledge and applicability to patient safety. Mayo Clin Proc. 2010;85:53-62. PMID: 20042562. doi: 10.4065/mcp.2009.0248.

2. Schwappach DL .Review: engaging patients as vigilant partners in safety — a systematic review. Med Care Res Rev. 2010;67:119-48. PMID: 19671916. doi: 10.1177/1077558709342254.

3. Awe C, Lin SJ. A patient empowerment model to prevent medication errors. J Med Syst. 2003;27:503-17. PMID: 14626476.

4. Britten N. Medication errors: the role of the patient. Br J Clin Pharmacol. 2009;67:646-50. PMID: 19594532. doi: 10.1111/j.1365-2125.2009.03421.x.

5. Metlay JP, Cohen A, Polsky D, et al. Medication safety in older adults: home-based practice patterns. J Am Geriatr Soc. 2005;53:976-82. PMID: 15935020. doi: 10.1111/j.1532-5415.2005.53308.x.

6. Aranaz J, Aibar C, Limon N, et al. A study of the prevalence of adverse events in primary health care in Spain. Eur JPub-licHealth. 2012;22(6):921-5. PMID: 23180803. doi: 10.1093/ eurpub/ckr168.

7. Oyebode F. Clinical errors and medical negligence. Med Princ Pract. 2013;22(4):323-33. PMID: 23343656. doi: 10.1159/000346296.

8. Grissinger M, Lease M. Misadventures in insulin therapy: are you at risk? J Natl Med Assoc. 2003;95(1):1-16. PM-CID: PMC2594288.

9. Mira JJ, Nebot C, Lorenzo S, et al. Patient report on information given, consultation time and safety in primary care. Qual SafHealth Care. 2010;19(5). doi: 10.1136/qshc.2009.037978.

10. Ledema R, Allen S, Britton K, et al. What do patients and relatives know about problems and failures in care? BMJ Qual Saf. 2012;21(3):198-205. PMID: 22178930. doi: 10.1136/bm-jqs-2011-000100.

Получено 18.05.2017 ■

Генделека Г.Ф.1, ГенделекаА.Н.2

1Одеський нацональний медичний у^верситет, м. Одеса, Украна

2КУ «Центр первинноÏмедико-сантарноÏдопомоги № 5>, м. Одеса, Украна

Типовi помилки при дiагностицi

Резюме. У лекци детально розглядаються типов! помилки i труднощi терапп з методиками !х корекци, що допу-скаються з боку як лiкарiв, так i хворих на цукровий дiа-бет. Наведет рекомендацц, Грунтоваш на багаторiчному клшчному досвщ авторiв, даних вичизняних i заруб1жних фахивщв. Анатз найчастших помилок при л^ванш цу-крового дiабету повинен сприяти полшшенню результатав

та лкуванн цукрового Aia6eiy

лжування, запобтати розвитку ускладнень i покращувати яысть життя хворих. Важливим завданням аналiзу типо-вих помилок е необхщшсть стимулювати критичне став-лення уж учасниыв лшувального процесу до шаблошв, що склалися в лжарському середовищ^ i стереотитв. K™40BÎ слова: цукровий дiабет; дiагностика; л^вання; помилки

G.F. Gendeleka1, A.N. Gendeleka2

Odessa National Medical University, Odesa, Ukraine

Centre of Primary Medical Care N 5, Odesa, Ukraine

Typical mistakes in the diagnosis

Abstract. The lecture describes in detail the typical mistakes and difficulties of therapy with methodologies of their correction that are made both from the side of physicians and diabetes mellitus patients. The recommendations are presented based on the long-term clinical experience of the authors and data of foreign and domestic experts. The analysis of the most frequent mistakes in diabetes mellitus treatment must assist the

and treatment of diabetes mellitus

improvement of treatment outcomes, prevent the development of complications and improve quality of life of patients. The important task of the analysis of typical mistakes is a necessity to stimulate critical attitude of all participants of curative process toward the patterns and stereotypes that have developed in the medical environment.

Keywords: diabetes mellitus; diagnosis; treatment; mistakes

Для лечения людей с сахарным диабетом 1 типа единственным методом лечения в клинической практике является инсулинотерапия. В некоторых ситуациях такая методика лечения применяется для лиц со 2 типом диабета. Лечение заключается во введении определенного количества препарата инсулина для компенсации в организме дефицита инсулина. Его основная цель заключается в Поддержании нормогликемии или близко к таковой, что предотвращает развитие поздних осложнений.

Виды инсулинотерапии

В зависимости от скорости начала воздействия на организм вводимых препаратов, необходимого времени для достижения пика и длительности действия, различают несколько разновидностей терапии, каждая из которых имеет свои особенности.

Традиционная инсулинотерапия

Такой тип лечения не является распространенной схемой инсулинотерапии при СД 1 типа, т.к получить хороший контроль уровня гликемии практически невозможно.

Чаще всего при лечении сахарного диабета 2 типа используют такой режим, когда вводятся инсулины короткой и средней продолжительности действия два раза в сутки.

Данный режим требует, чтобы у больного в обязательном порядке были три основных и три промежуточных приема пищи, причем желательно, чтобы количество углеводов в этих приемах пищи и было одинаковым каждый день.

Более простым вариантом этого режима будет введение смешанного инсулина дважды в сутки.

В этом случае каждая из инъекций комбинированная, поскольку состоит на треть из инсулина короткого, и на 2/3 пролонгированного действия. Утренний «короткий» инсулин предназначен для усвоения глюкозы, поступившей за завтраком. А «длинный» инсулин помогает усваивать углеводы в промежутке между завтраком и ужином, а также те, которые поступили в организм за обедом.

Вечерний «короткий» инсулин работает над усвоением углеводов, поступивших в организм во время ужина. «Длинный» инсулин обеспечивает нормальный уровень сахара в крови с вечера до утра. Существенным недостатком такого способа лечения являются два момента:

• принимать пищу человек должен всегда в одно и то же время (это важно для каждого приема пищи);
• каждый прием пищи должен содержать только определенное количество углеводов. Их подсчет ведется в ХЕ — хлебных единицах.

Если поесть раньше установленного времени или в продуктах будет содержаться превышающее норму количество ХЕ, это чревато возникновением гипергликемии. В случае более позднего приема пищи или недостаточного количества хлебных единиц, возможна гипогликемия. И тот, и другой вариант очень нежелателен. Чтобы достичь компенсации с применением традиционного метода, надо быть предельно дисциплинированным человеком.

Базис-болюсная, или интенсифицированная терапия

У здоровых людей уровень выработки инсулина в промежутках между едой и ночью относительно стабилен. Этот показатель является базальной, или базисной, секрецией инсулина. Такая секреция необходима для поддержания нормогликемии и обмена веществ в промежутках между едой и ночью.

А в период от начала поступления еды в организм и в течение следующих 20-40 минут синтезируется болюсный инсулин. Задача этого типа выработки инсулина — помочь клеткам усвоить поступающую в них глюкозу, и часть глюкозы под воздействием того же гормона превращается в гликоген. Гликоген, это резерв глюкозы, который откладывается в «энергетическом депо» — печени, мышцах (основное депо) и жировой ткани. Если продуцируется недостаточное количество инсулина для выполнения вверенных ему функций, излишки сахара остаются в крови. Чтобы этого избежать, человеку с сахарным диабетом вводят вечером и/или утром инсулин пролонгированного действия. Инсулин короткого или ультракороткого действия вводится на основные приемы пищи и дополнительно для коррекции уровня сахара в крови. Использование такой схемы инсулинотерапии позволяет корректировать дозу инсулина по уровню сахара в данный момент и вести более гибкий режим дня. Таким образом можно добиться лучшего контроля заболевания. Это позволяет максимально близко воспроизвести естественную работу поджелудочной железы. При такой схеме инсулинотерапии важно обучение больного коррекции доз инсулина.

Помповая инсулинотерапия

Особенностью этого типа лечения инсулином является использование специального электронного приспособления — инсулиновой помпы. Через катетер аппарат вводит подкожно ультракороткий или короткий инсулин. Помпа подает инсулин в двух режимах:

• базальном;
• болюсном.

Автоматическая подача доз инсулина в течение суток называется базальной подачей. Непрерывная его подача замещает длинный инсулин. Возможность устанавливать в течение суток с интервалом 30 или 60 минут необходимую дозу препарата позволяет максимально имитировать физиологическую секрецию инсулина.

Болюсная подача инсулина осуществляется человеком путем нажатия определенных кнопок и ввода необходимой информации. Такая подача инсулина замещает инъекции инсулина на еду и коррекцию уровня сахара. Помпа позволяет вводить болюс в трех режимах:

• Стандартный / Нормальный — вся доза инсулина вводится сразу.
• Растянутый / Квадратный — вся доза инсулина подается равномерно в течение заданного времени.
• Несколько волн / Двойной — сочетание первых двух типов болюса. Часть дозы подается сразу, оставшаяся доза — в течение заданного времени.

Все настройки в помпе индивидуальны и настраиваются врачом.

Основные принципы инсулинотерапии

Основной принцип инсулинотерапии — персонифицированный подбор доз инсулина и обучение больного корректировать дозы инсулина с учетом таких факторов, как физическая нагрузка, сопутствующие заболевания, изменение режима дня и т.д.

Универсальной схемы распределения доз инсулина не существует. Главный критерий адекватности дозы инсулина — уровень сахара в крови. Правильно подобранная доза пролонгированного (базального) инсулина «удерживает» уровень сахара в крови ночью и в промежутках между едой. Адекватность дозы ультракороткого/короткого (болюсного) инсулина оценивается через 2-3 часа после приема пищи.

Как правило, на завтрак требуется больше инсулина, чем на обед и ужин. Помните, что это индивидуальный показатель, и обсудите это со своим лечащим врачом.

Показания к инсулинотерапии

Этот способ лечения по определенной схеме используется при:

• недостаточной выработке этого гормона поджелудочной железой,
• неэффективности используемых для снижения уровня сахара в крови пероральных препаратов;
• острые осложнения, вызванные гипергликемией (кетоацидоз, кома гиперлактацидемическая и гиперосмолярная)

Временное назначение лечения инсулином касается лиц, нуждающихся в большем количестве инсулина в определенный период, например, при гестационном сахарном диабете (диабете беременных).

Этот способ лечения по определенной схеме может использоваться при частых гипергликемиях. Также назначается терапия инсулином после полного или частичного удаления поджелудочной железы (в последнем случае, если серьезно пострадали β-клетки). Есть и еще ряд заболеваний и состояний, при которых доктор может назначить такую терапию.

Как подготовиться

Подготовительные мероприятия очень просты, они не занимают много времени. Перед началом необходимых манипуляций следует вымыть руки с мылом и тщательно вытереть их. В настоящее время большинство инсулинов производится в предварительно заполненных одноразовых шприц-ручках или картриджах для многоразовых шприц-ручек. Если же у вас препарат во флаконе, то верхнюю часть флакона с инсулином необходимо протереть смоченной в спирте салфеткой. После этого предпринимаются следующие действия:

• убедитесь в правильном выборе активности препарата;
• если вы используете микс-инсулины, то есть комбинацию инсулинов разной продолжительности действия, перемешайте их перед использованием;
• накрутите иглу на шприц-ручку;
• спустите 1-2 единицы инсулина, чтобы проверить проходимость иглы и работу шприц-ручки;
• наберите необходимую дозу инсулина.

Техника инъекции

Чтобы инъекция инсулина была сделана правильно, предлагается следующий алгоритм ее проведения:

• выбрать место для инъекции инсулина;
• снять с иглы наружный защитный колпачок;
• сформировать складку указательным и большим пальцем, если это требуется;
• ввести иглу подкожно под углом 90 или 45 градусов;
• нажимая на поршень шприц-ручки, ввести инсулин, не отпуская при этом кожную складку;
• после того как введен весь препарат, иглу вынимать надо не сразу, а по истечении 15-20 секунд;
• извлечь иглу и отпустить кожную складку;
• пользуясь наружным защитным колпачком иглы, отвернуть иглу и утилизировать ее;
• надеть колпачок на шприц-ручку.

Техника инъекции инсулина может изменяться в зависимости от используемой длины иглы, степени развития подкожно-жировой клетчатки. Проконсультируйтесь со своим лечащим доктором.

Перед инъекцией место ее проведения протирать спиртом не нужно. Растирать его после укола тоже не следует.

Правила

Существует ряд условий, необходимых к выполнениюпри лечении диабета инсулином. Одним из самых важных является правильный расчет количества препарата. Его вводят как раз столько, сколько нужно для утилизации глюкозы. Инсулинотерапия должна быть максимально приближена к физиологической секреции инсулина. Чтобы в точности выполнить эти требования, пациенту предлагается определенная схема введения лекарства.

Ее составление — прерогатива лечащего врача. Чаще всего суточная доза препарата делится следующим образом:

• короткий или ультракороткий (болюсный) инсулин вводится на приемы пищи и для коррекции гипергликемии;
• инъекция длинного препарата делается перед сном или 2 раза в день (утром и вечером).

Уколы делают специальными инсулиновыми шприцами с тонкой иглой. Но в последние годы более популярны шприц-ручки. Их преимущества:

• удобство использования;
• возможность делать инъекцию в любое время в любом месте;
• более удобный набор дозы.

Вводить препарат в места с аномалией жировой ткани — липодистрофией — нельзя. Расстояние между двумя инъекциями должно составлять не менее двух сантиметров. Для профилактики опасных осложнений сахарного диабета категорически не рекомендуется самостоятельно менять схему ввода инсулина или отменять лечение этим гормоном.

Противопоказания к инсулинотерапии

Противопоказанием для инсулинотерапии является гиперчувствительность к препарату.

Питание при инсулинотерапии

Для людей с сахарным диабетом, получающих инсулинотерапию, вне зависимости от типа диабета, очень важно учитывать следующие факторы:

• пища должна содержать ровно столько энергии, сколько необходимо человеку с диабетом для удовлетворения энергетических потребностей организма;
• в рационе необходимо поддерживать количественный баланс жиров, белков и углеводов;
• необходимо соблюдать соотношение введенной дозы инсулина и количества углеводов в приеме пищи (этот показатель является индивидуальным).

Если человек страдает от избыточного веса, справиться с чувством голода поможет включение в рацион следующих продуктов:

• капусты в свежем и квашеном виде;
• помидоров и огурцов;
• зеленого горошка;
• шпината и салата.

Важную роль в лечении играет соблюдение диеты и постоянный контроль содержания глюкозы в крови. Для этого используют глюкометры. Современные аппараты:

• просты и удобны в использовании. Некоторые модели имеют меню, пошаговую инструкцию и даже сообщения об ошибках на русском языке;
• имеют возможность выставлять отметки «До» и «После» еды;
• требуют маленькую каплю крови и быстро показывают результат.
• можно выставлять индивидуальные цели гликемии
• результаты кодируются цветом, что улучшает понимание результата
• могут передавать показания на смартфон, где результаты в специальной программе анализируются и представляются в удобном для понимания формате

Простое тестирование шаг за шагом

Если у Вас сахарный диабет чаще проводите самоконтроль! Это поможет достичь целевых уровней глюкозы крови, поддержать хорошее самочувствие и снизить риск развития осложнений.

© ООО «ЛайфСкан Раша», 2021. GL-OTB-2100002. 121614 г. Москва, ул. Крылатская, д. 17, корп. 4, эт. 2, пом I, ком. 2

Сегодня расскажем о главных ошибках при использовании инсулиновых шприц-ручек, которые не стоит допускать.

По неопытности или невнимательности можно перепутать шприц-ручку с инсулином (ультра)короткого действия со шприц-ручкой с инсулином длительного действия. Во избежание подобного, старайтесь держать щприц-ручки разного назначения отдельно друг от друга и/или маркировать цветом (маркером или наклейкой).

Передача своей шприц-ручки для использования другому лицу. Шприц-ручка – средство для индивидуального использования. Даже если поменять иголку, риск передачи инфекционных заболеваний сохраняется.

Нарушение правил хранения инсулина. Запасы инсулина следует держать в холодильнике при температуре 2- 6°С. Шприц-ручку, которую используете, можно хранить при комнатной температуре не больше 1 месяца, вдали от источников тепла и солнечных лучей.

Избегайте нагревания и замораживания инсулина.

Нарушение техники инъекции инсулина: не забывайте менять места инъекций, каждый раз надевать новую иглу и заполнять ее инсулином (на 2ЕД) до появления капли, удерживать иглу под кожей не менее 6 секунд после введения инсулина.

Увеличение дозы инсулина длительного действия по причине высокого сахара крови перед сном. Базальный инсулин не предназначен для снижения сахара крови, он необходим для предотвращения повышения глюкозы крови натощак. Если у вас перед сном высокий сахар, сделайте подколку небольшой дозы инсулина ультракороткого действия и пересмотрите, правильно ли вы рассчитываете дозу инсулина на ужин.

При подсчете очередной дозы инсулина (ультра)короткого действия перед едой или «на снижение» гликемии забывают учитывать время, которое прошло с предыдущей инъекции инсулина. Если прошло менее 4 часов, в крови еще есть активный инсулин. Помните об этом при расчете очередной дозы инсулина (ультра)короткого действия — это позволит избежать гипогликемии.

Информация, представленная в материале, не является медицинской консультацией и не может заменить визит к врачу.

Сестринский уход за больным сахарным диабетом: инсулинотерапия

В каких случаях требуется особо точная дозировка инсулина?[править]

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

1. у пациентов, находящихся в гипергликемической коме

1. у пациентов, находящихся на низкоуглеводной диете

1. у детей

1. у худощавых пациентов

1. у беременных

Для какого препарата инсулина предназначен шприц с маркировкой U-40?[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

• для препарата, в 1 мл которого содержится 100 ЕД инсулина
• для препарата, в 1 мл которого содержится 40 ЕД инсулина
• для НПХ-инсулина
• для инсулина короткого действия
• для инсулина продленного действия

Правильное суждение о выборе длины иглы для подкожного введения инсулина[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

• длина иглы и способ ее введения должны обеспечить быстрое всасывание инсулина
• длина иглы и способ ее введения должны обеспечить болюсное введение инсулина
• длина иглы и способ ее введения должны обеспечить внутримышечное введение инсулина
• длина иглы и способ ее введения должны обеспечить внутрикожное введение инсулина — неверно
• длина иглы и способ ее введения должны обеспечить подкожное введение инсулина +

Устройство инсулиновой помпы[править]

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

1. инсулиновая помпа имеет массу от 65 до 100 г
2. внутри инсулиновой помпы находится флакон (резервуар) с инсулином
3. от резервуара с инсулином отходит тонкая гибкая трубка (инфузионная система), которая соединена с микроиглой (канюлей), введенной в подкожно-жировую клетчатку
4. инсулиновая помпа — это электронное устройство, постоянно носимые пациентом (на поясе, в карманах, в специальных чехлах, прикрепленных к одежде)
5. инсулиновая помпа — это электронное устройство, которое вшивают под кожу пациента

только 3 — неверно

все без 5 ?

Условия хранение шприц-ручек с инсулином[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

• хранить в дверце холодильника
• хранить в теплом месте
• в шприц-ручках находится термостабильныйинсулин (стабилен в течение 30 дней), поэтому больной может хранить его в комнате или носить в кармане
• хранить в морозильной камере
• хранить в помещении с повышенной влажностью воздуха

Характеристика инсулинов продленного действия[править]

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

1. инсулины продленного действия компенсируют недостаточную стимулированную секрецию инсулина
2. критерием правильно подобранной дозы продленных инсулинов является нормальная утренняя гликемия+
3. действие продленных инсулинов может длиться от 12 до 26 часов+
4. инсулины продленного действия компенсируют недостаточную базальную секрецию инсулина+
5. критерием правильно подобранной дозы продленных инсулинов является нормальная гликемия после приема пищи

Правильное суждение о длительности действия инсулина, попавшего в кровь человека[править]

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

1. обычный инсулин, попав в кровь, остается активным в течение 4-6 часов
2. для пролонгации эффекта инсулина к нему добавляют крахмал
3. для пролонгации эффекта инсулина его подвергают предварительному нагреву
4. обычный инсулин, будучи белком, попав в кровь, быстро инактивируется
5. для пролонгации эффекта инсулина к нему добавляют нейтральный белок

только 3 — неверно

4,5 ?

Длинные инсулиновые иглы имеют длину[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

• 2-4-мм
• 4-5 мм
• 8-12,5 мм ?
• более 12,5 мм
• 6-8 мм

Правильное суждение о путях введения инсулина[править]

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

1. предпочтительный путь введения инсулина — энтеральный
2. предпочтительный путь введения инсулина — внутримышечный
3. если инсулин попадает в мышечные ткани, он быстро всасывается, и это может привести к быстрому развитию тяжелой гипогликемии
4. предпочтительный путь введения инсулина — внутрикожный
5. действие продленного инсулина, введенного внутримышечно, напоминает действие «коротких» инсулинов

только 3 — неверно

3,5 ?

Правильное суждение о секреции инсулина у больных сахарным диабетом 2-го типа[править]

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

1. у больных сахарным диабетом 2-го типа имеется абсолютная недостаточность инсулина
2. у больных сахарным диабетом 2-го типа имеется относительная недостаточность инсулина+
3. в лечении больных сахарным диабетом 2-го типа применяют препараты, которые повышают чувствительность клеток к инсулину+
4. концентрация инсулина в крови больных сахарным диабетом может быть нормальной и даже повышенной+
5. клетки организма больных с сахарным диабетом 2-го типа имеют пониженную чувствительность к инсулину. Они не реагируют на обычные концентрации инсулина в крови+

Используя иглу длиной 12,5 мм, при подкожном введении инсулина необходимо соблюсти следующие правила[править]

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

1. вводить иглу под углом 15 градусов
2. вводить иглу под углом 90 градусов
3. вводить иглу под углом 45 градусов
4. использовать метод кожной складки
5. не использовать метод кожной складки

только 4 — неверно

3,4 ?

Документ, содержащий требования к эпидемиологической безопасности при проведении инсулинотерапии больным сахарным диабета[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

• Приказ Минздрава России «Обеспечение эпидемиологической безопасности при оказании помощи пациентам, страдающим сахарным диабетом»
• Методические рекомендации «Обеспечение эпидемиологическойбезопасности при оказании помощи пациентам, страдающим сахарным диабетом», 2016 г.
• СанПиН «Обеспечение эпидемиологической безопасности при оказании помощи пациентам, страдающим сахарным диабетом»
• Федеральный закон «Обеспечение эпидемиологической безопасности при оказании помощи пациентам, страдающим сахарным диабетом»
• Федеральные клинические рекомендации «Обеспечение эпидемиологической безопасности при оказании помощи пациентам, страдающим сахарным диабетом», 2016 г.

Правильное суждение о секреции инсулина[править]

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

1. базовая секреция инсулина у здорового человека составляет около 1 ЕД инсулина в 1 ч
2. базовая секреция инсулина у здорового человека составляет около 3 ЕД инсулина в 1 ч, а стимулированная секреция — приблизительно 5 ЕД на каждые 10 г принятых с пищей углеводов
3. потребленная пища требует дополнительной выработки инсулина, и поэтому во время еды происходит дополнительный быстрый (болюсный) выброс инсулина в кровь — это стимулированная секреция инсулина
4. у здорового человека секреция инсулина происходит постоянно — это базовая секреция инсулина
5. стимулированная секреция инсулина у здорового человека составляет приблизительно 1—2 ЕД на каждые 10 г принятых с пищей углеводов

только 4 — неверно

все без 2 ?

Зоны подкожного введения инсулина[править]

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

1. передне-наружная часть бедра
2. живот в области средней линии
3. живот (кроме средней линии)
4. верхне-наружная часть ягодицы
5. наружная часть плеча

все без 2 ?

Применение коротких игл для инсулиновых шприцев[править]

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

1. применяются у пациентов с избыточной и нормальной массой тела
2. применяются у худощавых людей и детей
3. вводятся под прямым углом без использования кожной складки
4. вводятся под углом 45 градусов
5. вводятся методом кожной складки

2,3 ?

Короткие иглы к инсулиновым шприцам имеют длину[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

• более 12,5 мм
• 2-4-мм
• 4-5 мм ?
• 8-12,5 мм — неверно
• 6-8 мм

Использование инсулиновых игл средней длины[править]

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

1. вводятся под прямым углом без использования кожной складки
2. используется взрослыми и подростками с нормальной массой тела
3. вводятся методом кожной складки
4. вводятся под углом 90 градусов
5. применяются у пациентов с избыточной и массой тела

2,3,4 ?

Правильное суждение об инсулине[править]

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

1. инсулин вырабатывается в паращитовидной железе
2. инсулин снижает концентрацию глюкозы в крови
3. инсулин повышает концентрацию глюкозы в крови
4. инсулин — это гормон белковой природы
5. инсулин вырабатывается в поджелудочной железе

только 4 — неверно

2,4,5 ?

Типичные ошибки введения инсулина[править]

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

1. ошибочное дозирование инсулина+
2. неправильный выбор места введения инсулина+
3. разбавление инсулина физиологическим раствором
4. внутрикожное или внутримышечное введение инсулина+
5. самовольное смешивание в одном шприце разных препаратов инсулина+

Стандартная ошибка при наборе инсулина в шприц с ценой деления в 1 ЕД[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

• 0,25 ЕД
• 1 ЕД
• 0,1 ЕД
• 0,5 ЕД
• 2 ЕД

Инсулиновые иглы средней длины имеют длину[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

• более 12,5 мм
• 2-4-мм
• 8-12,5 мм
• 6-8 мм
• 4-5 мм

Правильное суждение о первом в истории применении препарата инсулина для лечения больного с сахарным диабетом[править]

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

1. первая инъекция инсулина для лечения больного сахарным диабетом была сделана 11 января 1922 года
2. впервые инсулин был применен у подростка Леонарда Томпсона, который страдал сахарным диабетом
3. первый опыт введения инсулина больному сахарным диабетом не удался
4. первая инъекция инсулина для лечения больного сахарным диабетом сделана исследователями Бантингом и Бестом
5. препарат инсулина, впервые примененный для лечения сахарного диабета, был получен из поджелудочной железы собаки

только 5 — неверно

все без 3 ?

Обработка кожи перед введением инсулина[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

• кожу обрабатывают с помощью салфетки, смоченной в растворе хлоргексидина
• кожу обрабатывают салфеткой, смоченной спиртосодержащим антисептиком, и сразу вводят инсулин, не дожидаясь ее высыхания
• кожу дважды обрабатывают с помощью салфетки, смоченной в спиртовом антисептике
• кожу обрабатывают салфеткой, смоченной спиртосодержащим антисептиком, и дают полностью высохнуть, так как спирт разрушает инсулин
• обработка кожи антисептиком не проводится

Суждение о скорости всасывания инсулина, введенного подкожно[править]

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

1. инсулин, введенный подкожно в область живота, всасывается очень медленно
2. инсулин, введенный подкожно в область передней поверхности бедра, всасывается очень медленно
3. инсулин, введенный подкожно в ягодичную область, всасывается очень быстро
4. инсулин, введенный подкожно в область передней поверхности бедра, всасывается очень быстро
5. инсулин, введенный подкожно в область живота, всасывается быстро

только 3 — неверно

2,5 ?

Подготовка инсулина перед введением больному[править]

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

1. инсулин-суспензию следует хорошо перемешать
2. инсулин следует охладить
3. если инсулин хранился при низкой температуре, он должен быть разогрет
4. препарат инсулинане требует предварительной подготовки перед введением больному
5. обращение с инсулин-суспензией должно быть очень осторожным, перед употреблением не перемешивать

только 3 — неверно

1,3 ?

Если раствор с содержанием инсулина 40 ЕД в миллилитре набрать в шприц с маркировкой «U-100», ориентируясь по его шкале, то больной получит[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

• в 5 раза больше инсулина, чем было запланировано
• в 2,5 раза больше инсулина, чем было запланировано
• в 2,5 раза меньше инсулина, чем было запланировано +
• в 5 раз меньше инсулина, чем было запланировано
• запланированную дозу инсулина — неверно

Что следует подготовить и выложить на манипуляционный столик в ходе подготовки к подкожному введению инсулина?[править]

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

1. упаковку с инсулиновым шприцом
2. флакон с инсулином
3. индивидуальные упаковки со спиртосодержащими салфетками для обработки инъекционного поля, упаковку с сухими стерильными шариками
4. стерильный лоток
5. непрокалываемый контейнер игл и емкость для отходов класса Б

только 4 — неверно

1,2,3,5 (без 4) ?

Признаки, указывающие на негодность инсулина[править]

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

1. суспензия инсулина выглядит мутной, непрозрачной
2. суспензия инсулина после перемешивания содержит глыбки, хлопья, комки+
3. раствор выглядит тягучим+
4. инсулин, который по инструкции должен быть прозрачным, стал мутным+
5. изменился цвет раствора (суспензии) инсулина+

Для какого препарата инсулина предназначен шприц с маркировкой U-100?[править]

– для препарата, в 1 мл которого содержится 100 ЕД инсулина ?

Информация, содержащаяся на упаковке инсулинового шприца[править]

(приведены только предположительно верные ответы)

– концентрация инсулина, для которой предназначен шприц

– срок выпуска и срок годности

– диаметр и длина иглы

– номер партии

Как обеспечить введение иглы в подкожно-жировой слой (не внутрикожно, не внутримышечно)?[править]

(приведены только предположительно верные ответы)

– правильно применить метод кожной складки

– правильно выбрать угол наклона иглы

– правильно подобрать длину иглы

На что следует обратить внимание при осмотре флакона с инсулином перед тем, как выложить его на манипуляционный столик?[править]

(приведены только предположительно верные ответы)

– прочитать надпись на флаконе (наименование, срок годности), проверить целостность флакона и дату его вскрытия

– убедиться, что растворы НПХ- и смешанных инсулинов при перемешивании образуют равномерную взвесь

– убедиться, что препарат во флаконе не изменил цвета (под воздействием солнечных лучейинсулин приобретает желто-коричневыйоттенок)

– убедиться, что раствор прозрачен (кроме НПХ- и смешанных инсулинов) и не имеет осадка

«НПХ» в названии препаратов инсулина расшифровывается как[править]

– нейтральный протеин Хагедорна ?

Правильное суждение об условиях хранения препаратов инсулина[править]

(приведены только предположительно верные ответы)

– инсулин не должен подвергаться воздействию экстремально низких или высоких температур

– вскрытые флаконы с инсулином рекомендуется хранить при комнатной температуре (не выше 25-30°), не более 4 недель

– запасы инсулина в закрытых флаконах хранят в холодильнике при температуре 4-8°С

– срок годности закрытого флакона с инсулином составляет 30-36 месяцев

Правильное суждение о секреции инсулина у больных сахарным диабетом 1-го типа[править]

(приведены только предположительно верные ответы)

– больные сахарным диабетом 1-го типа нуждаются в заместительной инсулинотерапии, которая бы имитировала секрецию инсулина в физиологических условиях

– у больных сахарным диабетом 1-го типа бета-клетки поджелудочной железы не способны секретировать необходимые организму количества инсулина

– у больных сахарным диабетом 1-го типа имеется абсолютная недостаточность инсулина

Правильное суждение об использовании шприц-ручек с инсулином[править]

(приведены только предположительно верные ответы)

– шприцы-ручки и картриджи предназначены для использования только одним человеком и не должны передаваться другому лицу

– при использовании одной шприц-ручки или картриджа несколькими людьми имеется риск попадания биоматериала от человека в картридж с последующей передачей его другому пациенту

– картриджи или предварительно заполненные шприцы-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре (до +30°С) в защищенном от света месте в течение 1 месяца

Применение длинных игл для инсулиновых шприцев[править]

(приведены только предположительно верные ответы)

– применяются у пациентов с избыточной и нормальной массой тела

– вводятся методом кожной складки

– вводятся под углом 45 градусов

Причины ошибочного дозирования инсулина[править]

(приведены только предположительно верные ответы)

– несоответствие маркировки, указывающей на концентрацию инсулина, которая имеется на флаконе и на шприце

– введение иглы сразу после обработки кожи спиртом, не дожидаясь ее полного высыхания

– вытекание инсулина из места прокола при быстром извлечении иглы

Причины, по которым при каждом использовании шприц-ручки следует менять иглу?[править]

(приведены только предположительно верные ответы)

– после использования в просвете иглы могут оставаться небольшие количества инсулина, который может кристаллизоваться и закупоривать иглу

– даже при однократном применении иглы тупятся, а силиконовое покрытие стирается, поэтому при повторном использовании игл происходит микротравматизация тканей

– существует риск инфицирования мест инъекций

– при использовании в иглу может попасть воздух, что нарушит точность дозирования при ее повторном применении

С каким препаратом можно спутать инсулин из-за схожести дизайна флаконов?[править]

– с гепарином ?

Характеристика игл, применяемых для подкожного введения инсулина[править]

(приведены только предположительно верные ответы)

– иглы для инсулиновых шприцев обладают особой трехгранной лазерной заточкой, поэтому они более острые

– для снижения травматического эффекта острие иглы покрывают силиконовой смазкой

– длина и диаметр иглы у инсулиновых шприцов гораздо меньше, чем у обычных шприцев

Характеристика «коротких» инсулинов[править]

(приведены только предположительно верные ответы)

– «короткие» инсулины растворимы в воде, водные растворы «коротких» инсулинов прозрачны

– «короткие» инсулины начинают действовать через полчаса после введения

– короткие инсулины можно вводить подкожно, внутривенно и внутримышечно

– «короткие» инсулины рекомендовано использовать за 40–50 минут до еды’

Что можно предпринять, чтобы увеличить точность дозирования инсулина?[править]

(приведены только предположительно верные ответы)

– выбирать шприцы с маленькой шкалой деления (например, 0,25 или 0,5)

– разбавлять раствор инсулина, делая его менее концентрированным

Что означает надпись «U-100» на флаконе с инсулином?[править]

– надпись «U-100» указывает на концентрацию инсулина и означает, что в 1 мл находящегося во флаконе препарата содержится 100 единиц инсулина ?

Длинные инсулиновые иглы имеют длину[править]

– 8-12,5 мм

Для какого препарата инсулина предназначен шприц с маркировкой U-100?[править]

– для препарата, в 1 мл которого содержится 100 ЕД инсулина

Для какого препарата инсулина предназначен шприц с маркировкой U-40?[править]

– для препарата, в 1 мл которого содержится 40 ЕД инсулина

Документ, содержащий требования к эпидемиологической безопасности при проведении инсулинотерапии больным сахарным диабета[править]

– Федеральные клинические рекомендации «Обеспечение эпидемиологической безопасности при оказании помощи пациентам, страдающим сахарным диабетом», 2016 г.

Если раствор с содержанием инсулина 40 ЕД в миллилитре набрать в шприц с маркировкой «U-100», ориентируясь по его шкале, то больной получит[править]

– в 2,5 раза меньше инсулина, чем было запланировано

Зоны подкожного введения инсулина[править]

– живот (кроме средней линии)

– верхне-наружная часть ягодицы

– передне-наружная часть бедра

– наружная часть плеча

Инсулиновые иглы средней длины имеют длину[править]

– 6-8 мм

Информация, содержащаяся на упаковке инсулинового шприца[править]

– концентрация инсулина, для которой предназначен шприц

– срок выпуска и срок годности

– диаметр и длина иглы

– номер партии

Использование инсулиновых игл средней длины[править]

– вводятся под углом 90 градусов

– используется взрослыми и подростками с нормальной массой тела

– вводятся методом кожной складки

Используя иглу длиной 12,5 мм, при подкожном введении инсулина необходимо соблюсти следующие правила[править]

– вводить иглу под углом 45 градусов

– использовать метод кожной складки

Как обеспечить введение иглы в подкожно-жировой слой (не внутрикожно, не внутримышечно)?[править]

– правильно применить метод кожной складки

– правильно выбрать угол наклона иглы

– правильно подобрать длину иглы

Короткие иглы к инсулиновым шприцам имеют длину[править]

– 4-5 мм

На что следует обратить внимание при осмотре флакона с инсулином перед тем, как выложить его на манипуляционный столик?[править]

– прочитать надпись на флаконе (наименование, срок годности), проверить целостность флакона и дату его вскрытия

– убедиться, что растворы НПХ- и смешанных инсулинов при перемешивании образуют равномерную взвесь

– убедиться, что препарат во флаконе не изменил цвета (под воздействием солнечных лучейинсулин приобретает желто-коричневыйоттенок)

– убедиться, что раствор прозрачен (кроме НПХ- и смешанных инсулинов) и не имеет осадка

«НПХ» в названии препаратов инсулина расшифровывается как[править]

– нейтральный протеин Хагедорна

Обработка кожи перед введением инсулина[править]

– кожу обрабатывают салфеткой, смоченной спиртосодержащим антисептиком, и дают полностью высохнуть, так как спирт разрушает инсулин

Подготовка инсулина перед введением больному[править]

– инсулин-суспензию следует хорошо перемешать

– если инсулин хранился при низкой температуре, он должен быть разогрет

Правильное суждение о секреции инсулина[править]

– у здорового человека секреция инсулина происходит постоянно — это базовая секреция инсулина

– потребленная пища требует дополнительной выработки инсулина, и поэтому во время еды происходит дополнительный быстрый (болюсный) выброс инсулина в кровь — это стимулированная секреция инсулина

– базовая секреция инсулина у здорового человека составляет около 1 ЕД инсулина в 1 ч

– стимулированная секреция инсулина у здорового человека составляет приблизительно 1—2 ЕД на каждые 10 г принятых с пищей углеводов

Правильное суждение о выборе длины иглы для подкожного введения инсулина[править]

– длина иглы и способ ее введения должны обеспечить внутрикожное введение инсулина

Правильное суждение об условиях хранения препаратов инсулина[править]

– инсулин не должен подвергаться воздействию экстремально низких или высоких температур

– вскрытые флаконы с инсулином рекомендуется хранить при комнатной температуре (не выше 25-30°), не более 4 недель

– запасы инсулина в закрытых флаконах хранят в холодильнике при температуре 4-8°С

– срок годности закрытого флакона с инсулином составляет 30-36 месяцев

Правильное суждение о секреции инсулина у больных сахарным диабетом 1-го типа[править]

– больные сахарным диабетом 1-го типа нуждаются в заместительной инсулинотерапии, которая бы имитировала секрецию инсулина в физиологических условиях

– у больных сахарным диабетом 1-го типа бета-клетки поджелудочной железы не способны секретировать необходимые организму количества инсулина

– у больных сахарным диабетом 1-го типа имеется абсолютная недостаточность инсулина

Правильное суждение о секреции инсулина у больных сахарным диабетом 2-го типа[править]

– в лечении больных сахарным диабетом 2-го типа применяют препараты, которые повышают чувствительность клеток к инсулину

– концентрация инсулина в крови больных сахарным диабетом может быть нормальной и даже повышенной

– клетки организма больных с сахарным диабетом 2-го типа имеют пониженную чувствительность к инсулину. Они не реагируют на обычные концентрации инсулина в крови

– у больных сахарным диабетом 2-го типа имеется относительная недостаточность инсулина

Правильное суждение об инсулине[править]

– инсулин снижает концентрацию глюкозы в крови

– инсулин — это гормон белковой природы

– инсулин вырабатывается в поджелудочной железе

Правильное суждение о путях введения инсулина[править]

– если инсулин попадает в мышечные ткани, он быстро всасывается, и это может привести к быстрому развитию тяжелой гипогликемии

– действие продленного инсулина, введенного внутримышечно, напоминает действие «коротких» инсулинов

Правильное суждение об использовании шприц-ручек с инсулином[править]

– шприцы-ручки и картриджи предназначены для использования только одним человеком и не должны передаваться другому лицу

– при использовании одной шприц-ручки или картриджа несколькими людьми имеется риск попадания биоматериала от человека в картридж с последующей передачей его другому пациенту

– картриджи или предварительно заполненные шприцы-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре (до +30°С) в защищенном от света месте в течение 1 месяца

Правильное суждение о первом в истории применении препарата инсулина для лечения больного с сахарным диабетом[править]

– впервые инсулин был применен у подростка Леонарда Томпсона, который страдал сахарным диабетом

– препарат инсулина, впервые примененный для лечения сахарного диабета, был получен из поджелудочной железы собаки

– первая инъекция инсулина для лечения больного сахарным диабетом сделана исследователями Бантингом и Бестом

– первая инъекция инсулина для лечения больного сахарным диабетом была сделана 11 января 1922 года

Правильное суждение о длительности действия инсулина, попавшего в кровь человека[править]

– для пролонгации эффекта инсулина к нему добавляют нейтральный белок

– обычный инсулин, будучи белком, попав в кровь, быстро инактивируется

Признаки, указывающие на негодность инсулина[править]

– инсулин, который по инструкции должен быть прозрачным, стал мутным

– суспензия инсулина после перемешивания содержит глыбки, хлопья, комки

– раствор выглядит тягучим

– изменился цвет раствора (суспензии) инсулина

Применение длинных игл для инсулиновых шприцев[править]

– применяются у пациентов с избыточной и нормальной массой тела

– вводятся методом кожной складки

– вводятся под углом 45 градусов

Применение коротких игл для инсулиновых шприцев[править]

– вводятся под прямым углом без использования кожной складки

– применяются у худощавых людей и детей

Причины ошибочного дозирования инсулина[править]

– несоответствие маркировки, указывающей на концентрацию инсулина, которая имеется на флаконе и на шприце

– введение иглы сразу после обработки кожи спиртом, не дожидаясь ее полного высыхания

– вытекание инсулина из места прокола при быстром извлечении иглы

Причины, по которым при каждом использовании шприц-ручки следует менять иглу?[править]

– после использования в просвете иглы могут оставаться небольшие количества инсулина, который может кристаллизоваться и закупоривать иглу

– даже при однократном применении иглы тупятся, а силиконовое покрытие стирается, поэтому при повторном использовании игл происходит микротравматизация тканей

– существует риск инфицирования мест инъекций

– при использовании в иглу может попасть воздух, что нарушит точность дозирования при ее повторном применении

С каким препаратом можно спутать инсулин из-за схожести дизайна флаконов?[править]

– с гепарином

Стандартная ошибка при наборе инсулина в шприц с ценой деления в 1 ЕД[править]

– 0,5 ЕД (тест не принимает этот ответ)

Суждение о скорости всасывания инсулина, введенного подкожно[править]

– инсулин, введенный подкожно в область передней поверхности бедра, всасывается очень медленно

– инсулин, введенный подкожно в область живота, всасывается быстро

Типичные ошибки введения инсулина[править]

– самовольное смешивание в одном шприце разных препаратов инсулина

– ошибочное дозирование инсулина

– внутрикожное или внутримышечное введение инсулина

– неправильный выбор места введения инсулина

Условия хранение шприц-ручек с инсулином[править]

– в шприц-ручках находится термостабильныйинсулин (стабилен в течение 30 дней), поэтому больной может хранить его в комнате или носить в кармане

Устройство инсулиновой помпы[править]

– от резервуара с инсулином отходит тонкая гибкая трубка (инфузионная система), которая соединена с микроиглой (канюлей), введенной в подкожно-жировую клетчатку

– внутри инсулиновой помпы находится флакон (резервуар) с инсулином

– инсулиновая помпа — это электронное устройство, постоянно носимые пациентом (на поясе, в карманах, в специальных чехлах, прикрепленных к одежде)

– инсулиновая помпа имеет массу от 65 до 100 г

Характеристика игл, применяемых для подкожного введения инсулина[править]

– иглы для инсулиновых шприцев обладают особой трехгранной лазерной заточкой, поэтому они более острые

– для снижения травматического эффекта острие иглы покрывают силиконовой смазкой

– длина и диаметр иглы у инсулиновых шприцов гораздо меньше, чем у обычных шприцев

Характеристика инсулинов продленного действия[править]

– действие продленных инсулинов может длиться от 12 до 26 часов

– инсулины продленного действия компенсируют недостаточную базальную секрецию инсулина

– критерием правильно подобранной дозы продленных инсулинов является нормальная утренняя гликемия

Характеристика «коротких» инсулинов[править]

– «короткие» инсулины растворимы в воде, водные растворы «коротких» инсулинов прозрачны

– «короткие» инсулины начинают действовать через полчаса после введения

– короткие инсулины можно вводить подкожно, внутривенно и внутримышечно

– «короткие» инсулины рекомендовано использовать за 40–50 минут до еды

Что следует подготовить и выложить на манипуляционный столик в ходе подготовки к подкожному введению инсулина?[править]

– индивидуальные упаковки со спиртосодержащими салфетками для обработки инъекционного поля, упаковку с сухими стерильными шариками

– непрокалываемый контейнер игл и емкость для отходов класса Б

– упаковку с инсулиновым шприцом

– флакон с инсулином

Что можно предпринять, чтобы увеличить точность дозирования инсулина?[править]

– выбирать шприцы с маленькой шкалой деления (например, 0,25 или 0,5)

– разбавлять раствор инсулина, делая его менее концентрированным

Что нужно проверить и уточнить, выкладывая на манипуляционный столик инсулиновый шприц?[править]

– убедиться, что шприц предназначен для инсулина с концентрацией 100 ЕД/мл (маркировка U-100). Не использовать инсулиновые шприцы с маркировкой U-40!

– уточнить цену деления (она должна быть равна 1 ЕД или 0,5 ЕД)

– уточнить длину иглы

– проверить срок годности шприца

Что нужно проверить и уточнить, выкладывая на манипуляционный столик инсулиновый шприц?[править]

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

1. убедиться, что шприц предназначен для инсулина с концентрацией 100 ЕД/мл (маркировка U-100). Не использовать инсулиновые шприцы с маркировкой U-40!
2. проверить срок годности шприца
3. проверить цвет шприца
4. уточнить длину иглы
5. уточнить цену деления (она должна быть равна 1 ЕД или 0,5 ЕД)

3,4 — неверно

1, 2, 4, 5 ?

Что означает надпись «U-100» на флаконе с инсулином?

– надпись «U-100» указывает на концентрацию инсулина и означает, что в 1 мл находящегося во флаконе препарата содержится 100 единиц инсулина

источники[править]

• ссылка 1
• ссылка 2
• ссылка 3

В первые годы инсулинотерапии приходилось сталкиваться с многочисленными техническими трудностями. Дж. Маклеод (сотрудники которого Ф. Бантинг и Ч. Бест в 1921 г. получили инсулин) писал в своей книге «Инсулин и его применение в лечении диабета»: «Чтобы больной мог доверить самому себе свою собственную жизнь, ему нужно отлично овладеть определением дозы и введением инсулина». Это утверждение верно и сегодня, так как единственным методом лечения сахарного диабета 1-го типа (СД1) остается подкожное введение инсулина. Важным является правильное использование и инсулина, и современных средств его введения, к которым относятся шприцы, шприц-ручки и инсулиновые помпы.

Инсулин, как и любой другой лекарственный препарат, имеет ограниченную длительность хранения. На каждом флаконе или картридже указывается срок его годности. Запас инсулина должен храниться в холодильнике при температуре 2—8 °С, используемый препарат должен иметь комнатную температуру. Известно, что инсулин снижает свою активность под действием прямого солнечного света, поэтому после инъекции следует убирать флакон или шприц-ручку в упаковку. Инсулиновые шприцы по-прежнему являются альтернативой шприц-ручкам и позволяют вводить инсулин с высокой степенью дозирования. Особое внимание следует обращать на соответствие инсулина и используемого инсулинового шприца. До сих пор встречаются шприцы для инсулина с концентрацией 40 ЕД/мл, при этом в мире в настоящее время в основном выпускаются инсулины с концентрацией 100 ЕД/мл. Использование шприцев U-40 при наборе инсулина с концентрацией U-100 может приводить к значительным ошибкам в дозировании и тяжелым гипогликемиям. Шприцы желательно использовать один раз.

Первая шприц-ручка (полуавтоматический дозатор инсулина) появилась в 1985 г. Исходно шприц-ручки были разработаны для больных с нарушением зрения, которые не могли самостоятельно набрать инсулин в шприц. В дальнейшем их стали использовать все больные СД, так как они создают для больного определенные удобства, особенно при современных режимах интенсифицированной инсулинотерапии, когда приходится делать инъекции многократно в течение дня. Однако обращение со шприц-ручками в определенном смысле несколько сложнее, так что больные должны тщательно изучить инструкцию по использованию и строго ее придерживаться. Один из недостатков шприц-ручек состоит в том, что, когда в картридже остается небольшое количество инсулина (меньше нужной дозы), многие больные выбрасывают такой картридж и вместе с ним инсулин. Желательно, чтобы шприц-ручки имели шаг набора дозы не больше 1 ЕД, а для детей — даже 0,5 ЕД. Иглы для шприц-ручек должны использоваться только один раз. Чтобы сделать введение инсулина практически безболезненным, острие иглы подвергается специальной заточке и смазке с использованием новейших технологий. При многократном использовании игла затупляется, что может приводить к излишней травматизации подкожной клетчатки и развитию липогипертрофий. Часто больные продолжают вводить инсулин в эти уплотнения, так как инъекции инсулина в них менее болезненны. Однако всасывание инсулина из липодистрофических уплотнений неравномерное, что может ухудшить эффект. В настоящее время шприц-ручки выпускаются практически всеми зарубежными производителями инсулинов, а также производителями медицинского оборудования.

Шприц-ручка Лантус SoloSTAR была представлена в 2007 г., с ее помощью можно одновременно вводить до 80 ЕД инсулина в отличие от других шприц-ручек, которые позволяют ввести не более 60 ЕД. Шприц-ручка предварительно заполнена инсулином и утилизируется, когда кончается инсулин. Таким образом, отпадает необходимость менять картриджи инсулина, что существенно облегчает пользование такой шприц-ручкой. Шприц-ручка SoloSTAR имеет шаг набора в 1 ЕД. и возможность хода вперед/назад, т.е. обладает всеми свойствами современного средства введения инсулина.

Важным практическим аспектом инсулинотерапии с использованием шприц-ручек является усилие, которое необходимо применить для инъекции. В исследовании T. van der Burg и соавт., 2011 [1] сравнивались усилия, необходимые для введения инсулина с помощью шприц-ручки SoloSTAR (SoloSTAR; «Sanofi-Аventis») и других одноразовых шприц-ручек при различной скорости инъекции, рассчитываемой по объему выводимого инсулина. Исследовано 4 разных типа шприц-ручек: SoloSTAR с инсулином гларгин (серийный номер 40U286), FlexPen с инсулином детемир (серийный номер VH70215), NGFP с инсулином детемир (серийный номер VH70007) и KwikPen с инсулином лизпро (серийный номер A477063). Протестировано по 20 шприц-ручек каждого типа при двух скоростях введения инсулина (6 и 10 ЕД/с). Все тесты проводились с иглами, рекомендованными производителями, с одинаковым внешним диаметром 0,25 мм: BD Micro-Fine 0,25 мм (31 G) × 5 мм для SoloSTAR и KwikPen; NovoFine 0,25 мм (31 G) × 6 мм для FlexPen и NGFP. Тестирование проводилось с использованием тензометра («Zwick GmbH & Co. KG», Ульм, Германия) и датчика усилия (KAF-TC, Zwick GmbH & Co. KG, Ульм, Германия; номинальная нагрузка 200 Ньютон – Н) при стандартных атмосферных условиях. Предварительно было показано, что усилие, необходимое для инъекции инсулина, зависит в основном от следующих факторов: трения между движущимися частями механизма, трения между клапаном и стеклянной частью картриджа, трения жидкости (инсулина) и давления тканей. Поскольку давление тканей трудно измерить и воспроизвести в эксперименте с высокой степенью постоянства, во всех тестах инсулин из шприц-ручек выводился в стакан.

Из 4 одноразовых инсулиновых шприц-ручек для SoloSTAR понадобилось самое меньшее усилие независимо от вводимой дозы. При введении большей дозы у всех 4 ручек требовалось большее усилие, однако у SoloSTAR оно было существенно меньше, чем у других шприц-ручек. Эта разница наблюдалась как в отношении среднего, так и максимального усилия. Результаты этого исследования соответствуют опубликованным ранее данным лабораторных исследований, по которым SoloSTAR требовала меньшего усилия для инъекций, чем FlexPen [2]. Вместе с тем результаты исследований J. Rissler и соавт. [3] и T. Asakura и соавт. [4] указывают на меньшее усилие для инъекций у NGFP, чем у SoloSTAR. Несовпадение данных объясняется тем, что в упомянутых исследованиях ориентировались на линейную скорость (в мм/с) без учета объемной скорости (ЕД/с). В связи с различиями механизмов шприц-ручек, объем инсулина, высвобождаемый в секунду, у SoloSTAR на 27,5% больше, чем у FlexPen и NGFP.

В наблюдательном обзорном клиническом исследовании J. Сarter и соавт., 2008 [5] была показана высокая удовлетворенность пациентов шприц-ручками SoloSTAR. В данном исследовании подавляющее число участников отметили легкость обучения использованию и простоту применения. Установлено положительное воздействие на различные психологические аспекты пациентов, в том числе преодоление нежелания использовать инсулин и повышение уверенности в способности управлять своим диабетом даже для пациентов с нарушениями подвижности кистей рук.

В исследовании T. Haak и соавт. [6], в котором нарушения кистевой моторики имелись у 16 пациентов и у 19% пациентов были нарушения зрения, большинство участников сочли SoloSTAR удобнее для инъекций 40 ЕД инсулина по сравнению с FlexPen. Результаты этого исследования могут быть связаны с меньшим усилием, необходимым для инъекций [2]. Следует отметить, что это исследование проводилось в лабораторных условиях, при этом инсулин выводился в стакан, а не в ткань. Поэтому ощущения пациентами усилия в повседневной практике могут отличаться от экспериментальных результатов.

На действие инсулина после подкожной инъекции влияет много факторов, в том числе выбор места инъекции [7, 8], скорость всасывания из подкожной клетчатки [9], тип инсулина, условия окружающей среды. Инъекции должны всегда осуществляться в подкожно-жировую клетчатку, а не внутрикожно или внутримышечно. Попадание инсулина в мышечный слой может привести к непредсказуемым колебаниям гликемии. Для того чтобы избежать внутримышечной инъекции, используются короткие инсулиновые иглы — длиной 4, 5, 6 мм. У взрослых пациентов инъекции с помощью коротких игл не требуют формирования кожной складки; они должны выполняться под прямым углом к поверхности кожи. Для инъекций инсулина используется несколько областей: передняя поверхность живота, бедер, наружная поверхность плеч, ягодицы. Быстрее всего инсулин всасывается из области живота, инсулин короткого действия перед приемом пищи рекомендуется вводить именно в эту область, пролонгированный инсулин можно вводить в бедра или ягодицы.

Важное значение имеет точность дозирования инсулина [10]. В открытом рандомизированном исследовании N. Hermann [11] определялась точность дозирования инсулина с использованием шприц-ручек SoloSTAR с инсулинами гларгин (Лантус) и глулизин (Апидра). Шесть различных доз инсулина (10, 40 и 80 ЕД гларгина и 5, 15 и 30 ЕД глулизина) вводили в губку. Шприц-ручки взвешивали до и после выведения тестируемой дозы. Точность дозирования подсчитывалась согласно рекомендациям международной организации по стандартизации (ISO). Средние стандартные отклонения доз гларгина оставляли 0,24, 0,36 и 0,62 ЕД. для 10, 40 и 80 ЕД соответственно. Средние стандартные отклонения доз глулизина — 0,20, 0,29 и 0,34 ЕД для 5, 15 и 30 ЕД соответственно. Таким образом, исследование показало большую точность дозирования инсулинов в шприц-ручках SoloSTAR в соответствие со стандартами ISO. Высокая точность дозирования инсулина способствует улучшению гликемического контроля.

В отличие от других шприц-ручки SoloSTAR для базального и болюсного инсулинов имеют разный цвет, что позволяет больным легче различать эти инсулины, даже в случае плохого зрения. В исследовании F. Austin [12] было продемонстрировано, что цвета шприц-ручек SoloSTAR легко различить при тусклом свете; даже люди с нарушенным цветовосприятием четко видят отличия. Возможность дифференцировать инсулиновые шприц-ручки сводит к минимуму риск введения «не того» инсулина и соответственно уменьшает риск возникновения побочных эффектов лечения. Шприц-ручки SoloSTAR — единственные шприц-ручки, имеющие различный цвет корпуса, кнопки инъекции и селектора дозы для разных инсулинов.

Компанией «Sanofi» были выпущены также человеческие инсулины Инсуман Рапид и Инсуман Базал в одноразовых шприц-ручках SoloSTAR, которые имеют шаг набора в 1 ЕД, максимальную единовременную дозу инсулина до 80 ЕД, при этом дозу легко установить и адаптировать, хорошо слышны щелчки при наборе, легко подтвердить введение полной дозы (селектор возвращается к «0»), легко дифференцировать шприц-ручки, так как они имеют разные цвета для Инсумана Рапид и Инсумана Базал. В случаях назначения инсулина НПХ или фиксированных инсулиновых смесей, содержащих инсулин НПХ, к факторам, влияющим на действие инсулина, прибавляется еще один — степень гомогенности кристаллической суспензии. Все используемые в настоящее время НПХ-картриджи требуют проведения перед инъекцией тщательного перемешивания кристаллической суспензии, поскольку без надлежащей гомогенизации препарата может наблюдаться значительная вариабельность вводимой дозы. Точное дозирование инсулина НПХ достигается при как минимум 10-кратном переворачивании картриджа или «прокатывании» его в течение определенного времени между ладонями. Во избежание образования пузырьков картридж нельзя встряхивать. Согласно инструкциям по применению инсулина НПХ в картриджах, для получения гомогенной суспензии необходимо переворачивать картридж не менее 10 раз. С другой стороны, в реальной практике считается, что процедура перемешивания суспензии инсулина раздражает пациентов. P. Jehle и соавт. [13] обнаружили, что неадекватное ресуспензирование инсулина НПХ перед инъекцией шприц-ручкой — нередкое явление среди пациентов. Хотя авторы не определяли точную дозу инсулина, они оценивали ее косвенно по оптической плотности суспензии. Мутность суспензии была обусловлена наличием в ней комплексов инсулина, тогда как прозрачность определялась растворителем или растворенным инсулином в зависимости от используемого препарата. Лишь 10 (9%) из 109 больных, участвовавших в исследовании, перемешивали инсулин правильно, переворачивая картридж или прокатывая его между ладонями не менее 10 раз. После того, как пациентов обучили правильной технике ресуспензирования, авторы отметили, что у пациентов, соблюдающих эту технику, частота эпизодов гипогликемии была значимо ниже, чем у несоблюдавших. Авторы рекомендовали переворачивать ручки с инсулином НПХ не менее 20 раз, причем эта рекомендация должна была включаться в программу обучения больных. Позднее было показано, что только один из 180 пациентов перемешивает инсулин в соответствии с инструкцией производителя. В 40% картриджей, наполовину опустошенных пациентами, оптическая плотность суспензии инсулина значительно отличалась от ожидаемой. Таким образом, больные часто пренебрегают правилами перемешивания суспензии инсулина. Современные картриджи инсулина НПХ содержат в растворе специально разработанные шарики, помогающие перемешиванию. Однако этот компонент в настоящее время не стандартизирован, сами шарики значительно варьируют как по количеству (от одного до трех), так и по материалу изготовления (металл, стекло).

P. Kaiser и соавт. [14] оценивали эффективность перемешивания инсулина НПХ с меньшей кратностью переворачиваний, чем рекомендовано. В исследовании использовались картриджи с инсулином НПХ производства «Sanofi-Aventis», «Lilly», «Berlin-Chemie», «B. Braun и Novo Nordisk» (см. таблицу).

С целью имитации ежедневного режима лечения пациента картриджи с инсулином опустошались на 28 МЕ утром и вечером в течение 5 дней. Первую дозу получали после стандартной процедуры ресуспензирования (20 переворачиваний картриджа), последующие дозы получали после 3, 6, 10 или 20 переворачиваний (12 картриджей в каждой экспериментальной серии, две дозы в день). Концентрацию инсулина в дозах 1, 2, 6, и 10 определяли методом жидкостной хроматографии высокого давления. В первых корректно приготовленных дозах наблюдались сравнимые концентрации инсулина.

В большинстве остальных образцов были выявлены явные и значительные отклонения от заданной дозы, особенно при 3- и 6-кратном переворачивании картриджа. Достичь эффективного ресуспензирования путем меньшего числа переворачиваний удалось только в картриджах «Sanofi-Aventis», содержащих три более тяжелых металлических шарика. Во всех остальных картриджах с меньшим количеством шариков при несоблюдении официальной инструкции по применению была велика вероятность получения неправильной дозы. Все применявшиеся в данном исследовании картриджи обеспечивают точное дозирование инсулина при его 20-кратном перемешивании в соответствии с инструкцией производителя. Неадекватность дозирования вследствие низкой гомогенизации при несоблюдении инструкции по применению может приводить к увеличению дозировок инсулина, что должно учитываться при планировании затрат на лечение. Кроме того, введение инсулина с низкой концентрацией действующего вещества может привести к повышению концентрации оставшейся в картридже части суспензии и соответственно увеличению риска превышения концентрации инсулина в единице суспензии препарата при следующих инъекциях. Только Инсуман Базал ГТ, по результатам исследований, имеет необходимую точность дозирования (см. рисунок)

Таким образом, можно ожидать, что потенциальные расходы на другие, кроме Инсумана, препараты инсулина НПХ, могут быть несколько выше вследствие возможного увеличения их дозировок из-за плохого перемешивания. Необходимо уделять больше внимания технике инъекций как при первичном, так и при повторном обучении больных (особенно применяющих инсулин НПХ) процедуре его эффективного перемешивания. Особенную озабоченность в связи с этим вызывают неблагоприятные клинические эффекты гипогликемий, равно как и затраты здравоохранения на их лечение. Стоимость лечения тяжелой гипогликемии, включая вызов скорой/неотложной помощи, составляет, по некоторым оценкам, 12 тыс. руб. [15].

Появление одноразовых шприц-ручек SoloSTAR намного облегчило жизнь как пациентам, так и эндокринологам. Потенциальные экономические преимущества использования данной шприц-ручки представляют интерес для рационального использования средств, выделяемых на лекарственное обеспечение.

    Влияние техники инъекций на гликемический контроль

    В исследованиях показано, что в зависимости от соблюдения правил инъекции результаты контроля гликемии могут отличаться на 10–50%.
    В исследовании Nakatani Y. et al. [1] показано, что даже 10-минутное обучение пациентов технике инъекций инсулина снижает HbA1c на 0,7% (c 7,46% до 6,73%; p<0,01). Сохранность знаний после очередного обучения составляет 8–12 мес. [2], это дает возможность своевременно спланировать повторное обучение.
    Связь уровня HbA1c и обучения технике инъекций исследуется наиболее часто [1, 3], однако техника инъекций влияет и на их болезненность (у 50,8% пациентов) [4], образование кровотечений и кровоподтеков, возникновение липодистрофий, соответствие фактически введенной дозы набранной [5]. 
    Серьезной проблемой является то, что обучение технике инъекций в основном проводится в ходе рутинного приема врача, и бывает, к сожалению, крайне отрывочным и формальным.
    Достаточно небольшой процент специалистов и пациентов пользуются разработанными в 2011 г. на основе международных рекомендаций Российскими национальными рекомендациями по технике инъекций [6, 7]. Отсутствие знаний по технике инъекций приводит к серьезным ошибкам, влияющим на эффективность инсулинотерапии. Так, в российской ветви международного исследования TITAN было показано, что 30,9% пациентов боятся инъекций инсулина при инициации терапии, 88% – используют длинные инсулиновые иглы, 19% инъекций в область живота и 29% инъекций в область бедра выполняются без формирования кожной складки, 55% пациентов отпускают складку раньше, чем вынимают иглу, 28% – не получали от врача информацию о глубине введения иглы под кожу, 40% – не получали от врача информацию о возможности индивидуального выбора длины иглы, 22% – не знают, что инъекции можно выполнять под углом 45°. Подобные результаты были получены исследователями из Китая: J. Ji et al. [3] показали, что 35,26% пациентов имели липогипертрофию, а 58,68% – кровотечения или кровоподтеки в местах инъекций, что свидетельствует о нарушении техники инъекций и статистически значимо коррелирует с повторным использованием игл для инъекций, инъекциями в одно и то же место и уровнем HbA1c. Для исправления данной ситуации необходимо применять качественную программу обучения пациентов. В Российских и международных рекомендациях предложена эффективная программа обучения со следующими обязательными компонентами [6–11]:
– режим выполнения инъекций;
– выбор и правильное применение устройств для инъекций;
– выбор, уход и самостоятельное обследование участков инъекций;
– правильная техника выполнения инъекций (чередование мест введения, выбор правильного угла наклона иглы, формирование кожных складок); 
– осложнения при нарушении техники инъекций и способы их профилактики;
– выбор оптимальной длины иглы;
– надлежащая методика утилизации игл.
    Внедрение подобных программ обучения технике инъекций пациентов приводит к значительному успеху. Наглядным примером является опыт китайских коллег: в 2009 г. 50% пациентов использовали иглы длиной 5 мм [12], а в 2014-м – уже 75% [4].
    Помимо теоретического обучения технике инъекций и контроля знаний пациентов с помощью типовых опросников (выбор и смена места инъекции, формирование складки, угол наклона иглы, продолжительность инъекции, повторное использование игл, инъекции в область липодистрофий) крайне важным является контроль со стороны врача, включающий регулярный осмотр мест инъекций (контроль за вытеканием инсулина или крови, кровоподтеками, липодистрофиями, воспалением, болью) [13]. В таблице 1 представлены простые и четкие инструкции по выполнению инъекций инсулина.

   Влияние техники инъекций на эффективность применения традиционных препаратов инсулина  у пациентов с СД2

    В нашей стране достаточно высокий процент пациентов (50% и более) с СД2 лечатся при помощи традиционных препаратов инсулина человека, поэтому очень важно обучить пациентов правилам работы с ними, чтобы повысить эффективность и безопасность терапии. 
    Оптимальное всасывание инсулина обеспечивается при его инъекции в подкожную жировую клетчатку. При несоблюдении правильной техники введения инсулина возможно его попадание в кожу или мышцу, что существенно отражается на эффективности действия препарата. Попадание инсулина внутрь кожи замедляет его всасывание, а также повышает риск развития аллергических реакций, в которых принимают участие клетки иммунной защиты, расположенные в коже [8, 9]. При попадании инсулина в мышцы его всасывание происходит значительно быстрее, чем из подкожной клетчатки, что чревато возникновением гипогликемии. Толщина кожи (эпидермиса и дермы) варьирует в диапазоне от 1,2 до 3,5 мм (рис. 1) в зависимости от места инъекции, возраста человека, расы и пола, что позволяет рекомендовать использование более коротких инсулиновых игл всем пациентам для предотвращения внутримышечного введения, которое может приводить к декомпенсации диабета и возникновению дефектов кожи и подкожно-жировой клетчатки. В то же время эффективность введения инсулина с помощью 4, 5, 6 мм игл является сопоставимой с эффективностью при использовании более длинных игл [14]. В настоящее время известно, что иглы, которые раньше рекомендовались для инъекций инсулина (для взрослых пациентов >8 мм, для детей >6 мм), являются слишком длинными и повышают риск внутримышечного введения. Более короткие иглы намного безопаснее, лучше переносятся и менее болезненны. В исследовании L. Hirsch et al. было продемонстрировано, что 4 мм игла является безопасной и эффективной у взрослых пациентов любого веса: все пациенты имели эквивалентный гликемический контроль, сопоставимое вытекание инсулина из кожи в сравнении с иглами 5 и 8 мм и при этом меньший уровень болевых ощущений [15].

    Обеспечить точное введение инсулина в подкожно-жировую клетчатку возможно только при условии введения иглы в кожную складку, сформированную двумя пальцами – большим и указательным. В складку надо захватывать только кожу и клетчатку, но не подлежащую мышцу. Для наилучшего всасывания препарата рекомендуется удерживать складку в течение 10–15 с после окончания инъекции, продолжая давить на поршень шприц-ручки, чтобы все нужное количество инсулина успело вытечь из иглы. Если из места инъекции вытекает капля крови или инсулина, то в таком случае не нужно вводить дополнительно инсулин, т. к. это может привести к передозировке препарата и гипогликемии. 
    Для каждой области тела характерна своя скорость всасывания инсулина. Традиционные препараты инсулина, введенные в подкожную жировую клетчатку живота, всасываются быстрее, чем введенные в область бедра, соответственно возрастает и скорость снижения концентрации глюкозы в крови. В связи с этим существуют четкие инструкции: традиционные человеческие инсулины короткого действия рекомендуется вводить только в область живота, тогда как инъекции инсулинов пролонгированного действия лучше делать в область плеча, бедер или ягодиц. Всасывание инсулина из области ягодиц происходит быстрее, чем из области бедер, но медленнее, чем из области живота.
    На скорость всасывания инсулина влияет температура в месте инъекции, поэтому ускорить действие инсулина, введенного «на еду», можно путем растирания места введения перед инъекцией и разминания этой области после укола. Физическая нагрузка также ускоряет всасывание инсулина, поэтому перед длительной прогулкой лучше ввести пролонгированный инсулин в область плеча.
    Согласно исследованию Т. Heise et al. [16], причиной боли при подкожном введении инсулина является не скорость введения инсулина (отличие статистически незначимо), а объем (положительная связь) и место инъекции (рука или область живота). Эти сведения обосновывают рекомендацию «разбивать» большие дозы инсулина на несколько проводимых одномоментно в разные анатомические области инъекций.
    В Национальных рекомендациях по технике инъекций изложены следующие правила работы с традиционными человеческими препаратами инсулина [6].
• Необходимо избегать внутримышечных инъекций инсулина короткого действия и НПХ-инсулина ввиду опасности развития выраженной гипогликемии. 
• НПХ-инсулины имеют фармакологические пики, которые могут обусловливать развитие гипогликемии, особенно при введении относительно больших доз. Может быть целесообразно разделение больших доз инсулина на две инъекции. Нет универсальной пороговой величины для разделения доз, но, как правило, за нее принимают величину 40–50 ЕД.
• Бедра и ягодицы предпочтительны при использовании НПХ-инсулина в качестве базального инсулина, т. к. всасывание в этих местах самое медленное. По возможности НПХ-инсулин следует вводить перед сном, а не перед ужином, чтобы снизить риск ночной гипогликемии.
• Быстрее всего растворимые человеческие инсулины короткого действия всасываются при введении в область живота, поэтому их предпочтительно вводить именно в эту область.
• Всасывание растворимых человеческих инсулинов короткого действия у пожилых людей может быть замедленным, поэтому эти инсулины не следует использовать, когда необходим быстрый эффект.
• Учитывая различия в скорости всасывания человеческих инсулинов в разных областях, схема чередования мест инъекций должна быть одинаковой каждый день.
    Параллельно с традиционными препаратами инсулина используются современные аналоги человеческого инсулина, применение которых неуклонно растет. Выполнено несколько исследований, непосредственно направленных на изучение оптимальных методик введения этих лекарственных средств.
• Для введения быстродействующих и смешанных аналогов инсулина можно использовать участки кожи любой локализации, поскольку они везде всасываются с одинаковой скоростью.
• Быстродействующие аналоги инсулина не следует вводить внутримышечно, хотя исследования демонстрируют, что жировая ткань и расслабленная мышца характеризуются схожей скоростью всасывания. Однако нужны исследования по изучению скорости всасывания из сокращающейся мышцы.
• Следует исключить внутримышечные инъекции аналогов инсулина длительного действия и смешанных аналогов ввиду опасности развития выраженной гипогликемии. Пациентов, занимающихся физическими упражнениями после инъекций длительно действующих аналогов инсулина, следует предупредить о возможном риске гипогликемии.
• Согласно полученным новым данным (FIT-2015) у базальных аналогов человеческого инсулина есть недостоверные различия в скорости всасывания. По-прежнему пролонгированные аналоги можно вводить в участки кожи любой локализации [17], однако гларгин немного медленнее всасывается из области живота в сравнении с областью бедра, а детемир, наоборот, медленнее всасывается из области бедра в сравнении с областью живота.   

   Влияние инъекций инсулина в область липодистрофий на гликемический контроль  у пациентов с СД2 

    Нерешенной в настоящее время остается проблема липодистрофий (ЛД), поскольку не установлен их механизм развития. Липодистрофия – это нарушение состава жировой ткани. Существует два основных вида ЛД: липоатрофия означает потерю адипоцитов и клинически проявляется в виде образования «щербин» и «кратеров»; липогипертрофия (ЛГ) – это увеличение числа адипоцитов, которое проявляется развитием отека и/или уплотнения жировой ткани (рис. 2). Распространенность ЛГ остается высокой и варьирует в диапазоне 20–75%. В исследовании, проведенном испанскими специалистами, ЛГ отмечена у 53,4% пациентов с СД2. Наиболее изучена и доказана связь развития ЛГ с плохой ротацией мест инъекций [7]. Доступным решением этой проблемы является прекращение инъекций инсулина в области, где ЛГ уже возникла, при этом возможно исчезновение ЛГ. Скорость всасывания инсулина, введенного в ЛГ, непредсказуема. Это может привести к гипергликемии, гипогликемии или более высокой вариабельности уровня глюкозы, что достоверно ухудшит гликемический контроль и будет небезопасным для пациентов.

    В исследовании Blanco M. et al. было установлено, что при введении инсулина в область ЛГ происходит увеличение эффективной дозы инсулина, что приводит к чрезмерной гиперинсулинизации пациента и неблагоприятно сказывается на его весе [18].
    Частота использования инсулиновых игл с риском развития ЛГ является доказанной. В исследованиях продемонстрировано, что вероятность возникновения ЛГ составляет 75% при использовании 1 иглы более 4-х раз и 100% при замене иглы во время замены картриджа (табл. 2) [7].

    Определенную роль в генезе ЛГ отводят иммунологическим факторам, зависящим от качества инсулина, особенно, его субстанции. 
    Под действием кристаллов инсулина и белковых примесей происходит локальная иммунная реакция. В ответ на воспаление начинается местная гиперпродукция фактора некроза опухоли α (TNF α) из макрофагов, что, в свою очередь, приводит к нарушению дифференцировки адипоцитов и развитию ЛГ. 
    В этой связи определенный интерес представляет качество субстанций, применяемых инсулинов в том числе отечественных, т.к. кол-во пациентов, получающих такие инсулины неуклонно растет. Преимущество собственного производства субстанции заключается в возможности установки более жестких режимов очистки от примесей, которые неизбежно возникают при генно-инженерной технологии получения инсулина. 

    Таким образом, на основании мирового опыта и отечественных данных можно сделать вывод, что правильность применения инсулина, назначенного врачом пациенту с СД2, играет огромную роль в эффективности и безопасности данного метода лечения. Огромное количество скрытых ошибок и проблем у пациентов с СД, получающих инсулин, обусловлены отсутствием знаний и навыков правильной техники инъекций [19].
    Структурированное обучение пациентов позволит ликвидировать пробелы в образовании больного и достигнуть адекватного контроля инсулина.