Тест нипт вероятность ошибки

В самом начале должны открыть правду — в медицине НИЧЕГО не бывает на 100%. Априори ни один метод диагностики и скрининга патологий плода не превышает точность 99.9999% Потому что медицина, генетика, биология, биоинформатика и прочие науки постоянно развиваются, всегда появляются новые теории и методы, что оставляет ученым всегда право на ошибку. В структуре хромосомной патологии человека 45% случаев относятся к анеуплоидиям половых хромосом, а 25% приходится на группу аутосомных трисомий, самыми частыми из которых являются трисомии по хромосомам 21, 18, 13 [1].

Клиническая картина хромосомных патологий:

• врожденные пороки развития,
• малые аномальные развития,
• умственная отсталость;
• неврологическая,
• психиатрическая,
• гематологическая патология,
• нарушения слуха,
• зрения.

Хромосомные аномалии одна из самых актуальных проблем здравоохранения, по данным ВОЗ:

• 0,8% всех новорождённых,
• 40% новорожденных с множественными пороками развития,
• 15% детей с умственной отсталостью,
• 7% случаев мертворождений,
• ХА причина 70% случаев инвалидности у детей,
• нет лечения социальная дезадаптация

По состоянию на 2021 год в России применяется несколько методов определения генетических патологий плода:

Ранний пренатальный скрининг

Инвазивная диагностика

Неинвазивное пренатальное тестирование

Ранний пренатальный скрининг

Или по другому комбинированный скрининг I триместра. В России широкое применение РПС по международному стандарту было инициировано Минздравсоцразвития России только в 2009 г. с поэтапным внедрением нового алгоритма диагностики хромосомных патологий плода в субъектах страны в период с 2010 по 2014 [1].

Данный вид диагностики был разработан фондом медицины плода (FMF) и подразумевает под собой проведение ультразвукового исследования и анализа сывороточных маркеров материнской крови (бетта-ХГЧ и PAPP-A). Расчет риска, с учетом индивидуальных особенностей беременной (возраст матери и срок беременности) происходит с помощью унифицированной программы “Astraia” (Астрайя).

Каждая беременная женщина, которая встает на учет знает, что данный вид скрининга предстоит ей в период с 11 до 14 недель. По результатам скрининга женщина может получить как низкий риск рождения ребенка с патологией, так и высокий (граница 1:100).

Какова же точность скрининга I триместра, который проводят каждой беременной женщине в России:

Стоит отметить что 20% детей рожденных с синдромом Дауна (с трисомией 21) были рождены в группе низкого риска. [3]
 

Также сравнительный анализ показал, что комбинированный скрининг эффективнее исследования только биохимических или ультразвуковых маркеров (87% вместо 71%) [4].

Инвазивная пренатальная диагностика

Данный вид диагностики включает в себя процедуру забора разного вида биоматериала (в зависимости от срока беременности) из полости матки с помощью пункции под контролем УЗИ. Среди беременных процедуру часто называют “прокол”, длительность процедуры (подготовки и самой пункции) от 5 до 7 минут.

У инвазивной пренатальной диагностики есть свои ограничения и риски осложнений [5]:

• Самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш): после амниоцентеза — 0,81%; после биопсии ворсин хориона – 2,18%
• Внутриутробное инфицирование 0,001%
• У носителей хронических вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции, при острых инфекционных процессах – риск высокий.
• Наличие абсолютных противопоказаний к процедуре: истмико-цервикальная недостаточность, угроза прерывания (наличие кровотечения)
• Избыток подкожно-жировой клетчатки, возможные технические трудности при проведении процедуры
• Беременной с резус-отрицательным фактором необходим контроль уровня антител перед процедурой, при их отсутствии — введение антирезусного иммуноглобулина после процедуры.

По данным FMF риски < 1% — 1: 100 Т.е. у каждой 100 женщины, после процедуры случился выкидыш.

Несмотря на ограничения, противопоказания и возможные риски инвазивная пренатальная диагностика является признанным методом в России. В случае выявления высокого риска хромосомных аномалий, пациентке рекомендуется проведение инвазивного обследования (плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез) [6].

Точность инвазивной диагностики свыше 99%.

Однако есть ограничение метода, связанное с редким явлением плацентарного мозаицизма: в 1-2% биопсии ворсин хориона (плацентозентезе) [5]. Это два или более клона клеток с разным хромосомным набором. Может быть ложный результат диагностики или выявление мозаицизма. При этом мозаицизм у плода выявляется в 30-40% случаев.

При амниоцентезе может быть ложный результат в случае тканевого мозаицизма у плода. В амниотической жидкости представлены не все клеточные линии плода: только клетки кожи, ЖКТ, мочевого пузыря и легких.

Неинвазивная пренатальная диагностика

Неинвазивный пренатальный тест (НИПТ) — это скрининговый метод. Сегодня в России проводят около 30-40 тысяч НИПТ в год, всего НИПТ сделали от 4 до 6 млн женщин (по состоянию на 2017 год) [1].

Само исследование представляет собой технологически сложный и затратный по времени процесс, включающий такие этапы как:

• взятие образца крови у пациента и получение плазмы,
• выделение ДНК и пробоподготовка,
• секвенирование,
• биоинформатические анализ,
• подготовка заключения.

Точность НИПТ

Во всех метаанализах сделан вывод, что НИПТ с помощью анализа внеклеточной ДНК плода в материнской плазме является высокоэффективным методом скрининга частых хромосомных аномалий — трисомии 21,18 и 13 [8-11] как при одноплодной беременности, так и для близнецов.

В связи с низким процентом ложноположительных результатов специфичность НИПТ в подавляющем большинстве публикаций была высокой и колебалась в пределах 98-99,9%.

Авторы исследований отмечают, что скрининг на трисомию 21 (синдром Дауна) с помощью анализа фетальной внеклеточной ДНК в материнской крови превосходит все другие традиционные методы скрининга с более высокой чувствительностью и более низким процентом ложноположительных результатов [8].

Доля ложноположительных результатов исследований по пяти хромосомам оценивается от 0,1 до 0,9% [7].

У данного метода тоже есть ограничения и противопоказания:

• Синдром исчезающего близнеца
• Хромосомные аномалии или хромосомный мозаицизм у матери
• Не проводится ранее 10-ти недель беременности
• Для беременностей двойней не проводится тест на анеуплоидии половых хромосом
• Не проводится для беременности тройней и большим количеством плодов
• Не предназначен и клинически не подтвержден для определения мозаицизма, частичной трисомии или транслокаций, а также для выявления хромосомной патологии по незаявленным хромосомам
• Опухоли у женщины на данный момент или в прошлом, трансплантация органов или костного мозга, стволовых клеток в прошлом (в этих случаях повышен риск ложного результата тест).

Список литературы:

1. Современное значение неинвазивного пренатального исследования внеклеточной ДНК плода в крови матери и перспективы его применения в системе массового скрининга беременных в Российской Федерации © Е.А. Калашникова, А.С. Глотов , Е.Н. Андреева, И.Ю. Барков , Г.Ю. Бобровник, Е.В. Дубровина, Л.А. Жученко
2. Анализ результатов раннего пренатального скрининга в Российской Федерации АУДИТ – 2019. Информационно-справочные материалы. Письмо МЗРФ № 15-4/2963-07 от 11.10.2019
3. Жученко, Л. А., Голошубов, П. А., Андреева, Е. Н., Калашникова, Е. А., Юдина, Е. В., Ижевская, В. Л. (2014). Анализ результатов раннего пренатального скрининга, выполняющегося по национальному приоритетному проекту «Здоровье» в субъектах Российской Федерации. Результаты российского мультицентрового исследования «Аудит-2014». Медицинская генетика, 13(6), 3-54.
4. S Kate Alldred, Yemisi Takwoingi, Boliang Guo, Mary Pennant, Jonathan J Deeks, James P Neilson, Zarko Alfirevic First trimester ultrasound tests alone or in combination with first trimester serum tests for Down’s syndrome screening
5. Queenan, J. T. et al. (2010). Protocols for high-risk pregnancies: an evidence-based approach. John Wiley & Sons. – 661 p. R. AKOLEKAR, J. BETA, G. PICCIARELLI, C. OGILVIE and F. D’ANTONIO. Procedure-related risk of miscarriage following amniocentesisand chorionic villus sampling: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45: 16–26.
6. Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2020 N 60869)
7. Lui X. Mils. «Financing reforms of public health services in China: Lessons for other nations». Social Science and Medicine, 2002; 54:1691-1698. «Non-invasive prenatal testing for fetal aneuploidy: charting the course from clin- ical validity to clinical utility». Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 2-6.
8. Gil MM, Quezada MS, Revello R, et al. Analysis of cell-free DNA in maternal blood in screening for fetal aneuploidies: updated meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015;45:249–266. doi: 10.1002/uog.14791
9.  Gil MM, Accurti V, Santacruz B, et al. Analysis of cell-free DNA in maternal blood in screening for aneuploidies: updated meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017;50:302–314. doi: 10.1002/uog.17484
10. Mackie FL, Hemming K, Allen S, et al. The accuracy of cellfree fetal DNA-based non-invasive prenatal testing in singleton pregnancies: a systematic review and bivariate meta-analysis. BJOG. 2017;124:32–46. doi: 10.1111/1471-0528.14050
11. Taylor-Phillips S, Freeman K, Geppert J, et al. Accuracy of non-invasive prenatal testing using cell-free DNA for detection of Down, Edwards and Patau syndromes: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2016;6(1):e010002. doi: 10.1136/bmjopen-2015-010002

Возможно, вы только что узнали о своей беременности. Врач говорит, что скоро нужно будет пройти какой-то скрининг, а еще давным-давно вы читали статью о том, что на свете есть особые дети, и вот именно сейчас в сердце закралась тревога.
А может быть, вы уже сделали скрининг, и врач говорит, что у малыша, скорее всего, синдром Дауна. Что делать дальше? Какие еще исследования пройти?
Или же вы только планируете беременность и вас растревожили сообщениями о том, что есть такая «болезнь» – синдром Дауна. Поневоле возникают мысли: вдруг и у нас будет такой малыш?
Кто бы вы ни были, эта статья – для вас. Надеемся, она поможет вам сориентироваться в вопросах пренатальной диагностики и даст понимание, куда двигаться дальше. 

Что такое пренатальная диагностика?

Во время беременности каждой женщине предлагают пройти комплексную диагностику. С ее помощью можно определить, могут ли у будущего малыша быть проблемы со здоровьем или генетические отклонения, в том числе синдром Дауна. Эти исследования дают информацию, которая помогает семье принять взвешенное решение о судьбе своего будущего ребенка.
Очень важно вовремя встать на учет по беременности, для того чтобы не пропустить важные исследования, так как все они проводятся на определенных сроках беременности.
Выделяют два типа пренатальной диагностики: скрининговую и подтверждающую. Само слово «скрининг» переводится как «просеивание», потому что это массовое исследование – все беременные женщины могут пройти его бесплатно, в рамках финансирования ОМС.
Скрининговые тесты помогают определить группу будущих мам, у которых есть высокая вероятность развития хромосомных отклонений у плода, – в этом случае назначаются дополнительные подтверждающие исследования.
Одновременно с этим анализы выявляют те беременности, для которых повышенной угрозы нет. В этом случае их результаты отрицательные, и необходимости в дополнительных исследованиях (кроме скринингов, проводимых 1 раз в триместр) – нет.
Первый скрининг при беременности проводят между 11 и 13 неделями. Исследование включает в себя УЗИ и анализ крови.
Второй скрининг при беременности проводят на сроке 18–20 недель. В него включены те же два этапа – УЗИ и анализ крови, однако последний сдается только в том случае, если женщина не делала первый скрининг.
Третий скрининг при беременности проводят на 30–34 неделе. Основа третьего скрининга – УЗИ, основная цель которого – определить стратегию родов.
По результатам скринингов в случае необходимости могут назначаться дополнительные исследования. 

Как понять, возможен ли у будущего ребенка синдром Дауна?

Есть несколько методов пренатальной диагностики, которые могут дать ответ, родится малыш с синдромом Дауна или нет. Они бывают неинвазивными и инвазивными. Анализ крови и УЗИ – это неинвазивные методы, т.к. их проведение не требует особого вмешательства в организм матери. Никакого риска для будущего ребенка они не несут. Но их результатам далеко не всегда можно доверять. Если вам по результатам УЗИ сказали, что у малыша возможен синдром Дауна, – не воспринимайте это как окончательный диагноз. Это лишь сигнал, что желательно провести дополнительные инвазивные исследования. Их смысл – получить для исследования клетки самого плода. Врачи-генетики, рассматривая эти клетки в микроскоп, смогут увидеть в них лишнюю хромосому и тогда уже поставить точный диагноз – есть ли у будущего малыша синдром Дауна или нет.
Как получить клетки эмбриона? Они есть в околоплодных водах. Чтобы их исследовать, нужно сделать прокол оболочки околоплодного пузыря. Такая медицинская процедура, к сожалению, бывает довольно дискомфортна для мамы, а кроме того, она может быть опасной и для малыша, ведь в результате ее проведения возрастает вероятность выкидыша.
Дальше мы подробнее ответим на вопросы о каждом методе пренатальной диагностики.
Первый скрининг предлагают пройти в первом триместре, в период с 11 до 13 недель и 6 дней беременности. У будущей мамы берут кровь для анализа (измеряют уровень определенных биологических маркеров) и делают УЗИ (оценивают анатомию плода). В результате врач может понять, есть ли у плода риск каких-то болезней и отклонений, в том числе синдрома Дауна. Обратите внимание: результат первого скрининга – это только оценка рисков, а ни в коем случае не окончательный диагноз! Это лишь первое предположение, что, возможно, что-то может пойти не так. По статистике, ребенок с синдромом Дауна появляется лишь в одном из 150 случаев «беременности высокого риска». 

Что оценивает врач в процессе первого скрининга, чтобы не пропустить синдром Дауна?

Врач во время УЗИ визуально оценивает некоторые показатели: в первую очередь, есть ли у плода увеличенная воротниковая зона и гипоплазия (укороченность, недоразвитие) носовой кости. Подробнее про определение толщины воротникового пространства вы можете прочитать по ссылке. Если коротко, то на задней поверхности шеи любого малыша есть скопление подкожной жидкости, но у многих детей с синдромом Дауна ее количество сильно увеличено. Понятно, что этот показатель не может говорить о точном диагнозе «синдром Дауна», – он лишь помогает определить, нужно ли назначить более глубокие исследования. Что касается гипоплазии носовой кости (уменьшение размеров косточки носа), то этот показатель тоже выступает лишь сигналом о возможных проблемах.
Кроме УЗИ плода, скрининг включает в себя и анализ крови матери. Врач обращает внимание на значения белков материнской сыворотки. При этом он также учитывает такие факторы, как возраст матери (чем она старше, тем риск больше) и историю беременностей (если таковые уже были). Результаты УЗИ и анализа крови врач анализирует комплексно – так результаты будут точнее. 

Если первый скрининг показал, что повышен риск рождения ребенка с синдромом Дауна, – что делать дальше?

Может оказаться, что беременная женщина по результатам скрининга попадает в так называемую группу риска. Это сигнал, что желательно провести дальнейшие исследования, чтобы точно установить диагноз. На данном этапе важно, какую позицию занимает консультирующий врач. Именно он должен объяснить женщине и ее семье ситуацию и риски, правильно сориентировать и помочь выбрать тактику дальнейших действий. Кто-то из беременных этой группы предпочитает оставить всё как есть, не проводить дополнительных исследований и ожидать рождения малыша, а кто-то соглашается на инвазивную процедуру.

Что такое инвазивная процедура? Это опасно?

Инвазивная процедура – это метод, позволяющий с высокой степенью точности ответить на вопрос: есть у малыша синдром Дауна или нет. Инвазивные тесты позволяют практически в 99 % случаев выявить хромосомные аномалии у плода.
Существует несколько инвазивных процедур, из которых самые распространенные – биопсия ворсин хориона и амниоцентез. Подробно о каждом из них вы можете прочитать по ссылкам ниже, а здесь мы обозначим их сущность вкратце.
Для проведения амниоцентеза
из матки женщины берется для исследования образец околоплодной жидкости. Зачем это делается? Дело в том, что в этой жидкости находятся клетки эмбриона, т.е. врач через микроскоп видит клетки будущего ребенка и может определить, есть ли в них дополнительная хромосома, которая говорит о наличии синдрома Дауна.
Биопсия ворсин хориона (БВХ) – это анализ эмбриональной ткани (хориона). Процедура похожа на амниоцентез и тоже предполагает прокол стенки матки. В отличие от амниоцентеза, биопсию хориона проводят несколько раньше по срокам.
Решение о том, делать ли инвазивные исследования, могут принять только сами будущие родители, т.к. эти процедуры сопровождаются риском выкидыша.

Что такое «тест на синдром Дауна по крови»?

Так иногда называют новый метод неинвазивного пренатального тестирования (НИПТ). Это анализ крови матери, но не тот, который делают при обычном скрининге. Дело в том, что в конце XX века ученые обнаружили, что в крови беременной женщины обязательно есть фрагменты ДНК ее будущего ребенка – так называемая внеклеточная ДНК. Суть НИПТа проста – эта внеклеточная ДНК выделяется из крови матери и затем «читается» с помощью сложных компьютерных программ. Этот метод тестирования сейчас активно развивается, и у него очень высокая точность – до 99 % и даже более.

Если этот анализ дает такой точный результат, почему его не делают всем?

Основная причина в том, что НИПТ – довольно дорогостоящий анализ. Кроме того, одни лаборатории имеют необходимое для него оборудование (сложное и очень дорогостоящее), а другие выступают как посредники, которые отсылают биоматериал для проведения анализа за границу.
К тому же НИПТ является скрининговым методом, и в случае выявления высокого риска хромосомной патологии у плода всё равно потребуется проведение уточняющей инвазивной диагностики. 

Если я сделаю НИПТ, какие возможны варианты действий дальше?

Ситуации возможны разные.
Если у женщины отрицательный результат по НИПТ, это говорит о низких рисках с вероятностью до 97 %, но не исключает синдром Дауна полностью. Поскольку НИПТ – это неинвазивный тест (для него не используют ни биопсию ворсин хориона, ни амниоцентез), то, несмотря на статистическую точность, следует иметь в виду, что это всё-таки расчетные, а не объективные данные.
Если по предыдущим неинвазивным скринингам риск наличия синдрома Дауна выше, чем 1:100, НИПТ не показан, поскольку в этом случае также не стоит надеяться на расчетные данные. Велика вероятность ошибки: возможны не только ложноотрицательные, но и ложноположительные результаты, что повлечет за собой опасность избавиться от здорового плода.
Еще одна сложность при использовании НИПТ заключается в следующем: если тест проводился после 12 недель беременности и показывает положительный результат – это не будет считаться основанием для перывания беременности. В таком случае для принятия решения всё-таки придется сделать инвазивный тест.
С другой стороны, результаты НИПТ достаточно точные, и в тех случаях, когда предыдущие неинвазивные тесты показывают риск ниже, чем 1:100, женщина для собственного спокойствия может пройти это исследование.

Можно ли отказаться от всех скринингов и исследований?

Да, можно. Будущей маме лишь рекомендуется сделать скрининг – обязанности у нее нет. Врач не может заставить вас делать те или иные тесты и анализы. 

Зачем мне заранее знать, будет ли у моего ребенка синдром Дауна или нет?

Все решения, которые касаются судьбы будущего ребенка, принимают исключительно его родители. Ни ваш гинеколог, ни генетик, ни родственники – никто не имеет права склонять вас к тому или иному решению. Но при этом семье очень важно владеть достоверной информацией. Зная, что у будущего малыша, вероятнее всего, синдром Дауна, родители могут поступить по-разному. Кто-то принимает решение о прерывании беременности. Кто-то старается узнать побольше о синдроме, чтобы подготовиться к рождению особого малыша и сразу оказать ему необходимую помощь – и медицинскую, если это нужно, и педагогическую. Кто-то ищет и находит семьи, в которых растут дети с синдромом Дауна, знакомится с ними, общается, заранее занимается поиском профильных организаций и получает там полезную информацию и поддержку. В таком случае рождение особого ребенка не становится для семьи неожиданным ударом, а остается запланированным и таким же долгожданным событием, как рождение любого ребенка, – просто уже с учетом его особенности. Знание о диагнозе малыша помогает будущим родителям перестать жить в пассивной тревоге и отчаянии: ведь когда ты знаешь, чего ожидать, ты можешь начать действовать. 

У кого больше всего вероятность родить ребенка с синдромом Дауна?

Ребенок с синдромом Дауна может появиться в любой семье. В данном случае не имеют значения ни социальное положение родителей, ни их состояние здоровья, ни экономическое благополучие, ни национальность, ни место проживания, ни что-либо другое. Единственное, что считается фактором риска для рождения ребенка с синдромом Дауна, – это возраст матери. Чем старше женщина, тем выше вероятность, что у нее может появиться ребенок с синдромом Дауна. Поэтому женщинам старше 35 лет настоятельно рекомендуется проходить пренатальную диагностику. Впрочем, не стоит забывать о том, что дети с синдромом Дауна рождаются у женщин любого возраста. 

Можно ли еще до наступления беременности узнать, есть ли вероятность генетических нарушений у будущего ребенка?

В подавляющем большинстве случаев синдром Дауна – это генетическая случайность, но бывают случаи сбалансированной хромосомной перестройки (транслокация, инверсия) или мозаичный кариотип (наличие клеточного клона с аномальным числом хромосом) у кого-либо из родителей. Их поможет обнаружить генетическое исследование 

Врач предлагает мне сделать аборт, потому что у малыша синдром Дауна. Он прав?

Еще раз подчеркнем, что решение о судьбе будущего ребенка могут принимать только его родители. Никто не имеет права склонять вас к прерыванию беременности. Единственная задача специалистов, будь то гинеколог, генетик, психолог и т.д., – дать вам достоверную информацию: рассказать обо всех возможных трудностях и радостях жизни с особым ребенком и показать возможные пути действий – ведь у родителей всегда есть возможность выбора. К сожалению, до сих пор многие врачи не могут избежать оценочных высказываний; в ряде случаев они могут навязывать будущим родителям свою точку зрения, рассказывая о жизни с ребенком с синдромом Дауна только с негативной стороны. Знайте, что такие врачи нарушают этические нормы своей профессии! В целом ряде российских регионов существуют официальные протоколы сообщения диагноза ребенка будущим родителям, которые запрещают врачам склонять семью к проведению аборта и оказывать психологическое давление. Если врач убеждает вас сделать аборт, а вы этому сопротивляетесь, – смело меняйте врача!
Мы надеемся, что эта краткая информация в форме ответов на самые частые вопросы, которые задают родители, поможет вам разобраться в тех тестах, которые вы уже прошли или только собираетесь пройти.

Перед теми, кто собирается сделать тест ДНК плода на ранних сроках беременности, стоит выбор на какой метод лучше всего решиться. На сегодня существует возможность сделать инвазивный и неинвазивный ДНК тест. О том, в чем их различие, пойдет речь ниже, а также будут даны ответы на наиболее часто задаваемые вопросы по этим методикам тестирования.

Вопрос 1. В чем разница между инвазивным и неинвазивным пренатальным тестированием?

Разница между данными методиками тестирования кроется в заборе биоматериала для тестирования. Инвазивных методов бывает три:

• хорионбиопсия, при которой забор материалов производится непосредственно с наружных оболочек (хориона) эмбриона. Для этого зонд для взятия биопсии должен проникнуть во внутреннее пространство матки сквозь брюшную перегородку под тщательным контролем аппаратуры УЗИ. Образцами для исследования являются частички ткани хориона;
• амниоцентез, при котором забор биоматериалов берется из внутриматочного пространства, а самим материалом является околоплодная жидкость. Для забора материала используется специальный шприц, игла которого вводится во внутреннее пространство матки под контролем аппаратуры УЗИ. С его помощью забирается несколько миллилитров амниотической жидкости;
• кордоцентез, при котором забор биоматериалов берется из пуповины эмбриона, а самим биоматериалом является кровь плода. Процедура также делается при помощи специального шприца и под контролем специалиста по УЗИ.

Как видно, при инвазивных методиках делается прокол брюшной стенки, что может представлять опасность, как для плода, так и для беременной женщины.

Неинвазивный пренатальный тест НИПТ, как и прочие неинвазивные методики, более удобен, безопасен и безвреден. Дело в том, что здесь биоматериалом для процедуры служит венозная кровь, из которой впоследствии на специальном высокотехнологичном оборудовании генетики выделяют безклеточные ДНК эмбриона, присутствующие в крови любой беременной женщины (если беременность достигла 8-недельного срока).

Вопрос 2. Можно ли пройти НИПТ, не живя в Москве или СПб?

На сегодня почти во всех крупных городах России существуют клиники, при которых есть лаборатории генетики. Найти их достаточно легко, обратившись к простому поиску в браузере любого смартфона. Другое дело, что не все лаборатории обладают достаточно квалифицированным персоналом и передовым оборудованием, поэтому обращаться стоит лишь в зарекомендовавшие себя, проверенные клиники. Задавшись вопросом, где сделать неинвазивный пренатальный тест в Самаре, стоит ознакомиться с отзывами тех, кто уже воспользовался услугами клиники, на которой вы остановили свой выбор.

Вопрос 3. Какова стоимость НИПТ?

Расценки на НИПТ разнятся в соответствии с удаленностью от центра. К примеру, в то время как цена неинвазивного пренатального теста в Самаре может колебаться в пределах 20-25 тыс. руб., в некоторых областях страны она может доходить и до 30-ти и более.

В любом случае, цена на неинвазивное тестирование будет больше, чем обычное ДНК тестирование. А связано это с более трудоемким процессом исследования и привлечением передового, дорогостоящего и высокоточного оборудования.

Вопрос 4. Что можно узнать при помощи НИПТ?

Любая женщина, прошедшая НИПТ на ранних стадиях (на сроках от 9 недель), может получить информацию о:

• поле ребенка;
• врожденных болезнях;
• том, является ли отцом ребенка тот мужчина, на которого она думает (если имеются биообразцы от предполагаемого отца).

Говоря о врожденных болезнях, подразумевают любые хромосомные патологии. В частности, неинвазивный тест сдается на синдром Дауна, Патау и пр.

Вопрос 5. Какова вероятность ошибки при подобном тестировании?

В случаях с установлением хромосомных нарушений и с установлением отцовства вероятность ошибки при неинвазивном тестировании (как и при любом другом ДНК тестировании) практически сводится к нулю.

Что это такое

Современная медицина ориентирована на максимально ранее выявление возможных пороков развития плода. Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 № 1130н для этого применяется ультразвуковая оценка состояния плода в сочетании с биохимическими маркерами (PAPP-A + β-ХГЧ) и последующий компьютерный анализ полученных результатов с расчетом рисков наличия хромосомной патологии у плода. При выявлении высокого риска назначается процедура инвазивной пренатальной диагностики. Эффективность выявления плодов с хромосомными аномалиями при комбинированном скрининге составляет 95 %. В 5 % случаев программный анализ дает ложноотрицательный результат. Для уменьшения доли недиагностированных пороков применяется НИПТ.

Когда проводится

Показаниями к проведению НИПТ являются:

• личная инициатива женщины (НИПТ как дополнение к комбинированному скринингу, особенно в возрасте пациентки 35+);

• отсутствие прохождения полного комбинированного скрининга;

• высокий риск по данным комбинированного скрининга в сочетании с ситуациями, когда невозможно проведение инвазивной диагностики (угрожающий выкидыш, ретрохориальная гематома, миоматозный узел в зоне предполагаемой пункции).

НИПТ можно проводить, начиная с 8–9–10-й недели беременности, когда в кровотоке матери появляется ДНК плода, то есть плацентарная ДНК. В большинстве случаев хромосомы плаценты идентичны хромосомам плода.

В некоторых случаях НИПТ противопоказан из-за его низкой диагностической ценности, а именно:

• беременность более чем 2 плодами;

• хромосомные мутации у матери;

• злокачественные опухоли;

• донорский костный мозг или другие органы у матери;

• недавнее переливание донорской крови.

Полезная информация

Плацентарная ДНК образуется за счет физиологической гибели определенных клеток плаценты. Из плазмы беременной женщины методом секвенирования выделяется генетический материал и определяется, к какой паре хромосом он относится, на основании чего проводится количественный подсчет хромосомного набора плода.

НИПТ помогает в диагностике следующих патологий:

• синдром Дауна, когда имеется лишняя 21-я хромосома;

• синдром Эдвардса, когда имеется лишняя 18-я хромосома;

• синдром Патау, когда имеется лишняя 13-я хромосома;

• синдром Шерешевского-Тернера – вместо двух Х-хромосом есть только одна;

• синдром Клайнфельтера, при котором хромосомный набор мальчика (ХУ) дополнен лишней Х-хромосомой;

• микроделеции;

• количественные аномалии других хромосом;

• моногенные заболевания.

С помощью НИПТ также можно достоверно узнать пол ребенка, что является важной информацией для тех семей, в которых имеются наследственные заболевания, связанные с гендерными особенностями.

Как проводится

Для генетического анализа берется венозная кровь матери.

Как подготовиться

Специальной подготовки не требуется. Забор крови осуществляется натощак.

Результаты

НИПТ не является заменой инвазивной пренатальной диагностике, т.к. основан на оценке плацентарной ДНК, проникшей в кровоток матери. В свою очередь, инвазивная диагностика оценивает непосредственно строение ДНК плода.

Диагностическая ценность НИПТ составляет около 98–99 %. Это связано с тем, что крайне редко встречаются ситуации, когда хромосомное строение плаценты несколько отличается от хромосомного набора плода.

Если после проведения НИПТ пациентка попала в категорию высокого риска хромосомной патологии у плода, то это прямое показание для проведения инвазивной диагностики. Низкий риск, по данным НИПТ, говорит о том, что с вероятностью более чем 99 % хромосомный набор плода нормальный.

Что взять с собой на процедуру

При себе необходимо иметь:

• паспорт,

• полис ОМС,

• направление акушера-гинеколога с указанием точного срока беременности.

Список литературы:

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». URL: http://perinatcentr.ru/files/N_1130.pdf.

2. Баранов В.С., Кузнецова Т.В., Кащеева Т.К.  [и др.]. Пренатальная диагностика наследственных болезней. Состояние и перспективы. 2-е изд., перераб. и доп. СПб.: Эко-Вектор, 2017. 471с.

3. Неинвазивная пренатальная диагностика. Современные и высокотехнологичные методы выявления наследственных заболеваний плода. М., 2017. URL: https://genomed.ru/assets/files/promo/1-reproduktivnaya-genetika-prenatalnaya-diagnostika/Presentation_NIPT.pdf

В России беременным бесплатно делают два скрининга на хромосомные аномалии плода, такие как синдром Дауна.

Однако есть еще один скрининг здоровья плода — неинвазивный пренатальный тест, или НИПТ. Этот тест платный — стоит от 25 000 Р. В ряде случаев он помогает уточнить состояние ребенка без прокола плодного пузыря или стенки матки. Расскажу, как его проводят и кому он действительно необходим.

Что такое НИПТ

Его называют неинвазивным, потому что не нужно забирать клетки плода, в том числе прокалывать плодный пузырь, где находится ребенок.

Метод исследования. Материал для исследования — венозная кровь матери. В ее плазме находится внеклеточная ДНК самой матери и ребенка, в основном это фрагменты ДНК плаценты, которые обычно идентичны ДНК плода. Внеклеточная ДНК есть у всех живых организмов, она короче, чем те молекулы, что в ядре клетки, а ее функция пока до конца не известна.

НИПТ работает так: подсчитывают процент ДНК для каждой хромосомы плода. Таким образом можно обнаружить хромосомные нарушения, связанные с наличием лишней копии хромосомы или отсутствием одной из копий.

Например, если количество внеклеточной ДНК выше нормы для хромосом 21-й, 18-й или 13-й пар, то у плода повышена вероятность соответствующих трисомий — синдрома Дауна, Эдвардса или Патау.

НИПТ — скрининговая процедура, ее может назначить акушер-гинеколог или генетик. Женщина может сдать тест и по собственному желанию, для этого не нужно направление. В России НИПТ не оплачивают из фонда обязательного медицинского страхования — бесплатно сделать тест не получится.

Нужно ли подтверждать диагноз инвазивным тестом. Если любой неинвазивный тест показал, что у беременной женщины высок риск рождения ребенка с хромосомными аномалиями, это еще не значит, что нарушение действительно есть.

В западных странах его используют как дополнительное скрининговое исследование. Ни один из современных тестов НИПТ не имеет одобрения FDA — Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в США. Организация предупреждает, что есть вероятность ложных результатов, а также о том, что высокий риск по НИПТ нужно подтвердить диагностическим тестом.

Безопасен ли тест для ребенка. Для НИПТ используют венозную кровь матери, поэтому он полностью безопасен для плода, как и другие анализы крови. В отличие от инвазивных анализов — амниоцентеза, кордоцентеза, хорионбиопсии, — для НИПТ не требуется прокалывать околоплодный пузырь, пупочную вену или стенку матки.

Чем НИПТ отличается от комбинированного пренатального скрининга по ОМС

Например, в первом триместре это белок РАРР-А, который при хромосомных аномалиях часто ниже нормы, и гормон ХГЧ. Такой скрининг делают в 10—13 недель беременности. В 19—21-ю неделю беременности проводят повторный скрининг.

Также женщина заполняет специальную анкету, помогающую уточнить риски. Например, указывает, курит ли она. Сюда же включают возрастные риски. Уровень риска рассчитывают по всем полученным данным: картине на УЗИ, результатам анализа крови и ответам на вопросы анкеты.

НИПТ не заменяет обязательные скрининги. В Великобритании с 1 июня 2021 года его предлагают пройти беременным с высоким риском хромосомных аномалий по итогам комбинированных скринингов. И только если все тесты показали высокий риск, делают инвазивное исследование.

Точность неинвазивного пренатального теста

Так, в исследовании с участием 2139 беременных женщин, выполнивших НИПТ, выявлены все 100% случаев синдромов Дауна, Эдвардса и Патау. В другом исследовании у женщин с многоплодной беременностью выявили пять из пяти случаев синдрома Дауна, один из одного случай синдрома Патау, а случай с синдромом Эдвардса был ложноотрицательным.

В том же исследовании ссылаются на анализ других 11 исследований, показавших, что точность определения синдрома Дауна с помощью НИПТ — 95%, синдрома Эдвардса — 82%, синдрома Патау — 80%.

У НИПТ, как и у других лабораторных анализов, есть две характеристики.

Чувствительность показывает, насколько хорошо тест выявляет детей с хромосомными нарушениями. По некоторым данным, чувствительность теста на синдром Дауна около 99%, значит, 1% протестированных плодов, у которых есть патология, тест сочтет здоровыми.

Может ли анализ НИПТ не получиться. НИПТ может не получиться только по техническим причинам: из-за неудачно взятого анализа крови или ошибки лаборатории. В этом случае можно потребовать провести повторный тест бесплатно.

Что можно узнать с помощью НИПТ

Какие хромосомные патологии плода можно выявить. НИПТ с высокой точностью определяет многие хромосомные патологии. Все тесты, кроме специализированных для отдельных болезней, определяют:

1. Синдром Дауна — трисомия по 21-й паре хромосом, то есть три хромосомы вместо двух.
2. Синдром Эдвардса — трисомия по 18-й паре хромосом.
3. Синдром Патау — трисомия по 13-й паре хромосом.

Некоторые тесты также могут определить и другие хромосомные нарушения, полный список есть в описании конкретного теста. Среди них:

• синдром Клайнфельтера — лишние половые X-хромосомы у мальчиков;
• синдром Шерешевского-Тернера — одна Х-хромосома вместо двух у девочек;
• триплоидия — наличие трех вместо двух парных наборов хромосом в клетках;
• микроделеция — отсутствие участков той или иной хромосомы, например синдромы кошачьего крика, Ангельмана, Прадера-Вилли.

Также некоторые лаборатории предлагают определить риск возникновения у ребенка наследственных заболеваний, связанных с мутациями матери, например муковисцидоза, фенилкетонурии, галактоземии и других. Это дополнительная услуга — генетический тест для матери вместе с НИПТ. Если беременность наступила в результате ЭКО с донорской яйцеклеткой, такую панель делать бесполезно: надо брать кровь у женщины-донора.

Можно ли определить пол ребенка и в каких случаях. В большинстве случаев при одноплодной беременности можно узнать пол ребенка, если в крови достаточно генетического материала для исследования.

Пол определяют по наличию или отсутствию мужской Y-хромосомы. Если она есть — женщина беременна мальчиком, если нет — девочкой. При беременности двойней точное определение пола возможно не всегда: при отсутствии Y-хромосомы в ДНК плодов можно предположить, что оба ребенка женского пола, при наличии — хотя бы один из плодов мужского пола. В случае с однояйцевыми близнецами оба будут одного пола. Родители могут отказаться от определения пола с помощью НИПТ.

Противопоказания к НИПТ: когда тест лучше не делать

Основные противопоказания к проведению НИПТ:

1. Больше двух плодов в матке — процент ДНК каждого плода будет меньше, чем нужно для тестирования.
2. В прошлом женщине пересадили костный мозг, стволовые клетки или донорские органы — высока вероятность неверного результата.
3. Ожирение матери — при ИМТ более 30 доля ДНК плода в крови может быть слишком маленькой, и тест будет неточным.
4. У женщины есть онкологическое заболевание — тоже растет вероятность ошибки.
5. Признаки хромосомных аномалий плода видны на УЗИ, в этом случае делать НИПТ нет смысла, нужно подтверждать диагноз инвазивным тестом.

Можно ли проводить НИПТ при многоплодной беременности. НИПТ проводят при беременности одним ребенком или двойней. Если женщина ожидает тройню или больше детей, анализ не проводят — высока вероятность ошибок.

На что обратить внимание при выборе теста

Тесты НИПТ разных лабораторий различаются несколькими параметрами, которые могут быть важны.

Список заболеваний. От этого показателя часто зависит стоимость теста. Дешевле всего сдать тест только на синдром Дауна — он стоит 15 000—20 000 Р. Все остальные тесты определяют также синдромы Эдвардса и Патау, а многие из них — и другие хромосомные аномалии. Если проходить тестирование не только на самые частые трисомии, цена возрастает примерно вдвое.

Дополнительные услуги. В стоимость НИПТ могут входить консультации генетика до или после теста. Иногда в комплекте с НИПТ делают генетический тест матери на носительство генов определенных болезней.

Виды неинвазивных пренатальных тестов

В России можно сдать несколько видов НИПТ, расскажу о самых популярных.

Panorama. Самый известный в мире тест с большой базой клинических данных и единственный, отличающий ДНК плода от ДНК матери. Благодаря этому считается наиболее точным.

В базовый набор входят, например, синдромы Дауна, Эдвардса, Патау, Тернера, Клайнфельтера, Якобса, Ди Джорджи, а также трисомия Х-хромосомы и триплоидия.

В расширенный набор входят также микроделеции: 1p36, синдромы кошачьего крика, Ангельмана, Прадера-Вилли. Еще тест определяет пол плода. Анализ результатов проводится в США. Срок выполнения — 12 рабочих дней.

Анализ результатов проводится в России. Срок выполнения — 12 рабочих дней.

Veracity и Veragene. Тесты от лаборатории NIPD Genetics, расположенной на Кипре. В тест Veracity входят 3—12 хромосомных нарушений, в том числе синдромы Дауна, Эдвардса, Патау, Клайнфельтера, микроделеции.

В состав теста Veragene входит определение 112 заболеваний, в том числе наследственных — муковисцидоза, фенилкетонурии. Определяет и пол плода. Анализ результатов проводится на Кипре. Срок выполнения — 12 рабочих дней.

Сколько стоит НИПТ и где его можно сдать

НИПТ — недешевый анализ, его нельзя выполнить бесплатно по ОМС. Приведу цены в некоторых клиниках и лабораториях Москвы, в других регионах цены могут незначительно отличаться.

Сколько стоит НИПТ в Москве

Как подготовиться к НИПТ

Неинвазивный пренатальный тест не требует специальной подготовки. Отказываться от приема пищи или назначенных лекарств не нужно.

Как проходит исследование. У беременной берут на анализ венозную кровь, процедура занимает несколько минут. После взятия анализа нужно примерно полчаса не снимать повязку с руки, как и после обычного анализа крови.

Запомнить

1. Тест НИПТ сдают с 9—10 недель беременности одним или двумя детьми.
2. Материал для анализа — венозная кровь, тест безопасен для матери и ребенка.
3. Тест определяет хромосомные нарушения у плода, в том числе синдром Дауна.
4. При высоком риске хромосомной аномалии рекомендуется провести инвазивный тест — анализ околоплодных вод, крови из пуповины или биопсию хориона.
5. Средняя стоимость НИПТ в России — около 30 000 Р.

18.10.201610:5618.10.2016 10:56:47

Появление на свет детей  с наследственными заболеваниями и тяжелыми пороками развития – нелегкое испытание для семьи. Статистические данные говорят о том, что не менее 5% детей рождается с теми или иными вариантами наследственных заболеваний.
    Ни одна супружеская пара не застрахована от подобного случая. Цель всех исследований, позволяющих выявить заболевания на ранних стадиях – предоставление информации родителям с целью дальнейшего принятия решения о пролонгировании или прерывании беременности.  

    На этапе планирования беременности к генетику может обратиться любая супружеская пара, это добровольное решение.
    Однако существуют ситуации, когда консультация генетика  имеет медицинские показания и является обязательной:

•         наличие повышенного риска по результатам комбинированных пренатальных скринингов (ультразвуковых и/или биохимических)
•         возраст беременной старше 35 лет и младше 18
•         рождения ребенка с хромосомной патологией или выявление таковой у плода в предыдущие беременности
•         носительство семейной хромосомной аномалии
•         перенесение острой вирусной инфекции на ранних сроках беременности (ОРВИ, краснуха, герпес, гепатит, ВИЧ и т.д.)
•         прием препаратов, запрещенных при беременности  непосредственно в период до зачатия или на ранних сроках, наркттических препаратов
•         облучение одного из супругов в период зачатия, воздействие радиации, химических веществ
•         кровное родство пары
•         беременности с неудачными исходами (привычное невынашивание, антенатальные гибели) или бесплодие неясного генеза

                                                                                      Инвазивные методы диагностики

    К видам инвазивной диагностики относятся – биопсия ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез, плацентоцентез, взятие тканей плода. Цель данной методики – получение образца тканей, в ходе исследования которых возможно проведение полноценной достоверной диагностки. Полученный материал возможно исследовать следующими способами:
* цитогенетическим. При этом методе выявляется количественное нарушение в хромосомном наборе (синдром Дауна, Тернера и т.д.)
* молекулярно-генетическим.  Этот метод делает возможным выявить нарушения внутри хромосом (муковисцедоз, мышечная дистрофия, фенилкетонурия ит.д.)
* биохимическим
     Инвазивная диагностика может быть предложена по высокому пренатальному риску, либо по иным причинам, ставшим поводом для обращения . В каждом конкретном случае оценивается индивидуальный риск и решается вопрос в зависимости от анамнеза и текущей ситуации.  Решение принимается непосредственно семейной парой, в задачи врача входит профессионально и корректно донести информацию о необходимости проведения  процедуры и степени риска.
    Инвазивное диагностическое исследование проводится  всегда опытным специалистом, под контролем ультразвука. Доступ возможен через влагалище или переднюю брюшную стенку. В стерильных условиях производится пункция (прокол), далее забор необходимого материала – частиц ворсин хориона, амиотической жидкости или пуповинной крови.  Выбор метода диагностики определяет врач в зависимости от срока и показаний.
    Биопсия ворсин хориона проводится на сроке 11-12 недель беременности. Если принимается решение о необходимости прерывания беременности, то срок до 12 недель считается наиболее безопасным для женщины.  При помощи этого метода возможно провести диагностику синдрома Дауна, Патау, Эдвардса и иных генных мутаций. Риски данного метода заключаются в возникновении выкидыша, кровотечений, инфицирования плода. Также необходимо отметить и возможность диагностической погрешности – исследование ворсин хориона не может не совпасть к геномом эмбриона, что означает возможность получения ложноположительных или ложноторицательных результатов. Безусловно, эти риски очень невелики, не более 2%, однако об этом следует  знать.
    Амниоцентез – это метод исследования околоплодной жидкости, при котором возможно получить информацию не только о генных и хромосомных нарушениях плода, но и некоторых биохимических показателях. Например, определить наличие резус-конфликта или степень зрелости легких плода.  Проведение амниоцентеза возможно с 15-16 недель беременности. Забор жидкости осуществляется путем пункции передней брюшной стенки и последующего проникновения в полость матки. Вероятность осложнений после амниоцентеза не так высока как при биопсии ворсин хориона, однако в некоторой степени сохраняется – это риски подтекания вод, инфицирования, угрозы прерывания беременности.
    Кордоцентез – это забор пуповинной крови. Проводится после 20 недели беременности, метод из себя представляет пункцию передней брюшной стенки с дальнейшим получением пуповинной крови под контролем УЗИ. Поскольку исследуется кровь, то это значительно расширяет спектр анализов, кроме генных и хромосомных нарушений возможно исследование всего биохимического спектра. А в некоторых случаях данный метод можно использовать как лечебный – вводить через пуповину лекарственные средства плоду.
    Биопсия тканей плода производится для диагностики тяжелых наследственных патологий кожи или мышц плода.

                                                                                                    Ненвазивный пренатальный тест

Метод неинвазивной пренатальной ДНК-диагностики  — высокотехнологичный, принципиально новый метод диагностики, на сегодняшний день является наиболее достоверным и информативным способом выявления и подтверждения хромосомной патологии плода. В основе метода лежит анализ клеток плода, циркулирующих в крови матери. Внеклеточная фетальная ДНК плода свободно циркулирует в крови матери, легко поддается выделению и обладает высокой диагностической ценностью. Анализ фрагментов ДНК плода позволяет получить данные о наиболее значимых хромосомных синдромах.  Важнейшие преимущества метода неинвазивной пренатальной ДНК-диагностики:
·   абсолютная  безопасность матери и плода
·   высокая диагностическая точность. Ложноположительные результаты составляют 0,1%
·   возможность получения результатов на самых ранних сроках, начиная с 9 недели.
    Помимо скрининга аномалий хромосомного набора, метод неинвазивной диагностики фетального ДНК позволяет выявить синдромов, связанных с микроделециями. Это заболевания, возникающие из-за выпадения маленьких участков хромосом. Развитие подобных патологических ситуаций фактически является «генетической случайностью», не связано с возрастом родителей, семейным анамнезом  или воздействием внешних факторов.  Микроделеционные синдромы ассоциированы со следующими заболеваниями:
·    Синдром делеции 22q11.2 (Синдром Ди Джорджи)
·   Синдром делеции 1p36
·   Синдром Ангельмана
·   Синдром “кошачьего крика”
·   Синдром Прадера-Вилли

Современная медицина обладает широкими возможностями выявления тяжелых патологий еще на ранних сроках беременности. Цель медико-генетического консультирования состоит в правильной постановке диагноза,  объяснении перспектив развития того или иного заболевания, информировании и методах диагностики и рисках. Именно семейная пара принимает решение о дальнейшей судьбе течения беременности и задача врача – поддержать при принятии любого варианта действий.