Проба кулак ребро ладонь ошибки - Исправление ошибок и поиск оптимальных решений проблем

6. Исследование динамического праксиса

Дислексия: диагностика и методы тестирования

Ну как так можно написать, или «Смешные» ошибки при дислексии

Проба «кулак — ребро — ладонь»

Предостережение родителям

Б) Исследование двигательных функций руки

Исследование мануальных предпочтений.

Исследование динамического праксиса

Исследование кинестетического праксиса

Исследование пространственного праксиса.

Исследование регуляторного праксиса

Начало начал

Мультидисциплинарный подход решает все

Экспресс-диагностика в пробах

Субтесты методики Векслера

Медицинская реабилитация

1) Трехэтапная проба «Кулак-ребро-ладонь» (Лурия А.Р., 1973; Хомская Е.Д., 2003).
Перед выполнением пробы врач демонстрирует больному образец выполнения задания: поочередно опускает на стол сжатую в кулак ладонь, затем ставит раскрытую ладонь вертикально на ее медиальный край, затем кладет раскрытую кисть горизонтально ладонью вниз. В том случае, когда больной не может воспроизвести двигательную программу по образцу, исследователь сопровождает демонстрацию серии движений речевой инструкцией.
Оценивается скорость формирования двигательного стереотипа, способность к переключению и удержанию двигательной программы.
При ошибках в выполнении теста отмечают, исправляет ли их сам больной без подсказки, может ли он сделать это после указания на них, либо он не в состоянии исправить ошибки ни при каких условиях.

Возможные нарушения (Глозман Ж.М., 1999)

Импульсивность выполнения
Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность)
Напряженность, замедленность выполнения
Сбои при убыстрении темпа выполнения
Патологическая инертность (персеверации),
Упрощение программы, тенденция к стереотипии
Нарушение пространственной организации движений (пространственный поиск, пространственные искажения); дизингибиция (появление новых непредусмотренных элементов движений)
Дезавтоматизация (нарушение последовательности, разорванность движений, невозможность усвоения двигательной программы)

2) Проба на реципрокную координацию (Хомская Е.Д., 2003)
Для исследования содружественных движений рук больного просят одновременно раскрывать одну ладонь и закрывать другую. Оценивается скорость формирования двигательного стереотипа, наличие ошибок выполнения двигательной программы. В норме за 20 сек лица моложе 50 лет выполняют 23 и более пар движений, лица старше 50 лет –15 и более пар движений (Глозман Ж.М., 1999)

Возможные нарушения

Импульсивность, приводящая к ошибкам выполнения задания
Замедленное вхождение в задание (увеличение латентного периода)
Замедленные и напряженные, но координированные двуручные движения, неполное сжимание и распрямление ладони
Невозможность ускорения движений по инструкции
Дискоординация, сбои при ускорении выполнения задания
Дискоординация, отставание одной руки при медленном темпе выполнения задания
Невозможность координированных двуручных движений: поочередные или идентичные движения или полное игнорирование одной руки

3) Тест «Графическая проба» (Лурия А.Р., 1966; 1973)
Больному показывают рисунок, включающий последовательность двух чередующихся графических элементов, и предлагают начать воспроизведение этой последовательности элементов самостоятельно. На выполнение пробы дается одна минута. Отмечается общее число нарисованных за одну минуту пар элементов, число допущенных ошибок и их характер.
В норме количество пар элементов при графической пробе составляет 11 и более пар элементов узора за минуту у лиц моложе 50 лет и 9 и более пар у лиц старше 50 лет (Глозман Ж.М., 1999).
Возможные нарушения

Импульсивность в выполнении, приводящая к ошибкам
Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность)
Патологическая инертность (персеверации)
Упрощение программы тенденция к стереотипии
Истощаемость (микрография) в последовательности элементов
Нарушения зрительно-моторной координации (макрография, расподобление, то есть разная величина элементов в рисунке)
Дизингибиция, появление новых непредусмотренных элементов

Дезавтоматизация, нарушение последовательности движений, невозможность усвоения двигательной программы.

Источник

Содержание:

Ну как так можно написать, или «Смешные» ошибки при дислексии

Проба «кулак — ребро — ладонь»

Предостережение родителям

Наталья Свободина, учитель-логопед и практический психолог, продолжает серию материалов о дислексии, дисграфии и других нарушениях чтения и письма. Какие ошибки допускают дети с дислексией, как не привнести лишний стресс ребенку и какую методику диагностики используют специалисты для раннего выявления дислексии — во второй части спецматериала «Дислексия — не болезнь».

Часто родители, учителя, не знающие о дислексии и дисграфии, возмущаются тем, что видят в тетрадях ребенка: «Ну как так можно написать (прочитать), кому это может прийти в голову?!» Они уверены в том, что ребенок делает это либо от лени, либо даже назло. Однако есть ошибки, характерные именно для дислексии, которые в логопедии называются специфическими.

1. Часто путаются гласные под ударением. Например, в тетради ребенка с дислексией можно увидеть слово «точа» вместо «туча» либо «сапка» вместо «шапка», а также другие случаи замены буквы «ш» на «с». Так бывает у детей, которые до школы имели проблемы с речью, плохо произносили именно эти звуки, привыкли говорить «с» вместо «ш», «л» вместо «р». Даже если логопед помог скорректировать проблемы в устной речи, на письме они по-прежнему проявляются.

2. Есть отдельная категория оптических ошибок. Например, письменная буква «б» пишется хвостиком вниз, а «д», наоборот, хвостиком вверх. Часто такие ошибки можно назвать семейными. Я встречала семью, где и бабушка, и мама, и дочь — все путали «б» и «д».

3. Ошибки фонетического восприятия, акустические. Как правило, в таких случаях путают звонкие и глухие согласные. Например, «б/п», «д/т», «з/с» и т. д. У меня занимался ребенок, который писал вместо «х» букву «ш». На первый взгляд непонятно, как это возможно. Но выяснилось, что он сначала путал «ш» и «ж» как глухую и звонкую, а «ж» и «х» — как схожие буквы по написанию. В результате остались «ш» вместо «х». Бывает, не прописывают элементы букв, пропускают буквы или даже целые слоги.

4. В логопедии есть такие термины: антиципация, персеверация, контаминация. Например, надо написать «за домом рос лес». Ребенок пишет «за зомом» — это персеверация. Он как будто бы застрял на первой «з».

Если мы видим фразу «да домом рос лес» — это предвосхищение, или антиципация. Ребенок как будто бы смотрит вперед, на согласную «д», а «з» не замечает.

Самый известный пример контаминации, или смешения — это слияние слов «белок» и «желток» в одно — «белток».

5. Также для дислексии характерны нарушения границ предложений. Иногда дети пишут все подряд, не разделяя точками, запятыми, без заглавных букв. Или, наоборот, разрывают слова, сливая часть слова с соседним, и пр.

Надо сказать, что эта проблема может также относиться к ложной дисграфии. Если первоклассник не видит границ предложения, иногда делает такие ошибки, то не стоит сразу пугаться и считать, что у него дисграфия. Но если в тетради часто повторяются подобные специфические ошибки, то стоит пройти тестирование на дислексию и дисграфию.

Для раннего выявления дислексии используют методику, которая была разработана еще в 1982 г. Ее автор — один из ведущих специалистов Александр Николаевич Корнев. Эти тесты могут использоваться при диагностике у детей шести-восьми лет. В методику входит целый ряд тестов, и вывод можно делать только после проведения всей группы.

Один из них — это рядоговорение. Ребенка просят по порядку назвать времена года, дни недели. При дислексии с этим возникают очевидные сложности.

Также из этой методики — тест на динамический праксис, который можно использовать и отдельно. Это «кулак — ребро — ладонь». Он помогает определить возможности переключаемости движений, уровень сформированности межполушарного взаимодействия.

Демонстрируется трижды подряд последовательность из трех движений: кулак — ребро — ладонь:

взрослый опускает на стол сжатую в кулак ладонь;
затем ставит раскрытую ладонь вертикально на ее ребро;
затем кладет раскрытую кисть горизонтально ладонью вниз.

Ребенок должен трижды воспроизвести эту последовательность. Чтобы выполнить такое задание, ребенок должен хорошо ориентироваться в пространстве, уметь быстро менять направление действия.

Хочется сразу предупредить родителей: не стоит при малейших сомнениях бросаться самостоятельно искать тесты на дислексию в интернете. Это принесет только лишний стресс и вам, и ребенку. Совершенно очевидно, что при домашнем тестировании вы найдете у ребенка массу проблем. Вы не сможете правильно интерпретировать информацию, а может, найдете проблему там, где ее нет. Так вы только испугаете и себя, и ребенка.

Если все же у вас появились подозрения, первое, что вы должны сделать, это успокоиться и только после этого предпринимать какие-либо шаги. Хочется, чтобы родители понимали: только специалист может выявить дислексию. Не родственники, не соседи, не друзья семьи. Может выясниться, например, что проблемы с чтением и письмом у ребенка имеют совершенно другие корни, а вы будете заниматься коррекцией дислексии, потратите массу времени на ненужные ребенку методики.

Материал подготовлен совместно с телеканалом «Доктор».

Фото: © Depositphotos

25 октября 2021 14:26 | Отредактировано: 3 ноября 2021 15:47

Источник

В нейропсихологии традиционно выделяют несколько видов праксиса, каждый из которых исследуется отдельно:

динамический;
кинестетический (мануальный и оральный);
пространственный;
регуляторный.

Важнейшим фактором, отражающим индивидуальные особенности строения и взаимодействия ВПФ, является мануальная асимметрия пациента. Её определение лучше проводить до исследования различных видов праксиса, чтобы избежать лишних ошибок и затруднений при интерпретации результатов.

Моторные пробы. Традиционно в нейропсихологии используются так называемые «луриевские пробы», включающие имитацию аплодисментов, «позу Наполеона» и переплетение пальцев рук («замок») (Хомская Е.Д., Ефимова И.В., Будыка Е.В., Ениколопова Е.В., 1997). В пробе «поза Наполеона» ведущей считается та рука, локоть которой оказывается сверху. При переплетении пальцев в «замок» доминирующей рукой считается та, большой палец которой оказывается сверху. Наконец, в пробе «аплодирование» ведущей выступает рука, которая более активно совершает ударные движения. При выполнении данных проб баллы начисляются по следующему правилу: если сверху находится правая рука, то испытуемый получает 1 балл, если левая — 0 баллов. В редких случаях испытуемые могут демонстрировать симметричное аплодирование, которое можно оценить либо в 0 баллов, либо в 1 балл, если использовать оценку от 0 до 2 балов (в этом случае 2 балла начисляются за доминирование правой руки, 1 балл — за симметричное выполнение пробы, а 0 баллов — за доминирование левой руки).

Исследование самооценки испытуемых. С этой целью используется опросник Аннетт, включающий 22 вопроса, которые касаются выполнения отдельных привычных действий. Если испытуемый пользуется только правой рукой, ему начисляется 3 балла. Если он в 1-3 случаях одинаково пользуется и правой, и левой рукой, то получает 2 балла. Если в 4-10 случаях он пользуется и правой, и левой рукой, то получает 1 балл. Если больше, чем в 10 случаях используется левая рука, оценка составляет 0 баллов.

Теппинг-тест. Данная методика позволяет оценить темп, ритм и устойчивость движений. На листе бумаги, разделённом на 4 части, испытуемый должен ставить точки карандашом последовательно в каждой из частей в течение 15-30 секунд. Оценивается количество точек, поставленных каждой рукой, и равномерность работы. Затем вычисляется коэффициент правой руки по формуле

Кпр = [(Nпр — Nл) / (Nпр + Nл)] х 100%.

Динамометрия. Эта методика направлена на измерение силы кисти каждой руки с помощью ручного динамометра. Замеры производятся трижды: три раза подряд определяется сила сначала одной, а затем другой руки, после чего вычисляется среднее значение силы для каждой руки. Ведущей считается рука, превосходящая другую по силе больше, чем на 2 кг (Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А., 1988). Аналогично предыдущему тесту рассчитывается Кпр.

При выполнении тестов на динамометрию и теппинг, если Кпр положительный, то испытуемый получает 2 балла, если асимметрия отсутствует — 1 балл, отрицательный — 0 баллов. По результатам выполнения всех мануальных проб подсчитывается общее количество баллов и оценивается степень выраженности доминирования правой или левой руки.

Динамическая составляющая двигательных функций включает в себя скорость движений и плавность переключения с одного из них на другое. Нормальное выполнение двигательных актов невозможно без сукцессивной моторной программы (последовательности двигательных команд). В противном случае плавное автоматизированное движение замещается разорванным, поэлементным, где каждый следующий компонент требует особой команды. Отчетливее всего нарушения динамического компонента движений проявляется при письме: каждый элемент буквы пишется отдельно, часто возникают ошибки по типу инертности, когда пациент добавляет лишние элементы. Для того чтобы оценить состояние серийной организации движений, необходимо проанализировать, как пациент овладевает новой для него двигательной программой.

Проба «кулак-ребро-ладонь». Пациенту показывают серию из трёх движений: кисть руки, лежащей на столе, сжимается в вертикальный кулак, затем ставится на ребро, а потом кладётся на стол ладонью вниз. В качестве образца движений предъявляются сразу 3-4 серии. Затем испытуемому предлагают повторить то же самое ведущей рукой, попросив его не останавливаться без команды нейропсихолога. Убедившись в том, что двигательная программа сформирована, специалист предлагает пациенту продолжить её выполнение в максимально быстром темпе. Затем задание выполняется другой рукой. Чтобы избежать эффекта «научения», следует изменить стимульную последовательность движений, предложив испытуемому другую серию — например, «кулак-ладонь-ребро». Анализируются следующие показатели выполнения задания:

скорость, точность и прочность усвоения двигательной программы;
пространственные ошибки (замена вертикального кулака горизонтальным, неправильная постановка ладони на ребро и др.) (рис. 44);
нарушение последовательности двигательных элементов;
упрощение программы или её расширение за счёт непредъявлявшихся элементов;
возможность ускорения движений и произвольной регуляции их темпа;
плавность переключения между сериями движений.

Следует учитывать, что выполнение данной пробы требует не только плавности переключения с одного движения на другое, но и запоминания пространственных характеристик элементов моторной программы, их порядка, включения в деятельность произвольной регуляции с помощью внешней и внутренней речи.

Проба на реципрокную координацию. Задание выполняется аналогично предыдущему: пациенту предъявляется серия движений, которую он должен неоднократно повторить, а после усвоения двигательной программы ускорить темп. Проба выполняется двумя руками одновременно и выявляет возможности и особенности их взаимодействия. Во время тестирования руки находятся на столе, и когда кисть одной из них сжимается в горизонтальный кулак, другая лежит ладонью вниз. Затем положение рук одновременно меняется на противоположное (рис. 45). В качестве образца демонстрируется 5-6 пар движений. Параметры оценки такие же, как и в предыдущей пробе. Кроме них, необходимо обращать внимание на следующие особенности выполнения задания:

отставание одной из рук;
синкинезии (выполнение двумя руками одинаковых движений)
последовательное выполнение движений каждой рукой вместо одновременного;
дополнительное передвижение всей руки;
недоведение движений до конца (кисть не полностью сжимается в кулак и/или не до конца разжимается).

Графическая проба «Забор». Задание направлено на выявление особенностей усвоения и автоматизации двигательной программы при письме. Проба выполняется на белой бумаге без клеток и линий. Чтобы получить больше графического материала для анализа характера графических навыков пациента, лист лучше расположить горизонтально. Больного просят продолжить узор до края листа, не отрывая карандаш от бумаги.

При оценке качества выполнения задания важно отмечать наличие следующих ошибок:

«оплывание» контура рисунка, когда в узоре отсутствуют чётко прорисованные углы и соединения;
рисование узора с заметным наклоном;
разрывы в контуре рисунка, несмотря на инструкцию;
наличие тенденции к микро— или макрографии;
заметная неравномерность элементов узора;
ошибочное повторение элементов вместо их чередования.

Кинестетическая основа движений — ощущения, дающие субъекту информацию о положении его тела, возникающие при раздражении кожных рецепторов и проприоцепторов, расположенных в мышцах, сухожилиях, суставах и связках. Кинестетическая информация играет важнейшую роль как на начальной стадии организации двигательного акта, так и на конечной, осуществляя контроль над правильностью выполнения движения. Исследование кинестетического праксиса имеет непосредственное отношение к диагностике кинестетической апраксии и афферентной моторной афазии.

Праксис позы пальцев. Нейропсихолог просит пациента повторять за ним определённые положения пальцев кисти той же рукой, какой они демонстрируются ему. Поочерёдно обследуются обе руки.

Перенос поз. Задание выполняется аналогично предыдущему, только образец позы специалист «создаёт» на одной руке пациента, складывая его пальцы определённым образом, после чего испытуемый пытается воспроизвести заданное положение на другой руке. Проба выполняется с закрытыми глазами.

При выполнении проб на кинестетический праксис важно учитывать следующие ошибки:

замена «правильного» пальца соседним;
пространственные ошибки при выборе пальцев (например, выставление мизинца вместо указательного пальца);
развёрнутый поиск заданного пальца, когда пациент пытается задействовать в позе все пальцы по очереди, пока не остановится на нужном;
воспроизведение стереотипной, упроченной в опыте позы вместо непривычной заданной (например, складывание в кольцо большого и указательного пальцев вместо заданных большого и безымянного).

Пробы на оральный праксис. Исследование орального праксиса направлено на выявление нарушений кинестетического фактора, обеспечивающего правильную артикуляцию. От пациента требуется повторить по образцу или по речевой инструкции такие движения как вытягивание губ в трубочку, надувание щёк, облизывание губ, щёлканье языком и др.

Пробы Хэда. Эти пробы были предложены в 20-х годах ХХ века Г. Хэдом. Всего с больным проводится 8-10 проб, каждая из которых представляет собой определённую позу, в которой задействованы одна или обе руки. Нейропсихолог садится напротив пациента, показывает данные позы и просит повторить их. Следует обратить внимание испытуемого на то, чтобы он выполнял пробы той же рукой, что и специалист. Можно предложить пациенту и другой вариант выполнения этой методики — не по наглядному образцу, а по речевой инструкции (например, «Покажите левой рукой правую щеку»).

При качественном анализе результатов учитываются следующие ошибки:

замена рук (зеркальное выполнение движения);
пространственные ошибки (например, неправильный разворот кисти руки);
топические ошибки (например, вместо того, чтобы взяться за ухо, пациент дотрагивается до щеки).
игнорирование левой половины лица и туловища.

Несмотря на то, что все виды праксиса относятся к произвольным движениям и поэтому нуждаются в регуляции и контроле, к пробам на регуляторный праксис предъявляются особые требования. Они включают в себя усвоение и удержание программы, возможность своевременного переключения и отхода от стереотипа.

Конфликтная проба. Задание выполняется в два этапа. В начале пациента просят точно повторять движения специалиста до тех пор, пока не сформируется устойчивый двигательный стереотип. Когда нейропсихолог показывает палец, испытуемый в ответ также показывает палец. Если же специалист показывает кулак, пациент тоже сжимает кисть в кулак. После того, как двигательный стереотип сформирован, наступает второй этап, на котором инструкция меняется. Теперь пациент, увидев кулак, показывает в ответ палец, и наоборот. По результатам выполнения пробы анализируется возможность переключаться на другую двигательную программу, выявляется наличие тенденции к персеверациям и, особенно, к эхопраксиям, так как на втором этапе испытуемому приходится выполнять не то движение, которое ему показывают.

Реакция выбора. Данная проба построена по тому же принципу, что и предыдущая, однако стимулами в ней выступают не движения, а звуки. Когда нейропсихолог стучит по столу один раз, пациент должен поднять правую руку. Если же специалист стучит два раза, испытуемый поднимает левую руку. На первом этапе звуковые стимулы чередуются, благодаря чему у пациента, как и в «конфликтной пробе», вырабатывается двигательный стереотип. На втором этапе задания происходит «ломка» данного стереотипа, так как звуковые стимулы начинают предъявляться в случайном порядке. Правильные ответные моторные реакции испытуемого возможны лишь при сохранной регуляции движений.

Источник

Мы
начинаем специальное исследование
больного с анализа его двигательных
функций как потому, что оно не требует
речевых форм общения с больным, так и
потому, что получаемые при этом данные
могут быть учтены при дальнейшем анализе.
Исследование обычно начинается с анализа
того, не имеется ли у больного изменения
силы, точности движений, нарушения
тонуса, явлений атаксии, гиперкинезов
и патологических синкинетических
движений.

Эта
сторона анализа обеспечивается обычным
неврологическим исследованием, однако
бывает полезным специально проверить
состояние этих элементарных условий
движения для того, чтобы правильно
оценить те нарушения сложных двигательных
актов, которые могут выступить при
дальнейшем исследовании.

Для
этой цели следует предложить больному
проделывать движения пересчета пальцев
(поочередное прикосновение большим
пальцем ко II, III, IV и V пальцам), делая эти
движения одновременно обеими руками в
обычном, а затем в максимальном темпе.
Наличие пареза, нарушения точности
движений или патологической дистонии
и атаксии или тремора резче выявленных
в одной руке, выступает при такой пробе
достаточно отчетливо. Аналогичные
данные можно получить, если предложить
больному длительно сводить и разводить
или сжимать и разжимать пальцы обеих
рук и т. п.

Наблюдаемая
в этих условиях разница в выполнении
движений обеими руками и особенно
неравномерное истощение, наступающее
в обеих руках, могут служить ценными
показателями нарушения силы, точности,
быстроты и координированности движений.
Это должно быть принято во внимание при
оценке дальнейших данных о нарушении
сложного построения двигательного
акта.

В
отдельных случаях эти двигательные
дефекты легко могут быть записаны на
любом устройстве, регистрирующем
движения с помощью пневматической или
блоковой передачи, или, что дает
значительно более точный эффект, с
помощью электромиографического анализа.
Характерные особенности паретических
или дистонических нарушений движения
могут быть получены с помощью записи
непрерывного постукивания пальцем с
использованием пневматического
приемника; этот прием будет описан ниже
(III, 4, б).

Дальнейшее
исследование двигательных функций
должно опираться на серию специальных
проб, каждая из которых, оставаясь
комплексной пробой, однако, адресуется
прежде всего к исследованию сохранности
одного из указанных выше видов
афферентации, необходимой для осуществления
двигательного акта. Эти пробы также
могут быть использованы для оценки
симптомов, имеющих топическое значение.

Исследование
сохранности кинестетической основы
построения движений следует начать с
анализа глубокой чувствительности
больного, которое проводится с помощью
обычных, хорошо известных в неврологии
приемов. В некоторых случаях можно
использовать более точные приемы
исследования, например кинематометр
(рука или палец больного отводится в
сторону на определенный угол, и ему
предлагается воспроизвести этот угол).
Тот же прием может быть применен в
усложненном виде: больному, глаза
которого закрыты, предлагается
воспроизвести левой рукой тот угол, под
которым ставится его правая рука (или
обратно). Наличие сколько-нибудь
отчетливого нарушения в выполнении
этой пробы или постепенное появление
ошибок при истощении указывают на
дефектность кинестетического анализа
и заставляют думать о нарушении функции
кинестетических отделов коры
противоположного полушария.

Ценным
приемом для исследования оптико-кинестетической
организации сложного движения является
проба на воспроизведение различных
положений пальцев руки по предлагаемому
исследователем образцу. При этой пробе
больному предлагается повторить одну
из поз руки, приводимых на рис. 109 (вытянуть
II и III или II и V пальцы, сложить пальцы в
кольцо, положить II и III пальцы друг на
друга и т. п.); желательно, чтобы больной
как можно меньше контролировал свои
движения зрением; для этого его руку
можно отделять экраном с отверверстием
для руки.

Рис.
109 Проба на исследование праксиса позы

Подлинное
нарушение кинестетической основы
движения выявится при этой пробе в тех
случаях, когда больной, как это указано
выше (II, 4, в), не в состоянии сразу найти
нужный набор движений; в этих случаях
его движения будут носить диффузный
характер — иногда он выставляет вместо
II и V еще и III или IV палец, а иногда, будучи
не в состоянии выполнить нужную задачу
соответствующей рукой, пытается помогать
себе, загибая пальцы другой рукой. Все
эти нарушения, протекающие при отсутствии
пареза, могут проявляться особенно
отчетливо в противоположной очагу
(иногда, но менее выражено и в одноименной
очагу) руке, указывая на нарушение
кинестетической основы действия и на
признаки афферентной (кинестетической)
апраксии.

Вторичные,
не связанные с нарушением кинестетической
основы движения, дефекты при выполнении
этой пробы носят иной характер и легко
могут быть отдифференцированы от только
что описанных. Сюда относятся прежде
всего явления «зеркальности» движений
— больной, сидящий против исследующего,
вытягивает мизинец правой руки, когда
ему нужно вытянуть указательный палец,
пытается вытянуть V и IV пальцы, когда
ему нужно вытянуть II и III, не производит
нужного изменения пространственных
отношений и зеркально производит
движения. Такие ошибки, легко исчезающие,
если исследующий садится рядом с больным
или если предложить больному, сидящему
напротив, воспроизводить позы, предлагаемые
правой рукой, его левой рукой, относятся
к явлениям эхопраксии, чаще всего
возникающей при пассивных состояниях
больных с «лобным синдромом». Этот
симптом иногда проявляется и при глубоком
распаде речевого опосредствования
движений, наблюдаемом при афазии, и,
конечно, имеет в обоих случаях неодинаковое
топическое зн ачение.

Иное
значение имеют трудности денервации
возникшего движения и те двигательные
персеверации, в результате которых
больной, один раз сделав соответствующее
движение, не может переключиться на
новое и продолжает инертно воспроизводить
его вместо требуемых новых движений.

Такая
патологическая инертность двигательных
актов при первичной сохранности «праксиса
позы» чаще всего является признаком
поражения передних отделов мозговой
коры.

Сенсибилизированный
характер носит проба, проверяющая, в
какой мере больной может переносить
позу, приданную одной руке, на другую
руку. Для этой цели исследующий придает
одной руке больного ту или иную позицию
и предлагает с закрытыми глазами
воспроизвести эти же позы другой рукой.
Дефект в кинестетиче-кой афферентации
движения выявляется при этой пробе
особенно отчетливо.

Особым
вариантом этой пробы может быть
предложение больному выполнять нужное
движение не по наглядному образцу, а по
словесной инструкции; это снимает
зрительную афферентацию движения и
может более отчетливо выявить природу
наблюдаемых нарушений.

Если
только что описанная проба направлена
преимущественно на выявление дефектов
в кинестетической основе движения
(хотя, как мы уже видели, могут быть
нарушения и в силу иных причин), то вторая
группа применяемых проб направлена
премущественно на выявление возможных
дефектов в зрительно-пространственной
организации двигательного акта.

Сюда
относятся те пробы, при которых больному
предлагается воспроизвести определенные
положения руки. Они максимально просты
по своей кинестетической основе (не
включают дифференцированных положений
пальцев), но должны располагаться в
четких координатах пространства
(горизонтально, фронтально или
сагиттально). Такие пробы на воспроизведение
положений руки изображены на рис. 110.
Как видно из этого рисунка, такие движения
могут выполняться либо одной рукой,
либо обеими руками, причем пробы с обеими
руками, располагающиеся в разных
пространственных плоскостях, естественно,
являются более сложными.

Рис.
110. Проба на исследование пространственной
организации движений: а — пробы с одной
рукой; б — пробы с двумя руками

При
более простом варианте данной пробы
исследующий располагается рядом с
больным (тем самым снимая необходимость
мысленного перемещения правой и левой
руки) ; в более сложном (сенсибилизированном)
варианте исследующий садится напротив
больного. Последний, выполняя эти пробы,
должен мысленно перекодировать положение
обеих рук, преодолевая зеркальное
воспроизведение заданной позы.

Для
того чтобы выявить нарушения в особенно
отчетливых формах, исследующий дает
больному карандаш и предлагает придать
этому карандашу соответствующее образцу
положение в горизонтальной, фронтальной
или сагиттальной плоскостях, тем самым
полностью исключая кинестетические
факторы, участвующие в придавании руке
нужной позы.

При
оценке результатов, получаемых с помощью
данной пробы, исследующий должен
принимать во внимание как нарушение
возможности придать руке (карандашу)
нужное положение в пространстве,
например, с заменой сагиттальной
плоскости на фронтальную, так и
невозможность мысленного перемещения
положения руки (карандаша) в пространстве,
составляющего необходимое условие
«сенсибилизированного» опыта. Поражения
нижнетеменных и теменно-затылоч-ных
отделов коры (чаще всего ведущего
полушария), не вызывая заметных нарушений
в кинестетической основе действия,
могут приводить к заметным нарушениям
выполнения проб, рассчитанных на
сохранность зрительно-пространственной
основы, и получают, таким образом, свое
топическое значение.

Близкий
к этой пробе характер имеет известная
проба Хэда, при которой исследующий
садится напротив больного и предлагает
воспроизводить положение своей руки.
Когда он поднимает правую руку, больной
должен поднять правую, когда он поднимает
левую, больной также должен поднять
левую (т. е. мысленно произвести
соответствующую «перешифровку» наглядно
воспринимаемого образа).

В
более простых сериях этой пробы больному
предлагается воспроизвести соответствующее
(фронтальное, горизонтальное или
сагиттальное) положение одной руки; в
более сложных сериях больной должен
воспроизводить положение руки,
прикасающейся к одноименному (или
противоположному) уху или глазу; в еще
более сложных сериях он должен
воспроизвести положение двух рук, из
которых правая прикасается к носу, а
левая — к правому уху и т. д. (рис. 111).
Естественно, что каждый раз больной
должен производить мысленное изменение
положения рук, преодолевая тенденцию
к зеркальному воспроизведению позы. По
ходу опыта возможны поправки со стороны
исследующего, сначала в виде вопроса:
«Так ли вы делали?», а затем в виде
разъяснения допущенной больным ошибки
и дальнейшей проверки того, насколько
больной усваивает опыт и переносит его
на следующие пробы.

Рис.
111. Проба Хэда

Для
того чтобы исключить влияние зрительных
образов, толкающих больного к зеркальному
воспроизведению позы, можно перейти к
опыту с выполнением дан- ного задания
по словесной инструкции («возьмите
правой рукой левое ухо» и т. д.), имеющему,
однако, совсем другой смысл.

Невозможность
придать руке нужное положение может
указывать на нарушение зрительно-пространственной
основы двигательного акта. Трудность
преодолеть наглядно воспринимаемую
позу и зеркальное воспроизведение
движения (естественное и для здорового
испытуемого, но приобретающее при
мозговых поражениях трудно корригируемый
характер) может являться следствием
упомянутого выше явления эхопраксии,
указывающего на общее снижение активности,
а иногда, как думают некоторые авторы,
на затруднение речевого опосредствования
действия.

Как
и всякое нейро-психологическое испытание,
проба Хэда имеет комплексный характер,
и наблюдаемые при ее применении нарушения
могут быть результатом различных
патологических факторов.

Как
уже было сказано выше, первичные дефекты
выполнения этой пробы являются результатом
нарушения пространственного синтеза
и возникают при поражении теменно-затылочных
(или нижне-теменных) отделов левого
полушария. В этих случаях больной активно
пытается найти нужное положение рук,
часто включает речевой анализ задания,
но испытывает заметные трудности при
попытках придать рукам правильное
пространственное расположение.

Характерные
дефекты в выполнении этой пробы могут,
однако, быть следствием общей инактивности
больного, типичной для случаев поражения
лобных отделов мозга. В этих случаях
больной оказывается не в состоянии
приступить к тому сложному анализу и
перекодированию наглядно воспринимаемого
образа, которое требуется данной пробой,
и заменяет эту сложную задачу простым
эхопраксическим воспроизведением
непосредственно воспринимаемого
положения рук. В силу этой инактивности
больного выполнение пробы Хэда приобретает
здесь зеркальный характер, а инактивность
больного выступает как в том, что он
никогда не оценивает успешности своих
действий, так и в том, что поправки,
которые делает исследующий его врач,
как правило, не приводят к улучшению
выполнения данной пробы.

Характерно,
что в некоторых случаях относительно
легкого нарушения функции лобных долей
мозга включение громкого речевого
анализа (когда больному разрешается
вслух анализировать заданные положения
рук и лишь затем воспроизводить их
практически) улучшает выполнение
задания, в то время как запрещение такого
развернутого речевого анализа нарушает
движения больного, и он вновь начинает
зеркально воспроизводить предъявляемое
положение рук.

Сложный
характер условий, вовлекаемых в пробу
Хэда, делает ее хорошим способом выявления
дефектов, связанных с мозговыми
поражениями, но значительно затрудняет
оценку этих дефектов.

Исследование
зрительно-пространственной основы
движения опирается на ряд проб, специально
направленных на изучение
зрительнопространственного анализа и
синтеза; относящиеся сюда пробы на
«конструктивный праксис» будут
рассмотрены ниже (III, 6, г) в другом
контексте.

Существенное
значение для уточнения топической
диагностики имеют методы исследования
динамической организации двигательного
акта, нарушение которой отчетливо
выступает при поражении премоторных
отделов мозга (II, 4, д). Наиболее пригодными
для этой цели являются те пробы, при
которых больной должен совершать простую
серию движений, отдельные звенья которой
меняются с достаточной плавностью.

Этим
задачам отвечает проба на реципрокную
координацию движений обеих рук,
предложенная Н. И. Озерецким (1930). Проба
заключается в том, что больному предлагают
положить перед ‘собой руки, причем одна
кисть сжата в кулак, другая с распрямленными
пальцами (рис. 112). Затем предлагают
одновременно изменять положение обеих
кистей, расправляя одну и сжимая
другую.Больной с поражением кинестетической
основы двигательного акта может не
выявить в этой пробе грубых дефектов.
Наоборот, больной с поражением премоторных
систем (и особенно с поражением передних
отделов мозолистого тела) часто
оказывается не в состоянии быстро и
плавно производить эти движения. Он
начинает либо производить каждое
движение изолированно, так что вместо
плавной одновременной смены положений
возникает цепь отдельных изолированных
движений, либо же начинает уподоблять
движения обеих рук, так что их реципрокная
координация замещается аллиированной
координацией. Характерно, что при
поражении как премоторной, так и
постцентральной области одного из
полушарий эта проба выявляет
преимущественное отставание одной
(противоположной очагу) руки. При
парасагиттальном поражении, влияющем
на передние отделы мозолистого тела,
реципрокная координация обеих рук
становится полностью невозможной, хотя
выполнение проб на динамическую
организацию движений одной руки (о
которых будет сказано ниже) может
оставаться сохранным.

Рис
112 Проба на реципрокную координацию

Аналогичное
значение имеет другой вариант той же
пробы. Больному предлагают положить
перед собой обе кисти и попеременно
постукивать правой рукой по два раза,
а левой — по одному разу, плавно переходя
от одной руки к другой (эта проба условно
обозначается как

,
затем порядок ударов меняется на
обратный. При поражении премоторных
отделов коры соответствующие движения
часто теряют свою плавность, каждый
удар производится изолированно, больной
начинает давать лишние удары или легко
уподобляет движения обеих рук
.
Особенно отчетливые дефекты возникают,
если предложить больным выполнять эту
пробу в быстром темпе. Характерно, что
если больные с «премоторным синдромом»
выполняют эту пробу недостаточно плавно,
но обычно корригируют допускаемые
ошибки, то больные с процессом, вовлекающим
подкорковые узлы, нередко начинают
давать серию лишних импульсивных ударов,
которые они не могут остановить, а
больные с поражением лобных долей мозга
часто упрощают заданную программу, либо
начиная поочередно отстукивать ритм
обеими руками

,
либо же начинают отстукивать ритм
беспорядочно, не сопоставляют своего
движения с заданием и не корригируют
своих ошибок.

Некоторые
близкие по своему значению пробы на
динамическую организацию движения
можно найти в работах Н. И. Озерецкого
(1930).

В
случаях, если одна рука больного находится
в состоянии пареза и бимануальные пробы
оказываются невозможными, можно применить
пробы на динамическую организацию
движений, выполняемых одной рукой.

Наиболее
легкой из таких проб является проба
«кулак—кольцо», при которой больному
предлагается попеременно выбрасывать
вперед пальцы то сжатые в кулак, то
поставленные в позу кольца (рис. 113). У
больного с поражением премоторных
отделов коры такой навык формируется
с трудом, смена движений происходит
недостаточно плавно, одна из позиций
руки «застревает»; больной либо
выбрасывает предплечье, не меняя позиции
пальцев, либо же меняет позицию пальцев,
но перестает выбрасывать вперед
предплечье. Аналогичный характер имеет
проба, предложенная М. Б. Эйдиновой:
больной должен разгибать предплечье,
одновременно расправляя пальцы кисти,
которые в исходном положении были сжаты
в кулак (рис. 114). Больной с поражением
премоторных отделов мозга, как правило,
не в состоянии плавно выполнять эту
пробу. Особые затруднения возникают
при переключении на другую инструкцию,
когда больному предлагают выполнить
эту пробу в обратном порядке (в исходном
положении — расправить пальцы, а
выбрасывая предплечье, — сжимать их в
кулак)

Рис.
113. Проба «кулак-кольцо»

Рис.
114 Проба на динамическую координацию
движений (по М. Б. Эйдиновой)

Значительно
более трудна проба на выработку
двигательного навыка, состоящего из
смены трех последовательных звеньев.
Такой пробой может быть проба «кулак—
ребро—ладонь», при которой больному
предлагают последовательно придавать
своей кисти три различных положения:
кулака, распрямленной кисти, расположенной
«ребром», и ладони, ударяющей по столу
плашмя (рис 115). Трудность этой пробы
заметна и у здорового испытуемого, и
поэтому нужную серию движений следует
вырабатывать, несколько раз повторяя
инструкцию и показывая образец. В норме
эта проба вырабатывается относительно
легко, и вскоре испытуемый безошибочно
ее выполняет, сначала медленно, затем
быстро и плавному больных с мозговыми
поражениями такая «кинетическая мелодия»
не получается; больной либо теряет
последовательность нужных поз, либо
продолжает инертно повторять прежнюю
позу (например, кулак) или прежнее
пространственное положение (например,
после горизонтальной позы «кулак» дает
горизонтальную позу «ладонь»). У боль-,
ных с поражениями передних отделов коры
эти дефекты выступают особенно отчетливо,
и выполнение этой пробы приобретает
особенно дезавтоматизированный характер.

Рис.
115. Проба на смену поз руки («кулак—
ребро — ладонь»). На рисунке даны три
последовательные позиции (I, II, III)

Наконец,
к этой же группе относится не менее
трудная проба, при которой больному
предлагается положить свою кисть на
стол в положении «игры на рояле» и
выполнять последовательно движения·
I—II и I—V пальцами. Если здоровый
испытуемый после краткого обучения
относительно плавно выполняет это
задание, то больной с мозговым поражением
и особенно с поражением передних отделов
мозга чаще всего оказывается не в
состоянии денервировать начавшийся
ряд движений и продолжает перебирать
пальцами в порядке I, II, III или I, II, V, не
образуя сложной кинетической мелодии,
включающей торможение начавшегося ряда
и возвращение к первому движению.

Существенным
дополнением к трем описанным выше пробам
является включение в них речевой команды
самого больного. Если непосредственное
выполнение этих проб не удается,
исследующий может предложить больному
давать себе самому речевую команду
(например, «кулак», «ребро», «ладонь» и
т. д. или «первый», «второй», «первый»,
«пятый») и выполнять соответствующие
движения. Если у больного с поражением
премоторных систем такое усиление
речевой регуляции действия может дать
существенный эффект, укрепив нужную
последовательность движения, то у многих
больных с «лобным синдромом», как это
было описано выше (II, 5, г), регулирующее
влияние речи настолько ослаблено, что
даже правильно повторяя инструкцию,
больной продолжает выполнять нужное
действие неправильно.

Значительную
помощь при исследовании динамической
организации движения оказывают
графические пробы, при которых больному
предлагают рисовать узор, составленный
из двух сменяющихся звеньев (например,

).
Для больного с поражением премоторных
систем такая постоянная смена движений
и осуществление этого задания единой
«кинетической мелодией» является очень
трудным делом; выполнение задания
приобретает дезавтоматизированный
характер, а иногда заменяется
персевераторным повторением одного
звена. Эти пробы были подробно описаны
выше (II, 4, д).

Все
предлагаемые пробы направлены на анализ
отдельных условий построения двигательного
акта (его кинестетической,
зрительно-пространственной и динамической
организации). Однако для ориентировки
в особенностях праксиса можно применять
комплексные пробы, хорошо известные в
неврологической клинике и состоящие в
исследовании того, как больной выполняет
предметные движения (застегивание
пуговицы, шнуровка ботинка и т. п.). Не
обладая качествами аналитических проб,
эти наблюдения позволяют ориентироваться
в состоянии сложных двигательных актов
больного и дают возможность увидеть,
как проявляются описанные выше дефекты
при сложных предметных действиях.

Специальное
значение имеют широко распространенные
в неврологической клинике пробы на
действие в воображаемой ситуации.
Больному предлагают произвести действие
с отсутствующими предметами (например,
показать, как наливают и размешивают
чай, крутят кофейную мельницу, шьют
иголкой или режут ножницами) ; эти пробы,
как и пробы на выполнение символических
действий (поманить пальцем, погрозить
и т. п.), являются очень чувствительными
пробами на сохранность сложных форм
праксиса, но ввиду их комплексного
характера о топическом значении
наблюдаемых дефектов судить трудно.

Источник

Важной составной частью процесса развития школьной психологической службы является внедрение в нее нейропсихологов. Последнее, по мнению наших американских коллег, вызвано тем, что именно специалисты данного профиля могут квалифицированно решить следующие важные задачи: выявить сильные и слабые стороны ребенка надежным и валидным способом; предсказать, до какой степени особенности обработки информации будут влиять на развитие психических функций и обучение; построить верифицируемые гипотезы об эффективных стратегиях коррекционного воздействия (Lyon et al., 1988).

Сдвиг целей нейропсихологического обследования от диагностических к прогностическим, от описания синдрома дефицита к выработке стратегий коррекции потребовал разнонаправленных изменений методов нейропсихологического обследования.

Зарубежные нейропсихологи, владеющие богатым арсеналом психометрически проверенных стандартизованных тестов, начинают отчетливо ощущать их ограниченность. Критические замечания по поводу батареи Халстеда — Рейтана для детей 5— 8 лет и заметно потеснившей ее в 80-х гг. батареи Лурия — Небраска (Golden, 1981) касаются как недостаточного учета детской специфики, так и того, что эти наборы тестов не предназначены для выявления индивидуальных особенностей и проверки специфических гипотез о механизмах дефицита. Для улавливания качественной специфики отставаний одни исследователи создают новые батареи (так называемые «эклектические»), а другие разрабатывают «процессуально-ориентированный подход» (Milberg, Hebben, Kaplan, 1986), в котором для сочетания количественного и качественного анализа предлагается двухступенчатая процедура: после проведения небольшого центрального набора тестов исследователь выбирает различные варианты продолжения исследования, позволяющие более прицельно проанализировать подозреваемый дефект.

При этом западные ученые отмечают определенную проблематичность качественного анализа, связанную с тем, что он «сильно зависит от умений и теоретических позиций (conceptual framework) конкретного обследователя» (Tramontane, Hooper, 1988, p. 19).

На практике, как отмечают эти авторы, американские психологи обычно используют сочетание двух подходов, т. е. сначала проводят тестирование с помощью одной из стандартных батарей, а затем дополняют его другими нужными для данного случая тестами. Первый подход позволяет им получить довольно полный обзор возможностей ребенка, т. е. сделать «горизонтальный срез», данные которого сопоставимы с данными других исследований. Второй подход — «вертикальный срез» — позволяет углубиться в изучение специфики данного ребенка.

В нашей стране исходная ситуация была иной. Школа А.Р. Лурии обеспечивала высокий профессиональный уровень качественного нейропсихологического обследования. Таким анализом нельзя овладеть по литературе, его освоение требует длительного «штучного» обучения. Сейчас потребность в школьных нейропсихологах в нашей стране очень велика, и поэтому обучение не может быть «штучным». Кроме того, для «горизонтального среза», о котором говорилось выше, необходимы стандартизованные статистически проверенные процедуры.

Таким образом, создание емких — достаточно полных и в то же время кратких — стандартизованных батарей методов нейропсихологического обследования остро стоит на повестке дня (Методика…, 1988; Микадзе, Корсакова, 1994; Нейропсихологические методы…, 199|1; Симерницкая, 1991). Эта работа активно проводится и в лаборатории нейропсихологии ф-та психологии МГУ, где уже создан и апробирован набор из 24 тестов, уточнены и зафиксированы методические процедуры, а также способы обработки тестовых данных, выделены Нейропсихологические показатели, проверенные на внутреннюю и внешнюю валидность. Указанный набор тестов использовался для диагностического консультирования (клиническая валидизация тестов) и для получения популяционных срезов. В лонгитюдном исследовании были протестированы учащиеся первых (а на следующий год — вторых) классов двух московских школ. В настоящей статье анализируются данные выполнения детьми двух проб на серийную организацию движений, полученные в одной из московских школ. Валидность выбранных нейропсихологичееких показателей обсуждается в статье А. В. Курганского и Т. В. Ахутвдюй в этом же номере.

Серийная организация движений

Всякое действие представляет собой серию плавно сменяющих друг друга движений. Нормальное выполнение двигательных актов невозможно без сукцессивной моторной программы (последовательности двигательных команд), иначе плавное автоматизированное движение замещается разорванным, поэлементным, где каждый следующий компонент требует особой команды (Лурия, 1969).

Чем грозит несформированность этого компонента школьной успешности? Отчетливее всего она отражается на письме двигательные навыки письма не автоматизируются, каждый элемент двигательной серии выполняется отдельно, нередки ошибки по типу инертности (лишние элементы), упрощения программ (пропуски букв), антиципации (более сильный, «выдающийся» звук записывается раньше) Одновременно такое письмо требует постоянного сознательного контроля, поэтому «а преодоление орфографических трудностей ресурсов внимания не остается, и ребенок делает много подобных ошибок, число которых увеличивается по мере того, как он устает (Лурия, 1950, с 64—76)

Серийная организация движений необходима и для речи. Произнесение каждого слова — это серия плавно сменяющихся артикуляторных движений. Говорение предполагает извлечение и реализацию артикуляторных программ слова, обеспечивающих координацию движений во времени. Построение предложения тоже требует последовательной грамматической программы, где от формы подлежащего зависит форма сказуемого, а от нее — форма дополнения. Наконец, для построения текста необходима последовательная смысловая программа, иначе текст будет разорванным, несвязным.

Таким образом, если несформированность серийной организации движений достаточно выражена и распространяется на речь, то в речи ребенка мы увидим сокращение словаря (в первую очередь за счет трудных в моторном отношении слов), бедность грамматического строя (короткие фразы, использующие самые простые грамматические конструкции), трудности построения развернутого рассказа (изложение непоследовательно, объем текстов сокращен). Именно трудности построения текста бывают наиболее стойкими.

Каким образом выясняется сформированность серийной организации движений?

Прежде всего надо проанализировать то, как ребенок овладевает новой для него серией движений. Нейропсихолог использует для этого пробы «ладонь — кулак — ребро», пробу на реципрокную координацию и графическую пробу «забор». Он смотрит, может ли ребенок овладеть плавным (слитным, а не поэлементным) автоматизированным выполнением движения, нет ли у него инертности, трудности переключения с одной программы на другую. Этой цели может служить и повторение серий слогов или гласных звуков.

Испытуемые. В апробации методик приняли участие 55 семилетних учащихся первых классов (обучение по программе 1—3) и 25 шестилетних учеников первого класса (обучение по программе 1—4)

Методика

Проба на реципрокную (взаимообратную) координацию движений (одновременное сжимание одной кисти и разжимание другой) направлена на выявление «сформированности механизмов серийной организации движений и межполушарного взаимодействия

Процедура. Исследователь (И.) кладет две руки ладонями вниз на стол и говорит ребенку (Р.): «Сейчас мы поработаем руками. Положи руки на стол. Одну сожми в кулак и делай так, как я». И. сжимает одну кисть в кулак, не поднимая ее от стола, и фиксирует эту позицию на 1—2 с, чтобы Р. мог увидеть исходное положение. Затем он плавно разжимает эту кисть и одновременно сжимает другую, выполняя движение сначала в медленном, а потом в среднем темпе, чередуя положение рук. После 3—5 совместных движений И. прекращает предъявлять образец, но при этом просит Р. продолжать. Если Р. испытывает трудности, И. возобновляет показ образца, и просит Р. повторять действия совместно с ним. Если Р. делает движение медленно, но правильно, его просят увеличить темп.

Диагностические критерии. И. фиксирует, делает ли Р. движения: реципрокно плавно (0 баллов), со сбоями — с отставанием той или иной руки, самоисправлениями (1), поочередно — сначала одной рукой, потом другой (2), с уподоблением— одинаковые движения обеими руками (3 балла).

Одновременно И. отмечает, есть ли в одной из рук или в обеих запаздывания (сбои), дополнительное передвижение всей руки, недоведение движений до конца (кисть не полностью сжимается в кулак и/или не полностью разжимается).

Оценка выполнения. 68% 7-летних первоклассников (7-леток) приходят к реципрокному выполнению задания сразу (59%) или после нескольких сбоев. Лишь один ребенок пришел к правильному выполнению от поочередного. Выполняют движения постоянно со сбоями 19% и поочередно 4%. Ошибки уподобления допускают 7% детей.

23% 6-летних первоклассников (6-леток) приходят к правильному выполнению задания сразу (18%) или после сбоев (5%). В этой группе значительно больше детей, приходящих к плавному реципрокному выполнению от поочередного (27%). Таким образом, только половина 6-леток оправляется с заданием. Выполняют движение со сбоями 23%, поочередно 14%, ошибки уподобления встречаются у 14% детей.

Может ли эта проба быть предиктором (прогностическим признаком) успешности обучения?

При сопоставлении характера выполнения этого задания с успеваемостью выяснилось, что 73% хорошо и отлично успевающих 7-леток справляются сразу, 27% — со сбоями, случаев устойчивого поочередного выполнения и ошибок уподобления нет. Среди неуспевающих 7-леток только 45% выполняют задание правильно, 36% — со сбоями и 9% — поочередно; только дети этой группы допускают ошибки уподобления.

У хорошо и отлично успевающих 6-леток практически равномерно представлены все варианты выполнения: 21% и 29% детей приходят к плавному выполнению сразу и после сбоев или после поочередных движений, 29% и 21% допускают стойкие сбои или ошибки очередности и уподобления (см. табл. 1). Похожая картина и у неуспевающих. Таким образом, в этом возрасте еще идет формирование механизмов серийной организации движения и межполушарного взаимодействия.

Таблица 1

Характер выполнения	7-летки	6-летки
1	2	3	X	4	X
Плавно сразу или после сбоев	73	68	45	68	21	23
Со сбоями	27	16	36	19	29	23
От поочередности к плавности	0	5	0	2	29	27
Поочередно	0	5	9	4	7	14
Уподобляя	0	0	9	7	14	14

Примечание. Здесь и в последующих таблицах: 1 — отлично и хорошо успевающие дети, 2 — среднеуспевающие дети, 3—неуспевающие: 7-летки, 4 — отлично и хорошо успевающие 6-летки, X — среднее по возрастной группе.

Проба на динамический праксис: воспроизведение серий движений «ладонь — кулак — ребро» (ЛКР) и «кулак — ладонь — ребро» (КЛР)

Процедура. И. говорит. «Сейчас мы будем делать другие движения Посмотри внимательно и постарайся запомнить». После этого И. трижды воспроизводит серию движений «ладонь — кулак — ребро»: кладет левую ладонь плашмя на стол, затем сжимает кисть в кулак (кулак расположен горизонтально), далее ставит распрямляемую кисть на ребро. Движения производятся плавно в медленном темпе. Чтобы выделить границу серии, перед третьим предъявлением И. говорит: «Показываю последний раз». Далее И. наблюдает выполнение движений Р. Если попытки неуспешны, показ образца повторяется. При вновь неуспешных попытках Р. выполняет движения совместно с И.; после двух-, трехкратного совместного выполнения он должен воспроизвести движения самостоятельно. Наконец, если и совместное выполнение не приводит к успеху, И. сопровождает сопряженное выполнение речевыми командами: «ладонь»… «кулак»… «ребро». При появлении ошибок И. может попросить Р. быть внимательнее.

Предполагается, что Р. будет выполнять движение правой рукой; И предъявляет образец левой рукой, чтобы снять трудности перешифровки. Если Р. приготавливается выполнять движение левой рукой, И. предлагает ему работать правой (предпочтение левой руки фиксируется в протоколе).

И наблюдает за выполнением 7—10 серий (иногда более — в зависимости от успешности выполнения), после чего Р. по той же процедуре предъявляется другая серия: «кулак — ладонь — ребро». Затем Р. предлагается выполнить обе серии левой рукой. Такая схема исследования динамического праксиса направлена прежде всего на выявление возможности к переключению — она провоцирует инертное воспроизведение предшествующей двигательной структуры. Если нейропсихолог хочет акцентировать внимание на возможности переноса серии движений с одной руки на другую, он может использовать другую схему: первая серия выполняется правой, а затем левой рукой; вторая серия — левой, а затем правой.

Проба на динамический праксис позволяет оценить и отсроченную моторную память. Для этого после выполнения следующей графической пробы Р. просят припомнить, какие серии движений он выполнял. При необходимости уточняется, что имеются в виду те движения, когда он работал не двумя руками вместе, а каждой отдельно.

Если Р. демонстрирует только одну серию движений, ему напоминают, что их было две, и предлагают вспомнить вторую. Если он не может припомнить ни одной серии, И. показывает первый элемент первой серии («ладонь»).

Диагностические критерии: особенности усвоения программы движений; наличие и характер внешнего опосредования программы; автоматизированность и плавность движений; характер ошибок серийной организации; виды пространственно-кинестетических ошибок; наличие утомляемости (истощаемости); асимметрия рук

Для оценки особенностей усвоения программы И. отмечает, какая форма предъявления оказалась достаточной (или недостаточной). Р. может усвоить программу: с первого показа (0 баллов), со второго показа (1), после совместного выполнения (2), после совместного выполнения с речевой инструкцией (3); он также может не усвоить программу (4 балла).

Программа считается усвоенной, если Р. выполняет задание правильно или со сбоями (допустив ошибку, возвращается к правильной структуре).

Для внешнего опосредования программы Р. может применять как речевое сопровождение (например, повторять: «ладонь — кулак — ребро», или «один — два — три», или «так — так — так»), так и неречевое, т. е. использовать пространство стола: сделать первое звено серии на одном месте, второе — на втором, третье — на третьем, затем вернуться вновь к первому месту. И. фиксирует варианты: внешнего опосредования нет (0 баллов), неречевое опосредование (1), эффективное речевое (2), неэффективное речевое опосредование (3 балла). Следует обратить внимание на то, сохраняет ли Р. опосредование постоянно, или по мере усвоения отказывается от него, или прибегает к нему при утомлении.

Оценивая автоматизированность и плавность движений, И. отмечает, делается ли серия движений: плавно, автоматически (0 баллов), с переходом от поэлементного к плавному (1), «пачками», с паузами после каждой серии (2), поэлементно (3 балла). Такая оценка ставится за каждый из четырех компонентов схемы исследования, чтобы оценить как обучаемость, так и утомляемость (истощаемость) ребенка. При замедленном темпе иногда бывает трудно оценить, делает ли Р. движения плавно, но медленно, или они производятся поэлементно. В таком случае надо предложить Р. несколько увеличить темп: «Очень хорошо. А теперь — чуть побыстрее». Характер ошибок серийной организации и критерии их выделения. Выполнение считается безошибочным, если после первого показа серия воспроизводится плавно без сбоев.

Сбой — наиболее легкий и распространенный вид ошибки: Р. воспроизводит нужную серию движений частично, ощущает неполноту и преодолевает свои трудности в последующем выполнении.

Персеверация: ошибочное инертное повторение предыдущей серии движений или ее начальных компонентов, а также инертное возвращение к какому-либо ошибочному варианту, чередующемуся с правильным. Появление персевераций первой структуры при переключении на вторую, когда необходимость переключения провоцирует персеверации, — менее грубая ошибка по сравнению с инертным воспроизведением неправильной структуры.

Расширение структуры: один из элементов дублируется или переходное движение становится отдельным элементом (КЛКР, или КЛКстР, или ЛКЛР). В последнем случае сочетанное движение разжимания кулака и поворота кисти в вертикальное положение разделяется на два отдельных, и распрямление ладони, приводящее к позиции руки ладонью плашмя на столе, фиксируется как дополнительное движение. (Аналогичное развертывание переходных фаз артикуляции в самостоятельные звуки — хорошо известный феномен расстройства серийной организации артикуляции при премоторном синдроме.)

Сплошное инертное воспроизведение искаженной серии движений — наиболее грубый вид ошибки. У наших детей встречались ошибки как по типу инертного повторения упрощенной структуры (КРКРКР или КЛКст, КЛКст), так и по типу инертного повторения расширенной структуры (КЛКР, КЛКР).

Рассмотрим пример, демонстрирующий типичные трудности серийной организации движений. Задание давалось по второй схеме. Условные обозначения: Кобр — обратное положение кулака, Кот — стоячее, вертикальное положение кулака, Рнакл — наклонное положение ребра.

ЛКР правая рука: ЛРКобр, +, ЛКРнакл (проговаривает: «Так — так — так»), +, КЛР, (И.: «Внимательнее!») +, +, + (темп замедленный, проговаривание), ЛКЛР (расширение структуры), +, +, +; при попытках увеличить темп появляются сбои: ЛК-.., + . Иногда не полностью сжимает руку в кулак.

ЛКР левая рука: +, +, КР, КР, КР (упрощение структуры) (И.: «Правильно?») + , +, +, +.

КЛР левая рука: Л «ой!» (тенденция к персеверации первой структуры), +„ + , +, КРЛР (расширение), +, +, +.

КЛР правая рука: +, + («пачками», поэлементно), ЛКЛР (расширение, связанное, возможно, с персеверацией первой структуры), +, КР (упрощение), +, +, +, +.

Трудности выполнения задания, связанные с недостаточностью как серийной, так и пространственно-кинестетической организации, больше проявляются в правой руке, что подтверждает отмеченное при выполнении предыдущей пробы на реципрокную координацию отставание правой руки.

Наличие пространственно кинестетических ошибок оценивается следующим образом: ошибок нет (0 баллов), вертикальный кулак (1), недоведение кулака, ребра, ладони до нужного положения (2), обратное положение ребра (большим пальцем вниз) или ладони (рука кладется на тыльную сторону, а не плашмя (3 балла)). Ошибки пространственно-кинестетического генеза учитываются при оценке сформированности механизмов второго блока мозга.

Утомляемость (истощаемость) ребенка — увеличение числа ошибок по ходу выполнения к концу задания — фиксируется по бинарной системе: истощаемости нет (0 баллов), истощаемость есть (1 балл). Эти данные используются для анализа функционирования первого блока мозга.

Асимметрия рук. В ряде случаев на основании сравнения выполнения серий левой и правой рукой можно говорить об асимметрии в развитии двигательных функций. Конечно, такой вывод можно делать лишь при выраженной разнице выполнения, и трактовать данные необходимо с осторожностью, поскольку следует учитывать и фактор правшества/левшества, и фактор возможной несформированности моторной регуляции. Тем не менее факт худшего выполнения движений правой рукой у ребенка-правши должен заставить внимательнее проанализировать сформированность левополушарных (например, речевых) функций.

Диссоциация в выполнении одноручных и двуручных проб на серийную организацию движений (при плохом выполнении двуручных) может свидетельствовать о несформированности межполушарного взаимодействия. В этом случае нейропсихолог тщательно исследует выполнение двуручных проб второго блока и других проб на межполушарное взаимодействие.

Результаты

Анализ характера усвоения программы, фиксирующий возможности ребенка ориентироваться в новом задании, принять новую программу действий, позволяет судить не только о способности овладеть серийным действием, но и о возможности программирования и контроля произвольных действий вообще.

7-летки в большинстве (86%) усваивают первую программу с одного или двух показов, при этом повторное предъявление понадобилось только 33% детей (см. табл. 2).

Таблица 2

Характер усвоения	Первая программа	Вторая программа
7-летки	6-летки	7-летки	6-летки
1	2	3	X	4	X	1	2	3	X	4	X
С 1-го показа	60	42	55	53	57	48	52	58	55	55	57	52
Со 2-го показа или стимуляции	28	37	36	33	29	35	40	26	27	33	21	22
После совместного выполнения	4	16	0	7	7	4	0	5	9	4	14	22
После речевой инструкции и совместного выполнения	8	5	9	7	7	4	8	11	0	7	7	4
Рассогласование речи и действия	0	0	0	0	0	8	0	0	7	2	0	0

При предъявлении второй программы у части 7-леток отмечается более быстрое усвоение (эффект обучения), а у других — более медленное, что может быть следствием трудностей переключения с одной программы на другую или истощаемости. Оба эффекта наблюдаются почти у равного количества детей (24 и 22%). Распределение детей по характеру усвоения второй программы, в сущности, повторяет предыдущее (см. табл. 2).

У б-леток усвоение первой программы вызывает несколько большие трудности, чем у 7-леток. Чуть ниже количество детей, усваивающих программу с первого показа и, главное, больше детей, испытывающих серьезные трудности усвоения. При этом у двух детей были обнаружены трудности речевой регуляции действия: речевая инструкция исследователя и собственное проговаривание не всегда согласовывались с действиями детей.

Существенно, однако, что свыше 80% б-леток также усваивают программу с 1—2 показов. При переходе ко второй программе эффект обучения обнаружился у 26% детей, а эффекты снижения работоспособности и трудностей переключения — У 36%.

Анализ корреляции успеваемости с легкостью овладения серийной программой движения обнаруживает, что наиболее выраженные затруднения (когда речевая инструкция исследующего не регулирует поведения ребенка) наблюдаются в группах неуспевающих детей.

Наличие внешнего опосредования. При анализе использования внешнего опосредования необходимо иметь в виду следующее: с одной стороны, наличие внешнего опосредования свидетельствует о трудностях удержания программы во внутреннем плане; с другой стороны, привлечение этого компенсирующего средства требует определенной зрелости, активности ребенка. Поэтому наличие внешнего опосредования может быть оценено по-разному в разных возрастных группах.

Нами было обнаружено, что 7-летки меньше нуждаются во внешнем опосредовании, чем б-летки (табл. 3). При сравнении использования опосредования детьми с разной успеваемостью обнаруживается, что 7- и 6-летки имеют противоположные тенденции в применении внешних опор в зависимости от успеваемости. Чем лучше учится 7-летка, тем менее вероятно у него применение опосредования (см. табл. 4). Хорошо успевающие 6-летки, наоборот, чаще используют опосредование, чем более слабо успевающие. Среди неуспевающих есть дети, которым исследователь предлагал воспользоваться опосредованием, но помощь «не сработала», потому что внешняя речь не является у них достаточным регулятором действия. У семилетней девочки «несрабатывание» опосредования было обнаружено только на фоне утомления при переходе ко второй программе. Первую программу ей тоже было трудно выполнить, но она нашла компенсирующий прием — движение руки по столу, а вторую программу выполнила ошибочно даже при помощи извне.

Таблица 3

Из 14 детей внешнее опосредование понадобилось вначале 9 детям, а во второй половине или в конце задания — 5, что обнаруживает повышенную утомляемость этих детей (эти данные используются для оценки функционирования первого блока).

Характер выполнения движения. Именно этот параметр принципиально важен для оценки серийной организации движений.

7-летки достигают плавного выполнения серии в 60% случаев, почти как и 6-летки (см. табл. 4). Однако большинство 7-леток добиваются его довольно быстро, иногда проходя через этап выполнения «пачками» (когда каждая серия выполняется отдельно от другой, а не слитно), тогда как среди 6-леток таких детей меньшинство. Аналогичные данные получены и в задании на реципрокную координацию.

Не приходят к автоматизированному выполнению 22% семилетних первоклассников и 30% шестилетних. Это различие не так велико, как в пробе «а реципрокную координацию, что говорит о более ранней доступности этого задания.

При сравнении успешности выполнения задания с успеваемостью обнаруживается, что движения хорошо автоматизируются у 48 и 47% успевающих 7-леток при 18% у неуспевающих. Наоборот, движения не автоматизируются у 36% неуспевающих при 20 и 16% у успевающих. У 6-леток эта связь выступает лишь как тенденция: движение хорошо автоматизируется у 29% отлично и хорошо успевающих детей при 17% в среднем по классу, однако доля детей с неавтоматизирующимися движениями в успевающей группе такая же, как и во всем классе — 29| и 30% (см. табл. 4). Таким образом, хотя эта проба доступна детям раньше, чем проба на реципрокиую координацию, ее результаты более показательны и прогностичны для 7-леток.

Таблица 4

Оценка степени сформированности серийной организации движений не может быть произведена без анализа характера ошибок. Как уже указывалось при рассмотрении диагностических признаков, среди ошибок выполнения пробы на динамический праксис встречаются качественно разные ошибки, свидетельствующие о несформированности разных компонентов структурно-функциональной организации психической деятельности.

Характер ошибок серийной организации. В выполнении пробы на динамический: праксис можно выделить два периода: этап овладения образцом, когда движение постепенно автоматизируется, и этап автоматизированного выполнения. О том, как идет процесс автоматизации, можно судить по характеру ошибок.

9% 7-леток приходят к автоматизированному выполнению только через некоторое замедление темпа без ошибок. Среди 6-леток таких детей не было обнаружено (см табл. 5) У 36% 7-леток и 39% 6-леток процесс автоматизации проходит со сбоями — ребенок делает неоправданную остановку внутри серии или заменяет один-два элемента движения, а затем сам замечает ошибку и исправляет ее в последующем выполнении. Инертное повторение первой структуры (или ее первых элементов) вместо второй или единичные персеверации упрощенных структур наблюдаются у 11% 7-леток и 17% 6-леток. Все перечисленные категории детей, как правило, приходят к плавному или посерийному («пачками») выполнению двигательной программы.

Таблица 5

Характер ошибок	7-летки	6-летки
1	2	3	X	4	X
Ошибок нет	16	5	0	9	0	0
Сбои	36	37	36	36	50	39
Единичные персеверации	20	5	0	11	14	17
Расширение структур	16	42	27	27	21	22
Инертные стереотипы	12	11	36	16	14	22

Дети, допускающие ошибки по типу расширения структуры (одновременно с предыдущими видами ошибок), составляют 27% среди 7-леток и 22% 6-леток. Самый грубый вид ошибки — инертное повторение искаженной структуры (упрощенной или расширенной) встречается у 16% 7-леток и 22% 6-леток. Чаще всего (но не всегда) этот вид ошибки встречается у детей, не достигающих автоматизированного выполнения двигательной программы. Ошибки по типу инертного стереотипа, особенно сочетающиеся с неплавным выполнением серии, у 7-леток являются отчетливым показателем несформированности компонента структурно-функциональной организации психической деятельности, обеспечивающего серийную организацию двигательных актов.

Подводя итоги анализа выполнения детьми двух проб на серийную организацию, мы можем отметить, что проба на динамический праксис доступна детям 6—7 лет и обладает высокой различительной способностью по целому ряду параметров. Проба же на реципрокную координацию аналогично «работает» только у детей 7 лет. У 6-леток правильное выполнение пробы говорит об успешности развития серийной организации, а невыполнение не может быть однозначно интерпретировано. В настоящей статье мы ставили своей целью описать опробованные процедуры и способы обработки тестовых данных, представить результаты одного популяционного среза. Создание нейропсихологической батареи тестов, совмещающей в полном: объеме плюсы качественного и количественного подходов, — чрезвычайно сложная, но многообещающая задача, на пути решения которой мы сделали первые шаги.

Работа выполнена при финансовой поддержке Фонда «Культурная инициатива»-(грант № ZZ5000/347).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Лурия А.Р. Очерки психофизиологии письма. М.: Изд-во АПН РСФСР, 1950. 84 с.
Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. М.: Изд-во МГУ, 19169. 504 с.
Методика адаптированного нейропсихологического исследования для детских невропатологов. Методические рекомендации/Сост. Э.Г. Симерницкая, И.А. Скворцов, Л.И. Московичюте, В.И. Голод, Т.Н. Осипенко, И.А. Пупшева. М.: МЗ СССР, 1988. 21 с.
Микадзе Ю.В., Корсакова Н.К. Нейропсихологическая диагностика и коррекция младших школьников в связи с неуспеваемостью в школе. М.: ИнтелТех, 1994. 64 с.
Нейропсихологические методы исследования//Психодиагностические методы в педиатрии и детской психоневрологии. Учебное пособие/Под ред. Д.Н. Исаева и В.Е. Кагана. СПб.: ПМИ, 1991. С. 48—73.
Симерницкая Э.Г. Нейропсихологическая методика экспресс-диагностики «Лурия—90». М.: Знание, 19941. 45 с.
Golden С. J. Manual for the Luria — Nebraska Neuropsychological Battery/A //Children’s Revision. Los Angeles: Western Psychol. Serv., 1981.
Lyon G. R., Moats L,Flynn J. M.From Assessment to Treatment. Linkage to Intervention with children//M. G. Tramontana and S. R. Hooper (eds.). Assessment Issues in Child Neuropsychology. N. Y.: Plenum Press. 1988. P. 113—142.
Mi1berg W.P., Hebben N., Kaplan E. The Boston process approach to neuropsychological assessment//I. Grant and К. М Adams (eds.). Neuropsychological Assessment of neuropsychiatric disorders. N. Y.: Oxford Univ. Press. 1986. P. 65—86.
Tramontana M. G., Hooper S. R. Child Neuropsychological Assessment. Overview of current status//M G. Tramontana and S. R. Hooper, (eds.). Assessment Issues in Child Neuropsychology. N. Y.: Plenum Press, 1988. P. 3—38.

Вся информация взята из открытых источников.

Если вы считаете, что ваши авторские права нарушены, пожалуйста,
напишите в чате на этом сайте, приложив скан документа подтверждающего ваше право.
Мы убедимся в этом и сразу снимем публикацию.

Источник

ЗАДАНИЕ № 1

Проба Н.И. Озерецкого на динамический праксис «Кулак—ребро—ладонь»

Ребенку показывают три положения руки на плоскости стола, последовательно сменяющих друг друга. Ладонь на плоскости, ладонь, сжатая в кулак, ладонь ребром на плоскости стола, распрямленная ладонь на плоскости стола. Ребенок выполняет пробу вместе с педагогом, затем по памяти в течение 8—10 повторений моторной программы. Проба выполняется сначала правой рукой, затем — левой, затем — двумя руками вместе.

Степень сохранности премоторной зоны

Проба на перебор пальцев проводится следующим образом: испытуемый на двух руках одновременно соприкасает последовательно большой палец с остальными. Сначала движения выполняются от указательного пальца к мизинцу, затем от мизинца к указательному пальцу).

Критерии оценки:

3 балла — правильно и быстро;

2 балла — правильно, но медленно дезавтоматизация движений на истощении;

1 балл — персеверации (повторение), застревание на отдельных позах, невыполнение;

ЗАДАНИЕ № 2

Проба на пальцевый гнозис и праксис

Ребенку предлагается, не глядя на свою руку, вслед за экспериментатором воспроизводить различные положения пальцев:

Все пальцы выпрямлены и сомкнуты, ладонь повернута вперед;

1-й палец поднят вверх, остальные собраны в кулак;

указательный палец выпрямлен, остальные собраны в кулак;

2-й и 3-й пальцы расположены в виде буквы Y;

2-й и 5-й пальцы выпрямлены, остальные собраны в кулак;

2-й и 3-й пальцы скрещены, остальные собраны в кулак;

2-й и 3-й пальцы выпрямлены и расположены в виде буквы Y, а 1, 4 и 5-й пальцы собраны в кулак («зайчик»);

1-й и 2-й пальцы соединены кольцом, остальные выпрямлены.

Критерии оценки:

3 балла — правильно и быстро;

2 балла — правильно, но медленно дезавтоматизация движений на истощении;

1 балл — персеверации (повторение), застревание на отдельных позах, невыполнение;

ЗАДАНИЕ № 3

Речевой вариант пробы Хеда

1. Простая ориентировка. Инструкция: «Подними левую руку (начинать надо только с левой руки), покажи правый глаз, левую ногу». Если задание выполнено, то переходят к следующему, если нет — прекращают.

2. Инструкция: «Возьмись левой рукой за правое ухо, правой рукой — за правое ухо, правой рукой — за левое ухо, покажи левой рукой правый глаз».

Критерии оценки:

3 балла — правильно и быстро;

2 балла — правильно, но медленно дезавтоматизация движений на истощении;

1 балл — персеверации (повторение), застревание на отдельных позах, невыполнение;

ЗАДАНИЕ № 4

Ритмы. Исследование сукцессивных функций

Инструкция: «Послушай, как я постучу, и после того, как я закончу, постучи точно так же». После этого однократно предъявляется серия ударов по столу (карандашом или палочкой) с длинными и короткими интервалами. Серии постепенно удлиняются и усложняются:

Простые ритмы — || |, | ||. Если задание выполнено верно, то переходят к более сложному; если допущено более одной ошибки — задание прекращают.

Более сложные ритмы — || |, | ||, || | |, | | ||, | |||.

Сложные ритмы —||| | |, | || ||, | ||| |, || ||| |.

Критерии оценки:

3 балла — правильно и быстро;

2 балла — правильно, но медленно дезавтоматизация движений на истощении;

1 балл — персеверации (повторение), застревание на отдельных позах, невыполнение;

КРАТКИЙ СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ

Дислексия — частичное расстройство процесса овладения чтением, проявляющееся в многочисленных повторяющихся ошибках стойкого характера и обусловленное несформированностью психических функций, участвующих в процессе овладения чтением.

Доминантное полушарие — полушарие, преобладающее в активности.

Кинезиологические упражнения — комплекс движений, позволяющий активизировать межполушарное взаимодействие, развивать комиссуры как межполушарные интеграторы, через которые полушария обмениваются информацией, происходит синхронизация работы полушарий.

Минимальная мозговая дисфункция — небольшая врожденная неравномерность развития отдельных мозговых функций, не затрагивающая интеллекта и умственных способностей.

Межполушарное взаимодействие — особый механизм объединения левого и правого полушарий мозга в единую интегративно целостную систему, формирующийся в онтогенезе.

Мозолистое тело (комиссуры, межполушарные связи) — толстый пучок нервных волокон, соединяющих два полушария, обеспечивает целостность работы головного мозга.

Моторика — развитие мелких мышц пальцев, способность выполнять ими тонкие координированные манипуляции.

Персеверация — навязчивое повторение одних и тех же движений.

Сензитивный период — период онтогенетического развития, в который организм бывает особо чувствительным к формированию определенных умений, навыков и способностей.

Синкинезии — дополнительные движения, которые в непроизвольной форме агломерацированы к самим движениям, которые исполняются либо преднамеренно, либо автоматически (например, движения рук при ходьбе).

Сукцессивные функции — последовательные функции.

Функциональная асимметрия полушарий — распределение психических функций между правым и левым полушарием.

Источник

Нарушение этапности развития является одной из наиболее распространенных причин психоневрологической заболеваемости у детей. Это расстройство затрагивает примерно 1 из 12, или от 5 % до 8 % детей дошкольного возраста. Использование медицинскими работниками подхода «жди и смотри» подчеркивает сложность дифференциальной диагностики между задержкой темпов развития и истинными нарушениями психического онтогенеза. Выступая за более агрессивные диагностические меры, специалисты в области детского развития настаивают на обязательном проведении тщательного анализа всех психических функций, определяющего последующую диагностическую и терапевтическую тактику.

Зачастую родители первыми замечают отклонения в развитии у ребенка, сравнивая его с другими детьми с более продвинутыми навыками. Но только половина родителей своевременно обращается со своими подозрениями к медицинским работникам.

В свою очередь доктора, которые не используют качественные инструменты скрининг-диагностики, склонны с некоторым скептицизмом относиться к родительской обеспокоенности. При этом используются такие выражения, как «Он мальчик. Мальчики начинают говорить позже» или «Давайте подождем некоторое время и посмотрим, будет ли сохраняться отставание в развитии».

Однако кажущаяся чрезмерной забота родителей о своевременном развитии ребенка зачастую имеет под собой определенные основания. В этой связи необходимым является тщательный скрининг с использованием доступных диагностических инструментов.

В соответствии с представлениями об онтогенезе ЦНС, с момента рождения у человека начинают работать элементарные психические функции: внимание, гнозис, мышление и даже речь в виде врожденных голосовых реакций.

На этом этапе лидирующие позиции в реализации психической деятельности занимает лимбическая система, основной функцией которой является эмоционально-волевая сфера. Гармоничное своевременное развитие речи опосредовано адекватным становлением приобретенных высших психических функций на основе врожденных.

По мере созревания коры головного мозга и формирования второй сигнальной системы ведущую, опосредующую интегративную роль в психическом функционировании (гнозисе, праксисе и интеллектуально-мнестической сфере) постепенно берет на себя именно речь. Соответственно, неполноценная речевая деятельность накладывает отпечаток на формирование у детей сенсорной, интеллектуальной и аффективно-волевой сферы.

Главными направлениями развития в детстве являются:

совершенствование наглядно-действенного мышления на базе развивающегося гнозиса и праксиса;

улучшение наглядно-образного мышления на основе воображения, произвольной и опосредствованной памяти;

начало активного формирования словесно-логического мышления путем использования речи как средства постановки и решения интеллектуальных задач.

Развивающиеся функциональные взаимоотношения между речевыми и другими регулирующими структурами мозга являются той мишенью, на которую можно и даже необходимо оказывать воздействие в ходе терапии и абилитации.

Диагностикой и лечением нарушений речевого развития занимаются различные специалисты. Наиболее часто с вопросами по психоречевому развитию детей, темпам формирования речи и когнитивно-мнестических функций родители обращаются к детским неврологам и специалистам смежного медицинского, психологического и педагогического профилей.

Задачей специалиста является не только оценка клинического статуса ребенка на момент осмотра, но и различных аспектов его общего развития, особенно применительно к детям с нарушениями моторики, праксиса и речевых функций. Именно эти нарушения служат определенными маркерами уже имеющихся отклонений и в значительной степени определяют в дальнейшем расстройства формирования других высших психических функций (мышления, внимания, воображения, памяти и т. п.). Вот почему методология оценки развития детей обязательно должна включать исследование телесно-когнитивной сферы. Используемые для этого тесты недостаточно известны педиатрической службе, но представляются исключительно важными, поскольку позволяют определить конкретные нарушения отдельных психических функций, в то время как современные параклинические методы (ЭЭГ, КТ, МРТ), как правило, не выявляют диагностически значимых отклонений.

При возникновении психоречевого дизонтогенеза клиницисту бывает затруднительно определить точную топическую локализацию повреждения и лежащие в его основе патогенетические механизмы, а также спрогнозировать дальнейшее развитие психоречевых функций. В связи с этим возникает потребность в поиске оптимальных путей решения проблемы по принципу «здесь и сейчас».

Своевременная диагностика и оказание помощи детям с различными вариантами нарушения психоречевого развития возможны только при комплексном мультидисциплинарном подходе с включением различных методов коррекции. Всестороннее исследование высших психических функций у детей в рутинной практике и сопоставление индивидуальных показателей пациента с их возрастным формированием будет способствовать своевременному выявлению нарушений. В последующем направленная медико-психологическая и коррекционно-педагогическая помощь приведет к значительному улучшению развития ориентировочно-познавательной деятельности и обучаемости детей.

Предлагаемый набор методик часто применяется в отечественной и зарубежной нейропсихо-логической и патопсихологичес-кой диагностике, прост и доступен в применении и направлен на исследование разных аспектов мнестической и интеллектуальной деятельности.

Важным аспектом развития высших психических функций является развитие интеграции и взаимосвязи различных отделов ЦНС.

Оценку сформированности механизмов межполушарного взаимодействия и серийной организации движений у ребенка возможно осуществить при помощи проведения проб на реципрокную координацию и динамический праксис. Эти показатели являются главными в оценке гармоничности развития высших психических функций, т. к. любое целенаправленное действие представляет собой серию плавно сменяющих друг друга движений.

Правильная серийная организация действий возможна только при нормальном межполушарном взаимодействии и соподчинении доминантного и субдоминантного полушарий головного мозга, что можно оценить при помощи следующих проб, доступных для проведения у детей старше 3-х лет.

Проба на реципрокную координацию осуществляется посредством оценки возможности ребенка поочередно плавно сжимать в кулак и разжимать кисти правой и левой рук по следующим критериям:

0 баллов — плавное реципрокное выполнение,

1 балл — выполнение со сбоями и самоисправлениями,

2 балла — поочередное выполнение (сначала одной рукой, затем другой),

3 балла — выполнение с уподоблением,

4 балла — неспособность к выполнению.

Во время процедуры исследователь кладет две руки ладонями вниз на стол и говорит ребенку: «Сейчас мы поработаем руками. Положи руки на стол. Одну сожми в кулак и делай так, как я». Исследователь сжимает одну кисть в кулак, не поднимая ее от стола, и фиксирует эту позицию на 1–2 секунды, чтобы ребенок мог увидеть исходное положение. Затем он плавно разжимает эту кисть и одновременно сжимает другую, выполняя движение сначала в медленном, а потом в среднем темпе, чередуя положение рук. После 3–5 совместных движений исследователь прекращает предъявлять образец, но при этом просит ребенка продолжать. Если ребенок испытывает трудности, исследователь возобновляет показ образца и просит ребенка повторять действия совместно с ним. Если ребенок делает движение медленно, но правильно, его просят ускорить темп (см. рис. 1). Проба на динамический праксис заключается в просьбе сначала правой, а затем левой кистью последовательно осуществлять серию движений «ладонь — кулак — ребро» и «кулак — ладонь — ребро».

При оценке выполнения учитываются: скорость усвоения задания, плавность его исполнения и характер необходимого опосредования. В начале выполнения теста исследователь трижды воспроизводит серию движений «ладонь — кулак — ребро»: кладет левую ладонь на стол, затем сжимает кисть в кулак (расположен горизонтально), далее ставит распрямляемую кисть на ребро.

Движения производятся плавно в медленном темпе. Далее исследователь наблюдает за выполнением движений ребенком. Если попытки неуспешны, показ повторяется. При вновь неуспешных попытках ребенок выполняет движения совместно с исследователем; после двух-, трехкратного совместного выполнения он должен воспроизвести движения самостоятельно. Наконец, если и совместное выполнение не приводит к успеху, исследователь сопровождает сопряженное выполнение речевыми командами: «ладонь»… «кулак»… «ребро».

Проводится наблюдение за выполнением 7–10 серий (иногда более — в зависимости от успешности), после чего ребенку по той же процедуре предъявляется другая серия: «кулак — ладонь — ребро». Затем ему предлагается выполнить обе серии левой рукой. Такая схема исследования динамического праксиса направлена прежде всего на выявление возможности к переключению — она провоцирует инертное воспроизведение предшествующей двигательной структуры.

В предлагаемой пробе скорость усвоения оценивается в баллах по следующим параметрам:

0 баллов — усвоение программы с первого показа,

1 балл — усвоение программы со второго показа,

2 балла — усвоение программы после совместного выполнения,

3 балла — усвоение программы после совместного выполнения с речевой инструкцией,

4 балла — неусвоение программы.

Программа считается усвоенной, если ребенок выполняет задание правильно или со сбоями (допустив ошибку, возвращается к правильной структуре).

Характер необходимого опосредования выражается в следующем:

0 баллов — отсутствие необходимости во внешнем опосредовании,

1 балл — нуждаемость в неречевом опосредовании,

2 балла — эффективное выполнение пробы только при речевом опосредовании,

3 балла — невозможность правильного выполнения динамического праксиса даже при постоянном речевом опосредовании.

Следует обратить внимание на то, сохраняет ли ребенок опосредование постоянно или по мере усвоения отказывается от него (либо прибегает к нему при утомлении).

Плавность исполнения пробы оценивается по аналогии с реципрокной координацией:

0 баллов — плавное автоматическое выполнение,

1 балл — выполнение с переходом от поэлементного к плавному,

2 балла — выполнение «пачками» с паузой после каждой серии,

3 балла — поэлементное выполнение (см. рис. 2).

Функция праксиса (целенаправленных произвольных движений) определяется посредством выполнения проб на оральный и символический праксис. Для оценки орального праксиса пациентам предлагается осуществить следующие действия:

1) высунуть язык,

2) осуществить движения языка в горизонтальной плоскости,

3) надуть обе щеки,

4) надуть одну щеку,

5) положить язык за верхнюю губу,

6) положить язык за нижнюю губу,

7) пощелкать языком,

подуть,

9) посвистеть,

10) поцокать.

Способность осуществлять символический праксис исследуется при помощи четырех смысловых жестов:

1) поцелуй,

2) чистка зубов,

3) питье из кружки/бутылки,

4) разрезание ножом.

Способность к выполнению предлагаемых заданий определяется двумя вариантами: более простым — посредством подражания и усложненным — при помощи устной инструкции исследователя. Для речевой функции и правильного развития артикуляции наиболее значимой является способность к оральному праксису, а для функций внимания и памяти — к символическому.

Функция зрительного гнозиса исследуется при помощи специальных изображений, различающихся по степени сложности их восприятия. Используемые в рутинной практике тестовые задания изображены на рис. 3 (для детей старше 3-х лет), рис. 4 (для детей старше 4-х лет) и рис. 5 (старше 5 лет).Значимость развития функции зрительного гнозиса состоит в том, что данный канал сенсорного восприятия является основой ориентировочно-познавательной деятельности индивида. Познание окружающего мира и способность к анализу и синтезу поступающей в ЦНС информации служит базисом для интеграции всех высших психических функций и оказывает благоприятное влияние на своевременное становление речи.

Оценка функции памяти осуществляется посредством проведения теста Лурии. Данная методика предполагает последовательное 5-кратное зачитывание испытуемому 10 слов, после чего ему предлагается воспроизвести те слова, которые удалось запомнить, в любом порядке. По полученному протоколу составляется график — «кривая запоминания». По форме кривой можно делать выводы относительно особенностей запоминания. Методика доступна для тестирования детей с 4-х лет.

Считается, что у гармонично развивающихся детей с каждым воспроизведением количество правильно названных слов увеличивается. При нарушенном психическом развитии дети воспроизводят меньшее количество, могут демонстрировать застревание на лишних словах. Большое количество «лишних» слов свидетельствует о расторможенности или расстройствах сознания. Кривая запоминания может указывать на ослабление внимания, на выраженную утомленность.

Повышенная утомляемость регистрируется в том случае, если испытуемый сразу воспроизвел 8–9 слов, а затем с каждым разом все меньше и меньше (кривая на графике не возрастает, а снижается). Кроме того, если ребенок воспроизводит все меньше и меньше слов, это может свидетельствовать о забывчивости и рассеянности. Зигзагообразный характер кривой свидетельствует о неустойчивости внимания.

Кривая, имеющая форму плато, говорит об эмоциональной вялости ребенка, отсутствии у него заинтересованности. Память как активный процесс усвоения, запоминания и воспроизведения вербальной информации может считаться ключевым аспектом для способности ребенка к полноценному развитию интегральных свойств психики и получению общего образования.

Виды опосредования

Внешнего опосредования нет

Эффективное речевое

Неэффективное речевое

Способности пациентов детского возраста к различным видам мышления можно изучать при помощи отдельных субтестов методики Векслера. Так, для оценки предметно-действенного мышления детям может быть предложен вариант субтеста, который состоит из нескольких нарисованных лабиринтов (см. рис. 6). Испытуемому предлагается провести непрерывную линию из центра лабиринта к выходу, не натыкаясь при этом на препятствия. Метод может использоваться у детей старше 3-х лет, при этом стоит начинать с наиболее простых лабиринтов с последующим усложнением заданий в зависимости от возраста ребенка.Наглядно-образное мышление удобно исследовать посредством вариантов субтестов, представляющих собой задания на выявление недостающих деталей рисунка (см. рис. 7) и складывание картинки из 3–5 частей (см. рис. 8).Изучение словесно-логического мышления возможно благодаря субтесту, позволяющему оценить общую осведомленность ребенка посредством несложных вопросов об окружающем мире («Какой сейчас день недели?», «Где покупают сахар?», «Где садится солнце?» и т. п.). Из всех изучаемых показателей наиболее важным для гармоничного речевого развития является словесно-логическое мышление, формирование которого находится и в прямой, и в обратной зависимости от функции речи. Способность к словесно-логическому мышлению и повышение эффективности его реализации приводит к своевременной нормализации речевого онтогенеза.

Предложенные методики позволяют доступно и эффективно проводить экспресс-диагностику состояния высших психических функций у пациентов детского возраста как при первичном осмотре, так и в динамике наблюдений за ребенком. Внедрение их в рутинную клиническую практику будет способствовать улучшению качества оказания помощи детскому населению и значимому повышению способности к обучению у данной группы пациентов.

Источник

VI. Праксис. Исследованию праксиса предшествует тщательное знакомство с данными клинического анализа двигательных функций: силы и точности движений, состояния мышечного тонуса, наличия гиперкииезов и т. д. не только в конечностях (руках), но и артикуляторного аппарата.

35. Идеаторный и идеомоторный праксис исследуют далее, предлагая больному выполнять действия с реальными предметами, например: зажечь спичку, причесаться, расстегнуть и застегнуть пуговицу и т. д.; действия с воображаемыми предметами, например: показать, как пилят дрова, забивают гвозди, размешивают сахар в чашке; символические действия: попрощаться, поманить пальцем, отдать воинское приветствие и др.

36. Конструктивный праксис. Складывание из палочек по образцу простых и более сложных геометрических фигур: квадрата, ромба, сложной ломаной линии из 10 линейных отрезков (комплексная фигура Рея). Рисование (без образца) по заданию: домик, человечек, звезда, куб, ромашка, циферблат. Рисование геометрических фигур с перевертыванием их на 180°, например треугольника с заштрихованным углом, трапеции с треугольником внутри и т. д.

37. Динамический праксис (по А. Р. Лурия). Проба «кулак— ладонь — ребро» выполняется по зрительному показу одной (здоровой) рукой; при этом больному предлагается последовательно ударять по столу кистью руки, сжатой в кулак, плашмя и ребром: кулак — ладонь — ребро; ребро — кулак — ладонь; ладонь — ребро — кулак и т. д. Проба на реципрокную координацию движений (по Н. И. Озерецкому), при которой больному предлагается одновременно сжимать в кулак одну руку и распрямлять другую; эти движения чередуются несколько раз. Проба проводится при отсутствии у больных явлений пареза. Проба па усвоение заданной последовательности движений пальцев рук (постукивание по столу) по зрительному показу, например: II—III—IV пальцы; I—V—I пальцы и другие варианты. Проба на усвоение заданной последовательности движений пальцев по пропрпоцептивпому показу (глаза испытуемого закрыты, порядок движений демонстрируется с помощью пассивных движений пальцев экспериментатором), например: I — III — II пальцы; II — I — IV пальцы и т. д. Воспроизведение заданного графического стереотипа, например: заполнить строчку как можно быстрее следующей серией: XX000XX000XX. . . или 6660066600. .. Могут быть и другие варианты проб на динамический праксис, при выполнении которых обращается особое внимание на дезавтоматизацию двигательного акта, персеверации, эхопраксии.

38. Оральный праксис. Простые движения губ и языка: высунуть язык, надуть щеки, поместить язык между зубами и нижней губой. Сложные движения губ и языка: посвистеть, «задуть» горящую свечу, сплюнуть, поцеловать и т. д.

При оценке результатов выполнения проб по разделу «праксис» необходимо выяснить, какие нарушения могут быть обусловлены речевыми расстройствами (неудержанис ряда, отчуждение смысла слов и т. д.). Следует также охарактеризовать особенности двигательных операций (дискоординаторные нарушения, персеверакои, эхопраксии, истощасмость и т. д.), их адекватность в отношении заданной экспериментатором ситуации (например, в ответ на предложение поманить пальцем, грозить им и т. п.). Учитывается способность испытуемого правильно opi ептировать одежду по отношению к собственному телу (аир ксия одевания), а также ошибки в левом (чаще) или правом (реже) поле зрения и другие особенности тонких целенаправленных движений и действий.

VII. Неречевой слуховой гнозис. Пробы на узнавание неречевых звуков, включая музыкальные мелодии и ритмы, проводят чаще всего в процессе исследования речевой функции, но выделяются в самостоятельный раздел. При этом, так же как и при исследовании различных сторон речи, предварительно знакомятся с состоянием более элементарных сторон слуха п слуховым вниманием.

39. Узнавание знакомых звуков и их последовательностей: шелест бумаги, звон монет, хлопание в ладоши и др.

40. Узнавание (идентификация) ритмов. Экспериментатор задает ритм постукиванием по столу — испытуемый должен найти идентичный среди других на схеме.

41. Узнавание мелодий известных песен, пропеваемых экспериментатором.

42. Воспроизведение предъявленных на слух ритмических последовательностей. В одном из вариантов опыта больному может быть предложено при этом зажать язык между зубами.

43. Воспроизведение любых, знакомых испытуемому мелодий.

VIII. Схема тела.

44. Право-левая ориентировка. Испытуемого просят показать: свою левую руку, правую руку экспериментатора (сидит рядом с испытуемым), левую руку экспериментатора (сидит напротив испытуемого со скрещенными на груди руками).

45. Пальцевой гнозис. Испытуемого просят показать пальцы по вербальной инструкции: указательный палец, мизинец, средний, большой, мизинец, безымянный. По подражанию: показывают III палец, V палец, II палец, III палец, IV палец, I палец. При этом экспериментатор показывает пальцы попеременно то левой, то правой руки, изменяя каждый раз положение кисти в пространстве. Нередко также используется проба, когда больному предлагается узнать при закрытых глазах, какие пальцы двигаются пассивно врачом.

46. Воспроизведение позы пальцев по подражанию. Экспериментатор при этом сидит напротив испытуемого.

47. Воспроизведение соотносительного положения кистей двух рук. Экспериментатор при этом также сидит напротив испытуемого. Последние две пробы в равной степени имеют отношение и к исследованию праксиса, в частности зрительно-пространственной организации движений. При анализе ошибок следует учитывать данные исследования праксиса, в частности рисунки «лица», «ромашки» и др., в которых могут отмечаться ошибки в левом поле зрения. Учитываются также данные клинико-психологического наблюдения за больным (не-осознание им паралича и других дефектов — анозогнозии, нарушений чувствительности и других расстройств). Необходимо также отмечать нарушения называния пальцев рук в исследованиях пальцевого гнозиса.

чтение и счет – предыдущая | следующая – гнозис

Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Содержание

Источник