Системные ошибки студента при удалении резцов на верхней челюсти

3.3.
ОСОБЕННОСТИ УДАЛЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП
ЗУБОВ

♦ Удаление
отдельных зубов и корней на верхней
челюсти

Удаление
отдельных резцов имеет свои особенности,
которые зависят от формы,
распо­ложения и количества корней,
от толщины и плотности костной ткани
вокруг зуба, а так­же от вида инструмента,
который используется для этого
вмешательства.

При
удалении верхних зубов больной лежит
в кресле в полулежачем положении, т.е.
с несколько откинутой спинкой и
подголовником. Кресло поднято на такую
высоту, чтобы уда­ляемый зуб находился
на уровне плечевого пояса врача. Врач
находится справа и спереди от больного.

Удаление
верхних резцов. Центральный
резец
имеет одиночный конусовидной формы
корень, на поперечном сечении имеет
округлые очертания. В некоторых случаях
верхняя часть корня может быть несколько
искривлена.

Боковой
резец
имеет несколько сплюснутый с боков
корень, на поперечном разрезе овальной
формы. Верхняя его часть может быть
загнута в нёбную сторону.

Наружная
стенка лунок верхних резцов значительно
тоньше, чем нёбная.

При
удалении верхних резцов врач указательным
пальцем левой руки отодвигает верх­нюю
губу больного и фиксирует его на наружной
стороне альвеолярного отростка в области
удаляемого зуба, а большой палец — с
нёбной стороны (рис. 3.3.1).

Удаляются
верхние резцы с по­мощью прямых
щипцов. Одна
щечка щипцов помещается с преддверной
сто­роны зуба, а другая — с язычной (
захва­тывает бугорок коронки резца
и проходит выше под десну). Делаем
ротационные и реже раскачивающие
движения (рис. 3.3.1).

Рис.
3.3.1. Удаление
щипцами верхних рез-цов.

Удаление
корней
верхних резцов проводится
прямым
элеватором или
прямыми
щипцами, а
также щипцами для удаления малых коренных
зубов — штыковидными
( байонетными) щип­цами. Щипцы
продвигают глубоко под десну и захватывают
выступающую часть корня или участок
кости вместе с корнем. Проводим ротационные
движения (реже — раскачивающие), удаляя
корень резца.

Удаление
верхнего
клыка.
Верхний
клык имеет одиночный, длинный, массивный
ко­рень, несколько сдавленный с боков.
Нередко верхняя часть корня искривлена.
Стенки альвео­лы значительно толще,
чем у верхних резцов. Кость с наружной
части клыка тоньше, чем с нёбной.

При
удалении правого
клыка
голова больного повернута несколько
влево,
а
левого
клыка вправо.
Положение
пальцев левой руки врача такое же, как
и при удалении верхних резцов. В некоторых
случаях при удалении левого верхнего
клыка врач становится справа и несколько
позади больного, обхватывая его голову
левой рукой сзади слева. Указательным
пальцем ле­вой руки врач поднимает
верхнюю губу, а средним оттягивает
кнаружи и кзади угол рта. Удале­ние
зуба проводят прямыми
щипцами. Первое
вывихивающее движение делают кнаружи,
а
затем
ротационными движениями вывихиваем
клык, прикладывая при этом значительные
уси­лия.

Удаляя
корень
клыка
прямым
элеватором небольшими
вращательными движениями вводим рабочую
часть его в участок между альвеолой и
корнем с нёбной стороны. При этом клык
смещается к противоположной (наружной)
стенке лунки. Увеличивая амплитуду
враща­тельных движений разрываем
волокна периодонта и вывихиваем зуб.

При
удалении верхнего
клыка с разрушенной коронкой
накладываем прямые
или
штыковидные
(с широкими щечками) щипцы
на выступающую часть корня или участок
кости вместе с корнем. Сочетанием
раскачивающих и ротационных движений
производим удаление клыка.

Удаление
верхних малых коренных зубов. Первый
верхний премоляр
почти в полови­не случаев имеет два
корня (щечный и нёбный), значительно
реже — три (два щечных и один нёбный).
Если первый верхний премоляр имеет один
корень, то он сплюснут с боков, а если
два или три — то круглые (конусовидные),
часто искривленные. В случае раздваивания
корней, нёбный корень располагается
более глубоко в костной ткани.

Второй
верхний малый коренной зуб
имеет один корень, который сплющен с
боков с про­дольными желобками с
медиальной и дистальной стороны. Крайне
редко корень в верхнем от­деле бывает
расщеплен или искривлен. Наружная стенка
лунок этих зубов более тонкая, чем
внутренняя (нёбная).

При
удалении правых
премоляров голову
больного поворачивают немного влево,
а
при удалении левых
премоля­ров
— несколько вправо.
Врач
распола­гается справа и впереди
больного. При удалении правых зубов
можно большим пальцем левой руки
оттягивать верхнюю губу и угол рта
кнаружи, а указательный палец помещаем
на альвеолярный участок со стороны нёба
(рис. 3.3.2).

Рис.
3.3.2.
Удаление щипцами верхних премоляров.

При
удалении левых премоляров указательным
пальцем левой руки оття­гиваем верхнюю
губу, а большой палец располагается с
нёбной стороны аль­веолярного
отростка. Последним спосо­бом можно
пользоваться также при удалении правых
премоляров.

Удаление
верхних малых ко­ренных зубов проводят
S—
образ­ными щипцами. Одна
из щечек щипцов накладывается с щечной
стороны, а другая — с нёбной. Пер­вое
вывихивающее движение де­лают в щечную
сторону,
а затем в нёбную.
Раскачивающие
движения должны быть плавными, так как
при резких движениях можно по­ломать
один из корней первого премоляра.

Рис.
3.3.3.
Удаление прямым элевато-ром корня
верхнего премоляра.

Корни
малых коренных зубов
можно удалять штыковидными
щипцами путем
проведе­ния раскачивающих движений
в щечную и нёбную сторону. При разделении
корней первого премоляра их удаляют
вращающими движениями каждый в
отдельности.

При
удалении корней прямым
элеватором вводим
острие его рабочей части между раз­рушенным
корнем и стенкой альвеолы со стороны
клыка (при удалении первого верхнего
пре­моляра), между премолярами или
между корнем второго премоляра и первым
моляром (при удалении второго малого
коренного зуба). Вогнутая часть острия
элеватора направляется к удаляемому
корню, выпуклая — к стенке альвеолы (рис.
3.3.3).

Удаление
верхних больших коренных зубов. Первый
и второй моляры
имеют по три корня (два щечных и один
нёбный). У второго моляра все корни могут
быть сросшимися. Щеч­ные корни первого
и второго верхних моляров сдавлены с
боков, короче и тоньше, чем нёбный

—
конусовидный, массивный. Щечные корни
могут быть искривлены. Корни первого
верхнего моляра часто значительно
расходятся в стороны, межкорневые
перегородки плотные, массив­ные.
Третий
моляр
(зуб мудрости) имеет один, два, три и
более корней, которые чаще сраста­ются,
реже расходятся в стороны, могут быть
искривлены. Коронка зубов мудрости
обычно раз­вита слабее, чем у других
моляров, и часто смещена в щечную сторону.

Наружная
стенка альвеолярного отростка в области
второго и третьего моляров тоньше, чем
нёбная. В области первого моляра наружная
стенка утолщена за счет скуло-
альвеолярно­го гребня верхнечелюстной
кости.

Положение
врача такое же, как при удалении верхних
малых коренных зубов. Первый
и второй моляры
удаляют коронковыми S—
образными щипцами с шипами. Щечка
с шипом накладывается на наружную
сторону зуба, при этом шип входит в
промежуток между щечными корнями, другая
щечка охватывает область нёбного корня.

При
удалении первого верхнего большого
коренного зуба первое вывихивающее
(раскачивающее) движение следует делать
в нёбную
сторону,
при удалении второго и третьего

—
в щечную
сторону.
Удаляя верхний
зуб мудрости
необходимо пользоваться S—
образными щипцами для верхних зубов
мудрости.

Если
коронковая
часть первого моляра разрушена,
при прочной межкорневой перегород­ке
необходимо разделить последнюю при
помощи прямого
элеватора или
бора.
Затем
корни удаляются прямым
элеватором или
штыковидными
щипцами (вращающими
движениями каждый в отдельности). Иногда
приходится разъединять корни при помощи
долота и молотка, что по нашему мнению
должно использоваться крайне редко.

При
помощи прямого
элеватора, вводя
щечку его рабочей части вогнутостью к
удаляе­мому корню, а выпуклостью к
соседнему зубу, проводят удаление
разрушенного
второго или третьего большого коренного
зуба.

♦ Удаление
отдельных зубов и корней на нижней
челюсти

Удаление
нижних резцов
Нижние
резцы имеют по одному корню. Последний
тонкий, сплющен с боков, на поперечном
сечении имеет форму овала. Толщина
наружной стенки аль­веолы в области
этих зубов тоньше, чем с язычной.

Врач
при удалении нижних резцов, становится
впереди больного с правой стороны
кресла. Нижняя челюсть больного
располагается на уровне локтевого
сустава опущенной руки врача. Большой
палец укладывают на альвеолярный
отросток в области удаляемого зуба с
на­ружной стороны, одновременно
отодвигая нижнюю губу, остальными
пальцами и ладонью об­хватывают
подбородок и удерживают нижнюю челюсть.
Некоторые врачи при удалении нижних
резцов большой палец левой руки укладывают
на наружную стенку альвеолярного
отростка и оттягивают нижнюю губу,
указательный палец — с язычной стороны
в области удаляемого зуба, а средний
палец на подбородок, придерживая нижнюю
челюсть.

Для
удаления используют клювовидные
щипцы с узкими (тонкими) щечками, которые
имеют форму желобка с полукруглым
концом. Щипцы накладывают на преддверную
и язычную поверхности резца или корень.
Применение клювовидных щипцов с широкими
щечками может привести к повреждению
соседних зубов. Путем давления большого
пальца левой руки можно продвинуть
щечки щипцов.

Вывихивание
(раскачивание) резца или корня производят
сначала в наружную,
а
затем во внутреннюю сторону. Вращательные
движения можно проводить лишь небольшие,
так как корень резцов тонкий и сплющен
с боков. Поэтому вращательные движения
в большем объеме могут привести к поломке
корня резца. Корни
боковых резцов
можно удалять прямым
элева­тором, вводя
рабочую часть между корнем и лункой со
стороны клыка.

Удаление
нижнего клыка.
Корень
этого зуба имеет конусовидную форму,
округлых очертаний, шире и длиннее, чем
у резцов. Корень может быть сдавлен с
боков или иногда расщеплен в нижнем его
отделе. Верхушка корня может быть
искривлена. Клык расположен ближе к
наружной стенке альвеолярного отростка,
чем к внутренней (язычной).

Врач
при удалении клыка располагается так
же, как и при удалении резцов, аналогичным
образом размещает пальцы левой руки.
При удалении левого
клыка
больной поворачивает го­лову несколько
вправо,
а
при удалении правого
— влево.

При
удалении нижнего
клыка и его корня
пользуются клювовидными
щипцами, но
имеющими более
широкие щечки по
сравнению с щипцами для удаления нижних
резцов. Клык раскачивают в наружную,
а
затем во внутреннюю сторону. Можно
проводить и враща­тельные движения.
Извлекают зуб или корень из лунки вверх
и кнаружи.

Удалять
корень клыка при помощи прямого элеватора
опасно из-за его большой длины и массивных
размеров.

Удаление
нижних малых коренных зубов
Премоляры
имеют один корень, который бо­лее
тонкий, чем у нижнего клыка, а на поперечном
сечении — округлых очертаний. Иногда
ко­рень нижних премоляров сплющен
или расщеплен на два корня (щечный и
язычный). Альвео­лярный отросток лунок
с щечной и язычной сторон почти одинаковой
толщины.

Рис.
3.3.4. Удаление
щипцами правых нижних премоляров.

Врач
при удалении правых
нижних малых коренных зубов
нахо­дится справа и немного позади
боль­ного. Левой рукой врач обхватывает
голову больного, в полость рта вво­дит
большой палец правой руки с язычной
стороны альвеолярного от­ростка и
отодвигает язык в области удаляемого
зуба, а указательный па­лец — с
преддверной стороны оттяги­вает угол
рта, остальными пальцами обхватывает
тело нижней челюсти, ментальный его
отдел с наружной стороны (рис. 3.3.4).

При
удалении левых
нижних малых коренных зубов,
врач находится справа и несколько
впереди больного и поворачивает его
го­лову к себе. Указательным паль­цем
правой руки врач отодвигает щеку, средним
пальцем — язык, большим пальцем придерживают
нижнюю челюсть за подбородок со стороны
удаляемого зуба, а безымянным пальцем
и мизинцем — нижнюю челюсть в области
рез­цов и премоляров с противопо­ложной
стороны.

Относительная
толщина альвеолярного отростка с обоих
сторон премоляра значительно усложняет
удаление щипцами зубов
с полностью разрушенной коронковой
частью.
Для этих целей используют прямой
элеватор, вводя
рабочую часть элеватора в участок между
разру­шенным и рядом стоящим зубом
(рис. 3.3.5).

Рис.
3.3.5. Удаление
нижних премо-ляров прямым элеватором.

Для
удаления нижних малых коренных зубов
и их корней ис­пользуют клювовидные
корневые и коронковые (без шипов) щипцы
с широкими щечка­ми. Одна
щечка щипцов накладывается с преддверной,
а другая — с язычной стороны удаляе­мого
зуба. Вывихивающие движения производят
в щечную и язычную сторону, осторожно
уве­личивая их размах. В конце
вывихивания можно делать вращающие зуб
движения.

Рис.
3.3.6. Удаление
левого
нижне-го зуба мудрости щипцами, изогну-тыми
по плоскости.

Удаление
нижних больших коренных зубов. Первый
и второй моляры
имеют по два корня: медиальный (более
мощный) и дистальный. Третий
моляр (зуб мудрости)
часто имеет сросшиеся между собой корни,
однако, корни этого зуба могут быть не
сращены, искривлены, с гиперцементозом.

Стенки
лунок этих зубов толстые и плотные. У
первого мо­ляра наружная и внутренняя
лун­ки одинаковой толщины, у второго
и третьего моляра — наружная стенка
толще за счет утолщения челюсти в области
косой линии, а язычная стенка более
тонкая.

При
удалении правых
ниж­них больших коренных зубов
врач становится справа и сзади от
больного. Левой рукой врач об­хватывает
голову больного. Большой палец левой
руки обхва­тывает альвеолярный
отросток с

язычной
стороны и отодвигает язык, указательный
— альвеолярный отросток со стороны щеки
и отодвигаем щеку, остальными пальцами
обхватываем челюсть снаружи.

При
удалении левых
нижних больших коренных зубов
врач нахо­дится слева от больного и
впереди его. При применении щипцов,
изогну­тых по плоскости, для удаления
лево­го зуба мудрости врач может
нахо­диться справа и впереди больного
(рис. 3.3.6). Пальцы можно уклады­вать
так же, как и при удалении левых нижних
малых коренных зубов. Неко­торые врачи
указательный
палец ле­вой руки вводят с язычной
стороны альвеолярного отростка, большой
— с щечной стороны (отодвигая им щеку),
а остальными пальцами следует об­хватить
тело нижней челюсти (рис. 3.3.7).

Рис.
3.3.7.
Удаление
левого нижнего моляра при помощи щипцов.

Для
удаления больших коренных зубов
используют клювовидные
щипцы с широкими щечками и шипами,
которые
входят между корнями. При удалении зубов
мудрости,
особенно при недостаточном открывании
рта, применяются щипцы,
изогнутые по плоскости или
пря­мые
элеваторы.

Раскачивающие
движения осуществляют в зависимости
от толщины стенок лунки уда­ляемого
зуба. При удалении шестого зуба первые
движения делают в щечную
сторону,
а затем в язычную. При удалении седьмого
и восьмого зубов — сначала в язычную, а
затем в щечную сторону. Расшатывающие
движения осуществляем плавно, без
рывков, чтобы не сломать ко­рень зуба.
Вращательные движения не используются.

Рис.
3.3.8.
Удаление
нижнего моляра пря-мым элеватором.

Удаляя
корни
нижних моляров
можно применять как клювовидные
смыкающие щипцы, так
и прямые
элеваторы (рис.
3.3.8). Если один из корней удален, то в его
лунку вводят боко­вой
элеватор, вогнутой
частью обращенный в сторону межкорневой
перегородки (неудаленно­го корня), а
выпуклая часть опирается о стенку
альвеолы удаленного корня. После удаления
межкорневой перегородки удается боковым
(угловым) элеватором вывихнуть
неудаленный корень зуба.

При
удаленном медиальном корне левого
нижнего моляра или дистальном корне
правого нижнего моляра для уда­ления
оставшегося корня применяется боковой
(угловой) элеватор, вогнутая поверхность
щечки последнего обра­щена вправо
(от себя), а
при удален­ном дистальном корне левого
нижнего моляра или медиальном корне
правого нижнего моляра — элеватор,
вогнутая поверхность щечки которого
обраще­на влево (к себе).

Удаление
молочных зубов.
Форма
коронок молочных зубов напоминает
таковую у по­стоянных зубов, только
размеры первых значительно меньше.

Последовательность
отдельных приемов, предназначенных
для¹
удаления постоянных зубов такая же, как
и для удаления молочных. Следует учитывать
малые размеры коронок мо­лочных зубов,
поэтому для удаления последних
используются специальные
щипцы, размеры которых меньше, чем
щипцов для удаления постоянных зубов.

При
удалении верхних
резцов
проводят вывихивающие движения. Верхний
клык имеет более длинный корень, чем у
резцов. Корень клыка подвергается
рассасыванию позже других молочных
зубов. Верхние
резцы и клыки
удаляются прямыми
щипцами с узкими щечками или
штыковидными
(байонетными ) щипцами со щечками средней
ширины. Клык
можно удалять при помощи вращающих
движений. При удалении верхних
молочных моляров
необхо­димо учитывать возраст ребенка
и степень рассасывания трех сильно
расходящихся корней. Для вывихивания
этих зубов используют щипцы
для верхних молочных моляров без шипов
на щечках или
штыковидные
(байонетные) щипцы с широкими щечками.

Нижние
молочные резцы
удаляются довольно легко, для вывихивания
используют клю­вовидные
щипцы с узкими щечками. Нижний
клык имеет мощный и длинный корень,
доволь­но прочно сидящий в кости. Для
его удаления кроме вывихивающих движений
применяют еще и вращающие движения.
Удаляя нижние
молочные моляры
используют несмыкающие
клюво­видные щипцы со щечками без
шипов.

При
удалении молочных моляров следует
учитывать, что между его расходящимися
кор­нями находятся зачатки постоянных
зубов. Поэтому следует избегать глубокого
(высокого) на­ложения браншей щипцов,
чтобы не
повредить (не удалить) зачатки постоянных
зубов

Корни
молочных зубов
рекомендуется удалять корневыми
щипцами или
элеваторами
по
общепринятым правилам, постоянно помня,
что при грубых манипуляциях можно
повредить зачатки постоянных зубов.

Атипичное
удаление зубов.
Атипичное
удаление зуба — метод удаления зубов
или кор­ней при помощи долота
и бора. Показан
в тех случаях, когда удалить зуб или
корень с исполь­зованием щипцов и
элеваторов не представляется возможным.
Это чаще всего бывает при ре­тенции
или дистопии зубов, удалении
полуретенированных или незаконченном
удалении зубов.

Ретенированными
называются
зубы, которые чаще всего нормально
сформированные, но не прорезавшиеся в
челюсти в силу тех, или иных причин
(воспалительные процессы, опу­холи,
опухолеподобные образования и др.) в
свои сроки прорезывания. Если же зуб не
полно­стью прорезался своей коронковой
частью через слизистую оболочку в зубном
ряду, то такой зуб называют полуретенированным.
Некоторые
из ретенированных зубов могут иметь
непра­вильное местонахождение в
челюсти (в области ветви нижней челюсти,
в стенке верхнечелю­стной пазухи и
др.) — это называется дистопией
(рис.
3.3.9, 3.3.10).

Показания
к удалению ретенированных и дистопированных
зубов следующие:

• 1)
удаляют зуб, если с его наличием связаны
общие патологические проявления
(головная боль и др.);

• 2)
показано удаление дистопированного
или ретенированного зуба, который
находится в опухоли или опухолеподобном
образовании;

• 3)
показано удаление этих зубов при
остеотомиях, если данные зубы проходят
через линию остеотомии.

Если
зуб не вызывает общих и местных
патологических проявлений, то его не
удаляют.

Атипичное
удаление зуба является более трудоемким
оперативным вмешательством, чем обычное
удаление зубов. Поэтому его следует
выполнять с помощью ассистента
(помощника).
Обработку рук хирурга и операционного
поля проводят по общепринятым в хирур­гии
методам. Операцию следует проводить в
полулежачем или лежачем положении
больного, голова больного должна быть
повернута в сторону хирурга (при атипичном
удалении зуба муд­рости слева) или в
противоположную сторону (при атипичном
удалении зубов справа). Обезбо­ливание
проводят в зависимости от расположения
удаляемого зуба. Помощник при помощи
тупого
крючка оттягивает щеку и губу, создавая
тем самым свободный доступ к операцион­ному
полю.

Рис.
3.3.9.
Дистопия зуба мудрости в передне- верхний
отдел ветви нижней челюсти.

Рис.
3.3.10.
Дистопия зуба мудрости в задненижний
отдел ветви нижней челюсти.

При
атипичном
удалении зубов на нижней челюсти
рекомендуется делать углообразный
разрез
(если
операция проводится в области больших
коренных зубов) или трапециевидный
(в
ментальном отделе). Разрез слизистой
оболочки делают через всю толщу тканей
(до кости). Горизонтальное направление
разреза проводят по альвеолярному
гребню (при отсутствии зуба в зубном
ряду) или по десневому краю. Вертикальный
разрез делают от впередистоящего зуба
(при трапециевидном — также и от позади
стоящего зуба) до переходной складки.
При помощи распатора отслаивают слизисто-
надкостничный лоскут от альвеолярного
края по направлению к переходной складке.
Особую осторожность следует проявлять
при отслойке слизисто- над­костничного
лоскута в ментальном отделе, т.к. здесь
имеется подбородочное отверстие нижней
челюсти, через которое выходит
нервно-сосудистый пучок. Травмирование
последнего вызы­вает как кровотечение,
так и развитие посттравматического
неврита. Поэтому лоскут
необхо­димо отслаивать только до
ментального отверстия. Тупым
крючком удерживают отслоен­ный
слизисто- надкостничный лоскут.

При
помощи долота
производят
удаление наружной стенки альвеолярного
отростка в проекции непрорезавшегося
зуба или неудаленного корня. Для этих
целей можно использовать бормашину.
Шаровидным
бором просверливают
ряд отверстий, которые соединяют между
собой фиссурным бором, долотом или
прямым элеватором удаляют наружную
костную стенку. Бором можно распилить
корни зубов для того, чтобы в дальнейшем
удалить их по отдельности. Вначале
обнажается лишь небольшой участок зуба
или корня. В дальнейшем нужно освобо­дить
большую часть ретенированного зуба или
неудаленного корня, лишь после этого
следует проводить попытки удаления при
помощи элеватора (рычагообразными
движениями вывихи­вают зуб или корень).
В некоторых случаях удалить верхушку
корня зуба возможно при помощи гладилки
или
инструмента
для снятия зубных отложений. Кусачками
и острой костной ложкой сглаживаем
острые костные края, удаляем костные
осколки и грануляционную ткань. Если
коронковая часть ретенированного зуба
повернута в щечную, язычную сторону или
зуб расположен горизонтально в медиально-
косом или дистально- косом положении,
то при обна­жении из кости коронковой
его части возможно полное ее отпиливание
бормашиной или час­тичное удаление
для беспрепятственного вывиха в
вертикальном или горизонтальном
направ­лении оставшейся части
непрорезавшегося зуба. То
есть удаление ретенированного зуба
возможно по частям.

Послеоперационную
костную рану необходимо
промыть перекисью водорода для удаления
мелких осколков. Слизисто- надкостничный
лоскут укладывают на место. Если не
удается полностью закрыть костную рану
в области альвеолярного края, то
необходимо моби­лизовать слизисто-
надкостничный лоскут (т.е. горизонтально
рассечь надкостницу в области переходной
складки). На послеоперационную рану
накладывают швы из кетгута или шелка.
Швы из шелка снимают на 4-6 сутки.

Среди
ретенированных
зубов на верхней челюсти
наиболее частыми являются клыки, зубы
мудрости и центральные резцы. При
вестибулярной локализации непрорезавшегося
зуба отмечается некоторое вздутие
челюсти, а если зуб расположен с нёбной
стороны, то костных изменений может не
отмечаться, но чаще будет выпячивание
кости со стороны нёба. Располо­жение
ретенированного зуба определяет подход
к нему при его удалении с вестибулярной
сто­роны челюсти или со стороны нёба.

В
некоторых случаях выпячивание кости
может отсутствовать как с вестибулярной,
так и с нёбной стороны, тогда доступ к
зубу производят со стороны преддверия
полости рта, т.к. он является наименее
трудоемким и травматичным.

На
верхней челюсти с вестибулярной
поверхности альвеолярного отростка
производим угловые (в области моляров
и премоляров), трапециевидные или
дугообразные разрезы (во фронтальном
отделе) слизистой оболочки. С нёбной
стороны — дугообразные разрезы вдоль
альвеолярного края или Г- образный
(угловой) разрез вдоль альвеолярного
края и срединного нёбного шва.
Принципиальных
отличий в атипичном удалении зуба на
верхней и нижней челюсти нет. При
удалении непрорезавшихся
и дистопированных зубов на верхней
челюсти необходимо
соблюдать особую осторожность для
предупреждения перфорации слизистой
оболочки, а также проникновения зуба
или его части в верхнечелюстную пазуху
и полость носа.

♦ Уход
за раной после удаления зуба

После
удаления зуба врачу следует проверить,
все ли части зуба удалены. Необходимо
острой хирургической ложкой удалить
мелкие костные осколки, разросшиеся
грануляции (об этом свидетельствуют
размягченные участки), сгладить острые
костные края и сблизить края альвеолы
(репозиция фрактуированных краев лунки).
Если при осмотре удаленного зуба или
корня на его верхушке обнаруживается
извлеченная гранулема (в виде мешочка
размером от нескольких мм до 0,7-1,0 см),
то выскабливание верхушечной части
лунки проводить не нужно. В
случае острого процесса выскабливание
лунки не показано. При
обнаружении случай­ных повреждений
десны (отслоений, ран и др.) необходимо
наложить швы. После удаления зу­ба
мягкие
ткани должны обязательно покрывать
костные края гребня альвеолярного
отростка. Когда
этого не происходит, то нужно выступающие
участки кости скусить и рану за­шить.
При атипичном удалении зубов
послеоперационная рана обязательно
зашивается. Ост­рый гнойный воспалительный
процесс в периодонте и челюсти является
противопоказанием к ушиванию лунки.

Удаление зубов проводится планово, а также по неотложным показаниям.

Основные показания для планового удаления зубов: полное или сильное разрушение коронки зуба и невозможность ее использовать для протезирования, хронический периодонтит, не поддающийся консервативному лечению, подвижность зуба III степени при заболеваниях пародонта и другие.

Срочное удаление зуба показано при гнойном периодонтите, остром остеомиелите, периостите, синусите, лимфадените (если источником является больной зуб), переломе коронки зуба с обнажением пульпы и некоторых других заболеваниях и состояниях.

Удаление различных зубов имеет некоторые свои особенности, например, удаление зубов с коронкой несколько проще, чем удаление корней зубов. Также немного отличается методика экстракции зубов верхней и нижней челюсти, резцов и моляров.

Как проводится удаление зубов верхней челюсти

Перед проведением операции проводится обследование, при необходимости – рентгенография, консультации других специалистов. Как правило, операция по извлечению зубов осуществляется в амбулаторных условиях. Чаще всего применяется местная анестезия. Перед операцией производят очищение слизистой и зубов, чтобы предупредить инфицирование лунки. Для экстракции зуба применяют щипцы, элеваторы, в некоторых случаях проводится выпиливание корня зуба бором. Для удаления зуба мудрости верхней челюсти используются специальные щипцы.

Удаление верхних передних зубов, как правило, простое. Определенные сложности возникают при удалении верхнего клыка, так как он имеет длинный массивный корень, верхушка которого очень часто искривлена, а также при удалении моляров, так как они имеют по три корня.

При удалении верхних зубов пациент располагается в кресле с немного откинутой спинкой и подголовником. Стоматолог располагается справа и спереди от пациента.

Этапы экстракции зуба:

• Отделение десны от края альвеолы и круговой связки от шейки зуба (распатором или гладилкой);
• Наложение и продвигание щипцов под десны, их фиксация;
• Раскачивание или вращение зуба, во время которых разрываются волокна периодонта, которые связывают корень зуба со стенками лунки;
• Извлечение зуба из лунки;
• Ревизия места операции, извлечение мелких кусочков кости, корней зуба.

Успех операции зависит не от физической силы стоматолога, а от правильного выполнения всех этапов процедуры. Небольшое кровотечение из лунки останавливается через 2-5 минут, лунка заполняется кровяным сгустком, который защищает рану от инфицирования. Чтобы не повредить сгусток и не вызывать кровотечение, пациенту рекомендуется в течение нескольких часов не полоскать полость рта и не принимать пищу. В день операции нельзя употреблять горячую пищу и напитки, принимать любые тепловые процедуры, рекомендуется воздержаться от тяжелых физических нагрузок. При соблюдении всех рекомендаций, процесс заживления зуба будет проходить быстро.

Возможные осложнения после экстракции зубов

Осложнения могут появиться во время операции, а также после нее и бывают местными и общими. Общие: обморок, редко – шок. Их причиной является психоэмоциональное напряжение пациента, иногда боль из-за некачественной анестезии.

Местные осложнения:

• Перелом удаляемого зуба (коронки или корня) ;
• Вывих или перелом расположенного рядом зуба;
• Травма мягких тканей полости рта;
• Вывих или перелом челюсти;
• Перфорация дна околоносовой пазухи;
• Проталкивание зубного корня в гайморову пазуху;
• Кровотечение;
• Альвеолит.

Строение и расположение верхнечелюстного зубного ряда имеет особенности, которые необходимо учитывать при проведении хирургических операций. Только стоматолог с большой клинической практикой способен провести удаление зубов на верхней челюсти, правильно выбирая для этого инструменты и методику.

Особенности удаления

Из-за мягкой костной ткани, из которой состоит верхняя челюсть, зубы обычно вырываются быстрее и безболезненнее. Но это не отменят необходимости осторожного проведения экстракции. Верхнюю челюстную кость покрывает кортикальная пластина. По этой причине проводят местную анестезию, делающую удаление верхнего зуба полностью безболезненным.

Корни вырывают в тех случаях, когда их коронка полностью или достаточно сильно разрушена. Обычно такую операцию делают в плановом порядке. Незамедлительную экстракцию назначают при развитии воспалительного процесса в костных или в мягких тканях, сопровождающиеся гнойными выделениями.

Перед проведением экстракции пациент проходит обследование на предмет выбора подходящей анестезии. Обычно в таких случаях врачи применяют местное обезболивание.

При воспалении корневого канала назначается рентген. Перед удалением пациента готовят, назначая специальный режим, исключающий курение, прием алкоголя. Специальная подготовка необходима для сведения к минимуму возможной кровопотери, возникающей из-за большого количества расположенных в ней кровеносных сосудов. Никотин и алкоголь вызывают плохую свертываемость крови. Удаление в верхнечелюстном ряду проводят разными инструментами:

• щипцами той или иной формы;
• элеватором.

Правильно выбранный инструмент помогает провести удаление с одного раза, избежав кровопотери.

Противопоказания

Прежде чем провести удаление зуба сверху, врач проводит диагностику, выявляя наличие противопоказаний у пациента. При наличии у человека острого инфекционного воспаления, острой фазы протекания психических болезней, сахарном диабете, наличии системных заболеваний сердечной мышцы или плохой свертываемости крови экстракцию не проводят. Не показана она в первые и последние месяцы беременности, при наступлении месячных у женщин. При выявлении противопоказаний хирург откладывает операцию на более благоприятный момент.

Какие зубы удаляются на верхней челюсти

Чаще на верхней челюсти вырывают «восьмерки». Реже — резцы. Главное показание к экстракции — разрушение коронки и невозможность реставрации разрушенного переднего зуба с помощью коронки или полимерных материалов. Достаточно редко врачи решают удалять клыки. Считается, что они являются опорой верхней челюсти и их вырывание приведет к деформации всего зубного ряда. Обычно их удаляют при:

• ретенции, когда клык не полностью прорезается из десны;
• разрушении коронки, когда лечение невозможно;
• смещении клыка в сторону неба, приводящем к деформации соседних зубных единиц;
• транспозиции, когда глазной зуб прорастает между молярами;
• высокой подвижности клыка из-за развития пародонтита.

Прежде, чем удалить передний зуб, стоматолог проводит его обследование, отправляет пациента на рентген. Только после получения точного снимка расположения корня стоматолог принимает решение о способе и времени удаления любого верхнего зуба.

Этапы процедуры

Плановая и неотложная операция всегда проводится только после обследования пациента и далее подбирается подходящий тип обезболивающего. Врач может в сложных случаях назначить дополнительное обследование и отправить больного на рентген. Операция назначается только после изучения полученных данных обследования.

В день проведения удаления врач еще раз осматривает ротовую полость и готовит ее к введению анестезии. После обезболивающего укола проходит небольшое количество времени, в течение которого лекарство начинает действовать.

Сама процедура удаления занимает не более 40 минут, если случай не сложный. Пациент не чувствует боли, когда врач с помощью специально подобранных инструментов вырывает верхний зуб из лунки.

Врачи применяют запланированное или срочное удаление. При проведении экстренной хирургической операции врач учитывает:

• индивидуальные особенности пациента;
• форму используемого инструмента;
• расположение верхней зубной единицы;
• характер воспаления.

Манипуляции проводятся щипцами, соответствующими форме зуба. Каждый вид такого медицинского инструмента имеет свою конфигурацию и предназначен для вырывания определенного типа единиц. При проведении операции щечки стоматологических инструментов должны находиться на одной оси с ручками. Оборудование с прямой формой используют для резцов и клыков. При удалении малых коренных единиц применяются щипцы S-образной формы.

Сломанный зуб выдергивать сложнее. Операция по его удалению проводиться в несколько этапов, пока не будут удалены все корневые отростки.

Освободившуюся лунку обрабатывают и при необходимости зашивают, если она очень большая.

Осложнения

При удалении передних корней осложнения возникают из-за неправильного движения удаляемого зуба. Особенно осторожно должна проводиться операция на передних верхних зубах, корни которых могут быть близко расположены к гайморовым пазухам. При неправильном извлечении крупного корня можно её повредить. Обычно это происходит при вырывании верхних боковых зубных единиц или зубов мудрости.

В результате деформации пазух, воздух и пища начинают в них попадать во время прохождения через ротовую полость и выходить через нос. Это приводит к воспалению носовых перегородок, мягких и костных тканей. Осложнение проявляется в форме:

• синусита;
• гайморита;
• гнойных образований внутри гайморовых пазух;
• повышенной температуры тела.

При тяжелых формах очаги инфицирования могут перейти на другие полости и отделы лицевой части черепа.

Стоимость

Цена удаления зуба на верхней челюсти складывается из общего объема медицинских услуг, оказанных пациенту:

• вторичной консультации;
• методов диагностики;
• анестезии;
• операции.

Простая операция стоит дешевле. При сложном удалении верхних зубов стоимость увеличивается.

Стоматологи клиники MY ORT проводят первую консультацию бесплатно. После первичной диагностики врач составляет план лечения и озвучивает стоимость всех манипуляций. Звоните: +7 (812) 989-13-49, записывайтесь на прием!

Удаление верхнего зуба

Экстракция или удаление верхнего зуба – хирургическая процедура, в ходе которой врач извлекает из альвеолы верхнего зубного ряда резец, клык, моляр или премоляр. Основное показание к проведению оперативного вмешательства – отсутствие результата от консервативного лечения прогрессирующих стоматологических заболеваний.

В каких случаях удаление верхнего зуба неизбежно?

Медицинские показания к экстракции верхнего зуба можно подразделить на плановые и экстренные. К числу плановых относят:

• воспаление периодонта или формирование кисты у корней зуба, имеющего непроходимые корни;
• опухоли верхней челюсти;
• наличие непрорезавшихся, располагающихся не на своем месте либо лишних зубов, причиняющих дискомфорт (повреждающих мягкие ткани, провоцирующих возникновение дефектов речи, препятствующих нормальному пережевыванию пищи, повышающих риск развития воспалительных процессов);
• разрушение коронки, не подлежащее восстановлению;
• воспаление пародонта, одним из признаков которого становится патологическая подвижность зубов;
• переломы зубных корней;
• наличие зубов, которые мешают проведению ортопедического или ортодонтического лечения.

Экстренными показаниями являются:

• гнойное воспаление костных тканей верхней челюсти, протекающее в острой форме;
• разрушение коронки зуба, который не имеет функциональной ценности.

Помимо этого, основанием для внеплановой экстракции могут стать сильные зубные боли, которые невозможно устранить консервативными методами (например при сложных переломах коронки).

Порядок проведения операции

Стандартная (простая) схема удаления верхнего зуба включает следующие мероприятия:

• исследование анамнеза, в ходе которого хирург убеждается в том, что у пациента нет противопоказаний к проведению операции;
• направление больного на рентгенологическое исследование и последующее изучение полученных снимков;
• инъекционное введение местных анестетиков;
• отслоение десны, прилегающей к эмали, гладилкой или распатором;
• захватывание больного зуба щечками стоматологических щипцов и его вывихивание путем раскачивания или вращения вокруг оси;
• извлечение из альвеолы зуба и подвижных осколков кости;
• санация альвеолярной лунки (обработка тканей антисептическими и противовоспалительными средствами, удаление кистозных новообразований, гранулем и пр.);
• наложение шва (при необходимости).

Простую экстракцию проводят в тех случаях, когда зубная коронка хорошо визуализируется, а у хирурга есть возможность надежно захватить ее щечками стоматологических щипцов. При неполном прорезывании зуба, его повышенной хрупкости, отсутствии его коронковой части, а также при значительном искривлении зубных корней выполняют хирургическое (сложное) удаление. При этом врач может разрезать десну, высверливать костные ткани, делить коронку на доли и принимать иные меры, призванные облегчить процедуру извлечения верхнего резца, клыка, моляра или премоляра из альвеолы.

Противопоказания к проведению процедуры

От удаления следует на время отказаться:

• при снижении свертываемости крови, которое было обусловлено приемом медикаментов или началом менструации;
• после перенесенного гипертонического криза, инфаркта, инфекционных болезней;
• при выраженном нарушении сердечного ритма;
• в период вынашивания плода (при наличии серьезных показаний допускается проведение хирургического вмешательства во II триместре).

При выявлении у пациента гемофилии или психических отклонений операцию выполняют только в стационарных условиях.

Послеоперационный уход

После окончания операции хирург записывает пациента на профилактический осмотр и перевязку, назначает ему противовоспалительные, антигистаминные, антибактериальные и обезболивающие препараты. Помимо этого, врач объясняет больному, как правильно ухаживать за постоперационной раной. В частности, хирург может порекомендовать:

• отказаться от еды на 3 часа после операции;
• следить за тем, чтобы раневая поверхность не травмировалась при пережевывании пищи, полоскании рта, чистке зубов щеткой, нитью или зубочисткой и пр.;
• воздерживаться от горячих напитков, спиртного, сигарет, чрезмерно соленой, сладкой, жесткой или острой пищи в течение 3 суток после процедуры;
• в течение недели избегать физических нагрузок, посещения бани или солярия.

Появление обильного кровотечения или гнойного отделяемого из альвеолярной лунки, развитие воспалительных процессов и выраженного болевого синдрома в зоне послеоперационной раны – это признаки осложнений процедуры. При их выявлении необходимо обратиться к хирургу, проводившему операцию, и пройти комплексное лечение по составленной им схеме.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНАЯ ЭКСТРАКЦИЯ ЗУБОВ КАК ОПЕРАТИВНЫЙ МЕТОД ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Зотова А.С.

Научный руководитель: Суетенков Д.Е.

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России

Кафедра стоматологии детского возраста и ортодонтии

Комплексное устранение тесного положения зубов включает устранение активнодействующих факторов или предрасполагающих причин, таких, как аномалии прикрепления мягких тканей, пара-функция околоротовых мышц при дыхании, глотании, речи, вредные привычки. Наряду с этим рекомендуется ортодонтическое лечение — непосредственное воздействие на тесно расположенные зубы различными аппаратами, а также последовательное удаление отдельных зубов.

Перед началом комплексного лечения важно обучить пациентов гигиене полости рта, индивидуально подбирать и рекомендовать средства для ухода за полостью рта, ознакомить их с объемом лечебных мероприятий, последовательностью их проведения, ощущениями, которые они будут испытывать в процессе лечения.

Вопрос об удалении отдельных зубов по ортодонтическим показаниям следует решать лишь после оценки данных исследования пациента и определения прогноза лечения с морфологической, функциональной и эстетической точек зрения.

Правильный выбор зубов, подлежащих удалению, позволяет достигнуть множественных устойчивых контактов между зубными рядами и нормализовать функции зубочелюстной системы.

Последовательное удаление отдельных зубов с целью управления прорезыванием остальных показано при следующих условиях.

1. Абсолютная макродентия, когда сумма ширины коронок 4 верхних резцов (SI) равна 35 мм и больше, а нижних (Si) — 27 мм и больше, передние зубы расположены тесно, место для двух или большего количества зубов отсутствует в зубной дуге или не хватает до ‘/₂ ширины их коронок, лицо узкое или средней ширины. При нейтральном соотношении клыков, первых постоянных моляров и тесном расположении передних зубов целесообразно удалять отдельные зубы, как на верхней, так и на нижней челюсти, при дистальном прикусе обычно на верхней, при мезиальном — на нижней челюсти.

2. Относительная (индивидуальная) макродентия, когда SI=33—34 мм, Si=26—27 мм, лицо узкое, длинное, место для двух зубов (чаще боковых резцов) на каждой челюсти отсутствует или его не хватает на ‘/₂ ширины их коронок, а также при тесном расположении зубов и узком лице у того родителя, на которого похож ребенок. При нейтральном соотношении боковых зубов показано последовательное удаление зубов на верхней и нижней челюсти.

3. Значительное несоответствие размеров премоляров и временных моляров на одной или обеих челюстях и нарушение смыкания боковых зубов (II или III класс по Энглю), требующее сошлифовывания проксимальных поверхностей коронок временных клыков и моляров для обеспечения мезиального сдвига первых постоянных моляров и достижения нейтрального прикуса, что не исключает последовательного удаления отдельных зубов.

4. Ранняя потеря временных зубов, множественное кариозное разрушение проксимальных поверхностей их коронок и последующее укорочение зубного ряда на 4 мм и больше в результате мезиального перемещения боковых зубов.

5. Мезиальный наклон зачатков клыков и премоляров от 35° и больше по отношению к срединной плоскости, определяемый при изучении ортопантомограмм челюстей, и тесное расположение резцов.

6. Недоразвитие нижней челюсти, чрезмерное развитие верхней при дистальном прикусе с протрузией верхних передних зубов и сомнительных результатах ортодонтического лечения. При планировании лечения таких больных с сагиттальной щелью между резцами целесообразно применять клинические функциональные пробы Ильиной-Маркосян, Эшлера—Битнера и др. со смещением нижней челюсти вперед до нейтрального соотношения первых постоянных моляров. Если после выдвижения нижней челюсти форма лица ухудшается, то дистальный прикус обусловлен мезиальным смещением боковых зубов. В таких случаях необходимо либо переместить боковые зубы дистально, либо удалить последовательно отдельные зубы на верхней челюсти.

7. Недоразвитие верхней челюсти, чрезмерное развитие нижней, мезиальный прикус без смещения нижней челюсти, сомнительный прогноз лечения. Показано последовательное удаление отдельных зубов на нижней челюсти.

8. Открытый прикус в сочетании с тесным расположением передних зубов, недостаточным для них местом, гипоплазией эмали резцов и моляров. Показано последовательное удаление зубов в сочетании с применением ортодонтических аппаратов и обучением у логопеда.

В 1919 г. Соlуеr предложил удалять сначала временные клыки для исправления положения резцов, а затем первые премоляры для исправления положения клыков. Кiellgren назвал такое лечебное мероприятие «последовательной экстракцией», Hotz — «управлением прорезывания зубов посредством экстракции».

Метод последовательного серийного удаления отдельных зубов включает следующие мероприятия:

1) удаление латеральных резцов при неправильном прорезывании центральных резцов,

2) удаление временных клыков при неправильном прорезывании боковых резцов.

3) удаление первых временных моляров при приближении зачатков первых премоляров к поверхности альвеолярного отростка, что ускоряет их прорезывание;

4) удаление преждевременно прорезавшихся первых премоляров, что способствует изменению расположения зачатков постоянных клыков и их правильному установлению в зубном ряду;

5) наблюдение за прорезыванием клыков и вторых премоляров и их установлению в зубных рядах.

Метод Хотца используют как самостоятельный или в сочетании с ортодонтическим. Его недостаток состоит в необходимости длительного (3,5—4 года) наблюдения за больным.

L.J. Baume изучил смещение соседних зубов после удаления первых моляров и первых премоляров и описал его закономерности. Они заключаются в следующем:

1) после раннего удаления первых постоянных моляров соседние зубы перемещаются корпусно в сторону дефекта: премоляры — дистально, вторые моляры — мезиально;

2) на верхней челюсти перемещение зубов происходит быстрее, чем на нижней;

3) прорезывающиеся премоляры смещаются дистально медленнее, чем вторые моляры мезиально.

Причины неодновременного перемещения зубов, по мнению L. J. Baume, заключаются в следующем:

1) зачатки зубов смещаются в сторону удаленного зуба быстрее, чем прорезавшиеся зубы и зубы, установившиеся в окклюзию;

2) смещение зубов ускоряется при прорезывании зубов, расположенных через один или два зуба по отношению к удаленному;

3) зубы с несформированными корнями перемещаются быстрее, чем зубы с окончательно сформированными корнями.

Метод лечения путем удаления отдельных зубов имеет недостатки, которые проявляются при его неправильном планировании. К ним относят наклоны осей зубов, расположенных по краям дефекта зубного ряда, промежутки в зубном ряду, оставшиеся после удаления зубов, углубление резцового перекрытия. Чтобы свести до минимума эти недостатки, важно удалять зубы своевременно, но не преждевременно.

Нарушения правил удаления отдельных зубов, неправильный их выбор, отказ от выравнивающей экстракции зубов приводит к ошибкам в ортодонтической практике.

После устранения тесного положения зубов продолжают ортодонтическое лечение аномалий прикуса, требующее более длительного времени. Продолжительность реабилитации следует планировать до полного прорезывания всех постоянных зубов. В связи с этим необходимо раннее устранение тесного положения нижних резцов по мере их прорезывания до появления отягощающих форм патологии. Такая направленность должна рассматриваться как первостепенная задача детского стоматолога и ортодонта при осмотрах детей в возрасте 6—8 лет и определении содержания диспансеризации у стоматолога.