В
основе деонтологических ошибок лежит
нарушение принципов должного поведения
врача по отношению к больному, т.е.
несоблюдение врачом этики врачебной
практики. Деонтологические ошибки
зачастую могут привести и к смерти
пациента. Ниже приводится ряд примеров
деонтологических ошибок.
Из
радиологического отделения городской
клинической больницы был выписан больной
Н., страдавший раком легкого и принявший
курс лучевой терапии. При выходе из
здания горбольницы Н. скончался на
лестнице от сердечной недостаточности.
Несмотря на то что больной жаловался
на боли в области сердца, а данные ЭКГ
свидетельствовали о рубцовых изменениях
в миокарде, он не был осмотрен терапевтом,
не было измерено артериальное давление
и не проводилось лечение гипертонической
и ишемической болезни сердца, которая
у него имелась.
Налицо
грубейшее нарушение врачебной этики.
Другой пример из практики также дает
весьма четкое представление о характере
деонтологической ошибки врача.
В
центральной районной больнице 53-летней
больной после осмотра невропатологом
и хирургом выставляется клинический
диагноз гипертонической болезни и
острого нарушения мозгового кровообращения.
На секции же обнаруживается закрытая
черепно-мозговая травма в виде трещины
по шву между теменной и затылочной
костями и массивной субдуральной
гематомы, а также отек головного мозга
и вклинение миндалин мозжечка в большое
затылочное отверстие.
При
разборе этого случая на клинико-анатомической
конференции рецензент указал на ряд
допущенных ошибок, и прежде всего на
невнимательное и неполное обследование
больной*(40).
4. Диагностические ошибки врачей
Согласно
принципам медицинского права, врач
должен ставить диагноз с той же
тщательностью, с какой он действует
всегда при взаимодействии с пациентами.
Известный ученый И.А. Кассирский
писал, что в клинической медицине, не
имеющей границ по многообразию болезней
и их симптоматологии, очень часто
причиной диагностических ошибок
становится недостаточная компетентность
или полузнание врача. Незнание может
дойти до такой степени, которая граничит
с невежеством. Однако судебная практика
зарубежных стран выработала некоторые
принципы для определения ответственности
врача за совершение диагностической
ошибки.
Так,
согласно английской судебной практике,
ошибка при постановке диагноза не будет
считаться преступной небрежностью,
если при этом «…был соблюден
соответствующий стандарт по уходу за
пациентом, но будет считаться одной из
неизбежных опасностей, сопутствующих
медицинской практике…»*(41).
Однако
ответственность может быть возложена
на врача в том случае, если ошибка при
постановке диагноза была допущена в
связи с тем, что врач, например, перепутал
истории болезней*(42),
не применил процедуры и тесты, которые
компетентный врач-практик счел бы
соответствующими данному случаю, или
просто не смог установить в состоянии
пациента каких-либо моментов, которые
не упустил бы компетентный врач. Как
минимум, врач должен обследовать своего
пациента, уделив должное внимание
медицинской карте больного, а также тем
сведениям, которые пациент сообщит
ему*(43).
Диагноз по телефону весьма рискован,
особенно если факты, касающиеся здоровья
пациента, таковы, что у врача возникают
подозрения, которые могут быть опровергнуты
только путем соответствующего клинического
обследования*(44).
Одна
из проблем при определении того, имела
ли место ошибка в диагнозе, заключается
в выборе научной технологии, которую
нужно использовать в конкретном случае.
Обычно нужно проводить лабораторные
тесты, если симптомы предполагают их
использование*(45),
но сложные процедуры стоят дорого и
применяются только в крайне запутанных
случаях. Например, непроведение
рентгенографического обследования
может быть сочтено преступной небрежностью,
но при этом часто отсутствие
рентгенографического обследования не
влечет ответственность.
Обратимся
к английской судебной практике. По
мнению лорда Дженнинга, «…в одном из
предыдущих дел врач подвергался критике
за то, что не использовал рентген, а
иногда использовал его в тех случаях,
когда это не было необходимым. Этот
случай показывает, что суды не всегда
находят присутствие преступной
небрежности, если пациенту не сделали
рентген; это зависит от обстоятельств
каждого конкретного дела…»*(46).
Так, например, только около 1% от всего
объема рентгеновских снимков лодыжки,
которые были сделаны в травматологических
отделениях, показали наличие перелома,
и даже из этого количества (1%) в большинстве
случаев наблюдалось заживление, которое
произошло бы и в том случае, если бы
перелом не был обнаружен. Это еще раз
говорит о том, что решение данных вопросов
является крайне сложным*(47).
Из
английской судебной практики для нас
наибольший интерес в данном контексте
представляют дело Лэнгли против
Кэмпбелла*(48)
и дело Таффил против East Surrey Area Health
Authority*(49),
которые наглядно иллюстрируют иски,
закончившиеся решением в пользу
пациентов. В обоих делах иск касался
врачебной ошибки в связи с постановкой
неправильного диагноза. В деле Лэнгли
пациент вернулся из Восточной Африки
незадолго до появления у него первых
симптомов малярии. Врач-терапевт не
смог поставить диагноз и его действия
были квалифицированы как преступная
небрежность, при этом судья принял во
внимание слова родственника пациента
о том, что предположение о возможности
подобного диагноза было высказано врачу
семьей пациента. В деле Таффил пациент
прожил многие годы в условиях тропического
климата; врач не сумел диагностировать
амебозную дизентерию, что в результате
привело к смерти пациента. Тот факт, что
врач не смог поставить правильный
диагноз, был признан основанием для
уголовной ответственности врача.
В
случаях, когда врач сомневается при
вынесении диагноза, практика в зарубежных
странах исходит из того, что пациента
необходимо направить к другому специалисту
для дальнейшего обследования. Для врача
может быть проблематично определить,
когда ему необходимо обращаться за
дополнительным советом и консультацией
к своим коллегам, но в случае сомнений
для врача предпочтительнее будет
направить пациента для дальнейшего
обследования специалистом, особенно
если врач не может объяснить какой-либо
аспект состояния пациента*(50).
Основной
причиной диагностических ошибок является
недостаточная компетентность врача.
Нужно сказать, что часто по отношению
к некоторым врачам термин «некомпетентность»
неприменим, ибо речь идет об элементарном
невежестве. Выделим основные причины,
ведущие к диагностическим ошибкам:
игнорирование или неумелое использование
анамнеза; неполное обследование пациента;
ошибочная трактовка клинических данных;
ошибочная оценка рентгенологического
и лабораторного исследования; небрежность
и спешка в обследовании; неправильная
формулировка диагноза.
В
терапевтическом отделении городской
клинической больницы больной С. в течение
8 суток находился на обследовании. По
заключению консилиума был установлен
инфильтративный туберкулез легких.
Больной был переведен в районный
туберкулезный диспансер. Однако на
основании анамнеза, собранного у
родственников, и объективного осмотра
больного уже перед смертью у него была
выявлена флегмозная ангина. На аутопсии
и при бактериологическом исследовании
секционного материала подтвержден
диагноз гнойного стафилококкового
тонзиллита, осложненного перитонзиллярным
абсцессом, глубокой флегмоной шеи,
фибринозно-гнойным плевритом и
перикардитом. Туберкулез при вскрытии
не обнаружен. Причины диагностической
ошибки заключались в недостаточно полно
собранном анамнезе, поверхностном
осмотре больного, а также в лечебно-тактических
ошибках, последовавших за диагностической
ошибкой. Все это привело к тяжким
последствиям.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Ковалев В.М., МГТУ, г. Майкоп
ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ В СОВРЕМЕННОЙ К.ШНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Врачебные ошибки допускаются врачом при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступка.
В отличие от проступка и от врачебного преступления, врачебная ошибка не может быть предусмотрена и предотвращена данным врачом, она не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, невежества или злоумышленного действия. Поэтому за врачебные ошибки, вне зависимости от их последствий, врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке. Термин «врачебная ошибка» не относится к юридическим понятиям; уголовный кодекс и комментарии к нему не содержат термина «ошибка». Он используется обычно при повседневном анализе диагностической и лечебной работы, а также при выявлении ближайших и отдаленных исходов врачебных вмешательств, которые в отдельных случаях могут стать и предметом судебно-медицинского исследования [1]
Понятие «врачебные ошибки» и меры врачебной ответственности за них в ходе истории человечества изменялись. Во времена, когда врачевание приравнивалось к действию сверхъестественной силы, несовершенство знаний отождествляли с умыслом. При различных неблагоприятных исходах болезни лечащему врачу выкалывали глаза, отрубали руки и т.д., за смерть больного, независимо от ее причины, врач нередко должен был отвечать своей жизнью (законы вавилонского царя Хаммурапи). Римское право ввело широкое применение понятия «ошибки», отнеся его и к врачебной деятельности (закон Аквилия). К ошибкам относили и неопытность, и неосторожность, и неоказание медпомощи. Поскольку в современных развитых государствах отношения «врач-больной» строятся на договорных началах, врач при благоприятном исходе лечении получает гонорар, если же больной по его вине погиб, врачу может быть предъявлен гражданский иск.
Большинство из врачебных ошибок всех специальностей можно с известной долей условности разделить на тактические и технические. В зависимости от этапа, на котором они допущены. можно выделить диагностические, лечебные и профилактические врачебные ошибки, которые нередко взаимосвязаны.
Комплекс лечебных мероприятий, который считался наиболее рациональным совсем недавно, может быть квалифицирован как ошибочный с позиций новейших решений форумов ученых или по несоответствию новым инструкциям органов здравоохранения, не дошедшим своевременно до врача [2]
С каждым годом увеличивается объем исследований больного. Самые опытные врачи могут быть введены в заблуждение неправильными результатами исследования, например за счет нечетко налаженного метрологического обеспечения эксплуатируемой медицинской техники. Хотя объективные причины врачебных ошибок достаточно изучены, их не всегда можно предупредить. Некоторые из них относятся к недостаточно четкой организации работы в самом лечебном учреждении (врачебные ошибки, допущенные врачами-организаторами здравоохранения). На устранение этих недостатков и направлены в первую очередь усилия органов и учреждений здравоохранения. Это является одной из важных мер предупреждения врачебных ошибок.
Деонтологические ошибки врачей можно классифицировать в зависимости от вызывающих их причин, разбив на группы [3,4]:
1) деонтологические ошибки, обусловленные недостатком общей культуры (пререкания с больным, резкие по форме замечания в палате, фамильярность, грубость и личные выпады, разговор в повышенном тоне);
2) организационные недоработки в работе лечебного учреждения (частая и немотивированная в глазах больных смена лечащего врача, помещение больных в коридоре при наличии мест в. палате, небрежное оформление медицинской документации);
3) недостатки чисто профессиональной подготовки врача-клинициста (неправильная трактовка симптоматологии и как следствие-ошибочность в диагностике, плане лечения и ближайшем прогнозе), включающие первичный осмотр и беседу не наедине, а в палате, т.е. в при-сутс’1 вии посторонних, неполный сбор анамнеза жизни и заболевания, переоценку или недооценку результатов лабораторных исследований и т.д. Если врач допустил одну из таких ошибок. он обязан чистосердечно признаться об этом. Н.И. Пирогов в этой связи писал: «Каждый добросовестный человек, особенно врач, обязан иметь своего рода внутреннюю потребность-возможно скорее обнародавагь свои ошибки, чтобы предостеречь от них других»;
4) ненужное вовлечение родственников больных в лечебно-диагностический процесс (просьбы лечащего врача приобрести лекарство, привезти консультанта, принести выписку из другой больницы и т.п.):
5) грубые просчеты во взаимоотношениях с коллегами и подчиненными по работе, т.е. нарушением принципов коллегиальности-неумением во время прислушаться к доброму совету’ коллег и, повышенным самомнением и избыточным самолюбием, завистью и недружелюбием, взаимной дискредитацией работы в глазах персонала лечебного учреждения и больных, интригами. Ничем не оправдывается пренебрежительное отношение к советам и отвержение предлагаемой профессиональной помощи более опытных врачей, отсутствие на профессорских обходах, консилиумах и т.п.;
6) деонтологические ошибки, вызванные если и неполным отсутствием, то значительно сниженным, в сравнении с должным, уровнем морально-этической и психологической подготовки врача, когда он еще не осознал, что даже самая совершенная медицинская техника не в состоянии заменить больному светлый ум, благородное сердце и добрые руки врача и что кроме принципов науки есть еще и принципы сердца и души.
Литература:
1. Алексадров O.A. Деонтология организатора здравоохранения / O.A. Александров, Р.В. Коротких.- СПБ., 2005, — 91 с.
2. Швейцер А. Культура и этика / А. Швейцер; пер. с нем., — 2-е изд. — М., 2002. — 416 с.
3. Ковалев В.М. Врачебная этика и медицинская деонтология / В.М. Ковалев, А.К. Тха-кушинов. — СПБ., 2005. — 420 с.
4. Неговская И.Р. Гносеологические корни врачебных ошибок в практике терапевта: метод. рекомендации / Неговская И.Р. — Екатеринбург, 2005. — 18 с.
Известно утверждение, что слово лечит. Не менее известно и другое – слово способно убить. Поэтому проблемы этики и деонтологии (учение о проблемах морали и нравственности) в медицине ставились всегда, хотя зачастую – формально. Пациенты, казалось бы, привыкли, что уже в регистратуре им могут запросто нахамить, а во врачебном кабинете специалист даже не пытается скрыть, как больные ему надоели. Привыкли, однако, не все. В последние годы, выясняя отношения, врачи и пациенты все чаще применяют силу и даже прибегают к огнестрельному оружию…
Вспомним несколько самых резонансных дел: сюжеты неоднократно показывали федеральные каналы.
Пару лет назад в Перми врач-реанима¬толог избил пациента прямо в реанимационном отделении больницы. Камера наблюдения зафиксировала, как медик несколько раз сильно ударил в грудь беспомощного больного, который отходил от наркоза, лежа на каталке. В качестве объяснения реаниматолог сообщил, что у него был нервный срыв после 36-часовой рабочей смены на почве многочисленных оскорблений со стороны пациента.
В марте этого года вынесен приговор белгородскому хирургу Илье Зелендинову, отправившему в смертельный нокаут пациента Евгения Вахтина. Врач признан виновным в нанесении тяжких телесных повреждений из хулиганских побуждений и приговорен к девяти годам и двум месяцам колонии строгого режима. Как все произошло, россияне видели не раз: в приемном покое была установлена камера видеонаблюдения. Объясняя свое поведение, врач-боксер говорил в суде, что бить начал потому, что пациент оскорбил медсестру. Заступился, так сказать, за даму. И вообще, от Вахтина пахло алкоголем…
А тремя месяцами ранее резонансное преступление произошло в Набережных Челнах. Здесь пациент застрелил из самодельного оружия врача-ортопеда Железнова, который плохо его лечил и презрительно разговаривал. Еще раньше, в сентябре 2015 года, в одну из больниц Санкт-Петербурга пришел вооруженный винтовкой мужчина. Он миновал охрану, а затем расстрелял заместителя главного врача, также как и Железнова, в грудь. Врачу удалось выжить, а преступник покончил с собой. Следствие выяснило, что он остался недоволен пластическими операциями, которые сделал в этой клинике. Месяцем ранее в Магадане на рабочем месте был застрелен врач урологического отделения. Как оказалось, убийца – его бывший пациент пенсионного возраста, которому отказали в проведении операции.
Тут нужно отметить одну странную вещь… Информационная подача подобных материалов даже в том случае, если пациент убит врачом, обычно такова, что общественное мнение все равно на стороне доктора. В вину больному ставится хамство, употребление алкоголя и… даже заболевание само по себе! Отсюда вывод: в лечебное учреждение безопасней всего ходить в добром здравии…
«Бои местного значения» между врачами и пациентами зашли столь далеко, что проблему начали решать на уровне государства. При лечебных учреждениях и при органах управления здравоохранения в субъектах Федерации были созданы специальные советы, призванные рассматривать жалобы больных на нарушение врачами норм этики и деонтологии. В конце 2013 года такие советы появились и у нас.
– Удовлетворенность населения медицинской помощью напрямую зависит от отношения медперсонала к пациентам, – говорит председатель совета по этике при министерстве здравоохранения Тульской области, глава города Тулы Юрий Цкипури. – Советы по этике защищают их права и проводят работу по разрешению конфликтных ситуаций. Но, пожалуй, главная задача – предупреждение подобных ЧП. Я говорю «ЧП», потому что убежден: тульские врачи – это профессионалы с большой буквы, и каждая конфликтная ситуация – нонсенс.
Нонсенс, не нонсенс, но до криминала, описанного выше, дело в регионе ни разу не дошло – бог миловал… Из получивших огласку конфликтов самый громкий – это отказ в медицинской помощи трехлетнему ребенку.
На детской площадке малыш рассек губу, скорая отвезла его в больницу, где пришлось наложить шов. В день, когда этот шов надо было показать хирургу, родители записали чадо на прием через портал госуслуг в поликлинику №2 детской инфекционной больницы №2, а не в поликлинику №1, к которой ребенок был приписан. Они бы и рады попасть куда положено, но записи туда как назло не было… Однако проблем не предполагалось, поскольку обе поликлиники входят в состав одной и той же больницы.
К стыду своему, привезя ребенка на прием, родители обнаружили, что забыли дома полис и карту. Хирург была готова посмотреть на шов, но… ровно до того момента, пока не выяснилось: пациент к данной поликлинике не прикреплен. Уяснив это, доктор заявила, что осматривать ребенка у нее нет ни желания, ни времени, поскольку прием ей никто не оплатит. С чем семейство и отправилось-таки в «свою» поликлинику. Там малыша осмотрели за пять минут, а вернее – на него всего лишь посмотрели, поскольку никаких манипуляций не потребовалось…
Надо сказать, составить жалобу на врача родители не удосужились. Папа мальчика описал ситуацию в своем блоге, откуда ее выудил один из информационных ресурсов. После чего хирурга, считающего каждую свою копейку, и вызвали на совет по этике.
Вот в сокращении ответ в региональный минздрав врио главного врача детской инфекционной больницы №2 Елены Куриленко:
«…Факты, изложенные в статье об отказе в осмотре ребенка врачом в поликлинике №2, подтвердились. Мной проведена личная беседа с врачом, по результатам которой был назначен совет по этике. Совет указал врачу на недопустимость отказа в медицинской помощи пациентам, рекомендовано соблюдать врачебную этику и деонтологию при исполнении должностных обязанностей. Совет решил: доктора привлечь к дисциплинарной ответственности в виде замечания».
– И все? – удивится читатель, который может счесть дисциплинарную ответственность в виде замечания мерой абсолютно недостаточной. Подумаешь – замечание!.. Хоть выговор объявили бы, что ли…
– Насколько эффективна работа советов по этике, если они всего и могут что пожурить? – с этим вопросом мы обратились к секретарю совета по этике при министерстве здравоохранения Тульской области Галине Бредихиной.
– Сразу скажу: уже сам вызов на совет по этике является серьезным рычагом влияния на доктора, – пояснила Галина Николаевна. – Помимо замечаний, есть и другие меры дисциплинарного воздействия, в том числе – выговор. Члены совета могут рекомендовать главному врачу снизить размер поощрительных выплат медицинскому работнику или вообще на какое-то время этих выплат лишить. Также совет может выйти с ходатайством в областную аттестационную комиссию о пересмотре квалификационной категории доктора. Но хуже всего то, что приходится краснеть перед коллегами. Статистика говорит в пользу этого утверждения. Количество обращений граждан в региональный минздрав по вопросам соблюдения норм этики и деонтологии в 2012 году составляло 3,1 процента от общего числа обращений, в 2013-м – 2,8 процента, в 2014-м – 2,7 процента, а в 2015 году, когда советы заработали в полную силу, – всего 0,8 процента.
– Кто входит в состав совета по этике министерства здравоохранения?
– В составе три заслуженных врача России: Людмила Михайловна Краснова, Надежда Арсеньевна Рюмкина и Кызылгуль Абдурахмановна Хадарцева. Из не медиков – заслуженный учитель России Лидия Борисовна Зиборова, секретарь Общественной палаты Тульской области Александр Васильевич Воронцов, протоиерей Тульской епархии Сергий Резухин, председатель общественной организации больных рассеянным склерозом Сергей Васильевич Яншин. Есть там и психолог Татьяна Александровна Важненкова.
– Какие задачи ставят перед собой члены совета?
– Структура проводит этическую экспертизу поведения медицинских работников государственных учреждений здравоохранения во время исполнения ими служебных обязанностей. Она защищает права пациентов, разрешая конфликтные ситуации, проводит работу по нормализации психологического климата в медицинских коллективах. Основная цель – повышение удовлетворенности населения медицинской помощью. Совет при министерстве координирует работу советов по этике государственных учреждений здравоохранения Тульской области, которые созданы во всех ЛПУ.
– Что делать, если в конкретном лечебном учреждении даже после вмешательства совета по этике конфликт между врачом и пациентом не утих?
– Обращения, в которых подтвердились факты некорректного поведения и которые требуют более тщательной этической экспертизы, выносятся для рассмотрения на совет по этике министерства здравоохранения. Но целью просто «пропесочить» медицинских работников никто не задавался: их, на самом деле, обучают бесконфликтному поведению. К примеру, была проведена конференция «Актуальные вопросы этики и деонтологии медицинских работников» с участием специалистов национальной медицинской палаты, семинар по медицинскому праву, семинар «Психологические аспекты межличностных взаимоотношений при оказании медицинской помощи», конференция «Духовные, социальные и медицинские основы сохранения здоровья населения», в которой принял участие митрополит Тульский и Ефремовский Алексий. Также психологи проводят обучающие семинары и тестирование работников регистратур. В целях совершенствования качества индивидуального обучения молодых специалистов и их профессионального воспитания во всех ЛПУ введено наставничество. Так что пациент не должен чувствовать себя беззащитным. Обо всех случаях некорректного поведения медицинских работников, о нарушении ими норм этики и деонтологии прошу сообщать в региональный минздрав. Считаю, что врач и пациент – не антагонисты и, прежде всего, они должны быть взаимно вежливы.
Екатерина Гарбузова, газета «Тульские известия»