Варусная деформация коленных суставов как исправить

Исправление варусной деформации нижних конечностей, голеней

О-образная кривизна (варусная деформация) – самый частый повод для косметической ортопедической коррекции формы ног (примерно в 15-20 раз чаще, чем Х-образное искривление).

Классификация формы ног (Артемьев А.А., 2001 г.):

1. Идеальные ноги;
2. Истинная О-образная кривизна (варусная деформация);
3. Ложная кривизна;
4. Истинная Х-образная кривизна (вальгусная деформация);

Ниже — видео о том, как исправить кривые ноги

Что такое О-образная кривизна

Пользуясь классификацией, легко самостоятельно определить, какая у Вас форма ног и решить, нужно что-то менять или нет.

• Идеальные ноги. Смыкаются колени, икры и стопы, между ними – три промежутка.
• Истинная О-образная кривизна (варусная деформация). Не смыкаются коленные суставы при сомкнутых стопах, образуется веретенообразный дефект внутреннего контура от промежности до стоп.
• Ложная кривизна. Связана с особенностями распределения мягких тканей на голени. При ложной кривизне колени и стопы смыкаются, и икры – нет. В результате от коленей до лодыжек образуется дефект мягких тканей, и создается впечатление худых и кривых ног.
• Истинная Х-образная кривизна (вальгусная деформация) – смыкаются колени, не смыкаются стопы.

Очень важно, что своевременная коррекция деформации голеней позволяет не только добиться очень хорошего эстетического результата, но и предотвращает развитие заболеваний коленных суставов в зрелом и пожилом возрасте. Неправильное распределение нагрузок при варусной деформации приводит к неравномерному и преждевременному «износу» коленных суставов.

Поэтому своевременное исправление кривизны ног – это мера профилактики артроза коленных суставов.

Три варианта коррекции  формы ног 

Вы можете не сомневаться в том, что мы сделаем идеальные ноги практически в любом случае (см. фото…). Дело в том, сколько времени займет этот процесс. Мы предлагаем три способа исправления варусной деформации ног:

• Коррекция по Илизарову (см. подробнее ниже);
• Экспресс-метода;
• Усовершенствованный экспресс-метод.

Экспресс-методы предполагают фиксацию штифтом, что значительно сокращает сроки реабилитации — фактически можно приступить к активной реабилитации уже через 19 дней после операции (подробнее…)

Если Вы считаете, что у Вас ложная кривизна — смотрите здесь.

Принципы коррекции формы ног аппаратом Илизарова

О-образная кривизна – самый частый повод для косметической ортопедической коррекции формы ног (примерно в 15-20 раз чаще, чем Х-образное искривление).

Общий принцип коррекции формы ног – пересечение кости в области деформации и сращение в правильном положении.

Схема исправления оси большеберцовой кости

Для выполнения остеотомии вовсе не обязательно делать большой разрез кожи. Достаточно небольшого (5 мм) прокола и наложения одного шва. При эстетически благоприятном распределении мягких тканей на голени отличного результата можно добиться, не пересекая кость полностью, а лишь надламывая её с одной стороны. Это позволяет рассчитывать на сокращение сроков лечения на 5-15%.

После пересечения кости (остеотомии) необходимо вывести ось конечности в правильное положение и зафиксировать в этом положении до сращения.

Х-образная деформация исправляется таким же образом, только направление смещения костных фрагментов прямо противоположное.

Идеальным устройством для выведения оси конечности в правильное положение и фиксации является аппарат Илизарова. К сожалению, далеко не все представляют возможности этого метода. Максимальный опыт применения аппарата Илизарова накоплен в России. С целью эстетической коррекции формы ног мы применяем этот метод с 1996 года. За это время выполнили более 1,5 тыс. коррекций и удлинений бедра и голени при самых различных состояниях — разной длине ног, неправильном сращении переломов и, конечно же, при увеличении роста и косметической коррекции формы.

Аппарат Илизарова позволяет:

• исправлять угловую деформацию;
• производить медиализацию;
• устранять ротационные смещения;
• убирать выступающую головку малоберцовой кости;
• удлинять конечность.

Более упрощенные конструкции с незамкнутым контуром имеют ограниченные возможности. При этом аппарат Илизарова без всяких проблем закрывается брюками и весит всего 900 граммов.

Угловая коррекция

Угловая коррекция – самый простой способ исправления формы ног. По желанию пациента с помощью аппарата Илизарова можно исправить любую кривизну, независимо от вида и степени выраженности.

Схема угловой коррекции в аппарате Илизарова

Эффект угловой коррекции при выраженном О-образном искривлении ног.
Слева – девушка 19 лет, справа – мужчина 26 лет.

Необходимым условием получения отличного результата путем выполнения одной только угловой коррекции является эстетически благоприятное распределение мягких тканей на голени – когда икроножные мышцы располагаются по внутренней поверхности голеней. Причина такого состояния заключается в особенностях прикрепления головки икроножной мышцы, а не в том, мышцы не «накачаны». Физические упражнения в данном случае не приведут к успеху.

При исправлении варусной деформации можно одновременно выполнить медиализацию, которая позволит значительно улучшить эстетический эффект.

Медиализация большеберцовой кости

Медиализация – это смещение кнутри периферического (нижнего) фрагмента большеберцовой кости после выполнения остеотомии. В современных спице-стержневых аппаратах эта процедура выполняется по желанию пациента практически безболезненно и постепенно путем подкручивания стержней в процессе исправления кривизны.

Схема медиализации большеберцовой кости

Внешний вид и рентгенограммы девушки 19 лет с эстетически неблагоприятным распределением мягких тканей на голени до и после угловой коррекции и медиализации

По желанию пациентов угловая коррекция дополняется медиализацией почти в 60% случаев и значительно улучшает эстетический эффект.

Ротация

Ротационное смещение обусловлено установкой конечности в положении смещения вокруг продольной оси.

Внешние проявления наружной ротации правой голени в сочетании с варусной деформацией (асимметрия)

Этот вид деформации встречается в 2-3% случаев, бывает односторонним (асимметричным) или двусторонним. Коррекция ротации производится при значительной выраженности или при асимметрии на разных ногах.

Схема ротационной коррекции в аппарате Илизарова

Внешний вид пациентки 19 лет до и после комбинированной коррекции
(угловая коррекция + медиализация + ротация + удлинение голеней на 3 см).
Справа – рентгенограммы в процессе коррекции

Низведение выступающей головки малоберцовой кости

Выступающая головка малоберцовой кости в сочетании с варусной деформацией встречается не более чем в 1% случаев.

Внешний вид мужчины 26 лет до и после коррекции (исправление варусной деформации + низведение головки малоберцовой кости + удлинение голеней на 1,5 см)

Низведение головки малоберцовой кости предполагает удлинение голеней на величину 1-2 см, что значительно усиливает косметический эффект.

Удлинение

Удлинение конечностей основано на открытии Г.А.Илизарова – на растяжение биологические ткани отвечают регенерацией. Достигается это путем увеличения расстояния между кольцами аппарата, что влечет за собой увеличение расстояния между костными фрагментами и, соответственно, растяжение тканей.

Схема удлинения конечности с помощью аппарата Илизарова

Мужчина до, через полгода и через год после комбинированной коррекции формы ног
(коррекция О-образного искривления + медиализация + удлинение 4,5 см)

Удлинение на небольшую величину (2-4 см) с целью оптимизации пропорций значительно улучшает эстетический эффект при коррекции искривления ног, полностью меняет самооценку человека, а зачастую – и его образ жизни. Молодой человек на фото рассказал о том, как достиг намеченной цели, в своем дневнике.

Способы сокращения сроков лечения и реабилитации при исправлении кривизны ног

Средний срок от операции до снятия аппаратов – 3 месяца. В случае удлинения голени нужно добавлять примерно 1 месяц на каждый сантиметр удлинения. Указанный срок предполагает постепенное увеличение нагрузок и активности в процессе фиксации и возможность полностью нагружать ноги и свободно без ограничений ходить сразу же после снятия аппаратов. Можно снять аппараты раньше, например, через 50-60 дней. Однако после этого придется резко ограничить нагрузки (вплоть до ходьбы с костылями) еще на те же полтора месяца до наступления окончательного сращения.

Существуют следующие способы уменьшить сроки лечения:

• постепенное увеличение нагрузок на ноги (под контролем врача) сокращает сроки фиксации аппаратами Илизарова на 5-10%;
• неполная остеотомия сокращает срок фиксации на 5-15%.

Альтернативные способы коррекции (без аппарата Илизарова)

• остеотомия с фиксацией пластиной позволяет исправить искривление ног без аппаратов Илизарова;
• остеотомия с выведением ног аппаратами в правильное положение с последующим переходом на фиксацию стержнем позволяет снять аппараты примерно через месяц после операции и сразу приступить к реабилитации.

Особенности реабилитации

Реабилитация – это восстановление после временных ограничений функции. После операции восстановление двигательной активности должно проходить постепенно и строго в соответствии с рекомендациями врача.

Постепенное расширение режима активности облегчается при использовании специальных средств опоры и передвижения.

Современные средства опоры и передвижения после операции

Аппарат Илизарова легко скрывается под одеждой и обеспечивает полноценную функцию

Основным фактором, обеспечивающим раннюю реабилитацию, является самодисциплина и мотивация, а также строгое следование рекомендациям врача.

Дополнительная информация и часто задаваемые вопросы

На этапе принятия решения и в процессе коррекции часто возникают дополнительные вопросы. Ответы на все перечисленные ниже вопросы — на отдельной странице.  Здесь Вы можете узнать, какое обследование необходимо перед операцией, как правильно делать фото для заочной консультации и многое другое.

Часто спрашивают:

— Помогут ли упражнения для того, чтобы исправить истинную кривизну ног?
— Нет, не помогут. Причина — деформация кости, которая является причиной такой формы ног.

— Помогут ли упражнения в тех случаях, когда имеется ложная кривизна ног?
— Нет, не помогут. Ложная кривизна ног связана с распределением мягких тканей. Многие считают, что имеется дефицит мягких тканей, мышца не «накачана». На самом деле объем мышц у всех людей, как правило, пропорционален объему голени. Но у некоторых икроножная мышца располагается по внутренней поверхности, она хорошо видна, и это красиво. У других людей кажется, что объем икроножных мышц маленький. На самом деле объем достаточный, но эти мышцы смещены кзади. Упражнения увеличат их объем, но это не уменьшит дефицит внутреннего контура, который собственно, и создает впечатление ложной кривизны ног.

— У ребенка ножки кривые, что делать?
— Если ребенок в возрасте от 0 до 8 лет, то форма меняется в этом возрасте. Нужно просто наблюдаться. Если это вызывает серьезное беспокойств, и кривизна выраженная, то нужно обратиться к детскому ортопеду с целью выявления различных заболеваний, которые могут вызвать деформацию ножек. Эффективность массажа, упражнений и других консервативных методов в таком возрасте сильно преувеличена. Если деформация является следствием заболеваний, например, болезнь Блаунта, то операцию нужно делать не откладывая. Если же кривизна ног является особенностью строения, то лучше дождаться закрытия ростковых зон. Это обычно происходит в возрасте 14-18 лет. Это оптимальный возраст для исправления т.н. идиопатической варусной или вальгусной деформации.

— Влияет ли деформация голени на положение стопы?
— Да, влияет. Как правило, это взаимосвязанные процессы. Родители обращают внимание больше на положение стопы, так как возникают проблемы с подбором обуви. На самом деле в таких случаях нужно обследовать ребенка целиком. Нужно оценить форму всей нижней конечности. В 90% случаев деформации стопы при внимательном обследовании будет обнаружена деформация коленных с уставов, разная длина ног и многое другое. Причем коррекцию нужно начинать сверху вниз — сначала бедра, потом голени, и лишь потом стопы.

Если Вы хотите изучить проблему более подробно, рекомендуем обратиться вот к этой книге:

Если Вас заинтересовала рассматриваемая проблема, и Вы хотите получить дополнительную информацию или профессиональную консультацию, звоните по телефону +7 909 641-36-41

Фотогалерея работ

Деформация ног, или кривые ноги, что это, отчего возникает, к чему приводит и как это можно лечить.

Причин развития деформаций ног на уровне коленного сустава много. Основные из них – это индивидуальные особенности роста и развития, рахит, посттравматические деформации, несостоятельный остеогенез, и появление вторичной деформации на фоне повреждения связочного аппарата коленного сустава или первичного артроза.

За последние 20 лет значительно возрос интерес к корригирующим остеотомиям на уровне коленного сустава. Это связано, во-первых, с желанием уйти от тотального эндопротезирования, или хотя бы максимально его отсрочить, а во-вторых, с поиском возможности сохранения собственного сустава в условиях повреждения внутрисуставных структур – суставного хряща, крестообразных связок, менисков.

Почему же тренд к раннему эндопротезированию коленного сустава существовавший на протяжении последнего десятилетия 20 века изменился?

Эндопротезирование коленного сустава – очень хорошая и технологичная операция, но даже после неё в 20% случаев у людей сохраняется болевой синдром, и они остаются не удовлетворены результатом операции. Через 15-20 лет после первичной операции необходимо делать ревизию, и во многих случаях эта операция технически сложнее и сопровождается большим количеством рисков и осложнений. Поэтому продолжается поиск решений для того чтобы отсрочить или избежать эндопротезирования.

Кому показано проведение операции по коррекции деформации конечностей?

1. Лица с изолированным наружным или внутренним остеоартрозом коленного сустава (вальгусная и варусная формы) в возрасте до 65 лет, с полной амплитудой движений, без лишнего веса.
2.  Деформация без артроза у молодых пациентов. При выраженной деформаций (вальгусварус) которая в любом случае, через какое то время приведёт к артрозу.
3. Посттравматическая деформация (угловая, ротационная, укорочение) например после перелома бедра или голени.

Какие существуют методы исправления деформаций ног?

Основные методы исправления деформации это остеотомии с последующей внутренней или внешней фиксацией. Остеотомии – это искусственные переломы, которые позволяют смещать фрагменты кости относительно друг друга. В случае если деформация угловая, и планируется коррекция в одной плоскости или в двух, возможно использование погружных фиксаторов, таких как пластины с угловой стабильностью и интрамеддулярные штифты. В случае когда планируется исправление угловой деформации, ротации и длины то целесообразно использование аппарата Илизарова или Гексапода.

В нашей стране накоплен самый богатый опыт использования аппарата Илизарова в мире, что неудивительно, учитывая то, что он был придуман и внедрён в практику выдающимся  отечественным врачом,  учёным и изобретателем Гавриилом Абрамовичем Илизаровым.

Ниже рассмотрим показания, технику выполнения операции и результаты лечения различных деформаций нижних конечностей на клинических примерах.

Для планирования операции по коррекции деформации нижних конечностей вам потребуется сделать рентгенограммы обеих нижних конечностей стоя с нагрузкой весом тела. Это позволит определить расположение анатомических и механических осей, обнаружить вершину деформации, произвести расчёт необходимой коррекции и выбрать оптимальный метод последующей фиксации остеотомии.

Клинические примеры операций по коррекции деформации нижних конечностей с использованием аппарата Илизарова.

Часто встречающаяся ситуация – вальгусная деформация ног + наружная ротация + укорочение левого бедра 2 см. Слева деформация более выражена, поскольку деформированы были и бедро, и голень. Провели двухэтапную коррекцию. 1 этап – левое бедро, 2 этап – обе голени. Genu valgum (в отличие от genu varum) часто обусловлена деформацией бедренных костей. Поэтому для определения объема операции обязательно нужен рентген ног по всей длине.

При такой значительной деформации уже к 50 годам развивается деформирующий артроз коленных суставов преимущественно с вовлечением наружных отделов. Когда деформация прогрессирует, операция по исправлению оси становится уже не настолько эффективна. Кроме того, вальгусное колено намного сложнее в плане эндопротезирования.

Достаточно грубая варусная деформация у девушки 25 лет исправленная при помощи метода Илизарова. У аппаратной методики есть важное преимущество, она позволяет производить коррекцию в любых плоскостях, одновременное увеличение длины, и одновременно проводить вмешательство на обеих нижних конечностях. Аппарат Илизарова можно спрятать под свободными брюками, и ходить без трости или костылей. Подобная операция не только является профилактикой развития в последующем гонартроза с поражением внутренних отделов коленных суставов, но так же значительно влияет на эстетику нижних конечностей, что крайне важно, когда мы говорим о девушках.

Ещё один клинический пример, одновременного исправления угловой, ротационной деформации и укорочения левой голени. Травма за 5 лет до операции в результате падения с 5 этажа, левая голень срослась с грубой варусной деформацией, удлинением  и внутренней ротацией, правая нога укоротилась за счёт явлений посттравматического артроза голеностопного сустава. В итоге ноги получились вот такими. Обращало на себя внимание, что деформированная левая голень длиннее правой. При выпрямлении эта разница стала бы еще более заметной. В итоге решили укоротить левую голень и выпрямить её. Резецировали около 5 см берцовых костей и срастили их в прямом положении. Устранили варус и внутреннюю ротацию.

Развитие высокотехнологичной медицины привело к разработке надежных прецизионных методов коррекции при осевых деформациях голеней и значительному росту количества подобных операций в последнее 10-летие. Выявлено, что даже при малых варусных деформациях в коленном суставе имеется диспластический процесс. В связи с этим особую актуальность приобретает оперативное лечение диспластического варусного синдрома с учетом анатомических и эстетических критериев [1].

Малые осевые деформации нижних конечностей до 15° при пропорциональном строении тела в современной анатомии рассматриваются как вариант нормы, однако такие деформации могут характеризоваться пациентами как значительный косметический дефект (рис. 1).

Рост количества пациентов, заинтересованных в устранении подобных дефектов, вызывает интерес у занимающихся ортопедией специалистов к таким пограничным деформациям. Большая часть современных авторов полагают, что небольшие деформации оси конечностей являются вариантом анатомической нормы, а их коррекцию относят к эстетическому разделу ортопедии [2, 3]. Так, А.А. Артемьев в данной ситуации считает некорректным даже использование термина «деформация», рекомендуя применение таких терминов, как «кривизна» или «искривление».

Однако имеющиеся анатомические нарушения, находящиеся на грани нормы и патологии, с течением времени могут приводить к снижению компенсаторных способностей организма и нарушению адаптационно-приспособительных механизмов, что приводит к эформированию патологического процесса [4].

Нашим коллективом была представлена гипотеза о диспластическом характере малых деформаций оси нижних конечностей.

Понятие «дисплазия коленных суставов» охватывает все виды недоразвитий без учета их структурных особенностей и степеней. Большую работу по изучению дисплазий коленных суставов провел Б.И. Сименач [5], представивший условную классификацию дисплазий. Согласно его классификации, дисплазию коленных суставов можно разделить на симптомы, диспластические синдромы и заболевания, вызванные дисплазией.

По классификации Б.И. Сименача [6], вальгусная или варусная деформация коленного сустава является выражением синдрома деаксации, к основным проявлениям которого относят деформации в коленном суставе преимущественно во фронтальной плоскости, вследствие чего отмечается уменьшение высоты одного из мыщелков (гипокондилия). Синдром деаксации — это проявление дисплазии на донозологической стадии. Отклонение во фронтальной плоскости часто сопровождается патологической ротацией и торсией. Разработка методов высокоточной коррекции малых осевых деформаций нижних конечностей, несомненно, важна, поскольку данные деформации носят косметический характер и могут приводить к артрозу коленных суставов.

Цель исследования — обосновать диспластический характер малых осевых деформаций голеней, определить критерии диагностики диспластического варусного синдрома нижних конечностей и тактику его лечения.

Дизайн исследования основан на ретроспективном анализе клинических, рентгенологических и фотопараметрических данных пациентов, которым проводилась оперативная коррекция малых осевых деформаций нижних конечностей с использованием аппарата Илизарова.

С 2005 по 2018 г. нами были прооперированы 537пациентов с диагнозом диспластическая варусная деформация голеней, выполнено 1074 остеотомий большеберцовых костей. Для достижения поставленной цели случайным образом были выбраны и исследованы клинические, рентгенологические и фотопараметрические данные 160 пациентов различного возраста, мужчин и женщин, с диагнозом варусная деформация голеней. Им было произведено 320 остеотомий большеберцовых костей. Остеотомию выполняли на уровне проксимальных метафизов большеберцовых костей с фиксацией аппаратом Илизарова и дозированным исправлением имеющейся деформации в послеоперационном периоде. Среди пролеченных пациентов были 137 (85,63%) женщин и 23 (14,37%) мужчины. Минимальный возраст больных составил 18 лет, максимальный — 50 лет; средний возраст — 33,2 года.

До оперативного вмешательства всем пациентам производили рентгенографию голеней с захватом коленных суставов в прямой проекции. Отклонение оси голени измеряли как угол между осью большеберцовой кости и перпендикуляром, опущенным к линии плоскости суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости [7]. В индивидуальном порядке пациентам устанавливали распределение нагрузки на коленный сустав [8].

При оценивании дисплазии коленных суставов применяли систему «3 углов и 4 симптомов», разработанную Б.И. Сименачем и соавт. в 1981 г. (рис. 2).

В ходе работы производили замеры углов раскрытия щели сустава с медиальной и латеральной сторон; определяли угол стояния головки малоберцовой кости.

При изучении рентгенограмм оценивали следующие симптомы:

— «скоса» (один из мыщелков большеберцовой кости образует угол, открытый кверху, с другим мыщелком, расположенным параллельно базисной линии);

— «террасы» (мыщелки расположены параллельно, но на разных уровнях);

— «пирамиды» (оба мениска наклонены кнаружи за счет опущения их наружных отделов);

— «фаски» (на суставной поверхности мыщелка имеется впадина со склерозированным дном).

Кроме того, производили измерение уровня скоса суставной площадки медиального мыщелка большеберцовой кости. Несомненно, данный диагностический критерий важен в выявлении дисплазии. Скос определяется на рентгеновских снимках как наличие двух контуров суставной поверхности. Устанавливали расстояние от вышележащего до нижележащего контура. Проводили антропометрические исследования пациентов, включающие измерение роста, длины и окружности голеней, расстояния между мыщелками бедер. Наружную торсию голени определяли как угол отклонения продольной оси стопы от сагиттальной плоскости при установке коленных суставов с ориентацией надколенников строго фронтально. Пациентам предлагалось выполнить автоматизированную диагностику стопы [9]. Проводили фотопараметрическую компьютерную визуализацию антропометрического статуса в стандартном положении (пациент находится в вертикальном положении, лодыжки сомкнуты, коленные суставы максимально разогнуты, вес тела равномерно распределен на обе нижние конечности), по результатам которой производили компьютерное моделирование планируемого результата (рис. 3, а,

б). Аппараты внешней фиксации подбирали в соответствии с антропометрическими данными пациентов.

Оперативное лечение выполняли в 1 этап на 2голенях.

В послеоперационном периоде активизацию пациентов производили в максимально ранние сроки. В зависимости от вида обезболивания и общего состояния пациента активизация начиналась через 12—24 ч с постепенным возрастанием нагрузок со 2—3-х суток. Начало коррекции планировали индивидуально с учетом возрастных и физиологических особенностей пациента. В среднем коррекцию начинали с 7-х суток с момента проведения операции.

После завершения коррекции производили контрольную фотопараметрическую компьютерную визуализацию антропометрического статуса и контрольный рентгенологический снимок с целью определения состояния осей голеней. При получении запланированного результата аппараты переводили в режим фиксации. Через 3—4 нед фиксации производили рентгенографию для определения степени созревания костного регенерата. При положительном результате клинической пробы (отсутствие подвижности в зоне регенерата) аппараты внешней фиксации последовательно демонтировали с разницей во времени в2 дня. В период реабилитации пациентам было рекомендовано ограничить физические нагрузки; ходить на костылях до 10 дней; исключить занятия спортом до 6 мес; постоянно выполнять ЛФК с целью восстановления мышц нижних конечностей.

Варусная деформация оси голени у обследованных пациентов в среднем составила 10,6±2,88°.

По медиальной стороне величина угла раскрытия щели сустава в исследованной выборке была от 3,6 до 18,1°, а его среднее значение — 9,9±3,12°.

В соответствии c полученными результатами средняя величина угла раскрытия суставной щели с латеральной стороны составила 7,05±1,66°.

На рентгенограммах были выявлены разные виды симптомов: «скоса» в 97,7%, «террасы» в 26,2%, «пирамиды» в 7%, «фаски» в 52,1% случаев. У пациентов с варусной деформацией суставная площадка медиального мыщелка была скошенной в переднезаднем направлении в 100% рентгенограмм. У 96,9% пациентов отмечалась наружная торсия правой голени со средним показателем 17,29°, у 85% пациентов — левой голени со средним показателем 17,58°.

По данным, полученным в ходе лечения, были определены следующие показатели: срок коррекции в среднем составил от 4 до 34 (14,7±4,41) дней, что объясняется различной величиной кривизны голеней; срок фиксации в среднем — от 22 до 89 (34,8±8,41) дней, что обусловливалось возрастом пациентов, степенью физической активности и индивидуальными особенностями организма. Общий срок лечения в среднем составил от 44 до 109 (56,8±8,5) дней.

По окончании лечения его результат оценивали с учетом субъективных и клинических данных:

— отличный: пациент полностью удовлетворен коррекцией, достигнут запланированный результат, осложнения отсутствовали;

— хороший: пациент удовлетворен коррекцией, достигнут запланированный результат, отмечались осложнения, устраненные консервативным путем;

— удовлетворительный: пациент не в полной мере удовлетворен коррекцией, запланированный результат достигнут, но в процессе лечения возникли осложнения, потребовавшие дополнительного оперативного лечения;

— неудовлетворительный: пациент не удовлетворен коррекцией, запланированный результат не достигнут, в процессе лечения возникли осложнения, которые были разрешены оперативным путем.

Зафиксированы следующие результаты лечения: отличный — 92 (57,5%) пациента; хороший — 50 (31,25%); удовлетворительный — 8 (5%); неудовлетворительный — 0.

В процессе лечения у 11 (6,88%) пациентов были обнаружены осложнения: у 8 (5%) человек воспаление мягких тканей вокруг спиц, купированное консервативными методами, у 3 (1,8%) больных перелом спиц, что потребовало их перепроведения и перемонтажа аппарата Илизарова.

Клинический пример пациентки, прошедшей лечение по коррекции диспластической варусной деформации, представлен на рис. 4 и

5.

В 2010 г., на основании полученных ранее данных, мы предложили ввести понятие диспластического варусного синдрома коленного сустава [10], который включает следующие симптомы:

— варусная деформация голеней;

— сагиттальный скос внутреннего мыщелка большеберцовой кости;

— наружная торсия голени;

— наличие одного или нескольких рентгенологических симптомов (фронтального «скоса», «пирамиды», «террасы», «фаски»).

Результаты проведенной работы позволяют сформулировать более точное определение диспластического варусного синдрома коленного сустава как диспластического варусно-торсионного синдрома.

Таким образом, выявлено, что даже при небольших осевых деформациях нижних конечностей в коленных суставах наблюдаются анатомические изменения, соответствующие диспластическому процессу, что определяет подобные искривления не только как косметический недостаток, но и как патологическое состояние. Поэтому мы рекомендуем квалифицировать малые осевые деформации нижних конечностей не только как эстетическую проблему, но и как диспластические деформации коленных суставов, что точнее характеризует их суть как донозологическую стадию патологического процесса. И даже несущественное отклонение оси нижних конечностей является одним из факторов риска более раннего развития дегенеративных заболеваний суставов нижних конечностей за счет неравномерного распределения нагрузки в коленных суставах.

С учетом вышесказанного коррекцию варусных деформаций нижних конечностей следует проводить с учетом диспластического характера деформации, она является не столько косметическим вмешательством, сколько лечебно-профилактическим воздействием.

При оценке рентгенограмм пациентов по системе «3 углов и 4 симптомов» было выявлено, что у абсолютного их большинства даже при небольших осевых деформациях нижних конечностей в коленных суставах имеются один или несколько диагностических критериев, указывающих на диспластический характер заболевания.

Выполняемая методика лечения диспластических варусных деформаций нижних конечностей дает возможность нормализовать оси нижних конечностей с наименьшей травматичностью.

Нормализация оси нижних конечностей в ортопедической косметологии сегодня должна не только рассматриваться как устранение косметического дефекта, но и являться одним из факторов профилактики дегенеративных заболеваний коленных суставов. Применение представленной методики существенно снижает сроки нетрудоспособности без отрицательного влияния на эстетический и биомеханический результаты.

Использование компьютерного моделирования и фотопараметрической компьютерной визуализации промежуточных и конечных результатов лечения значительно повышает точность коррекции по сравнению с альтернативными методами и дает возможность говорить о разработанной методике как высокоточной прецизионной ортопедической коррекции. Все перечисленные характеристики делают ее методом выбора при коррекции малых осевых деформаций коленных суставов любой этиологии, в том числе диспластического генеза.

Авторы заявляют
об
отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Баринов Александр Сергеевич — к.м.н., врач травматолог-ортопед, старший научный сотрудник лаборатории моделирования патологии отдела клинической и экспериментальной хирургии ГБУ «Волгоградский научный медицинский центр»; e-mail: info@rucosm.com

Воробьев Александр Александрович — д.м.н., проф., заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России; заведующий отделом экспериментальной и клинической хирургии ГБУ «Волгоградский научный медицинский центр»; Президент Всероссийской ассоциации клинических анатомов ВНОАГЭ

Алборов Алан Цараевич — врач травматолог-ортопед ГБУ «Волгоградский научный медицинский центр»

Баринова Екатерина Аркадьевна — к.м.н., ассистент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

У многих людей проблемы с суставами колена и бедра начинаются в пожилом возрасте. Это связано с разрушением костей и истончением хрящевой ткани. Но деформация коленного сустава, в отличие от артрита или старых травм, проявляется и в детском возрасте, и даже может быть заложена ещё в период беременности.

Что такое искривление коленного сустава?

Искривлённые колени — одно из самых распространённых ортопедических заболеваний. Из-за него меняется походка, появляется косолапость. Ощущается постоянная боль в коленях. Простые прогулки приносят дискомфорт и усталость. Лёгкая деформация не приносит боли при обычной жизни, и носит исключительно эстетический характер.

При деформации колено смещается внутрь или наружу, что приводит к разворачиванию бедра и голени, изменению угла опоры и искривлению костей ноги. Врачи различают два вида деформации:

• вальгусная — колени выворачиваются внутрь, силуэт ног похож на букву Х;
• варусная — колени смещаются наружу, ноги напоминают букву О.

Заболевание делится также по степени проявления:

• лёгкая, при которой отклонение ноги не превышает 15 градусов;
• средняя, которая характеризуется углом ноги в 15-20 градусов и смещением механической оси ноги к краю кости;
• тяжёлая, при которой угол голени превышает 20 градусов, а колено находится за пределами механической оси ноги.

Причины деформации коленного сустава

Заболевание может развиться в разные стадии жизни: до рождения, в детстве и у взрослого человека. Врождённая аномалия формы коленей проявляется, если у матери во время беременности:

• было отравление токсическими веществами,
• происходили частые стрессовые ситуации,
• присутствовало лечение антибиотиками,
• были проблемы с эндокринной системой.

Если же ребёнок родился здоровым, то у него есть шанс заболеть деформацией суставов в следующих случаях:

• при недостатке кальция и витамина D в пище,
• при избыточной массе тела,
• на фоне хронических или врождённых болезней хрящевой и костной ткани,
• при долгом ограничении движения,
• при слишком ранней попытке научиться ходить.

Из-за недостатка питательных веществ кости и хрящи становятся более мягкими и хрупкими. Если ребёнок рано встанет на ноги, которые ещё не будут приспособлены держать его вес, то суставы неизбежно искривятся.

У взрослого человека есть несколько путей приобретения этого заболевания:

• переломы ног со смещением,
• разрыв связок и вывих одного и того же колена несколько раз,
• повреждения и заболевания хрящевой ткани.

Конечно, при недостатке витаминов и минералов в питании проблемы с коленями появятся и у взрослого. Однако на уже развитых суставах риск получить серьёзное искривление куда ниже, чем во время роста.

Как диагностировать и лечить?

Врач увидит сильную деформацию коленного сустава при визуальном осмотре. Для этого он измерит расстояние между щиколотками (при вальгусной деформации) или коленями (при варусной) в расслабленном состоянии. Если у него появится подозрение на патологию, то он назначит полноценные обследования коленей и костей таза:

• рентген,
• ультразвуковая диагностика,
• МРТ суставов ноги,
• КТ таза и коленей.

В редких случаях, при запущенной стадии болезни нужно сделать снимки поясничного и крестцового отделов позвоночника.

Если болезнь проявилась после травмы или развития патологий суставов, врачам придётся поработать с первичным заболеванием. Здесь уже могут понадобиться снимки позвоночника, общий и биохимический анализы крови, а также исследования синовиальной жидкости.

Лечение деформации включает в себя физиотерапию и массаж, использование ортопедической обуви, лёгкую лечебную физкультуру, изменение диеты. Могут назначить хондропротекторы и противовоспалительные препараты. В тяжёлой стадии искривление исправляют хирургическим путём.

Избавиться от болезни-причины необходимо, так как кривизна ног приведёт к тяжёлым последствиям. Нарушается строение не только нижних конечностей, но и всего тела. Деформация коленного сустава имеет множество последствий: от плоскостопия до сколиоза и серьёзных искривлений позвоночника. Боль в коленях и пояснице будет усиливаться со временем, разовьётся быстрая усталость и утомляемость при ходьбе.

Профилактика искривления коленных суставов

У детей

Первую профилактику следует проводить ещё матери: она должна тщательно следить за своим питанием и приёмом лекарств во время беременности. При возможности, нужно провести это время в чистом районе, а не в центре города. Следует избегать любого взаимодействия с токсическими веществами: красками, растворителями, инсектицидами.

В первые годы ребёнок должен получать достаточное количество кальция и витамина D, регулярно бывать на свежем воздухе. Не следует ограничивать его движения или, наоборот, пытаться посадить или поставить на ноги раньше, чем он сам будет готов это сделать. Если у него есть врождённая склонность к слабым суставам, следует наблюдаться у специалиста. Возможно, он посоветует коррекцию питания или физической активности.

У взрослых

Взрослому человеку достаточно вести здоровый образ жизни, регулярно делать хотя бы лёгкую гимнастику, полноценно питаться и носить удобную обувь. Берегите себя от травм, вовремя лечите инфекционные заболевания.

Для предотвращения развития уже имеющейся деформации следуйте рекомендациям врача: принимайте назначенные препараты, используйте ортопедическую обувь, занимайтесь лечебной физкультурой. Обязательно следите за своим питанием, чтобы в нём присутствовало достаточное количество витаминов и минералов. Эти действия не только помогут при проблемах с суставами, но и избавят от множества других неприятных симптомов.

И не откладывайте визит к врачу, если вы или ваш ребёнок почувствовали боль в колене и изменение походки. Деформация коленного сустава намного проще лечится на начальной стадии, когда проблемы ещё почти незаметны.

Список литературы

1. Алексеев В.В., Амелин А.В., Давыдов О.С. [и др.]. — Невропатическая боль: клинические наблюдения. Под редакцией Н.Н. Яхно // Методические рекомендации по диагностики и лечению невропатической боли – М.: Издательство РАМН.-2009.-С.6-31.
2. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. — М.:БОРГЕС — 2007. – С.191.
3. Bruyère O., Honvo G., Veronese N., Arden N. K., Branco J. et al. An updated algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO) // Semin Arthritis Rheum. — 2019.
4. Abbott NJ. Astrocyte-endothelial interactions and blood-brain barrier permeability // J Anat. – 2002. – Vol. 200(6). – 629-38.
5. Чичасова Н.В. Лечение хронических заболеваний суставов // Современная ревматология, 2012. ссылка
6. Саковец Т.Г. Особенности нейропатической боли при поражении суставов // Практическая медицина, 2014. ссылка

Гений Ортопедии № 1,2016 г.

© Группа авторов, 2016.

УДК 616.718.5-089.227.85:616.728.3-007.248-007.55 DOI 10.18019/1028-4427-2016-1-70-74

Оперативное лечение пациентов с гонартрозом и варусной деформацией коленного сустава с применением аппарата Илизарова

В.И. Тропин, П.П. Буравцов, М.Ю. Бирюкова, А.А. Чертищев, Д.В. Тропин

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика ГА. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Курган

Surgical treatment of patients with gonarthrosis and varus deformity of the knee

using the Ilizarov fixator

V.I. Tropin, P.P. Buravtsov, M.Iu. Biriukova, A.A. Chertishchev, D.V. Tropin

FSBI «Russian Ilizarov Scientific Center Restorative Traumatology and Orthopaedics (RISC RTO) of the RF Ministry of Health, Kurgan

Введение. В современной ортопедии при лечении пациентов с гонартрозом большой популярностью пользуется эндопротезирование. Но не исчезает интерес и к корригирующим остеотомиям. Цель. Провести анализ эффективности лечения гонартроза с преимущественным поражением медиального отдела коленного сустава с применением различных видов высоких остеотомий большеберцовой кости с восстановлением биомеханической оси. Материалы и методы. Рассмотрены вопросы оперативного лечения гонартроза тяжелой стадии с преимущественным поражением медиального отдела коленного сустава посредством остеотомий большеберцовой кости в проксимальной трети и малоберцовой — в дистальной с применением аппарата Илизарова. Проанализированы результаты лечения 60 пациентов в возрасте от 50 до 75 лет (64±0,5 года) с гонартрозом, которым произведена корригирующая подмыщелковая остеотомия. Основным критерием эффективности лечения явилось отсутствие боли в коленном суставе. Результаты. Достигнутый результат сохранялся до семи лет. Заключение. Предложенный способ лечения позволяет восстановить биомеханическую ось конечности и тем самым нормализовать нагрузку на медиальный отдела сустава. Данная методика применяется практически во всем мире и, в том числе, в лучших европейских клиниках.

Ключевые слова: гонартроз, варусная деформация, подмыщелковая остеотомия, аппарат Илизарова.

Introduction. Arthroplasty in current orthopaedics is very popular for treatment of patients with gonarthrosis. But the interest in correcting osteotomies doesn’t disappear as well. Purpose. To analyze the effectiveness of treating gonarthrosis mainly affecting the knee medial part using different types of high tibial osteotomies with biomechanical axis recovery. Materials and Methods. We considered the issues of surgical treating severe gonarthrosis with the medial knee primary involvement by performing tibial osteotomies in the proximal third and fibular osteotomies — in the distal third using the Ilizarov fixator. Treatment results analyzed in 60 patients at the age of 50-75 years (64±0.5 years) with gonarthrosis who underwent correcting subcondylar osteotomy. The absence of the knee pain was the main criterion of treatment effectiveness. Results. The achieved result maintained up to seven years. Conclusion. The proposed technique of treatment allows recovering limb biomechanical axis and thereby normalizing the load on the medial joint. This technique is used practically throughout the world including the best European clinics.

Keywords: gonarthrosis, varus deformity, subcondylar osteotomy, the Ilizarov fixator.

ВВЕДЕНИЕ

Гонартроз является одной из наиболее распространенных ортопедических патологий, многие вопросы этиологии, патогенеза и лечения которой остаются дискуссионными [3, 4, 16, 17, 18]. По данным международной статистики, остеоартрозом страдает не менее 12 % населения [10]. А по данным Л. И. Алексеевой, М. И. Зайцевой, распространенность остеоартроза (ОА) достигает 20 % населения земного шара [5]. Развитие заболевания связано с возрастом. Оно развивается после 30-35 лет. У людей старше 60 лет ОА встречается в 97 % случаев [6]. Согласно данным литературы, гонартроз после 50 лет наблюдается чаще у женщин, чем у мужчин, причем в 60-70 % случаев отмечается поражение обоих коленных суставов [7]. В Европе и США данная патология также считается одной из наиболее частых форм болезней суставов, и к 2020 году ожидается удвоение числа заболевших в возрастной группе старше 50 лет [8].

У пациентов с гонартрозом, сопровождающимся болевым синдромом и варусной деформацией проксимального отдела большеберцовой кости, внутренней торсией

голени, сгибательной контрактурой коленного сустава и фемoро-пателлярным артрозом, чаще поражается медиальный отдел коленного сустава. Как отмечают отечественные и зарубежные авторы, применяют различные вальгизирующие остеотомии в области эпиметафиза большеберцовой кости для лечения остеоартроза [1, 22, 23, 24]. Фиксация после операции осуществляется преимущественно гипсовой повязкой или другими фиксаторами, удерживающими фрагменты костей голени в достигнутом во время операции положении. Это лишает хирурга возможности производить какие-либо корригирующие действия с фрагментами костей голени, когда в послеоперационном периоде после рентгенографии нижней конечности выявляется недостаточная коррекция для получения нормальной биомеханической оси. А одномоментно устранить деформацию более 25°-30° не всегда возможно в связи с опасностью развития сосудистых и неврологических нарушений [1, 2]. Большое распространение в мире получили операции по эндопротезированию коленного сустава. Эти операции имеют свои недостатки: не лишены осложнений, неудовлетворительные

Q Тропин В.И., Буравцов П.П., Бирюкова М.Ю., Чертищев А.А., Тропин Д.В. Оперативное лечение пациентов с гонартрозом и варусной деформацией коленного сустава с применением аппарата Илизарова // Гений ортопедии. 2016. № 1. С. 70-74.

70

Патология суставов

Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 1, 2016 г.

результаты, достигающие до 12 %, а у людей молодого возраста требуется замена эндопротеза из-за его износа [11]. На фоне возрастающего увлечения эндопротезированием при гонартрозе в литературе все чаще появляются работы, в которых ортопеды возвращаются к оправдавшим себя биологическим методам лечения данной патологии. [14, 15, 19, 20, 21]. К настоящему времени в нашем Центре применяется способ вальгизирующей остеотомии берцовых костей с помощью устройства из деталей аппарата Илизарова, имеющий патентную защиту [9]. Способ позволяет достигать надежную стабилизацию коленного сустава с улучшением трофики его тканей и биомеханики. Опыт лечения больных гонартрозом по новым

МАТЕРИАЛЫ

В основу исследования легли результаты обследования и лечения 60 больных в возрасте от 50 до 75 лет (64±0,5 года) в период с 2000 по 2012 г. Основной контингент больных составили пациенты из России (95 %) и 5 % приходилось на жителей СНГ. Односторонний гонартроз был у 17 (28,3 %) больных, двусторонний процесс — у 43 (71,7 %) пациентов. Время от появления боли и до обращения в нашу клинику варьировало от 5 до 15 лет. В 35 % случаев давность заболевания была свыше 12 лет, что характеризовало динамику недостаточной эффективности консервативной терапии, о чем свидетельствовали анамнестические данные.

Основными причинами развития гонартроза являлись идиопатические изменения (18 человек), различные травмы коленного сустава (17 пациентов). Гонартроз на фоне диспластического синдрома отмечен у 25 больных.

На лечение данным способом мы отбирали пациентов, которых беспокоили боли, преимущественно по передне-внутренней поверхности коленного сустава, и при наличии варусной деформации проксимального отдела большеберцовой кости. Большинство пациентов были женского пола. До обращения к нам пациенты лечились консервативно с незначительным эффектом. У всех пациентов гонартроз был 3-4 стадии по классификации Kellgren [12].

При обследовании применяли клинический и рентгенологический, сонографический методы. Рентгенографию коленных суставов производили в прямой проекции, в боковой — со сгибанием и разгибанием, а также делали рентгенограмму коленного сустава в аксиальной проекции при его сгибании на 30°.

На выбор вида остеотомии оказывали влияние различные факторы: наличие остеопороза, стадия гонар-троза, уровень деформации большеберцовой кости.

методикам показал высокую эффективность в ликвидации болевого синдрома и увеличении статико-динамической функции в 96,7-98,4 % случаев. Отмечено, что в отдельных наблюдениях рентгенологически определяются признаки приостановки развития дегенеративно-дистрофических процессов в костно-хрящевых структурах коленного сустава.

Целью настоящей работы было провести анализ эффективности лечения гонартроза с преимущественным поражением медиального отдела коленного сустава с применением различных видов высоких остеотомий большеберцовой кости с восстановлением биомеханической оси.

И МЕТОДЫ

Стремились делать высокую остеотомию — под связкой надколенника.

Методика операции. После анестезии и обработки операционного поля раствором антисептика проводили четыре спицы через проксимальный метафиз большеберцовой кости и три спицы в дистальной трети голени, причем одну из них через обе кости. Одну спицу с напайкой с медиальной стороны проводили во фронтальной плоскости через большеберцовую кость на границе проксимальной и средней трети голени. Спицы в натянутом состоянии закрепляли в трех кольцевых опорах аппарата Илизарова. Опоры устанавливали с учетом величины планируемой коррекции одной или нескольких деформаций и соединяли между собой с возможностью разноплоскостного перемещения дистальных фрагментов берцовых костей. Через разрезы длиной до 2,0 сантиметров осуществляли доступ к берцовым костям и производили их остеотомию: большеберцовой кости — под ее бугристостью, а малоберцовой — на границе средней и дистальной трети. В зависимости от величины деформации голени одномоментно полностью или частично устраняли все ее компоненты, после чего системы аппарата стабилизировали.

Послеоперационное ведение больных. После операции пациенты начинали ходить на вторые сутки с помощью костылей с постепенно возрастающей нагрузкой на оперированную ногу, приближающейся к полной к окончанию фиксации. Разработку коленного сустава пациенты начинали также на вторые сутки и через 7-10 дней достигали сгибания коленного сустава до 90°. Оставшиеся компоненты деформации голени при необходимости устраняли постепенно с рентгенологическим контролем биомеханической оси конечности. После достижения физиологической биомеханической оси аппарат переводили в режим фиксации до консолидации берцовых костей.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Изучены отдаленные результаты лечения 60 пациентов в сроки от одного года до семи лет. При поступлении на лечение при рентгенологическом обследовании у пациентов выявили варусную деформацию коленного сустава от 170 до 155°. При фокусном расстоянии 100 сантиметров высота щели коленного сустава с внутренней стороны была 1-1,7 мм (в среднем 1,64 мм), с наружной — от 4 до 7 мм (в среднем 6,07 мм) (рис. 1). Варусная деформация голени была обусловлена изменениями эпиметафиарного отдела большеберцовой кости. По краям суставных поверхностей мыщелков бедрен-

ной, большеберцовой костей и надколенника имелись множественные остеофиты. Сужение суставного пространства, субхондральный склероз и субхондральные кисты редко наблюдаются при отсутствии остеофитов [13]. Биомеханическая ось была смещена кнутри.

При обследовании методом ультрасонографии структура наружных менисков была неоднородная, с признаками дистрофии. Внутренние мениски — с признаками дистрофии, пролабировали из полости сустава. Контур мыщелков бедра и большеберцовой кости был деформирован, фрагментирован, с выраженными крае-

Патология суставов

71

Гений Ортопедии № 1,2016 г.

выми костными разрастаниями с обеих сторон, контур надколенников деформирован, с остеофитами. Гиалиновый хрящ был однородный без эхоположительных включений. В 33 случаях гонартроз сопровождался кистой Бейкера. У больных имелись признаки синовита коленного сустава. После лечения при исследовании методом ультрасонографии признаков синовита коленного сустава не отмечено. Признаки облитерации кисты Бейкера выявили у 31 пациента. У двоих — значительное ее уменьшение. Положительные сдвиги в структурах сустава с уменьшением толщины капсулы сустава и синовиальной оболочки констатировали в 98 % случаев.

На рентгенограммах коленного сустава в прямой проекции после лечения щель его бедренно-большеберцового отдела с внутренней стороны увеличилась на 1-1,5 миллиметра и составляла в среднем 2,9 мм. С латеральной стороны щель коленного сустава в среднем была

5,4 мм (рис. 2). Рентгенограммы выполняли до и после лечения с одинаковым фокусным расстоянием. Биомеханическая ось была правильной. После демонтажа аппарата Илизарова пациенты выписывались на амбулаторное лечение по месту жительства с рекомендациями по двигательному режиму, нагрузке на оперированную ногу и разработке коленного сустава. При опросе больных на контрольном осмотре выявили, что полной амплитуды коленного сустава пациенты достигли через 1-1,5 месяца после демонтажа аппарата, а к ходьбе без дополнительных средств опоры перешли через 2-3месяца.

При осмотре через один год после лечения пациенты жалоб не предъявляли. Ходили без дополнительных средств опоры. Сгибание коленных суставов было до 40-50°, разгибание — до 180° активно. Надколенники при сгибании и разгибании коленных суставов перемещались по средней линии свободно, не причиняя боли. На рентгенограмме коленных суставов суставная щель была такой же, как после операции. Биомеханическая ось конечности была в пределах нормы.

Отдаленные результаты:

— через 3 года у 16 больных жалоб нет, ось правильная;

— через 5 лет 10 пациентов с гонартрозом 4 стадии жаловались на периодические незначительные боли в коленном суставе при ходьбе, ось конечности была правильная;

— через 7 лет у 29 больных были жалобы на незначительные боли при длительной ходьбе, ось конечности была правильная.

— двум пациентам с гонартрозом 4 стадии из-за сохранившихся болей произвели эндопротезирование коленного сустава.

— у трех пациентов с выраженным остеопорозом вновь появилась варусная деформация коленного сустава.

Таким образом, из оперированных 60 пациентов у 55 отдаленный результат лечения положительный. У пациентов с положительным результатом угол, образованный анатомической осью бедренной и большеберцовой костей, был в среднем 177,4°.

Преимуществом способа является возможность после операции дозированно осуществлять устранение оставшихся после коррекции на операционном столе компонентов деформации голени до нормализации биомеханической оси.

Клинический пример. Больная П., 62 лет, поступила в клинику ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова с жалобами на выраженные боли в правом коленном суставе, усиливающиеся после физической нагрузки, периодические ночные боли, на деформацию правой голени, ограничение амплитуды движений и неустойчивость в суставе (рис. 1).

Боли беспокоят более 10 лет. Лечилась консервативно по месту жительства — без эффекта. Около 5 лет назад отметила появление искривления правого коленного сустава с резким усилением интенсивности болевого синдрома.

Рис. 1. Рентгенограммы правой голени со смежными суставами c нагрузкой в двух проекциях: определяется варусная деформация 25° в прямой проекции (а) и сгибательная контрактура 5° в боковой проекции (б)

Клинически: контуры коленного сустава сглажены, деформированы. Отмечается варусная деформация правого коленного сустава. Надколенник справа малоподвижен. Ходит с помощью трости, хромая на правую ногу. Амплитуда движений правого коленного сустава была уменьшена: 70°-175°. Пассивные движения резко (преимущественно сгибание) болезненны.

На функциональных рентгенограммах правой голени со смежными суставами в прямой проекции — сужение суставной щели в медиальном отделе до 1 мм, усиление субхондрального склероза до 5 мм, варусная деформация 15°, фронтальная нестабильность 5°, в боковой проекции — дефицит разгибания 5°.

Диагноз: двусторонний гонартроз III ст., болевой синдром, варусная деформация, сгибательно-разгибатель-ная контрактура, фронтальная нестабильность правого коленного сустава. В клинике Центра выполнили операцию: подмыщелковую остеотомию большеберцовой кости, чрезголовчатую остеотомию малоберцовой кости, остеосинтез правой голени аппаратом Илизарова.

Остеосинтез проводили по вышеописанным методическим принципам.

72

Патология суставов

Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 1, 2016 г.

Рис. 2. Рентгенограммы правой голени со смежными суставами в двух проекциях после операции. Правильная биомеханическая ось конечности

Фиксацию фрагментов костей голени осуществляли в течение 56 дней. После рентгенологического контроля и оценки прочности сращения аппарат демонтировали, на раны от спиц наложили асептические повязки. Назначили массаж.

При выписке из стационара через 14 дней после снятия аппарата боли в коленном суставе отсутствовали. Жалоб больная не предъявляла. Ось правой нижней конечности правильная. Функция сустава в пределах функциональных требований (90-180° с мышечной силой 3-4 балла). Больная результатом лечения довольна.

На контрольном осмотре через 7 лет боли в правом коленном суставе не беспокоили (рис. 3). Ходила без дополнительных средств опоры, не хромая, с полной нагрузкой на оперированную ногу. Биомеханическая ось конечности была правильная, увеличилась амплитуда движений в суставе. Сгибание коленного сустава было до 80°, разгибание -до 180°.

Рис. 3. Рентгенограммы правой нижней конечности в двух проекциях через 7 лет после лечения: сохраняется достигнутая коррекция биомеханической оси

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предложенное оперативное лечение гонартроза тяжелой стадии с наличием варусной деформации голени путем выполнения высоких остеотомий с использованием аппарата Илизарова позволяет воздействовать на внутренний отдел коленного сустава с восстановлением нормальной биомеханической оси, созданием условий для равномерной нагрузки на все участки суставного хря-

ща. Это улучшает биомеханику всей нижней конечности, позволяет избежать фиксации коленного сустава после операции, что уменьшает дальнейшее прогрессирование остеоартроза, уменьшает время реабилитации. Пациент может быть выписан на амбулаторное лечение с аппаратом Илизарова на голени после восстановления биомеханической оси, освоения навыков лечебной физкультуры.

ЛИТЕРАТУРА

1. Котельников ГП. Посттравматическая нестабильность коленного сустава. Самарский дом печати: Самара, 1998. 184 с.

2. Котельников ГП. Хирургическая коррекция деформаций коленного сустава / СамГМУ Самара, 1999. 184 с.

3. К вопросу о патогенезе деформирующего артроза коленного сустава / В.В. Пляцко, Т.Н. Печенова, Т.Т. Володина, Н.А. Носарь, Ю.А. Ставинский // Ортопедия, травматология и протезирование 1990. № 3. С. 45-48.

4. Остеоартроз. Этиология и патогенез. Диагностика и лечение : учеб. пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей / под ред. С. В. Королева. Иваново, 2005. 96 с.

5. Алексеева Л.И., Зайцева Е.М. Клинические подходы к лечению остеоартроза // Рус. мед. журн. 2006. № 6. С. 450-453.

6. Плоткин Г.Л., Домашенко А.А., Сабаев С.С. Деформирующий артроз // Амбулаторная хирургия. 2004. № 1-2. С. 44-46.

7. Сергеев К. С. Остеоартроз // Травматология, ортопедия и протезирование в Западной Сибири. 2006. № 1. С. 80-86.

8. Остеоартроз : современное состояние проблемы / С.П. Миронов, Н.П. Омельяненко, А.К.Орлецкий, Ю.А. Марков, И.Н. Карпов // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2001. № 2. С. 96-99.

9. Корнилов Н.В., Карпцов В. И., Новоселов К.А. Клинические результаты тотального эндопротезирования коленного сустава // Травматология и ортопедия России. 1996. № 4. С. 11-15.

10. Коновалов С.С. Болезни позвоночника и суставов : информационно-энергетическое учение. Прайм-Еврознак: СПб.; Олма-Пресс: M., 2000.

11. Kellgren J.H., Lawrence J.S. Radiologic assessment of osteo-arthrosis // Ann. Rheum. Dis. 1957. Vol. 16, No. 4. P. 494-502.

12. Correlation between radiographic findings of osteoarthritis and arthroscopic findings of articular cartilage degeneration within the patellofemoral joint / R.

Kijowski, D. Blankenbaker, P. Stanton, J. Fine, A. De Smet // Skeletal Radiol. 2006. Vol. 35, No 12. P 895-902.

Патология суставов

73

Гений Ортопедии № 1,2016 г.

13. Shapshal G.Ia. Deformiruiushchii artroz nadkolennika [Arthrosis deformans of the patella] // Ortop. Travmatol. Protez. 1982. No 10. P 26-28.

14. Dolanc B., Weidmann D. Upper tibial osteotomy for gonarthrosis in geriatric patients // Aktuelle Gerontol. 1980. Vol. 10, No 11. Р 497-499.

15. Aydogdu S., Sur H. High tibial osteotomy for varus deformity of more than 20 degrees // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. 1997. Vol. 83, No 5. Р. 439-446.

16. A new concept in the treatment of anterior knee pain: patellar hypertension syndrome / U. Schneider, S.J. Breusch, M. Thomsen, W. Wenz, J. Graf, F.U. Niethard // Orthopedics. 2000. Vol. 23, No 6. P 581-586.

17. A special high tibial osteotomy technique for treatment of unicompartmental osteoarthritis of the knee / M. Nakhostine, N.F. Friedrich, W. Muller, A. Kentsch // Orthopedics. 1993. Vol. 16, No 11. P 1255-1258.

18. An T., Ma C., Li J. High tibial osteotomy combined with autogenous periosteal graft for osteoarthritis of knee // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 1998. Vol. 12, No 4. P. 226-228.

19. Jackson J.P Osteotomy for osteoarthritis of the knee // J. Bone Joint Surg. Br. 1958. Vol. 40, No 4. P 826.

20. Jackson J.P, Waugh W. Tibial osteotomy for osteoarthritis of the knee // J. Bone Joint Surg. Br. 1961. Vol. 43-B. P 746-751.

21. Gariepy R. Genu varum treated by high tibial osteotomy // // J. Bone Joint Surg. Br. 1964. Vol. 46. P. 783-784.

22. Coventry M.B. Osteotomy of the upper portion of the tibia for degenerative arthritis of the knee. A preliminary report // // J. Bone Joint Surg. Am. 1965. Vol. 47. P. 984-990.

23. Maquet P Valgus osteotomy for osteoarthritis of the knee // Clin. Orthop. Relat. Res. 1976. No 120. P. 143-148.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

24. Fujisawa Y., Masuhara K., Shiomi S. The effect of high tibial osteotomy on osteoarthritis of the knee. An arthroscopic study of 54 knee joints // Orthop. Clin. North Am. 1979. Vol. 10, No 3. P. 585-608.

25. Creamer P, Hochberg M.C. Osteoarthritis // Lancet. 1997. Vol. 350, No 9076. P 503-508.

REFERENCES

1. Kotel’nikov G.P. Posttravmaticheskaia nestabil’nost’ kolennogo sustava [Posttraumatic instability of the knee]. Samarskii Dom Pechati: Samara, 1998. 184 s.

2. Kotel’nikov G.P. Khirurgicheskaia korrektsiia deformatsii kolennogo sustava [Surgical correction of the knee deformities] / SamGMU. Samara, 1999. 184 s.

3. K voprosu o patogeneze deformiruiushchego artroza kolennogo sustava [On the problem of pathogenesis of the knee arthrosis deformans] / V.V. Pliatsko, T.N. Pechenova, T.T. Volodina, N.A. Nosar’, Iu.A. Stavinskii // Ortop. Travmatol. Protez. 1990. N 3. S. 45-48.

4. Osteoartroz. Etiologiia i patogenez. Diagnostika i lechenie : ucheb. posobie dlia sistemy poslevuzovskogo professional’nogo obrazovaniia vrachei / pod red.

S. V Koroleva [Osteoarthrosis. Etiology and pathogenesis. Diagnosis and treatment: a textbook for the system of postgraduate professional education of physicians / ed. S.V. Korolev]. Ivanovo, 2005. 96 s.

5. Alekseeva L.I., Zaitseva E.M. Klinicheskie podkhody k lecheniiu osteoartroza [Clinical approaches to osteoarthrosis treatment] // Rus. Med. Zhurn. 2006. N 6. S. 450-453.

6. Plotkin G.L., Domashenko A.A., Sabaev S.S. Deformiruiushchii artroz [Arthrosis deformans] // Ambulatornaia Khirurgiia. 2004. N 1-2. S. 44-46.

7. Sergeev K. S. Osteoartroz [Osteoarthrosis] // Travmatologiia, Ortopediia i Protezirovanie v Zapadnoi Sibiri. 2006. N 1. S. 80-86.

8. Osteoartroz : sovremennoe sostoianie problem [Osteoarthrosis: current state of the problem] / S.P Mironov, N.P Omel’ianenko, A.K. Orletskii, Iu.A. Markov, I.N. Karpov // Vestn. Travmatol. Ortop. im. N. N. Priorova. 2001. N 2. S. 96-99.

9. Kornilov N.V., Karptsov V.I., Novoselov K.A. Klinicheskie rezul’taty total’nogo endoprotezirovaniia kolennogo sustava [Clinical results of the knee total arthroplasty] // Travmatol. i Ortop. Rossii. 1996. N 4. S. 11-15.

10. Konovalov S.S. Bolezni pozvonochnika i sustavov : informatsionno-energeticheskoe uchenie [Diseases of the spine and joints: information-and-energetic instruction]. Praim-Evroznak: SPb.; Olma-Press: M., 2000.

11. Kellgren J.H., Lawrence J.S. Radiologic assessment of osteo-arthrosis // Ann. Rheum. Dis. 1957. Vol. 16, No. 4. P 494-502.

12. Correlation between radiographic findings of osteoarthritis and arthroscopic findings of articular cartilage degeneration within the patellofemoral joint / R. Kijowski, D. Blankenbaker, P. Stanton, J. Fine, A. De Smet // Skeletal Radiol. 2006. Vol. 35, No 12. P. 895-902.

13. Shapshal G.Ia. Deformiruiushchii artroz nadkolennika [Arthrosis deformans of the patella] // Ortop. Travmatol. Protez. 1982. No 10. P. 26-28.

14. Dolanc B., Weidmann D. Upper tibial osteotomy for gonarthrosis in geriatric patients // Aktuelle Gerontol. 1980. Vol. 10, No 11. Р 497-499.

15. Aydogdu S., Sur H. High tibial osteotomy for varus deformity of more than 20 degrees // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. 1997. Vol. 83, No 5. Р. 439-446.

16. A new concept in the treatment of anterior knee pain: patellar hypertension syndrome / U. Schneider, S.J. Breusch, M. Thomsen, W. Wenz, J. Graf, F.U. Niethard // Orthopedics. 2000. Vol. 23, No 6. P 581-586.

17. A special high tibial osteotomy technique for treatment of unicompartmental osteoarthritis of the knee / M. Nakhostine, N.F. Friedrich, W. Muller, A. Kentsch // Orthopedics. 1993. Vol. 16, No 11. P 1255-1258.

18. An T., Ma C., Li J. High tibial osteotomy combined with autogenous periosteal graft for osteoarthritis of knee // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 1998. Vol. 12, No 4. P. 226-228.

19. Jackson J.P. Osteotomy for osteoarthritis of the knee // J. Bone Joint Surg. Br. 1958. Vol. 40, No 4. P 826.

20. Jackson J.P, Waugh W. Tibial osteotomy for osteoarthritis of the knee // J. Bone Joint Surg. Br. 1961. Vol. 43-B. P 746-751.

21. Gariepy R. Genu varum treated by high tibial osteotomy // // J. Bone Joint Surg. Br. 1964. Vol. 46. P. 783-784.

22. Coventry M.B. Osteotomy of the upper portion of the tibia for degenerative arthritis of the knee. A preliminary report // // J. Bone Joint Surg. Am. 1965. Vol. 47. P. 984-990.

23. Maquet P Valgus osteotomy for osteoarthritis of the knee // Clin. Orthop. Relat. Res. 1976. No 120. P. 143-148.

24. Fujisawa Y., Masuhara K., Shiomi S. The effect of high tibial osteotomy on osteoarthritis of the knee. An arthroscopic study of 54 knee joints // Orthop. Clin. North Am. 1979. Vol. 10, No 3. P. 585-608.

25. Creamer P, Hochberg M.C. Osteoarthritis // Lancet. 1997. Vol. 350, No 9076. P 503-508.

Рукопись поступила 07.07.2015.

Сведения об авторах:

1. Тропин Василий Иванович — ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. ГА. Илизарова» Минздрава России, травматолого-ортопедическое отделение № 12, заведующий, к. м. н.

2. Буравцов Павел Павлович — ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. ГА. Илизарова» Минздрава России, лаборатория патологии суставов, старший научный сотрудник, к. м. н.

3. Бирюкова Марина Юрьевна — ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. ГА. Илизарова» Минздрава России, лаборатория патологии суставов, научный сотрудник, к. м. н.

4. Чертищев Александр Александрович — ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. ГА. Илизарова» Минздрава России, травматолого-ортопедическое отделение № 12, врач травматолог-ортопед.

5. Тропин Денис Васильевич — ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. ГА. Илизарова» Минздрава России, травматолого-ортопедическое отделение № 12, врач травматолог-ортопед.

Information about the authors:

1. Tropin Vasilii Ivanovich — FSBI RISC RTO of the RF Ministry of Health, Head of Traumatologic-and-orthopedic Department No 12, a traumatologist-orthopedist of the highest category, Candidate of Medical Sciences.

2. Buravtsov Pavel Pavlovich — FSBI RISC RTO of the RF Ministry of Health, Laboratory of Joint Pathology, a senior researcher, Candidate of Medical Sciences.

3. Biriukova Marina Iur’evna — FSBI RISC RTO of the RF Ministry of Health, Laboratory of Joint Pathology, a researcher, Candidate of Medical Sciences.

4. Chertishchev Aleksandr Aleksandrovich — FSBI RISC RTO of the RF Ministry of Health, Traumatologic-and-orthopedic Department No 12, a traumatologist-orthopedist.

5. Tropin Denis Vasil’evich — FSBI RISC RTO of the RF Ministry of Health, Traumatologic-and-orthopedic Department No 12, a traumatologist-orthopedist.

74

Патология суставов

Запишитесь на консультацию прямо сейчас!

Возможна онлайн консультация