Первичные иммунодефициты – группа патологических состояний преимущественно врожденного характера, при которых наблюдается нарушение работы определенных звеньев иммунитета. Симптомы варьируются, зависят от типа заболевания, в основном наблюдается повышенная восприимчивость к бактериальным и вирусным агентам. Диагностика патологии производится посредством лабораторных методов исследования, молекулярно-генетического анализа (при наследственных формах), изучения анамнеза больного. Лечение включает в себя заместительную терапию, трансплантацию костного мозга, мероприятия по борьбе с инфекциями. Некоторые формы иммунодефицитов являются неизлечимыми.
Общие сведения
Первичные иммунодефициты стали активно изучаться с 50-х годов XX века – после того, как в 1952 году американским педиатром Огденом Брутоном было описано первое состояние такого типа, получившее его имя. На настоящий момент известно свыше 25 разновидностей патологии, большая часть из них – генетически детерминированные болезни. Встречаемость разных типов иммунодефицита колеблется от 1:1 000 до 1:5 000 000. Подавляющее большинство больных – дети в возрасте младше 5 лет, слабовыраженные формы могут впервые обнаруживаться у взрослых. В отдельных случаях иммунодефицитное состояние выявляется только по результатам лабораторных анализов. Некоторые виды заболевания сочетаются с многочисленными пороками развития, обладают высокой летальностью.
Первичные иммунодефициты
Причины первичных иммунодефицитов
Иммунодефицитные состояния первичного характера начинают формироваться на этапе внутриутробного развития под воздействием различных факторов. Нередко они сочетаются с иными пороками (дистрофиями, аномалиями тканей и органов, ферментопатиями). По этиологическому признаку выделяют три основные группы врожденных патологий иммунной системы:
- Вследствие генетических мутаций. Подавляющее большинство заболеваний возникает из-за дефектов в генах, ответственных за развитие и дифференцировку иммунокомпетентных клеток. Обычно отмечается аутосомно-рецессивное или сцепленное с полом наследование. Имеется небольшая доля спонтанных и герминативных мутаций.
- В результате тератогенного воздействия. К врожденным проблемам с иммунитетом может приводить влияние на плод токсинов различной природы. Иммунодефицит часто сопровождает пороки развития, обусловленные TORCH-инфекциями.
- Неясной этиологии. К данной группе относят случаи, когда выявить причину слабости иммунной системы не удается. Это могут быть еще неизученные генетические аномалии, слабое или неустановленное тератогенное воздействие.
Изучение причин, патогенеза и поиск методик лечения первичных иммунодефицитов продолжается. Уже имеются указания на целую группу подобных состояний, которые не проявляют себя выраженными симптомами, но при определенных условиях могут провоцировать инфекционные осложнения.
Патогенез
Механизм развития недостаточности иммунитета зависит от этиологического фактора. При наиболее распространенном генетическом варианте патологии из-за мутации некоторых генов кодируемые ими белки либо не синтезируются, либо имеют дефект. В зависимости от функций протеина нарушаются процессы формирования лимфоцитов, их трансформации (в Т- или В-клетки, плазмоциты, натуральные киллеры) или выделения антител и цитокинов. Некоторые формы заболевания характеризуются снижением активности макрофагов или комплексной недостаточностью множества звеньев иммунитета. Разновидности иммунодефицита, обусловленные влиянием тератогенных факторов, чаще всего возникают из-за поражения зачатков иммунных органов – тимуса, костного мозга, лимфоидной ткани. Недоразвитие отдельных элементов иммунной системы приводит к ее дисбалансу, что проявляется ослаблением защитных сил организма. Первичный иммунодефицит любого генеза становится причиной развития частых грибковых, бактериальных или вирусных инфекций.
Классификация
Количество видов первичных иммунодефицитов достаточно велико. Это объясняется сложностью иммунной системы и тесной интеграцией ее отдельных звеньев, в результате чего нарушение работы или «выключение» одной части способствует ослаблению всей защиты организма в целом. На сегодняшний день разработана сложная разветвленная классификация подобных состояний. Она состоит из пяти главных групп иммунодефицитов, каждая из которых включает несколько наиболее распространенных типов патологии. В упрощенном варианте данную классификацию можно представить следующим образом:
- Первичные дефициты клеточного иммунитета. Группа объединяет состояния, обусловленные недостаточной активностью или низким уровнем Т-лимфоцитов. Причиной может выступать недостаточность тимуса, ферментопатии и иные (преимущественно генетические) нарушения. Наиболее распространенными формами иммунодефицитов такого типа являются синдромы Ди Джорджи и Дункана, оротацидурия, недостаточность ферментов лимфоцитов.
- Первичные дефициты гуморального иммунитета. Группа состояний, при которых понижена функция преимущественно В-лимфоцитов, нарушен синтез иммуноглобулинов. Большинство форм относится к категории дисгаммаглобулинемий. Наиболее известны синдромы Брутона, Веста, дефициты IgM или транскобаламина II.
- Комбинированные первичные иммунодефициты. Обширная группа заболеваний с пониженной активностью как клеточных, так и гуморальных звеньев иммунитета. По некоторым данным, этот тип включает более половины всех разновидностей иммунной недостаточности. Среди них выделяют тяжелые (синдром Гланцманна-Риникера), умеренные (болезнь Луи-Бар, аутоиммунный лимфопролиферативный синдром) и минорные иммунодефициты.
- Первичная недостаточность фагоцитов. Генетические патологии, вызывающие пониженную активность макро- и микрофагов – моноцитов и гранулоцитов. Все заболевания этого типа разделяются на две большие группы – нейтропении и дефекты активности и хемотаксиса лейкоцитов. Примерами являются нейтропения Костмана, синдром «ленивых лейкоцитов».
- Дефициты белков комплемента. Группа иммунодефицитных состояний, развитие которых обусловлено мутациями генов, кодирующих компоненты комплемента. В результате нарушается образование мембраноатакующего комплекса, страдают другие функции, в которых участвуют данные белки. Это вызывает комплемент-зависимые первичные иммунодефициты, аутоиммунные состояния или наследственный ангионевротический отек.
Симптомы первичных иммунодефицитов
Клиническая картина различных форм дефицита иммунитета очень разнообразна, может включать не только иммунологические нарушения, но и пороки развития, опухолевые процессы, дерматологические проблемы. Это позволяет врачам-педиатрам или иммунологам дифференцировать разные типы патологии еще на этапе физикального осмотра и базовых лабораторных исследований. Тем не менее, существуют определенные общие симптомы, схожие у заболеваний каждой группы. Их наличие указывает, какое звено или часть иммунной системы были поражены в большей степени.
При первичных дефицитах клеточного иммунитета превалируют вирусные и грибковые заболевания. Таковыми выступают частые простуды, более тяжелое, нежели в норме, протекание детских вирусных инфекций (ветряной оспы, паротита), выраженные герпетические поражения. Нередко возникает кандидоз полости рта, половых органов, велика вероятность грибковых поражений легких, ЖКТ. У лиц с недостатками клеточного звена иммунной системы повышен риск развития злокачественных новообразований – лимфом, рака различной локализации.
Ослабление гуморальной защиты организма обычно проявляется повышенной чувствительностью к бактериальным агентам. У больных развиваются пневмонии, гнойничковые поражения кожи (пиодермия), часто принимающие тяжелый характер (стафило- или стрептодермия, рожистое воспаление). При уменьшении уровня секреторного IgA поражаются преимущественно слизистые оболочки (конъюнктива глаз, поверхности ротовой и носовой полостей), а также бронхи и кишечник. Комбинированные иммунодефициты сопровождаются как вирусными, так и бактериальными осложнениями. Зачастую на первый план выступают не проявления недостатка иммунитета, а иные, более специфические симптомы – мегалобластная анемия, пороки развития, опухоли тимуса и лимфоидной ткани.
Для врожденных нейтропений и ослабления фагоцитоза гранулоцитов также характерно частое возникновение бактериальных инфекций. Нередки гнойно-воспалительные процессы с образованием абсцессов в различных органах, при отсутствии лечения возможно формирование флегмон, сепсис. Клиническая картина комплемент-ассоциируемых иммунодефицитов представлена либо как снижение устойчивости организма к бактериям, либо в форме аутоиммунных поражений. Отдельный вариант комплемент-зависимого нарушения иммунитета – наследственный АНО – проявляется рецидивирующими отеками различных участков тела.
Осложнения
Все виды первичного иммунодефицита объединяет повышенный риск тяжелых инфекционных осложнений. Из-за ослабления защиты организма болезнетворные микробы вызывают тяжелые поражения различных органов. Чаще всего страдают легкие (пневмонии, бронхиты, бронхоэктатическая болезнь), слизистые оболочки, кожа, органы желудочно-кишечного тракта. При тяжелых вариантах заболевания именно инфекция становится причиной смерти в младенческом возрасте. К усугублению патологии могут приводить сопутствующие нарушения – мегалобластная анемия, аномалии развития сердца и сосудов, поражение селезенки и печени. Некоторые формы иммунодефицитных состояний в отдаленной перспективе могут стать причиной образования злокачественных опухолей.
Диагностика
В иммунологии используется огромное количество методик для определения наличия и идентификации типа первичного иммунодефицита. Чаще иммунодефицитные состояния являются врожденными, поэтому могут быть выявлены уже в первые недели и месяцы жизни ребенка. Поводом для обращения к специалисту становятся частые бактериальные или вирусные заболевания, отягощенный наследственный анамнез, наличие иных пороков развития. Разновидности слабо проявляющихся иммунодефицитов могут определяться позже, зачастую обнаруживаются случайно при проведении лабораторных исследований. Основными методами диагностики наследственных и врожденных нарушений иммунитета считаются:
- Общий осмотр. Заподозрить наличие выраженного иммунодефицита можно еще при осмотре кожных покровов. У больных детей часто выявляют выраженные дерматомикозы, гнойничковые поражения, атрофии и эрозии слизистых оболочек. Некоторые формы также проявляются отеком подкожной жировой клетчатки.
- Лабораторные анализы. Лейкоцитарная формула в общем анализе крови нарушается – отмечаются лейкопении, нейтропении, агранулоцитоз и другие аномалии. При некоторых разновидностях возможно увеличение уровня отдельных классов лейкоцитов. Биохимический анализ крови при первичном иммунодефиците гуморального типа подтверждает дисгаммаглобулинемию, наличие необычных метаболитов (при ферментопатиях).
- Специфические иммунологические исследования. Для уточнения диагноза применяют ряд методик, направленных на определение активности иммунной системы. К таковым относят анализ на активированные лейкоциты, фагоцитарную активность гранулоцитов, уровень иммуноглобулинов (в целом и отдельных фракций – IgA, E, G, M). Также производят исследование уровня фракций комплемента, интерлейкинового и интерферонового статусов больного.
- Молекулярно-генетический анализ. Наследственные разновидности первичных иммунодефицитов можно диагностировать путем секвенирования генов, мутации которых приводят к той или иной форме заболевания. Так подтверждают диагноз при синдромах Ди Джорджи, Брутона, Дункана, Вискотта-Олдрича и ряде других иммунодефицитных состояний.
Дифференциальную диагностику в первую очередь производят с приобретенными вторичными иммунодефицитами, которые могут быть вызваны радиоактивным заражением, отравлением цитотоксическими веществами, аутоиммунными и онкологическими патологиями. Особенно тяжело бывает различить причину дефицита при сглаженных формах, определяемых преимущественно у взрослых людей.
Лечение первичных иммунодефицитов
Единых для всех форм патологии принципов лечения не существует из-за различий в этиологии и патогенезе. В наиболее тяжелых случаях (синдром Гланцманна-Риникера, агранулоцитоз Костмана) любые терапевтические мероприятия носят временный характер, больные умирают из-за инфекционных осложнений. Некоторые виды первичных иммунодефицитов лечат путем трансплантации костного мозга или эмбриональной ткани тимуса. Недостаточность клеточного иммунитета можно ослабить использованием специальных колоний-стимулирующих факторов. При ферментопатиях терапию производят применением недостающих энзимов или метаболитов – например, препаратов биотина.
При дисглобулинемиях (первичном гуморального иммунодефиците) используют заместительную терапию – введение иммуноглобулинов недостающих классов. В лечении любых форм крайне важно уделять внимание устранению и профилактике инфекций. При первых признаках бактериального, вирусного или грибкового заражения больным назначают курс соответствующих препаратов. Нередко для полного излечения инфекционных патологий требуются повышенные дозировки лекарственных средств. У детей отменяют все вакцинации – они в большинстве случаев неэффективны, а некоторые даже опасны.
Прогноз и профилактика
Прогноз первичного иммунодефицита сильно варьируется при разных типах патологии. Тяжелые формы могут быть неизлечимыми, приводить к гибели в первые месяцы или годы жизни ребенка. Другие разновидности могут успешно контролироваться посредством заместительной терапии или иными методиками лечения, лишь незначительно ухудшая качество жизни пациента. Легкие формы не требуют регулярного врачебного вмешательства, однако больным следует избегать переохлаждения и контактов с источниками инфекции, при признаках вирусного или бактериального заражения обращаться к специалисту. Меры профилактики, учитывая наследственный и часто врожденный характер первичных иммунодефицитов, ограничены. К ним относят медико-генетическое консультирование родителей перед зачатием ребенка (при отягощенной наследственности) и пренатальную генетическую диагностику. В период беременности женщинам необходимо избегать контакта с токсичными веществами или источниками вирусных инфекций.
From Wikipedia, the free encyclopedia
Inborn errors of immunity (IEI) are genetic mutations that result in an increased susceptibility to infectious disease, autoinflammatory disease, allergy, or autoimmunity. Inborn errors include, but are not limited to, primary immunodeficiencies.[1][2] As of 2020, there are 431 identified inborn errors of immunity.[3]
Types[edit]
As of 2020, there are 431 IEIs,[3] which are divided into three categories:[4]
- Primary immunodeficiencies
- Mendelian infections
- Monogenic infections
Causes[edit]
A variety of mutations can cause inborn errors of immunity. These include loss of function, gain of function, and loss of expression.[2]
Epidemiology[edit]
IEIs were historically considered very rare, affecting only 1 in 10,000 – 50,000 births. As more IEIs are described and clinical phenotypes are defined more precisely, their true prevalence may be more common. More recent estimates place prevalence at 1 in 1,000 – 10,000 births.[2]
History[edit]
The first human IEI described was epidermodysplasia verruciformis in 1946,[4] with the first primary immunodeficiency (X-linked agammaglobulinemia) described in 1952.[5]
In 1973, the World Health Organization (WHO) established the Inborn Errors of Immunity Committee for the purpose of classifying and identifying immune defects in humans. In the 1990s, the WHO decided to focus on more common disease, and the committee was taken on by the International Union of Immunological Societies. This relationship was made official in 2008.[6]
See also[edit]
- List of primary immunodeficiencies
References[edit]
- ^ Tangye, Stuart G.; Al-Herz, Waleed; Bousfiha, Aziz; Chatila, Talal; Cunningham-Rundles, Charlotte; Etzioni, Amos; Franco, Jose Luis; Holland, Steven M.; Klein, Christoph; Morio, Tomohiro; Ochs, Hans D.; Oksenhendler, Eric; Picard, Capucine; Puck, Jennifer; Torgerson, Troy R. (2020). «Human Inborn Errors of Immunity: 2019 Update on the Classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee». Journal of Clinical Immunology. 40 (1): 24–64. doi:10.1007/s10875-019-00737-x. ISSN 0271-9142. PMC 7082301. PMID 31953710.
- ^ a b c Tangye, Stuart G.; Al-Herz, Waleed; Bousfiha, Aziz; Chatila, Talal; Cunningham-Rundles, Charlotte; Etzioni, Amos; Franco, Jose Luis; Holland, Steven M.; Klein, Christoph; Morio, Tomohiro; et al. (2020). «Correction to: Human Inborn Errors of Immunity: 2019 Update on the Classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee». Journal of Clinical Immunology. 40 (1): 65. doi:10.1007/s10875-020-00763-0. PMC 7645445. PMID 32086639. S2CID 211234502.
- ^ a b Notarangelo, Luigi D.; Bacchetta, Rosa; Casanova, Jean Laurent; Su, Helen C. (2020). «Human inborn errors of immunity: An expanding universe». Science Immunology. 5 (49): eabb1662. doi:10.1126/sciimmunol.abb1662. PMC 7647049.
- ^ a b Casanova, Jean-Laurent; Abel, Laurent (2021). «Lethal Infectious Diseases as Inborn Errors of Immunity: Toward a Synthesis of the Germ and Genetic Theories». Annual Review of Pathology: Mechanisms of Disease. 16. doi:10.1146/annurev-pathol-031920-101429. PMC 7923385. PMID 32289233.
- ^ Casanova, Laurent; Casanova, Jean-Laurent (2005). «Inborn errors of immunity to infection». Journal of Experimental Medicine. 202 (2): 197–201. doi:10.1084/jem.20050854. PMC 2212996. PMID 16027233.
- ^ «Inborn Errors of Immunity Committee (IEI)». International Union of Immunological Societies. Retrieved 11 July 2020.
From Wikipedia, the free encyclopedia
Inborn errors of immunity (IEI) are genetic mutations that result in an increased susceptibility to infectious disease, autoinflammatory disease, allergy, or autoimmunity. Inborn errors include, but are not limited to, primary immunodeficiencies.[1][2] As of 2020, there are 431 identified inborn errors of immunity.[3]
Types[edit]
As of 2020, there are 431 IEIs,[3] which are divided into three categories:[4]
- Primary immunodeficiencies
- Mendelian infections
- Monogenic infections
Causes[edit]
A variety of mutations can cause inborn errors of immunity. These include loss of function, gain of function, and loss of expression.[2]
Epidemiology[edit]
IEIs were historically considered very rare, affecting only 1 in 10,000 – 50,000 births. As more IEIs are described and clinical phenotypes are defined more precisely, their true prevalence may be more common. More recent estimates place prevalence at 1 in 1,000 – 10,000 births.[2]
History[edit]
The first human IEI described was epidermodysplasia verruciformis in 1946,[4] with the first primary immunodeficiency (X-linked agammaglobulinemia) described in 1952.[5]
In 1973, the World Health Organization (WHO) established the Inborn Errors of Immunity Committee for the purpose of classifying and identifying immune defects in humans. In the 1990s, the WHO decided to focus on more common disease, and the committee was taken on by the International Union of Immunological Societies. This relationship was made official in 2008.[6]
See also[edit]
- List of primary immunodeficiencies
References[edit]
- ^ Tangye, Stuart G.; Al-Herz, Waleed; Bousfiha, Aziz; Chatila, Talal; Cunningham-Rundles, Charlotte; Etzioni, Amos; Franco, Jose Luis; Holland, Steven M.; Klein, Christoph; Morio, Tomohiro; Ochs, Hans D.; Oksenhendler, Eric; Picard, Capucine; Puck, Jennifer; Torgerson, Troy R. (2020). «Human Inborn Errors of Immunity: 2019 Update on the Classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee». Journal of Clinical Immunology. 40 (1): 24–64. doi:10.1007/s10875-019-00737-x. ISSN 0271-9142. PMC 7082301. PMID 31953710.
- ^ a b c Tangye, Stuart G.; Al-Herz, Waleed; Bousfiha, Aziz; Chatila, Talal; Cunningham-Rundles, Charlotte; Etzioni, Amos; Franco, Jose Luis; Holland, Steven M.; Klein, Christoph; Morio, Tomohiro; et al. (2020). «Correction to: Human Inborn Errors of Immunity: 2019 Update on the Classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee». Journal of Clinical Immunology. 40 (1): 65. doi:10.1007/s10875-020-00763-0. PMC 7645445. PMID 32086639. S2CID 211234502.
- ^ a b Notarangelo, Luigi D.; Bacchetta, Rosa; Casanova, Jean Laurent; Su, Helen C. (2020). «Human inborn errors of immunity: An expanding universe». Science Immunology. 5 (49): eabb1662. doi:10.1126/sciimmunol.abb1662. PMC 7647049.
- ^ a b Casanova, Jean-Laurent; Abel, Laurent (2021). «Lethal Infectious Diseases as Inborn Errors of Immunity: Toward a Synthesis of the Germ and Genetic Theories». Annual Review of Pathology: Mechanisms of Disease. 16. doi:10.1146/annurev-pathol-031920-101429. PMC 7923385. PMID 32289233.
- ^ Casanova, Laurent; Casanova, Jean-Laurent (2005). «Inborn errors of immunity to infection». Journal of Experimental Medicine. 202 (2): 197–201. doi:10.1084/jem.20050854. PMC 2212996. PMID 16027233.
- ^ «Inborn Errors of Immunity Committee (IEI)». International Union of Immunological Societies. Retrieved 11 July 2020.
- ИНВИТРО
- Библиотека
- Справочник заболеваний
- Первичный иммунодефицит
Первичный иммунодефицит
Первичный иммунодефицит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Первичные иммунодефициты (ПИД) — врожденные, обычно наследуемые нарушения иммунитета, обусловленные генетической недостаточностью того или иного звена иммунной системы, характеризующиеся ранним началом, прогрессирующим течением и воспроизводимыми лабораторными данными.
Согласно статистическим данным, распространенность первичных иммунодефицитов в мире в среднем составляет 1:10 000.
Обычно симптомы первичных иммунодефицитов манифестируют в раннем детстве, но описаны случаи, когда первые эпизоды заболевания наблюдались у пациентов 20-30-летнего возраста.
Причины появления первичных иммунодефицитов
Первичные иммунодефицитные состояния начинают формироваться в период внутриутробного развития под действием многих факторов:
- генетических дефектов – мутации обычно обнаруживаются в тех генах, которые отвечают за развитие и дифференцировку иммунокомпетентных клеток. Как правило, отмечается аутосомно-рецессивное или сцепленное с полом наследование;
- негативного влияния на формирующийся плод токсинов различной природы (TORCH-инфекций — группы внутриутробных инфекций, которыми плод может заразиться: цитомегаловирус, гepпeс, краснуха, токсоплазмоз беременных);
- неустановленных причин, приводящих к развитию дефектов в иммунной системе.
Классификация заболевания
Классификация первичных иммунодефицитов, разработанная Международным союзом иммунологических обществ (IUIS).
- Дефекты клеточного и гуморального звеньев иммунитета (тяжелая комбинированная иммунная недостаточность и др.).
- Комбинированные ПИД, ассоциированные с синдромальными проявлениями (синдромы Вискотта — Олдрича, синдром Неймегена и др.).
- Преимущественно дефекты гуморального звена иммунитета (селективный дефицит иммуноглобулина А, Х-сцепленная агаммаглобулинемия, общая вариабельная иммунная недостаточность и др.).
- ПИД с нарушением иммунной регуляции (наследственные гемофагоцитарные и аутоиммунные лимфопролиферативные синдромы и др.).
- Количественные и качественные дефекты фагоцитов (врожденные нейтропении, хроническая гранулематозная болезнь и др.).
- Дефекты врожденного иммунитета.
- Аутовоспалительные заболевания (крайне редкие болезни).
- Дефекты системы комплемента.
- Фенокопии ПИД, вызванные соматическими мутациями (т. е. изменениями в любых клетках организма, кроме половых).
Симптомы первичных иммунодефицитов
Симптомы первичных иммунодефицитов крайне разнообразны. Однако специалисты выделяют ряд общих признаков, характерных для большинства патологических иммунных состояний.
При нарушении клеточного звена иммунитета на первое место в клинической картине выходит повышенная восприимчивость к вирусным и грибковым инфекциям – более того, острые респираторные вирусные инфекции и грибковые поражения нередко протекают в тяжелой форме.
Детские инфекционные болезни, ассоциированные с вирусами, например, ветрянка, краснуха, корь, паротит, также имеют более тяжелое течение.
Угнетение гуморального звена иммунной защиты, как правило, сопровождается повышением восприимчивости к бактериальным инфекциям. У пациентов наблюдаются рецидивирующие гнойничковые поражения кожи, зачастую приобретающие тяжелый и распространенный характер. Бактерии поражают слизистые оболочки, бронхи, кишечник, вызывая отиты, синуситы, пневмонии, бронхиты. Пациенты с первичным иммунодефицитом нередко жалуются на рецидивирующие воспалительные процессы в ротовой полости.
При ослаблении фагоцитоза также наблюдаются частые осложненные бактериальные инфекции, вызывающие необходимость длительного лечения антибиотиками (не менее двух месяцев) и нередко сопровождающиеся формированием абсцессов во внутренних органах, развитием флегмон и септического воспаления.
Нарушения в системе комплемента проявляются снижением устойчивости к бактериям, а также аутоиммунными реакциями с развитием аутоиммунных заболеваний.
Кроме того, все первичные иммунодефициты могут приводить к патологическим разрастаниям лимфоидной ткани, стойкой диарее, длительному повышению температуры тела, гранулематозным (узелковым) изменениям в органах и тканях.
Диагностика первичных иммунодефицитов
Диагностику ПИД начинают со сбора анамнеза. Выполняя осмотр, врач обращает внимание на состояние кожного покрова (наличие атрофии и эрозии слизистых оболочек, гнойничковых поражений, фурункулов, рубцов) и лимфоузлов.
Лабораторная диагностика
- Общий анализ крови. При иммунодефицитах отмечается снижение уровня лейкоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов.
Общий белок (в крови) (Protein total)
Синонимы: Общий белок сыворотки крови; Общий сывороточный белок.
Total Protein; Serum Тotal Protein; Total Serum Protein; TProt; ТР.
Краткая характеристика определяемого вещества Общий бе�…
Иммуноглобулины класса G (IgG)
Основной вид сывороточных иммуноглобулинов, участвующих в иммунном ответе.
Составляют около 75 — 80% от всех иммуноглобулинов сыворотки и 10 — 20% общего белка �…
Иммуноглобулины класса A (IgA)
Синонимы: Анализ крови на IgA; Иммуноглобулин A.
Immunoglobulin A; IgA, Serum.
Краткая характеристика определяемого аналита Иммуноглобулины класса A (IgA)
Основной вид иммуноглоб…
Иммуноглобулины класса М (IgM)
Синонимы: Анализ крови на IgМ; Иммуноглобулин М.
Immunoglobulin М; IgМ, Serum.
Краткая характеристика определяемого аналита Иммуноглобулины класса М (IgM)
Иммуноглобулины клас…
Инструментальная диагностика
- УЗИ органов брюшной полости.
Дифференциальную диагностику производят с приобретенными вторичными иммунодефицитами, которые могут быть вызваны радиоактивным заражением, отравлением цитотоксическими веществами, аутоиммунными и онкологическими патологиями, вирусными инфекции (ВИЧ-инфекцией, врожденной краснухой, цитомегаловирусной инфекцией и др.).
К каким врачам обращаться
Диагностикой и лечением первичных иммунодефицитов занимаются
иммунологи
. Пациентам могут потребоваться консультации других врачей: инфекционистов,
гастроэнтерологов
,
кардиологов
, пульмонологов.
Если речь идет о ребенке, то сначала необходимо обратиться к
врачу-педиатру
.
Лечение первичных иммунодефицитов
Единых принципов лечения первичных иммунодефицитов не существует, поскольку причины и механизмы их развития отличаются. Однако можно выделить основные направления и, соответственно, применяемые лекарственные средства:
- заместительное лечение иммуноглобулинами с целью воздействия на иммунную систему больного;
- при появлении признаков бактериального, грибкового или вирусного воспаления назначают препараты соответствующей группы;
- противовоспалительная терапия проводится глюкокортикостероидами и иммуносупрессантами. В настоящее время все шире начинают применяться препараты моноклональных антител;
- некоторые первичные иммунодефициты лечат путем трансплантации костного мозга или эмбриональной ткани тимуса.
Осложнения
Пациенты с первичными иммунодефицитами тяжело переносят инфекционные заболевания – они протекают длительно, плохо поддаются лечению, часто требуют госпитализации. В результате частых инфекций бронхолегочной системы происходит замещение легочной ткани соединительной с формированием пневмофиброза и пневмосклероза.
У больных ПИД нередко диагностируют аутоиммунные заболевания: ревматоидный артрит, аутоиммунную гемолитическую и пернициозную анемию, склеродермию и др.
Профилактика первичных иммунодефицитов
Меры профилактики, учитывая наследственный и часто врожденный характер первичных иммунодефицитов, ограничены. К ним относят медико-генетическое консультирование родителей перед зачатием ребенка (при отягощенной наследственности) и пренатальную (дородовую) генетическую диагностику. В период беременности женщинам необходимо избегать контакта с токсичными веществами или источниками вирусных инфекций.
Источники:
- Кузьменко Н.Б., Щербина А.Ю. Классификация первичных иммунодефицитов как отражение современных представлений об их патогенезе и терапевтических подходах // РЖДГ и О. – 2017. – №3. – С. 51-57.
- Клинические рекомендации «Первичные иммунодефициты с преимущественной недостаточностью синтеза антител». Разраб.: Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Национальная ассоциация экспертов в области первичных иммунодефицитов. – 2022.
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.
Информация проверена экспертом
Лишова Екатерина Александровна
Высшее медицинское образование, опыт работы — 19 лет
Поделитесь этой статьей сейчас
Рекомендации
-
3697
09 Февраля
-
3693
09 Февраля
-
3711
08 Февраля
Похожие статьи
Цервицит
Цервицит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Выкидыш
Выкидыш: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Энцефалиты
Энцефалит – это группа заболеваний, для которых характерно воспаление вещества головного мозга.
Увеит
Увеит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Еще каких-то 10 лет назад первичные иммунодефициты (ПИД) у детей считались достаточно редкой патологией. Их распространенность оценивалась в один случай на 10 тысяч детского населения. Сегодня речь уже идет об одном случае на 1–5 тысяч детей, и частота выявляемости продолжает расти. В рамках научно-практической конференции заведующая кафедрой детских инфекционных болезней БГМУ, главный внештатный специалист Минздрава по детским инфекциям, доктор мед. наук, профессор Оксана Романова рассказала о связи ПИД с инфекционным агентом, обозначила маркеры, которые помогут врачам первичного звена педиатрического профиля, прежде всего педиатрам, детским инфекционистам и оториноларингологам, выделить из общей когорты пациентов ребенка с подозрением на ПИД или врожденную дисрегуляцию иммунного ответа.
Что такое ПИД
Под первичными иммунодефицитами принято понимать врожденные нарушения иммунитета, которые проявляются повышенной восприимчивостью детей к инфекционным агентам, аутоиммунным и аутовоспалительным заболеваниям, аллергии и/или злокачественным новообразованиям. Дети с дисрегуляцией иммунного ответа подвержены частым инфекциям, в т. ч. редким, оппортунистическим, и тяжелому их течению.
По данным ВОЗ, в случае прионных заболеваний летальность у детей крайне высока. Например, при заражении бешенством она достигает 100 %, геморрагической лихорадкой Эбола — 80–90 %, геморрагической лихорадкой Марбурга — около 90 %. Но даже такие патогены, как грипп, вирус Коксаки, человеческий метапневмовирус, именно у детей с дисрегуляцией иммунного ответа могут привести к летальному исходу.
По словам Оксаны Романовой, в настоящее время в центре внимания генетическая теория инфекционных заболеваний, т. е. опасное для жизни первичное инфекционное заболевание у ребенка рассматривается как результат одного из дефектов гена. Если ребенок восприимчив к нескольким инфекциям, это также указывает на врожденную дисрегуляцию, в основе которой лежит поломка гена.
Согласно последней классификации первичных иммунодефицитов, известно по меньшей мере 430 генетических локусов, ответственных за нарушение иммунного ответа. Все виды иммунодефицитов условно объединены в 10 групп:
- иммунодефициты с дефектами клеточного и гуморального звена иммунитета (комбинированные иммунодефициты);
- преимущественно дефекты антителообразования;
- комбинированные иммунодефициты с синдромальными признаками;
- врожденные дефекты количества или функции фагоцитов;
- аутовоспалительные заболевания;
- дефицит системы комплемента;
- дефекты врожденного иммунитета;
- недостаточность костного мозга;
- заболевания иммунной дисрегуляции;
- фенокопии врожденных дефектов иммунной системы.
Признаки возможной дисрегуляции иммунного ответа
Существует ряд признаков, которые могут указывать на дисрегуляцию иммунного ответа. Если у пациента отмечаются хотя бы некоторые из описанных ниже признаков, следует рассмотреть необходимость дополнительных обследований и консультации иммунолога, в последующем и генетика, для исключения первичного иммунодефицита:
- 8 и более новых отитов в год;
- 2 и более синуситов в год;
- 2 и более курсов антибиотиков с незначительным эффектом;
- 2 и более пневмоний в год;
- отставание в весе и росте;
- рецидивирующие глубокие абсцессы кожи и органов;
- рецидивирующая молочница во рту или на коже;
- необходимость проведения внутривенной антибактериальной терапии;
- 2 и более эпизодов тяжелых инфекций за последние 12 месяцев;
- случаи ПИД в семье и ранние летальные исходы.
Для понимания алгоритма и объема дополнительных диагностических поисков необходимо учитывать:
- возраст начала инфекции;
- продолжительность заболевания;
- частоту повторения инфекций;
- локализацию инфекции;
- микроорганизмы — возбудители инфекции;
- проводимое лечение;
- ответ на терапию.
Возраст начала инфекции
Если инфекция манифестирует в возрасте от 0 до 6 месяцев, то чаще всего это может указывать на комбинированную врожденную нейтропению, дефект прилипания лейкоцитов, дефекты трансдукции толл-подобных рецепторов 3; ТКИН (тяжелая комбинированная иммунная недостаточность), полный синдром Ди Джорджи.
Если возраст начала инфекции приходится на период от 7 месяцев до 2 лет, вероятнее всего, дисрегуляция иммунного ответа связана с дефектом антителообразования. Согласно европейскому реестру, частота нарушений антителообразования составляет 55 %, более высокий показатель по реестру США — 78 %. Среди детей средняя распространенность гуморальных иммунодефицитов наиболее высока в возрасте от 1 до 5 лет (29–67 случаев на 100 тысяч детского населения). Чаще всего эти дети подвержены заражению инкапсулированными бактериями (пневмококками, гемофильной палочкой) и имеют в анамнезе хронические или рецидивирующие легочные инфекции на фоне отставания в физическом развитии, хроническую или рецидивирующую диарею. Также у них семейный анамнез отягощен рецидивирующими и тяжелыми инфекциями, или случаями смерти в раннем детстве, или гранулематозным либо аутоиммунным заболеванием.
Если возраст начала инфекции от 2 до 6 лет, то, как правило, следует рассматривать вероятность дефицита иммуноглобулинов А и Е, селективного дефицита антител, комбинированных иммунодефицитов.
Начало инфекции в возрасте от 6 до 18 лет может указывать на дефект комплемента или другой врожденный иммунный дефект, особенно если в этом возрасте ребенок уже имеет 2 и более эпизодов бактериального менингита или сепсиса. Также в этом возрасте прежде всего надо исключить вторичный иммунодефицитный синдром, который связан с ВИЧ.
Клинические признаки первичных иммунодефицитных состояний
В-клеточное звено. Для детей с иммунодефицитами, обусловленными дефектами в B-клеточном звене, характерны рецидивирующие бактериальные синопульмональные инфекции или сепсис, обусловленный полисахаридными инкапсулированными бактериями (чаще всего пневмококками и гемофильной палочкой). Это необъяснимые бронхоэктазы, а также хронический и рецидивирующий гастроэнтерит, в основе которого лежит длительный, не поддающийся лечению лямблиоз или энтеровирусная инфекция. Высока вероятность хронического энтеровирусного менингоэнцефалита и артритов на фоне задержки физического развития (в частности, плохой прибавки в весе).
Т-клеточное звено. Дисрегуляция иммунного ответа характеризуется тяжелыми, рецидивирующими вирусными инфекциями, вызванными вирусом простого герпеса, зостер или цитомегаловирусом, при этом имеющим атипичное течение. Среди клинических признаков — задержка физического развития (маловесность); хронический кандидоз, хроническая диарея; тяжелая/неонатальная экзема или себорейная сыпь; реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ), сопровождающаяся сыпью, нарушением функции печени, хронической диареей. Следует обратить внимание на абсолютную лимфопению, которая сохраняется у таких детей в течение всего неонатального периода и грудного возраста, а также наличие пневмоцистной пневмонии.
Фагоцитарное звено. Отмечается плохое заживление ран, в т. ч. задержка отделения пуповины, лимфадениты или абсцессы мягких тканей. Характерными признаками являются гепатоспленомегалия (хронический гингивит или периодонтит, язвы слизистой полости рта; заражение инфекциями с каталаза-положительными бактериями и грибами) и рецидивирующие обструкции гастроинтестинального или урогенитального тракта.
Система комплемента. Дети из этой категории подвержены ангионевротическому отеку рук, лица, шеи, ЖКТ, аутоиммунным заболеваниям: системной красной волчанке, а также пиогенным бактериальным инфекциям с тяжелым течением, например, менингококковой инфекции.
Менингоэнцефалит у младенца, обусловленный вирусом простого герпеса, папилломавирусная инфекция кожи, включая обширные бородавки, эктодермальная дисплазия и пиогенные инфекции (сепсис, менингиты с тяжелым течением и незначительным эффектом от проводимого лечения) должны служить основанием для обследования пациента на предмет других типов иммунной дисрегуляции.
Любой ребенок, который не имеет основного заболевания, но поступает в отделение реанимации по поводу тяжелой инфекции, должен быть обследован на ПИД и/или ВИЧ.
Очень раннее проявление — первые недели-месяцы жизни — характерно для тяжелой комбинированной иммунной недостаточности (ТКИН). К клиническим проявлениям ТКИН относятся тяжелые инфекции с осложненным течением, которые поражают преимущественно дыхательный тракт, ЖКТ, кожу на фоне отставания в росте, весе (при этом ребенок может родиться с нормальными росто-весовыми показателями), частые диареи, абсолютная лимфоцитопения.
Наиболее часто у пациентов с ТКИН встречаются инфекции, которые характеризуются серьезным поражением внутренних органов с развитием выраженной легочной, печеночной недостаточности, тяжелым поражением ЦНС.
Дефицит массы тела — ведущий симптом поражения ЖКТ у пациентов с ТКИН. На фоне дефицита веса нередки хронический гастроэнтерит, персистирующая инфекция, что обусловлено энтеровирусной, ротавирусной, аденовирусной инфекциями.
Свои иммунологические особенности и генетические мутации имеет агаммаглобулинемия. В частности, ее можно заподозрить по снижению уровня иммуноглобулинов (все изотипы Ig сильно снижены), отсутствию В-лимфоцитов (<2 %), отсутствию специфического ответа антител.
Агаммаглобулинемия часто сопровождается рецидивирующими, тяжелыми бактериальными инфекциями, хронической диареей, хронической энтеровирусной инфекцией.
Почти половину случаев (46 %) в структуре ПИД занимает общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН). Ее отличает низкий уровень IgG; нормальный или низкий уровень IgA, IgM; нормальное или низкое количество В-лимфоцитов. Для ОВИН характерны частые тяжелые инфекции дыхательных путей, повышенная частота тяжелого течения гепатита, обусловленного вирусом гепатита С, цитомегаловирусная инфекция, ветряная оспа, корь.
Х-сцепленная агаммаглобулинемия. Почти 85 % детей с Х-сцепленной агаммаглобулинемией к 5-летнему возрасту имеют случаи инвазивных бактериальных инфекций (септицемия, менингит, остеартикулярные инфекции), инкапсулированные бактерии (например, гемофильная палочка типа b, стрептококк пневмонийный, золотистый стафилококк). У более половины детей инфекции проявляются к возрасту одного года. У 50 % детей наблюдаются хроническая диарея, хроническая ротавирусная инфекция, стеаторея или синдром мальабсорбции, инфекции, обусловленные лямблиозом, инфекции верхних дыхательных путей. Отличительной чертой являются тяжелые и хронические энтеровирусные инфекции с более острым началом с высокой лихорадкой. В начале заболевания развивается атаксия с потерей когнитивных навыков.
Крайне полезную роль для повышения настороженности в отношении иммунодефицита играет физический осмотр. Например, отсутствие или уменьшение миндалин и лимфоузлов может быть признаком Х-сцепленной и аутосомной рецессивной агаммаглобулинемии и Х-сцепленного гипер-IgМ-синдрома. А при ОВИН, как правило, подсказкой врачу-педиатру служит наличие лимфаденопатии, спленомегалии, рубцовой ткани на барабанных перепонках, хрипов в легких.
Характеристика детей с врожденным ПИД
Для детей с врожденными формами ПИД характерны:
- оппортунистические инфекции (риносинцитиальный вирус, BCG);
- упорный кандидоз кожи и слизистых;
- упорная диарея, синдром мальабсорбции;
- повторные бактериальные инфекции кожи, подкожной жировой клетчатки, лимфоузлов, внутренних органов (такие как деструктивная пневмония, абсцессы печени);
- наличие 4 и более новых отитов в течение одного года;
- 2 и более серьезных инфекций синусов или пневмоний в течение одного года;
- отставание в развитии у младенцев на фоне необычных инфекций и диареи;
- лимфаденопатия в сочетании с гепатоспленомегалией (при исключении злокачественных новообразований и специфических инфекций);
- артриты, дерматомиозиты, склеродермия;
- гипоплазия лимфоидной ткани (в частности, гипотрофия тимуса — маленький тимус или его отсутствие);
- осложнения после введения живой вакцины;
- стойкая абсолютная лимфопения (<1 500/мкл у пациентов старше 5 лет и <2 500/мкл у пациентов до 5 лет);
- семейный анамнез иммунодефицита и/или случаи необъяснимой смерти в возрасте до 30 лет.
Пристального вни-мания и настороженности в отношении возможной дисрегуляции иммунного ответа требуют пациенты с симптомами инфекции в первые дни или недели жизни, а также пациенты, у которых наблюдается медленный ответ на антибактериальную терапию, несмотря на идентификацию патогена и назначение адекватной этиотропной терапии, или он вовсе отсутствует.
Дополнительные обследования по поводу иммунодефицита рациональны, если адекватная этиотропная терапия ведет не к искоренению инфекции, а всего лишь к ее подавлению. Также существует вероятность ПИД, если условно-патогенные микроорганизмы вызывают тяжелое или рецидивирующее течение инфекций. Либо возбудителями инфекций являются необычные или «непатогенные» микроорганизмы.
К характерным особенностям детей с ПИД нужно также отнести наблюдение одновременно нескольких инфекционных заболеваний у одного пациента; рецидивирующие, плохо поддающиеся традиционной терапии инфекции респираторного и желудочно-кишечного тракта.
Что понимать под тяжелыми/серьезными инфекциями?
- Персистирующую лихорадку в течение недели или дольше.
- Отсутствие реакции на антибиотики и/или необходимость их внутривенного введения.
- Инфекции с необычным возбудителем.
- Необычные осложнения (например, мастоидит, плеврит, абсцессы).
- Постоянные отклонения лабораторных показателей (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, увеличенный СРБ).
- Частые госпитализации.
Задача врачей первичного звена педиатрического профиля: из всей когорты наблюдаемых детей выделить ребенка с возможной дисрегуляцией иммунного ответа и направить на консультацию к иммунологу.
Основной скрининг ПИД
При вирусной, кандидозной, пневмоцистной инфекциях, при рецидивирующих пиогенных инфекциях с подозрением на дисрегуляцию иммунного ответа прежде всего необходимы:
- общий анализ крови с абсолютным количеством лимфоцитов;
- обычная иммунограмма: акцент на показатели Т-, В-, NK-клетки, наивные
- Т-клетки, анализ пролиферации (М/А) HLA-DR (CD40L/CD40…), IgA, IgG, IgM — специфические антитела;
- направление к иммунологу для проведения генетических исследований.
Консультация клинического иммунолога показана детям с тяжелым течением инфекционных заболеваний, с плохим ответом на антибактериальную терапию. Пациентов с длительной диареей и синдромом мальабсорбции следует также исследовать на врожденные ошибки иммунитета.
Необходимо генетическое подтверждение поломки гена — без него невозможно определиться с разновидностью иммунодефицита. От этого в свою очередь зависит тактика дальнейшего лечения пациента:
- ранние показания к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток;
- раннее заселение кишечника нормальной микрофлорой;
- заместительная терапия иммуноглобулином;
- профилактическое назначение антибиотиков и противогрибковой терапии.