При тромбоэмболии легочной артерии на догоспитальном этапе показано введение найдите ошибочный ответ

Вопрос: 085. ХАРАКТЕРНЫМ ПРИЗНАКОМ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛЫ ЯВЛЯЕТСЯ
1. положительный зубец Р, комплекс QRS уширен
2. отрицательный зубец Р, комплекс QRS уширен
+3. зубец Р отсутствует, комплекс QRS уширен
4. зубец Р отсутствует, комплекс QRS обычной формы

Вопрос: 086. ЭКСТРАСИСТОЛЫ НАЗЫВАЮТСЯ РАННИМИ ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ, ЕСЛИ ОНИ
1. возникают сразу после зубца T
2. возникают через 0,1 секунды после зубца T
+3. наслаиваются на зубец Т
4. возникают через 0,2 секунды после зубца Т

Вопрос: 087. КУПИРОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ЭКСТРАСИСТОЛ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПОКАЗАНО НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
+1. всегда
2. при плохой переносимости их больным
3. при наличии полиморфных экстрасистол
4. при наличии ранних экстрасистол

Вопрос: 088. ПРИ ХОРОШЕЙ ПЕРЕНОСИМОСТИ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ЭКСТРАСИСТОЛ КУПИРОВАНИЮ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПОДЛЕЖАТ НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
+1. редкие экстрасистолы
2. частые экстрасистолы
3. групповые экстрасистолы
4. полиморфные экстрасистолы

Вопрос: 089. ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ РЕГУЛЯРНОЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ЯВЛЯЕТСЯ
1. пропранолол
2. аденозин
+3. лидокаин
4. дигоксин

Вопрос: 090. ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ ТИПА ПИРУЭТ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ЯВЛЯЕТСЯ
1. кордарон
+2. магния сульфат
3. лидокаин
4. изоптин

Вопрос: 091. ВВЕДЕНИЕ НОВОКАИНАМИДА МОЖЕТ СОПРОВОЖДАТЬСЯ НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
+1. артериальной гипертензией
2. уширением комплекса QRS на ЭКГ
3. удлинением интервала QТ на ЭКГ
4. появлением желудочковой тахикардии типа пируэт на ЭКГ

Вопрос: 092. ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ НА ЙОД В АНАМНЕЗЕ БОЛЬНОМУ ПРОТИВОПОКАЗАН
+1. кордарон
2. верапамил
3. пропранолол
4. каптоприл

Вопрос: 093. ЭКГ-ПРИЗНАКОМ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ БЛОКАДЫ I СТЕПЕНИ ЯВЛЯЕТСЯ
1. отсутствие зубца Р
2. регистрация зубца Р после комплекса QR
+3. удлинение интервала PQ
4. удлинение интервала QТ

Вопрос: 094. ЭКГ-ПРИЗНАКОМ ПОЛНОЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ БЛОКАДЫ ЯВЛЯЕТСЯ
1. удлинение интервала PQ
2. уширение комплекса QR
+3. отсутствие связи между зубцом Р и комплексом QR
4. удлинение интервала QТ

Вопрос: 095. ПРИСТУП МОРГАНЬИ-ЭДАМСА-СТОКСА ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ
+1. полной атриовентрикулярной блокады
2. тромбоза общей сонной артерии
3. желудочно-кишечного кровотечения
4. фибрилляции желудочков

Вопрос: 096. ПРИ ПОЛНОЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ БЛОКАДЕ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ БРАДИКАРДИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
1. атропин
+2. кордиамин
3. алупент
4. эуфиллин

Вопрос: 097. НАИБОЛЬШИМ ЭФФЕКТОМ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ БРАДИКАРДИИ ПРИ ПОЛНОЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ БЛОКАДЕ ОБЛАДАЕТ
1. атропин
2. эуфиллин
+3. электрокардиостимуляция
4. допамин

Вопрос: 098. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ В ОТЛИЧИЕ ОТ ОБОСТРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ВНЕ КРИЗА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
+1. повышением артериального давления более 160110 мм рт.ст.
2. сильной головной болью
3. тошнотой, рвотой
4. появлением мушек перед глазами

Вопрос: 099. К ХАРАКТЕРНЫМ КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ НЕОСЛОЖНЕННОГО ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКОГО ТИПА ОТНОСИТСЯ НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
1. быстрое развитие с преимущественным повышением систолического артериального давления
2. головная боль, дрожь, сердцебиение
3. гиперемия кожных покровов
+4. тошнота, рвота

Вопрос: 100. К ХАРАКТЕРНЫМ КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ НЕОСЛОЖНЕННОГО ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА ГИПОКИНЕТИЧЕСКОГО ТИПА ОТНОСИТСЯ НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
1. медленное развитие с преимущественным повышением диастолического артериального давления
2. длительный анамнез гипертонической болезни
+3. гиперемия кожных покровов
4. тошнота, рвота

Вопрос: 101. ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННОГО ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ЯВЛЯЕТСЯ
1. адельфан
2. гипотиазид
+3. каптоприл
4. клофелин

Вопрос: 102. К ОСЛОЖНЕНИЯМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА ОТНОСИТСЯ НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
1. острый коронарный синдром
2. острое нарушение мозгового кровообращения
3. отек легких
+4. тромбоэмболия легочной артерии

Вопрос: 103. ПОСТЕПЕННОЕ СНИЖЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НА 15-25% ОТ ИСХОДНОГО УРОВНЯ В ТЕЧЕНИЕ 30-120 МИНУТ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ ПОКАЗАНО ПРИ НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
1. остром коронарном синдроме
2. остром нарушении мозгового кровообращения
+3. расслаивающей аневризме аорты
4. эклампсии

Вопрос: 104. ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ, ОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ, ЯВЛЯЕТСЯ
1. пропранолол
+2. эналаприлат
3. дибазол
4. нитропрепарат

Вопрос: 105. ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ, ОСЛОЖНЕННОМ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ, ЯВЛЯЕТСЯ
1. эналаприлат
+2. нитропрепарат
3. магния сульфат
4. пропранолол

Вопрос: 106. ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ, ОСЛОЖНЕННОМ РАССЛАИВАЮЩЕЙАНЕВРИЗМОЙ АОРТЫ, ЯВЛЯЕТСЯ
1. нитропрепарат
2. эналаприлат
3. магния сульфат
+4. эсмолол

Вопрос: 107. ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ, ОСЛОЖНЕННОМ ОТЕКОМ ЛЕГКИХ, ЯВЛЯЕТСЯ
+1. фуросемид
2. дибазол
3. магния сульфат
4. пропранолол

Вопрос: 108. ПРИМЕНЕНИЕ КЛОФЕЛИНА ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПОКАЗАНО
1. всегда при систолическом артериальном давлении выше 260 мм рт.ст.
+2. при синдроме отмены клофелина
3. всегда при сопутствующем остром коронарном синдроме
4. всегда при сопутствующей гипертонической энцефалопатии

Вопрос: 109. ХАРАКТЕРНЫМ СИМПТОМОМ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
1. нарастающая одышка
2. ритм галопа при аускультации сердца
3. положение ортопноэ
+4. набухание шейных вен

Вопрос: 110. ОТЕК ЛЕГКИХ ВСЛЕДСТВИЕ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ РАЗВИВАЕТСЯ ПРИ НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
1. остром инфаркте миокарда
2. гипертоническом кризе
3. сочетанном митральном пороке сердца
+4. недостаточности трехстворчатого клапана сердца

Вопрос: 111. ПРИСТУП УДУШЬЯ И ОБИЛЬНАЯ ПЕНИСТАЯ РОЗОВАЯ МОКРОТА У БОЛЬНОГО НА ФОНЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА ЯВЛЯЮТСЯ ХАРАКТЕРНЫМИ ПРИЗНАКАМИ
+1. отека легких
2. легочного кровотечения
3. тромбоэмболии легочной артерии
4. острой пневмонии

Вопрос: 112. ПРИ КАРДИОГЕННОМ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ БЕЗ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ ПОКАЗАНО ВВЕДЕНИЕ НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
1. морфина
2. нитропрепаратов
3. лазикса
+4. преднизолона

Вопрос: 113. БОЛЬНОЙ С ОТЕКОМ ЛЕГКИХ ТРАНСПОРТИРУЕТСЯ В СТАЦИОНАР НА НОСИЛКАХ В ПОЛОЖЕНИИ
1. на боку
2. горизонтально на спине
+3. на спине с приподнятым головным концом
4. на спине с приподнятым ножным концом

Вопрос: 114. ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРОЯВЛЯЕТСЯ НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
1. увеличением печени
2. отеками нижних конечностей
3. набухшими шейными венами
+4. ритмом галопа при аускультации сердца

Вопрос: 115. БОЛЬ В ОБЛАСТИ ГРУДИ, РАЗВИВШАЯСЯ НА ФОНЕ ВНЕЗАПНО ВОЗНИКШЕЙ ОДЫШКИ, НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ
1. острого перикардита
2. грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
3. расслаивающей аневризмы аорты
+4. тромбоэмболии ветвей легочной артерии

Вопрос: 116. К ПРЕДРАСПОЛОГАЮЩИМ ФАКТОРАМ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ОТНОСИТСЯ НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
1. тромбоз глубоких вен нижних конечностей
2. фибрилляция предсердий
+3. физическая нагрузка
4. длительная иммобилизация нижних конечностей

Вопрос: 117. МАССИВНАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ВЕТВЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРОЯВЛЯЕТСЯ НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
1. выраженной одышкой
2. цианозом верхней половины тела
+3. спавшимися шейными венами
4. появлением синдрома SIQIII на ЭКГ

Вопрос: 118. К ХАРАКТЕРНЫМ ЭКГ-ПРИЗНАКАМ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ОТНОСИТСЯ НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
1. высокий зубец P в отведениях II, III, аVF
+2. монофазная кривая в отведениях I, II, аVL
3. острое развитие неполной или полной блокады правой ножки пучка Гиса
4. синдром SI QIII

Вопрос: 119. ПРИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПОКАЗАНО ВВЕДЕНИЕ НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
+1. преднизолона
2. гепарина
3. морфина
4. эуфиллина

Вопрос: 120. СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА ВЕРХУШКЕ СЕРДЦА АУСКУЛЬТАТИВНО ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ
1. аортальном стенозе
2. митральном стенозе
3. недостаточности клапана аорты
+4. недостаточности митрального клапана

Вопрос: 121. ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ ДРОЖАНИЕ НА ВЕРХУШКЕ СЕРДЦА КОШАЧЬЕ МУРЛЫКАНЬЕ АУСКУЛЬТАТИВНО ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ
1. аортальном стенозе
+2. митральном стенозе
3. недостаточности клапана аорты
4. недостаточности митрального клапана

Вопрос: 122. ПУЛЬСАЦИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ ОТМЕЧАЕТСЯ ПРИ
1. аортальном стенозе
2. митральном стенозе
+3. недостаточности клапана аорты
4. недостаточности митрального клапана

Вопрос: 123. СИСТОЛИЧЕСКОЕ ДРОЖАНИЕ ВО II МЕЖРЕБЕРЬЕ СПРАВА ОТ ГРУДИНЫ АУСКУЛЬТАТИВНО ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ
+1. стенозе устья аорты
2. митральном стенозе
3. недостаточности клапана аорты
4. недостаточности трехстворчатого клапана

Вопрос: 124. ПРИСТУПЫ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ И ОБМОРОКИ ПРИ УВЕЛИЧЕНИИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ
+1. стеноза устья аорты
2. стеноза правого атриовентрикулярного отверстия
3. недостаточности клапана аорты
4. недостаточности трехстворчатого клапана

Вопрос: 125. СУХОЙ ПЕРИКАРДИТ ПРОЯВЛЯЕТСЯ НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
1. болью в грудной клетке
2. одышкой
3. шумом трения перикарда
+4. глухостью сердечных тонов при аускультации

Вопрос: 126. ЭКГ-ПРИЗНАКОМ ПЕРИКАРДИТА ЯВЛЯЕТСЯ
1. укорочение интервала PQ
2. наличие патологического зубца Q
3. укорочение интервала QТ
+4. подъем сегмента SТ в большинстве отведений

Вопрос: 127. ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ ПРОЯВЛЯЕТСЯ НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
+1. болью в грудной клетке
2. одышкой
3. набуханием шейных вен на вдохе
4. глухостью тонов сердца при аускультации

Вопрос: 128. В СИМПТОМОКОМПЛЕКС ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ ВХОДИТ НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
1. вновь появившийся или усиливающийся кашель
+2. экспираторная одышка
3. боль в грудной клетке, связанная с дыханием
4. лихорадка выше 380 С

Вопрос: 129. ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ АУСКУЛЬТАТИВНО ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
1. ослаблением везикулярного дыхания на ограниченном участке
2. бронхиальным дыханием
3. крепитацией
+4. влажными крупнопузырчатыми хрипами

Вопрос: 130. КРЕПИТАЦИЯ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ
1. при остром бронхите
2. при приступе бронхиальной астмы
3. при экссудативном плеврите
+4. в начальной стадии острой пневмонии

Вопрос: 131 РЖАВЫЙ ХАРАКТЕР МОКРОТЫ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ
1. тромбоэмболии ветвей легочной артерии
2. приступа бронхиальной астмы
+3. острой пневмонии
4. обострения хронической обструктивной болезни легких

Вопрос: 132. ПРИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ В ОТЛИЧИЕ ОТ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ НАБЛЮДАЕТСЯ
1. одышка
+2. боль в грудной клетке, связанная с дыханием
3. мокрота с прожилками крови
4. синдром SI QIII на ЭКГ

Вопрос: 133. СУЛЬФОКАМФОКАИН ПРОТИВОПОКАЗАН ПРИ ПОВЫШЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К
1. ацетилсалициловой кислоте
2. морфину
+3. новокаину
4. анальгину

Вопрос: 134. БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ, УСИЛИВАЮЩАЯСЯ ПРИ КАШЛЕ, И ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ
1. острого бронхита
2. бронхиальной астмы
+3. сухого плеврита
4. экссудативного плеврита

Вопрос: 135. ХАРАКТЕРНЫМ АУСКУЛЬТАТИВНЫМ ПРИЗНАКОМ СУХОГО ПЛЕВРИТА ЯВЛЯЕТСЯ
+1. шум трения плевры
2. ослабление дыхательных шумов
3. крепитация
4. влажные разнокалиберные хрипы

Вопрос: 136. ХАРАКТЕРНЫМ АУСКУЛЬТАТИВНЫМ ПРИЗНАКОМ ЭКССУДАТИВНОГО ПЛЕВРИТА ЯВЛЯЕТСЯ
1. крупнопузырчатые влажные хрипы
2. шум трения плевры
3. крепитация
+4. резкое ослабление дыхания на стороне поражения

Вопрос: 137. ПИКФЛОУМЕТРИЕЙ ИЗМЕРЯЕТСЯ
1. дыхательный объем легких
2. резервный объем легких
3. жизненная емкость легких
+4. пиковая скорость выдоха

Вопрос: 138. ПИКФЛОУМЕТРИЕЙ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ
1. давление в дыхательных путях на вдохе
+2. степень обструкции дыхательных путей
3. насыщение гемоглобина кислородом
4. величина сердечного выброса

Вопрос: 139. ОСНОВНОЙ ЖАЛОБОЙ БОЛЬНОГО ПРИ ПРИСТУПЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ЯВЛЯЕТСЯ
1. боль в грудной клетке
+2. удушье
3. кашель с гнойной мокротой
4. кровохарканье

Вопрос: 140. ВЕДУЩИМ ПРИЗНАКОМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ЯВЛЯЕТСЯ
1. постоянная инспираторная одышка
+2. приступы одышки с удлиненным выдохом
3. лающий кашель
4. боль в грудной клетке, связанная с дыханием

Вопрос: 141. КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ, ОТЛИЧАЮЩИМ ЛЕГКУЮ СТЕПЕНЬ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, ЯВЛЯЕТСЯ НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
1. свободная речь
+2. участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры в покое
3. экспираторная одышка только при физической нагрузке
4. частота пульса менее 100 ударов в минуту

Вопрос: 142. КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ, ОТЛИЧАЮЩИМ СРЕДНЮЮ СТЕПЕНЬ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, ЯВЛЯЕТСЯ НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
+1. симптом немого легкого
2. свистящие хрипы в течение всего выдоха
3. экспираторная одышка при разговоре
4. частота пульса 100-120 ударов в минуту

Вопрос: 143. КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ, ОТЛИЧАЮЩИМ ТЯЖЕЛУЮ СТЕПЕНЬ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, ЯВЛЯЕТСЯ НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
1. экспираторная одышка в покое
2. участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры в покое
3. частота пульса более 120 ударов в минуту
+4. ясное сознание

Вопрос: 144. ПРИ ПРИСТУПЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В ЛЕГКИХ ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ ВЫСЛУШИВАЮТСЯ
1. влажные крупнопузырчатые хрипы
2. влажные мелкопузырчатые хрипы
3. крепитация
+4. сухие свистящие хрипы

Вопрос: 145. ОПТИМАЛЬНЫМ СПОСОБОМ КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ЯВЛЯЕТСЯ
1. внутривенное введение эуфиллина
2. ингаляция кислорода
+3. ингаляционное введение бета-2 адреностимуляторов через небулайзер
4. внутривенное введение адреналина

Вопрос: 146. ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПА УДУШЬЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ ЯВЛЯЕТСЯ
+1. беродуал
2. эуфиллин
3. супрастин
4. преднизолон

Вопрос: 147. ПРИ БРОНХООБСТРУКТИВНОМ СИНДРОМЕ ПРОТИВОПОКАЗАНЫ
1. диуретики
2. нитропрепараты
3. антагонисты кальция
+4. бета-адреноблокаторы

Вопрос: 148. АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
1. наличием парадоксального пульса
2. резистентностью к бета-2 адреностимуляторам
3. определением участков немого легкого при аускультации
+4. экспираторной одышкой

Вопрос: 149. НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ВКЛЮЧАЕТ ВВЕДЕНИЕ НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
1. кристаллоидных инфузионных растворов
+2. бета-2 адреностимуляторов через дозируемый ингалятор
3. глюкокортикоидных препаратов
4. эуфиллина

Вопрос: 150. ПРИ АСТМАТИЧЕСКОМ СТАТУСЕ ПРОТИВОПОКАЗАНО ВВЕДЕНИЕ НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
1. бета-адреноблокаторов
2. ацетилсалициловой кислоты
3. наркотических анальгетиков
+4. адреналина

Вопрос: 151. АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПРИ АСТМАТИЧЕСКОМ СТАТУСЕ ВЫЗЫВАЮТ
1. тахикардию и мышечную дрожь
2. усиление кашлевого рефлекса
3. резкое угнетение дыхания центрального генеза
+4. сгущение мокроты с затруднением ее эвакуации

Вопрос: 152. ИНГАЛЯЦИЯ 100% КИСЛОРОДА ПРИ АСТМАТИЧЕСКОМ СТАТУСЕ МОЖЕТ ВЫЗВАТЬ
1. резкое возбуждение
+2. временную остановку дыхания
3. учащение дыхания
4. купирование астматического статуса

Вопрос: 153. ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ НА ЭУФИЛЛИН ПРОТИВОПОКАЗАН
+1. супрастин
2. атропин
3. адреналин
4. преднизолон

Вопрос: 154. ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИРУЕТСЯ ПО ДАННЫМ ГЛЮКОМЕТРА ГЛЮКОТЕСТА ПРИ СОДЕРЖАНИИ ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ УЖЕ МЕНЬШЕ
1. 8,2 ммоль/литр
2. 5,5 ммоль/литр
+3. 3,3 ммоль/литр
4. 2,6 ммоль/литр

Вопрос: 155. ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИРУЕТСЯ ПО ДАННЫМ ГЛЮКОМЕТРА ГЛЮКОТЕСТА ПРИ СОДЕРЖАНИИ ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ УЖЕ БОЛЬШЕ
1. 3,3 ммоль/литр
2. 5,0 ммоль/литр
+3 . 7,0 ммоль/литр
4 . 8,2 ммоль/литр

Вопрос: 156. ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
1. внезапным началом
2. влажными, бледными кожными покровами
3. сохранением тонуса глазных яблок
+4. дыханием Куссмауля

Вопрос: 157. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ВНУТРИВЕННО ВВОДИТСЯ
+1. тиамин 100 мг, затем 40 мл 40% раствора глюкозы
2. налоксон 0,4-0,8 мг
3. 40 мл 40% раствора глюкозы вместе с 6-8 ЕД инсулина
4. 200 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 60 капель в минуту

Вопрос: 158. ЕСЛИ ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ 40 МЛ 40% РАСТВОРА ГЛЮКОЗЫ У БОЛЬНОГО ВОССТАНОВИЛОСЬ СОЗНАНИЕ, В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ НЕОБХОДИМО
1. предложить больному поесть
+2. дополнительно ввести внутривенно 40 мл 40% раствора глюкозы
3. ввести инсулин короткого действия, затем предложить больному поесть
4. ввести поляризующую смесь

Вопрос: 159. КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА ПРОЯВЛЯЕТСЯ НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
+1. внезапным началом
2. сухостью кожных покровов и слизистых
3. снижением тонуса глазных яблок
4. дыханием Куссмауля

Вопрос: 160. ПРИ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЕ В ВЫДЫХАЕМОМ ВОЗДУХЕ ХАРАКТЕРНЫЙ ЗАПАХ
+1. ацетона
2. миндаля
3. алкоголя
4. отсутствует

Вопрос: 161. ПРИ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЕ ДЫХАНИЕ
1. не изменяется
2. редкое с длительными периодами остановки
+3. частое и глубокое
4. частое и поверхностное

Вопрос: 162. ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В
1. инсулинотерапии
+2. инфузии кристаллоидных растворов
3. введении глюкокортикоидов
4. введении лазикса

Вопрос: 163. ДЛЯ РЕГИДРАТАЦИИ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОМ КЕТОАЦИДОЗЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИМЕНИМ РАСТВО?
1. 10% глюкозы
+2. 0,9% натрия хлорида
3. 4% натрия гидрокарбоната
4. полиглюкина

Вопрос: 164. ХАРАКТЕРНЫМ КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ ТИРЕОТОКСИКОЗА ЯВЛЯЕТСЯ НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
1. эмоциональная лабильность
2. экзофтальм
+3. брадикардия
4. гипергидроз

Вопрос: 165. ХАРАКТЕРНЫМ КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ ТИРЕОТОКСИЧЕСКОГО КРИЗА ЯВЛЯЕТСЯ НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
1. повышение температуры тела, гипергидроз
2. гиперемия лица, экзофтальм
+3. брадикардия
4. тошнота, рвота

Вопрос: 166. ПРИ ТИРЕОТОКСИЧЕСКОМ КРИЗЕ ПРОТИВОПОКАЗАН
1. раствор глюкозы
2. дексаметазон
3. анаприлин
+4. аспирин

Вопрос: 167. ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРОЯВЛЯЕТСЯ НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
1. сухими кожными покровами и слизистыми желто-коричневой окраски
2. резкой слабостью, адинамией
+3. артериальной гипертензией
4. гипогликемией

Вопрос: 168. К ПРИЧИНАМ ОСТРОЙ НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ОТНОСИТСЯ НАЙДИТЕ ОШИБОЧНЫЙ ОТВЕТ
+1. разовое введение глюкокортикодных препаратов в большой дозе
2. отмена глюкокортикодных препаратов после их длительного применения
3. тяжелое течение инфекционных заболеваний пневмония, менингит и т.п.
4. травматический шок

Вопрос: 169. НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ВКЛЮЧАЕТ ВВЕДЕНИЕ
+1. глюкокортикоидных препаратов
2. кальция хлорида
3. кордиамина
4. панангина

Общие сведения

Тромбоэмболия легочной артерии (сокращенный вариант — ТЭЛА) – это патологическое состояние, при котором тромбы резко закупоривают ветви легочной артерии. Тромбы появляются изначально в венах большого круга кровообращения человека.

На сегодняшний день очень высокий процент людей, болеющих сердечно-сосудистыми заболеваниями, умирают именно вследствие развития тромбоэмболии легочной артерии. Достаточно часто ТЭЛА становится причиной смерти больных в период после операции. Согласно медицинской статистике, умирает примерно пятая часть всех людей с проявлением легочной тромбоэмболии. При этом летальный исход в большинстве случаев наступает уже в первые два часа после развития эмболии.

Специалисты утверждают, что определить частоту ТЭЛА сложно, так как около половины случаев болезни проходит незаметно. Общие симптомы заболевания часто схожи с признаками других заболеваний, поэтому диагностика часто бывает ошибочной.

Причины тромбоэмболии легочных артерий

Наиболее часто тромбоэмболия легочной артерии возникает из-за тромбов, изначально появившихся в глубоких венах ног. Следовательно, главной причиной тромбоэмболии легочной артерии чаще всего является развитие тромбоза глубоких вен ног. В более редких случаях тромбоэмболию провоцируют тромбы из вен правых отделов сердца, полости живота, таза, верхних конечностей. Очень часто тромбы появляются у тех больных, которые вследствие других недугов постоянно соблюдают постельный режим. Чаще всего это люди, которые страдают инфарктом миокарда, болезнями легких, а также те, кто получил повреждения спинного мозга, перенес оперативное вмешательство на бедре. Значительно возрастает риск развития тромбоэмболии у больных тромбофлебитом. Очень часто ТЭЛА проявляется как осложнение сердечно-сосудистых недугов: ревматизма, инфекционного эндокардита, кардиомиопатии, гипертонии, ишемической болезни сердца.

Однако ТЭЛА иногда поражает и людей без признаков хронических заболеваний. Обычно это случается, если человек длительное время пребывает в вынужденном положении, например, часто совершает перелеты на самолете.

Чтобы в организме человека образовался тромб, необходимы следующие условия: наличие повреждения сосудистой стенки, замедленный кровоток в месте повреждения, высокая свертываемость крови.

Повреждение стенок вены часто происходит при воспалениях, в процессе травм, а также при внутривенных инъекциях. В свою очередь, ток крови замедляется из-за развития у больного сердечной недостаточности, при продолжительном вынужденном положении (ношение гипса, постельный режим).

В качестве причин повышенной свертываемости крови врачи определяют ряд нарушений наследственного характера, также подобное состояние может спровоцировать употребление оральных контрацептивов, заболевание СПИДом. Более высокий риск появления тромбов определяется у беременных женщин, у людей, имеющих вторую группу крови, а также у больных ожирением.

Самыми опасными являются тромбы, которые одним концом крепятся к стенке сосуда, а свободный конец тромба при этом находится в просвете сосуда. Иногда достаточно только небольших усилий (человек может покашлять, сделать резкое движение, напрячься), и происходит отрыв такого тромба. Далее с кровотоком тромб оказывается в легочной артерии. В некоторых случаях тромб ударяется о стенки сосуда и разбивается на мелкие части. В таком случае может произойти закупорка мелких сосудов в легких.

Симптомы тромбоэмболии легочных артерий

Специалисты определяют три вида ТЭЛА, зависимо от того, какой объем поражения сосудов легких наблюдается. При массивной ТЭЛА поражается больше 50% сосудов легких. В данном случае симптомы тромбоэмболии выражаются шоком, резким падением артериального давления, потерей сознания, имеет место недостаточность функции правого желудочка. Последствием гипоксии головного мозга при массивной тромбоэмболии иногда становятся церебральные нарушения.

Субмассивная тромбоэмболия определяется при поражении от 30 до 50% сосудов легких. При такой форме заболевания человек страдает от одышки, однако  артериальное давление остается в норме. Нарушение функций правого желудочка выражено меньше.

При немассивной тромбоэмболии функция правого желудочка не нарушается, однако больной страдает от одышки.

Согласно остроте заболевания тромбоэмболию подразделяют на острую, подострую и рецидивирующую хроническую. При острой форме болезни ТЭЛА начинается резко: проявляется гипотония, сильная боль в груди, одышка. В случае подострой тромбоэмболии имеет место нарастание правожелудочковой и дыхательной недостаточности, признаки инфарктной пневмонии. Рецидивирующая хроническая форма тромбоэмболии отличается повторением одышки, симптомами пневмонии.

Симптомы тромбоэмболии напрямую зависят от того, насколько массивен процесс, а также от состояния сосудов, сердца и легких больного. Главными признаками развития легочной тромбоэмболии является сильная одышка и учащенное дыхание. Проявление одышки, как правило, резкое. Если больной пребывает в лежачем положении, то ему становится легче. Возникновение одышки – первый и самый характерный симптом ТЭЛА. Одышка свидетельствует о развитии острой дыхательной недостаточности. Она может выражаться по-разному: иногда человеку кажется, что ему немного не хватает воздуха, в иных случаях одышка проявляется особенно выражено. Также признаком тромбоэмболии является сильная тахикардия: сердце сокращается с частотой больше 100 ударов в минуту.

Кроме одышки и тахикардии проявляются болевые ощущения в грудной клетке либо чувство некоторого дискомфорта. Боль может быть разной. Так, большинство пациентов отмечает резкую кинжальную боль за грудиной. Боль может продолжаться и несколько минут, и несколько часов. Если развивается эмболия основного ствола легочной артерии, то боль может носить раздирающий характер и ощущаться за грудиной. При массивной тромбоэмболии болевые ощущения могут распространяться за область грудины. Эмболия мелких ветвей легочной артерии может проявляться вообще без боли. В некоторых случаях может возникать харканье кровью, посинение либо побледнение губ, ушей носа.

При прослушивании специалист обнаруживает хрипы в легких, систолический шум над областью сердца. При проведении эхокардиограммы обнаруживаются тромбы в легочных артериях и правых отделах сердца, также имеют место признаки нарушения функции правого желудочка. На рентгене видны изменения в легких больного.

В результате закупорки снижается насосная функция правого желудочка, вследствие чего в левый желудочек поступает недостаточно крови. Это чревато уменьшением крови в аорте и артерии, что провоцирует резкое понижение артериального давления и состояние шока. При таких условиях у больного развивается инфаркт миокарда, ателектаз.

Часто у больного наблюдается возрастание температуры тела до субфебрильных, иногда фебрильных показателей. Это связано с тем, что в кровь выбрасывается много биологически активных веществ. Лихорадка может продолжаться от двух дней до двух недель. Спустя несколько суток после легочной тромбоэмболии у некоторых людей может возникать боль в грудной клетке, кашель, харканье кровью, симптомы воспаления легких.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

В процессе диагностики производится физикальное обследование больного для выявления определенных клинических синдромов. Врач может определить одышку, артериальную гипотонию, определяет температуру тела, которая повышается уже в первые часы развития ТЭЛА.

Основные методы обследования при тромбоэмболии должны включать проведение ЭКГ, рентгенографии грудной клетки, эхокардиограммы, биохимическое исследование крови.

Следует отметить, что примерно в 20% случаев развитие тромбоэмболии нельзя определить с помощью ЭКГ, так как никаких изменений не наблюдается. Существует ряд специфических признаков, определяемых в ходе указанных исследований.

Самым информативным методом исследования считается вентиляционно-перфузионное сканирование легких. Также проводится исследование методом ангиопульмонографии.

В процессе диагностики тромбоэмболии показано также проведение инструментального обследования, во время которого врач определяет наличие флеботромбозов нижних конечностей. Для обнаружения тромбоза вен применяется рентгеноконтрастная флебография. Проведение ультразвуковой доплерографии сосудов ног позволяет выявить нарушения проходимости вен.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Лечение тромбоэмболии направлено, в первую очередь, на активизацию перфузии легких. Также целью терапии является предупреждение проявлений постэмболической хронической легочной гипертензии.

Если появилось подозрение на развитие ТЭЛА, то на этапе, предшествующем госпитализации, важно сразу же обеспечить больному соблюдение строжайшего постельного режима. Это позволит предупредить рецидив тромбоэмболии.

Производится катетеризация центральной вены для инфузионного лечения, а также тщательного отслеживания центрального венозного давления. Если имеет место острая дыхательная недостаточность, больному производят интубацию трахеи. Чтобы уменьшить сильную боль и разгрузить малый круг кровообращения, больному необходимо принять наркотические анальгетики (для этой цели преимущественно используют 1% раствор морфина). Данный препарат также эффективно уменьшает одышку.

Больным, у которых наблюдается острая недостаточность правого желудочка, шок, артериальная гипотензия, внутривенно вводят реополиглюкин. Однако этот препарат противопоказан при высоком центральном венозном давлении.

С целью понижения давления в малом круге кровообращения назначается внутривенное введение эуфиллина. Если систолическое артериальное давление не превышает 100 мм рт. ст., то данный препарат не используется. Если у пациента диагностируется инфарктная пневмония, ему назначают терапию антибиотиками.

Чтобы восстановить проходимость легочной артерии, применяется как консервативное, так и хирургическое лечение.

Методы консервативной терапии включают осуществление тромболизиса и обеспечение профилактики тромбоза для предупреждения повторной тромбоэмболии. Поэтому проводится тромболитическое лечение для оперативного восстановления тока крови через окклюзированные легочные артерии.

Такое лечение проводят в том случае, если врач уверен в точности диагностики и может обеспечить полный лабораторный контроль процесса терапии. Следует обязательно учитывать ряд противопоказаний для применения такого лечения. Это первые десять дней после проведения операции либо получения травмы, наличие сопутствующих недугов, при которых имеет место риск геморрагических осложнений, активная форма туберкулеза, геморрагические диатезы, варикозное расширение вен пищевода.

Если отсутствуют противопоказания, то лечение гепарином начинают сразу же после того, как был установлен диагноз. Дозы препарата следует подбирать индивидуально. Терапия продолжается назначением непрямых антикоагулянтов. Препарат варфарин больным показано принимать не меньше трех месяцев.

Людям, которые имеют четкие противопоказания к проведению тромболитической терапии, показано удаление тромба хирургическим методом (тромбэктомия). Также в некоторых случаях целесообразна установка кава-фильтров в сосуды. Это сетчатые фильтры, которые могут задерживать оторвавшиеся тромбы и не позволяют им попасть в легочную артерию. Такие фильтры вводятся через кожу – преимущественно сквозь внутреннюю яремную или бедренную вену. Устанавливают их в почечных венах.

Доктора

Лекарства

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Для профилактики тромбоэмболии важно знать, какие именно состояния предрасполагают к появлению венозных тромбозов и тромбоэмболии. Особенно внимательно отнестись к собственному состоянию следует людям, которые страдают от хронической сердечной недостаточности, вынуждены продолжительное время соблюдать постельный режим, проходят массивное диуретическое лечение, на протяжении длительного времени принимают гормональные противозачаточные средства. Кроме того, фактором риска является ряд системных болезней соединительной ткани и системных васкулитов, сахарный диабет. Риск развития тромбоэмболии возрастает при инсультах, травмах спинного мозга, длительном пребывании катетера в центральной вене, наличии онкозаболеваний и проведении химиотерапии. Особенно внимательно к состоянию собственного здоровья следует отнестись тем, у кого диагностировано варикозное расширение вен ног, тучным людям, больным онкологическими заболеваниями. Следовательно, для избегания развития тромбоэмболии легочной артерии важно вовремя выходить из состояния послеоперационного постельного режима, лечить тромбофлебит вен ног. Людям, которые относятся к группам риска, показано профилактическое лечение низкомолекулярными гепаринами.

Для предупреждения проявлений тромбоэмболии периодически актуален прием антиагрегантов: то могут быть небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты.

Диета, питание при тромбоэмболии легочной артерии

Список источников

• Воробьев А. И. Руководство по гематологии. М.: Ньюдиамед, 2005. Т.3;
• Неотложная кардиология. СПб.: Невский Диалект, М.: Издательство Бином. — 1998;
• Савельев В.С. Флебология: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001;
• Основы кардиологии. Д.Д. Тейлор. МЕДпресс-информ, 2004.

*На основании анамнеза, физикального обследования, данных ЭКГ и рентгенографии грудной клетки;

Особенности диагностики ТЭЛА:

   • нет симптомов, позволяющих с абсолютной уверенностью установить наличие ТЭЛА;
   • отсутствие каких-либо неинвазивных диагностических признаков не исключает ТЭЛА; наличие многих из них характерно не только для ТЭЛА;
   • при клиническом подозрении на наличие ТЭЛА диагноз устанавливается на основании комплексной оценки совокупности неинвазивных признаков в сочетании с выполнением у некоторых больных ангиографического исследования легочной артерии.   

Факторы риска появления венозного тромбоза:

   • хирургическое вмешательство, иммобилизация, травма;
   • ожирение;
   • пожилой возраст;
   • прием пероральных противозачаточных препаратов;
   • беременность, недавние роды;
   • злокачественные новообразования и химиотерапия по поводу рака;
   • инсульт, травма спинного мозга;
   • постоянный катетер в центральной вене.

   Симптомы заболевания:
    • наиболее характерны одышка (особенно у больных без заболевания сердца и легких), боль в грудной клетке (похожая на возникающую при острой ишемии миокарда, а также появляющаяся при плеврите), кашель (возможно кровохарканье), сердцебиение, в тяжелых случаях потеря сознания;
   • при осмотре наиболее характерны тахикардия, тахипноэ, трескучие хрипы в легких (несоответствие выраженных проявлений дыхательной недостаточности и скудной аускультативной картины в легких), IV тон и акцент II тона на легочной артерии, а также цианоз, набухание вен шеи, гипотония и шок;
   • учитывать наличие факторов риска венозного тромбоза и ТЭЛА в анамнезе, а также внезапность появления симптомов;
   • активно выявлять признаки тромбоза вен нижних конечностей (асимметричные отеки, болезненность);
   • учитывать случаи сердечной недостаточности или пневмонии, плохо поддающиеся активному лечению;
   • требуется дифференциальный диагноз с острым инфарктом миокарда, пневмонией, застойной сердечной недостаточностью, первичной легочной гипертензией, перикардитом, бронхиальной астмой, пневмотораксом, злокачественным новообразованием в грудной полости, переломом ребер и просто беспокойством.   

   ЭКГ в 12 отведениях;
   • признаки перегрузки правого желудочка (полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синдром SIQIII в отсутствие QII), смещение переходной зоны до отведения V5, инверсия зубца Т в отведениях III, aVF, V1-V4, появление мерцательной аритмии);
   • диагностическая ценность увеличивается при наличии нескольких признаков;
   • необходима также для исключения острого инфаркта миокарда.
   Рентгенография грудной клетки:
   • характерны обеднение сосудами участка легочной ткани, увеличение контуров ветви легочной артерии с последующим обрывом хода сосуда (при массивной ТЭЛА), периферическая треугольная тень воспаления легочной ткани над диафрагмой (в более поздние сроки при инфаркте легкого), плевральный выпот;
   • необходима для выявления других причин ухудшения состояния.   
   Выявление повышенного уровня D-димера в крови:
   • должно проводиться с помощью моноклональных антител;
   • свидетельствует об активно идущем процессе образования и разрушения тромбов (неспецифично для ТЭЛА).
   Ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конечностей:
   • позволяет надежно диагностировать проксимальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей при наличии его симптомов, но обладает низкой чувствительностью в выявлении бессимптомного тромбоза;
   • нормальный результат исследования не исключает наличие ТЭЛА.   
   Ультразвуковое исследование сердца:
   • выявляет признаки перегрузки правого желудочка — дилатация и асинергия правого желудочка (гипокинез свободной стенки при нормальной сократимости верхушки, патологическое движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальная регургитация, расширение легочной артерии, отсутствие или уменьшение спадения нижней полой вены при вдохе;
   • похожие изменения возможны при первичной легочной гипертензии, инфаркте миокарда правого желудочка, кардиомиопатии, дисплазии правого желудочка;
   • служит для определения тяжести заболевания и его прогноза.
   Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких:
   • в отсутствие дефектов перфузии легочной ткани практически исключает наличие ТЭЛА;
   • в зависимости от выраженности дефектов перфузии легочной ткани выделяют высокую і 80%), среднюю (20 — 79%) и низкую (Ј 19%) вероятность наличия ТЭЛА.   
   Ангиография легочной артерии:
   • обладает наибольшей специфичностью в отношении диагностики ТЭЛА;
   • является частью комплексной оценки (с диагностической целью наиболее показана в случаях, когда вероятность ТЭЛА по клиническим данным существенно расходится с результатами неинвазивного обследования);
   • необходима в лечении ряда больных с ТЭЛА.

Применение гепарина:
   • необходимо во всех случаях ТЭЛА при отсутствии противопоказаний к применению антикоагулянтов (при возникновении серьезного подозрения на наличие ТЭЛА следует начинать лечение параллельно с проведением диагностического обследования);
   • является средством вторичной профилактики (предупреждает повторные эпизоды ТЭЛА);
   • при использовании нефракционированного гепарина необходимо постоянное внутривенное введение — первоначально болюс в дозе 80 ед/кг, далее инфузия с начальной скоростью 18 ед/кг за 1 ч, в последующем скорость введения подбирают таким образом, чтобы обеспечить увеличение активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5 — 2 раза от исходного (или до 50 — 90 с);
   • продолжать по крайней мере в течение 5 — 7 дней.
   Применение непрямых антикоагулянтов:
   • является средством вторичной профилактики;
   • начинается одновременно с инфузией гепарина;
   • необходимо добиться значений Международного нормализованного отношения (МНО) от 2,0 до 3,0;
   • для появления достаточного эффекта требуется 5 — 7 дней;
    • после достижения желаемых значений МНО инфузию гепарина можно прекратить;
   • необходимо длительное применение (от 3 до 6 — 12 мес, возможно до 3 лет и дольше).   
   Тромболитическая терапия:
   • способна уменьшить гемодинамические последствия ТЭЛА и вероятность ее повторного возникновения;
   • используется в сочетании с инфузией гепарина;
   • имеется тенденция применять тромболитическую терапию при наличии гипокинеза правого желудочка даже при нормальном АД, а также без проведения ангиографии легочной артерии, когда наличие ТЭЛА сомнений не вызывает (клиническое подозрение в сочетании с выраженными нарушениями перфузии легочной ткани при вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии);
    • может быть эффективной, если симптомы заболевания появились в предшествующие 2 нед (!);
   • наиболее современным режимом, разрешенным к применению в США, является инфузия 100 мг тканевого активатора плазминогена в периферическую вену в течение 2 ч.   
   Симптоматическое лечение:
   • облегчить боль;
   • обеспечить дыхание кислородом или временную искусственную вентиляцию легких при выраженной гипоксии;
   • при наличии правожелудочковой недостаточности и шоке проводить инфузию прессорных аминов (препарат первого ряда — добутамин);
   • для уменьшения боли в грудной клетке при возникновении перикардита можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты ;
   • введение жидкости может усугубить гемодинамические нарушения.
   Установка фильтра в нижнюю полую вену:
   • относится к мерам вторичной профилактики;
   • показана при документированной ТЭЛА и противопоказаниях к антикоагулянтам, неэффективности адекватного режима применения антикоагулянтов (повторное возникновение ТЭЛА), у больных высокого риска (распространенный или прогрессирующий венозный тромбоз, тяжелая легочная гипертензия или легочное сердце) используется в сочетании с механическими средствами удаления тромба из легочной артерии.   
   Механические средства удаления тромбов из легочной артерии:
   • включают способы, основанные на введении катетеров в легочную артерию, а также хирургическое вмешательство при их неудаче;
   • могут уменьшать гемодинамические последствия ТЭЛА;
   • показаны при гипотонии или правожелудочковой недостаточности, если тромболитическая терапия оказалась неэффективной или противопоказана;
   • имеется тенденция проводить эти вмешательства при наличии гипокинеза правого желудочка даже при нормальном АД;
   • наилучших результатов можно добиться до развития шока.

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) представляет собой синдром, обусловленный эмболией легочной артерии или ее ветвей тромбом и характеризующийся резкими кардиореспираторными расстройствами, при эмболии мелких ветвей — симптомом образования геморрагических инфарктов легкого.

Наиболее частой причиной и источником эмболизации ветвей легочной артерии являются тромбы из глубоких вен нижних конечностей при флеботромбозе (около 90% случаев), значительно реже — из правых отделов сердца при сердечной недостаточности и перерастяжении правого желудочка. Наибольшую угрозу в отношении ТЭЛА представляют флотирующие тромбы, свободно располагающиеся в просвете сосуда и соединенные с венозной стенкой только дистальным отделом.

Различают наследственные и приобретенные факторы риска ТЭЛА. Среди наследственных факторов одним из наиболее распространенных является генетическая мутация фактора V свертывания крови (фактор V Лейдена), встречающийся у 3% населения и увеличивающий риск тромбоза в несколько раз и др. О врожденной предрасположенности к патологическому тромбообразованию могут свидетельствовать развитие необъяснимого тромбоза и/или тромбоэмболии в возрасте до 40 лет, наличие подобных состояний у родственников пациента, рецидивирование тромбоза глубоких вен или ТЭЛА при отсутствии вторичных факторов риска.

Кроме того, в основе рецидивирующей ТЭЛА может лежать антифосфолипидный синдром — первичный или вторичный. Патологические механизмы тромбообразования могут быть следствием применения оральных контрацептивов, заместительной гормональной терапии, беременности, наличия злокачественных болезней и лейкозов, выраженной дегидратации (например, при бесконтрольном применении мочегонных или слабительных средств).

Развитие ТЭЛА часто сопровождают застойная сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, а также вынужденная иммобилизация (послеоперационный постельный режим, переломы костей, парализованная конечность), особенно у пожилых, тучных пациентов, а также при наличии варикозного расширения вен.

Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует, предварительный диагноз на догоспитальном этапе может ставиться на основании совокупности анамнестических данных, результатов объективного обследования и электрокардиографических симптомов. Внезапное появление одышки, тахикардии, гипотонии и боли в грудной клетке у пациента с факторами риска тромбоэмболии и клиническими признаками тромбоза глубоких вен заставляет проявлять настороженность в отношении ТЭЛА (см. таблицу 1).

Если сумма не превышает двух баллов, вероятность ТЭЛА низкая; при сумме от двух до шести баллов — умеренная; более шести баллов — высокая.

Окончательную верификацию диагноза проводят в стационаре. Иногда при рентгенологическом исследовании выявляют высокое стояние купола диафрагмы, дисковидный ателектаз, полнокровие одного из корней легких или «обрубленный» корень, обеднение легочного рисунка над ишемизированной зоной легкого, периферическую треугольную тень воспаления или плевральный выпот. Однако у большинства пациентов какие-либо рентгенологические изменения отсутствуют. При эхокардиографии в пользу ТЭЛА свидетельствуют дилатация правого желудочка и гипокинезия его стенки, аномальное движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальная регургитация, дилатация легочной артерии, значительное уменьшение степени спадения нижней полой вены на вдохе, наличие тромбов в полостях сердца и главных легочных артериях. Об эндогенном фибринолизе, наблюдаемом у больных с венозным тромбозом, свидетельствует обнаружение в крови повышенного уровня Д-димеров. Нормальный уровень этого показателя позволяет со значительной долей вероятности отказаться от версии о наличии у больного тромбоза глубоких вен и ТЭЛА; чувствительность метода составляет 99%, специфичность — только около 50%. Диагноз ТЭЛА подтверждают с помощью перфузионной сцинтиграфии легких (метод выбора позволяет обнаружить характерные треугольные участки снижения перфузии легких), а также рентгеноконтрастной ангиографии легких (ангиопульмонографии), выявляющей зоны редуцированного кровотока.

Классификация ТЭЛА

Европейское кардиологическое общество предлагает различать массивную, субмассивную и немассивную ТЭЛА (см. таблицу 2).

Клинически различают острое, подострое и рецидивирующее течение ТЭЛА (см. таблицу 3).

Основные направления терапии ТЭЛА на догоспитальном этапе включают купирование болевого синдрома, профилактику тромбоза в легочных артериях и повторных эпизодов ТЭЛА, улучшение микроциркуляции (антикоагулянтная терапия), коррекцию правожелудочковой недостаточности, артериальной гипотензии, гипоксии (кислородотерапия), купирование бронхоспазма.

Алгоритм лечения ТЭЛА на догоспитальном этапе

1. При выраженном болевом синдроме, а также для разгрузки малого круга кровообращения и уменьшения одышки используют наркотические анальгетики, оптимально — морфин в/в дробно. 1 мл 1% раствора разводят изотоническим раствором натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводят 2—5 мг каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензия, угнетение дыхания, рвота).

   Для решения вопроса о возможности использования наркотических анальгетиков следует:

   • убедиться, что болевой синдром — это не проявление «острого живота», а изменения ЭКГ — не специфическая реакция на «катастрофу» в брюшной полости;
   • выяснить, имеются ли в анамнезе хронические заболевания органов дыхания, в частности бронхиальная астма, и уточнить дату последнего обострения бронхообструктивного синдрома;
   • установить, имеются ли в настоящее время признаки дыхательной недостаточности, как они проявляются, какова степень их выраженности;
   • выяснить, имеется ли у больного в анамнезе судорожный синдром, когда был последний припадок.
2. При развитии инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела, целесообразнее использовать ненаркотические анальгетики (например, внутривенное введение 2 мл 50% раствора анальгина).

   Для решения вопроса о возможности назначения анальгина необходимо убедиться в отсутствии анамнестических указаний на выраженные нарушения функции почек или печени, заболеваний крови (гранулоцитопения), повышенной чувствительности к препарату.
3. Выживаемость пациентов при инфаркте легкого напрямую зависит от возможности раннего применения антикоагулянтов. Целесообразно применение прямых антикоагулянтов — гепарина в/в струйно в дозе 10 тыс. — 20 тыс. МЕ или низкомолекулярных гепаринов. Гепарин не лизирует тромб, но приостанавливает тромботический процесс и препятствует нарастанию тромба дистальнее и проксимальнее эмбола. Ослабляя сосудосуживающее и бронхоспатическое действие тромбоцитарного серотонина и гистамина, гепарин уменьшает спазм легочных артериол и бронхиол. Гепарин, благоприятно влияющий на течение флеботромбоза, используется для профилактитки рецидивов ТЭЛА.

   Для решения вопроса о возможности назначения гепарина следует:

   • исключить геморрагический инсульт в анамнезе, операции на головном и спинном мозге;
   • убедиться в отсутствии опухоли и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, инфекционного эндокардита, тяжелого поражения печени и почек;
   • исключить подозрение на острый панкреатит, расслаивающую аневризму аорты, острый перикардит с шумом трения перикарда, прослушивающимся в течение нескольких дней(!) (опасность развития гемоперикарда);
   • установить отсутствие физикальных признаков или анамнестических указаний на патологию свертывающей системы крови (геморрагические диатезы, болезни крови);
   • выяснить, нет ли у больного повышенной чувствительности к гепарину;
   • при необходимости добиться снижения и стабилизации повышенного артериального давления на уровне менее 200/120 мм рт. ст.
4. При осложнении течения заболевания правожелудочковой недостаточностью, гипотензией или шоком показана терапия прессорными аминами.

   Для улучшения микроциркуляции дополнительно используют реополиглюкин — 400 мл вводят внутривенно капельно со скоростью до 1 мл в мин; препарат не только увеличивает объем циркулирующей крови и повышает артериальное давление, но и обладает антиагрегационным действием. Осложнений обычно не наблюдается, достаточно редко отмечаются аллергические реакции на реополиглюкин.

   Для решения вопроса о возможности назначения реополиглюкина следует:

   • убедиться в отсутствии органического поражения почек с олигурией и анурией;
   • уточнить, нет ли в анамнезе нарушений коагуляции и гемостаза;
   • оценить необходимость введения препарата при тяжелой сердечной недостаточности (относительное противопоказание).

   При сохраняющемся шоке переходят к терапии прессорными аминами. Допамин в дозе 1—5 мкг/кг в 1 мин оказывает преимущественно вазодилатирующее действие, 5–15 мкг/кг в 1 мин — вазодилатирующее и положительное инотропное (хронотропное) действие, 15–25 мкг/кг в 1 мин — положительное инотропное, хронотропное и периферическое сосудосуживающее действие. Начальная доза препарата составляет 5 мкг/кг в 1 мин с постепенным ее увеличением до оптимальной.

   Добутамин, в отличие от допамина, не вызывает вазодилатацию, но обладает мощным положительным инотропным эффектом с менее выраженным хронотропным действием. Препарат назначают в дозе 2,5 мкг/кг в 1 мин, увеличивая ее каждые 15–30 мин на 2,5 мкг/кг в 1 мин до получения эффекта, побочного действия или достижения дозы 15 мкг/кг в 1 мин.

   Норэпинефрин в качестве монотерапии применяют при невозможности использовать другие прессорные амины. Препарат назначают в дозе, не превышающей 16 мкг/кг в 1 мин.

5. При ТЭЛА показана длительная кислородотерапия.
6. При развитии бронхоспазма и стабильном АД (САД не ниже 100 мм рт. ст.) показано в/в медленное (струйное либо капельное) введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Эуфиллин снижает давление в легочной артерии, обладает антиагрегантными свойствами, оказывает бронходилатирующее действие. Следует помнить о возможности развития побочных эффектов (чаще они возникают при быстром введении препарата).

   Для решения вопроса о возможности назначения эуфиллина следует: убедиться в отсутствии эпилепсии, тяжелой артериальной гипотензии, пароксизмальной тахикардии, инфаркта миокарда и повышенной чувствительности к препарату.

Часто встречающиеся ошибки терапии

При инфаркте легкого у больных с ТЭЛА нецелесообразно применение кровоостанавливающих средств, поскольку кровохарканье появляется на фоне тромбоза или тромбоэмболии.

Не следует также назначать сердечные гликозиды при острой правожелудочковой недостаточности, поскольку эти препараты не влияют изолированно на правые отделы сердца и не уменьшают постнагрузку на правый желудочек. Дигитализация, однако, вполне оправдана у пациентов с тахисистолической формой мерцательной аритмии, нередко являющейся причиной тромбоэмболии. При подозрении на ТЭЛА госпитализация пациента обязательна.

А. Л. Верткин, профессор, доктор медицинских наук
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук, доцент
МГМСУ, ННПО, Москва