Правовая оценка врачебной ошибки доклад

Министерство
транспорта Российской Федерации

федеральное
агентство морского и речного транспорта

федеральное
государственное образовательное

учреждение
высшего профессионального образования

Московская
государственная академия водного
транспорта

Факультет
транспортного права

Кафедра
«Государственного,

административного
права

и
правоохранительной деятельности»

Специальность
030501

«Юриспруденция».

Реферат

по
правовым основам охраны здоровья граждан

На
тему: «Правовые проблемы врачебной
ошибки»

Выполнила:

студентка
группы Юр-22

Янковская
Е. И.

Проверил:

К.м.н,
доцент

Марченко
В.В.

Москва

2013

Оглавление

Введение 3

Глава
I. Характеристика и виды врачебной
ошибки 5

1.1.Понятие врачебной
ошибки 5

1.2.Виды врачебных
ошибок 6

Глава
II. Законодательство об ответственности
за врачебные ошибки 8

2.1. Уголовная
ответственность 9

2.2. Материальная
ответственность 11

Заключение 13

Список
используемой литературы 14

Введение

В
настоящее время, когда уровень медицины,
техники и технологии значительно вырос,
проблема четкого установления уголовной
ответственности за преступления,
совершаемые медицинскими работниками
в процессе осуществления ими своей
профессиональной деятельности, приобрела
особую актуальность, поэтому законодательное
обеспечение государственной политики
всесторонней охраны жизни предполагает
детальное рассмотрение преступлений
медработников и поиск способов снижения
вероятности таких случаев в медицинской
практике.

Проблема
врачебных ошибок является одной из
важнейших в медицинском праве. Количество
врачебных ошибок, к сожалению, не
сокращается, а возрастает

Целью
данного реферата является подробное
рассмотрение такого социально-правового
явления, как врачебная ошибка и ознакомится
с ее проблемами.

Врачебная
ошибка это незлоумышленное заблуждение
медицинского работника в его
профессиональной деятельности, если
при этом исключается халатность и
недобросовестность.

Рассматривая
проблему врачебных ошибок, хотелось бы
выделить некоторые основные положения:

• В
  мире не существует единого общепринятого
  определения врачебной ошибки. А оно,
  по нашему мнению, должно быть, потому
  что медицина — не математика, ошибки
  в ней случаются.

• В
  Уголовных кодексах государств отсутствует
  данное определение. Врачебная ошибка,
  как таковая, вне зависимости от
  последствий не наказуема.

• Юридически
  наиболее ответственным моментом
  является дифференциация ошибки от
  элементарного невежества (отсутствие
  знаний, безграмотность), халатности,
  преступления.

• В
  медицине, хотя и редко, имеет место
  фактор случайности, который бывает
  трудно прогнозировать и который может
  обусловить непредсказуемые последствия.

В
мире нет государства, где бы врачи не
допускали ошибок. ¹Проблема врачебных ошибок является
одной из важнейших в медицинском праве
не только в России, но и в мире.²

Актуальностью
данной темы заключается в том, что
причинение вреда жизни и здоровью в
результате медицинской ошибки является
достаточно распространённым явлением.
Последние годы выявили не только
увеличение числа таких явлений, но и
готовность пострадавших и их родственников
к законной борьбе за компенсацию
причинённого вреда, судебных органов
— к удовлетворению подобного рода
требований при наличии законных
оснований.

ГлаваI. Характеристика и виды врачебной ошибки

1. Понятие врачебной ошибки

В
российском законодательстве термин
«врачебная ошибка» не рассматривается.
Он употребляется в медицинской литературе,
но четкого определения этому понятию
нет. В «Основах законодательства
Российской Федерации об охране здоровья
граждан» есть лишь упоминание о
профессиональной ошибке, но ее содержание
не раскрывается. Более того, на сегодня
нет и юридического понятия «ошибки в
профессиональной медицинской
деятельности». Уголовный кодекс
Российской Федерации также не содержит
норму, раскрывающую содержание врачебной
ошибки. ³

С
точки зрения права врачебной ошибке
можно дать несколько определений:

Врачебная
ошибка — ошибка врача в профессиональной
деятельности, вследствие добросовестного
заблуждения при отсутствии небрежности,
халатности или невежества;⁴

Врачебная
ошибка — ошибка врача при исполнении
своих профессиональных обязанностей,
являющиеся следствием добросовестного
заблуждения и не содержащие состава
преступления или признаков проступков;⁵

Врачебная
ошибка — неправильное определение
болезни врачом (диагностическая ошибка)
или неправильное врачебное мероприятие
(операция, назначение лекарства и др.),
обусловленные добросовестным заблуждением
врача;⁶

Врачебная
ошибка — неправильное действие (или
бездействие) врача, имеющее в своей
основе несовершенство современной
науки, незнание или неспособность
использовать имеющиеся знания на
практике. ⁷

Каждое
из этих определений содержит в себе
такое понятие как «добросовестное
заблуждение», являющееся смягчающим
основанием и исключающее уголовную
ответственность. ⁸

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Виды ответственности за некачественно оказанную медицинскую помощь

Общий порядок привлечения виновных лиц к ответственности

Врачебная ошибка в уголовном праве России

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА В УГОЛОВНОМ ПРАВЕ РОССИИ

ВВЕДЕНИЕ

Проблемы ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинских услуг либо медицинской помощи, повлекшее вред здоровью человека либо смерть, становятся все более актуальными на современном этапе развития российского общества. Несмотря на это, факты привлечения врачей к уголовной ответственности за указанные действия остаются крайне редкими.

Статья 41 Конституции Российской Федерации закрепляет за гражданами России право на охрану здоровья. В развитие конституционных положений в 1993г. были приняты Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. В то же время следует отметить, что законодатель не ввел правовую терминологию, не дал определений, этот документ не содержит механизмов реализации провозглашенных правовых норм, в нем не указаны конкретные меры ответственности за нарушение прав пациентов, отсутствуют ссылки на нормы других отраслей права, в частности на нормы, предусматривающие конкретный вид ответственности медицинских работников за несоблюдение прав пациентов. Следовательно, изучение этих проблем имеет не только важное научное, но и практическое значение.

Что касается литературы, посвященной данному вопросу, то существует множество научных статей, посвященных рассмотрению ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей медицинскими работниками. Это подтверждает особый интерес к этой теме различных исследователей, как юристов, так и медицинских работников. При написании данной работы были использованы труды таких авторов, как О.Ю. Алесандровой, В.Б. Стукалина, А. Золоева, Л.В. Канунниковой, Н.Е. Крыловой и других.

Согласно различным данным в последние годы в России значительно увеличилось число жалоб на неправильные и неправомерные действия медицинских работников при исполнении ими своих профессиональных обязанностей. Особое место среди этих случаев занимают те, которые принято называть врачебными ошибками.

По всей видимости, врачебную ошибку можно считать наиболее противоречивым явлением теоретико-правового осмысления медицинской практики.

Сегодня в научной литературе отсутствует единая концепция понимания юридического значения ошибки в профессиональной медицинской деятельности. В науке существует не менее 65 определений медицинской (врачебной) ошибки, при этом диапазон вариантов ответов достигает диаметрально противоположных значений: от небрежных, недобросовестных, неосторожных действий и приемов до добросовестного заблуждения без признаков халатности и невежества.

Но все авторы сходятся во мнении, что по источнику возникновения медицинские ошибки можно классифицировать, как обусловленные: внешними, объективными факторами; внутренними, субъективными факторами.

Слабая разработанность данной проблемы в уголовном праве приводит к невозможности привлечения медицинских работников к уголовной ответственности за преступления именно с неосторожной формой вины, под которые и подпадает термин врачебная ошибка.

В настоящее время, когда уровень медицины, техники и технологии значительно вырос, проблема четкого установления уголовной ответственности за преступления, совершаемые медицинскими работниками в процессе осуществления ими своей профессиональной деятельности, приобрела особую актуальность, поэтому законодательное обеспечение государственной политики всесторонней охраны жизни предполагает детальное рассмотрение преступлений медработников и поиск способов снижения вероятности таких случаев в медицинской практике.

Объектом исследования выступают общественные отношения, обуславливающие совершение врачебных преступлений, их признаки, меры по предупреждению, а также нормы уголовного законодательства, предусматривающие ответственность за ненадлежащее исполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей.

Предметом исследования является юридический анализ норм уголовного законодательства, выявление недостатков законодательной техники, изучение проблем квалификации ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей.

Целью данной работы является исследование такого социально-правового явления, как врачебная ошибка.

Указанная цель реализуется посредством решения следующих исследовательских задач:

Исследовать врачебную ошибку в историко-теоретическом и сравнительно-правовом аспектах.

Выявить проблемы квалификации ненадлежащего исполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.

Рассмотреть спорные вопросы уголовной ответственности медицинских работников.

В работе использовались общенаучные методы (анализ, единство исторического и логического), специальные методы (системный) и частнонаучные методы (сравнительное правоведение).

1. ПОНЯТИЕ ВРАЧЕБНОЙ ОШИБКИ В уголовном ПРАВЕ России и зарубежных стран

.1 Разнообразие подходов к толкованию понятия врачебная ошибка

Врачебная ошибка считается наиболее противоречивым явлением правового осмысления медицинской практики, существенным значением которого является вопрос об ответственности врача при совершении им ошибки. Всеми признается, что, несмотря на успехи медицины, безошибочная работа врачей в принципе является невозможной, поэтому чрезвычайно важной проблемой является выработка взвешенного подхода к правовому регулированию медицинской деятельности и определению однозначного подхода относительно юридической квалификации ошибочных действий врачей.

Действующее законодательство в настоящее время не знает правового понятия «врачебная ошибка». Данная ситуация не является уникальной. Юриспруденция оперирует десятками и сотнями понятий, терминов, не имеющих легального (законодательного) определения. Правовая доктрина должна взять на себя эту задачу.

В настоящее время отсутствует четкое определение понятия «врачебная ошибка» и в науке, существует не менее 65 определений медицинской (врачебной) ошибки, при этом диапазон вариантов ответов достигает диаметрально противоположных значений: от небрежных, недобросовестных, неосторожных действий и приемов до добросовестного заблуждения без признаков халатности и невежества; это свидетельствует об отсутствии единства взглядов на проблему врачебной ошибки.

Одно из первых определений врачебной ошибки в советский период было сформулировано известным патологоанатомом И.В. Давыдовским. Он считал, что главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или на недостатке знаний и опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества.

При анализе этого определения возникает вопрос о его практической значимости. Если оно преследует цель профессиональной оценки деятельности врача, то под него можно подвести значительную часть повседневной медицинской работы, как имеющей негативные последствия, так и не имеющей таковых. Если говорить об ответственности, то нельзя исходить только из того, заблуждался ли врач, поскольку основное условие наступления ответственности — наличие общественно опасных последствий. В этом случае необходимо согласиться с мнением некоторых авторов, которые считают, что любое добросовестное или недобросовестное заблуждение само по себе не причинит вреда жизни или здоровью человека лишь до тех пор, пока оно не приведёт к ошибочным действиям врача, которые и повлекут неблагоприятные последствия. Поэтому врачебная ошибка должна рассматриваться не как заблуждение, а как неоправданное (неправильное, ошибочное) действие врача или его бездействие.

Ещё один распространённый подход к определению данного понятия основан на мнении Р. Ригельмана, подразумевающего под врачебной ошибкой нежелательные результаты в лечении больного, связанные с неведением или недомыслием врача по причине нехватки информации о пациенте и его болезни. Введение в структуру понятия о врачебной ошибке таких определений, как халатность, невнимательность, медицинское невежество, неведение, недомыслие ставит вопрос о необходимости их соединения с такими юридическими терминами, как неосторожность, легкомыслие и небрежность, указывающими на наличие вины. Если подразумевается совпадение этих понятий, то И.В. Давыдовский называет врачебной ошибкой невиновные действия врача, а позиция Р. Ригельмана направлена на его виновность.

Как уже говорилось выше, юридическое определение понятия врачебная ошибка отсутствует. Косвенно о врачебных ошибках говорится в ст. 63 Основ Законодательства РФ об охране здоровья граждан, предусматривающей страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинён вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей.

Большой медицинский энциклопедический словарь определяет врачебные ошибки как «ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков».

Согласно юридическому словарю, под врачебной ошибкой понимают неправильное определение болезни врачом (диагностическая ошибка) или неправильное врачебное мероприятие (операция, назначение лекарства и др.), обусловленные добросовестным заблуждением врача.

Ю.Д. Сергеев и С.В. Ерофеев на основе анализа различных точек зрения относительно природы врачебных ошибок приходят к следующему выводу: «Ятрогения — это причинение вреда здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий».

В их определении сделана довольно удачная попытка увязать понятия «вред здоровью» и «врачебная ошибка».

По мнению И.В. Тимофеева и О.В. Леонтьева, «медицинская ошибка» по юридическому смыслу близка к понятию «дефект в проведении лечебно-профилактических мероприятий».

Под дефектом в проведении (оказании) лечебно-профилактических мероприятий ученые предлагают понимать «ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, ошибочной диагностике заболеваний и неверном лечении заболевших (пострадавших). При этом дефекты, по их мнению, с которым можно полностью согласиться, могут иметь объективные и субъективные причины.

А.А. Мохов, И.Н. Мохова считают: медицинская ошибка — это невиновное причинение вреда здоровью лица в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий лицом (лицами), призванным оказывать какого-либо рода помощь в соответствии с законом, договором, специальным правилом или сложившейся практикой. По мнению Мохова А.А., Моховой И.Н., целесообразно вести речь о медицинской или врачебной ошибке как родовом понятии. Данный термин сложился исторически, он связан не с профессиональной деятельностью лица — врача, а с видом деятельности — врачеванием.

С.Г. Стеценко считает, что врачебная ошибка — это «дефект оказания медицинской помощи, связанный с неправильными действиями медицинского персонала, характеризующимися добросовестным заблуждением при отсутствии признаков умышленного или неосторожного преступления», поэтому нет причин подозревать наличие состава преступления. При этом автор считает, что ошибки, возникающие у врачей при наличии объективных обстоятельств (несовершенство медицины, отсутствие необходимых лекарственных средств и техники и др.) должны быть ненаказуемыми для врачей — не должностных лиц, тогда как ошибки, обусловленные субъективными обстоятельствами (неправильная интерпретация результатов лабораторно-инструментальных исследований, недостаточный опыт и т.п.), должны предусматривать персональную ответственность врачей.

По мнению Акопова В.И. причинение вреда при невозможности установления правильного диагноза и назначения соответствующего лечения по объективным причинам юридически не предусматривает вины врача, а отсутствие вины в поведении врача при врачебной ошибке указывает на то, что им были предприняты все меры для оказания надлежащей помощи (должная заботливость и необходимая осмотрительность, которая требовалась по характеру профессиональной деятельности), т.е. отмечается добросовестное заблуждение, вызванное объективными обстоятельствами.

Рыков В.А. также считает, что ошибки, имеющие объективные причины (добросовестное заблуждение врача из-за атипического течения болезни, кратковременности пребывания или тяжести состояния, недостатка диагностических материальных ресурсов и др.), должны называться врачебными ошибками, без возникновения у врачей юридической ответственности.

Так называемое «добросовестное заблуждение» врача, связанное с субъективными причинами (недостаток знаний, непроведение или неполное проведение необходимых методов обследования при имеющейся возможности, плохо выполненная работа и др.), является виновным деянием врача. В этом случае врачебная ошибка перестает быть ошибкой и должна обозначаться термином «медицинский деликт», предложенным А.З. Виноградовым, как виновное противоправное деяние врача, причиняющее вред здоровью и/или жизни пациента и имеющее прямую причинно-следственную связь между противоправным поведением и причиненным вредом, с возникновением соответствующей юридической ответственности.

Что касается классификации врачебных ошибок, то она зависит от выбранного критерия. Наиболее адекватной и отвечающей требованиям медицины и права может считаться классификация, разработанная юристом И.Ф. Крыловым, согласно которой врачебные ошибки делятся на три группы:

) диагностические (нераспознавание или ошибочное распознавание болезни);

) тактические (неправильное определение показаний к операции, ошибочный выбор времени и объёма операции);

) технические (неправильное использование медицинской техники, оставление при операциях инородных тел в полостях и ранах и т.д.).

Мы же в своей работе будем опираться на точку зрения тех авторов и, в частности Канунниковой Л.В. , Фролова Я.А. , Фроловой Е.В., которые предлагают использовать понятие врачебная (медицинская) ошибка, но разделять врачебные ошибки на противоправные виновные деяния медицинских работников (учреждений) и случаи причинения вреда здоровью или жизни пациента при отсутствии вины и юридической ответственности медицинских работников (учреждений). Они считают, что если врачебная ошибка вызвана субъективными причинами, такими, как неосторожность, недостаточность опыта и знаний медицинского работника, невнимательность, неудовлетворительная организация деятельности медицинских учреждений и т.п., то она должна нести за собой уголовную ответственность. Если же врачебная (медицинская) ошибка вызвана объективными причинами, такими, как атипичное развитие болезни, недостаточная обеспеченность медицинских учреждений специалистами, оборудованием, лекарственными препаратами и т.п., то она не должна считаться преступлением и, следовательно, нести за собой уголовную ответственность. Это наиболее компромиссная точка зрения.

Кроме того, не следует игнорировать тот факт, что в наше время термин врачебная ошибка воспринимается в общественном сознании как любое нанесение вреда пациенту, и чаще всего врачебная ошибка воспринимается именно как причинение вреда по вине врача. Возможно, такое понимание данного термина было навязано обществу СМИ. Но проводимые исследования по социологии медицины показывают, что обыватели не отличают врачебные ошибки от проступков и преступлений.

Подводя итог исследованию понятия врачебная ошибка, необходимо отметить следующее. Сегодня в научной литературе отсутствует единая концепция понимания юридического значения ошибки в профессиональной медицинской деятельности.

В данной работе под врачебной ошибкой будет пониматься объективно противоправный, неблагоприятный результат, обусловленный объективными и субъективными факторами. Таким образом, будут рассматриваться врачебные ошибки, обусловленные субъективными факторами, то есть преступления, характеризующиеся неосторожной формой вины, предусмотренные Уголовным Кодексом Российской Федерации, квалифицирующие ненадлежащее оказание медицинской помощи.

1.2 Врачебная ошибка в истории уголовного законодательства России

Деятельность врача в России с древних времён жестко регламентировалась посредством различного рода социальных норм (морали, религии, права).

В Древней Руси за смерть больного врач подлежал «умерщвлению». Русское законодательство допетровской эпохи не различало умысла и неосторожности — лечение приравнивалось к «волхованию и чародейству».

Судопроизводство периода Русской Правды (XI-XIII в.в.) было в основном обвинительным. Доказательства имели характер подтверждений формальными средствами заявленных перед судом требований. Это касалось и требований, предъявляемых врачам недовольными пациентами. Для этого использовались такие средства доказывания, как признание, испытания, судебный поединок, очистительная присяга, крестное целование и некоторые другие.

Немаловажную роль сыграл Аптекарский приказ, который был создан в 1584г. С целью централизации управления здравоохранением. Врачебное освидетельствование (экспертиза больных и увечных), как одна из функций Аптекарского приказа, заключалась в проведении экспертного исследования по определению степени утраты здоровья. В результате такого освидетельствования составлялись «дохтурские сказки», в которых указывалось, в частности, «какой болезнью кто скорбен», «можно ль ему государеву службу служить».

Иными словами, речь шла, говоря современным языком, о зарождении несудебных медицинских экспертиз, в первую очередь, о военно-врачебной экспертизе. Врачи Аптекарского приказа осуществляли экспертизу случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи и освидетельствовали пострадавших от такого лечения. Проверка историй болезни («дохтурских сказок») была одним из направлений работы Аптекарского приказа. Таким образом, осуществлялся контроль за врачебной деятельностью (прообраз ведомственной экспертизы).

С XVII века стали активно проводиться освидетельствования и для других целей, в частности для установления характера телесных повреждений. Во второй половине XVII века зафиксированы первые случаи освидетельствования монахами психического состояния обвиняемых, получения справок и допросов докторов и лекарей о порядке употребления лекарств.

В Указе 1686 года лекари предупреждались, что «буде из них кто нарочно или не нарочно кого уморят, а про то сыщется, быть им казненными смертью». Морской устав Петра I, предусматривая уголовную ответственность врача при неблагоприятном исходе лечения, ввел специальную медицинскую экспертизу и особый порядок расследования врачебных дел. Дореволюционное законодательство устанавливало: «Если от неправильного лечения последует смерть или важный вред здоровью, то виновный предается церковному покаянию», если же указанных последствий не произошло, врачам, допустившим ошибку, воспрещалась практика «доколе они не выдержат новые испытания и не получат свидетельства о надлежащем знании своего дела». Таким образом, законодатель с учетом специфики специального субъекта преступления устанавливал соответствующий вид и меру государственного принуждения за нарушение уголовного запрета.

В Уложении о наказаниях уголовных и исправительных 1845 г. Предусматривало наступление ответственности за явные и серьезные врачебные ошибки, за смерть больного и причинение важного вреда его здоровью, за дефекты лечения. Но Уложение предусматривало за профессиональные упущения врачей не уголовные санкции, а меры административного и нравственного порядка, а именно «за явные и серьезные врачебные ошибки — запрещение заниматься практикой, а за смерть больного или серьезный вред здоровью — церковное покаяние».

В Уголовном уложении 1903г. деяние, ранее предусмотренное статьей 870 Уложения о наказаниях 1845 года (неправильное врачевание), влекло ответственность по ст. 464 и 272, предусматривающих соответственно неосторожное лишение жизни и неосторожное причинение телесных повреждений.

Советский период характеризуется ростом числа норм, предусматривающих уголовную ответственность медицинских работников, в связи с чем проблема врачебной ошибки приобрела свою остроту применительно к потребностям судебно-следственных органов. Не случайно вопросам врачебной ошибки стали уделять пристальное внимание судебные медики, патологоанатомы и юристы.

Уголовный кодекс РСФСР 1922г. устанавливал ответственность за неправильное врачевание в ст. 147 — убийство по неосторожности и ст. 154 — неосторожные телесные повреждения. В дальнейшем на врачей, допускавших в своей профессиональной деятельности неосторожные преступления, стали распространятся нормы ст. 109 УК РСФСР (о должностных преступлениях). Постановлением ВЦИК и СНК РСФСР от 01.12.1924 «О профессиональной работе и правах медицинских работников» врач признавался должностным лицом и отвечал за должностные преступления. Рядовые медицинские работники (санитары, фельдшеры, медсестры) к уголовной ответственности в случае наступления смерти пациента не привлекались. В Уголовный кодекс 1960г. кардинальных изменений внесено не было, и врачебная небрежность стала квалифицироваться по ст. 172 — халатность. Основной аргумент — профессия врача ничем не отличается от других и ответственность за их служебные преступления должна наступать по статьям о должностных преступлениях.

Уголовный кодекс Российской Федерации 1996 г. Установил ответственность медицинских работников за умышленные общественно опасные деяния, повлекшие последствия, в зависимости от характера и тяжести вреда, причиненного здоровью, а за неосторожные правонарушения предусмотрена ответственность в ч. 2 ст. 109 (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей), ч. 2 ст. 118 (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей), ч. 4 ст.122 (заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей), ст. 124 (неоказание помощи больному).

Таким образом, можно сделать вывод, что уголовное законодательство со временем претерпело существенные изменения.

1.3 Отношение к врачебной ошибке в зарубежных странах

Государственная регламентация врачебной деятельности наметилась в Риме. Положения римского права, разграничивающего неосторожные и умышленные действия врачей, постепенно стали отражаться и в уголовных законах стран Западной Европы. В средние века католическая церковь задержала развитие медицины и права, вопросы ответственности за неудачное врачевание решались, прежде всего, с позиций нарушение теологических догм.

Институт ошибки на протяжении многих лет глубоко исследуется специалистами в области уголовного права. Нормы об ошибке содержатся в уголовном законодательстве отдельных зарубежных стран, в частности, Аргентины, Болгарии, Испании, Норвегии, Польши, США, Франции, ФРГ.

Разграничение умысла и ошибки постепенно нашло отражение в законодательствах всех европейских государств, хотя вопрос об их ответственности решался по-разному. В Германии и Австрии ответственность врача за его профессиональные упущения также рассматривалась с точки зрения частных отношений между ним и больным. Уголовная ответственность за ошибки врачей почти полностью отсутствовала, но им предъявлялось много гражданских исков. Установление причинной связи между ошибкой врача и причиненным им вредом лежало на истце. Если больной, в какой-то степени, сам оказывался виновным в неудовлетворительном исходе лечения, то ответственность врача исключалось. Современное законодательство зарубежных стран (Австрия, Германия, Франция) наказуемой считает только грубую врачебную ошибку, поскольку отношения между врачом и больным и в настоящее время признаются частными. Зарубежное законодательство содержит специальные нормы об уголовной ответственности «за неправильное лечение по незнанию медицинского искусства и за неумело, неловко проведенную операцию», например параграфы 856, 857 УК Австрии.

Согласно ст. 122-3 УК Франции не подлежит уголовной ответственности лицо, представившее доказательства того, что в силу ошибки относительно права, которой оно не могло избежать, оно полагало, что имеет законное основание совершить действие. В данной статье ошибка рассматривается как неправильное представление лица о юридических свойствах совершенного действия, т.е. о юридической ошибке.

Норма о фактической ошибке содержится в Уголовном кодексе ФРГ, в котором параграф 16 называется «Ошибка в фактических обстоятельствах деяния». В соответствии с п. 1 данного параграфа кто, совершая деяние, не знает об обстоятельстве, которое относится к составу деяния, предусмотренному законом, тот действует непреднамеренно. Наказуемость за деяние, совершенное по небрежности, при этом остается без изменений. В ст. 14 УК Болгарии установлено: «Незнание фактических обстоятельств, которые относятся к составу преступления, исключает умысел относительно этого преступления. Это положение применяется и к деянию, совершенному по неосторожности, если только само незнание фактических обстоятельств не составляет неосторожности».

Из сказанного следует, что ошибка в аналитическом аспекте связана с субъективной стороной состава преступления и сущностью ее является добросовестное заблуждение лица о юридических или фактических признаках деяния.

Согласно Типовому уголовному кодексу США (Model Penal Code) медицинский персонал совершает преступления с двумя формами вины — неосторожно (recklessly), «небрежно» (negligently). Так, американский комментарий к Уголовному кодексу и руководство по уголовному праву определяют преступную небрежность («negligence») как ситуацию игнорирования существенного и неправомерного риска, о котором субъект не знал, хотя должен был знать. Эти же источники толкуют преступную неосторожность («recklessness») как ситуацию игнорирования существенного и неправомерного риска, о котором субъект знал, игнорировал его сознательно и продолжал опасное поведение. Легко сделать вывод, что в отечественной юридической литературе эта форма вины носит название «преступное легкомыслие».

Как и в США, в Великобритании существует особый вид юристов — коронеры («coroners»), которые чаще всего имеют два высших образования — медицинское и юридическое, и расследуют дела о насильственной и скоропостижной смерти. В России ощущается потребность в таких специалистах.

В отличие от зарубежных стран информация о количестве, существе обвинительных и оправдательных приговоров, о решениях кассационных инстанций в нашей стране не регистрируется, не публикуется, не анализируется. Получается, что мы игнорируем весьма важный принцип для профилактики правонарушений в медицине: «знающий уже защищен».

В этом отношении зарубежные руководства по медицинскому праву отличаются от отечественной литературы в лучшую сторону, поскольку в них уделяется значительное место рекомендациям по профилактике преступлений среди медицинского персонала. Подчеркивается и активно реализуется тезис о том, что врачи должны быть точно информированы о методах и обстоятельствах оказания помощи, которые являются наиболее рискованными в смысле возникновения виновного неблагоприятного исхода и особенно — по материалам уже завершенных судебных процессов.

Таким образом, экскурс в историю показывает, что отношение государства к ненадлежащему поведению врача в различные периоды было неодинаковым и зависело от правосознания, религиозных воззрений, морально-этических норм и успехов медицинской науки.

С точки зрения действующего уголовного законодательства России, ошибки в профессиональной медицинской деятельности, обусловленные внешними, объективными факторами, не влекут уголовной ответственности, а если такие ошибки по источнику происхождения обусловлены внутренними, субъективными факторами, то медицинские работники будут привлекаться к уголовной ответственности за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей.

Изложенное демонстрирует необходимость углубленного изучения судебно-медицинских и правовых аспектов проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи, а сравнение отечественной и зарубежной практики позволяет избрать оптимальный путь профилактики правонарушений с использованием позитивного опыта и исключением ошибок, уже допущенных зарубежными коллегами.

2. КВАЛИФИКАЦИЯ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО ИСПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКОМ СВОИХ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ

.1 Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ)

Из всего многообразия преступлений медицинских работников особое внимание привлекают случаи ненадлежащего выполнения ими своих профессиональных обязанностей, влекущие по неосторожности смерть. Из всех неосторожных преступлений медицинских работников те, что приводят к смерти пациента, являются наиболее опасными. Такие деяния подпадают под действие ч. 2 ст. 109 УК РФ. Смертельный результат процесса лечения нередко не зависит от действий медицинского работника и при определенных объективных условиях не является незаконным. При уголовно-правовой оценке смертельных исходов в медицинской практике в первую очередь необходимо ответить на вопрос: правильно или неправильно оказана медицинская помощь. Если медицинская помощь оказана правильно, то с юридической точки зрения необходимость в проверке причин неблагоприятных последствий отпадает. При неправильном лечении возникает необходимость установить причины, которые это обусловили. В правовой литературе, медицине и обществе распространено мнение, что каждый случай ятрогенных заболеваний и связанный с ним летальный исход является заслуживающей особого внимания ситуацией.

Российский Уголовный Кодекс не относит причинение смерти другому лицу по неосторожности к разряду убийств. Однако это преступление, безусловно, относится к посягательствам на жизнь человека. В рамках ненадлежащего оказания медицинской помощи нас интересует часть 2 статьи 109 Уголовного Кодекса Российской Федерации, предусматривающая квалифицирующий признак — причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Этот признак характеризуется наличием специального субъекта — лица, имеющего определенную профессию, и особенностями объективной стороны, состоящими в ненадлежащем исполнении профессиональных обязанностей, возложенных на указанное лицо законом, другим нормативно-правовым актом или вытекающих из специфики профессии, когда лицо имеет возможность исполнить их надлежащим образом.

Итак, следует провести юридический анализ данного преступления.

Понятно, что субъект причинения смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей специальный, в нашем случае медицинский работник. Исходя из основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан можно сделать вывод, что это лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в Российской Федерации, имеющие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста и лицензию на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности, а также лица, не имеющие законченного высшего медицинского или фармацевтического образования, которые могут быть допущены к занятию медицинской или фармацевтической деятельностью в должностях работников со средним медицинским образованием. То есть это лица, осуществляющие свою профессиональную деятельность в медицинской сфере (врачи, фельдшеры, медицинские сестры, санитары и т.д.).

Объектом данного преступления является жизнь человека. Объективная сторона складывается из:

) деяния, которое может быть в форме действия или бездействия медицинских работников;

) общественно опасных последствий в виде смерти, в нашем случае смерти, пациента, больного;

) причинной связи между деянием и наступившими последствиями.

Что же следует понимать под ненадлежащим исполнением лицом своих профессиональных обязанностей, из чего же вытекают профессиональные обязанности медицинских работников? Прежде всего, следует отметить, что профессиональные обязанности могут исходить из закона, другого нормативного акта, всякого рода правил и инструкций, установленных стандартов и т.п. Специфика медицинской профессии заключается в том, что профессиональные обязанности вытекают из закона (Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан 1993 г.), и из многочисленных инструкций, приказов, предписаний Министерства здравоохранения и социального развития и других органов здравоохранения, содержащих перечень показанных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий с учетом имеющейся у больного патологии (Стандарт медицинской помощи больным с желудочковой тахикардией и т.п.). Именно данными инструкциями и предписаниями врач и руководствуется в своей профессиональной повседневной деятельности. Проблемным для юридического анализа является то, что эти нормы могут существовать как в письменной форме (в источниках информации, учебниках, журнальных статьях и т.д.), так и в неписанных традициях медицинской деятельности. Единого мнения по поводу оценки правильности действий медицинских работников в науке нет. Под ненадлежащим исполнением лицом своих профессиональных обязанностей понимаются нерадивые, небрежные, безответственные или недобросовестные действия лица, обязанного должным образом выполнить свои служебные функции и имеющего реальную возможность эти функции выполнить. То есть, если врач, оказывая помощь пациенту, не опирается на данные нормативные акты, то он ненадлежащее исполняет свои обязанности. Таким образом, если в данных обстоятельствах пациент умирает, то действия врача следует квалифицировать по части 2 статьи 109 УК РФ. Существует огромное количество инструкций, предписаний, стандартов, которые последовательно регламентируют действия врача при том или ином случае заболевания, патологии. Другим важным моментом, который выделяется доктринальными источниками, является реальная возможность исполнить свои профессиональные обязанности надлежащим образом. Под реальной возможностью в данном случае следует понимать нормальные условия оказания медицинской помощи, соответствие квалификации врача, его знаний тому, что от него требует момент оказания помощи, соответствие медицинского оборудования, наличие всех необходимых в данном случае лекарственных препаратов и т.д., то есть отсутствие объективных обстоятельств, способным привести к ненадлежащему исполнению медицинским работником своих профессиональных обязанностей. Под отсутствием возможности надлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей следует понимать трудности оказания помощи из-за кратковременности пребывания, крайне тяжелого состояния и поздней госпитализации больного или его алкогольного опьянения, недостаточного уровня знаний в медицине о сути патологического процесса и несовершенства методов медицинской науки и практики, атипичности течения болезни, отсутствия необходимых средств диагностики и лечения.

Общественно опасные последствия должны выразиться в смерти хотя бы одного пациента, больного. Состав преступления материальный, поэтому считается оконченным с момента наступления смерти. Как и для всех составов, квалифицирующих ненадлежащее исполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей, данному составу характерна сложность в установлении причинно-следственной связи между деянием и наступившими последствиями. Это напрямую связано с проблемой установления субъекта преступления. Ведение больного — это производство, которое имеет довольно сложную организацию и требует четкого распределения функций и ответственности между участниками лечебно-диагностического процесса. Согласно ст. 59 «Основ законодательства об охране здоровья в РФ», личную ответственность за лечение больного несет его лечащий врач.

Казалось бы, четкая и ясная формулировка, однако если вдуматься, эта четкость — мнимая. Не вполне ясно, что означает термин «лечение больного», кроме того, далеко не везде мы можем четко и ясно определить, кто именно является лечащим врачом больного в данный конкретный момент. Часто сложно установить, действия, какого именно медицинского работника привели к нежелательному результату. Ведь все медицинские работники, в том числе и лечащий врач, опираются на заключения, данные другими узкими специалистами, на результаты различных лабораторных исследований и т.д. Как правило, виновным объявляют врача, который последний лечил больного.

Еще одной проблемой для установления объективной стороны в преступлениях медицинских работников является наличие дефектов в ведении медицинской документации. Данные дефекты осложняют как установление субъекта преступления, так и установление причинно-следственных связей.

Субъективная сторона части 2 статьи 109 УК РФ характеризуется неосторожной виной в виде легкомыслия или небрежности. Причинение смерти, совершенное по легкомыслию, будет иметь место в том случае, если лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий. При причинении смерти по небрежности лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия. В качестве примера причинения смерти по небрежности можно привести случай из судебной практики: приговором Тобольского городского суда Тюменской области осужден дежурный врач городской больницы Ковальчук Сергей Михайлович, в результате ненадлежащего исполнения обязанностей которого наступила смерть пациентки. Ковальчук признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей), ему назначено наказание в виде 2 лет лишения свободы условно с лишением права заниматься лечебно-диагностической деятельностью на 2 года.

Вот еще один случай из судебной практики: 9 декабря 2005 года «скорая помощь» доставила больного Глупышева в Холмогорскую ЦРБ. Накануне он почувствовал острую боль в животе. Ночь терпел, а на следующий день обратился к медикам. С диагнозом «аппендицит» больной оказался на операционном столе. Удалить аппендикс взялся заведующий хирургическим отделением Ефрем Ефремов. Как говорится в материалах следствия, при операции врач скальпелем повредил мочевой пузырь больного. После операции Ефремов не осуществлял надлежащего наблюдения за пациентом. К примеру, не провел консультацию с врачом-урологом, которая обязательна в таких случаях. В результате состояние больного резко ухудшилось, развился не только перитонит, но и энтотоксиновый шок, и Глупышев умер. По показаниям свидетелей, операцию в Холмогорской больнице врач проводил, будучи в нетрезвом состоянии. Районный суд признал Ефремова виновным в совершении преступления, предусмотренного статьей 109 ч. 2 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности». Он приговорен к двум годам лишения свободы с отбыванием наказания в колонии-поселении с лишением права заниматься врачебной деятельностью сроком на три года.

2.2 Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 118 УК РФ)

Ответственность медицинских работников за причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения их профессиональных обязанностей наступает по части 2 статьи 118 УК РФ.

Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, в нашем случае врачей — квалифицированный состав. Поучается, что вред причиняется в той сфере и тем лицом, которые призваны гарантировать безопасность здоровья граждан. Нередко при этом возрастает и объем (размер) вреда.

Под вредом здоровью понимаются либо телесные повреждения, т.е. нарушение анатомической целостности органов и тканей или их физиологических функций, либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: механических, физических, химических, биологических, психических. По объективным признакам состав ч. 2 ст. 118 УК РФ соотносится со ст. 111 УК РФ — умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, различие усматривается лишь в субъективной стороне и в субъекте. Важнейший признак тяжкого вреда здоровью — создание опасности для жизни. При наличии этого признака причинение вреда здоровью признается тяжким независимо от того, какие это повлекло последствия.

Опасным для жизни является вред здоровью, вызывающий состояние, угрожающее жизни, которое может закончиться смертью. Предотвращение смертельного исхода в результате оказания медицинской помощи не изменяет оценку вреда здоровью как опасного для жизни.

Признаки тяжкого вреда здоровью названы в статье 111 УК РФ. Тяжкие последствия, причиненные медицинскими работниками должны выразиться в состоянии опасном для жизни человека, или повлекшем за собой потерю зрения, речи, слуха либо какого-либо органа или утрату органом его функций, прерывание беременности, психическое расстройство, заболевание наркоманией либо токсикоманией, или выразившегося в неизгладимом обезображивании лица, или вызвавшего значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть или полную утрату профессиональной трудоспособности.

Не все из перечисленных опасных для жизни повреждений одинаково распространены в судебной практике. Повреждения, наносимые медицинскими работниками имеют свою специфику, так как большинство из них уже связано с нарушением целостности человеческого организма. Для неосторожного причинения вреда здоровью медицинскими работниками наиболее характерны повреждения крупных кровеносных сосудов, органов (при хирургических вмешательствах), оставление при операциях инородных тел в полостях и ранах, ампутация конечностей и т.д..

В законодательстве различаются общая и профессиональная трудоспособность, учитывается повышенная опасность такого преступления в связи с наличием дополнительного объекта посягательства (наряду со здоровьем — утрата профессиональной деятельности).

Размер стойкой утраты трудоспособности устанавливается судебно-медицинской экспертизой после определившегося исхода повреждения на основании объективных данных, с учетом специальных таблиц процентов утраты трудоспособности с округлением до 5. Значительной стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть считается утрата трудоспособности на 35% и более.

Объектом преступления является здоровье человека. Объективная сторона складывается из:

) деяния в форме действия медицинских работников;

) общественно опасных последствий в виде причинения тяжкого вреда здоровью пациента, больного;

) причинной связи между деянием и наступившими последствиями.

Как уже рассматривалось выше, в рамках ч. 2 ст. 109 УК РФ, ненадлежащее исполнение медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей вытекает из несоблюдения врачом инструкций, предписаний, стандартов, которые последовательно регламентируют действия врача при том или ином случае заболевания, патологии. Данное неисполнение должно носить субъективный характер, то есть должны отсутствовать объективные причины ненадлежащего оказания медицинской помощи. Состав материальный, преступление окончено в момент наступления последствий.

Общественно опасные последствия должны выразиться в виде причинения тяжкого вреда здоровью хотя бы одного пациента. Необходимым является установление причинной связи, с чем могут возникнуть проблемы, свойственные всем врачебным преступлениям с неосторожной формой вины.

Субъект преступления специальный — медицинские работники, обязанные в силу своих профессиональных обязанностей оказывать врачебную помощь.

Субъективная сторона предполагает неосторожную форму вины — либо легкомыслие, либо небрежность. Причинение смерти, совершенное по легкомыслию, будет иметь место в том случае, если лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий. При причинении смерти по небрежности лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия.

В этой связи возникает вопрос о соотношении ч. 2 ст. 118 и ст. 124 (неоказание помощи больному), когда речь идет о неисполнении профессиональных обязанностей медицинским работником. Различие между ними усматривается в объективной стороне: в одном случае помощь вообще не оказывается (преступное бездействие), в другом она оказывается, но ненадлежащее, не в полном объеме, не на должном профессиональном уровне.

Вот один из приговоров по причинению тяжкого вреда здоровью при прерывании беременности. Приговором Казанского районного суда Тюменской области признана виновной по ч.2 ст. 118 УК РФ врач-гинеколог отделения Центральной районной больницы Самсонова Марина Геннадьевна. Она осуждена и подвергнута наказанию в виде лишения свободы на срок 9 месяцев с лишением права заниматься медицинской деятельностью на срок 1 год.

Вот например еще один случай, произошедший в г.Братске: 26 июня 2008 года гражданка Н. вызвала скорую помощь, так как у ее сына Е. поднялась температура 38,5 градусов. Е. был госпитализирован в инфекционное отделение. Ребенок был направлен в реанимацию. Состояние его ухудшилось и 3 июля 2008г. Е. был направлен в областную инфекционную больницу г.Иркутска. Врачи, по мнению матери ребенка, ненадлежащее оказали медицинскую помочь, что в результате повлекло паралич Е. Проведенная служебная проверка не выявила отклонений от стандартов ведения больных с данной патологией. Н. было отказано в возбуждении уголовного дела по данному факту.

2.3 Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 4 ст.122 УК РФ)

СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита человека), названный «чумой XX века», представляет собой тяжелое хроническое, на сегодняшний день неизлечимое заболевание, поражающее иммунную систему человека. Количество лиц, заболевших СПИДом, увеличивается день ото дня. Число вирусоносителей исчисляется сотнями. К несчастью, растет число инфицированных детей.

Несмотря на предпринимаемые государством и медицинскими учреждениями меры, по-прежнему одним из самых опасных факторов распространения вируса остается переливание крови. В нем нуждаются лица, страдающие лейкемией, анемией, попавшие в автокатастрофы и другие. Спрос на донорскую кровь и ее компоненты велик. В средствах массовой информации все время сообщается о новых случаях парентерального (через кровь) заражения ВИЧ-инфекцией в российских медицинских учреждениях.

Статья 122 Уголовного кодекса Российской Федерации (далее — УК РФ) предусматривает уголовную ответственность, во-первых, за заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией, а во-вторых, за фактическое заражение ею. Ответственность за поставление в опасность заражения данной инфекцией не дифференцируется в зависимости от субъекта преступления. За это деяние могут нести равную ответственность и лица-вирусоносители, и медицинские работники. Что касается фактического заражения, то в данном случае уголовная ответственность различна для лиц-вирусоносителей, знавших о наличии у них этой инфекции, и для лиц, выполнявших свои профессиональные обязанности ненадлежащим образом.

Вначале следует определить круг медицинских работников, которые способны нести уголовную ответственность за рассматриваемые преступления. Заготовкой крови занимаются специальные учреждения — станции переливания (пункты забора) крови. Допустим, медицинский регистратор, в обязанности которого входит проверка прописки донора, установление наличия или отсутствия противопоказаний к донорству и другое, этого не делает. Должен ли он нести уголовную ответственность за поставление другого человека в опасность заражения ВИЧ-инфекцией? Ведь кровь должна проходить карантинизацию в течение 6 месяцев, в течение этого времени донор, сдавший кровь, обследуется повторно с целью выявления у него возможных инфекций, передаваемых с кровью. Кроме того, кровь (плазма) имеет определенный срок хранения и вообще может быть не перелита пациенту. На этапе регистрации донора неизвестно, о какой инфекции идет речь: о ВИЧ-инфекции, вирусе гепатита, сифилисе, другом венерическом заболевании.

Думается, что ненадлежащее выполнение медрегистратором своих профессиональных обязанностей, в результате чего возникает реальная опасность заражения ВИЧ-инфекцией других лиц, дает основания для квалификации его действий (бездействия) по ч. 1 ст. 122 УК РФ при условии, что поведение медика характеризуется прямым умыслом. Диспозиция данной уголовно-правовой нормы такова, что наказуемым признается сам факт поставления в опасность заражения другого лица ВИЧ-инфекцией.

За поставление в опасность заражения названной инфекцией должны нести ответственность и другие медицинские работники, которые непосредственно забирают кровь и ее компоненты (для переливания, клинических исследований и т.п.), переливают их или выполняют с ними иные манипуляции с нарушением установленных правил, а также врачи самых разных специальностей (стоматологи, хирурги, гинекологи и др.), ненадлежащее исполняющие свои профессиональные обязанности и ставящие в опасность заражения ВИЧ-инфекцией своих пациентов. Однако следует иметь в виду, что данное преступление очень латентно. Правоохранительным органам и общественности, как правило, становится известно лишь об уже свершившихся случаях заражения ВИЧ-инфекцией: если «грязная» кровь была перелита больному или были совершены иные действия (акты бездействия), приведшие к фактическому заражению.

Фактическое заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей наказывается в соответствии с ч. 4 ст. 122 УК РФ, о которой мы и будем говорить как об одной из форм ненадлежащего оказания медицинской помощи. И хотя закон прямо не называет медицинских работников как возможных субъектов данного преступления, в действительности поведение именно этих лиц, ненадлежащее выполняющих свои профессиональные функции, приводит к заражению пациентов ВИЧ-инфекцией. Таким образом, по ч. 4 ст. 122 УК РФ несут ответственность только специальные субъекты, причем преступление совершается ими в момент выполнения своих профессиональных обязанностей.

И так, следует провести юридический анализ данного преступления. Объектом преступления является здоровье гражданина. Субъектом данного преступления являются лица, профессионально связанные с процессом лечения и обслуживания больных вирусом иммунодефицита (врачи, медсестры и т.д.), а также с получением или хранением крови (например, работники станции переливания крови).

Объективная сторона заключается в ненадлежащем исполнении лицом профессиональных обязанностей, в результате чего было заражено другое лицо ВИЧ-инфекцией. Объективную сторону преступления образуют действия (бездействие), состоящие в нарушении как специально установленных правил профилактики ВИЧ-инфекции (например, некачественная проверка донорской крови и лиц, проходящих освидетельствование), так и общих требований предосторожности (например, некачественная подготовка к повторному использованию медицинского инструмента). Местом в данном случае может выступать больница, помещение в станции переливания крови, любое другое место, где непосредственно произошло заражение. Так и время должно соответствовать моменту заражения. Обязательным последствием является заражение ВИЧ-инфекцией хотя бы одного лица. В данном случае обязательно установление причинной связи между ненадлежащим исполнением лицом своих профессиональных обязанностей и наступившими последствиями. В этом возникает сложность, свойственная всем составам ненадлежащего оказания медицинской помощи. Из чего вытекает сложность непосредственного установления субъекта, который должен нести ответственность. Кто именно должен отвечать — регистратор, лаборант, делающий анализ, либо лицо, непосредственно осуществляющее переливание на месте? Целесообразнее говорить именно об ответственности лаборанта по ч.4 ст. 122 УК РФ. Но и действия регистратора можно квалифицировать по ч.4 ст. 122 УК РФ.

Средствами совершения преступления в данном случае являются различные аппараты для переливания, перекачивания крови, шприцы и т.д.

Состав преступления материальный, то есть деяние считается оконченным с момента наступления последствий в виде заражения другого лица ВИЧ-инфекцией.

Установление субъективной стороны преступлений, предусмотренных ст. 122 УК РФ, может вызвать сложности в судебно-следственной практике, в особенности если речь идет о заражении ВИЧ-инфекцией в результате ненадлежащего выполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей. В связи с этим рассмотрим данный вопрос более подробно.

Определить форму вины применительно к случаю заражения вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей сложно. Законодатель не говорит здесь о заведомости, не употребляет других терминов, указывающих на умышленный характер преступления. Это провоцирует неоднозначный подход к субъективной стороне данного преступления, существование различных точек зрения на субъективную сторону. Заражение ВИЧ-инфекцией в медицинских учреждениях происходит преимущественно по неосторожности — в результате легкомыслия или небрежности со стороны медиков. Случаи умышленного заражения медицинскими работниками своих пациентов ВИЧ-инфекцией крайне редки. Согласно п. 2 ст. 24 УК РФ деяние, совершенное только по неосторожности, признается преступлением лишь в случае, когда это специально предусмотрено соответствующей статьей Особенной части УК РФ. Подобного указания в п. 4 ст. 122 УК РФ нет. Следовательно, можно предположить, что в намерения законодателя входило установление ответственности как за умышленное, так и неосторожное совершение рассматриваемого преступления. Косвенным подтверждением этому служит сопоставление санкций анализируемого преступления с санкциями неосторожных преступлений против жизни и здоровья человека. Санкция п. 4 ст. 122 УК РФ для неосторожного преступления неоправданно высока. Сопоставление этой санкции с санкцией, предусмотренной в норме об ответственности за причинение смерти по неосторожности (ст. 109 УК РФ), позволяет сделать вывод о том, что причинение медицинским работником смерти при ненадлежащем исполнении своих профессиональных обязанностей наказывается мягче, чем заражение ВИЧ-инфекцией. Это можно понять только как то, что законодатель считает заражение ВИЧ-инфекцией более общественно опасным деяние. Возможно, законодатель считает, что инфицированный ВИЧ человек может поспособствовать, гипотетически заразить других здоровых людей и этим объясняется более высокая санкция, нежели за убийство по неосторожности.

Неосторожное причинение смерти вследствие ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей (п. 2 ст. 109 УК РФ) наказывается в качестве максимального наказания лишением свободы сроком до трех лет, в то время как заражение ВИЧ-инфекцией (п. 4 ст. 122 УК РФ) лишением свободы на срок до пяти лет. При этом дополнительное наказание в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью (в частности, медицинской) сроком до трех лет в случае причинения смерти является факультативным, т.е. может и не назначаться. В случае же заражения ВИЧ-инфекцией назначение указанного дополнительного наказания составляет обязанность суда. Его не назначение возможно лишь на основании ст. 64 УК РФ (назначение более мягкого наказания, чем предусмотрено за данное преступление).

Но большинство авторов сходятся во мнении, что субъективная сторона данного преступления выражается в неосторожной форме вины.

Как уже отмечалось, в медицинских учреждениях России заражение ВИЧ-инфекцией происходит, как правило, по неосторожности, а не умышленно. Однако уголовный закон не дифференцирует ответственность за заражение этой инфекцией в зависимости от формы вины — умышленной или неосторожной. Установление повышенной в сравнении с причинением смерти по неосторожности ответственности было бы понятно, если бы речь шла об ответственности за умышленное заражение ВИЧ-инфекцией, но конструкция рассматриваемой нормы такова, что теоретически допускает любую форму вины. В результате неосторожное заражение пациента ВИЧ-инфекцией медицинским работником может быть наказано строже, чем причинение по неосторожности смерти пациенту. При прямом умысле медицинский работник должен осознавать общественную опасность своего поведения, выразившегося в ненадлежащем выполнении своих профессиональных обязанностей, предвидеть возможность или неизбежность заражения пациента ВИЧ-инфекцией и желать наступления этих последствий. При косвенном умысле медицинский работник осознает общественную опасность заражения другого лица ВИЧ-инфекцией в результате нарушения им своих профессиональных обязанностей, предвидит возможность заражения другого лица этой инфекцией, не желает этих последствий, но сознательно их допускает либо относиться к ним безразлично.

Медицинские работники, выполняющие ненадлежащим образом свои профессиональные обязанности, как правило, относятся легкомысленно к возможности заражения пациентов ВИЧ-инфекцией и рассчитывают на предотвращение этих последствий. К примеру, регистратор станции переливания крови, не проверивший донора по компьютерной картотеке вирусоносителей, поверивший донору, утверждавшему, что он не является носителем ВИЧ, надеется на то, что кровь все равно тестируется на наличие антител ВИЧ, гепатита В и С, сифилиса, поэтому заражения не произойдет.

Психическое отношение к факту заражения пациента может быть и в виде небрежности. В таком случае медицинский работник, ненадлежащее исполняющий свои профессиональные обязанности, вообще не предвидит заражения другого лица ВИЧ-инфекцией, но при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть заражение другого лица этой инфекцией.

Конструкция п. 4 ст. 122 УК РФ очень сходна с конструкцией п. 1 ст. 293 УК РФ о должностном преступлении — халатности. Последняя заключается в неисполнении или ненадлежащем исполнении должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, повлекшем причинение крупного ущерба. Ученые-юристы единодушны в том, что халатность — неосторожное преступление. Однако применительно к заражению другого лица ВИЧ-инфекцией говорят и об умышленном, и о неосторожном характере поведения виновного лица.

Исследователи считают необходимым в ст. 122 УК РФ специально оговорить, что в отношении факта заражения может быть лишь неосторожность. Умышленное (с прямым или косвенным умыслом) заражение ВИЧ-инфекцией медицинским работником следует наказывать по общей норме об ответственности за причинение тяжкого вреда здоровью по ст. 111 УК РФ. Предварительно нужно внести изменения в данную норму, дополнив ее указанием на такое последствие, как заражение ВИЧ-инфекцией. В настоящее время ни одно из перечисленных в диспозиции данной уголовно-правовой нормы последствий не охватывает эту инфекцию (это не утрата органа, не утрата органом его функции и т.д.). К опасному для жизни состоянию в том понимании, какое давалось в Правилах судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью 1996 г. (данный нормативно-правовой акт считается недействующим, поскольку не прошел регистрацию в Министерстве юстиции РФ), ВИЧ-инфекцию тоже нельзя относить. Правила говорили о таких состояниях, телесных повреждениях и заболеваниях, которые уже в момент совершения преступления представляют непосредственную угрозу жизни и в отсутствие эффективной медицинской помощи приводят к летальному исходу. При ВИЧ-инфекции лицо может несколько лет быть вирусоносителем, но не болеть СПИДом. Именно это обстоятельство позволяет отграничить умышленное заражение другого лица ВИЧ-инфекцией от убийства. В случае убийства действия или бездействие виновного лица являются ближайшей непосредственной причиной наступления смерти другого человека, при заражении ВИЧ-инфекцией поведение преступника не ведет с необходимостью к смерти потерпевшего, длительное время он может вообще не ощущать признаков болезни. Но характер данной инфекции, неизлечимость на сегодняшний день СПИДа дают основания говорить о причинении здоровью зараженного тяжкого вреда. Законодатель уже включил в ст. 111 такие заболевания, как наркомания и токсикомания, признав их тяжкими по последствиям видами вреда здоровью. Думается, что перечень этих заболеваний нужно дополнить ВИЧ-инфекцией.

Что касается наказуемости неосторожного заражения другого лица ВИЧ-инфекцией, некоторым авторам представляется необходимым снизить размер наказания за это преступление как минимум до трех лет лишения свободы. Неосторожное заражение ВИЧ-инфекцией не может караться строже, чем неосторожное причинение смерти. Иначе нарушится логика построения уголовно-правовых норм. Норма об уголовной ответственности за заражение ВИЧ-инфекцией далека от совершенства. Видимо, в этом кроется одна из основных причин крайне редкого ее применения на практике. Данная норма является скорее одной из новелл Уголовного Кодекса РФ, нежели, действительно действующей в судебной практике нормой. Норма ст. 122 УК РФ практически не работает ввиду отсутствия четких научно-обоснованных рекомендаций по наиболее значимым проблемам ее применения. Одной из приоритетных задач всего государства следует считать предупреждение распространения ВИЧ-инфекции, особенно в учреждениях здравоохранения.

2.4 Неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ)

Неоказание помощи больному — наиболее распространенное преступление медицинских работников.

В соответствии со ст. 38 и 39 Основ законодательства Российской Федерации о здравоохранении медицинская помощь подразделяется на первичную, скорую, специализированную и медико-социальную помощь (гражданам, страдающим социально-значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих). Не до конца ясен вопрос, о всяком ли виде помощи идет речь в ст. 124 УК РФ либо только о срочной, первичной, скорой. Согласно ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на медицинскую помощь, которая в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно. Авторы сходятся во мнении, что неоказанием помощи считается отказ или уклонение от оказания не терпящей отлагательства помощи, что создает реальную угрозу причинения серьезного вреда здоровью потерпевшего.

Потерпевшим от преступления является больной, т.е. лицо, страдающее каким-либо заболеванием и нуждающееся в оказании медицинской помощи. Вид заболевания и стадия его течения в плане квалификации значения не имеют. Важно, чтобы болезнь при неоказании помощи создавала реальную угрозу причинения вреда здоровью потерпевшего.

В объективную сторону неоказания помощи больному входят элементы, характеризующие деяние (неоказание помощи без уважительных причин), последствие (как минимум вред здоровью средней тяжести) и причинную связь между ними.

Неоказание помощи выражается в бездействии. Существует мнение, что оно может воплотиться и в частичном бездействии (непринятии всего комплекса медицинских мер, некачественном лечении и т.п.). Вряд ли это верно. Закон различает понятия неоказания помощи и ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч.2 ст. 118 УК РФ), с чем нельзя не считаться. Другой вопрос, что санкции ст.ст. 118 и 124 УК РФ должным образом не скорректированы.

Уголовная ответственность за бездействие, как известно, предполагает, что лицо должно было и могло действовать.

Обязанность (долженствование) действовать вытекает из предписаний Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (ст. ст. 38 и 39), где сказано, что первичная и скорая медицинская помощь оказывается гражданам в случаях травм, отравлений и других неотложных состояний лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и форм собственности. Обязанность оказывать помощь больному подкрепляется Клятвой Гиппократа, произносимой выпускником медицинского учебного заведения.

Возможность действовать (субъективный критерий) — обязательное условие ответственности. Не случайно в данной статье говорится о неоказании помощи без уважительных причин. К уважительным относятся причины, непреодолимые в момент возникновения конкретной обязанности действовать. Ими можно считать непреодолимую силу, состояние крайней необходимости, болезнь самого медицинского работника, отсутствие необходимого инструмента, лекарств и т.д.

Условиями, вызывающими обязанность действовать, являются обращение больного, его родственников, иных лиц, а также наблюдение самим обязанным лицом ситуации, вызывающей необходимость действовать (например, оно является свидетелем дорожно-транспортного происшествия с наличием пострадавших). Как правило, на медицинское вмешательство требуется согласие больного. В соответствии со ст. 32 Основ «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина». Вместе с тем оказание помощи без согласия больного (его родственников, законных представителей и т.д.) возможно, если по каким-либо причинам согласие не может быть получено (например, ввиду коматозного состояния потерпевшего), а медицинское вмешательство безотлагательно необходимо.

Составы преступления сконструированы по типу материального, считаются оконченными при наступлении как минимум вреда здоровью средней тяжести. Причинение вреда здоровью средней тяжести — минимальный размер вреда, при наличии которого возможна уголовная ответственность. Если же неоказание помощи вызвало, лишь легкий вред здоровью, уголовное преследование исключается. Необходимым признаком состава преступления является причинно-следственная связь. Вред здоровью должен быть обусловлен бездействием виновного, неоказанием им помощи потерпевшему. Если такой связи нет, содеянное не может быть квалифицировано по ст. 124 УК РФ, даже если и деяние в виде неоказания помощи, и вредные последствия имели место.

Субъектами преступного посягательства являются медицинские работники, а также лица, обязанные оказывать первую помощь по закону или по специальному правилу (ст.ст. 38 и 39 Основ). Под медицинскими работниками следует понимать лиц, профессионально выполняющих свои функции (врач, фельдшер, медицинская сестра, акушерка, провизор и т.п.). Некоторые авторы считают, что подсобный медицинский персонал (санитары, сиделки, лаборанты, регистраторы и т.д.) субъектом данного состава преступления не является и при соответствующих условиях может нести уголовную ответственность по ст. 125 УК РФ. В литературе существуют споры относительно ответственности за неоказание помощи больному различных медицинских работников. Но большинство авторов сходятся во мнении, что субъектом данного преступления могут быть врачи, провизоры, лица со средним медицинским образованием, фармацевты и даже студенты старших курсов медицинских ВУЗов и другие, — все те, кто получили определенные знания в области медицины.

Субъективная сторона неоказания помощи больному характеризуется неосторожной формой вины: лицо, отказывая или уклоняясь от оказания помощи, предвидит возможность причинения вреда здоровью больного, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывает на предотвращение такого вреда (например, надеется, что помощь окажет другой живущий невдалеке медицинский работник), либо не предвидит возможности причинения вреда здоровью в результате неоказания помощи больному, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть наступление вреда (например, врач отказался обследовать больного, заявив, что, судя по словам родственников, ничего страшного не произошло; если бы обследование было проведено, итог мог быть иным). Случай из судебной практики: Полуторагодовалого малыша привезли в больницу 1 мая 2005 г. Все признаки указывали на острое и опасное отравление ребенка. О его состоянии говорила и высокая температура. Как рассказывала на процессе мать, врач не проявил особой озабоченности. Он спокойно объяснил, что поскольку день праздничный, никто в больнице обследовать малыша не будет. Пропущенное время обернулось трагедией. Мальчик умер. 15 февраля 2007 г. Преснинский суд г. Москвы признал врача 9-й столичной больницы Пикалина Д. виновным и приговорил к трем годам лишения свободы с лишением права заниматься врачебной практикой в течение трех лет после истечения срока условного наказания. Вышестоящая инстанция оставила приговор в силе.

Не соответствует закону распространенное мнение, что анализируемое преступление предполагает «двойную форму вины»: умысел по отношению к бездействию и неосторожность по отношению к последствию. Согласно ст. 27 о преступлении, совершенном с двумя формами вины, можно говорить лишь в случае, когда результатом совершения умышленного преступления являются тяжкие последствия, усиливающие уголовную ответственность. Речь, следовательно, идет о квалифицированных составах. Применительно к основному составу нельзя говорить о двух формах вины, поскольку деяние само по себе преступным не является. Оно способно повлечь дисциплинарную, административную или общественную ответственность.

Итак, следует подвести итоги.

Анализируя судебную практику можно сделать вывод, что в различных городах России уголовная ответственность за причинение смерти вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей в отношении медицинских работников все-таки наступает, несмотря на всю проблематику доказывания.

3. СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ УГОЛОВНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА врачебные ошибки

врачебный ошибка неосторожность смерть

Среди спорных вопросов уголовной ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи можно выделить несколько очень важных аспектов. Прежде всего, к ним относятся: обстоятельства, исключающие уголовную ответственность за медицинские ошибки, ответственность за коллегиальные решения врачей и, наконец, проблема уголовной ответственности за медицинский эксперимент.

Правомерность медицинской деятельности в целом не вызывает каких-либо сомнений. Однако любое медицинское вмешательство, будучи направленным на охрану жизни или здоровья больного, так или иначе, связано с риском для последнего. Наиболее это выражено в хирургической практике. Кроме того, процесс развития науки сопровождается внедрением в медицинскую практику новых методов диагностики и лечения, что также часто сопровождается определенным риском для больных. Вопрос о правомерности обоснованности подобных рискованных действий, как правило, возникает при неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи, что часто требует надлежащей оценки действий медицинского персонала.

Проблема обстоятельств, исключающих общественную опасность и противоправность деяний в области здравоохранения, недостаточно разработана в отечественной науке. Существует множество точек зрения относительно перечня таких обстоятельств, к числу которых, помимо «производственного риска», крайней необходимости, относят и «общественно полезную профессиональную деятельность», и «согласие потерпевшего». Но в соответствии с существующей в российском праве догмой научная теория никогда не считалась источником уголовного права. Исключить уголовную ответственность могут только обстоятельства, прямо предусмотренные Уголовным кодексом.

Действующий УК РФ предусматривает условия шести обстоятельств, исключающих преступность деяния: необходимая оборона; причинение вреда при задержании лица, совершившего преступление; крайняя необходимость; физическое или психическое принуждение; обоснованный риск; исполнение приказа или распоряжения (ст. 37-42 УК РФ).

Среди предусмотренных уголовным законом обстоятельств, исключающих преступность деяния, для медицинской деятельности существенное значение имеют крайняя необходимость и обоснованный риск.

Медицинская деятельность часто осуществляется в условиях крайней необходимости. В соответствии со ст. 39 УК РФ не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости. Превышением пределов крайней необходимости признается причинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности и обстоятельствам, при которых опасность устранялась, когда указанным интересам был причинен вред равный или более значительный, чем предотвращенный.

В юридической литературе встречается мнение, согласно которому о крайней необходимости нужно вести речь в любом случае обращения пациента в медицинское учреждение за медицинской помощью. С такой позицией согласиться нельзя. При крайней необходимости ситуация должна отличаться неординарностью, конфликтностью различных интересов, возможностью разрешения только путем причинения вреда правоохраняемым интересам. Все эти обстоятельства отсутствуют в случае обычной необходимости. За медицинской помощью могут обращаться в целях омоложения, изменения пола, формы тела, для преодоления естественного облысения и т.д. Во всех перечисленных случаях говорить о ситуации крайней необходимости нельзя, поскольку в них изначально отсутствует опасность для жизни и здоровья человека, а медицинские знания используются с целью улучшения качества жизни. Даже в случаях обращения в медицинское учреждение в связи с каким-либо заболеванием далеко не всегда можно говорить о ситуации крайней необходимости, диктующей врачу такое поведение, которое связано с причинением вреда правоохраняемому интересу.

Одним из самых дискуссионных вопросов в уголовно-правовой доктрине является вопрос о допустимости причинения смерти человеку ради спасения жизни других людей в условиях крайней необходимости. Так, профессор М.Д. Шаргородский, говоря об условиях правомерности причинения вреда при крайней необходимости применительно к трансплантации органов и тканей человека, писал: …разобравши донора на части можно спасти жизнь не одному, а нескольким лицам, а с точки зрения существующего решения вопроса о крайней необходимости это следует признать правомерным, так как ценой жизни одного лица спасается жизнь нескольких человек. В более поздней работе Г.Р. Рустемова отмечает, что по свидетельству медицинской науки один человек, отдав все свои органы и ткани, может спасти жизнь 400 человек. М.Д. Шаргородский считал подобный подход неприемлемым: жизнь человека не может быть принесена в жертву даже для достижения цели спасения нескольких людей.

Вместе с тем в современной уголовно-правовой доктрине встречается и другое мнение. Так, например, Ю.М. Ткачевский полагает, что в исключительных случаях лишение жизни человека может быть признано актом крайней необходимости, если только таким путем можно предотвратить смерть нескольких людей. Это мнение далеко не единственное. Возможно, это вызвано тем, что институт крайней необходимости не устанавливает запрета на умышленное причинение смерти одному человеку для спасения нескольких, а тем более множества людей, использование органов и тканей донора для спасения жизни нескольких сотен реципиентов не только правомерно, но и общественно полезно. Такое понимание крайней необходимости недопустимо в силу ряда обстоятельств. Во-первых, происходит коллизия норм о крайней необходимости и нормы уголовного закона о принуждении к изъятию органов или тканей человека для трансплантации (ст. 120 УК РФ). Во-вторых, Конституция РФ (ст. 2) признает человека, его права и свободы высшей ценностью. Это положение делает невозможным не только спасение жизни и здоровья одного человека за счет жизни и здоровья другого, но и спасение жизни нескольких людей за счет жизни одного (сказанное не относится к случаям необоснованных общественно опасных посягательств со стороны со стороны человека, которому впоследствии причиняется вред (необходимая оборона и задержание лица, совершившего преступление.). Шаргородский предлагает решить этот вопрос следующим образом: ненаказуемость деяний, совершенных в состоянии крайней необходимости, должна быть ограничена только причинением определенных видов вреда.

По существу, любое медицинское вмешательство в той или иной мере причиняет вред здоровью больного. Так, при инвазивных медицинских вмешательствах, особенно хирургических операциях, фактически неизбежно имеет место нарушение анатомической целости органов и тканей или их физиологических функций, т.е. причинение телесных повреждений. Вместе с тем такое вмешательство, будучи выполненным по неотложным показаниям, т.е. для предотвращения реальной угрозы для жизни больного, и технически правильно, т.е. в соответствии с предусмотренной оперативной технологией, не только не является противоправным, но признается общественно полезным и целесообразным. Последнее является настолько очевидным, что на практике даже не возникает вопросов относительно правомерности причинения телесных повреждений при таких вмешательствах. Аналогичная ситуация может встречаться и при консервативном лечении некоторыми лекарственными средствами, при которых неизбежны неблагоприятные побочные эффекты. Будучи направленным на предотвращение наличной и действительной угрозы охраняемому законом праву на жизнь, такое вмешательство, причиняя фактически меньший вред здоровью больного, полностью соответствует предусмотренным ст. 39 УК РФ условиям крайней необходимости, что и исключает преступность такого деяния.

В.А. Глушков в качестве примеров крайней необходимости в медицинской практике упоминает случай краниотомии (нарушения целостности черепа) на еще живом плоде с целью спасения жизни матери, а также пересадку органа от одного человека (донора) другому (реципиенту) как единственное средство спасения жизни или восстановления здоровья последнего.

Однако крайняя необходимость может иметь место лишь в неотложных случаях, когда угроза жизни реальна, налична и действительна, которыми не исчерпывается медицинская практика. Но и в неотложных случаях, по нашему мнению, далеко не все медицинские вмешательства соответствуют установленным в действующем УК РФ критериям крайней необходимости. Так, по мнению Ф.Ю.Бердичевского, перитонит, вызванный воспалением отростка слепой кишки (аппендицитом), полностью оправдывает действия хирурга, берущегося оперировать больного с гемофилией (заболеванием, сопровождающимся нарушением свертываемости крови). Тот факт, что при наличии нескольких вариантов отражения опасности, грозящей больному, врач выбрал вариант, причиняющий, по его мнению, наименьший вред, с юридической точки зрения само по себе не означает состояния крайней необходимости, поскольку уголовный закон говорит не о наименьшем вреде при отражении опасности, а о менее значительном по сравнению с предупрежденным.

Далее Ф.Ю. Бердичевский отмечает, что невозможность приглашения врача соответствующей узкой специальности, необходимость в чем возникла в процессе уже начатой другим врачом (не являющимся таким специалистом) операции, также является весьма характерной для медицинской деятельности ситуацией, укладывающейся в понятие крайней необходимости. И этот случай, по мнению Ившина И.В., при неблагоприятном для жизни исходе операции формально не укладывается в предусмотренные уголовным законом условия крайней необходимости.

Несоответствие некоторых случаев условиям крайней необходимости вовсе не означает, что указанные действия медицинских работников, правомерность которых очевидна, выпадают из правового поля.

Следует согласиться с исследователями, которые считают, что подавляющее большинство не являющихся общественно опасными и противоправными медицинских вмешательств с неблагоприятным для жизни или здоровья больного исходом выполняются в условиях обоснованного риска.

Следует отметить, что существующее законодательство в области здравоохранения не раскрывает понятия медицинского риска, условий его обоснованности. Это создает реальные проблемы в оценке деятельности медиков в допускаемых ими рискованных ситуациях. В связи с этим возникают трудности, как у медицинских работников, так и в правоприменительной практике.

Условия правомерности обоснованного риска предусмотрены статьей 41 УК РФ. В соответствии с ней не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам. Риск не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия.

Таким образом, условия правомерности причинения вреда при обоснованном риске, указанные в законе, можно разделить на две группы:

) условия, характеризующие риск как ситуацию, дающую право на рискованные действия;

) условия, характеризующие действия, предпринимаемые при наличии риска.

В отношении самого риска закон указывает три условия:

) цель риска — общественно полезная;

) эта цель не может быть достигнута иными, не связанными с риском действиями (бездействием);

) оправданный риск исключается, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей, или с угрозой экологической катастрофы, или с угрозой общественного бедствия.

Относительно действий, предпринимаемых в условиях риска, закон предъявляет одно требование — принятие лицом достаточных мер для предотвращения вреда, охраняемым законом интересам.

Важно также подчеркнуть, что в отличие от крайней необходимости, при которой в соответствии со статьей 39 УК РФ требуется, чтобы вред, фактически причиненный, был меньше вреда предотвращенного, при обоснованном риске ограничений в размере вреда не предусмотрено.

Приведенные выше случаи оперативного лечения больного с гемофилией, проведения операции неспециалистом с целью спасения жизни больного, которые Ф.Ю. Бердичевский относил к условиям крайней необходимости, а также другие упоминаемые примеры, касающиеся проведения операции по жизненным показаниям в ненадлежащих условиях скорее соответствуют условиям обоснованного профессионального риска. Следует отметить, что многие авторы рассматривают обоснованный риск, в т.ч. в медицинской практике, преимущественно лишь как связанный с новаторством, экспериментом, внедрением новых методов профилактики, диагностики и лечения. Другие авторы определяют врачебный риск как «правомерное применение для спасения жизни, сохранения здоровья больного лечебно-диагностических мероприятий (в обычных условиях не применяющихся ввиду их определенной опасности), если положительный результат недосягаем традиционными, проверенными средствами. При правомерном врачебном риске медицинский работник как бы пренебрегает предвидением вредных последствий для больного. Однако такая позиция является единственным выходом в клинической ситуации.

Вместе с тем практика говорит о том, что обоснованный риск встречается и в самых «обычных» клинических ситуациях (например, выскабливание полости матки, применяемое в акушерско-гинекологической практике при медицинском аборте и в ряде других случаев всегда связано с риском повреждения матки). Весьма актуальным в связи с этим является вопрос о том, каковы критерии достаточности мер, предпринятых врачом при подобном риске, для признания последнего обоснованным. По мнению ряда авторов, одно и то же действие врача с одинаковыми последствиями должно расцениваться по-разному в зависимости от конкретных условий. Так, если врач произвел перфорацию болезненно измененной стенки матки во время выскабливания последней, но делал это в больничных условиях после тщательного исследования больной, то прободение матки может быть, либо ошибкой, либо несчастным случаем. Другое дело, если врач сделал это в тех же условиях, но без предварительного тщательного исследования больной. В этом случае, как они отмечают, речь может идти о небрежности.

Таким образом, для признания обоснованным риска при производстве подобного медицинского вмешательства помимо надлежащей техники выполнения оперативного пособия требуется наличие соответствующих условий проведения операции, а также полнота и тщательность предоперационного обследования больной с целью выявления возможных патологических изменений, которые могут обусловить неблагоприятный исход операции. Вывод о том, были или не были предприняты все необходимые меры предосторожности, могут сделать только высококвалифицированные судебные эксперты, которые должны привлекаться в каждом таком случае.

Следует отметить, что в медицинской практике целый ряд иных инвазивных вмешательств, помимо выскабливания матки, также совершается практически «вслепую», «по ощущениям». Это касается, например, и пункций, и катетеризации, и многих иных инвазивных вмешательств. Во всех этих случаях при возникновении осложнений требуется тщательная оценка всех обстоятельств медицинского вмешательства с точки зрения условий обоснованного риска.

В литературе существует мнение, что юридическая природа правомерности обоснованного риска определяется отсутствием вины у причинителя вреда. Лицо, причиняющее вред при наличии всех условий правомерности оправданного риска, не осознает общественно опасного характера своих действий, напротив, оно понимает их полезный для общества результат и стремится к нему, предпринимая все необходимые меры предосторожности.

Одной из самых наименее разработанных является и проблема ответственности врачей в связи с принятием коллегиальных решений. Каковы же будут варианты юридических последствий для участников консилиума в случае возбуждения уголовных дел?

Принятие коллегиального решения в обследовании и лечении больного для медицинской практики — явление распространенное и крайне необходимое в сложных ситуациях врачебного искусства. О важности выработки общего — объективного — медицинского мнения говорит тот факт, что одним из ключевых принципов врачевания, изложенных в своих трудах еще Гиппократом («Клятва», «О законе», «О врачах»), является обращение за помощью и советом в интересах больного к коллегам. Более того, этот постулат, без смысловой переработки, возведен в ранг закона. В 1999 году Государственная Дума РФ приняла текст «Клятвы врача», которая составляет статью 60 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. В этой же статье определено, что врачи за нарушение клятвы несут ответственность, предусмотренную законодательством РФ.

Среди доступной литературы, прежде всего правой и судебно-медицинской тематики, не встречается разработок по вопросу уголовной ответственности врачей в случае принятия коллегиальных решений и причинения вреда здоровью пациента. Исключение составляет книга А.П.Зильбера «Этика и закон в медицине критических состояний», в которой профессор задается вопросами о персональной юридической ответственности врачей, принимавших коллективное решение в лечении больных.

В арсенале лечащего врача имеются всего две официальные формы принятия совместного решения по тактике ведения больного: консилиум и консультация специалиста этой или другой специальности. В Энциклопедическом словаре медицинских терминов «консилиум (consilium; лат. совещание, обсуждение) — совещание врачей одной или разных специальностей с целью выработки заключения о состоянии здоровья обследуемого, установления диагноза болезни, определения ее прогноза, тактики обследования и лечения больного». В Словаре русского языка С.И.Ожегов дает толкование слова «консультация» как совещание специалистов по какому-нибудь делу, вопросу или совет, даваемый специалистом.

Рассмотрим возможные варианты наступления юридической ответственности участников консилиума при неблагоприятном исходе лечения и в случаях расхождения мнений среди коллег. Хотелось бы обратить внимание на то, что амбициозность и откровенная несостоятельность в коллегиальных рекомендациях лишь усугубляют правовые последствия, не говоря уже о том, что в проигрыше всегда оказывается больной. А организация и проведение необоснованных консультаций и консилиумов свидетельствуют о превентивном поведении врачей и являются одним из проявлений известного в западной медицине явления defensive medicine («защита от ятрогении»).

Итак, в судьбе больного посредством консилиума (консультации) принимают участие двое и более врачей. Их мнение и рекомендации в обязательном порядке должны фиксироваться в первичной медицинской документации и скрепляться подписями участников, а эти записи, в свою очередь, используются при доказывании виновности (невиновности) в судебно-следственных разбирательствах. Кто из врачей будет нести ответственность в случае неблагоприятного исхода лечения?

Вред, причиненный больному лечащим врачом, в том числе по рекомендации консилиума, считается неумышленным, а если к причинению неумышленного вреда были причастны двое и более медицинских работников, то согласно уголовно-правовой доктрине, они не могут быть привлечены к уголовной ответственности. Таким образом, если лечащий врач (например хирург) был согласен с мнением членов консилиума, а после операции это мнение оказалось ошибочным и в результате этого лечения наступили последствия в виде вреда здоровью пациенту, то хирург не будет привлечен к уголовной ответственности. Если же у хирурга было особое мнение, отличное от выводов членов консилиума, и он его оформил в медицинской карте больного, то его виновность следует поставить под сомнение (при отсутствии дефектов в проведенном оперативном вмешательстве). Любой лечащий врач вынужден выполнять решения большинства, так как этого требуют его функциональные обязанности, тем более что в состав консилиума входят и более опытные коллеги. Следовательно, ответственность ложится на других членов консилиума, которые ненадлежащим образом исполняли свои обязанности (рекомендовали неправильную тактику лечения), в результате чего наступили неблагоприятные последствия. Но привлекать к уголовной ответственности за неумышленное причинение вреда здоровью двух и более лиц запрещено законодательством. Это означает, что никто из участников медицинского происшествия от уголовного преследования не пострадает. В аналогичной, более распространенной лечебной практике ситуации, когда после осмотра больного заведующим отделения его мнение расходится со взглядом лечащего врача, заведующий остается один на один с Уголовным кодексом и может быть привлечен к уголовной ответственности.

Из практики здравоохранения известно, что особое мнение при проведении консилиумов, совместных осмотров с заведующим отделением, консультировании встречается относительно редко. Причем это «единодушие» обусловлено не столько единством медицинских взглядов, сколько морально-этическими отношениями между коллегами, прежде всего между руководителем и подчиненным, начинающим и опытным врачом, ординатором и профессором. Каждый врач, подписывая заключение консилиума, обязан сделать выбор между личной ответственностью перед законом и корпоративными отношениями, но всегда и везде во главу угла должны ставиться интересы больного.

Еще одним краеугольным камнем является проблема уголовной ответственности медицинских работников за медицинский эксперимент. Эта проблема очень сильно связана с институтом добровольного информированного согласия пациента. Вопрос информированного согласия является краеугольным камнем современной биологической этики, значительно изменившим традиционные подходы в медицинской практике, остававшиеся незыблемыми со времен Гиппократа.

В этой связи следует подчеркнуть, что согласие пациента на медицинское вмешательство означает лишь реализацию его права обладать информацией для принятия решения о вмешательстве, и вовсе не означает освобождение исполнителя медицинской услуги от ответственности за ненадлежащее ее оказание. В соответствии со ст. 43 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.93. Медицинские работники могут применять новые, научно обоснованные, но еще не допущенные к всеобщему применению методы лечения, диагностики, профилактики и лекарственные средства в интересах излечения больного и с его согласия. К числу названных методов можно отнести те, которые еще не допущены ко всеобщему применению в клинической практике, однако проверены в условиях научно-исследовательского эксперимента либо применялись в условиях какого-либо конкретного заболевания.

Медицинская деятельность немыслима без экспериментирования. Однако не в этом ее специфика для уголовного права, так как эксперимент, являясь средством человеческого познания, характерен для многих отраслей деятельности, а в том, что медицинский эксперимент, как правило, не может быть завершен в искусственно созданных условиях и окончательная проверка новых лечебно-диагностических средств и методов возможна лишь на человеческом организме, в связи, с чем и возникает риск наступления вредных последствий. Эту особенность медицинской деятельности уголовному праву нельзя не учитывать, поскольку в принципе любое экспериментирование над человеком стоит вне закона. С другой стороны, любая попытка запретить применение к человеку новаторских средств и методов медицинского вмешательства только потому, что они не являются общепризнанными, делает невозможным прогресс медицины и, по существу, ставит вне закона ее открытия.

Медицинский эксперимент, в зависимости от его назначения, можно разделить на терапевтический, т.е. связанный с применением новых методов и средств для диагностирования и лечения больных, и научно-исследовательский, не имеющий прямого диагностического или лечебного воздействия на испытуемых лиц. Но и тот и другой должны проводиться с целью излечения или улучшения состояния больного.

Удачным представляется определение медицинского эксперимента, предложенное В.Ф. Глушковым, как доклинического или первого клинического проведения научно обоснованного метода диагностики, лечения, профилактики, применения новых лекарственных веществ с терапевтической или научной целью, а также создания контролируемых и управляемых условий для изучения биологических процессов в человеческом организме. Оно должно быть осуществлено в целях излечения больного. Отсутствие этих целей либо подчинение их задачам апробации новаторского метода или средства делает медицинское вмешательство неправомерным, придает ему характер незаконного экспериментирования, при котором ответственность наступает как за нарушение целостности тканей и органов человека и их функций, так и за последствия. При наличии причинной связи даже с более отдаленными результатами — стойкой инвалидностью или смертью — последние также могут быть инкриминированы виновному. Новаторские средства и методы медицинского вмешательства во всех случаях, когда это возможно, должны пройти достаточную предварительную проверку на животных. Достаточной считается такая проверка, которая подтверждает возможность наступления ожидаемых результатов с определенной степенью вероятности. От величины этой вероятности и от состояния здоровья пациента зависит диапазон оправданного врачебного риска.

Некоторые авторы предлагают дополнить условия правомерности медицинского эксперимента гласностью — полной информацией об условиях проведения эксперимента — и запрещением эксперимента на психически больных, заключенных, военнопленных, безнадежно больных, новорожденных, беременных женщинах, а также запрещением проведения терапевтического эксперимента на людях, болезнь которых не имеет непосредственной связи с целью опыта.

Иные нарушения условий проведения медицинского эксперимента, результат которого — смерть пациента, влекут уголовную ответственность. По мнению М.Д. Шаргородского, «если согласия больного или его законных представителей получено не было, а результатом эксперимента явилась смерть или вред здоровью пациента, врач может отвечать как за неосторожное преступление против жизни и здоровья, так иногда и за преступление, совершенное с эвентуальным умыслом. Так как целью действия врача здесь является экспериментирование, а не лечение, то оснований для исключения возможности состава телесных повреждении нет». Действительно, если больной умер в ходе операции, проводимой в целях эксперимента, то действие врача данном случае можно считать совершенным с косвенным умыслом, так как он осознает общественную опасность деяний и, не желая смерти своему пациенту, сознательно допускает возможность ее наступления или относится к этому безразлично, считая главной целью для эксперимента получение результата (неважно, положительного или отрицательного).

Причинение смерти или других неблагоприятных последствий в этой ситуации может быть совершено и по неосторожности, если врач предвидел наступление общественно опасных последствий, но самонадеянно рассчитывал на предотвращение этих последствий, либо не предвидел возможности наступления этих общественно опасных последствий, но при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог их предвидеть (ч. 2 и 3 ст. 26 УК РФ). В этом случае действия медицинского работника должны квалифицироваться по статьям Уголовного кодекса.

Проведенный анализ позволяет нам прийти к следующим выводам.

Среди предусмотренных уголовным законом обстоятельств, исключающих преступность деяния, в практической медицинской деятельности встречаются крайняя необходимость и обоснованный профессиональный риск.

Наиболее часто правомерные медицинские вмешательства, влекущие неблагоприятные для больного последствия, соответствуют условиям обоснованного профессионального риска, для выявления которых необходим тщательный анализ медицинского происшествия.

Для правильной юридической квалификации в каждом конкретном случае требуется тщательный анализ исходя из обозначенных выше позиций. Для решения в процессе расследования и судебного рассмотрения дела вопросов, связанных с наличием условий обоснованного профессионального риска при производстве медицинского вмешательства, необходимо назначение судебно-медицинской экспертизы.

Некоторые авторы предлагают решить вопрос ответственности за коллегиальные решения следующим образом: в статье 26 УК РФ в качестве дополнительной самостоятельной части может быть сформулировано положение о том, что если преступный результат причиняется неосторожными действиями нескольких лиц, суд при назначении наказания учитывает, насколько действия каждого лица способствовали наступлению преступного последствия.

Что касается медицинского эксперимента, то представляется возможным дополнить ч.2 ст. 43 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, изложив ее следующим образом: «Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения или с целью облегчения тяжелого состояния пациента только после получения его добровольного письменного согласия».

При проведении медицинского эксперимента с терапевтической целью, когда результат лечения неизвестен, а оценка самого эксперимента носит вероятностный характер, его применение будет законным, если оно охватывается понятиями крайней необходимости (ст. 39 УК РФ), когда устранение реальной опасности для жизни человека невозможно иными средствами, кроме как проведением медицинского эксперимента, или обоснованного риска (ст. 41 УК РФ). В этих случаях врач освобождается от уголовной ответственности даже при наступлении смерти пациента.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Традиционно общество предъявляет к врачам высокие требования, предусматривающие недопущение в их деятельности профессиональных ошибок, особенно влекущих за собой невосполнимые последствия. Во времена, когда деятельность врачей отождествляли с действием сверхъестественной силы, в случаях неблагоприятных исходов болезни врача жестоко наказывали. К примеру, по Законам Хаммурапи, «если врач сделает человеку тяжелый надрез бронзовым ножом и причинит смерть этому человеку или неудачно снимет бельмо… то ему должно отрезать пальцы». В России XVII в. за смерть от неправильного лечения или «важный вред здоровью» виновные предавались церковному покаянию; врачам воспрещалась практика, «доколе они не выдержат нового испытания и не получат свидетельства в надлежащем знании своего дела».

В число элементов гражданской правоспособности и конституционных прав современного гражданина России входит возможность обратиться в специализированное медицинское учреждение с требованием об оказании медико-социальной помощи в целях восстановления утраченного или поврежденного здоровья. В процессе их реализации непосредственное воздействие на пациента осуществляется с помощью соответствующих медицинских средств и способов, которые в определенных комбинациях, объединенные единой целевой направленностью воздействия на организм пациента, образуют законченную систему действий, именуемую медицинскими мероприятиями. Они, в свою очередь, включают манипуляции, процедуры и вмешательства.

В Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан закреплены общие основания правовой ответственности медиков. Данный закон значительно расширил права пациентов, среди которых наиболее важными в свете настоящей публикации представляются: право на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи (п. 1 ст. 68); право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (п. 7 ст. 30); на получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья (п. 9 ст. 30); на допуск к пациенту адвоката или иного законного представителя для защиты его прав (п. 12 ст. 30). Вместе с тем в современных условиях данные нормы остаются во многом декларативными, а права пациента — незащищенными.

Проведя исследование проблем и, осуществив анализ законодательства в сфере регулирования ответственности медицинских работников за ненадлежащие исполнение своих обязанностей, автор выявил следующие основные проблемы:

отсутствует единообразие в определение понятия «врачебная ошибка», поэтому считаем целесообразным разработать определение понятия «врачебная ошибка», что позволит усовершенствовать понятийный аппарат науки уголовного права в целом, и медицинского права в частности, и тем самым будет способствовать правильной квалификации того или иного деяния, совершенного при ненадлежащем исполнении медицинским работником своих профессиональных обязанностей. Автор предлагает следующее определение «врачебной ошибки»: это действие (бездействие), совершенное виновно или по неосторожности, медицинским работником при осуществлении своих профессиональных обязанностей, повлекшее причинение вреда здоровью пациента различной степени тяжести либо его смерть.

для всех составов, квалифицирующих ненадлежащее исполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей характерна сложность в установлении причинно-следственной связи между деянием и наступившими последствиями. Это напрямую связано с проблемой установления субъекта преступления. Далеко не везде мы можем четко и ясно определить, кто именно является лечащим врачом больного в данный конкретный момент. Часто сложно установить, действия, какого именно медицинского работника привели к нежелательному результату. Проблема установления причинно-следственных связей в медицинском судебном процессе имеет глубокие корни. Многие связывают ее с тем, что практически все судебные экспертизы проводятся в территориальных Бюро судебно-медицинской экспертизы (СМЭ), которые являются учреждениями здравоохранения и подчинены органу здравоохранения субъекта Российской Федерации. Естественно, что местные СМЭ дают, как правило, оправдательные для медиков заключения. Для обеспечения реальной независимости экспертов целесообразно назначать проведение судебных экспертиз в независимых экспертных организациях (в частности, в лабораториях судебной экспертизы Минюста России), которые имеются в большинстве областей России, либо направлять дела для производства экспертизы в другие регионы. Выбирая эксперта для судебной экспертизы, следует руководствоваться уровнем его компетентности в той области медицины, к которой относится конкретный процесс.

— проблемой для установления объективной стороны в преступлениях медицинских работников является наличие дефектов в ведении медицинской документации. Данные дефекты осложняют как установление субъекта преступления, так и установление причинно-следственных связей.

проблема привлечение к уголовной ответственности за коллегиальные решения медицинских работников. В арсенале лечащего врача имеются всего две официальные формы принятия совместного решения по тактике ведения больного: консилиум и консультация специалиста этой или другой специальности. Проблемным в данном случае является то, что при отсутствии особого мнения какого-либо врача, привлекать к уголовной ответственности за неумышленное причинение вреда здоровью необходимо двух и более лиц. А это запрещено уголовным законодательством. Из практики здравоохранения известно, что особое мнение при проведении консилиумов, совместных осмотров с заведующим отделением, консультировании встречается относительно редко. Причем это «единодушие» обусловлено не столько единством медицинских взглядов, сколько морально-этическими отношениями между коллегами, прежде всего между руководителем и подчиненным, начинающим и опытным врачом, ординатором и профессором. Некоторые авторы предлагают решить вопрос ответственности за коллегиальные решения следующим образом: в статье 26 УК РФ в качестве дополнительной самостоятельной части может быть сформулировано положение о том, что если преступный результат причиняется неосторожными действиями нескольких лиц, суд при назначении наказания учитывает, насколько действия каждого лица способствовали наступлению преступного последствия. Такое решение служило бы дальнейшей дифференциации ответственности и гарантировало бы обоснованность привлечения к ответственности в случае неосторожного сопричинения.

Среди мер профилактики преступлений медицинских работников следует предложить частичную и временную дисквалификацию всего медицинского учреждения в случае вынесения определенного количества обвинительных заключений в отношении его сотрудников в течение, например, года. Повысить требования к процедуре аттестации медицинских работников. России необходим, в том числе опыт зарубежных стран по введению института должностных лиц типа коронеров («coroners»), которые чаще всего имеют два высших образования — медицинское и юридическое, и расследуют дела о насильственной и скоропостижной смерти. Необходим независимый орган, осуществляющий контроль и надзор за медицинскими учреждениями. Его независимость должна обеспечиваться тем, что он не будет входить в систему органов здравоохранения.

Решение данных проблем будет способствовать совершенствованию уголовного законодательства и практики его применения.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ

1.Всеобщая декларация прав человека. Принята Генеральной Ассамблеей ООН 10 декабря 1948г.// Международное публичное право: Сб. документов. Т.1. — М., 1996. — С.460 — 464.

2.Конституция Российской Федерации: Принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г. // СПС «КонсультантПлюс». Версия проф.

.Уголовный Кодекс Российской Федерации: ФЗ от 13.06.1996 № 63 ФЗ (в ред. ФЗ от 13.02.2009г.) // СПС «КонсультантПлюс». Версия проф.

.Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан: ФЗ от 22.07.1993 N 5487-1 ФЗ (в ред. ФЗ от 30.12.2008г.) //СПС «КонсультантПлюс». Версия проф.

.Стандарт медицинской помощи беременным с многоплодной беременностью: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 2 марта 2006 г. № 132 // СПС «КонсультантПлюс». Версия проф.

.Стандарт медицинской помощи больным с желудочковой тахикардией: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 30 ноября 2005 г. № 705 // СПС «КонсультантПлюс». Версия проф.

.Постановление Прокуратуры г.Братска от 1 апреля 2006г. О возбуждении уголовного дела № 62035.

.Постановление Прокуратуры г. Братска от 6 октября 2007г. О прекращении уголовного дела № 62035.

.Постановление Прокуратуры г.Братска от 26 октября 2008г. Об отказе в возбуждении уголовного дела №1587цр-2008.

.Александрова О. Ю. Юридическая квалификация врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи /О. Ю. Александрова, И. Ю. Григорьев, О. Н. Лебединец // СПС «КонсультантПлюс». Версия проф.

.Акопов В. И. Медицинское право в вопросах и ответах / В. И. Акопов //СПС «КонсультантПлюс». Версия проф.

.Андреев А. А.Отношение к врачебным ошибкам и социальные пути их предупреждения /А. А. Андреев //СПС «Консультант Плюс». Версия проф.

.Бондаренко Д.В. К вопросу о юридической ответственности медицинских работников /Д.В. Бондаренко //Медицинское право. — 2006. — №4. — С.37.

.Васильева Е.Е. Институт добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство в российском и американском праве / Е.Е. Васильева // СПС «КонсультантПлюс». Версия проф.

.Векленко В. Уголовно-правовой анализ понятия «вреда здоровью» /В. Векленко, М. Галюкова // Уголовное право. — 2007.- №1. — С.34.

.Ветров Н.И. Уголовное право. Особенная часть /Под ред. Н.И. Ветрова — М.: Норма, 2008. — 410с.

.Владыкина Т. Роды в ванной /Т. Владыкина //Российская газета . — 2007. — 10 апреля. — С.7.

.Гаухман Л.Д. Уголовное право. Особенная часть: Учебник / Л.Д. Гаухман, С.В. Максимов. — М., 2009. -317с.

.Гецманова И.В. Актуальные вопросы правовой оценки и расследования преступлений, связанных с дефектами оказания медицинской помощи /И.В. Гецманова // Медицинское право. — 2007. — №2. -С.61.

.Громов Н.А. Постатейный комментарий к Уголовному Кодексу Российской Федерации / Под ред. Н.А. Громова.- СПб., 2007. — 368с.

.Гуревич К.Г. Этические и правовые проблемы оказания медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях / К.Г. Гуревич, Е.Г. Фабрикант, И.А. Якиревич // Медицинское право — 2008. — №4. — С.17-18.

.Ерофеев С.В. Медико-правовые аспекты оценки качества медицинской помощи: сравнение отечественной и зарубежной практики / С. В. Ерофеев //Медицинское право. — 2006. — №1 — С.47.

.Журавлев М.П. Уголовное право России. Части общая и особенная: учебник /Под ред. М.П. Журавлева, А. И. Рарога. — М., 2008. — 487с.

.Завидов Б.Д. Общественно опасные последствия и их значение для квалификации преступлений (научно-практический и аналитический комментарий уголовного законодательства России) /Б.Д. Завидов. — М.: ПРИОР, 2008. — 219с.

.Золоев А. План проверки по факту ятрогении /А. Золоев //Законность. -2007.- №9. — С.28-29.

.Золоев А. Причины неблагоприятных результатов (исходов) медицинских мероприятий /А. Золоев //Законность. — 2008. — №2. — С.44.

.Ившин И.В. Обстоятельства, исключающие преступность деяния в сфере профессиональной медицинской деятельности /И.В. Ившин //Медицинское право. — 2006. — №1.- С.35.

.Канунникова Л.В. О правовых проблемах врачебной (медицинской) ошибки /Л.В. Канунникова, Я.А. Фролов, Е.В. Фролова //Медицинское право. — 2003. — №2. — С.38.

.Козак В.С. Кто отвечает за лечение больного? /В.С. Козак //Качество медицинской помощи. — 2004. — № 4. — С.47.

.Козак В.С. Частичная и временная дисквалификация как возможная мера ответственности медицинских работников /В.С. Козак //Медицинское право. — 2004. — № 1. — С.55.

.Комментарий к УК РСФСР 1960г. /Под ред. В.И. Радченко. — М.: 2000. — С.217-218.

.Комментарий к Уголовному Кодексу РФ /Под ред. В.И. Радченко. — М.: Проспект, 2008.- 418с.

.Комментарий к УК РФ. / Под ред. Ю.В. Грачева, Л.Д. Ермакова. — М.: Норма, 2009. — 254с.

.Комментарий к УК РФ. / Под ред. В.Т. Томина, В.С. Устинова, В.В. Сверчкова. 2-е изд., испр. и доп. — М.: Инфра, 2007. — С.159.

.Крылова Н.Е. Крайняя необходимость в медицинской деятельности: некоторые вопросы практического применения /Н.Е. Крылова, Н. Павлова //Уголовное право. — 2005. — № 1. — С. 41-43.

.Крылова Н.Е. Некоторые вопросы уголовной ответственности медицинского работника за заражение ВИЧ-инфекцией /Н.Е. Крылова //Медицинское право. — 2004. — № 3. -С.27.

.Кудрявцев В.Н. Курс Российского уголовного права. Общая часть /В.Н. Кудрявцев, А.В.Наумов. — М., 2008. — 256с.

.Кузнецов А.Н. Проблема установления причинно-следственных связей в медицинском судебном процессе /А.Н. Кузнецов //Медицинское право и этика. — 2004. — № 1. — С.56.

.Кузнецова Н.Ф. Курс уголовного права. Общая часть. Учение о преступлении. Т.1. Учебник для вузов / Н.Ф. Кузнецова, И.М. Тяжкова. — М., 2007. — 569 с.

.Кузнецова А.С. О законодательстве в сфере предупреждения ВИЧ/СПИДА/ А.С. Кузнецова // СПС «КонсультантПлюс». Версия проф.

.Лебедев В.М. Научно-практическое пособие по применению УК РФ / Под ред. В.М. Лебедева.- М., 2008. — 382с.

.Маляева Е.О. Причинение смерти медицинскими работниками в результате медицинского эксперимента: проблемы уголовной ответственности /Е.О. Маляева // Медицинское право. — 2004. — №2. — С.52.

.Мохов А.А. Врачебная ошибка как актуальная проблема судебной практики / А.А. Мохов, И.Н. Мохова // Медицинское право. — 2004. — №2. — С.37.

.Мохов А.А. История использования медицинских знаний для целей уголовного и гражданского судопроизводства в России /А.А. Мохов //Медицинское право. — 2003. — №2. — С.35-36.

.Мыц Я. Неоказание помощи больному / Я. Мыц // Законность. — 2006. — №11. — С.35.

.Набитович В. Нетрезвая операция /В. Набитович // Российская газета. — 2007. — 13 апреля — С.7.

.Наумов А.В. Практика применения Уголовного Кодекса Российской Федерации. Комментарий судебной практики и доктринальное толкование /А.В. Наумов, Г.М. Резник.- М., 2007. — 276с.

.Невинная И. Белая халатность / И. Невинная // Российская газета.- 2007. — 30 марта.- С. 7.

.Постатейный комментарий к УК РСФСР 1922г. / Под ред. Д. Карницкого, Г. Рогинского. — М.: Юристъ, 1932. — С.125-126.

.Попов В.Л. Правовые основы медицинской деятельности. /В.Л. Попов. — СПб., 1997. — С.6-7.

.Путило Н.В. Комментарий к основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 ФЗ / Под ред. Н.В. Путило.- М., 2008. — 93с.

.Риффель А.В. Отказ от оказания медицинской помощи: правовой и медицинский аспекты / А.В. Риффель //Современное право. — 2008. — №8. -С.62.

.Риффель А.В. Роль врача в современном обществе /А.В. Риффель //Медицинское право. — 2007. — №3. — С.56.

.Рустемова Г.Р. Проблемы совершенствования борьбы с преступлениями в сфере медицинского обслуживания населения / Под ред. Г.Р. Рустемовой.- М., 2007. — 148с.

.Рыков В.А. Врачебная ошибка: медицинские и правовые аспекты / В.А. Рыков // Медицинское право. — 2005. — № 1. — С.47.

.Сальников В.П. Регламентация медицинской деятельности в России: историко-правовые вопросы / В.П. Сальников, С.Г. Стеценко // Журнал Российского права. — 2001. — №4. — С.72.

.Сергеев В.В. Профессиональные ошибки медицинских работников: проблемы правового обоснования / В.В. Сергеев // Медицинское право. — 2004. — №4.- С.23.

.Сергеев Ю.Д. Ятрогенная патология — актуальная судебно-медицинская проблема / Ю.Д. Сергеев, С.В. Ерофеев // СПС «КонсультантПлюс». Версия проф.

.Сидоренко Э. Заражение ВИЧ-инфекцией: вопросы уголовно-правовой оценки / Э. Сидоренко // Уголовное право. — 2007. — № 1. — С. 55.

.Стеценко Е.Г. Врачебные ошибки и несчастные случаи в практике работ учреждений здравоохранения: правовые аспекты / Е.Г. Стеценко // Юрист.- 2004. — № 2. — С.44.

.Стукалин В.Б. К вопросу об ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи и медицинских услуг / В.Б. Стукалин // Общество и право. — 2008. — №2. — С.59.

.Тарасова Ю.В. История формирования специального субъекта преступления / Ю.В. Тарасова // Российский следователь. — 2007.- №8 .- С.73.

.Уголовное Уложение 1903 года. Проект Редакционной комиссии и объяснение к нему. Т.6. — СПб.: Питер, 1897.-С.138.

.Уголовное право Российской Федерации. Особенная часть: Учебник / Под. ред. Л.В. Иногамова-Хегай, А.И. Рарога, А.И. Чучаев. — М., 2008. — 442 с.

.Уголовное право России. Часть Особенная. /Отв. ред. Л.Л. Кругликов.- М., 2008. — 254с.

.Уголовное право России: Учебное пособие / Под ред. Н.В. Полосина, С.А. Скверцовой. — М., 2007. — 272с.

.Филиппов Ю.Н. Соблюдение прав пациента как критерий правовой грамотности медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений / Ю.Н.Филипов, Н.С. Эделев, И.П. Краев // Медицинское право.- 2008. — № 2. — С.72.

.Черниловский З.М. Хрестоматия по общей истории государства и права. /З.М. Черниловсий. — М., 1996. — 651с.

.Шаргородский М.Д. Избранные работы по уголовному праву /М.Д. Шаргородский. — СПб., 2007. — 615с.

.Большой медицинский энциклопедический словарь /Под. ред. В. Быстренина — М., 2006. — 768 с.

.Большой юридический словарь /Под. ред. А.Я. Сухарева, В.Д. Зорькина, В.Е. Крутских. — М, 2008. — 790с.

.Лысов В. Прокуратура проверила врачей и ужаснулась / В. Лысов // http: //www. pnp. ru/ 17520132.

.Прокуратура «трясёт» лечебные учреждения. // http: // www. vsluh. ru/ news/ incident/ 54928.

Как сообщает пресс-служба Федеральной палаты адвокатов, 16 апреля в рамках курса «Специальные знания в деятельности адвоката» с лекцией на тему «Медико-правовые аспекты неблагоприятного исхода в медицинской практике» выступил профессор кафедры судебной медицины Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, д.м.н., член правления Ассоциации судебно-медицинских экспертов Иван Буромский.

«Специфика медицинской деятельности допускает в том числе возможность недостижения благоприятного результата лечения, ухудшения состояния здоровья пациента и даже наступления его смерти», – отметил Иван Буромский в начале выступления. При этом он добавил, что пациенты и их родственники, не представляя реальных возможностей современной медицины, нередко склонны обвинять в неблагоприятном исходе заболевания только врача. Порой даже юристы забывают, что post hoc не всегда propter hoc.

Именно недостижение желаемого эффекта от лечения либо неблагоприятный исход заболевания и являются, по словам лектора, причиной лавинообразного роста количества обращений граждан в правоохранительные органы и суды с заявлениями о привлечении медицинских работников к уголовной или гражданской ответственности в связи с ненадлежащим оказанием пациенту медицинской помощи. В значительной степени формированию негативного отношения к медицинским работникам среди населения способствуют и СМИ, в погоне за популярностью периодически муссирующие тему врачебных ошибок в искаженном виде, возводя их в ранг преступлений, выставляя врачей убийцами в белых халатах.

Иван Буромский высказал уверенность в том, что требования ужесточить ответственность врача лишь ухудшают ситуацию, приводя к утрате баланса между риском и пользой для пациента. Страх оказаться под следствием за исполнение своих повседневных обязанностей приводит к развитию феномена оборонительной медицины – когда врач в своих действиях начинает руководствоваться не собственными убеждениями и интересами пациента, а советами своего адвоката: лишь бы лечение было безукоризненно с юридической точки зрения, насколько оно эффективно с клинической точки зрения – вопрос второстепенный.

На самом же деле, как показывает практика, причинами неблагоприятного исхода чаще всего являются характер и тяжесть самого заболевания или травмы. Даже в случаях правильного, адекватного и своевременного проведения профилактических, лечебно-диагностических и медико-реабилитационных мероприятий возможны осложнение основного заболевания или индивидуальная патофизиологическая реакция организма, пояснил спикер.

Нередко к неблагоприятному исходу приводят действия самого пациента: позднее обращение за медицинской помощью (следствием этого являются запоздалые диагностика имеющегося у него заболевания и начало лечения), отказ или уклонение от профилактических и лечебно-диагностических мероприятий: «Как это ни парадоксально, но основная причина летальных исходов – позднее обращение за медицинской помощью».

Иван Буромский рассказал, что следует иметь в виду, предпринимая попытку оценить медико-правовые аспекты неблагоприятного исхода в медицинской практике:

• полноценный анализ причин такого исхода оказания медицинской помощи (медицинской услуги, медицинского вмешательства) в конкретном случае;
• оценка лечебно-профилактического процесса в конкретном медицинском учреждении, сравнение результатов исследований, полученных различными авторами, возможны лишь при условии использования унифицированной терминологии, основанной на принципе устойчивой однозначности понятий и терминов.

Для обозначения любого неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи, отметил лектор, принято использовать термин «ятрогения», впервые примененный немецким психиатром Освальдом Бумке в 1925 г. При этом уголовное, гражданское и административное законодательство Российской Федерации в принципе не предусматривают понятий «ятрогенные преступления» и «гражданско-правовые последствия ятрогенных воздействий». Крайне важным представляется также и отсутствие правовой трактовки понятия «врачебная ошибка».

Ятрогения – это новое заболевание или осложнение, обусловленное оказанием медицинской помощи вне зависимости от субъекта, которому она оказана. Принципиально важным при этом является то обстоятельство, что ятрогения не имеет значения квалифицирующего критерия по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников и не влечет сама по себе каких-либо правовых последствий.

С учетом такого понимания термина «ятрогения» наиболее логичной и удобной в практическом отношении Иван Буромский считает следующую классификацию случаев неблагоприятного исхода заболевания:

1. Обусловленные характером и тяжестью самого заболевания или травмы;

2. Вызванные действиями самого пациента;

3. Имеющие ятрогенную природу (ятрогении):

3.1. Несчастные случаи;

3.2. Недостатки в оказании (оказания) медицинской помощи (медицинской услуги):

а) не повлекшие развития неблагоприятных последствий для пациента;

б) обусловившие развитие неблагоприятных последствий для пациента (находящиеся с ними в прямой причинно-следственной связи);

3.2.1. Врачебные (медицинские) ошибки;

3.2.2. Медицинские деликты.

Он заметил, что именно непредсказуемость отличает несчастный случай от прогнозируемого наступления неблагоприятного исхода в виде осложнения, обусловленного характером и тяжестью самого заболевания (травмы).

По словам лектора, существенное значение при оценке действий (бездействия) медицинского персонала в случае причинения им вреда здоровью человека или наступления его смерти в процессе проводимого лечения либо по его окончании имеет их совершение в условиях крайней необходимости и обоснованного риска. Риск в деятельности медицинского работника присутствует всегда, потому что происходит вторжение в человеческий организм, который может повести себя непредсказуемо. С учетом этого обстоятельства 100% гарантии успешного исхода лечения, манипуляции, операции не может дать ни один врач.

Обоснованность риска, на который идет врач в условиях экстремальной ситуации в целях спасения жизни пациента, то есть когда он рассчитал риск и последствия своих действий (бездействия) и достаточные к тому основания при оказании медицинской помощи (медицинской услуги), предпринял все возможные и соответствующие нормативным предписаниям в сфере здравоохранения меры для предотвращения вреда здоровью пациента, исключает согласно ст. 41 УК РФ преступность деяния врача. Тем не менее риск в любом случае признается необоснованным, если он заведомо сопряжен с угрозой жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия.

Совершенными в состоянии крайней необходимости закон признает действия, предпринятые для предотвращения бóльшего вреда, если эта опасность при данных обстоятельствах не могла быть устранена другими средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости, а причиненный вред является менее значительным, чем вред предотвращенный. При этом, как указал Иван Буромский, деятельность врачей протекает, как правило, именно в условиях крайней необходимости. Медицинские вмешательства в этих случаях нередко проводят по жизненным показаниям. Подчас им нет альтернативы, хотя они и сами по себе также могут представлять опасность для жизни человека.

Таким образом, при анализе и оценке действий медицинского персонала в случаях недостижения ожидаемого результата лечения или медицинского вмешательства, вызванного ими ухудшения состояния здоровья пациента следует строго придерживаться закона, требующего, чтобы не было допущено превышение пределов крайней необходимости, а риск был обоснован и соразмерен цели. Это означает, что опасность и тяжесть медицинского вмешательства не должны быть больше опасности и тяжести заболевания или травмы, по поводу которых это медицинское вмешательство производится, иными словами, «лекарство не должно быть горше болезни».

Далее Иван Буромский особо отметил те случаи, при которых недостаток в оказании медицинской помощи (медицинской услуги) принято называть в медицинской среде врачебной ошибкой. Каждая из них должна подвергаться детальному анализу на клинико-анатомической конференции с обязательным установлением ее причины и конкретных условий возникновения, разработкой конкретных мер профилактики повторения подобных ошибок. В тех случаях, когда врачебную ошибку затруднительно дифференцировать от правонарушения в виде неосторожного виновного деяния, установление факта причинения вреда здоровью, его степени тяжести, связи с конкретными предшествующими обстоятельствами осуществляется посредством производства судебно-медицинской экспертизы. Принятие решения о том, имело ли место в конкретном случае правонарушение, входит в компетенцию правоохранительных органов.

Врачебные ошибки, заметил спикер, следует отличать от проявления профессионального невежества – отсутствия у медицинского работника элементарных медицинских знаний, некомпетентности в рамках своей специальности. Неблагоприятный исход, обусловленный невежеством или виновным противоправным действием (бездействием) медицинского работника в виде полного или частичного невыполнения или недобросовестного выполнения им своих профессиональных и должностных обязанностей, получил наименование медицинский деликт.

Далее Иван Буромский пояснил, кто и когда назначает судебно-медицинскую экспертизу по делам, связанным с оказанием медицинской помощи, что является ее предметом и объектами, на какие вопросы должен ответить эксперт.

Он отметил, что грамотно и непротиворечиво оформленная медицинская документация помогает экспертной комиссии составить правильное впечатление о тактике ведения пациента, ее обоснованности, об использованных способах и методах обследования, диагностики и лечения, а также защитить медицинского работника от несправедливых нападок в конфликтной ситуации, вызванной неблагоприятным исходом лечения.

Лектор обратил внимание на то, что судебно-медицинскую экспертизу по определению степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, следует отличать от экспертизы качества оказания медицинской помощи, осуществляемой согласно ст. 64 Закона об основах охраны здоровья граждан в рамках производства медико-социальной экспертизы, представляющей собой самостоятельный вид медицинской экспертизы, в задачи которой входит среди прочих выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

При формулировании выводов судебно-медицинской экспертизы рекомендуется избегать употребления словосочетаний и понятий, имеющих юридический или неоднозначный смысл, заметил он.

Рассказывая об ответственности за причинение вреда жизни и здоровью пациента медицинским работником, Иван Буромский указал, что обязанность возмещения причиненного в связи с этим ущерба возлагается на работодателя (ст. 1068 ГК РФ). Однако, и это очень важно, руководствуясь ст. 1081 ГК РФ, он имеет право обратного требования (регресса) к этому работнику в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом. Частнопрактикующий врач несет ответственность самостоятельно и возмещает ущерб за счет собственных средств.

Возмещение ущерба, обусловленного причинением вреда жизни или здоровью пациента медицинским работником в связи с небрежным или халатным выполнением своих профессиональных или должностных обязанностей, осуществляется в соответствии с Письмом Федерального фонда ОМС от 5 мая 2012 г. № 3220/30-3/и «О возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью».

Лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить также и необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы (ст. 1094 ГК РФ). Возможна также компенсация морального вреда – физических и нравственных страданий, причиненных действиями (бездействием) медицинских работников. Она назначается в денежной форме независимо от наличия (отсутствия) подлежащего возмещению имущественного вреда (ст. 1099 ГК РФ). Определяя ее размер, суд учитывает степень вины ответчика, характер и степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями пострадавшего (ст. 151, 1101 ГК РФ).

Правовые отношения пациента и лечебно-профилактического учреждения и (или) конкретного медицинского работника при оказании медицинской помощи (медицинской услуги) регулируются также Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей».

---

Подборка по базе: ДЛЯ УРОКА Алгоритм свойства виды.pptx, Доклад НИР Врачебные ошибки как следствие логической деконструкц, Понятие и виды государственных пенсий.docx, Понятие и виды социальной защиты населения РФ.docx, Курсовая работа Понятие и виды убийств.doc, Продуктивные виды деятельности. 2 курс..docx, 10 виды вооружений.docx, Постановка задачи обработки информации. Основные виды, алгоритмы, Гражданское право. Понятие, исчесление и виды сроков в гражданск, ИЗОБРАЖЕНИЯ ВИДЫ РАЗРЕЗЫ СЕЧЕНИЯ.docx

---

Оглавление

Введение

Врач безусловно важная и необходимая профессия в любом обществе. С самого начала истории человечества медицинские знания ценились превыше всего. Каждый сотрудник медицинской организации тем или иным образом помогает людям, спасает жизни. Особенную значимость здравоохранение приобретает в периоды эпидемий и войн.

Однако существует множество причин, из-за которых может произойти врачебная ошибка: неправильно проведённая диагностическая процедура, неполадки оборудования, субъективные причины и т.д.. При этом большая ответственность лежит на враче, поскольку он определяет диагноз и предлагает способы лечения.

Помимо выявления причин ошибки, очень проблемным встаёт вопрос об ответственности врача. Должен ли он нести ответственность на законодательном уровне и в каких ситуациях? Имеет ли врач право на ошибку? Эти вопросы являются важной биоэтической проблемой, решения которой до сих пор остаются спорными, ведь никто не обязывает заниматься столь опасной работой. Множество будущих, потенциально талантливых, специалистов может испугаться этого и уйти в более безопасные с точки зрения ответственности специальности данной сферы (лечебная физическая культура, функциональная диагностика и т.д.).

1. Врачебная ошибка.

На данный момент единого мнения по вопросу значения и определения врачебной ошибки между представителями юридического и медицинского общества нет. Также не собирается статистика правонарушений в сфере оказания медицинской помощи, в результате которых пациентам был причинён вред.

Отсутствует термин врачебная ошибка в законодательстве Российской Федерации, как и общепринятое определение данному термину в медицинской литературе

Самым распространённым является определение, принадлежащее Ипполиту Васильевичу Давыдовскому: «Врачебная ошибка следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности – исключение умышленных преступных действий небрежности, халатности, а также невежество».

Одним из важнейших принципов в деятельности врача считается принцип «не навреди». Однако в большинстве случаев возможность прогнозировать абсолютный результат при проведении медицинских вмешательств отсутствует, поскольку каждый организм имеет свои физиологические особенности.

Применительно к деятельности врача выделяют следующие формы вреда:

• вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;
• вред, вызванный недобросовестностью, злым или корыстным умыслом;
• вред, вызванный неверными, нерасчётливыми или неквалифицированными действиями;
• вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями.

Каждая из указанных разновидностей вреда оценивается по-разному. Неоказание помощи может быть расценено как правонарушение, за которое врач понесёт юридическую ответственность. Тяжесть ответственности зависит от множества обстоятельств. Уголовное законодательство России предусматривает ответственность за неоказание помощи больному лицу, обязанным её оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом по ст. 124 УК Российской Федерации. Когда врач не находится при исполнении своих служебных обязанностей, он может нести лишь моральную ответственность.

Вторая разновидность – вред, причинённый вследствие недобросовестности (т.е. ненадлежащего исполнения своих прямых обязанностей) или умышленно, преднамеренно. Причинение такого вреда также повлечёт как юридическую ответственность, так и морально осуждение.

С точки зрения этического анализа вред, обусловленный недостаточной квалификацией, неумением врача качественно выполнять свои обязанности. С одной стороны врач, не умеющий выполнять свои обязанности, достоин морального осуждения. Однако к врачу высокой квалификации предъявляются повышенные требования, как в специальном, так и моральном отношении.

Объективно необходимый вред исключает какую-либо юридическую ответственность, например посещение врача в той или иной степени несёт в себе вред для пациента.

1. Виды врачебных ошибок

В настоящее время чаще всего выделяют следующие виды врачебных ошибок:

• диагностические (например, врач устанавливает неправильный диагноз);
• технические ошибки (просчёты в проведении диагностических и лечебных манипуляций, процедур, методик, операций);
• лечебно-тактические (являются следствием диагностических ошибок);
• организационные ошибки (недостатки в организации медицинской помощи, необходимых условий функционирования той или иной службы);
• деонтологические ошибки (ошибки в поведении врача, его общении с больным и его родственниками, средним и младшим медицинским персоналом);
• фармацевтическая ошибка (ошибка фармпроизводителя в определении показаний и противопоказаний лекарственного средства и/или его совместимости с другими лекарственными средствами);
• прочие ошибки, связанные с неисправностью (отказом, сбоем, аварией) медицинской техники и медицинского оборудования и сбоями системы предоставления медицинской помощи и другие разновидности такого вида ошибок.

Таким образом, медицинская деятельность имеет свою специфику и сопряжена с высокими рисками и для определения наличия врачебной ошибки и степени вины врача или её отсутствия стоит это учитывать.

1. Причины возникновения врачебных ошибок

Никто не защищён от ошибок в силу объективных или субъективных обстоятельств, однако ошибки, совершённые врачами, могут стать причиной тяжёлых последствий для пациента.

Причины возникновения врачебных ошибок можно разделить на объективные и субъективные.

Субъективные причины зависят от врача, степени его знаний, подготовки и профессионализма, объективные же, напротив, не зависят.

Так, к объективным причинам можно отнести, например отсутствие научных сведений об определённых заболеваниях (редкое заболевание).

К субъективным причинам можно отнести неправильно поставленный диагноз, ошибки при сборе анамнеза, неправильно назначенные лекарственные препараты и т.д..

Также стоит учитывать индивидуальные особенности врача, так как они являются одними из главных причин ошибок (чувство ответственности, память, внимательность и др.).

Таким образом, со стороны медицинских работников необходимо постоянно самосовершенствоваться, обновлять знания и повышать уровень правосознания, квалификации и т.д., а также можно сделать вывод о необходимости признания и обобщения врачебных ошибок.

1. Ятрогения

Изучая проблему врачебных ошибок, стоит упомянуть и про ятрогенные заболевания. Термин «ятрогения» введён немецким психиатром Освальдом Бумке в 1925 году. Данным термином описывают заболевания, обусловленные влиянием врача на психику больного. Согласно МКБ-10, ятрогения понимается как любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти.

Факторы, способствующие ятрогении принято делить на группы:

• риски, связанные с терапевтическим воздействием;
• риски, связанные с хирургическими вмешательствами;
• врачебные ошибки;
• болезненные методы диагностики;
• больничные инфекции;
• неверное выполнение назначений, обусловленное, например, неразборчивым почерком врача или опечатками;
• халатность;
• недоучёт или недостаток информации, ненадлежащее оснащение, выполнение процедур, техник и методов.

Выделяют два типа ятрогении:

• первый, характеризующийся отсутствием серьёзного заболевания у пациента, которое из-за неправильного понимания слов врача воспринимается больным, как неизлечимая и тяжёлая болезнь.
• Второй тип характеризуется наличием у пациента тяжёлого заболевания, которое из-за неосторожных слов врача усугубляется.

Развитие ятрогенных заболеваний зависит сугубо от профессиональности врача. Они могут развиваться как из-за ошибочных и необоснованных, так и правильных действий медицинского работника. Профессиональный долг врача – делать всё для сокращения ятрогений путём повышения профессионального уровня и соблюдения основных принципов и норм медицинской этики.

Сложность медицинской профессии заключается в требовании от врача активных действий, иногда в экстремальных условиях, по предотвращении вреда здоровью пациента и сохранении его жизни. Этические нормы при этом предполагают стремление врача к снижению риска до минимального уровня за счёт адекватной оценки своих возможностей и способностей, тщательного анализа методов как лечебного, так и диагностического воздействия.

1. Уголовная ответственность

В УК РФ есть ряд статей, которые напрямую затрагивают интересы пациентов и медицинских работников:

ст. 109 «Причинение смерти по неосторожности»;

ст. 118 «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности»;

ст. 124 «Неоказание помощи больному»;

ст. 128 «Незаконное помещение в психиатрический стационар»;

ст. 235 «Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью».

УК РФ предусматривает специальные составы профессиональной неосторожности (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ); причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 118 УК РФ).

Неосторожное причинение смерти или тяжкого вреда здоровью может быть следствием как действия, так и бездействия, которые в большинстве случаев ведут к лишению жизни потерпевшего или причинению тяжкого вреда.

Неблагоприятными исходами лечения принято называть случаи неосторожного причинения смерти, тяжкого вреда здоровью пациента, в результате осуществления медицинским работником своих профессиональных обязанностей по оказании медицинской помощи.

Неблагоприятные исходы лечения классифицируются на врачебные ошибки, несчастные случаи и наказуемые опущения.

Несчастный случай – это неблагоприятный исход такого врачебного вмешательства, в результате которого не удаётся предвидеть, а следовательно, и предотвратить его из-за объективно складывающихся случайных обстоятельств, хотя врач действует правильно и в полном соответствии с принятыми в медицине правилами и методами лечения. Ответственность при несчастных случаях и врачебных ошибках не наступает.

Наказуемыми нарушениями называют случаи уголовно наказуемого недобросовестного оказания медицинской помощи.

При оценке обстоятельств, которые могли повлечь объективно ненадлежащую медицинскую помощь, учитываются следующие факторы:

• недостаточность, ограниченность медицинских познаний в вопросах диагностики, лечения, профилактики некоторых заболеваний и осложнений (неполнота сведений в медицинской науке о механизмах патологического процесса; отсутствие четких критериев раннего распознавания и прогнозирования болезней);
• несовершенство отдельных инструментальных медицинских методов диагностики и лечения;
• чрезвычайную атипичность, редкость или злокачественность данного заболевания или его осложнения;
• несоответствие между действительным объемом прав и обязанностей данного медицинского работника и производством требуемых действий по диагностике и лечению;
• недостаточные условия для оказания надлежащей медицинской помощи пациенту с данным заболеванием в условиях конкретного лечебно-профилактического учреждения (уровень оснащенности диагностической и лечебной аппаратурой и оборудованием);
• исключительность индивидуальных особенностей организма пациента;
• ненадлежащие действия самого пациента, его родственников, других лиц (позднее обращение за медицинской помощью, отказ от госпитализации, уклонение, противодействие при осуществлении лечебно-диагностического процесса, нарушение режима лечения);
• особенности психофизиологического состояния медицинского работника (болезнь, крайняя степень переутомления).

В случаях, когда главным в наступлении тяжёлых для больного последствий является ненадлежащее оказание медицинской помощи, выражающееся в несвоевременном, недостаточном, неправильном её предоставлении, обусловленном причинами субъективного порядка, то это безусловно, является основанием для уголовной ответственности.

Действия медицинского работника будут расценены как неправильные в том случае, если он не выполнил какие-то обязательные, известные в медицине требования.

При оценке правильности действий должно учитываться, что может существовать несколько методов лечения болезни, из которых врач в таких случаях имеет право выбора исходя из собственного опыта, знаний, обеспеченности лекарственными средствами и других обстоятельств. Действия врача будут считаться правомерными, если из нескольких равноценных методов лечения болезни, принятых в современной медицине, он остановится на каком-то одном.

Под ненадлежащим исполнением лицом своих обязанностей понимается совершение деяния, не отвечающего полностью или частично официальным требованиям, предписаниям, правилам. Медицинский работник несет ответственность за ненадлежащее исполнение (неисполнение) обязанностей, относящихся к его должности и соответствующих его образованию.

Для квалификации по ч. 2 ст. 109, ст. 118 УК РФ нужно установить, какие профессиональные обязанности нарушил виновный, установить, что данное лицо знало или должно было знать эти обязанности; следствием каких деяний стало причинение смерти или вреда здоровью.

Уголовная ответственность за неправильные действия медицинского работника наступает только в тех случаях, когда он в соответствии с полученным образованием и занимаемой должностью обязан был понимать, что его действия находятся в противоречии с определёнными правилами в медицине и способны привести к неблагоприятным последствиям.

Обязанность сознавать неправильность действий предполагает также, что данный медицинский работник не только должен был, но и имел реальную возможность знать, как следует поступать в определённой ситуации.

Отдельным видом уголовно-наказуемого преступления является заражение ВИЧ-инфекцией, которое может произойти из-за ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей (ответственность по ч. 4 ст. 122 УК РФ.). Преступление имеет место при совершении виновным лицом как действия, так и бездействия. Субъектом данного преступления может являться медицинский работник, осуществляющий диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, также лица, работа которых связана с материалами содержащими вирус иммунодефицита человека. Для данного преступления обязательным условием является наступление опасных последствий для пострадавшего и установление причинной связи между ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей и наступившими последствиями.

Таким образом, уголовная ответственность не наступает в случаях, когда при неблагоприятном исходе лечения действия медицинского работника были правильными, когда он сделал всё, что следовало сделать в данной ситуации, когда медицинский работник не мог предвидеть, что его действия являются неправильными; когда при объективно неправильных действиях не наступили вредные последствия или же отсутствует причинная связь между действиями и наступившими последствиями.

1. Гражданско-правовая ответственность

Пациент может привлечь медицинскую организацию (МО) к гражданско-правовой ответственности, поскольку медучреждения независимо от форм собственности несут перед потребителем ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешёнными на территории Российской Федерации, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни потребителя.

Пациент имеет право на возмещение вреда, причинённого здоровью при оказании ему медицинской помощи (пункт 9 ч. 5 ст. 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»). Ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданами медицинской помощи несут МО, медицинские работники и фармацевтические работники согласно ч.2 и ч. 3 ст. 98 названного Закона.

Согласно статье 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причинённый личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объёме лицом, причинившим вред.

Для возложения ответственности за причинённый вред должно быть установлено наличие вреда, его размер, противоправность действий причинителя вреда, наличие его вины, а также причинно-следственная связь между действиями (бездействием) причинителя вреда и наступившими неблагоприятными последствиями.

Объём и характер возмещения вреда, причинённого здоровью, регулируется в соответствии с учётом положений статьи 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, предусматривающей, в том числе, возмещение понесённых потерпевшим дополнительных расходов, вызванных повреждением здоровья, включая расходы на лечение, приобретение лекарств, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и не имеет права на их бесплатное получение.

Статьёй 15 Закона Российской Федерации от 07 февраля 1992 года № 2300 1 «О защите прав потребителей» предусматривается право потребителя на компенсацию морального вреда, причинённого потребителю вследствие нарушения исполнителем (уполномоченной организацией, импортёром и др.) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителям вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

Независимо от возмещения имущественного вреда и понесённых потребителем убытков осуществляется компенсация морального вреда, причинённого гражданину.

Моральным вредом, исходя из российского законодательства, считаются нравственные или физические страдания, которые могут быть вызваны как действием, так и бездействием в отношении жизни, здоровья, достоинства личности, деловой репутации, неприкосновенности частной жизни, личной или семейной тайны гражданина.

При некачественно оказанной, медицинской помощи, причиняются и физические, и моральные страдания, которые могут выражаться в нравственных переживаниях в связи с потерей родственников; в невозможности продолжить активную жизнь; в физической боли, связанной с причинёнными увечьями, различными повреждениями здоровья и т.д.. Компенсация морального вреда производится только в денежной форме, а её размер определяется исключительно судом, исходя из определённых требований.

Таким образом, при рассмотрении судом дела, может быть выявлено, что гражданскую ответственность должна понести организация или что уголовную ответственность должен понести сотрудник медицинской организации. При этом стоит учитывать, что гражданскую ответственность несут только юридические лица (медицинские организации), а уголовная ответственность распространяется именно на медицинских работников (физические лица).

1. Врачебная ошибка в зарубежном законодательстве.

Помимо проблемы ответственности за врачебную ошибку, определения которой нет в законодательстве РФ, стоит упомянуть и про вопрос об уголовной ответственности за ятрогенный вред. Ятрогения – достаточно молодое явление в отечественной науке. Чёткие границы у данного термина отсутствуют, из-за чего в судебной практике квалификация ятрогенных действий медработников при оказании помощи считается одной из самых сложных, а сами судебные дела затягиваются на долгое время. Для большего понимания проблемы следует изучить уголовную ответственность медицинских работников в других странах.

В Италии с 2012 г. появляются первые правовые основы ограничения уголовной деятельности, являющейся следствием совершения медицинской ошибки. Предусмотрена декриминализация небрежности врача при условии, что при выполнении своей деятельности врач следовал надлежащей медицинской практике и руководящими принципами, одобренной научным обществом. Если при осуществлении своей деятельности медицинский работник придерживался руководящих принципов и надлежащей практики, то ответственность за преступную халатность он не несёт, а судья обязан учитывать, что врач хоть и причинил вред пациенту, но всё же следовал положениям руководящих принципов. Данное нововведение в законодательстве ведёт к ограничению «оборонительно» медицинской практики, служа благоприятной средой для формирования хороших отношений между врачом и пациентом, безопасности пациента и качественного медицинского обслуживания.

Отдельный Закон о медицинской ответственности в ОАЭ предусматривает наказание медицинского работника только вследствие грубой халатности. Определение медицинской халатности же в документе отсутствует, поскольку является прерогативой Комитета ОАЭ по медицинской ответственности. Однако в Законе есть определение медицинской ошибки: «Ошибка, совершённая специалистом по следующим причинам: невежество по отношении к проблеме, о которой он должен был знать; несоблюдение профессиональных и медицинских стандартов; неспособность проявлять должную медицинскую осмотрительность; неосмотрительность в разумных и осторожных действиях».

В Индии для установления уголовной ответственности врача уровень небрежности должен достигнуть настолько высокой степени, что его можно назвать грубой небрежностью или безрассудством, а не просто отсутствием необходимого внимания и осторожности. Любой неосторожный поступок медицинского работника нельзя считать преступным. Он будет считаться преступным только, если «врач вследствие грубой неосведомлённости или грубой халатности проявляет вопиющее отсутствие компетентности или бездействие, а также безразличие к безопасности своих пациентов». Если ошибка в диагнозе или несчастный случай стали причиной смерти больного, то уголовной ответственности за это не должно быть. Осторожность и какое-либо желание обеспечить надлежащий уход или непреднамеренность могут породить только гражданскую ответственность, но никак не уголовную. Существует мнение, что такой подход позволил предотвратить ухудшение отношений между врачом и пациентом, поскольку риски в медицинской профессии, включающие гражданскую ответственность, необоснованно бы распространялись и на уголовную.

В Великобритании, как и в США, большую роль в вопросах уголовной ответственности врача за ятрогенный вред сыграл прецедент: дело «Р. Против Адомако» 1995 г.. Врач должен быть осуждён за непредумышленное убийство по грубой небрежности, только если он нарушил свой долг по уходу за больным, ставший причиной смерти, а нарушение стандартов по оказании медицинской помощи было «настолько грубым, что это оправдывает уголовное преследование». Сам доктор Адомако более четырёх минут не замечал, что трубка, подающая пациенту кислород, отключилась. Один из экспертов обвинил такое нарушение как «ужасное» и сказал, что любой компетентный анестезиолог должен был распознать полное отсоединение трубки в течение пятнадцати секунд.

В США вопрос об уголовной ответственности хоть и схож, но имеет важное отличие: уголовное преследование медицинской халатности недопустимо, но грубое отклонение врача от стандартов оказания медицинской помощи должно быть уголовно наказуемо. Спорным является разграничение понятий халатности и грубого пренебрежения стандартами.

1. Пандемия COVID-19.

Настоящее время является идеальным примером проблемности вопроса врачебной ошибки. В исследовании Р. Бхатин и Т. Синдхуи отмечается, что меры по профилактике коронавирусной инфекции COVID-19 могут привести к ятрогенному фактору. Из-за длительного ношения маски и перчаток у населения может возникнуть крапивница, дерматит, ссадины и обострение ранее существовавших дерматозов. При этом ответственность за это никто не будет нести, поскольку вред считается оправданным, вызванным применением «надлежащей практики» и не должен порождать никакой ответственности.

В экстремальных условиях врачи должны были действовать на балансе между вредом и пользой, так как в первые недели вспышки инфекции точные методики лечения отсутствовали, а в последствие каждый день медицинские работники получали новые инструкции о надлежащей терапии. Таким образом, в западном мире из-за применения непроверенной терапии возникали такие неблагоприятные последствия, как пневмония, связанная с искусственной вентиляцией лёгких, гемодинамические нарушения, а также побочные эффекты седации и иммобилизации. Сам поиск методов лечения от новой коронавирусной инфекции всё ещё сопряжён со множеством неизбежных ошибок. При этом вопрос об ответственности остаётся открытым, ведь уголовное преследование врачей лишь усугубит ситуацию, подорвав национальные системы здравоохранения.

Главным отличием уголовного преследования за ятрогенный вред в зарубежных странах выступает то, что грубая небрежность, включающая пренебрежение стандартами оказания медицинской помощи, является однозначным основанием для такого преследования. Медицинская халатность же не учитывается как уголовная категория и выступает лишь как основание только для гражданской ответственности.

Это объясняется тем, что медицинская халатность определяется как предотвратимая и непреднамеренная ошибка, а грубая небрежность является нарушением общепринятых стандартов обслуживания медицинским работником.

Заключение

Проблема врачебной ошибки является очень спорным и нерешённым моментов в Российской Федерации. Если проводить анализ в сравнении с другими государствами, то можно выявить, что в нашем законодательстве отсутствует точные определения для определённых терминов, как и границы ответственности за то или иное правонарушение. Также в западной практике уголовное преследование следует только в тех случаях, когда имеет место безрассудное и грубое отступление от стандартов оказания медицинской помощи. В Российской Федерации же подход к пониманию уголовной ответственности напротив, предусматривает куда более широкий перечень оснований.

В настоящее время на фоне пандемии COVID-19 важность ситуации с вопросом об ответственности за ятрогенный фактор значительно возрастает, поскольку в экстремальной ситуации риск медицинской профессии очень высок. Хоть и нет точной статистики, но можно с уверенностью заявить, что большое количество врачебных ошибок имеет место быть. Введение чётких определений в законы и их смягчение может привести к улучшению отношений между пациентом и врачом, а сбор данных и публикация статистики позволит улучшить качество здравоохранения, при этом публикация врачебных ошибок станет благоприятной средой для их искоренения и формирования компетентных квалифицированных врачей. Стоит упомянуть, что смягчение уголовной ответственности приведёт к большему стремлению у молодых специалистов, притоку молодёжи в необходимые сферы здравоохранения.

Список использованной литературы

1. Лесниченко Афина Михайловна Врачебная ошибка // Вопросы науки и образования. 2018. №13 (25). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vrachebnaya-oshibka-1 (дата обращения: 21.06.2021).
2. Медицинское право, Воробьёва Л.В., 2014г.
3. Медицинское право, Колоколов Г.Р., Махонько Н.И., 2009г.
4. Огнерубов Николай Алексеевич К ВОПРОСУ ОБ УГОЛОВНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ЯТРОГЕННЫЙ ВРЕД НА ФОНЕ ПАНДЕМИИ COVID-19 // Актуальные проблемы государства и права. 2020. №16. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/k-voprosu-ob-ugolovnoy-otvetstvennosti-za-yatrogennyy-vred-na-fone-pandemii-covid-19 (дата обращения: 21.06.2021).
5. Хлыстова Н.Б. Система уголовно-правовых санкций за преступления, совершаемые медицинскими работниками в процессе осуществления профессиональной деятельности // Вестник Университета имени О.Е. Кутафина. 2020. № 5 (69). С. 104-111
6. Bhatia R., Sindhuja T. Iatrogenic dermatitis in times of COVID-19: a pandemic within a pandemic. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32495393/ (дата обращения: 21.06.2021).
7. Casini M., Ricci G. Proposal for limited criminal liability in high-accuracy endoscopic sinus surgery // Acta Otorhinolaryngologica Italica: Organo Ufficiale Della Societa Italiana di Otorinolaringologia e Chirurgia Cervico-facciale. 2017. Vol. 37 (1). P. 65-71.
8. Elhais H. What Are the Criminal Liabilities in Medical Negligence? URL: https://www. mondaq.com/crime/821158/what-are-the-criminal-liabilities-in-medical-negligence (дата обращения: 21.06.2021).
9. Hariharan Nair M.R. Criminal liability for medical negligence: a drastic change? URL: https://ijme.in/articles/criminal—liability—for—medical—negligence—a—drastic—change /?galley=html (дата обращения: 21.06.2021).
10. Morse R. When Will A Doctor’s Negligent Acts Or Omissions Attract Criminal Liability? URL: https://www.mondaq.com/uk/healthcare/189340/when—will—a—doctors—negligent—acts—or—omissions—attract—criminal—liability (дата обращения: 21.06.2021).

Ученые записки Крымского федерального университета имени В. И. Вернадского Юридические науки. — 2019. — Т. 5 (71). № 1. — С. 205-214.

УДК 343

ПРОБЛЕМЫ УГОЛОВНО-ПРАВОВОЙ ОЦЕНКИ «ВРАЧЕБНОЙ

ОШИБКИ»

Чеботарева Г. В.

Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского

В статье рассматриваются проблемы «врачебной ошибки», как одного из неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи. Анализируется понятие «врачебной ошибки», исследуются подходы к разграничению преступного деяния от непреступного при неблагоприятных результатах медицинской деятельности.

Автором рассматривается соотношение «врачебной ошибки» и «ошибки в уголовном праве», подчеркивается, что природа ошибки в уголовном праве состоит в неверном, искривленном отображении объективной действительности в психике лица. Врачебная ошибка, напротив, свидетельствует о неверных (ненадлежащих, неэффективных) результатах практического применения врачом своих профессиональных знаний и умений.

Аргументируется, что независимо от тяжести последствий, которые наступили от профессиональной ошибки, медицинский работник может привлекаться к уголовной ответственности или освобождаться от нее при наличии в его действиях всех признаков состава конкретного преступления. Предлагается проблему уголовно-правовой оценки «врачебной ошибки» решать не с позиций ее медицинского или медико-правового понимания, а с позиций учения об основаниях уголовной ответственности и состава преступления. Таким образом, с уголовно-правовой точки зрения «врачебная ошибка» может рассматриваться как неосторожное преступление, посягающее на жизнь или здоровье человека в сфере медицинской деятельности или как невиновное причинение вреда (несчастный случай).

Ключевые слова: медицинская деятельность, врачебная ошибка, уголовная ответственность, вина.

Жизнь и здоровье человека как наивысшая ценность нуждаются в усиленной охране. В последнее время все чаще поднимается вопрос о совершенствовании уголовно-правовых норм, предусматривающих ответственность медицинских работников за причинение вреда жизни или здоровью человека в процессе оказания медицинской помощи. При этом, для обозначения деяний которые привели к неблагоприятным последствиям при выполнении медицинскими работниками своих обязанностей, все чаще используют термин «врачебная ошибка». В средствах массовой информации опубликованы сведения о том, что в структуре Следственного комитета РФ созданы специальные отделы, которые будут заниматься расследованием особых преступлений — «врачебных ошибок» [1].

По нашему мнению, практическая необходимость рассмотрения проблем «врачебной ошибки» объясняется потребностями разграничения преступного деяния от непреступного при неблагоприятных результатах медицинской деятельности. Преступный характер деяния в случае профессиональной ошибки медика означает необходимость квалификации совершенного деяния в соответствии с определенной статьей Особенной части Уголовного кодекса.

Считается, что в медицине термин «врачебные ошибки» ввел известный российский хирург М.И. Пирогов [2, с. 91], хотя само это явление известно в медицине и праве достаточно давно. В дореволюционном законодательстве Российской импе-

рии даже выделялся отдельный, самостоятельный вид нарушения медиками своих профессиональных обязанностей — «ошибка вследствие незнания», которая рассматривалась не как уголовно-наказуемое деяние, а как административный деликт (ст.ст. 872, 1522 Уложения о наказаниях уголовных и исправительных 1845—85гг.). Причинение пациенту вреда в результате неосторожного лечения, которое не содержало признаков «незнания» оценивалось на общих основаниях. Поэтому большое значение придавалось определению причин, обусловивших неправильное лечение. В теории в это время предлагалось, в частности, различать профессиональную небрежность врача, которая относилась к самому методу лечения, а также обычную небрежность как недостаток в выполнении исключительно технических действий (перепутал лекарства, причинил из-за невнимательности повреждение органов или тканей пациента и др.). Ответственность врача предлагалось устанавливать только по отношению к случаям «обычного» недосмотра или небрежности [3, с. 7].

По некоторым данным, первое место по совершению профессиональных ошибок занимают стоматологи, на втором месте — акушеры-гинекологи, третье место занимают хирурги всех специальностей [4]. Также есть информация, что врачебные ошибки, допущенные при назначении лекарственных средств, становятся причиной тяжких последствий значительно чаще, чем дорожно-транспортные происшествия. При этом в Германии из-за врачебных ошибок умирает ежегодно 25 тысяч человек, в США — приблизительно 98 тысяч, около 90 тысяч пациентов страдает от врачебных ошибок в Италии. Однако в России, подобной статистики, к сожалению, нет.

Несмотря на то, что проблема «врачебных» («медицинских») ошибок достаточно давно освещается на страницах специальной литературы — как медицинской, так и юридической, однако, ни среди представителей медицины, ни среди юристов единого мнения по этому вопросу не выработано. На наш взгляд — это можно объяснить тем, что и медицина, и право рассматривают проблемы врачебной ошибки с несовпадающих позиций, которые обусловлены самостоятельностью задач этих разных отраслей знаний. Когда в сфере уголовно-правовых дисциплин речь идет об ошибках, то во внимание берутся два аспекта значения этого понятия. Во-первых, ошибки, которые допускают субъекты, совершающие деяние, подлежащее уголовно-правовой оценке (фактическая ошибка в объекте преступления, ошибка в личности потерпевшего, юридическая ошибка в противоправности деяния и т.п.). Во-вторых, ошибки, которые допускаются субъектами уголовно-правовой квалификации при применении уголовно-правовой нормы.

Необходимо отметить, что сам термин «врачебная ошибка» оценивается некоторыми авторами как совершенно неудачный. Так, В.В. Козлов и С.В. Утехин считают, что, во-первых, термин «ошибка» допускает свободное и довольно широкое толкование, поскольку если понимать его в общепринятом значении (как неправильность действий, поступков, высказываний, мыслей), то всякое неверное действие медицинского работника, в том числе и преступно-небрежное, необходимо рассматривать как ошибку. Во-вторых, определение ошибки как «врачебной» не охватывает в точном значении ошибочные действия среднего медицинского персонала, хотя такие действия, например, при разнообразных медицинских манипуляциях могут допускаться медицинскими сестрами. В этой связи указанные авторы предлагают вести речь не о врачебных ошибках, а о «профессиональных ошибках медицинского персонала», и при этом рассматривать понятие ошибки исключи-

тельно в строго ограниченном смысле, который предусматривает не любое неправильное действие, а только такое, которое совершено вследствие добросовестного неверного понимания его сущности [5, с. 99-102].

В литературе по уголовному праву существует достаточно много вариантов определения «врачебной ошибки». Так одни исследователи понимают ее как неверное представление лица о фактических и юридических признаках совершенного деяния [6, с. 105-106]. Другие считают, что ошибка — неверное, неправильное представление лица о фактических и юридических признаках или особенностях совершенного деяния и его последствиях [7, с. 46], или неверная оценка лицом своего поведения [8, с. 449]. Третьи определяют врачебную ошибку как ошибочную оценку объективных и субъективных признаков общественно опасного деяния, которые характеризуют это деяние как преступление [9, с. 20].

Связь «врачебной ошибки» и ошибки в уголовно-правовом понимании не является однозначной. Так, А. Г. Кибальник и Я. В. Старостина утверждают, что врачебная ошибка является специфическим видом фактической ошибки в уголовном праве [10, с. 31]. Однако изучение литературных источников не позволяет однозначно согласиться с тем, что «врачебная ошибка» находится с «ошибкой в уголовном праве» в соотношении «род — вид». Природа ошибки в уголовном праве лежит в сферах чувственного и рационального элементов познания. Ошибка, ошибочное представление лица говорит о неверном, искривленном отображении объективной действительности в психике лица. Отсюда, как указывает В. А. Якушин, выплывает, что ошибка при совершении преступления — это ошибка не научно-практического характера, в процессе первичного познания действительности, а ошибка психологического характера, которая допускается в процессе вторичного познания, отображения этой действительности [11, с. 245]. Врачебная же ошибка, если выходить из ее распространенного понимания, напротив, свидетельствует о неверных (ненадлежащих, неэффективных) результатах практического применения врачом своих профессиональных знаний и умений (ошибочный диагноз, ненадлежащий прогноз развития заболевания, неверно избранный метод лечения, назначение неэффективных лекарств, и тому подобное), то есть она является ошибкой именно научно-практического характера.

В медицинской литературе советского периода под «врачебной ошибкой» понимали добросовестное заблуждение врача в диагнозе, методах лечения, технике операций, предопределенную или несовершенством медицинской науки в той или другой ее отрасли, или недостаточностью знаний и опыта врача [12, с. 35]. В современной отечественной медико-правовой литературе «врачебные ошибки» рассматриваются как разновидности дефектов оказания медицинской помощи — наряду с несчастными случаями и профессиональными преступлениями. Нельзя согласиться с пониманием «врачебной ошибки» И. Труновым, который считает, что «врачебная ошибка» — неверная оценка медицинским сотрудником, который осуществил ошибочный поступок, своих действий или бездеятельности, его последствий или фактических обстоятельств дела; неверное представление врача о настоящем и этическом характере совершенного им деяния, его последствий» [4]. Во-первых, данный автор различает умышленную ошибку и ошибку неосторожную, в то время как умышленной или неосторожной является вина. Во-вторых, из предложенного определения следует, что ошибка касается фактов прошлого, в то время как в действительности

правовое значение имеет оценка лицом событий, которые развиваются (осознание), а также событий будущего (предсказание).

Таким образом, существующие в литературе точки зрения по поводу «врачебной ошибки» можно определить, как такие, которые рассматривают ее в узком понимании, так и такие, которые рассматривают ее в широком значении. Кроме того, одни авторы рассматривают эти ошибки как оправдывающее обстоятельство, другие не исключают наступления ответственности, в том числе и уголовной, медицинского работника за такую ошибку.

Подход, по которому врачебная ошибка признается обстоятельством, которое свидетельствует о невиновном причинении вреда во врачебной практике, свойственен, прежде всего, исследованиям в медицине. Так, в справочно-энциклопедической медицинской литературе «врачебная ошибка» рассматривается как «ошибка врача при выполнении своих профессиональных обязанностей, которая является следствием добросовестного заблуждения и не содержит состав преступления или признаков проступка» [13, с. 442]. Судебно-медицинский эксперт И. А. Концевич утверждает, что врачебные ошибки не относятся к юридическим понятиям и не подлежат уголовной ответственности [14, с. 80]. Соответственно, к ошибкам автор предлагает относить лишь добросовестное заблуждение врача, основанное или на несовершенстве современного состояния медицинской науки и ее методов исследования, или на особенном протекании заболевания у определенного больного, или на недостаточности знаний и опыта врача. Кстати, как утверждают М. И. Ковалев и И. Г. Вермель, традицию классифицировать неправильные действия медицинских работников на преступления (умышленные или неосторожные), врачебные ошибки (как добросовестное заблуждение врачей в процессе диагностики и лечения) и несчастные случаи (когда неблагоприятный результат заболевания при врачебном вмешательстве предопределен внешними и обычно непредсказуемыми обстоятельствами), были выработаны именно специалистами по судебной медицине, такими как Ю. П. Едель, И. Ф. Огарков, А. П. Громов, И. А. Концевич, без участия в этом юристов. Соответственно, такая классификация и выводы, которые из нее выплывают, не всегда пригодна для решения вопросов правовой оценки неблагоприятных результатов врачебных действий. Более критично высказался по этому поводу П. С. Дагель: «В медицинской и судебно-медицинской литературе врачебная ошибка обычно противопоставляется преступлению и рассматривается как обстоятельство, которое исключает ответственность врача. Распространена такая классификация «врачебных дел»: 1) несчастные случаи; 2) врачебные ошибки; 3) небрежность или халатность врача; 4) другие правонарушения, которые совершаются врачами. С такой классификацией согласиться нельзя, она противоречит положениям уголовного права о влиянии ошибки на форму вины и ответственности субъекта», — писал он [15, с.12-14].

В. О. Глушков рассматривает «врачебную ошибку» как «ошибочные действия врача по установлению диагноза или лечению больного, предопределенные состоянием медицинской науки на данном этапе ее развития, особенными, неблагоприятными условиями и обстоятельствами оказания медицинской помощи, или недостатками врачебного опыта, совершенные при отсутствии осознания опасности, без предвидения возможности причинения вреда или при уверенности его недопущения». Целиком логично, что, понимая врачебную ошибку таким образом, В. О.

Глушков оценивает ее как обстоятельство, которое не может повлечь уголовную ответственность [16, с. 87].

По мнению других ученых, существуют уголовно наказуемые и непреступные «врачебные ошибки» [17, с. 44]. Так, Н. М. Малеина, последовательно обосновывает необходимость разграничивать врачебные ошибки, которые влекут уголовную ответственность и ошибки, являющиеся случаем, при котором отсутствует вина и уголовная ответственность [18, с. 128]. Она считает, что, в юридическом понимании, среди ошибок следует различать противоправные виновные деяния медицинских работников и случаи причинения вреда пациенту при отсутствии вины. Первое из указанных деяний, по ее мнению, следует квалифицировать как правонарушение, являющееся основанием юридической ответственности, а второе — это случай, при котором отсутствует вина, и, следовательно, ответственность. Критерием противоправности врачебной ошибки Н. М. Малеина считает субъективные причины — неосторожность, недостаточный опыт или незнание врача. Следует заметить, что противоправную «медицинскую ошибку» исследовательница рассматривает как основание не только уголовной, но и других видов юридической ответственности (в частности, гражданско-правовой) [19, с. 162]. Другой вид ошибок — врачебные ошибки, которые заключаются в добросовестном неверном представлении о процессах диагностики и лечения. Такие случаи И. М. Тяжкова квалифицирует как «профессиональные ошибки медицинских работников» [20, с. 15]. При этом, по мнению И. М. Тяжковой, добросовестная ошибка медицинского работника может быть учтена в законодательстве как признак, который смягчает уголовную ответственность и, соответственно, учитываться в привилегированном составе преступления [21, с. 88]. Так, например, хирург городской больницы был осужден за то, что перед осуществлением операции он не изучил амбулаторную карточку больной, где было отмечено, что ей противопоказано введение антибиотиков (на титульной странице карточки такая отметка отсутствовала). Ограничившись ответом больной о том, что она хорошо переносит все лекарства, врач при операции ввел ей антибиотик, от чего она умерла на операционном столе. Как выяснилось в ходе расследования, больная, побаиваясь того, что врач откажется делать операцию, скрыла непереносимость ею антибиотиков [22, с. 50]. Оценивая подобный случай, следует указать, что ошибочным решением в этой ситуации стало введение больной антибиотика, что привело к тяжким необратимым последствиям. Причиной этой ошибки стало незнание врача о существенных обстоятельствах, которые характеризовали особенности организма потерпевшей. Для ответа на вопрос о его ответственности за такую ошибку необходимо определить, нарушил ли врач требования, которые касаются данной деятельности, мог ли и должен был осознать факт такого нарушения. При позитивном ответе следует говорить о непростительной ошибке и уголовной ответственности за нанесенный вред. При негативном ответе — о казусе, несчастном случае. Определение неправильности лечения, причинной связи между неправильным лечением и наступившими последствиями, не предопределяет с неотвратимостью уголовной ответственности медицинского работника. Ошибки допускали и допускаются даже самые известные, опытнейшие, наиболее квалифицированные медики.

Соотношение несчастных случаев с врачебными ошибками часто проводят на основании следующих критериев: при несчастном случае вредные последствия нельзя заранее предвидеть даже при самом добросовестном и скрупулезном соблю-

дении медицинскими работниками всех требований, в то время как врачебная ошибка означает, что неблагоприятные последствия действий (бездействия) медицинских работников могли быть предвидены и предотвращены. Корме того, если медицинский работник полностью соблюдал все правила проведения диагностики и лечения, но в силу непредвиденных обстоятельств неблагоприятные последствия все же наступили, деяние его надлежит квалифицировать как несчастный случай, поскольку отсутствует признак противоправности. Врачебная ошибка, как следует из самого ее названия, предполагает несоблюдение или неполное соблюдение установленных требований при проведении медицинских процедур в силу различных причин. Таким образом, несчастные случаи существенно отличаются от врачебных ошибок, поскольку не зависят от действий или бездействия врача, возникают при случайных обстоятельствах, которые тот не может предвидеть и принять соответствующие предупредительные меры.

А. Г. Кибальник и Я. В. Старостина развивают и углубляют подходы к разделению преступных и непреступных врачебных ошибок, предлагая такую классификацию: 1) релевантные — ошибки, которые влекут уголовную ответственность за совершение «профессионального» преступления по неосторожности; 2) нерелевантные — ошибки, которые исключают уголовную ответственность в результате невиновного причинения вреда [10, с. 31-50].

В современной литературе высказывается точка зрения, в соответствии с которой «врачебная ошибка» рассматривается как факт, который не имеет самостоятельного уголовно-правового значения, поскольку «вопрос уголовной ответственности медицинского работника, который своим общественно опасным деянием повлек последствия, предусмотренные статьей УК, должен решаться с учетом анализа всех признаков состава соответствующего преступления, а также положений Общей части УК» [23, с. 341]. Безусловно, автор данной точки зрения прав в том, что вне положений закона об уголовной ответственности вопрос преступности (не преступности) поведения медицинского работника в профессиональной (как и любой другой) сфере не возникает и не решается. Ведь единственным источником уголовного права и основой для уголовно-правовой квалификации является Уголовный кодекс. Следует учесть, и то, что юридически значимым в уголовном праве может считаться лишь такое неверное представление, которое касается свойств деяния и может характеризовать его как преступление. Ошибка лица относительно обстоятельств, которые не имеют значения для характеристики деяния как преступного, не имеет уголовно-правового значения. Однако вряд ли все это является основанием отбрасывать существование феномена «врачебной ошибки». Как резонно замечает Н. М. Малеина, понятие и термин «врачебная ошибка», хотя и возникли в медицинской практике и литературе, однако неразрывно связаны с правом, поскольку жизнь и здоровье граждан охраняются уголовным законом, а неподобающее лечение влечет уголовную ответственность [19, с. 127].

Таким образом, необходимо подчеркнуть, что, независимо от тяжести последствий, которые наступили от профессиональной ошибки, медицинский работник может привлекаться к уголовной ответственности или освобождаться от нее при наличии в его действиях всех признаков состава конкретного преступления, и, в частности, вины. В этой связи нам импонирует позиция И. М. Тяжковой, которая считает, что даже при добросовестной ошибке медицинских работников, совершен-

ной ими при выполнении профессиональных обязанностей, должна наступать ответственность, если такая ошибка была результатом нарушения установленных правил, предписаний и инструкций, и если при этом сознанием медицинского работника охватывалась возможность наступления тяжких последствий при несоблюдении тех предписаний, которые в данном случае были проигнорированы. Такое определение, по мнению автора, не исключает добросовестность неверного представления, поскольку медицинский работник, в нарушение определенных предписаний, что, вероятно, делалось им уже неоднократно, даже мысль не допускает о возможности наступление тяжких последствий, а это полностью «включается» в рамки неосторожной вины. Добросовестная ошибка медицинского работника при неукоснительном выполнении требований соответствующих инструкций или других предписаний должна исключать уголовную ответственность, прежде всего в силу отсутствия объективной стороны состава преступления.

По нашему мнению, уголовно-правовая оценка врачебных ошибок должна основываться на их классификации на такие, которые совершены при извинительных обстоятельствах и ошибки неизвинительные. Действие или бездействие врача, совершенное под влиянием добросовестного заблуждения, вызванного несовершенством современной медицинской науки и ее методов исследования, особым течением заболевания у определенного больного, извинительным недостатком знаний и малым опытом врача или иными объективными трудностями в работе нужно рассматривать как извинительную врачебную ошибку. Действие или бездействие врача, повлекшее причинение вреда больному по неосторожности (вследствие легкомыслия или небрежности), влекущее юридическую ответственность является неизвинительной врачебной ошибкой.

Как правильно подчеркнул в одной из своих работ по отмеченной проблематике П. С. Дагель, «ошибка ошибке рознь, и для правильного вывода о виновности или невинности врача следует тщательным образом исследовать причины, по которым она была допущена» [15, с. 12-14]. Ученый отмечает, что причинами врачебных ошибок может стать: а) добросовестное заблуждение врача в результате его недостаточной опытности при отсутствии возможности обратиться за консультацией к другому специалисту, несовершенство существующих методов диагностики и лечения, скрытых особенностей организма больного. В этих случаях уголовная ответственность врача исключается; б) небрежность врача (неполный анамнез и обследование больного, несоблюдение всех необходимых мер предосторожности, не учет противопоказаний для определенного вида лечения, замена лекарств, ошибки при дозировании медикаментов, оставление посторонних предметов в полостях организма при осуществлении операции и тому подобное); в) преступная самоуверенность (например, когда врач, экспериментируя, безосновательно применил новые лекарства или новый метод лечения) [15, с. 12-14]. Как видим, субъективную сторону деяний, связанных с противоправной «врачебной ошибкой» П. С. Дагель связал именно с неосторожностью. В частности, он утверждал при этом: если врач применил неверное лечение с умыслом относительно лишения больного жизни или причинения вреда его здоровью он должен отвечать за преднамеренное преступление против жизни или здоровья.

Таким образом, изучив понятие «врачебной ошибки» как дефекта, неблагоприятного результата медицинской деятельности, можно сделать вывод о том, что поня-

тия «врачебная ошибка» и «ошибка в уголовном праве» частично пересекаются. Однако, только часть «врачебных ошибок» действительно может рассматриваться как фактическая или юридическая ошибка в их уголовно-правовом понимании.

Уголовно-правовое понимание «врачебной ошибки» предусматривает наличие следующих признаков: 1) причинен вред или создана угроза причинения вреда объектам, охраняемым уголовным законом — жизни или здоровью человека; 2) вред причинен соответствующим субъектом (представителем медицинского персонала); 3) причинение вреда связано с выполнением указанным субъектом своих профессиональных обязанностей (его поведение прямо или опосредовано влияет на наступление указанных последствий); 4) при выполнении профессиональных обязанностей медицинским работником полностью или частично были нарушены медицинские правила; 5) медицинский работник осознает, или может и должен осознавать неправильный характер своих действий [24, с. 25].

Проблема уголовно-правовой оценки «врачебной ошибки» должна решаться не с позиций ее медицинского или медико-правового понимания, а с позиций учения об основаниях уголовной ответственности и состава преступления. Таким образом, с уголовно-правовой точки зрения «врачебная ошибка» может рассматриваться как неосторожное преступление, посягающее на жизнь или здоровье человека в сфере медицинской деятельности или как невиновное причинение вреда (несчастный случай).

Список литературы:

1. Добролюбов Н. Следственный комитет создал спецотряд по врачебным ошибкам. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://life.ru/1174178

2.Концевич И. А. Судебно-медицинские аспекты врачебной практики. — К.: «Здоров’я», 1974. — 128 с.

3.Бердичевский Ф. Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей / Ф. Ю. Бердичевский. — М.: Юрид. лит., 1970. — 128 с.

4.Трунов И. Врачебная ошибка, преступление, проступок [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.liberty.ru/columns/Antikorrupcioner/Vrachebnaya-oshibka-prestuplenie-prostupok

5.Козлов В. В., Утехин С. В. О сущности нарушений профессиональных обязанностей медицинского персонала // Проблемы социальной справедливости в отраслевых юридических науках сборник статей. — Саратов: Изд-во саратовского университета, 1988. — С. 99-102.

6.Коптякова Л. И. Понятие ошибок в советском уголовном праве и их классификация // Проблемы права, социалистической государственности и социального управления. — Свердловск: Изд-во Урал.ун-та, 1978. — С. 105-106.

7.Курс советского уголовного права: в 5-ти т. — Л.: Изд-во ЛГУ, 1968. Т. 1. Часть Общая / М.Д. Шар-городский, И.И. Солодкин, С.А. Домахин и др.; отв. ред. Н.А. Беляев, М.Д. Шаргородский. — 1968. -646 с.

8.Гилязев Ф.Г. Особенности вины и значение ошибки в уголовном праве. — Уфа: Изд-во Башк. Ун-та, 1993. — 110 с.

9.Якушин В. А. Ошибка и ее уголовно-правовое значение. — Казань: Изд-во Казан. ун-та, 1988. — 128 с.

10. Кибальник А. Г., Старостина Я. В. Актуальные проблемы уголовной ответственности медицинских работников. — М.: Илекса, 2006. — 92 с.

11. Якушин В. А. Субъективное вменение и его значение в уголовном праве. — Тольятти: ТолПИ, 1998. — 296 с.

12. Громов А. П. Врачебная деонтология и ответственность медицинских работников. — М.: Изд-во «Медицина», 1969. — 78 с.

13. Большая медицинская энциклопедия / гл. ред. Б.В. Петровский: в 30-ти томах. — [3-е изд.]. — М.: Советская энциклопедия, 1976. — Т. 4. «Валин — Гамбия» — 576 с.

14. Концевич И. А. Долг и ответственность врача (судебно-медицинские аспекты). — К.: Вища школа, 1983. — 112 с.

15. Дагель П. Об уголовной ответственности врачей // Советская юстиция. — 1964. — № 10. — С. 12-14.

16. Глушков В. А. Ответственность за преступления в области здравоохранения / В. А. Глушков. -Киев: Выща школа, 1987. — 200 с.

17. Глашаев А. А. Медицинское право: Практическое руководство для юристов и медиков. — М.: Волтерс Клувер, 2004. — 208 с.

18. Малеина М. Н. Юридическая квалификация врачебной ошибки // Советское государство и право. — 1984. — № 9. — С. 127-130.

19. Малеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. — М.: Издательство БЕК, 1995. — 272 с.

20. Тяжкова И. М. Уголовная ответственность медицинских работников // Вестник МГУ. — 1994. -Сер. 11. — N 6. — С. 14-21.

21. Тяжкова И.М. Ответственность за незаконное принуждение // Вестник Моск ун-та. Сер. 11. Право. — 2006. — № 5. — С. 83-93.

22. Попов Н. За профессиональную ошибку медицинский работник ответственности не несет// Соц. Законность 1987. — №2. — С. 49-50.

23. Рустемова Г. Р. Проблемы совершенствования борьбы с преступлениями в сфере медицинского обслуживания населения: дис. … доктора юрид. наук: 12.00.08 / Рустемова Гаухар Рустембековна -Алматы, 2003. — 359с.

24. Костикова Е. О. О понятии медицинской ошибки //Законы России: опыт, анализ, практика. -2008. — № 10. — C.18-25.

Chebotareva G. «Medical malpractice» criminal and legal assessment problems // Scientific notes of V. I. Vemadsky Crimean federal university. Juridical science. — 2019. — Т. 4 (72). № 1. — Р. 205-214.

The article studies «medical malpractice» problems as one of adverse consequences of healthcare delivery. We analyze the concept of «medical malpractice», study the approaches to distinction between both criminal and non-criminal act resulted from adverse consequences of healthcare delivery.

The author reviews the concepts of «medical malpractice» and «legal error» in criminal law, and emphasizes that error in criminal law consists in incorrect, distorted representation of objective reality in a person’s mind. «Medical malpractice», on the contrary, is the evidence of incorrect (improper, non-effective) results of professional knowledge and skills application in practice.

We argue that, with proof of constituent element of concrete offence and regardless of severity of consequences resulted from professional error, a medical worker may either be arraigned on a criminal charge or exempted from criminal liability. We suggest dealing with an issue of criminal and legal assessment of «medical malpractice» not from the position of medical and legal interpretation, but from the point of view of grounds of criminal responsibility and constituent element of offence. Thus, in the criminal and legal sense, «medical malpractice» can be viewed as a negligent crime endangering the life and well-being of a patient in the medical field or as an innocent infliction (an accident).

Key words: medical activities, «medical malpractice», criminal liability, guilt.

Spisok literatury:

1. Dobrolyubov N. Sledstvennyj komitet sozdal specotryad po vrachebnym oshibkam. [EHlektronnyj resurs]. Rezhim dostupa: https://life.ru/1174178

2. Koncevich I. A. Sudebno-medicinskie aspekty vrachebnoj praktiki. — K.: «Zdorov’ya», 1974. — 128 s.

3. Berdichevskij F. YU. Ugolovnaya otvetstvennost’ medicinskogo personala za narushenie professional’nyh obyazannostej / F. YU. Berdichevskij. — M.: YUrid. lit., 1970. — 128 s.

4. Trunov I. Vrachebnaya oshibka, prestuplenie, prostupok [EHlektronnyj resurs]. Rezhim dostupa: http://www.liberty.ru/columns/Antikorrupcioner/Vrachebnaya-oshibka-prestuplenie-pros1:upok

5. Kozlov V. V., Utekhin S. V. O sushchnosti narushenij professional’nyh obyazannostej medicinskogo personala // Problemy social’noj spravedlivosti v otraslevyh yuridicheskih naukah sbornik statej. — Saratov: Izd-vo saratovskogo universiteta, 1988. — S. 99-102.

6. Koptyakova L. I. Ponyatie oshibok v sovetskom ugolovnom prave i ih klassifikaciya // Problemy prava, socialisticheskoj gosudarstvennosti i social’nogo upravleniya. — Sverdlovsk: Izd-vo Ural.un-ta, 1978. — S. 105-106.

7. Kurs sovetskogo ugolovnogo prava: v 5—ti t. — L.: Izd-vo LGU, 1968. T. 1. CHast’ Obshchaya / M.D. SHargorodskij, I.I. Solodkin, S.A. Domahin i dr.; otv. red. N.A. Belyaev, M.D. SHargorodskij. — 1968. — 646

s.

8. Gilyazev F.G. Osobennosti viny i znachenie oshibki v ugolovnom prave. — Ufa: Izd-vo Bashk. Un-ta, 1993. — 110 s.

9. YAkushin V. A. Oshibka i ee ugolovno-pravovoe znachenie. — Kazan’: Izd-vo Kazan. un-ta, 1988. — 128

s.

10. Kibal’nik A. G., Starostina YA. V. Aktual’nye problemy ugolovnoj otvetstvennosti medicinskih rabot-nikov. — M.: Ileksa, 2006. — 92 s.

11. YAkushin V. A. Sub»ektivnoe vmenenie i ego znachenie v ugolovnom prave. — Tol’yatti: TolPI, 1998. -296 s.

12. Gromov A. P. Vrachebnaya deontologiya i otvetstvennost’ medicinskih rabotnikov. — M.: Izd-vo «Medicina», 1969. — 78 s.

13. Bol’shaya medicinskaya ehnciklopediya / gl. red. B.V. Petrovskij: v 30-ti tomah. — [3-e izd.]. — M.: So-vetskaya ehnciklopediya, 1976. — T. 4. «Valin — Gambiya» — 576 s.

14. Koncevich I. A. Dolg i otvetstvennost’ vracha (sudebno-medicinskie aspekty). — K.: Vishcha shkola, 1983. -112 s.

15. Dagel’ P. Ob ugolovnoj otvetstvennosti vrachej // Sovetskaya yusticiya. — 1964. — № 10. — S. 12-14.

16. Glushkov V. A. Otvetstvennost’ za prestupleniya v oblasti zdravoohraneniya / V. A. Glushkov. — Kiev: Vyshcha shkola, 1987. — 200 s.

17. Glashaev A. A. Medicinskoe pravo: Prakticheskoe rukovodstvo dlya yuristov i medikov. — M.: Volters Kluver, 2004. — 208 s.

18. Maleina M. N. YUridicheskaya kvalifikaciya vrachebnoj oshibki // Sovetskoe gosudarstvo i pravo. — 1984. -№ 9. — S. 127-130.

19. Maleina M. N. CHelovek i medicina v sovremennom prave. Uchebnoe i prakticheskoe posobie. — M.: Izdatel’stvo BEK, 1995. — 272 s.

20. Tyazhkova I. M. Ugolovnaya otvetstvennost’ medicinskih rabotnikov // Vestnik MGU. — 1994. — Ser. 11. -N 6. — S. 14-21.

21. Tyazhkova I.M. Otvetstvennost’ za nezakonnoe prinuzhdenie // Vestnik Mosk un-ta. Ser. 11. Pravo. -2006. — № 5. — S. 83-93.

22. Popov N. Za professional’nuyu oshibku medicinskij rabotnik otvetstvennosti ne neset// Soc. Zakonnost’ 1987. — №2. — S. 49-50.

23. Rustemova G. R. Problemy sovershenstvovaniya bor’by s prestupleniyami v sfere medicinskogo obslu-zhivaniya naseleniya: dis. … doktora yurid. nauk: 12.00.08 / Rustemova Gauhar Rustembekovna — Almaty, 2003. — 359s.

24. Kostikova E. O. O ponyatii medicinskoj oshibki //Zakony Rossii: opyt, analiz, praktika. — 2008. — № 10. -C.18-25.

Врачебные ошибки и дефекты медицинской помощи. Юридические аспекты и актуальные вопросы адвокатской практики.

Решил затронуть одну из сложных и, вместе с тем, злободневных тем: о врачебных ошибках и дефектах медицинской помощи.

Сложная потому, что не каждый юрист обладает необходимым багажом медицинских знаний при столкновении с так называемыми «врачебными делами». Адвокат же при исполнении своего профессионального долга, становясь сопричастным к одной из сторон по этой категории дел, на мой взгляд, обязан приложить немало усилий, чтобы разобраться в некоторых медицинских тонкостях.

О злободневности данной темы много говорить не приходится. Каждый второй россиянин когда-либо в своей жизни сталкивался с врачебными ошибками. Таковы результаты недавнего опроса, проведенного специалистами Фонда «Общественное мнение». И хотя в России официальной статистики врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи нет, однако по информации Лиги защиты пациентов, из-за врачебных ошибок или дефектов медицинской помощи в стране гибнут до 50-ти тысяч человек в год, несколько десятков тысяч остаются инвалидами. Более того, на первом национальном конгрессе терапевтов говорилось о том, что неправильным в России является каждый третий диагноз, о чем сообщил президент Национальной ассоциации защиты прав пациентов Дмитрий Фустов.

Поскольку в рамках данной статьи невозможно осветить тему полностью, в первую очередь попробуем разобраться с терминами и понятиями.

Что же такое «врачебная ошибка» и «дефект медицинской помощи»? Равнозначны ли эти понятия и какова ответственность за то или другое?

Следует отметить, что проблема врачебной ошибки недостаточно разработана в юридической литературе. Спорность отдельных положений в теории и практике порождает трудности при квалификации деяний медицинских работников. Существуют различные диаметрально противоположные вариации толкования термина «врачебная ошибка». Ю. Сергеев и С. Ерофеев указывают, что в литературе содержится не менее 65 промежуточных определений, понятий и признаков врачебных ошибок.

На сегодняшний день в нормативно-правовых актах отсутствует понятие врачебной ошибки, что дает основания некоторым авторам считать ее неправовой категорией. Н.А. Маргацкая правильно указывает, что «в законе нет понятия «врачебной ошибки», и хотя в литературе оно употребляется широко, единства в его определении не существует». Полагаю, что отсутствие официальной юридической квалификации «врачебной ошибки» является очевидным пробелом в правовом регулировании соответствующих отношений. Термин «врачебная ошибка» позволяет весьма вольно трактовать его профессионалам , что ухудшает шансы потерпевшего в противостоянии с причинителем вреда или иным обязанным лицом. Ряд ученых-юристов предлагает дать определение понятию «врачебная ошибка» и закрепить это понятие в законе. А пока нет единообразного толкования, должного теоретического обеспечения ни с правовых, ни с судебно-медицинских позиций, оно не должно использоваться в правовой и экспертной практике.

Такое положение дел, на мой взгляд, не может быть оптимальным, поэтому есть необходимость дать юридически обоснованное определение врачебной ошибки. Многочисленные определения, данные как врачами, так и юристами, в той или иной степени базируются на точке зрения профессора И.В. Давыдовского, считавшего врачебные ошибки «досадным браком во врачебной деятельности» , при котором первопричиной является добросовестное заблуждение врача. Более подробно в Большой Медицинской Энциклопедии И.В. Давыдовский так определил понятие «врачебная ошибка»: «Это ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющаяся следствием добросовестного заблуждения и не содержащая состава преступления или признаков проступка». В отличие от врачебного проступка и от врачебного преступления врачебная ошибка «…не может быть заранее предусмотрена и предотвращена данным врачом, она не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, следствием невежества или злоумышленного действия. Поэтому за врачебные ошибки, вне зависимости от их последствий, врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке».

Между тем, для нас с вами, уважаемый коллега, да и для юридической науки в целом, изучение проблемы «врачебной ошибки» имеет значение с точки зрения правовой ответственности медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов. У юристов вопрос о врачебной ошибке возникает тогда, когда здоровье и жизнь пациента могут быть сохранены, но не сохраняются. Тогда предстоит ответить на вопрос: почему? Именно ответ на этот вопрос породит или отвергнет возможное наступление не только гражданско-правовой, но и уголовной ответственности.

В толковых словарях русского языка под ошибкой понимается неправильность в действиях, мыслях ; погрешность, промах, огрех, обмолвка, неумышленный проступок, невольное искажение чего-либо. Представляется наиболее правильной позиция А.Л. Маковского, который, ссылаясь на грамматическое толкование слова «ошибка», указывает, что поскольку «под ошибкой понимается неправильность в действиях, поступках, высказываниях, мыслях, погрешность…», то «при определенных условиях, …ошибка врача должна квалифицироваться как противоправное деяние…, в других случаях является дисциплинарным проступком», и, «наконец, в подавляющем большинстве случаев врачебные ошибки не являются следствием виновного поведения совершивших их лиц». Ф.Ю. Бердичевский дополнил, что «…ошибкой в этом смысле можно считать и несчастный случай, так как правильно примененные правила медицины в данном конкретном случае сами оказываются… объективно неправильными, ошибочными».

Следовательно, в одних случаях речь может идти о профессиональных ошибках, неизбежных в любом деле, когда неблагоприятные последствия для пациента возникают при отсутствии вины медицинского работника. Кстати, в соответствии с п. 7 ст. 63 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. медицинские работники имеют право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. В других случаях речь может идти о противоправных виновных деяниях медицинских работников, следствием чего явилось причинение вреда пациенту. В этом случае врачебная ошибка является деликтом, что неизбежно должно влечь юридическую ответственность причинителя вреда (дисциплинарную, гражданско-правовую, уголовную, административную).

Но профессиональные ошибки в медицине могут допускать не только врачи. Субъектом ошибки могут быть медицинские сестры, фельдшера, лаборанты и т.д. В таком случае речь должна идти о медицинской ошибке, что не влияет на юридическую составляющую отрицательных последствий деятельности медицинских работников. Таким образом, врачебная (медицинская) ошибка тождественна понятию профессиональная ошибка.

Существуют объективные и субъективные причины врачебных ошибок, при этом объективные причины обусловлены внешними факторами, а субъективные – внутренними. С учетом объективных причин к врачебным ошибкам, не влекущим юридическую ответственность, следует относить невиновные действия лечебных учреждений (их сотрудников), не нарушающие правила, установленные нормативными правовыми актами, но повлекшие повреждения здоровья или смерть (например, вследствие атипичного развития болезни, аномальных анатомических особенностей пациента, неожиданной аллергической реакции организма, недостаточной обеспеченности медицинских учреждений специалистами, оборудованием, препаратами и т.п.), которые не могли предвидеть медицинские работники. Кроме того, к объективным причинам врачебной ошибки можно отнести отсутствие надлежащих условий оказания медицинской помощи, несовершенство существующих способов лечения заболеваний, тяжесть состояния больного и др.

Субъективные причины, влекущие врачебную ошибку и, как следствие, вред здоровью пациента или его смерть, позволяют говорить о виновности лечебных учреждений (их сотрудников). К таким субъективным причинам, как мне кажется, логично отнести недостаточную квалификацию медицинского работника, неполное обследование больного, неверную интерпретацию лабораторных и инструментальных исследований, недоучет или переоценку результатов консультаций других специалистов и др.

Неслучайно в названии данной статьи термин «врачебные ошибки» отделен от термина «дефекты медицинской помощи» разделительным союзом «и». Множеством ученых предложена классификация, по которой врачебные ошибки являются составляющей дефектов медицинской помощи, в результате чего происходит смешение этих понятий. Позволю себе с этим не согласиться, считая эти понятия неоднородными. Для понимания различия этих терминов обратимся к грамматическому толкованию слова «дефект»: изъян, недостаток, недочет . Налицо характерологические признаки качества и количества. Соответственно, под дефектом медицинской помощи подразумевается неоказание или некачественное оказание медицинской помощи: нарушения процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, которые привели или могут привести к ухудшению здоровья пациента или наступлению смерти. Вот почему многие отождествляют понятие «дефект медицинской помощи» понятию «ненадлежащее оказание медицинской помощи».

Приведу пример № 1. Врач, при наличии субъективных причин (неправильная оценка клинических данных), установил неправильный диагноз и назначил соответствующее этому диагнозу лечение. Состояние больного ухудшилось, наступила смерть. В данном случае – врачебная ошибка. При этом «добросовестное заблуждение» врача, связанное с субъективными причинами, является виновным деянием врача .

Пример № 2. Ввиду отсутствия в районной больнице необходимого диагностического оборудования и кратковременного пребывания больного в стационаре, врач установил неправильный диагноз и назначил соответствующее этому диагнозу лечение. Состояние больного ухудшилось, наступила смерть. В данном случае также имеет место врачебная ошибка, однако связанная с объективными причинами, а поэтому о юридической ответственности врача не может быть и речи.

Пример № 3. Врач установил правильный основной диагноз – инфаркт миокарда, назначил правильное лечение. Однако из-за неполного обследования (недостаточно собран анамнез жизни, не проведено исследование крови на содержание глюкозы и т.д.), врач не выявил сопутствующее заболевание – сахарный диабет. При этом врач не смог учесть и предусмотреть особенности течения инфаркта миокарда у больного сахарным диабетом, что повлекло неблагоприятное течение заболевания, а в итоге больной стал инвалидом. В данном случае – нарушение процесса диагностики, повлекшее к некачественному оказанию медицинской помощи, т.е. дефект медицинской помощи. Соответственно, должна наступать юридическая ответственность врача (медицинского учреждения) за дефект медицинской помощи, повлекший причинение вреда здоровью пациента.

Таким образом, юридически значимым является такое ненадлежащее проведение диагностики, лечения, реабилитации больного, организации медицинской помощи, которое привело к негативным последствиям в форме вреда. Такие негативные последствия могут быть результатом как виновных действий (бездействия) медицинских работников, так и невиновных. В уголовном праве вина определяется как внутреннее отношение лица к правонарушению, которое совершено им сознательно либо при должной степени внимания и осмотрительности могло быть предотвращено. В гражданском праве вина – это непринятие правонарушителем всех возможных мер к предотвращению неблагоприятных последствий своего поведения, необходимых при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей в силу закона или договора (Е.А. Суханов, 2003).

Следовательно, действия (бездействие) медицинских работников, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью пациента, заслуживают внимания юристов при наличии вины причинителя вреда или иного обязанного лица. Вина является основным квалифицирующим признаком в данных правоотношениях, а её наличие влечет наступление той или иной ответственности (гражданско-правовой или уголовной). Здесь я не имею ввиду наступление гражданской ответственности при отсутствии вины медицинского работника когда, например, вред причинен новыми лекарственными средствами или медицинскими технологиями при проведении медицинских экспериментов. В этом случае ответственность наступает за вред, причиненный источниками повышенной опасности в соответствии со ст. 1079 ГК РФ. Или, например, если вред причинен вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара или медицинской услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о ней, тогда также ответственность наступает вне зависимости от наличия вины в соответствии со ст. 1095 ГК РФ.

Обобщая изложенное, можно сказать, что какие бы новые понятия ни вводили медики и юристы и как бы ни использовали старые, юридическая квалификация врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи основывается на двух понятиях – «вред» и «вина». Адвокату, участвующему во «врачебных делах» по возмещению вреда, необходимо учитывать общие условия деликтной ответственности: поведение медицинского работника не соответствует правилам медицинской науки и практики (противоправность поведения причинителя вреда), наступление прямого или скрытого вреда здоровью или смерти пациента, наличие причинной связи между поведением медработника и наступившими последствиями у пациента, а также наличие вины медицинского работника, причинившего вред. Субъектом гражданско-правовой ответственности (ответчиком) в спорных случаях, как правило, является медицинское учреждение-работодатель, отвечая за вред, причиненный его работником при исполнении трудовых, служебных, должностных обязанностей. Медицинские работники ответчика (медицинского учреждения) привлекаются к участию в гражданском процессе, как правило, в качестве третьих лиц, либо в качестве свидетелей. Кроме того, не следует забывать и о страховой медицинской организации, которая в силу закона несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении.

18 марта 2007 г.

О.Ю. Дмитриев, зав. АК «Дмитриев и партнеры».

Цены на услуги адвокатского бюро Дмитриев и партнеры

Услуга	Цена
Устная консультация	3500 рублей за час занятости
Письменная консультация (справка)	3500 рублей в час, но не менее 14000 рублей
Правовая экспертиза предоставленных документов проверка законности сделки без выдачи письменного заключения	12000 рублей
Правовая экспертиза представленных документов, проверка законности сделки с выдачей письменного заключения	3500 рублей в час, но не менее 16000 рублей

Если у вас есть вопросы по теме, обращайтесь в наше бюро:

+7 (473) 203-85-45

E-mail:   info@dmitriev-advokat.ru

Skype:   dmitriev-advokat

Также для заказа услуги по составлению документов вы можете заполнить специальную форму на нашем официальном сайте.



Медицинские ошибки широко распространены и известны во всем мире; медицинские ошибки входят в пятерку основных причин смерти; большой вклад в разработку данного понятия внесли представители юридической и медицинской школы; неоднозначность понятия «медицинская ошибка» вызвана его содержанием; под медицинской ошибкой следует понимать непреднамеренный результат в области здравоохранения; медицинская ошибка является предотвратимым неблагоприятным событием; два вида медицинских ошибок — объективные и субъективные; своевременное раскрытие всех медицинских ошибок представляется наилучшим подходом; юридическая ответственность медицинских работников; медицинские ошибки всегда влекут за собой гражданско-правовую ответственность; ответственность может быть договорной и внедоговорной; презумпция виновности; причинно-следственная связь; медицинская услуга является специфическим предметом договора по оказанию медицинских услуг; наличие лица является основанием для привлечения к гражданско-правовой ответственности; создание контрольных органов.

Ключевые слова:



профессиональная ошибка медицинского работника, непреднамеренный результат в области здравоохранения, правильные стимулы при одновременном обеспечении правовой защиты пациентов, юридическая ответственность медицинских работников, презумпция виновности, причинно-следственная связь, реестр врачебных ошибок.

Медицинские ошибки широко распространены и известны во всем мире. Несмотря на уровень развития медицины, нет страны, где бы врачи не ошибались. Согласно статистике в мире, медицинские ошибки входят в пятерку основных причин смерти. Глава Министерства здравоохранения Российской Федерации Михаил Мурашко озвучил статистику о медицинских ошибках, сообщив, что они приводят к гибели более 70 тысяч человек каждый год. Целью данной статьи является теоретико-правовой анализ понятия «медицинская ошибка», исследование гражданско-правовых аспектов правового регулирования данного явления. В настоящее время эта тема становится очень актуальной. Обращаясь с судебными исками, пострадавшие пациенты считают, что медицинские работники всегда обязаны отвечать за свои ошибки, поскольку жизнь и здоровье являются самыми ценными благами человека. Эти блага находятся под защитой не только моральных норм, но и норм гражданского права. При этом, не всегда моральная и правовая оценка действий медицинских работников совпадает на практике. В мире не существует общепринятого определения медицинской ошибки. Так, к примеру, в Японии врачебная ошибка, повлекшая серьезные последствия для здоровья пациента, квалифицируется как преступление. Законы Хаммурапи являются одним из первых и основных нормативных актов, регулирующих ответственность медицинских работников за совершение медицинских ошибок. А. А. Рёрихт к медицинским ошибкам относит невиновное отступление медицинского персонала при лечении от правил медицинской науки, вызвавшее негативные последствия. [1] В своих научных трудах он выделяет следующие виды ошибок: — нелечение, ошибочное лечение, чрезмерное лечение; — заражение; — ошибка в деятельности сопутствующей лечению; — недостаточное предоставление информации; — диагностические ошибки; — недостатки наблюдения; — организационные ошибки при медицинской деятельности. В научной литературе считается, что понятие «медицинская ошибка» было впервые использовано выдающимся российским хирургом М. И. Пироговым, он уделял особое внимание анализу ошибок в медицинской сфере. Большой вклад в разработку данного понятия внесли представители юридической и медицинской школы. [2] Однако, на сегодняшний день в законодательстве Российской Федерации отсутствует единое понятие «медицинская ошибка», существует лишь множество определений, предложенных учеными медиками и юристами теоретиками. В. В. Сергеев особое внимание среди прочих уделяет такой причине возникновения медицинских ошибок как профессиональная ошибка медицинского работника, которая может рассматриваться в качестве основной версии причинения вреда, если исключены иные (неправомерные виновные деяния медицинского работника, закономерное течение заболевания, несчастный случай в медицине, виновные действия пациента или его законных представителей). Неоднозначность понятия «медицинская ошибка» вызвана его содержанием, так как ряд ученых считают, что «медицинская ошибка» означает отсутствие вины исполнителя и является основанием освобождения от ответственности, другие же — наоборот, полагают, что «медицинская ошибка» является правонарушением и основанием гражданско-правовой ответственности. [3] Под медицинской ошибкой следует понимать непреднамеренный результат в области здравоохранения, вызванный дефектом в оказании медицинской помощи пациенту, включающий в себя действия или бездействия врача, вызывающие негативные последствия для жизни и здоровья пациента. Важным свойством является то, что медицинская ошибка является предотвратимым неблагоприятным событием. Выделяются два вида медицинских ошибок — объективные и субъективные. Объективные представляют собой допущение ошибок в связи с отсутствием определенных методик и медицинских знаний у специалиста, то есть случайное невиновное причинения вреда, которое не является основанием для привлечения к ответственности. Субъективные ошибки — это самодурство, халатность и необоснованная уверенность в своих действиях, представляющее собой противоправное виновное деяние медицинского работника — является основанием для привлечения к ответственности. В связи с этим возникают ошибки, которые вызваны субъективными и объективными факторами. К субъективным ошибкам следует отнести те, которые возникают именно из-за халатного отношения медицинских работников к своим обязанностям, предполагающим риск недостаточности знаний и опыта. Такие ошибки часто связаны с невнимательностью при обследовании, отсутствием необходимых консультаций и формированием неправильных выводов. Объективными факторами являются действия или бездействие медицинских работников, не нарушающие установленные законами и подзаконными актами правила, но причиняющие ущерб здоровью пациента. К объективным факторами, оказывающими влияние на рост медицинских ошибок относятся: несовершенство медицинской науки на данном этапе ее развития; неблагоприятные условия или обстоятельства медицинского вмешательства; трудности в диагностике заболеваний; нетипичное развитие болезни, индивидуальные особенности и т. д. Также медицинские ошибки могут быть активными, характеризующимися совершением определенных действий и пассивными, которые имеют свойство упущения [4]. Вред от медицинских ошибок может варьироваться от минимального до необратимого (увечья, смерть). Конечные последствия очевидных ошибок с минимальным ущербом часто неизвестны до тех пор, пока не пройдет определенное количество времени. Поэтому своевременное раскрытие всех медицинских ошибок представляется наилучшим подходом. Полное раскрытие ошибок с минимальным ущербом укрепляет отношения между пациентом и медицинской организацией, создает открытую атмосферу диалога и облегчает участие пациента в принятии медицинских решений. Бытует мнение, что термин «медицинская ошибка» вводит в заблуждение, поскольку он подразумевает в основном ошибку врача и ограничивает раскрытие данного понятия. Таким образом, наиболее широким понятием могло бы являться определение «ошибка в сфере здравоохранения», так как совершать такие ошибки может как любой тип медицинских работников (высший, средний и младший персонал), так и сам пациент. Инклюзивность и ясность определения должны сделать его полезным для исследования. Законы, способствующие безопасности пациентов, призваны обеспечивать баланс между конкурирующими интересами для того, чтобы создать правильные стимулы при одновременном обеспечении правовой защиты пациентов. Врачебные ошибки представляют собой важную проблему общественного здравоохранения и представляют серьезную угрозу для безопасности пациента. Растущее понимание частоты, причин и последствий ошибок в медицине усиливает императив, улучшая понимание проблемы и разработку действенных решений и стратегий предотвращения. Таким образом, без общепринятого определения медицинской ошибки сложно качественно устранить пробелы и улучшить систему здравоохранения [5].

Медицинская ошибка в современной юридической науке трактуется двояко — как медицинское понятие и как понятие юридическое. Медицинские ошибки включают в себя ошибочные действия врача при постановке диагноза, либо лечение пациента при наличии неблагоприятных условий и обстоятельств оказания медицинской помощи. Медицинская ошибка — это то, что поставщик сделал или не сделал, что привело к плохому результату. Медицинские ошибки следует рассматривать в широком и узком смысле. В широком смысле это как виновные, так и невиновные деяния медицинских работников, а в узком — это только невиновные деяния медицинских работников. Медицинские ошибки охватывают как виновное действие или бездействие лица, которое в силу неблагоприятных последствий для пациента определяет юридическую ответственность медицинских работников, так и невиновное действие или бездействие лица, которое в силу неблагоприятных последствий для пациента не влечет юридической ответственности медицинских работников. Таким образом, с правовой точки зрения медицинская ошибка — это небрежные, недобросовестные, неосторожные действия и методы оказания медицинской помощи, повлекшие за собой неблагоприятные последствия для пациента. То есть получается, что медицинские ошибки всегда влекут за собой гражданско-правовую ответственность. По общему правилу к условиям наступления гражданско-правовой ответственности следует отнести следующие условия: противоправное поведение — здесь необходимо отметить, что противоправным может быть поведение, формально не отраженное в нормах закона или договора, но отличающееся злоупотреблением права (п. 1 ст. 10 ГК РФ); наличие вреда (п. 1 ст. 15, п. 1 ст. 393, п. 1 ст. 1064 ГК РФ); причинно-следственная связь между нарушением и возникшими убытками; вина нарушителя (п. 2 ст. 401 ГК РФ). Кроме того, в соответствии с п. 3 ст. 401, п. 1 ст. 1079, ст. 1095 ГК РФ лицо может быть привлечено к ответственности без наличия вины. [6] Следует отметить, что гражданско-правовая ответственность за непредоставление или некачественную медицинскую помощь может быть договорной и внедоговорной. Согласно гражданскому законодательству, при оказании медицинской помощи действует принцип презумпции виновности, поэтому отсутствие вины должно быть доказано лицом, совершившим правонарушение, в данном случае медицинским работником. Оценивая противоправный характер действий медицинских работников, необходимо учитывать нормативно закрепленные и не закрепленные обычаи медицинской практики, а также вредные последствия этих действий или бездействие медицинских работников. Кроме того, в обязательном порядке необходимо установить причинно-следственную связь между действиями медицинского персонала и вредными последствиями для пациента. Кроме того, важно отметить, что неполучение ожидаемого эффекта от лечения, на который рассчитывает пациент, нельзя считаться врачебной ошибкой. Это связано с тем, что медицинская услуга является специфическим предметом договора по оказанию медицинских услуг, а услуга в общем понимании не может иметь четкого материального результата [7].

Что касается вины медицинских работников как условия гражданско-правовой ответственности, то в науке широко распространено убеждение, что сама медицинская ошибка не может быть основанием ответственности или исключающими ее обстоятельствами. Поэтому только наличие лица, совершившего врачебную ошибку, является основанием для привлечения его к гражданско-правовой ответственности. Задача пострадавшего пациента в судебном разбирательстве — доказать причинно-следственную связь между халатностью врача и причиненным вредом. Врачебная ошибка в гражданском аспекте включает в себя проблемы с качеством обслуживания, относительно низким уровнем развития медицины и медицинского оборудования, недостаточным изучением заболеваний медицинской наукой. Именно поэтому правовая оценка врачебных ошибок должна основываться на единых принципах, закрепленных в законодательстве и подтвержденных судебной практикой. Для судебной практики важны субъективные причины медицинской ошибки, то есть недостаточная профессиональная подготовка и опыт врача, нарушение официальных и этических принципов оказания медицинской помощи, а также недостатки морального облика медицинского работника. Одним из инструментов правового регулирования медицинских ошибок могло быть создание контрольных органов на базе медицинских учреждений, которые бы проверяли работу врачей по протоколам и стандартам, утвержденным нормативно-правовыми актами Российской Федерации. Хорошим решением во избежание ошибок является создание реестра врачебных ошибок, после законодательного закрепления понятия врачебной ошибки, ее четкого отличия от уголовного преступления и определения предмета врачебной ошибки. Все это будет способствовать предотвращению возникновения врачебных ошибок в будущем.

Литература:

1. Рёрихт А. А. Теоретические основы медицинского права: Проблемы формирования и развития: Монография / РАН. ИНИОН. Центр социал. науч. — информ. исслед. Отд. Правоведения; Отв. ред. Алферова Е. А., аменева Н. Ю. — М., 2011.
2. Сергеев В. В. Профессиональные ошибки медицинских работников: проблемы правового обоснования // Медицинское право. — 2004. — № 4 (8).
3. Андреев А. А. Отношение к врачебным ошибкам и социальные пути их предупреждения: дис. … канд. мед. наук. / А. А. Андреев. — Волгоград, 2006. — 136 с.
4. Пищита А. Н. Медицинское право: учебник для юридических и медицинских ВУЗов (издание второе дополненное и переработанное) / С. Г. Стеценко, Н. Г. Гончаров, В. Ю. Стеценко, А. Н. Пищита. — М.: «РМАПО», 2011. — 568 с.
5. Понкина А. А. Врачебная ошибка в контексте защиты прав пациентов/ А. А. Понкина. — М.: Консорциум специалистов по защите прав пациентов, 2012. — 200 с.
6. Гражданский кодекс Российской Федерации Часть 1 [Электронный ресурс]: федер. закон от 30 нояб. 1994 г. № 51-ФЗ: (ред. от 26.10.2021) [Электронный ресурс] // КонсультантПлюс: справ. правовая система.
7. Шаяхметова А. Р. Договор возмездного оказания медицинских услуг: автореф. дис. канд. юрид. наук: 12.00.03 /А. Р. Шаяхметова. — Екатеринбург, 2012.
8. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 22.12.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2021)// «Российская газета», № 263, 23.11.2011.
9. Дудка О. Ф. Юридическая ответственность медицинских работников. Досудебная и судебная практика по делам о профессиональных нарушениях в ЛПУ Томской области // Сибирский медицинский журнал, 2013. — Том 28. — № 4. С. 115–121.
10. Мнацаканян А. С. Гражданско-правовая ответственность исполнителя медицинских услуг: дис. … канд. юрид. наук. / А. С. Мнацаканян. — Краснодар, 2008. — 213 с.

Ключевые слова

причинно-следственная связь,

профессиональная ошибка медицинского работника,

непреднамеренный результат в области здравоохранения,

правильные стимулы при одновременном обеспечении правовой защиты пациентов,

юридическая ответственность медицинских работников,

презумпция виновности,

реестр врачебных ошибок