Систему характеризует не ошибка а реакция на ошибку

Один из наиболее авторитетных теоретиков государственного управления, Томас Гоббс, утверждал: «Систему характеризует не ошибка, а реакция на ошибку». То есть, проще говоря, в развитом государстве государство не то чтобы не допускает ошибок: оно вовремя, оперативно и грамотно их исправляет.

Ключевым условием для этого выступает обратная связь органов власти с гражданами. Без участия населения, которое неравнодушно относится к той земле, на которой живет, невозможна организация нормального общества: пока каждый из нас не поймет, что только собственными усилиями мы сможем сделать мир вокруг нас лучше, никто за нас этого не сделает. И потому вдвойне печально, когда инициатива, идущая от граждан, натыкается на стену равнодушия в чиновничьих кабинетах.

За примерами далеко ходить не нужно. Пивоваровское сельское кладбище, что по Голоустенскому тракту, не раз и не два привлекало уже внимание иркутских журналистов. В первую очередь, тем безобразным состоянием, в котором оно находится: администрация, которая отвечает за содержание погоста, от этого процесса фактически самоустранилась. Для чиновников, привыкших сидеть в своих теплых креслах, проблемы в этом не видится никакой, они на кладбище не появляются. А вот местные жители бывают там постоянно, ведь ухаживать за могилами родных и близких нужно обязательно. И потому, когда осенью прошлого года на кладбище появилась банальная свалка строительного мусора, заметили это сразу и все. Ну, почти все.

К примеру, администрация Ушаковского муниципального образования проблемы не видела в упор, и до момента, пока из редакции ИА «Специальный репортер» не был направлен запрос в муниципалитет, наличие проблемы попросту отрицалось. Впрочем, и после запроса мало, что изменилось: чиновники ответили, что это вовсе не свалка, а «пиломатериал для обеспечения хозяйственных нужд». Какие такие хозяйственные нужды обеспечиваются сломанными кроватями и стульями, в администрации, правда, не уточнили. ­ Впрочем, какие бы то ни было пояснения здесь излишни. Все и так понятно.

Поясним на пальцах. Когда на территории столь небольшого по площади муниципального образования, как МО Ушаковское, что-то происходит, да еще на протяжении длительного времени, это не может оставаться незамеченным со стороны местной власти. И если местная власть не просто не пресекает происходящие нарушения, но еще и предоставляет заведомо ложную информацию на запросы СМИ и прокуратуры, это дает все основания полагать: процесс идет под контролем властей. А что может заинтересовать граждан, занимающих должности на муниципальной службе? Только денежный стимул, или иная личная заинтересованность. Именно так уголовный закон, к примеру, трактует помощь бизнесу близких друзей и родственников…

Вывоз мусора – э то тема, которая болезненна не только для Иркутска, но и вообще для любого крупного города. Утилизация строительных отходов в полном соответствии с буквой закона стоит дорого и занимает много времени. В этой связи существует спрос на услугу по вывозу мусора организациями и частниками, которые работают «вчерную»: за сходную цену они забирают мусор у владельцев, и вывозят его на такие вот нелегальные свалки, как та, которая сейчас расположена на Ушаковском кладбище. Платя за это, в свою очередь, людям, которые прикрывают глаза на существование нелегальной свалки. И сидят эти люди, как показывает практика, не в сторожках около мусорного полигона, а в чистых и просторных кабинетах разных уровней власти. Иначе чем еще можно объяснить столь избирательную слепоту руководства Ушаковоского МО? Неужели покрытый полугодовой грязью мусор, вольготно раскинувшийся на добрую сотню квадратных метров, столь незаметен из окон администрации поселка, что даже на фотографиях с горами мусора чиновники видят «пиломатериал для хозяйственных нужд»?

Понятно, что сегодня перед вышестоящими властями и правоохранительными органами стоят куда более серьезные задачи: борьба с коррупцией, преодоление финансового кризиса, организация работы по борьбе с эпидемией коронавируса. Но это вовсе, на наш взгляд, не повод к тому, чтобы запускать работу на периферийных участках – таких, как Ушаковское МО. Потому что именно решение небольших, точечных проблем, возвращает людям понимание того, что власть о них помнит не только, когда подходит срок уплаты налогов, но и в остальное время готова людей слышать и решать их проблемы. Требуется всего ничего: напомнить муниципальной администрации, что помимо их личных интересов и договоренностей существует еще и закон, который требует неукоснительного соблюдения. А для тех, кто подвергает эту максиму сомнению, существуют компетентные органы, которые очень неплохо умеют возвращать зарвавшихся чиновников и нечистых на руку бизнесменов с небес на землю.

Одновременно с публикацией этого материала редакция направляет обращения в иркутское отделение Общероссийского народного фронта и исполняющему обязанности Губернатора Иркутской области. Возможно, в этих инстанциях к просьбе разобраться с очевидным и бессовестным бардаком на Ушаковском муниципальном кладбище отнесутся с большим вниманием. По меньшей мере, в это хочется верить.

ИА «Специальный репортёр» 

В Грузии, в Глданской тюрьме (построенной, кстати, совсем недавно и технически вполне пристойной), пытали заключенных. Ставили в круг перед заходом в камеру и били — зверски, без всякой причины. Засовывали веник в задницу и заставляли при этом ругать авторитетов.

Обычно такие вещи всплывают случайно, но тут всплыли более чем странным образом: Владимир Бедукадзе, один из организаторов и участников пыток, в течение нескольких месяцев снимал все на камеру, а накануне парламентских выборов в Грузии сбежал в Брюссель и дал там пресс-конференцию, что наводит на мысль, что Бедукадзе был или агентом Иванишвили, или российских спецслужб (если между ними есть какая-то разница).

Но это, собственно, одна часть дела, а вторая, разумеется, та, что в течение нескольких месяцев в тюрьме безнаказанно издевались над заключенными и это могло произойти только при системном провале ведомства.

Реакция грузинских властей: все, кто участвовал или знал о пытках, включая начальника тюрьмы, арестованы — им грозит до 18 лет; глава министерства исполнения наказаний ушла в отставку, министр внутренних дел ушел в отставку, Саакашвили разрешил мониторинг тюрем правозащитным организациям в любое время. «Произошел системный провал, — сказал грузинский президент, — поэтому наш ответ должен быть гораздо масштабнее, чем арест этих маньяков. Мы должны полностью пересмотреть эту систему… это последняя недореформированная структура в государственном аппарате».

Систему характеризует не ошибка. Систему характеризует реакция на ошибку. Более того,

существует еще одно важное правило. Если ваш подчиненный совершил преступление и вы его за это наказали, то это его преступление. Если вы его за это не наказали, то преступление переходит на вас.

К примеру, Сергей Магнитский разоблачил банду налоговых мошенников, которая украла у государства $250 млн. Если бы эта банда была наказана, никаких претензий к Путину бы не было, даже если бы оказалось, что львиную долю украденного получил министр. Но вместо того, чтобы наказать банду, государство убило Сергея Магнитского. И вот за это уже в конечном итоге несет ответственность лично Путин.

Другой пример: Владимир Путин пообещал наградить работавших на саммите АТЭС волонтеров, отправив их в Японию на круизном лайнере «Легенда морей». Однако вместо этого чиновники отправили в роскошную поездку себя и своих родственников, а волонтеров на лайнере почти не оказалось. Один из краевых чиновников, Александр Кайданович, путешествовавший на лайнере со своим братом, нашел такой порядок вещей до того естественным, что сказал в интервью Первому каналу слова, которые буквально совпали с любимой мной цитатой из китайского чиновника эпохи Хань. Тот в ответ на аналогичный вопрос ответил, что «почел бы себя бесчестным человеком, если бы не заботился о близких ему людях». «Если вы считаете, что люди, у которых есть родственники, не могут быть лучшими волонтерами, вы ошибаетесь, — сказал Кайданович и возмутился, мол, что, — я должен был их вычеркнуть?»

Обиженные волонтеры написали открытое письмо. Если бы после этого Путин погнал бы кайдановичей взашей, то никаких бы претензий к нему не было. Ну Путин устами своего пресс-секретаря Пескова сказал, что жалоба не нашла подтверждения. И все претензии уже к Путину.

Или возьмем участившиеся ДТП с участием священников. Настоятель храма Илии Пророка игумен Тимофей (тот самый, который пустил на солею Киркорова и распинался о том, какую душевную травму нанесло ему появление на той же солее Pussy Riot) на чужом спорткаре снес два автомобиля. От медицинского освидетельствования он отказался, несло от него, по словам ментов, как от пивной бочки, и вдобавок выяснилось, что спорткар с дипномерами Мальты он вел без разрешения владельца.

Все вышенаписанное – это личная проблема самого игумена Тимофея. Проблема РПЦ началась в тот момент, когда игумен публично поблагодарил патриарха Кирилла за поддержку.

Поддержка патриарха Кирилла сотворила настоящее чудо: вирус (несомненно, по божьему попущению) стер видео ДТП с патрульных машин.

ДТП – это проблема игумена Тимофея. А вот то, что случилось потом, – это уже проблема РПЦ. И даже более глубокая, чем кажется на первый взгляд. Потому что при виде вирусов, уничтожающих видео, водителя, который принимает на себя вину за предыдущие семь нарушений, за которых машине игумена был выписан штраф, и, наконец, самого игумена, который после поддержки патриарха принялся утверждать, что был абсолютно трезв, возникает простой вопрос: «Парень, а ты в Бога веришь?»

Основной особенностью путинской системы является то, что в случае совершения чиновником преступления система наказывает не того, кто совершает преступление, а того, кто предал преступление гласности.

И если в нормально работающей системе (например, в Грузии) количество преступлений из-за реакции на них уменьшается, то в путинской системе количество преступлений из-за реакции на них возрастает лавинообразно. В одном случае действует отрицательная, в другом – положительная обратная связь, она же цепная реакция.

Неконтролируемая цепная реакция всегда кончается взрывом.

Навеяно последними постами про врачебные ошибки.

У нашего общества сформировано следующее мнение относительно родного здравоохранения: существует отлаженная система по производству здоровья, однако, вследствие воздействия каких-то факторов (шпиены?  инопланетяне?) возникают «гнойники» — врачи убийцы, которые нарушают работу системы путем умышленного причинения вреда здоровью своим пациентам вследствие врожденной пакостности (офтальмологи жгут лазером глаза, акушеры отрывают головы детям, трансплантологи органами торгуют, анестезиологи вообще пипец). И рецепт излечения системы состоит в том, чтобы удалить гнойники и счастливо зажить.
На практике это выглядит так: пациент получает осложнение вследствие каких-то причин и начинает винить во всем низшее звено системы — лечащего врача. По мнению пациента, осуждение этого врача приведет к излечению системы и все будут здоровы и счастливы. Пациента не интересуют причины, которые привели к данной ситуации, его интересует только наказание конечной цепочки.
Система с радостью выплевывает на пожирание свой винтик ради продолжения функциониравания себя самой — и все счастливы. Пациент удовлетворен наказанием врача, система удовлетворена удовлетворенным пациентом и тем, что легко отделалась. Через короткое время все повторяется снова.
Это лирика, теперь конкретно.

Пациент, которому повредили здоровый глаз лазером задает вопрос: «Как так получилось? Видимо, некомпетентный доктор. Надо лишить лицензии, а лучше посадить». Примем за факт, что доктор ошибся и лечил не тот глаз. Разве факт его посадки что-то изменит на уровне офтальмологической службы России? НИ ЧЕ ГО.
пациент должен был задать другие вопросы министерству:

1) Сколько доктор работал перед операцией? Может, он был переутомлен после дежурства?
2) Был ли у доктора достаточный опыт работы на этом аппарате для лазерной коагуляции?
3) Когда доктор последний раз повышал свою квалификацию? Есть ли у него международно-признаваемый сертификат для работы на этом приборе?
4) Регулярно ли доктор посещает конгрессы по своей специальности, владеет ли он английским языком?
5) Выписывает ли больница достаточное количество литературы по офтальмологии?

Эти вопросы, разумеется, пациента не интересуют — он жаждет крови и он ее получит. Улучшение качества помощи его не волнует.
По логике вещей, все громкие «дела врачей» должны заканчиваться выпуском федеральных приказов по службе, которые исключают возникновение подобных проблем В ПРИНЦИПЕ. Ничего подобного не происходит. После дел Рекунова, Пелипенко, случаев в Добрянке и т.д. не принимается НИКАКИХ решений на федеральном уровне. Это не нужно никому. Система не желает изменений, а пациенты получили удовлетворение.

Приведу примеры:

— В нашей больнице (и во многих сотнях других) можно дежурить 3-4 суток подряд. Администрация на это закрывает глаза — лишь бы закрыты были посты. Если чередовать дежурства в двух больницах — можно месяц не бывать дома. Прецендентов — масса.
— Поездки на конференции — только за счет спонсоров (фармкомпаний), но перепадает только заведующим. 
 — английским владеет, дай Бог, 10% врачей
— Пару лет назад, в связи с нехваткой анестезиологов — реаниматологов в районах, принято решение о восстановлении возможности получения сертификата через обучение в интернатуре (1 год) — ранее можно было только через двухлетнюю ординатуру в центре. Это при том, что в цивилизованных странах анестезиологами становятся минимум через 3 года последипломного обучения. 
Почему-то общество не реагирует на эти изменения законодательства. А ведь это тысячи недоученных потенциальных убийц по всей стране, и ВЫ, ВЫ будете их втаптывать в грязь с особым удовольствием, когда они по неграмотности убьют кого-нибудь.

Уголовные дела против врачей на Западе — нонсенз. Считается, что недостатки, связанные с лечебной деятельностью, нужно устранять системно, это не проблема отдельного доктора. Ну и плюс профессиональное страхование.

Все врачебные ошибки в цивилизованных странах публикуются и обсуждаются. Это не влечет последствий для виновников, а служит для улучшения системы оказания помощи и повышения безопасности. В нашей стране мы скрываем ошибки даже от коллег по отделению. Про публикации и обсуждение вообще речи нет — расстреляют. 

Ну, и на последок, история. В Великобритании при проведении небольшой операции в частной клинике по вине анестезиолога погибает пациентка. Муж у нее — пилот гражданской авиации. Вина доктора — несомненна. Не выполнил протокол. Как вы думаете, как поступает муж?
Расстреливает в подворотне доктора? 
Подает в суд на возмещение ущерба?
Взрывает больницу? 
Нет.
Он пытается установить причину, по которой произошел системный сбой и ездит по стране с лекциями для анестезиологов, посвященными проблемам трудной интубации, тем самым предотвращая множество потенциальных ошибок. Подробнее можно прочитать здесь

(Рубрика «Точка зрения»)

Украина оказалась в точке перехода. И главный вопрос, которым задаются все ‒ пройдена точка невозврата. Та самая, после которой о потенциальном возвращении в «русский мир» не будет даже речи.

«Русский мир» ‒ это же не только шовинизм и презрение к колоний. Не только экспансия и желание жить в окружении врагов. В значительной мере это еще и неумение обустроить подконтрольно.

«Русский мир» ‒ это безответственность. Ручное управление. Коррупция. Это институты, которые работают в интересах власти. Власть, которая работает в интересах самой себя. Это история о тотальной неэффективности. Когда интересы немногих ставятся выше общих.

Трагедия в российском Кемерово ‒ это простой пример того, к чему приводит такая система. И ужас не только в гибели детей, а и в том, что даже эта цена, скорее всего, не вызовет каких-то серьезных кадровых перестановок. Систему характеризует не ошибка, а реакция на ошибку, а «русский мир» никогда не реагирует на ошибку.

И это ‒ отличный урок для Украины.

Мы часто говорим, о том, что Киев пытается дистанцироваться от Москвы. Но никакая смена вывесок не дает достаточной без изменения правил игры. До тех пор, пока украинская система не начнет реагировать на свои ошибки, ни о какой «точку невозврата» говорить не приходится.

Критерий очень простой. Или государство выступает в роли оператора общественных интересов, или она работает в интересах отдельных каст. Иллюстрацией первого может служить западная Европа. Иллюстрацией второго ‒ Россия. А Украина замерла где-то по дороге от второго варианта к первому.

Мы 23 года были равнодушными к собственной стране. За это время ее успели «приватизировать» другие. И теперь процесс «реприватизации» происходит с кровью и откатами.

Наглядная иллюстрация ‒ судебная реформа. Та самая, что должна была происходить под пристальным вниманием общественности. Но недавно представители гражданского общества сообщили, что реформу саботируют и что, по сути, идет простой процесс переназначения судей на свои должности.

Это яркий пример того, как каста ‒ а судьи это настоящая каста ‒ сопротивляется любым изменениям. Бессмысленно их упрекать ‒ они не способны ставить общий интерес выше внутригрупповой. В этой ситуации жалко только потерянного времени. Потому что рано или поздно эту реформу придется начинать с нуля.

И это даже не вопрос наших денег. Это вопрос государственной безопасности. Той самой, значение которой мы осознали лишь четыре года назад. В Крыму и на Донбассе, силовики и судьи без всяких сомнений сломали присягу. Вслед за львиной долей силовиков и правоохранителей. Потому что для касты имеет значение только ее собственное благосостояние. Она не мыслит общим интересом, а поэтому не стремится его защищать.

Еще не так давно украинские силовые касты защищали режим Януковича. После его побега они стали более «вегетарианскими». Но это никак не связано с изменениями внутри системы. Просто люди, которые пришли на смену режима Януковича, пытаются играть по более мягким правилам ‒ и силовые системы подстраиваются под них. Но если завтра по каким-то причинам страну возглавит «поколения реванша» ‒ мы обнаружим, что зубы дракона ничуть не затупились.

Нынешняя власть может думать, что она контролирует систему. Что она становится мягче, эффективнее и профессиональнее. Но в том-то и дело, что система просто пережидает. И в тот момент, когда посчитает, что «Акела промахнулся» ‒ сожрет нынешних обитателей высоких кабинетов.

Потому что вместо разрушения старой системы нынешние руководители пытаются ее приручить. Поставить под контроль. Возглавить и контролировать. Но проваленные реформы полиции, прокуратуры и судов ‒ это история про тигра, на котором можно только сидеть верхом. Одна ошибка ‒ и ты уже знакомишься с его зубами.

То, что реально необходимо Украине ‒ это система, которая способна работать независимо от фамилии первого лица. Которая не будет воспринимать страну как место для кормления. В конце концов, разница между политиком и государственным деятелем очень проста. Политик пытается съесть все «вкусное» в первый срок ‒ потому что второго может и не быть. А госдеятеля ведут себя точно наоборот.

Нынешние элиты могут думать, что отсутствие реформ ‒ это то, что обеспечивает им спокойное «сегодня». На самом же деле отсутствие реформ гарантирует им ужасно беспокойное «завтра». А заодно и всем нам. Соцопрос им в помощь.

Павел Казарин – обозреватель Крым.Реалии

Мнения, высказанные в рубрике «Точка зрения», передают взгляды самих авторов и не обязательно отражают позицию Радио Свобода

Оригинал – на сайте Крым.Реалии ©www.radiosvoboda.org