Тимпанометрия – метод исследования в отоларингологии, цель которого – определить имеющиеся нарушения проводимости звуковых колебаний в ухе. Она не оценивает степень снижения слуха, однако помогает врачу выяснить, на каком участке слухового анализатора локализован патологический процесс, и предположить его природу.
В сети медицинских центров «СМ-Клиника» тимпанометрию уха проводят врачи, имеющие многолетний опыт, в совершенстве владеющие методикой исследования и особенностями интерпретации его результата. Запишитесь на диагностику, и мы поможем вам решить проблемы со слухом.
Суть метода
Слуховой анализатор человека состоит из трех отделов: наружного, среднего, внутреннего уха. К наружному уху относятся ушная раковина и наружный слуховой проход. Среднее ухо – барабанная полость с расположенными в ней тремя звуковыми косточками – молоточком, наковальней и стремечком. Внутреннее ухо – улитка с полукружными каналами, в которых находятся жидкость и слуховые ворсинки.
Звук улавливается ушной раковиной и попадает в наружный слуховой проход, распространяясь до барабанной перепонки и вызывая ее колебания. Большую часть этих колебаний перепонка передает в среднее ухо, на слуховые косточки – последовательно к каждой из них, а стремечко – в полость внутреннего уха, где звуковые колебания преобразуются в нервные импульсы и направляются в мозг. Так человек слышит.
При патологии же механизм проведения звуковых колебаний нарушается, пациент при этом отмечает снижение слуха, может предъявлять и иные жалобы (ощущение заложенности уха, боль, тяжесть, головокружение).
Тимпанометрия, как метод исследования уха, позволяет врачу оценить степень подвижности барабанной перепонки и особенности проведения звука по другим отделам слухового анализатора. На основании результата этого исследования нельзя верифицировать диагноз, он должен быть оценен специалистом в комплексе с жалобами пациента и результатами иных методов диагностики.
Показания и противопоказания
Тимпанометрия может быть рекомендована пациентам при:
- снижении остроты слуха без очевидной причины либо после перенесенных инфекционно-воспалительных заболеваний уха, ЧМТ;
- рецидивирующих отитах, ринитах, синуситах;
- аденоидите;
- подозрении на полипозные разрастания или опухолевые образования в барабанной полости;
- подозрении на отосклероз.
Противопоказания к тимпанометрии в Москве:
- острые воспалительные болезни уха (мирингит, средний гнойный отит);
- свежая травма слухового анализатора;
- нарушение целостности барабанной перепонки (в этом случае исследование технически возможно, однако не несет диагностической ценности, не является информативным).
Нужна ли подготовка?
Подготовки к проверке слуха методом тимпанометрии не требуется.
Методика
Исследование выполняют в амбулаторных условиях, в ряде случаев – на приеме ЛОР-врача. Пациент находится в положении сидя. Врач проводит отоскопию – осматривает наружный слуховой проход и барабанную перепонку, при наличии там скопления серы или патологических выделений – удаляет их, и только потом приступает непосредственно к тимпанометрии. Для этого специалист использует специальный портативный прибор – тимпанометр. Состоит этот аппарат из ушного зонда с силиконовым вкладышем, герметично закупоривающим вход в наружный слуховой проход, насоса, генератора звука, микрофона, улавливающего звук, отраженный от барабанной перепонки, и регистрирующей части с экраном.
Врач аккуратно вводит в ухо пациента зонд, силиконовый его вкладыш точно повторяет физиологические изгибы наружного слухового прохода, и, закрывая его просвет, создает закрытую полость. Для достижения нужного давления в эту полость специалист нагнетает воздух, а затем – подает звук определенной частоты и интенсивности. Звуковые колебания попадают на барабанную перепонку, часть их посредством последней передается на слуховые косточки, а оставшаяся часть – отражается от перепонки и улавливается микрофоном. Он направляет эти колебания в регистрирующую часть аппарата, где они преобразуются в графическое изображение и выводятся на экран. Таким образом в результате исследования врач получает некую кривую, характеризующую особенности проведения звуковых колебаний в исследуемом ухе.
Все манипуляции повторяют на втором ухе. Как правило, в первую очередь исследуют здоровое или лучше слышащее ухо.
У детей процедура ЛОР-тимпанометрии та же. Главное условие проведения – спокойный ребенок. Чтобы не напугать маленького пациента новым для него исследованием, родителям рекомендуется еще в домашних условиях объяснить малышу, что и как ему будут делать, какие ощущения он может при этом испытать. Можно обыграть эту ситуацию в «дочки-матери» или «провести исследование» кукле.
Длится тимпанометрия не более 5-10 минут на 1 ухо. Процедура не вызывает боли, однако может быть дискомфортна – некоторые пациенты характеризуют свои ощущения как аналогичные таковым при взлете-посадке самолета. Исследование абсолютно безопасно, не приводит к осложнениям.
Расшифровка результата
Результаты тимпанометрии в Москве, цена которой значительно различается в разных клиниках, имеют вид графика, отдельного для левого и правого уха. Диагностическая ценность на этих графиках принадлежит пикам – их наличию/отсутствию, амплитуде, количеству. Именно они характеризуют патологию барабанной перепонки и барабанной полости.
Различают 6 типов графиков, полученных при тимпанометрии:
- А – основной пик один, локализован по центру. Это норма, которая говорит о том, что барабанная перепонка умеренно эластична, давление в среднем ухе в пределах нормы, слуховые косточки проводят звук согласно физиологическим механизмам.
- В – плоская кривая без пиков. Признак наличия на барабанной перепонке рубца, жидкости либо опухоли в среднем ухе.
- С – пик на участке кривой в зоне низкого давления, чаще – широкий и плоский. Признак нарушения проходимости слуховой трубы.
- Д – главных пика на графике – два. Это говорит о патологической эластичности барабанной перепонки вследствие атрофического процесса или механического повреждения.
- Е – пиков несколько или один, но с двойной вершиной. Признак разрыва пути передачи звуковых колебаний, который возможен при выраженном воспалении в среднем ухе, разрыве связок между слуховыми косточками либо переломе какой-либо из них.
- Аd – амплитуда пика настолько высока, что он выходит за пределы шкалы. Имеет место при патологически сильной эластичности барабанной перепонки.
Результат тимпанометрии не следует оценивать пациенту самостоятельно. Грамотно его интерпретирует только ЛОР-врач с учетом особенностей течения заболевания и результатов иных методов диагностики.
Преимущества тимпанометрии в нашей клинике
Сделать тимпанометрию в Москве вы можете в одном из медицинских центров сети «СМ-Клиника». Наши отоларингологи, сурдологи, сурдопротезисты в совершенстве владеют методикой исследования и умеют грамотно интерпретировать его результат. В работе они используют только современные, качественные тимпанометры, информативность результатов которых подтверждена временем и множеством проведенных процедур. Цена тимпанометрии в нашей клинике не выше стоимости аналогичного исследования в других медицинских центрах Москвы, а качество диагностики и других предоставляемых нами услуг выгодно отличает нас от конкурентов. Обследование в «СМ-Клиника» значительно повышает ваши шансы на правильный диагноз и эффективную терапию.
Источники
- Оториноларингология / Под ред. чл.-кор. РАМН, проф. В.Т. Пальчуна, проф. А.И. Крюкова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 368 с.
- Таварткиладзе ГА. (2011). Руководство по клинической аудиологии. Москва: Медицина: 676.
- Кочкин РВ. (2006). Импедансная аудиометрия. Москва: Медицина: 48.
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Томнюк Н.Д.
1
Мунин А.М.
2
Брюханов Н.Е.
2
Гапоненко В.О.
2
Данилина Е.П.
1
1 ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого»
2 КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича»
По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно 0,7 % больных страдают от врачебных вмешательств. Цель исследования – на основании литературных данных проанализировать структуру врачебных ошибок, а также выявить наиболее частые причины их возникновения. Статья посвящена проблеме врачебных ошибок, допускаемых врачами как в постановке диагноза, так и в процессе лечения. Врачебным ошибкам противостоит клинический опыт врача, который формируется в течение многих лет по не изученным до настоящего времени законам. Наличие врачебных ошибок как феномена само по себе абсурдно, так как противоречит главному правилу всех медицинских работников – «не навреди». На фоне старения населения и хронизации многих заболеваний пациенты, страдающие только одним из заболеваний, встречаются все реже. Личность врача в лечебном процессе трудно переоценить. Слабость синтетического мышления является одной из причин полипрагмазии и преимущественно симптоматического лечения. Неуверенность приводит к отсутствию динамичности в понимании болезненного процесса, что в свою очередь приводит к длительному неэффективному лечению. Огорчает слабое понимание некоторыми врачами важности комплексного подхода в лечении пациента. Порой врачи лечат только лишь заболевание, забывая, что перед ними живой человек. Авторы подробно анализируют причины возникновения врачебных ошибок и дают рекомендации, как можно уменьшить их количество. Практика показывает, что полностью избежать врачебных ошибок невозможно, но можно научиться сводить к минимуму их число и последствия.
врачебные ошибки
причины врачебных ошибок
неправильный диагноз
полипрагмазия
медицина
диагностика
1. Дац А.В., Горбачёва С.М., Дац Л.С., Прокопчук С.В. Структура врачебных ошибок и выживаемость пациентов в отделениях интенсивной терапии // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2015. Т. 12. № 4. С. 44–49.
2. Савощикова Е.В. Дефекты оказания медицинской помощи: правовые последствия профессиональной некомпетентности // Российский журнал правовых исследований. 2018. Т. 12. № 4. С. 64–69.
3. Морозова А.М. Врачебная ошибка в хирургической практике // Современный ученый. 2018. Т. 12. № 5. С. 308–314.
4. Махамбетчин М.М. О врачебных ошибках // Здравоохранение Российской Федерации. 2018. № 62. С. 323–329.
5. Султангалиева Д.А. Современные критерии ограничения компетенций пациента: категории и группы с позиции биоэтики // Международный журнал экспериментального образования. 2017. № 4. С. 184–185.
6. Лесниченко А.М. Врачебная ошибка // Вопрос науки и образования. 2018. Т. 12. № 9. С. 66-78.
7. Strepetova V.D., Ten A.R. Medical errors. Colloquium-journal. 2019. Vol. 12. No. 6. P. 68–70.
8. Засыпкина Е.В. К вопросу о врачебных ошибках: методология и критерии определения // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2016. Т. 12. № 6. С. 243-247.
9. Paul Greve. Medical malpractice claim trends in 2017. Healthtrek. 2017. [Электронный ресурс]. URL: https://www.wtwco.com/en-US/insights/2017/06/insights-healthtrek-medical-malpractice-claimtrends-in-2017 (дата обращения: 14.01.2022).
10. Доскин В.А., Деринова Е.А., Картоева Р.А., Соколова М.С. Врачебные ошибки и конфликтные ситуации в клинической практике // Клиническая медицина. 2014. Т. 12. № 4. С. 57–63.
11. Jiaquan Xu, Sherry L. Murphy, Kenneth D. Kochanek. Deaths: final data for 2013. National Vital Statistics Reports. 2016. V. 64(2). Р. 1-119.
12. Чурляева И.В. О криминализации врачебной ошибки в уголовном законодательстве Российской Федерации // Юристъ – Правоведъ. 2018. № 4. С. 147–151.
13. Топчиев П.М., Хитров Д.И. Сущность и проблема решения врачебной ошибки // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2015. № 5. С. 835.
14. Батюкова В.Е. Об ответственности врачей за допущенные ошибки // Государственная служба и кадры. 2019. Т. 12. № 1. С. 108–110.
15. Варданян Г.Д., Аветисян Г.А., Джаноян Г.Дж. Врачебные ошибки: современное состояние проблемы // Медицинская наука Армении. 2019. Т. 59. № 4. С. 105–120.
16. Ерошина Т.А., Столяров Э.В. Проблема врачебной ошибки в свете учения о познании И. Канта // Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие. 2015. № 2. URL: http://humjournal.rzgmu.ru/upload-files/01_Eroshina_Stolyarov_2015_02.pdf (дата обращения: 14.01.2021).
17. Махамбетчин М.М. Врачебная ошибка и наказание несовместимы // Клиническая медицина. 2015. № 5. С. 72–76.
18. Ялалетдинова И.Р. Врачебная ошибка // Аллея науки. 2017. № 16. С. 686–689.
19. Дыбец А.А. Ответственность за врачебную ошибку // Наука через призму времени. 2017. № 8. С. 65–70.
20. Смирнов А.В. Врачебные ошибки в социальном и этическом измерении // Научно-медицинский вестник центрального Черноземья. 2015. № 60. С. 64–69.
21. Колоколов Г.Р. Врачебная ошибка и ее место в структуре неблагоприятных последствий лечения (ятрогений) // Вопрос современной юриспруденции. 2015. № 45–46. С. 74–78.
22. Кулькина И.В. Вопросы ответственности за врачебную ошибку // Сборник трудов конференции. 2015. С. 80–84.
23. Кирова Т.А. К вопросу об эффективности исполнения наказания в виде лишения права заниматься медицинской деятельностью // Медицинское право: теория и практика. 2015. № 1. С. 238–243.
24. Кунц Е.В. Проблемы отграничения преступного деяния врача и врачебной ошибки // Сборник трудов конференции. 2017. С. 92–95.
25. Савощикова Е.В. Причинение вреда жизни или здоровью пациента в порядке «врачебной ошибки» – понятие и классификация // Успехи современной науки и образования. 2016. № 12. С. 14–19.
26. Шмаров Л.А. Логический анализ понятия «медицинская ошибка» // Судебно-медицинская экспертиза. 2018. № 61. С. 61–63.
27. Нагорная И.И. Неосторожность медицинского работника при причинении вреда здоровью или смерти пациенту // Российский юридический журнал. 2017. № 4. С. 81–90.
28. Ерохина А.В., Доника А.Д. Современный контент автономии и ответственности в клинической медицине // Международный журнал экспериментального образования. 2017. № 14. С. 53–54.
29. Айвазян Ш.Г., Доника А.Д., Элланский Ю.Г. Общая врачебная практика как предмет исследования социологии медицины М.: Издательский дом Академии Естествознания, 2017. 116 с.
30. Асаев И.В. Врачебная ошибка в современной медицинской практике // Сборник трудов конференции. 2019. С. 334–338.
Врачебные ошибки и непрофессионализм медработников приводят к более чем 70 тыс. случаев осложнений каждый год, а случаи смерти бывают даже при использовании простых лекарств и медоборудования, начиная от неосторожного использования каталок и заканчивая ошибками во время операций [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно 0,7 % больных страдают от врачебного вмешательства. Также нельзя оставить без внимания тот факт, что на каждую отрасль медицины есть свой процент медицинских ошибок. Лидером в данном рейтинге являются хирургические вмешательства – 25 % [2]. В России статистика по данному вопросу не ведется. Это связано с тем, что в законодательстве нашей страны нет понятия «врачебная ошибка». Проблема весьма актуальна в современном мире, поскольку затрагивает не только сферу здравоохранения, но и правовой аспект как пациента, так и врача. Данное явление встречается повсеместно [3].
На основании литературных данных проанализировать структуру врачебных ошибок, а также выявить наиболее частые причины их возникновения.
Материалы и методы исследования
Проведен поиск в базах данных Pubmed, Web of Science, Scopus, eLibrary и академии Google, используя следующие ключевые слова: врачебные ошибки, причины врачебных ошибок, неправильный диагноз, полипрагмазия, медицина, диагностика. Исключены статьи с дублирующей информацией. Всего найдено 63 статьи, из них релевантных – 32 статьи.
Результаты исследования и их обсуждение
Как показывает практика, полностью избежать врачебных ошибок нельзя, но можно научиться сводить к минимуму их число и последствия [2]. Неизбежность врачебных ошибок определяется спецификой клинического мышления, заключающегося в отсутствии в нем однозначных решений, вследствие чего клинический диагноз может содержать определенную долю гипотезы [1, 2]. Многие авторы считают, что термин «врачебная ошибка» следует заменить на «невиновная ошибка». Однако с юридической точки зрения данные понятия не являются синонимами [4]. Наличие врачебных ошибок как феномена само по себе абсурдно, так как противоречит главному правилу всех медицинских работников – «не навреди» [5].
Врачебным ошибкам противостоит клинический опыт врача. Он формируется, к сожалению, только в течение многих лет по не изученным до настоящего времени законам [6, 7]. Клиническая медицина характеризуется недоразвитостью, которую можно объяснить недостаточным вниманием клиницистов и системы обучения врачебной профессии к теории диагностики. Знание патологии и владение теорией диагноза могут восполнить недостатки клинического опыта врача, предостеречь пациентов от многих ошибок [3]. Важно, что все люди разные, и конкретные клинические случаи должны рассматриваться с учетом основных клинических рекомендаций, а также дополнительных приказов по маршрутизации [7].
Чаще все же говорят об ошибках диагностики. К примеру, распознавание опухоли желудка или инфаркта миокарда достаточно определено, и это, в меньшей степени, относится к дефектам хирургического лечения, которые выявить относительно проще [8, 9]. С ошибками в лечении все гораздо сложнее. Исключая грубые дефекты, взгляды на лечение той или иной болезни у представителей различных школ отличаются. Это касается отношения к всевозможным методам, тактикам, рекомендациям применения или неприменения различных лекарств, диет, физиотерапии и т.д. [10]. Одни и те же болезни по-разному лечатся в разных странах и даже в разных клиниках одного и того же региона [11, 12]. Тем не менее заключение об ошибочном лечении возможно на основе обширных в стране установок. Любопытные данные обнаруживаются при анализе приема больных в поликлиниках [13]. Выявлены ошибки в диагностике и лечении у каждого третьего-пятого пациентов в разных группах болезни [14]. В стационарах, по тем же данным, эти ошибки обнаруживаются не реже, но они несколько иного характера. Так, в поликлиниках не всегда мотивированно заменяют один медикамент другим, а в стационарах наблюдается другая картина: назначенное лекарство могут давать со дня поступления и до самой выписки, хотя надобности в этом и нет [15].
Возникает вопрос: каковы же причины ошибок? Ответить на прямой вопрос довольно сложно. Здесь уместно вспомнить, что включает в себя весь лечебный процесс. Условно можно выделить четыре главных направления: диагностика основного заболевания, недооценка хронических сопутствующих заболеваний и осложнений, отсутствие преемственности в лечении больного и ошибки в самом лечении [16–18].
Таким образом, ошибка диагностики – это неспособность к концептуальному мышлению в распознавании конкретного заболевания, которая оборачивается хаотичным лечением. По существу, к этой группе можно отнести недооценку сопутствующих заболеваний и осложнений [19]. На фоне старения населения и хронизации многих заболеваний пациенты, страдающие только одним из заболеваний, встречаются все реже [20]. На сегодняшний день множественность болезней присуща не только больным пожилого и старческого возраста, но и многим молодым [21]. К сожалению, современная система подготовки врачей мало учитывает это обстоятельство, отсюда и нередкие случаи лечения, например, без учета уровня артериального давления, состояния печени, наличия сахарного диабета, состояния других органов и систем [22].
Недостаточная преемственность, как причина дефектов в лечении, отмечается в дублирующих системах территориальной и ведомственной медицины, но особенно между врачами разных специальностей [4]. При этом необходимо иметь в виду не только прямую, но и обратную связь. Например, много споров возникает в лечении язвенной болезни между хирургами и терапевтами: хирурги выступают за активные действия, а терапевты являются сторонниками выжидательной тактики. В результате резко увеличилось количество пациентов с перфорациями и кровотечением как осложнениями хронических язв [5]. Относится это и к преемственности лечения в поликлиниках после выписки больного из стационара [23]. Всем хорошо известен афоризм: кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит. Безусловно, правильно установленный диагноз – предпосылка «адекватного» лечения. Но и при распознанной болезни возможно её неправильное лечение.
Собственно, ошибки в лечении, как вообще врачебные ошибки, могут иметь в своей основе объективные и субъективные причины [7, 24]. Однако грань между ними относительна и не всегда отчетлива. К объективным факторам можно отнести отсутствие необходимых медикаментов, хотя и в этом случае могут оказываться субъективные обстоятельства.
Если при неправильной диагностике большой процент ошибок вызывается субъективными причинами, то при ошибочном лечении их удельный вес – подавляющий [24]. Обычно при этом всё сводят к врачебному незнанию, забывая о таких факторах, как особенности личности и мышления врача.
Исходная врачебная специальность во все времена несет в себе философскую нагрузку. Врач в определенной и достаточно большой мере является философом, так как в повседневной диагностической практике ему приходится решать вопросы, требующие владения аналитическим, пространственным и концептуальным мышлением [19, 22]. Поставив больному диагноз, врач лечит его и наблюдает за ним. Он всегда учитывает широкий круг неожиданностей, и это необходимо для защиты от врачебных ошибок.
Философский аспект в работе врача обнаруживается в следующих положениях: знании свойств, характерных для всех без исключения симптомов, синдромов и диагнозов; знании, что в медицине нет абсолютно специфических симптомов и синдромов, а диагноз в определенной степени является гипотезой [25]. Врач систематически занимается проверкой диагностических гипотез, выстраивает план дифференциального диагноза, размышляет далеко за пределами частной формы патологии, используя важнейшие законы логики, философии, общей патологии и в достаточной мере владеет ими в процессе размышления над клинической картиной [18]. Таким образом, данные факторы определяют содержательность творческой личности и творческого характера труда врача-клинициста. Это дает основание гордиться своей профессией, носящей на себе особую печать благородства. Именно этим, несмотря на трудности и ошибки, медицина привлекает молодых людей, наполненных жизненной силой служения людям и, конечно же, ожиданием достойной оценки обществом своего труда [26].
Корни незнания прежде всего в том, что высшая школа не учит будущих врачей систематически учиться. Усовершенствование — это прежде всего самоусовершенствование. Молодой специалист переоценивает только что полученные знания, врач со стажем – свой опыт. И тот и другой забывают, что информация имеет неодолимую «привычку» устаревать [16].
Личность врача в лечебном процессе трудно переоценить. Слабость синтетического мышления является одной из причин полипрагмазии и преимущественно симптоматического лечения [27]. Неуверенность приводит к отсутствию динамичности в понимании болезненного процесса, что в свою очередь приводит к длительному неэффективному лечению. Между тем, помимо знания и понимания всего комплекса взаимоотношений, необходимо уметь подстраиваться под психологическое состояние пациента, учитывать разные аспекты его состояния здоровья, возраста, пола и т.д. К слову сказать, именно это, по высказыванию С.Н. Боткина, занимает важное место в системе подготовки врача [28].
Огорчает слабое понимание некоторыми врачами (особенно узких специальностей) важности комплексного подхода в лечении пациента. Порой врачи лечат только заболевание, забывая, что перед ними живой человек. Именно комплексный подход к здоровью пациента поможет избежать такого распространенного явления, как полипрагмазия [29]. Тенденция такова, что большинство врачей упускают из вида диетотерапию, реабилитацию, физическую активность человека, хотя все эти направления терапии являются важным составляющим общего здоровья населения. Диету обычно упрощают, сводя все, независимо от болезни, к запрету острых, жареных и жирных блюд, в итоге – не есть ничего вкусного. То же самое можно отметить и в применении физиотерапии. Она чаще применяется при болезнях опорно-двигательного аппарата и крайне редко в кардиологии, гастроэнтерологии, пульмонологии. Забывают терапевты и хирурги о лечебной физкультуре, санаторно-курортном лечении, как профилактике многих заболеваний, а ведь именно грамотный подход к профилактике позволяет избежать хронизации процесса, что, в свою очередь, также является пусть не халатным обращением, но совершенно точно упущением со стороны медицинских работников.
На сегодня нужно отметить, что имеется много ошибок в фармакотерапии. Никак не прививается разумное начало: где можно лечить без лекарств, лучше их не использовать [30]. Особенно распространена полипрагмазия, увеличение частоты функциональных расстройств нервной системы. Больные обращаются к нескольким врачам, получая от них различные рекомендации.
Неудовлетворительно знают терапевты, хирурги и другие специалисты диапазоны дозировки лекарств, их совместимость, побочные эффекты, противопоказания, особенности применения у людей пожилого возраста, беременных и детей [27]. Не случайно в наше время заговорили о все более опасной терапии. Хотелось бы еще отметить несомненные успехи анестезиологии и реаниматологии, которые порождают у отдельных врачей, чаще хирургов, эйфорическую веру в действенность оперативного вмешательства как такового, без учета фона, на котором оно проводится. К сожалению, даже при отсутствии ургентности приглашают консультанта только после проведенной операции, когда наступают осложнения. Умирает такой больной не от операции, которая технически проведена безупречно, а от болезни внутренних органов, состоянию которых не придали должного значения.
Нельзя не затронуть тот момент, когда лечение задерживается по вине других специалистов и вмешиваться приходится уже по жизненным показаниям [23]. Нет надобности доказывать, что прогноз при этом ухудшается или оказывается неблагоприятным.
Заключение
Как же уменьшить число ошибок при лечении? Прежде всего, этой проблеме нужно уделить больше внимания при повышении квалификации врачей. В медицине, как вообще в жизни, негативные примеры педагогически более конструктивны, чем позитивные. Как отметил А.Ф. Билибин, хороший врач отличается от плохого тем, что первый знает, как не надо лечить.
Таким образом, при обсуждении общих принципов лечения и допускаемых при этом ошибок следует учитывать влияние специализации, стремление к усовершенствованию, что должно помочь врачу и начинающему, и опытному противостоять врачебным ошибкам, а также уменьшить негативное влияние неизбежных врачебных ошибок на здоровье пациентов.
Библиографическая ссылка
Томнюк Н.Д., Мунин А.М., Брюханов Н.Е., Гапоненко В.О., Данилина Е.П. ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ И ИХ ПРИЧИНЫ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2022. – № 1.
– С. 51-55;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=13345 (дата обращения: 13.02.2023).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
21.02.2022
- Показания и противопоказания к проведению исследования
- Подготовка
- Проведение
- Расшифровка
- Преимущества и недостатки тестирования
Тимпанометрия — неинвазивный и безболезненный метод медицинского обследования среднего уха, заключающийся в оценке подвижности (восприимчивости) барабанной перепонки к изменениям давления в слуховом проходе. Выполняется в основном у людей с подозрением на снижение слуха или парез лицевых мышц. Тимпанометрия измеряет отражение звуковой волны от барабанной перепонки при изменении давления в наружном слуховом проходе. Тимпанометрию проводят людям, у которых есть тревожные симптомы, связанные с органом слуха, такие как:
- шум или звон в ушах;
- проблемы с пониманием речи;
- одно – или двухсторонняя потеря слуха;
- головокружение;
- проблемы со слуховой концентрацией;
- появление боли в слуховом органе при глотании и чихании;
- ощущение резонанса собственного голоса при говорении.
Показания и противопоказания к проведению исследования
Показания к проведению тимпанометрии:
- Ощущение «заложенности» уха.
- Диагностика кондуктивной тугоухости – заболевания, при котором путь звука блокируется в слуховом проходе или среднем ухе. Прохождение звука может быть заблокировано из-за закупорки или повреждения анатомических структур в наружном или среднем ухе, слуховом проходе.
- Процедура проводится также при другом виде тугоухости – нейросенсорной тугоухости, которая возникает вследствие нарушения функции внутреннего уха или слухового нерва. Порог слуха в диапазоне высоких частот снижен, что вызывает нарастающие проблемы с пониманием речи (особенно в условиях шума или при одновременном разговоре многих людей). Чаще всего встречается у пожилых людей.
- Подозрение на отит.
- Оценка евстахиевой трубы – расположенной за барабанной перепонкой части уха, которая соединяет среднее ухо с носоглоткой, и ее способности открываться и закрываться.
- Подозрение на отосклероз – прогрессивную потерю слуха вследствие затвердевания ткани наковальни, неподвижность которой приводит к тому, что улитка во внутреннего уха не получает адекватного сигнала.
- Тимпаносклероз – фиброзное заболевание и отложение солей кальция в области среднего уха.
- Подозрение на разрыв цепочки слуховых косточек в результате заболеваний уха или акустической травмы.
- Диагностика микроперфорации барабанной перепонки, невидимой при отоскопическом исследовании.
- Оценка функции лицевого нерва.
- Аденоидит – воспалительный процесс в глоточных миндалинах.
Благодаря расшифровке полученных в процессе проведения процедуры результатов, специалист может подобрать правильные методы лечения и подходящий слуховой аппарат, восстанавливающий восприятие звуков окружающей среды, особенно речи человека.
Противопоказания к проведению тимпанометрии:
- Наличие ушной серы или инородного тела в ушном проходе (перед обследованием проводится отоскопия).
- Отсутствие перепонки либо ее частичное нарушение.
- Операция на ухе за 6 недель до обследования.
- Наличие гнойного воспаления с болевым синдромом.
Тимпанометрию не рекомендуется проводить младенцам в возрасте до 7 месяцев.
Подготовка
Тимпанометрия не требует специальной подготовки. Обследование абсолютно безопасно и безболезненно. Во время пробы возможно легкое ощущение дискомфорта из-за изменения давления в слуховом проходе и разной интенсивности звука. Это может быть неприятностью, особенно для маленьких детей. Поэтому, если процедура тимпанометрии проводится маленькому ребенку, его рекомендуется держать сидящим на коленях у родителей. Ребенок во время теста должен быть полностью спокоен – он не должен плакать, говорить или глотать, поддерживая слуховой проход в «правильном» состоянии для получения точного результата.
Тимпанометрия может проводиться в любом возрасте (как уже говорилось выше, не рекомендуется для младенцев до 7 месяцев), при беременности и даже общей ослабленности организма. Перед началом данного вида исследования специалист проводит визуальный осмотр, позволяющий определить наличие острых воспалений, серных пробок и других проблем, препятствующих проведению процедуры, а также выясняет, нет ли у пациента противопоказаний.
Тимпанометрия не требует специальной подготовки. Перед исследованием пациент может нормально есть и пить, а также принимать лекарства, которые принимает каждый день.
Проведение
Тимпанометрия выполняется в положении сидя, и занимает около нескольких минут. Для проведения обследования используется небольшой портативный аппарат – тимпанометр. В ухо пациента вводится короткий ушной зонд с заглушкой, закрывающей слуховой проход. К нему подключают:
- нагнетающий необходимое давление воздуха насос;
- звукогенератор, создающий в ушной полости выбранное звуковое давление;
- микрофон, который улавливает отраженный от перепонки звук, и передает его на устройство, регистрирующее отклонения и фиксирующее результаты в виде графиков.
При проверке слуха регистрируют изменения давления от отрицательного до гипертензионного, вызывающие прогибы барабанной перепонки, а при звуковом раздражении получают рефлекс со стремени.
Слух проверяется прибором отдельно для правого и левого уха. Тимпанометрия проводится в течение 7-10 минут, а ее результат в виде тимпанограммы человек получает сразу после обследования.
Во время записи тимпанограммы в наружном слуховом проходе автоматически изменяется давление воздуха в диапазоне от -200 до +200 Па, а прибор регистрирует изменения акустической податливости среднего уха, что информирует об уровне подвижности барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, обоих окон улитки. Низкая податливость означает малую подвижность механической системы среднего уха, а высокая указывает на высокую подвижность. Высота вершины тимпанограммы показывает максимальную растяжимость среднего уха при выравнивании давления с обеих сторон барабанной полости. Правильное соответствие находится в пределах 0,3–1,5 мл. Положение вершины тимпанограммы на оси давления показывает величину давления в барабанной полости.
Интересно то, что в случае некоторых патологий, например, раннего отосклероза уха, тимпанограмма может быть нормальной. В такой ситуации очень помогает тестирование порога акустического рефлекса.
Расшифровка
Результат тимпанометрии доступен сразу после прохождения теста. Расшифровка результатов проводится специалистом, которым была назначена процедура. Для оценки полученных данных применяют несколько типов графиков кривых, отражающих двигательную реакцию перепонки на внутриушное давление, и его изменения:
- Кривая А – итоги тимпанометрии в норме. Тимпанограмма располагается в центре графика, напоминая по форме равнобедренный треугольник.
- График В – имеет вид прямой линии, что свидетельствует об отсутствии реакции барабанной перепонки на изменение давления. Может говорить о том, что в среднем ухе скопилась жидкость, появилось новообразование, либо о перфорации перепонки. Почти 100% плоской тимпанометрии у ребенка свидетельствует о развитии экссудативного среднего отита. Следует помнить, что экссудативный отит является распространенным заболеванием у детей до 5 лет (по оценкам, 80% малышей болеют им хотя бы раз в жизни). Несмотря на тенденцию к самоизлечению, недиагностированное и вовремя не вылеченное заболевание может привести к необратимой потере слуха.
- Кривая С – кривая с ее пиком заметно смещена по оси Х влево. Это свидетельствует о нарушении работы евстахиевой трубы. Причиной такого результата тимпанометрии может быть ее частичная или полная непроходимость из-за отека или паталогически разросшейся железистой ткани аденоидов.
- Кривая D – на графике четко выделяется кривая в форме буквы «М». Свидетельствует о атрофических процессах в барабанной перепонке или о ее повреждении.
- Кривая Е – имеет несколько пиков либо пик с раздвоенной вершиной. Возникает при повреждении подвижности косточек, разрыве цепочки косточек, секреторном воспалении или отосклеротических изменениях.
- Пик кривой Ad выходит далеко за границы графика, свидетельствуя о чрезмерной податливости перепонки.
Преимущества и недостатки тестирования
Тимпанометрия имеет следующие преимущества:
- проводится амбулаторно, занимая до 10 мин времени;
- не нуждается в подготовке, может проводиться много раз;
- неинвазивность – никаких рисков физического повреждения;
- нет возрастных ограничений;
- не приводит к осложнениям после проведения.
К недостаткам данного исследования можно отнести отсутствие стопроцентной достоверности результатов, анализ которых дает возможность специалисту лишь предполагать наличие того либо иного заболевания с большой долей вероятности. Именно поэтому постановка диагноза основывается на показателях тимпанометрии, жалобах пациента и результатах других тестов, к примеру, аудиометрии.
Возникли вопросы?
Заполните форму обратной связи, наши менеджеры свяжутся с вами!
Тимпанометрия, цена
| Тимпанометрия | 1 233 руб. |
Тимпанометрия – что это такое
Под термином «тимпанометрия» скрывается диагностическая процедура, цель которой — выявление заболевания среднего уха. В частности, с помощью тимпанометрии можно диагностировать некоторые нарушения, которые могут привести к потере слуха, в особенности у детей.
В ходе тимпанометрии происходит тестирование реакции уха на звук и давление. Полученные при исследовании результаты записываются на графике в виде кривой, которая называется тимпанограммой.
Проведение тимпанометрии может потребоваться при следующих заболеваниях:
1. Отит среднего уха — заболевание, наиболее распространенное среди детей, хотя иногда от него страдают и взрослые. Приблизительно в 10% случаев отит среднего уха диагностируют у детей в возрасте младше десяти лет.
Симптомами данного заболевания являются:
• боль в ушах;
• повышенная температура тела;
• общее недомогание;
• слабость;
• незначительное ухудшение слуха.
В некоторых случаях из ушей начинает выделяться гной. Очень редко у пациентов может развиваться хронический отит среднего уха. Признаками отита у младенцев могут быть: раздражительность, плохой аппетит, кашель, насморк, понос, частые прикосновения к уху, плохой сон. Как правило, заболевшие отитом среднего уха выздоравливают самостоятельно, без назначения какого-либо лечения и в течение нескольких дней. Если же через два-три дня после появления первых симптомов отита не появляются видимые признаки улучшения, следует незамедлительно обратиться за помощью к врачу.
Как правило, отит среднего уха — это вирусная или бактериальная инфекция, другие патогены приводят к этому заболеванию очень редко.
2. Перфорация барабанной перепонки. Хотя мысль о том, что в барабанной перепонке может образоваться отверстие, кажется пугающей, на самом деле у большинства людей она даже без лечения заживает в течение пары месяцев. Основным признаком перфорации барабанной перепонки является ухудшение слуха. В какой степени он ухудшается, зависит от величины отверстия в барабанной перепонке. К счастью, ухудшение слуха является временным — он восстановится сразу же после того, как заживет барабанная перепонка. Помимо этого, перфорация барабанной перепонки может сопровождаться следующими симптомами:
• боль или ощущение дискомфорта в ухе;
• звон в ушах;
• выделения из уха.
Поскольку барабанная перепонка, помимо прочего, выполняет еще и функцию защитного барьера, который препятствует проникновению микробов в среднее ухо, при ее перфорации значительно возрастает вероятность заражения инфекционными заболеваниями.
Причинами перфорации барабанной перепонки могут быть:
• некоторые инфекции среднего уха;
• травмы;
• очень громкие звуки;
• значительные изменения атмосферного давления.
3. Также при помощи тимпанометрии можно выявить некоторые проблемы, связанные с функционированием евстахиевой трубы, которая соединяет верхнюю часть горла и носа со средним ухом.
Как проходит тимпанометрия
Перед началом тимпанометрии врач, как правило, светит в ухо специальным фонариком, чтобы убедиться в том, что там нет пробки из ушной серы или посторонних объектов. Затем в ушной канал вводится специальный инструмент, напоминающий зонд. При этом пациент может испытывать некоторый дискомфорт. Когда врач начинает делать измерения, пациент слышит громкие звуки. В ходе тимпанометрии врач меняет давление внутри уха, заставляя барабанную перепонку двигаться вперед и назад.
Во время тимпанометрии пациенту нельзя говорить, двигаться или глотать, в противном случае результаты теста могут быть некорректными.
Если назначается тимпанометрия ребенку младшего возраста, одному из родителей, как правило, разрешают находиться рядом с ним во время проведения процедуры. Также детям могут предварительно продемонстрировать на манекене, как будет проходить тимпанометрия — это подготовит их к громких звукам, которые могут напугать ребенка.
Обследование обоих ушей методом тимпанометрии обычно занимает всего около двух минут. Делать эту процедуру можно пациентам любого возраста. Какая-либо предварительная подготовка к тимпанометрии пациентам не требуется.
Результаты
В норме давление внутри среднего уха может варьироваться от +50 до -150 деципаскаль (дПа). Нормальные результаты тимпанометрии говорят о том, что в ушах нет жидкости, а барабанная перепонка не повреждена.
Аномальные результаты теста могут указывать на то, что в среднем ухе присутствует жидкость, барабанная перепонка имеет повреждения или на ней образовалась рубцовая ткань (это может произойти из-за частых ушных инфекций), давление внутри среднего уха выше или ниже среднего. Иногда аномальные результаты тимпанометрии могут быть признаком опухолей среднего уха или присутствия в ухе большой пробки из ушной серы, которая блокирует барабанную перепонку.
Своевременное обращение к врачу-оториноларингологу сети клиник ВиТерра при наличии тревожащих и доставляющих беспокойство симптомов позволит избежать многих проблем, ведущих к нарушению слуха. Мы рекомендуем пройти у наших специалистов специальные тесты на слух, которые позволят максимально быстро и эффективно исследовать состояние среднего уха и барабанной перепонки.
Слуховые тесты в сети клиник ВиТерра
Тест слуха является важнейшей частью обследования человека на его способность слышать и воспринимать звуки.
Звуки, которые мы слышим, — это колебания окружающего воздуха (или жидкости). Колебания производят звуковые волны, которые вибрируют с определенной частотой и имеют определенную амплитуду. Частота вибрации звуковой волны определяет, насколько высоким или низким будет звук, а ее высота определяет громкость звука.
Звуковые волны достигают слуховых рецепторов, превращаются в нервные импульсы, попадают в мозг, и человек слышит звук. Именно головной мозг воспринимает звуки.
• Звуковые волны проходят через раковину наружного уха, ушной канал и ударяют в барабанную перепонку, отделяющую ушной канал от среднего уха.
• Барабанная перепонка вибрирует, колебания передаются на слуховые косточки среднего уха, которые тоже начинают вибрировать, увеличивая звук и посылая колебания во внутреннее ухо.
• Внутреннее ухо содержит главный сенсорный орган слуха — улитку. Звуковые колебания заставляют жидкость во внутреннем ухе двигаться, а движение жидкости, в свою очередь, сгибает крошечные волоски (реснички), расположенные внутри улитки. Движение ресничек приводит к формированию нервных импульсов, которые двигаются по слуховому нерву к головному мозгу, где и происходит их распознавание и анализ.
Слуховые тесты помогают определить, на каком уровне этой сложной системы произошла поломка.
Диагностика нарушений слуха: зачем нужны слуховые тесты
Раннее выявление проблем со слухом позволяет произвести более эффективное врачебное вмешательство, а также составить особый план обучения детей. В большинстве развитых стран рекомендуется производить тотальное обследование детей на потерю слуха.
Хороший слух очень важен для нормального языкового развития ребенка. Проблемы с речью, поведением и обучением у детей могут быть связаны с плохим слухом.
Тест помогает оценить возможную потерю слуха у лиц, заметивших у себя какие-либо проблемы со слухом или жалующихся на трудности с пониманием обращеннойк ним речи, а также у тех, кто постоянно подвергается воздействию громкого шума или принимает определенные антибиотики (гентамицин).
Как проходит тест
Тестирование слуха производит врач-оториноларинголог (лор). Специалист просит пациента закрыть одно ухо, а другим слушать то, что говорят шепотом с другого конца кабинета, как правило, с расстояния 0,3-0,6 м. Если не удалось услышать слова, произнесенные мягким шепотом, специалист будет произносить их все более громко, до тех пор, пока они не будут услышаны. Каждое ухо проверяется отдельно.
Аудиометр: прибор для диагностики нарушений слуха
В наушники с помощью аудиометра подаются тоны различной частоты (Гц) и громкости (дБ).
Специалист управляет этими параметрами, снижая громкость тона до тех пор, пока пациент не перестанет его слышать. После этого громкость снова прибавляют. Пациент, услышав звук, пусть даже очень слабо, на границе восприятия, должен сигнализировать поднятием руки.
Этот тест проводится несколько раз подряд, с постепенным повышением частоты звука, для каждого уха отдельно. По окончании проверки слуха наушники уступают свое место специальному вибрирующему устройству – камертону. Его прислоняют к кости черепа позади уха, и пациент снова должен сигнализировать каждый раз, услышав звук.
Тестирование с камертоном необходимо, чтобы провести дифференциальную диагностику между ухудшением слуха, вызванным нарушением работы проводящей системы уха, и нарушениями на уровне передачи и переработки нервного импульса.
Иными словами, камертональное исследование позволяет определить степень восприятия низких, средних и высоких частот каждым ухом по воздушному и костному проведению, а также установить посредством камертональных проб преимущественное поражение звукопроводящего или звуковоспринимающего аппаратов. Обнаруживают снижение верхней границы тональной шкалы и укорочение костной проводимости. Восприятие нижних тонов при воздушной проводимости нарушаются меньше.
Тесты узнавания речи
Данное тестирование измеряет способность слышать и понимать речь. В ходе тестирования пациента просят повторить ряд простых слов, произнесенных с различной громкостью.
Определение порога восприятия речи
Определяет пороговый уровень восприятия речи, на котором нужно повторить, по крайней мере, половину списка произнесенных двусложных слов. Этот тест также называют способом проверки помехоустойчивости восприятия речи.
Отоакустический эмиссионный тест
Используется для определения работы слухового анализатора у новорожденных. Устройство состоит из принимающего звук небольшого микрофона и подающего звук устройства. Если с помощью микрофона удается обнаружить реакцию внутреннего уха на звук, ребенок, скорее всего, слышит звук.
Тест на слуховую реакцию ствола мозга
Тестирование на слуховую реакцию ствола мозга позволяет обнаружить сенсорные нарушения слуха. При проведении данного теста электроды помещаются непосредственно на кожу головы и на каждое ухо. Через наушники в ухо посылаются определенные звуки, в это же время электроды фиксируют реакцию мозга на них. Если реакция фиксируется, на сенсорном уровне восприятия звука проблем нет.
Интерпретация результатов
— Нормальный слух:
• Пациент способен различить мягкий шепот.
• Пациент слышит тон одной и той же громкости обоими ушами.
• Пациент в состоянии повторить от 90 до 95% слов при тестировании на речевое распознавание.
• Микрофон обнаруживает ответную реакцию внутреннего уха при отоакустическом тестировании.
• Исследование слуховой реакции ствола мозга показывает, что нервные импульсы поступают в мозг в полном объеме.
— Патологическое состояние органа слуха:
• Пациент не может услышать шепот или в состоянии слышать его только одним ухом.
• Одним ухом пациент слышит лучше, чем другим.
• Пациент может слышать только громкие звуки.
• Пациент слышит все звуки, но не различает слова.
• Реакция на звук у внутреннего уха отсутствует.
• Нервные структуры ствола мозга не реагируют на звук должным образом.
Проведение слухового тестирования — это безболезненный и даже интересный процесс, который несет колоссальную пользу для диагностики и раннего выявления нарушений слуха. Не стесняйтесь обращаться к врачу в случае возникновения подозрений на внезапное ухудшение слуха. В клиниках ВиТерра Вам всегда окажут необходимую квалифицированную помощь и назначат наиболее оптимальное лечение в соответствии с Вашими потребностями и интересами.