Причины диагностических ошибок психодиагностика

Диагностические ошибки, объективные и субъективные причины психодиагностических ошибок.

З. Плевицкой
выделены наиболее часто встречаемые
диагностические ошибки.
Это ошибки,
связанные со сбором данных и их
переработкой.
К первой группе ошибок относятся:

• ошибки наблюдения
(например
«слепота» на важные для диагноза черты,
проявления личности; наблюдение черт
в искаженной качественно или количественно
форме);

• ошибки
регистрации
(например, эмоциональная окрашенность
записей в протоколе, свидетельствующая
скорее об отношении к обследуемому,
нежели об особенностях его поведения;
случаи, когда абстрактная оценка выдается
за предметную, различия в понимании
одних и тех же терминов разными людьми);

• Ошибки инструментальные
  возникают вследствие неумения
  пользоваться аппаратурой и другой
  измерительной техникой как в техническом,
  так и в интерпретационном аспекте.

Основные ошибки в переработке и интерпретации данных

• эффект «первого
впечатления»
— ошибка, основанная на переоценке
диагностического значения первичной
информации;

• ошибка атрибуции
– приписывание обследуемому черт,
которых у него нет, или рассмотрение
нестабильных черт в качестве стабильных;

• ошибка ложной
причины –
приписывание клиенту причины его
поведения, основываясь на личном либо
практическом опыте;

• познавательный
радикализм
— тенденция к переоценке значения
рабочих гипотез и нежелание искать
лучшие решения;

• познавательный
консерватизм
– предельно осторожная формулировка
гипотез.

Анализ
психодиагностических ошибок показывает,
что их основные
причины можно
разделить на две большие группы:
объективные и субъективные.

1) объективные
причины, обусловленные
трудностями и сложностью объекта
психологического познания, специфичностью
психодиагностического процесса,
условиями и средствами диагностики,
уровнем развития науки и техники и т. д.

По разным данным,
на долю объективных диагностических
ошибок выпадает от 30 до 40 % ошибочных
диагнозов, причем основной детерминантой
выступает сложность объекта
психодиагностики.

Кроме того, сущность
и этиология многих психологических
феноменов слабо изучены. Их познание
затруднено индивидуальным характером,
своеобразием и нетипичностью конкретного
случая, а также практически неисчислимой
вариативностью особенностей и различий
людей. Осложнением выступает и отсутствие
однозначных причинно–следственных
взаимосвязей между следствиями и
психологическими причинами, способными
их вызвать.

Еще одним фактором
в этом списке оказывается недостаточный
уровень развития психодиагностических
методов, который связан с отсутствием
или ограниченностью существующих
средств измерения и оценки, не позволяющих
в ряде случаев провести надежную
интерпретацию полученных данных

2) субъективные
причины, зависящие
от познающего субъекта (его знаний,
опыта, личностных особенностей, внимания
и т. д.).

Среди субъективных
источников диагностических ошибок
наиболее значимые следующие.

1. Личностные
качества специалиста.
Так, по мнению
В.С. Юркевич «опасность стереотипизации
в большей степени грозит специалистам
очень устойчивым эмоционально, с инертным
типом ВНД». Она также отмечает, что
личностная детерминация проявляется
и в том случае, если специалист исходит
при принятии решения из личных, например
эгоистических или альтруистических,
интересов, часто мотивированных
собственными убеждениями или соображениями.
Дополнительным условием оказывается
специфика восприятия и переработки
информации, на основе которых учитываются
и «принимаются в работу» различные
диагностические признаки.

2. Недостаточный
уровень профессиональной подготовки,
когда
специалисту не хватает профессиональных
знаний и умений для решения диагностической
задачи. Это приводит к невозможности
адекватного рассмотрения проблемной
ситуации, профессиональной оценки
проблемы. Кроме того, важно не только
знать свой предмет, но более или менее
свободно разбираться в смежных областях
(например, дефектологии, логопедии,
педагогике), важно учитывать динамику
развития профессиональной сферы,
постоянно пополняя и систематизируя
знания в течение всей профессиональной
деятельности.

3. Недостаточный
уровень развития профессиональной
рефлексии,
который
отражает слабость осознания специалистом
собственных действий в решении
профессиональных задач и не позволяет
оценить их успешность, наметить пути
профессионального роста.

4. Профессиональный
опыт,
который
способствует как формированию
профессиональных качеств и профессионального
сознания специалиста, так и появлению
штампов, шаблонов деятельности,
предубеждений и стереотипов. В каждой
из профессиональных областей, где
осуществляется диагностическая
деятельность, существует своя специфика
стереотипизации и профессиональных
штампов. Так, в психологии стереотипы
в значительной степени формируются под
влиянием научной школы, которой
придерживается специалист и которая
определяет систему его взглядов и
убеждений. Педагогические стереотипы,
в свою очередь, бывают обусловлены
социальными факторами («ребенок, чьи
родители – алкоголики, интеллектуально
неполноценен»), успеваемостью,
дисциплинированностью школьников, а
также внешней привлекательностью, полом
и даже… именем ученика. Подобные
сверхобобщения носят ярко выраженный
оценочный характер и способствуют
формированию предрассудков, предвзятого
отношения.

Оценочное, предвзятое
отношение способствует «видению» только
негативных, вредных качеств в ребенке.
В таком случае диагноз неблагополучия
становится клеймом для учащегося, в то
время как компенсаторные механизмы и
ресурсы личностного роста не замечаются
или игнорируются. Положение может еще
более усугубляться, если педагог не
только считает себя «знатоком» своей
профессии, но и авторитетным взрослым,
который для ребенка «всегда и во всем
прав». «Учительская профессия, –
писал Л. С. Выготский, – накладывает
неизгладимые типические черты на своего
носителя и создает жалкие фигуры,
выступающие в роли апостолов ходячей
истины» (Выготский Л. С., 1983, с. 255).

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Одной из важнейших так называемых технических ошибок можно считать выбор неадекватных диагностических методов. Это может быть связано с использованием методов или методик, непригодных для решения поставленной задачи, не соответствующих требуемому уровню валидности и надежности. Часто это происходит с использованием методов экспресс-диагностики. Основными причинами могут быть: недостаточное владение техникой проведения выбранной методики, плохое знание ее псиометрических свойств, неоправданное использование одной и той же (симпатичной диагносту) методики при решении абсолютно разных диагностических задач, а также стремление сэкономить время.

Еще одной ошибкой может быть принятие неправильных диагностических решений. Подобного рода неточности могут возникать вследствие неверной интерпретации диагностических показателей. Например, когда психолог делает вывод по результатам лишь одной шкалы или  суб-шкалы методики, игнорируя при этом показатели других шкал (методики СЖО, ММРI). Эти ошибки могут быть вызваны недостаточным уровнем знаний о диагностируемых явлениях, а также переоценкой степени точности и объективности применяемых методик.

Значительное количество ошибок происходит на этапе  сообщения обследуемому результатов тестирования. Назовем это некорректным сообщением психодиагностических результатов. Эта ошибка, по мнению И. Л. Соломина, может проявляться, во-первых, в преждевременном изложении результатов тестирования без предварительной работы с клиентом; во-вторых, в передаче клиенту заключения в письменном или компьютерном виде; в-третьих, в некорректном языке описания личности при сообщении результатов тестирования.

* * *

Существуют различные способы получения психологической информации о личности, которые условно можно обозначить как объективный, субъективный и проективный. Каждый из способов обладает своими преимуществами и ограничениями при использовании в практической деятельности психолога. Надежность психологической информации обеспечивается комплексным исследованием.

Необходимость изучения психологической диагностики личности связана с усилением роли человека как субъекта жизненных достижений, а также с потребностью человека в самопознании, которая возрастает в условиях социально-экономических трансформаций.

Психодиагностические ошибки

ошибочные диагнозы разных видов.

С точки зрения гносеологии, ошибка означает неистинную мысль, т. е. не соответствующую действительности и искажающую действительную связь между реальными явлениями. Такая ошибка называется фактической. Она искажает реальное положение, отражая в содержании диагноза неадекватные факты. К данному виду ошибок относятся ложные диагнозы, полностью расходящиеся с реальностью. В данном случае неистинность подтверждается практикой, когда результаты воздействия не совпадают с ожидаемым итогом. К сожалению, фактический ложный диагноз, как и условия его возникновения, редко вскрывается в процессе познания. Чаще всего такая диагностическая ошибка устанавливается после всех процедур оказания психологической помощи, когда отсутствуют позитивные результаты.

Ложным диагнозом считается и диагноз неполного совпадения. В этом наиболее часто встречающемся случае происходит либо слишком узкое (однобокое) обозначение причин актуального состояния человека, особенностей его поведения или деятельности, либо частичное пересечение причин, когда в заключительной формулировке, помимо истинных фактов, присутствуют категории, не соответствующие реальности. Например, диагноз «пониженная обучаемость» может лишь частично отражать сущность проблемы, связанной с неуспеваемостью учащегося, которая наряду с этим может быть одновременно обусловлена еще и интеллектуальной недостаточностью, интеллектуальной пассивностью и т. д. В то же время данный психологический диагноз может оказаться слишком обширным, если в реальности речь идет только о пониженной умственной работоспособности, сочетающейся с другими, не входящими в данную диагностическую категорию признаками (например, недостаточной волевой регуляцией).

Диагноз «неполного совпадения» не всегда бывает фактической диагностической ошибкой. Его неправильность часто обусловлена неточностью формулировки, односторонним терминологическим обозначением проблемы. В этом случае ошибка вызвана неправильностью формы языкового выражения и называется логической ошибкой в диагнозе. Логическая ошибка отражает неправильность формы, а не содержания психологического диагноза (например, замена диагностического вывода феноменологическим описанием при определении психологических причин, лежащих в основе рассматриваемого случая).

Анализ диагностических ошибок, проведенный на основе различных источников, показал, что их основные причины можно разделить на две большие группы:

1) объективные причины, обусловленные прежде всего сложностью объекта познания, специфичностью психодиагностического процесса, условиями и средствами познания, уровнем развития науки и техники и т. д. Они определяют вероятностный аспект психодиагностической истины (Ю. Н. Стампурский, М. И. Морозов, А. А. Губергиц, 1986, с. 59);

2) субъективные причины, зависящие от познающего субъекта (его знаний, опыта, личностных особенностей, внимания и т. д.).

Выделение объективных и субъективных причин связано с тем, что в процессе диагностического познания мы имеем две взаимосвязанные, но противоположные стороны: объект и субъект познания. Соответственно, и источники ошибок кроются как в объективной, так и в субъективной сторонах познания.

Исследования психодиагностической практики специалистов образования показали, что типичной психодиагностической ошибкой психологов выступает прямая проекция теоретических предпочтений на проблемную ситуацию. В остальных случаях (примерно поровну) такого рода причинами являются недостаточный анализ условий психодиагностической задачи и личностные установки специалистов. У педагогов ключевым препятствием на пути к валидному психодиагностическому решению, адекватному психологическому диагнозу оказываются искаженные или неадекватные исходные представления о психологическом генезе проблем учащихся, т. е. сложность перехода от симптомов к причинам (субъективное кодирование проблемной ситуации) определяется слабостью включения психологических знаний в структуру субъективного опыта. У психологов большая часть диагностических ошибок возникает из-за низкого уровня овладения условиями проблемной образовательной ситуации. И та и другая причина отражает ограниченность познания специалистом образования вероятности распределения причинно-следственных взаимосвязей между педагогическими явлениями и их психологическими детерминантами.

А. Н. Рыжкова

ВИДЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК В РАБОТЕ ПРАКТИЧЕСКОГО

ПСИХОЛОГА

Работа представлена кафедрой общей и практической психологии факультета психологии Московского государственного гуманитарного университета им. М. А. Шолохова.

Научный руководитель — доктор психологических наук, профессор А. Ф. Ануфриев

Статья посвящена рассмотрению видов диагностических ошибок в работе практического психолога. Предложенная в статье авторская классификация создана путем обобщения описанных в психологии видов диагностических ошибок и построена на основании выделения трех критериев: субъективные и объективные источники диагностических ошибок и тактические ошибки.

The article touches upon the types of diagnostic pitfalls in a practical psychologist’s work. The classification proposed by the author of the article was created by means of generalisation of the types of diagnostic pitfalls described in psychology and is based on the three criteria: subjective and objective sources of diagnostic pitfalls and tactical faults.

В эпоху современных технологий к физическому и психическому здоровью человека предъявляются повышенные требова-ния, в связи с чем увеличиваются требования к качеству и эффективности работы психологов, что сегодня является крайне актуальным. Одним из путей повышения качества работы психолога является анализ диагностических ошибок, которые допускаются психологом-практиком. Такой анализ необходим для формирования диагностического мышления психолога и улучшения качества оказания психологической помощи клиентам на основании

распознавания их психологических особенностей.

Вместе с тем в наше время, когда происходит дифференциация общепсихологических дисциплин на многие прикладные и практические, что приводит к образованию узких специализаций психолога, общие методологические вопросы диагностического мышления приобретают особую важность. Мы считаем, что в психологии настало время и необходимость в рамках разрабатываемой общей теории психологического диагноза1 формирования нового раздела, посвященного анали-

зу ошибок психолога, и в частности диагностических.

Ввиду того что в психологии диагностические ошибки до сих пор являются малоизученными2, для понимания содержания ошибки в диагностике, а также их разновидностей целесообразно использовать данные, накопленные в других областях диагностической деятельности, в частотности — в медицине. Медицинская диагностика является уже сложившейся, достаточно разработанной и имеющей методологически сформированную дисциплину по изучению профессиональных ошибок врача -деонтологию, являющуюся одним из разделов медицинской психологии. Медицинская деонтология является составной частью врачебной этики — учения о профессиональной морали и нравственности. Врачебная эрология, или учение о профессиональных ошибках, является весьма существенным аспектом в медицинской деонтологии. Учитывая специфику диагностики как особого вида деятельности распозна-вания, состоящую в том, что она является общенаучным понятием, имеет свою собственную структуру и является крайне индивидуальной, методологический анализ диагностических ошибок в медицинской диагностике позволит установить линию исследования диагностических ошибок в психологии и выделить гносеологическую основу для построения их классификации.

В медицинской диагностике существуют многочисленные труды, посвященные рассмотрению диагностических ошибок, а также ряд классификаций причин диагностических ошибок, в которых осуществляется попытка их обобщения. Многовековая история медицины свидетельствует о том, что на всех этапах ее развития освещению врачебных ошибок придавалось особое значение. Еще Гиппократ утверждал, что хорошим врачом является тот, кто ошибается редко, но превосходным — тот, кто признается в ошибке. Обращаясь к своим коллегам, он говорил: «Если мы будем требо-

вательны к себе, то не только успех, но и ошибка станет источником знания». Неизбежность ошибок во врачебной деятельности признается учеными и сегодня. Возникновение любых врачебных ошибок (и в первую очередь диагностических) объясняется прежде всего тем, что врачу приходится иметь дело не со стандартным материалом, легко поддающимся оценке и учету, а со всевозможными индивидуальными особенностями организма человека. Работа клинициста носит в определенной степени вероятностный характер, и врач часто совершает выбор одного из нескольких вариантов, характерный для творческого работника. Поэтому только признание своих оплошностей, самокритичное отношение к ним и тщательный анализ происхождения каждой ошибки могут способствовать совершенствованию теоретических позна-ний и практического опыта врача, потому что выявленные и признанные ошибки учат, как не ошибаться. При этом необходимыми предпосылками для совершенствования медицинской помощи населению являются систематический анализ допущенных ошибок и их обнародование в кругу коллег.

В методологической литературе, посвященной анализу медицинской диагностики, отмечается, что врачебную ошибку нужно отличать от диагностической. В понятие врачебных ошибок следует включать все издержки, промахи, недочеты, упущения в организации медицинской помощи и проведение лечебно-диагностического процесса, что кратко обозначают термином «дефектура». Таким образом, понятие врачебной ошибки более широкое. Оно включает в себя диагностическую, прогностическую, лечебную, экспертизу трудоспособности и другие ошибки. По мнению большинства ученых, из всех врачебных ошибок именно диагностические ошибки встречаются наиболее часто.

В медицинской диагностике существует достаточно большое количество опреде-

лений диагностических ошибок. Например, В. М. Сырнев и С. Я. Чикин3 под диагностической ошибкой понимают правильный, но запоздалый диагноз. По мнению И. П. Оси-пова и П. В. Копина4, ошибочным является диагноз, установленный только на основании одного анамнеза. Р. Ригельман5 диагностические ошибки понимает как ошибки, допущенные по неведению (отсутствию или неправильному применению необходимых знаний врачом) и по ложному умозаключению. И. Я. Султанов6 под диагностической ошибкой понимает ошибку, возникшую на одном из этапов распознавания заболевания, в результате которой диагноз ставится неверным, неточным или недостаточно полным.

В психологическом словаре ошибка диагноста понимается как разновидность артефакта, обусловленная недостаточной опытностью или предубежденностью исполнителя методики.

Обобщение известных определений позволяет построить новые определения ошибки и диагностической ошибки в психологии.

Ошибка психологическая — все издержки, промахи, недочеты, упущения в организации психологической помощи и проведении коррекционно-развивающего процесса.

Диагностическая ошибка — ошибка, возникшая на одном из этапов распознавания психологической симптоматики, описанная в теоретических конструктах, при расхождении мысленной картины состояния системы, выраженного в диагнозе, с реальным ее состоянием, в результате чего пси -хологический диагноз ставится неверным, неточным или недостаточно полным.

Поскольку в гносеологии самыми широкими понятиями являются субъект и объект познания, а любой диагностический процесс совершается при их взаимодействии, то в психологической диагностике, так же как и в медицинской, критериями классифицирования всех диагностических ошибок долж-но являться их деление на: 1) субъективные источники; 2) объективные источники и

3) ошибки взаимодействия субъекта и объекта диагностики (тактические) ошибки. Обобщая многочисленные сведения о ди-агностических ошибках, имеющихся в психологической диагностике, можно построить их новую классификацию.

1. Субъективные источники диагностических ошибок.

1.1. Ошибки, связанные со сбором феноменологических данных:

1.1.1. Ошибки наблюдения, связанные с психологическими эффектами.

1.1.2. Ошибки регистрации феноменологических данных (отсутствие схемы регистрации; эмоциональная окрашенность записей в протоколе; случаи, когда абстрактная оценка выдается за предметную; различия в понимании одних и тех же терминов разными людьми).

1.1.3. Ошибки, связанные с количеством феноменологической информации:

а) дефицит информации (недостаточность феноменологической информации или времени для консультации; языковой барьер, бессимптомность/малосимптом-ность или отсутствие примеров проявления трудностей);

б) избыток информации (многосимп-томность проявления трудностей);

в) деформация информации (ввиду ее искажения со временем, наличия семантических барьеров, противоречивых симптомов);

г) прочие факторы, влияющие на информативность феноменологии.

1.2. Ошибки инструментальные (неумение пользоваться тестами, аппаратурой и другой измерительной техникой, как в техническом, так и в интерпретационном аспекте; нарушение/незнание психометрических требований психодиагностики; использование «модных» и/или «устаревших» тестов и т. д.).

1.3. Логические ошибки:

1.3.1. Нарушения в соотношении категорий:

а) общих (причина-следствие; сущность-явление; форма-содержание; возможность-действительность и др.);

б) частных (норма-патология, социальное-биологическое и др.).

1.3.2. Нарушения формально-логического характера:

а) требований (всестороннего изучения исследуемого предмета, вскрытия всех его связей и опосредований; рассмотрения предмета в развитии; включения в полное определение предмета практики как критерия истины; конкретности истины);

б) методов (аналогии, обобщения, индукции, дедукции, гипотезы, доказательства, умозаключений и др.);

в) законов (тождества, непротиворечия, исключенного третьего, достаточного основания).

1.3.3. Ошибки, связанные с несформи-рованностью диагностического мышления психолога-диагноста (нарушение этапов диагностического процесса и ошибки, возникающие на каждом этапе; несамостоятельность, ригидность, механистичность и консерватизм мышления; разновидности когнитивных стилей; диагноз по интуиции).

1.4. Ошибки, связанные с презентацией диагностических данных (наличие психологических барьеров; способ сообщения информации без содержательного объяснения, без учета личностных особенностей интервьюера, его образовательного уровня, наличия знаний по психологии и его ожидаемой эмоциональной реакции на информацию).

1.5. Ошибки, связанные с личностными особенностями психодиагноста:

а) характерологические особенности (недисциплинированность; безответственность; неаккуратность; застенчивость; ригидность; подозрительность; закрытость; доминантность (авторитарность); чрезмерная самоуверенность; эгоцентризм; низкая коммуникативная компетентность);

б) особенности эмоционально-волевой сферы (высокий уровень тревожности и/или чувствительности; эмоциональ-

ная лабильность и/или неустойчивость; раздражительность; невротичность; конфликтность);

в) особенности познавательной и психомоторной сфер:

• нарушение функций памяти (ее видов, свойств и процессов);

• нарушение свойств внимания;

г) особенности мотивационно-потреб-ностной сферы (потребность в социальном одобрении и деффекты Я-концепции);

д) особенности профессиональных ха-рактеристик и компетентности диагноста (уровень образования и качество профессиональной подготовки (запас теоретических знаний); стаж работы и опыт диагностической деятельности; «узость специалиста»; его положение по отношению к испытуемым и др.);

е) особенности состояния здоровья и функционального состояния диагноста (настроение психолога; острое, хроническое переутомление; психологический стресс; монотония; десинхроноз; «трудные» психические состояния; синдром эмоционального выгорания).

2. Объективные источники диагностических ошибок.

2.1. Ошибки, связанные с восприятием личности диагноста и отношением к нему (диссимуляция клиента; уровень доверия к психологу; эффекты плацебо, Хотторна, социальной фасилитации (усиления) и др.).

2.2. Ошибки, связанные с мотивацией испытуемого (наличие прошлого консультативного и диагностического опыта; установки на согласие и/или на отказ; мотив «социальной желательности» или мотив симуляции психологического неблагополучия и т. п.).

2.3. Ошибки, связанные с личностными особенностями клиента (особенности Я-концепции, мышления (когнитивные дихотомии) и репрезентативной системы; наличие семантических барьеров; уровень образования и др.).

2.4. Инструментальные ошибки (неправильное понимание инструкции или утверждений тестов; эффекты «психологического барьера» и «сверхдоверия» при компьютерном обследовании и др.).

3. Тактические ошибки (нарушение взаимодействия субъекта и объекта диагностики) .

3.1. Противоречивая направленность подходов качественной и количественной оценок личности в психологической диагностике и вариативность в названии компонентов личности.

3.2. Отсутствие или несовершенство психологических методик (психометрических характеристик тестов; неполнота руководства тестов; быстрота «старения» тестов; широкая доступность методики; погрешности при формулировке вопросов в тестах или в ключах; использование неадаптированных методик и др.).

3.3. Нарушение стандартности условий тестирования (организационных форм испытаний и порядка предъявления тестов; наличие контактов между обследуемыми во время тестирования; особенности микроклимата в обследуемом коллективе и т. д.).

3.4. Нарушение эргономических характеристик средств труда (условий освещенности и тишины в помещении; цвет стен; неудобное или тесное размещение испытуемых в кабинете тестирования; качество стимульного материала и др.).

3.5. Ошибки, связанные с применением компьютерных тестов (отсутствие рестан-дартизации компьютерной версии методики на ее адекватность традиционному «ручному» аналогу и др.).

Обобщая, можно еще раз отметить, что диагностические ошибки в психологической диагностике являются следствием ком -плекса субъективных, объективных и тактических причин в работе практического психолога. В основе тактических диагностических ошибок лежат нарушения взаимо-

действия субъекта и объекта диагностики. Основой объективных причин диагностических ошибок являются личностные особенности обследуемого человека. В основе субъективных причин диагностических ошибок находятся профессионально-методические особенности психолога, а также нарушения диагностического процесса диалектического и формально-логического характера. По нашему мнению, большая часть субъективных диагностических ошибок психолога обязательно связана с формально-логическими ошибками, которые, в свою очередь, всегда приводят к ошибкам фактическим и, как следствие, к ложному диагнозу.

Учитывая «удельный вес» субъективных ошибок, по сравнению с объективными и тактическими ошибками, и осознавая, что для практического психолога особенно важно иметь сформированное диагностическое мышление, мы считаем, что практических психологов необходимо специально обучать законам правильного логи-ческого мышления. Такое специально выстроенное обучение позволит повысить качество работы психологов-практиков за счет снижения количества диагностических ошибок.

Таким образом, профессиональное мастерство психолога — это творческий процесс, который неразрывно сочетается с чутким, сердечным, душевным отношением его к обследуемому человеку, а также с вниманием к собственной личности психодиагноста. Успех в диагностике начинается с изучения психологом особенностей своей личности и кропотливой работы над результатами собственной деятельности, а все неудачи и беды, как правило, начинаются с дефицита такого внимания. Особенно яркое тому свидетельство — категория субъективных психодиагностических ошибок. Такие ошибки ведут к очень серьезным последствиям для обследуемых пси -хологом людей.

ПРИМЕЧАНИЯ

1 Ануфриев А. Ф. Психологический диагноз. Система основных понятий. М., 2006.

2 Plewiska Z. Podstawy diaqnozy psiholoqicznej. In Stosowana psihoioqia wychowawcza. Warszawa, 1980. N. 37-46; Вахрушев C.B. Психодиагностика трудностей в обучении учителями начальных классов: Дис. на соис. учен. степени канд. психол. наук. М., 1995; Лаак Я. Психодиагностика: проблемы содержания и методов. М.; Воронеж, 1996; Костромина С. Н. Исследование процесса решения психодиагностических задач практическим психологом : Дис. на соис. учен. степени канд. психол. наук. М., 1997; Юдина Е. В. Соотношение личностных качеств практического психолога и эффективности диагностической деятельности: Автореф. дис. … канд. психол. наук. М., 2001; Практикум по дифференциальной психодиагностике профессиональной пригодности / Под ред.

B. А. Бодрова. М., 2003; Справочник практического психолога. Психодиагностика / Под ред.

C. Т. Посоховой. М.; СПб., 2005.

3 Сырнее Б. М., Чикин С. Я. Врачебное мышление и диалектика (истоки врачебных ошибок). М., 1973. С. 6.

4 Осипов И. П., Копнин П. В. Основные вопросы теории диагноза. Томск, 1962. С. 54.

5 Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. М., 1994. С. 12.

6 Султанов И. Я. О некоторых проблемах так называемых «быстрых диагнозов по интуиции», а также роли лабораторно-инструментальных исследований в происхождении диагностических ошибок в практической деятельности врачей // Вестник РУДН. Серия Медицина. 2001. № 3. С. 93.

Based on his own many years’ investigations and reviews of the literature, the author analyzes the reasons which most commonly lead to diagnostic errors in therapeutical practice. The are errors are made while examining every three or four patients at prehospital institutions; one or the other of shortcomings and errors revealed in every four or five cases at hospitals. Scientific and technological revolution by its very progressive nature is attended by not only more accurate diagnosis, but by errors due to the fact that the physicians underestimate patients’ history data and physical examinations and overrate laboratory and instrumental studies. The pathomorphism of diseases and increased polymorbidity in today’s patient is not taken into account. This all is in turn caused by the lack of thinking and the personal traits of one or another physician rather than ignorance. The problem of medical errors and their prevention should be the focus of attention at medical educational establishments, postgraduate training courses, medical forums, and at pages of medical periodicals.

Н.В. Эльштейн, проф., доктор мед. наук, заслуженный врач, лауреат Государственной премии Эстонии, интернист, Таллинн
N.V. Elshtein, professor, МD, internist, Estonia

В медицинской литературе под врачебной ошибкой понимают действия врача, имеющие в своей основе несовершенство современной медицинской науки, объективные условия работы, недостаточную квалификацию или неспособность использовать имеющиеся знания. К этому определению, наиболее часто использовавшемуся за последние десятилетия, мною добавлено одно слово: бездействие [1, 2]. В конечном счете одни и те же причины могут приводить как к неправильному действию, так и к бездействию. Причем на основе имеющегося 25-летнего опыта работы интернистом в системе судебномедицинской экспертизы Эстонии можно сделать заключение, что бездействие является причиной жалоб и возбуждения судебных дел против врачей гораздо чаще, чем те или иные действия.
   Определяющим признаком ошибки является невозможность для данного врача предусмотреть и предотвратить ее последствия. Поэтому вне зависимости от исхода за ошибку врач в уголовном порядке обычно не наказуем. Уголовные кодексы всех бывших республик СССР, а также многих других государств не содержали понятия «врачебная ошибка». Подобный подход в мировой практике не является, однако, общепринятым. Так, в США, Германии, Франции и некоторых других странах пациенты и их родственники требуют от врачей материальной компенсации за дефекты обследования, диагностики и лечения. Поэтому во многих странах принято страхование врачей на случай привлечения их к материальной ответственности. В США, например, эта цифра достигает миллиардов долларов.
   Материальная оценка ошибок медицинской помощи планируется и в России.
   Касается она, однако, взаимопретензий поликлиник и больниц [3]. Отсюда просматривается прямой путь к предъявлению соответствующих претензий конкретному врачу. Симптоматично издание в 1997 г. «Аналитического обзора по защите прав пациентов в промышленно развитых странах» [4].
   В то же время ошибка не относится к категории морали, что вытекает из рассуждений отдельных авторов [5]. Безусловно, стать врачом, будучи безразличным к людям или не стремясь повышать свою квалификацию, безнравственно. Не случайно в тибетской медицине нет понятия «плохой врач». Плохой — значит не врач. Оценка ошибки требует тем не менее научного подхода. В тех случаях, когда в ее основе находится аморальность врача, — это уже не ошибка и квалификация здесь иная.
   Анализируя характер и причины диагностических ошибок, нужно исходить из конкретных условий, в которых они были допущены. Четко дифференцировать ошибки от несчастных случаев и врачебных преступлений иногда бывает крайне сложно. При неясных и спорных обстоятельствах приходится прибегать к высококвалифицированной судебно-медицинской экспертизе. Окончательное решение по таким случаям выносят юридические инстанции.
   Ошибки, имеющие в своей основе несовершенство медицинской науки, встречаются даже у опытного врача, так как ему приходится консультировать наиболее тяжелых и сложных в диагностическом отношении больных. В аналогичном положении, очевидно, оказываются и авторитетные клиники. В Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена было прооперировано 85 больных с предоперационным диагнозом «рак легкого», у которых оказались хроническая пневмония, туберкулез, доброкачественные опухоли и др. Все эти больные до операции были в институте хорошо обследованы и тем не менее ошибки не удалось предотвратить [6].
   К объективным обстоятельствам, ведущим к ошибке, следует отнести условия, при которых нет возможности или средств для проведения того или иного исследования или вмешательства (например, невозможность при отсутствии эндоскопов диагностировать некоторые формы рака желудка и бронхов).
   Из существенных объективных причин ошибок следует отметить непостоянство отдельных постулатов и принципов в области теоретической и практической медицины, в связи с чем меняются взгляды на этиологию, патогенез, понимание сущности болезней. Ограничусь одним примером. Еще в первой четверти XX столетия к неврозам относили эпилепсию, эклампсию, болезнь Паркинсона и др. В 1994 г. опубликована статья Д.С. Саркисова [7], вообще отрицающего возможность существования функциональных заболеваний внутренних органов.
   Ошибки, вызванные врачебным незнанием, наиболее многочисленны и особенно ответственны по своей интерпретации. В каждом отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией и элементарным медицинским невежеством, решается исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования.
   Существует множество классификаций ошибок диагностики. В литературе на русском языке большинство классификаций опирается на давнее, но простое разделение причин на объективные и субъективные [8]. Высказывают тем не менее мнение, что в основе объективных причин находятся своевременно не предотвращенные или не осознанные субъективные факторы.
   R.K. Riegelman [9], написавший интересную, хотя не бесспорную книгу по рассматриваемой проблеме, считает, что ошибки допускаются по двум причинам: неведению и недомыслию, при этом чаще встречаются последние. Таким образом, автор рассматривает причины ошибок по существу только как субъективные. Не разделяя в полной мере эту точку зрения, все же отметим, что, по мнению многих исследователей, на долю субъективного фактора приходится 60 — 70% причин диагностических ошибок. По данным А.А. Дзизинского [10], на нелогичное осмысление полученных данных приходится 26% причин диагностических ошибок в поликлинике и 22% — в стационаре. Однако к этим показателям следует приплюсовать соответственно 10 и 8% ошибок, обусловленных переоценкой или недооценкой лабораторно-инструментальных методов и консультаций. На них также указывает автор, но в основе и этих ошибок чаще всего находятся недостатки мышления.

Поэтому неверно связывать субъективные причины диагностических ошибок лишь с квалификацией врачей. Бесспорно, трудно переоценить значение знаний для правильной диагностики. Но знания — это не просто подготовка врача, это и способность к их накоплению, пониманию, использованию, во многом зависящая от индивидуальных особенностей, интеллекта и характера человека.

   
    Известны врачи, отлично знающие пропедевтику и симптоматику внутренних болезней и тем не менее лишенные синтетического мышления или не умеющие при наличии у пациента нескольких болезней определить, какая является основной. Едва ли в этих случаях можно говорить об отсутствии знаний.
   Значительную опасность представляют так называемые внушенные диагнозы, во многом также зависящие от характера врача. Речь идет о заведомом «настрое» на определенное заболевание, вызванном специальным к нему интересом врача, психологическим «давлением» заключения консультанта или авторитетного учреждения, влиянием эпидемиологической обстановки (в период эпидемии гриппа этот диагноз выставляют большинству пациентов с повышенной температурой, среди которых оказываются больные ангиной, плевритом, менингитом и др.) или увлечением недавно описанными нозологическими формами (вспомним легкость и частоту, с которой в свое время немотивированно ставились диагнозы «коллагеноз», «диэнцефальный синдром» и т.п.).
   К этой категории ошибок примыкают и те, которые зависят от предвзятого, положительного или отрицательного, отношения к пациенту (вера, что врач не может заболеть СПИДом, трактовка бессознательного состояния у больного алкоголизмом как связанного только с алкогольной интоксикацией и т.п. ).
   Большую роль играет присущая многим людям особенность психики, проявляющаяся в отборе фактов, подтверждающих, а не противоречащих сложившемуся мнению. В этих случаях врач попросту игнорирует не укладывающиеся в имеющуюся у него концепцию симптомы или данные исследований.

Молодые врачи часто ошибаются из-за отсутствия опыта, более опытные — из-за его переоценки и снижения квалификации.

   Успехи диагностики часто зависят также от способности учитывать общие тенденции развития и изменения патологии. Многие наблюдения свидетельствуют о том, что по мере увеличения возраста больных диагностические трудности возрастают, увеличивается и количество ошибок. Особую роль при этом играет растущая с возрастом полиморбидность [11, 12].
   Однако в наибольшей степени на диагностическом процессе сказывается влияние научно-технической революции. Значение ее трудно переоценить. Но нельзя не учитывать ее нежелательных эффектов.
   Растет число специалистов (кстати, хороших), кругозор которых ограничен диаметром трубки, используемой для изучения облюбованного ими органа. Демонстративен пример, приведенный И. Мадьяром [13].
   Если ведущими жалобами больного являются слабость, утомляемость, раздражительность и потеря массы тела, то эндокринолог прежде всего заподозрит гипертиреоз, гастроэнтеролог — латентный хронический гепатит, онколог -опухоль, а психиатр — невроз. В итоге может выясниться, что у пациента сахарный диабет.
   Успехи точных наук, высокая техническая оснащенность лечебных учреждений облегчают диагностический процесс. Как известно, С.П. Боткин высказал мысль, что был бы рад, если ему удалось бы добиться совпадения клинического и патологоанатомического диагнозов в 30% случаев. В начале века (1912 г.) в Бостоне, например, прижизненные и посмертные диагнозы совпали уже в двух из трех случаев [14]. За последние десятилетия в терапевтических отделениях этот показатель приближается к 70%. Прогресс налицо.
   Развитие специализации выявило, однако, и противоположную тенденцию. По данным разных авторов, несовпадение поликлинических и стационарных диагнозов в 60-х годах колебалось у терапевтов в пределах 7 — 17%. Когда же были открыты специализированные отделения, этот показатель вырос в 1,5 — 2 раза и более [15].
   Чем больше «ножницы» между диагностическими возможностями поликлиники, с одной стороны, и специализированного отделения (центра), с другой, тем, естественно, показатели совпадения диагноза ниже. Чем выше уровень диагностики в стационаре и чем более тяжелые больные поступают, тем чаще расхождения диагнозов направления и клинических. Следует также учесть, что при более глубоком подходе и современном обследовании больных выясняется, что за ранее расширительно толковавшимися гломерулонефритом, полиартритом, гепатитом и др, скрывается не одно, а несколько разных по этиологии и патотенезу заболеваний.
   К началу XIX века было известно около 1 тыс. болезней, сейчас их насчитывают, по данным ВОЗ, более 30 тыс.
   Ряд болезней (хромосомные, периодическая, болезнь Лайма и некоторые другие) расшифрованы лишь за последние десятилетия. Достижения фармацевтической промышленности, постарение населения, изменения реактивности организма и другие факторы изменили характер течения ранее более или менее «стандартно» текущих заболеваний. Между тем патоморфоз заболеваний недооценивается, и относится это к большинству из них: туберкулезу и неврозам, злокачественным опухолям, ревматизму и др. На этом фоне в чем-то наше мышление сохраняет ригидность, консервативность, неспособность не теоретически, а на деле повседневно помнить, что мы имеем дело с изменившимися реактивностью, клинической симптоматикой, течением болезней. Значение ранней и своевременной диагностики трудно переоценить. Однако в одной из английских публикаций высказано мнение, что техника обследования достигла такого уровня, что признать кого-либо здоровым стало невозможно. В этом ироническом высказывании содержится немалая доля правды. По материалам некоторых массовых обследований взрослого населения в 50% случаев выявлены чисто клинические отклонения от нормы, в 25% — отклонения в лабораторных показателях и в 25% — рентгенологические отклонения (16, 17).
   Не случайна поэтому попытка как-то ограничить круг тех болезней, которые сегодняший врач в силах охватить. White и Geschichter [18] считают, что 200 болезней составляют 98% всей заболеваемости современных людей, при этом 18 общих симптомов, 28 физикальных и 6 лабораторных тестов вполне достаточны для их распознавания. Такое сужение проблемы (на наш взгляд, чрезмерное) служит в то же время известной первоосновой для машинной диагностики. К сожалению, встречаются врачи, у которых номенклатура диагнозов исчисляется не 30 тыс. (как упоминалось ранее) и даже не 200 болезнями.
   При неясных симптомах у пациента пожилого возраста все объясняется атеросклерозом, молодого или среднего возраста — неврозом, при болезнях органов пищеварения — хроническим панкреатитом, заменившим хронический гастрит, игравший долгие годы роль спасательного круга в гастроэнтерологии и т.д. Для каждого времени нужно знать, какие диагнозы следует ставить с осторожностью, не поддаваясь моде.
   Некоторые врачи думают, что большинство ошибок диагностики обусловлено редкими болезнями. Это не так. Не распознают часто встречающиеся, но изменившие свое течение болезни — злокачественные опухоли, инфаркт миокарда, инфекционные болезни [19, 20].
   Редкое и редко диагностируемое заболевания — не одно и то же. Болезнь может носить относительно распространенный характер и все же быть редко или трудно диагностируемой. Единственным критерием отнесения болезни к редкой является анализ статистики заболеваемости. Что касается труднодиагностируемых болезней, то судить об их частоте можно при сличении диагнозов направления в стационар и клинических, а также клинических и секционных. Необычные симптомы распространенных болезней чаще ведут к ошибкам, чем редкие заболевания. Наличие симптома может свидетельствовать в пользу предполагаемой болезни, отсутствие его последнюю не исключает.
   В англо-американской литературе нередко упоминается диагностическое правило W. Sutton, смысл которого сводится к отказу от усложненных поисков редких диагнозов. Упомянутая фамилия принадлежит не врачу и не ученому. Оказывается, это один из самых известных в истории Англии взломщиков банковских сейфов. Когда его, наконец, удалось задержать, на вопрос журналистов, что его так притягивало к сейфам, последовал немедленный ответ: «Чаще всего там находятся деньги».
   Путь к диагнозу должен проходить через более простые концепции. Например, при болях в правой гипогастральной области, перед тем как думать о дивертикулите или терминальном илеите, надо исключить аппендицит.

В медицине диагностика — это не только способность поставить правильный диагноз, но и основанная на знании уверенность, что у больного нет той или иной болезни. Умение отказаться от диагноза дается иногда труднее, чем возможность его поставить.

   Известно, что около 80% терапевтических больных начинают и заканчивают лечение в поликлиниках. Поэтому разъяснять значимость правильной диагностики на этом этапе нет необходимости. Исследования, как наши, так и многих других авторов, свидетельствуют о том, что те или иные ошибки диагностики на добольничном этапе имеют место у каждого третьего — четвертого больного.
   Полагают, что и на фоне технических достижений медицины диагноз устанавливается по данным анамнеза приблизительно более чем в 50% случаев, на основании физикального обследования — примерно в 30% и по лабораторно-инструментальным данным — в 15 — 20%. В небольшом проценте случаев (чаще называют цифры 3 — 5) диагноз может остаться неясным даже после вскрытия. На основе обзорных материалов M. Boers [21] приводит показатель 4 — 8%, увязывая его с дефектами аутопсии и последующих исследований.
   Этим соотношениям полностью созвучны и утверждения L. Pagliaro и L. Pasta [22], отметивших, что, например, при заболеваниях печени лабораторные исследования способствуют постановке правильного диагноза лишь у 10 — 18% больных. Работы последних десятилетий подтвердили с помощью ЭВМ утверждение B.G.A. Moynihan, сделанное в начале века (1905 г.), о том, что при тщательно собранном анамнезе диагноз язвенной болезни можно поставить более чем у 70% больных [23]. Разумеется, если при этом анамнез правильно интерпретировать.
   Трудно в полной мере принять утверждение M. Hahn [24], что для практических врачей общение с пациентами «Тerra incognita», но при сборе анамнеза и выявляется больше всего дефектов. Думается, что причин тут несколько: присущая многим людям неспособность формулировать свои мысли (вопросы), неумение выслушивать ответы, спешка и, что немаловажно, подсознательная вера в то, что в настоящее время разговор с больным, его ощущения и их динамика могут дать меньше, чем более «объективные» методы диагностики — лабораторно-аппаратные. Анамнез стал наибольшей жертвой последних.
   Что касается физикального обследования, то думаем, что ошибки проистекают из-за одной причины: неудовлетворительного знания врачами пропедевтики внутренних болезней с вытекающим отсюда отсутствием методичности в его проведении. При использовании тест-эталоновой системы установлено, что 50% выпускников лечебных факультетов в 1982 г. и 38% в 1987 г. (обследовано 350 человек) не умели квалифицированно собирать анамнез, недостаточно владели методами аускультации сердца и легких, пальпации органов брюшной полости [25].
   Как показывают наши наблюдения, весьма часто врачи выслушивают сердце только в положении, когда пациент стоит, аускультацию легких проводят без того, чтобы больной покашлял, пальпацию живота осуществляют бессистемно; ряд симптомов врачи попросту не знают, другим не могут дать правильной интерпретации. Часть дефектов физикального обследования также обусловлена спешкой или невнимательностью врача, и все же главное — невладение методиками.
     Многие ошибки обусловлены неправильной оценкой данных лабораторно-инструментальных и аппаратных исследований. Врачи не задумываются над тем, что возможность ошибки бывает заложена не только в аппарате и реактиве, но и в тех, кто выносит соответствующие заключения. Упомянем публикации об ошибках при ультразвуковой диагностике [26, 27], лабораторных исследованиях [28, 29], морфологической диагностике [30, 31].
   Имеется много наблюдений, согласно которым наибольшее количество расхождений клинико-патологоанатомических диагнозов приходится на 1-е сутки пребывания больных в стационарах, затем кривая расхождений падает. Начиная с 7 — 10-го дня она вновь поднимается из-за «коррекции» врачебного мышления полученными данными лабораторно-аппаратных исследований. По данным патологоанатома Р.И. Шмурина [32], на 1-е сутки госпитализации приходится 28,2% расхождений диагнозов, на 3-и — 14,5%, на 10-е — 22,8%, а при длительных сроках пребывания в больнице — 34,5%.
   Недочеты в использовании лабораторно-инструментальных исследований носят двоякий характер: либо не назначают показанные данному больному, либо рекомендуют ненужные. Если неназначенные исследования в основном относятся к инструментально-аппаратным методам диагностики (бронхоскопия, сканирование и т.п.), то ненужные в основном связаны с лабораторными анализами. Если неназначенные исследования, как правило, служат предметом критических замечаний, то ненужные исследования не анализируются и их игнорируют. Некоторые авторы [33] увеличение количества анализов, приходящихся на одного больного, расценивают даже как положительный показатель работы. Но так ли это? Как установили Ю.Н. Штейнгардт и соавт. [34], лишние исследования выявлены в 7,7 раза чаще, чем недостаточные, причем у 80% больных каждый четвертый анализ признан ненужным. То же самое имеет место и в других странах. Так, по данным Z. Bloorncarden и V.V. Sidel [35], 32% лабораторных анализов и 42% рентгенологических исследований были квалифицированы в стационаре как ненужные для клинического диагноза, а 20% лабораторных анализов были сделаны вообще без каких бы то ни было оснований.
   Говорят, анализы, как и симптомы, должны не подсчитываться, а взвешиваться. Едва ли надо доказывать, что избыточные назначения, ведя к перегрузке лабораторий и кабинетов, уменьшают доступность обследования действительно нуждающихся в этом пациентов. Сегодня все большую значимость приобретает и другой аспект — экономический. Проведенный анализ назначения лабораторных и инструментальных исследований (как в поликлинике, так и в стационаре) позволил выявить следующие чаще всего допускаемые ошибки и недостатки.
   1.Затянутое обследование, являющееся результатом отсутствия четкого плана и системы в назначениях.
   2. Неполноценное обследование, при котором не используются имеющиеся методы, показанные при данном или сходном заболевании. Особенно это относится к поликлиникам.
   3. Упрощенное понимание комплексности при отсутствии диагностической концепции. При этом назначаются всевозможные исследования, а не показанные при конкретно предполагающейся болезни. Между тем комплексность предполагает использование наиболее результативных методов. Хорош тот врач, который получает максимум информации при минимуме исследований.
   4. Повторение в стационаре без достаточных оснований исследований, выполненных амбулаторно.
   5. Обследование больного только в связи с основным заболеванием (жалобами) при недостаточном внимании к сопутствующим болезням.
   6. Использование инвазивных методов исследования без строгих показаний и учета того, что уточнение диагноза может не сказаться ни на лечении, ни на исходе болезни. Недопустимо превращать диагностический метод в самоцель.
   Проведенная автором с сотрудниками экспертная оценка 2390 больничных историй болезни выявила недостаточное обследование 24,0 ± 0,2% и излишнее — 12,5 ± 0,6% больных. По поводу сопутствующих заболеваний в больницах обследуют и лечат лишь одну треть нуждающихся пациентов, в 21% случаев обследования неполноценны [36].
   Большие перспективы заложены в использовании с диагностической целью электронно-вычислительной техники, многофакторного анализа. Несомненно, компьютеры будут способствовать экономии врачебного времени, с одной стороны, и объективизации выводов, с другой.
   Необходимо тем не менее заметить следующее: ссылка на то, что «материал обработан и проанализирован с помощью ЭВМ» не гарантирует от заблуждений. Если исходные данные ошибочны и неправильно сформулированы, можно получить и нелепые заключения. Как говорят кибернетики, «garbage in, garbage out » («мусор заложишь — мусор получишь»). Следует при этом вновь напомнить, что ошибки возможны в самих электронных средствах информации в силу разных причин, например вследствие электрических помех [37].

     К сожалению, на фоне действительно значительного количества ошибок, от которых не гарантирована ни одна система подготовки врачей и ни одна система здравоохранения в мире, этой проблеме уделяется слишком мало внимания. По данным национальной медицинской библиотеки США в Бетезде, отражающим публикации 3600 ведущих медицинских журналов всех континентов, за период с января 1993 г. по апрель 1997 г. в основных разделах внутренней медицины было опубликовано 1005 статей об ошибках диагностики, т. е. около 250 в год, из них в области кардиологии — 42%, пульмонологии — 40% и гастроэнтерологии — 18%. За этот же период опубликованы многие тысячи статей, посвященных той или иной болезни (например, диагностике или лечению инфаркта миокарда, пневмонии, явзы желудка).
   Хотелось бы подчеркнуть: в медицине, как и вообще в жизни, анализ ошибок более конструктивен, чем положительные примеры и назидательные сентенции. Об этом говорил еще Н.И. Пирогов. В заключение приведу высказывание известного французского хирурга XVIII столетия Жана-Луи Пти: «Ошибки являются только ошибками, когда у тебя имеется мужество их обнародовать, но они становятся преступлением, когда гордыня тебя побуждает их скрыть» [39].
   Поэтому эта проблема должна постоянно находиться в фокусе внимания медицинских учебных заведений, на курсах усовершенствования, врачебных форумах и страницах медицинской печати.

Литература:

   1. Эльштейн Н.В. Ошибки диагностики и лечения в практике работы терапевтов. Лекция на факультете международного здравоохранения. М. 1973. ЦОЛИУВ.
   2. Эльштейн Н.В., Авдеев М.И. Врачебные ошибки. Большая мед. энциклопедия. Изд. 3-е. т.4. М. 1976. (См. также т.5, IV «От редакции»).
   3. Заболевания органов пищеварения. Ч.1 (Ред. Е.С.Рысс) С.-Пб. 1995. Мед. инф. изд-во.
   4. Аналитический обзор по защите прав пациентов в промышленно развитых странах (Ред. В.В.Гришин) М. 1997. Фирма «Айс».
   5. Шмурин Р.И. Об ошибках поликлинической и клинической диагностики с точки зрения практического врача-патологоанатома. Клин. мед. 1995;5:79-81.
   6. Плетнев С.Д., Матвеева Т.Н. Об ошибках диагностики рака легкого. Врач. дело 1975;6:95-8.
   7. Саркисов Д.С. Существуют ли так называемые функциональные болезни? Клин. мед. 1994;2:71-4.
   8. Давыдовский И.В. Опыт сличения клинических и патологоанатомических диагнозов. Клин. мед. 1928;1:2-19.
   9. Ригельман P. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующего врача. Пер. с англ. М. 1994; Практика.
   10. Дзизинский А. А. Врачебные ошибки. В кн.: Избранные лекции по терапии. Иркутск 1990;81-90. Изд-во Иркутского ун-та.
   11. BrandImeier P. Fehldiagnosen durch MultimorbiditКt, In: Die Fehldiagnose in der Praxis /Hrsg. H.H. Schrombgens/ Stuttgart, 1987;59-70. Hippokrates Verlag.
   12. Эльштейн H.B. Ошибки в гастроэнтерологии. Диагностика и лечение. Таллинн 1991.
   13. Мадьяр И. Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов. Будапешт, 1987;т.I;12. Изд-во Академии наук Венгрии.
   14. Hill RB, Anderson RE. The envolving purposes of the autopsy: Twenty-index-century values from an eighteenth-century procedure Perspect. Biol Med 1989;32(2):223-33.
   15. Эльштейн Н.В. Общемедицинские проблемы терапевтической практики. Таллинн 1983. Валгус.
   16. Collen MF. Guidelines for multiphasic health checkups. Arch Intern Med 1971;127(1):99-100.
   17. Voiculescu H. Depistarea in masa a bolilor cronice. Viata med 1974;4:145-6.
   18. White, Geschihter. Цит по Царегородцеву Г.И. В кн.: Общество и здоровье человека. М. 1973;5-27. Медицина.
   19. Ошибки в клинической онкологии (Ред. В.И. Чиссов, А.Х. Трахтенберг). М. 1993. Медицина.
   20. Kirch W, Schafiic C. Мisdiagnosis at a university hospital in 4 medical areas. Medicine 1996;75(1):29-40.
   21. Boers M. The Prospects of Autopsy: Mortui Vivos Docuerunt? (Have the Dead Taught the Living?) Am J Med 1989;86(3):322-4.
   22. Pagliaro L, Pasta L. Elementi di metodologia generale diagnostica nelle malattie del fegato. Fegato 1980;26(2):131-61.
   23. Дe Домбал Ф.Т. Анализ симптомов болезней верхнего отдела пищеварительного тракта. В кн.: Гастроэнтерология (Ред. Дж.X.Барон, Ф.Г.Муди) Пер. с англ. М. 1985, т.I; 58-74.
   24. Hahn M. Schwierige Kunst. Munch med Wschr 1995;137(46):733/25.
   25. Туманов В.A., Баран Л.Н., Витенко И.О. Объективизация контроля знаний студентов медицинских институтов. Врач. дело 1988;5:1-3.
   26. Frouge С, Meriu Y, Degott C, et al. Controle de la qualite diagnostique de I`echographie hepato-biliaire parcorrelation autopsique Gastroenterol Clin Biol 1989;13:285-90.
   27. Миронова Г.Т., Полушкина И.Н. Анализ ошибок ультразвукового исследования у онкологических больных. В кн.: Актуальные проблемы организации и повышения качества ультразвуковой диагностики опухолей. Материалы Всeсоюзн. науч. конф. М. 1990;111-3.
   28. Ошибки в лабораторной диагностике (Ред. Л.Л. Громашевская) Киев 1990. Здоров`е.
   29. Khoury М, Burnett L, Mackay MA. Error rates in Australian chemical pathology laboratories (see comments). Med J Australia 1996;165(3):128-30.
   30. Войно-Ясенецкий M.B., Жаботинский Ю.М. Источники ошибок при морфологических исследованиях. Л. 1970. Медицина.
   31. Skoumal SM, Plorell SR, Bydaek KK, et al. Malpractice profection: communication of diagnostic uncertainty. Diagnostic cytopatholoqy 1996;14(4):385-9.
   32. Шмурин P.И. Диагностические ошибки в практике сельского здравоохранения и некоторые подходы к их оценке. Арх. патологии 1988;5:78-81.
   33. Касьяненко А.С., Бабиков В.Н., Кули И.С. и др. Опыт работы лечебно-контрольных комиссий области. Врач. дело 1980;4:12-4.
   34. Штейнгардт Ю.Н., Сергеева В.П., Волкова Л.И., Индель Т.Н. Избыточное обследование и фармакотерапия — это достоинство или недостаток? Тер. арх. 1984;1:52-5.
   35. Bloorncarden Z, Sidel VW. Evaluation of utilization of laboratory tests in a hospital emergency room. Am J Public Health 1980;70(5):525-8.
   36. Стационарная медицинская помощь (основы организации) (Ред. А.Г. Сафонов, Е.А. Логинова) М. 1989. Медицина.
   37. Балаховский И. С. Компьютерные программы в клинической лаборатории. Клин. лаб. диагностика, 1997;1:17-9.
   38. Димов А. С. Классификация и анализ причин диагностических ошибок на догоспитальном этапе ведения больных внутренними заболеваниями. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Казань 1981.
   39. Эльштейн Н.В. Медицина и время. Таллинн 1990. Валгус.
   

Диагностический процесс.
Диагноз и прогноз.
Особенности психологического диагноза.
Особенности педагогического диагноза.
Ошибки диагноза.

Диагностический процесс

Диагностическая деятельность может быть представлена в виде разных этапов процесса переработки информации, ведущих к принятию решения, — диагнозу и прогнозу. Основные этапы диагностического процесса сводятся к сбору данных в соответствии с задачей исследования, их переработке, интерпретации и, наконец, на основе полученных данных ставится диагноз и дается прогноз.

В психолого-педагогической диагностике на основе диагноза и прогноза даются педагогические рекомендации.
Различные авторы выделяют в структуре диагностического процесса разные циклы, шаги, этапы, стадии.
Цикл диагностирования — это последовательное диагностирование со всеми соответствующими шагами, этапами, процедурами, завершаемое выработкой диагноза, прогноза и коррекционных мер (с той или иной степенью обобщения и точности) на каждой диагностической стадии.
Стадия диагностирования — диагностический цикл с целевой ориентацией на получение определенной по объему и характеру информации. Выделяются ориентировочная (базовая, уточняющая, установочная), углубленная (повторная) и заключительная стадии.
Шаг диагностирования — это относительно самостоятельное действие диагноста при выполнении процедур па каком-либо этапе диагностики (например, подсчет «сырых» баллов, проведение сбора анкет, браковка заполненных неверно бланков тестов и т. п.).
Этапы диагностирования представляют собой совокупность взаимосвязанных общей целью процедур диагностирования. Выделяют 8 основных этапов диагностирования:
1) определение объектов, цели и задач диагностики;
2) определение критериев, показателей и индикаторов диагностики объекта (явления);
3) подбор методик для решения поставленных задач диагностики;
4) сбор информации с помощью диагностических методик;
5) количественная и качественная обработка полученных результатов;
6) выработка и формулировка диагноза как заключения о состоянии диагностируемого объекта (явления) и причинах, вызывающих данное состояние;
7) выработка и формулировка прогноза тенденций развития диагностируемого объекта (явления);
разработка коррекционных мер в форме определенного плана воздействий на объект (явление) с целью приведения его в желательное состояние (например, с точки зрения целей и задач педагогического процесса).
Сложность психодиагностического процесса состоит в том, что он, во-первых, обладает значительной вариативностью, благодаря чему сохраняется возможность решения психодиагностических задач различными способами; во-вторых, сопровождается возникновением диагностических ошибок, причинами которых могут быть неправомерно широкое обобщение фактов диагностом, инерция его сложившихся представлений, влияние социальных стереотипов и т. п.; в-третьих, требует специальных знаний и высокой культуры мыслительной деятельности педагога.
Диагностическое заключение — развернутый, подробный вариант диагноза, опирающийся на конкретные диагностические данные и содержащий, в зависимости от стадии диагностирования, выводы о выявленных симптомах, причинах или тенденциях, а также обусловленные ими прогнозы и коррекционные меры

Диагноз и прогноз

Результатом проведения диагностики является установление диагноза. Понятие «диагноз» пришло в психологию, а затем и в педагогику из медицины. В медицине диагноз — это заключение о сущности болезни и состоянии пациента, выраженное в принятой медицинской терминологии и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента.
И в психологии, и в педагогике понятие диагноза также используется, но при его толковании делается акцент на специфику, свойственную для постановки диагноза именно для каждой из этих паук.
В психологии диагноз — конечный результат деятельности психолога, направленный на выяснение сущности индивидуально-психологических особенностей личности с целью оценки их актуального состояния, прогноза дальнейшего развития и разработки рекомендаций, определяемых задачей психодиагностического обследования .
В то же время в психологии отношение специалистов к понятию «психологический диагноз» неоднозначно. Отдельные авторы считают, что прямое использование его в психологической практике не совсем корректно, так как в силу исторического аспекта за ним стоит определенный клинический контекст, который создается стереотипом восприятия. Такие определения понятия «психологический диагноз» достаточно четко соотносят его с понятием «психологическое заключение». Например, психологический диагноз — это формулировка заключения об основных характеристиках изучавшихся компонентов психического развития или формирования личности2. Тем не менее, как бы квалифицированно ни было проведено исследование психологом, до уровня врачебного диагноза его результаты никогда не поднимаются.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что предметом психологического диагноза является установление индивидуально-психологических различий, как в норме, так и в патологии. Важнейший элемент психологического диагноза — необходимость выяснения в каждом случае того, почему данные проявления обнаруживаются в поведении обследуемого, каковы их причины и следствия.
В целом психологический диагноз может быть определен как отнесение состояния диагностируемого к устойчивой совокупности психологических переменных, обусловливающих определенные параметры его деятельности или состояния (А. Ф. Ануфриев).
Критерием завершенности психологического диагноза выступает модель психологических механизмов, обусловливающих те или иные индивидуально-психологические проявления. Как правило, для построения полноценного психологического диагноза требуется сочетание как стандартизированных методов, позволяющих сравнить данные индивида с другими людьми, так и качественных, показывающих место тех или иных его проявлений в контексте целостной его жизнедеятельности. На основе диагноза строится прогноз дальнейшего развития данного индивида и предлагаются рекомендации по оптимизации этого развития1.
В психодиагностике существуют два типа прогноза — клинический и статистический, основывающихся на расхождении способов оценивания личности (табл. 4).

Таблица 4
Сравнение статистического и клинического прогноза

Со спором вокруг двух типов прогнозов — клинического и статистического- связаны и другие формы разногласий о том, что предпочтительнее: иомотетическое описание или идеографическое, тестирование с последующей интерпретацией или углубленное исследование единичного случая в процессе диадического взаимодействия
Идеографический подход ориентирован на описание и объяснение сложного целого. Описание должно быть полным и конкретным, единичный элемент (т. е. личность) должен быть представлен как уникальный феномен.
Номотетический подход ориентирован на открытие общих законов, справедливых для любого частного случая. Основные структуры и процессы раскрываются при помощи экспериментальных процедур.
Разделение подходов было положено еще в начале XX в. В. Виндель- бандом в его монографии «История и наука» (1904). Он считал, что любой объект можно изучать тем или иным способом. С предложенной дихотомией согласились другие исследователи (В. Штерн, Г. В. Олпорт и др.), став сторонниками идеографического подхода в психодиагностике, тем более что психотерапия основывалась именно на данном подходе.

Недостатки идеографического подхода:
1) отсутствие объективности, так как полученные результаты в определенной степени зависят от теоретической ориентации исследователя;
2) использование специфических терминов и излишнее «многословие».

Недостатки номотетического подхода:
1) на его основе можно открыть общие законы, но, не зная этих законов, невозможно составить достаточно полное представление о личности, поскольку каждая личность уникальна;
2) описание опирается па данные о «среднем», «отклонении от среднего», на корреляции между переменными в выборке. Но средние показатели и корреляции — это еще не данные о каждом отдельном индивиде.

Дискуссия стара, но не закончена. X. Хермане (1988) указывал на то обстоятельство, что при проведении корреляционных исследований часто существует иллюзия, что будут найдены законы, приложимые к индивидуальным случаям. В эмпирических пауках существуют неоправданные ожидания, что могут быть найдены общие законы. Например, общий закон «стимул — реакция» может и не подтвердиться применительно к какому-то конкретному субъекту в тех или иных обстоятельствах, в тот или иной момент времени. Но закон, тем не менее, сохраняет свое важное значение. То, что закон не применим в каких то отдельных случаях, не повод, чтобы от него полностью отказаться.
Резкое противопоставление идеографического и помотетического подходов порождает путаницу. Идеографическое описание иногда отождествляют с описанием какого-то особого случая. Однако первые исследователи, представившие описания индивидуальных случаев, пытались отыскать в них общие законы поведения.
Хермане пришел к заключению, что противоречия между номотети- ческим и идеографическим подходами не существует. Выбор подхода зависит от диагностических задач. Если поставлена диагностическая задача описать группу людей, то необходимо воспользоваться статистическими формулами и иомотетическим описанием поведения выборки людей. Если поставлена задача описать уникальную личность, то полезен идеографиче- сий подход, а информация о групповой статистике будет бесполезной.
Психология стремится вывести общие законы, но эти законы не следует отвергать только потому, что они не могут быть применены в специфических случаях. Законы должны быть адаптированы для конкретных ситуаций.

Особенности психологического диагноза

Ошибки диагноза

Список рекомендуемой литературы
Ануфриев А. Ф. Психологический диагноз / А. Ф. Ануфриев. Москва: Ось-89, 2006. 192 с.
БурлачукЛ. Ф. Психодиагностика/ Л. Ф. Бурлачук. Санкт-Петербург: Питер, 2002. 352 с.
ЛаакЯ. тер. Психодиагностика: проблемы содержания и методов / Я. тер Лаак; пер. О. Л. Романовой Г. В. Бурмепской, Н. С. Чернышевой. Москва: Изд-во Ин-та практ. психологии; Воронеж: МОДЭК, 1996. 384 с.
Михайлычев Е. М. Поиск новых диагностических средств контроля результатов образования (в экспериментальной педагогике и психологии па рубеже XIX — XX в.) / Е. М. Михайлычев, Г. Ф. Карпова, Е. Е. Леонова // Педагогическая диагностика. 2005. № 1. С. 3-10.
Немов Р. С. Психология: учебник для студентов высших учебных заведений: в 3 книгах / Р. С. Немов. 4-е изд. Москва: ВЛАДОС, 2003. Кн. 3: Психодиагностика. Введение в научное психологическое исследование с элементами математической статистики. 640 с.
Источник: Дудина, Марина Михайловна. Основы психолого-педагогической диагностики [Электронный ресурс]: учебное пособие / М. М. Дудина, Ф. Т. Хаматнуров. Екатеринбург: Изд-во Рос. гос. проф.-нед. ун-та, 2017. 189 с.